modulo di adesione - medi

Kingston - USA
MODULO DI ADESIONE
WORKSHOP PER OPERATORI STEADYCAM SU MEZZI GLIDECAM ®
‘ MASTER 2010 ’
1^ sessione
NOME e COGNOME
RESIDENZA / DOMICILIO
PROVINCIA di ATTIVITA’
RECAPITO TELEFONICO
INDIRIZZO E-MAIL
w w w . m e d i - t e c h . i t / e v e n t i . h t m
ADERISCO AL WORKSHOP
Basic - MASTER 2010
1st.
Advanced - MASTER 2010 (solo se già frequentatore del basic)
NEL PERIODO
22 - 24 aprile 2010
SEDE di SVOLGIMENTO
Roma - Sede
ATTUALE IMPIEGO
TITOLI e FORMAZIONE
CAMCORDERS / TELECAMERE
impiegate / conosciute:
CINEPRESE
impiegate / conosciute:
WORKSHOP PRECEDENTI
SI
NO
Se si presso quale ente:
ADESIONE al DATABASE
SI
NO
(Pubblicazione dei dati dell’operatore su web)
CORPORATURA
ALTEZZA
TAGLIA
PESO
PROBLEMI DI VERTIGINI
USO LENTI
FRATTURE / LUSSATURE
MEZZI DEL WORKSHOP
Glidecam: 2000/4000 Pro - X10 body mounted – X45 body mounted – V25 – Gold Series
Steadicam: EFP – IIIA – Flyer F24 – CP1 Universal Model
Custom sled con green phosphor e electronic digital bubble level
Tutti i sistemi sono dotati di ponte radio, low mode, staffa veicoli e radio fuochi-iris
Dichiaro di essere a conoscenza che dovrò provvedere personalmente al viaggio dalla mia sede di residenza/domicilio a Roma, a
tutti i trasporti dalla mia sede di soggiorno fino al luogo di svolgimento del corso all’andata e al ritorno.
Per confermare la partecipazione all’evento sarà mia premura versare un acconto di Euro 312,00 (IVA inclusa), a mezzo bonifico
bancario entro e non oltre il 15/02/2010 e saldare all’inizio del corso la somma di Euro 312,00 (IVA inclusa).
Per le modalità di pagamento scrivere a [email protected] o telefonare al n. 06 87.247.945
Il workshop basic/advanced costa Euro 520,00+IVA. Il costo include colazione di lavoro per 3gg. e i soli costi didattici.
Rispedire il form, unitamente alla copia del pagamento, a mezzo fax al n. 06/87.197.553 o via e-mail a: [email protected]
In fede
(firma del partecipante per esteso)