Esofagite eosinofila: inquadramento diagnostico ed opzioni

Eosinophilic esophagitis is a
clinicopathological disease, which
is increasingly recognized in adults.
The diagnosis is based on histology
in an appropriate clinical context, after
excluding a gastro-esophageal reflux
disease and other causes of dysphagia.
Current treatments are controversial
and understudied. They include
pharmacological therapies (proton pump
inhibitors, topical and systemic steroids,
degranulation of mast-cells inhibitors,
leukotriene receptor antagonists, antiIL-5 monoclonal antibodies, thiopurines),
dietary interventions (elimination of food
allergens) and endoscopic dilatations,
associated or not with medical therapy.
Parole chiave: esofagite eosinofila, disfagia,
MRGE, allergia, fluticasone, mepolizumab,
montelukast, dilatazione endoscopica
Key words: eosinophilic esophagitis,
dysphagia, GERD, allergy, fluticasone,
mepolizumab, montelukast, endoscopic dilatation
IF
Michele Sozzi
Luigi Buri
S.C. di Gastroenterologia
ed Endoscopia Digestiva
Azienda Ospedaliero/Universitaria
Ospedali Riuniti di Trieste
Introduzione
L’esofagite eosinofila (EE) è un’entità clinico-patologica
che in passato era considerata prevalentemente di pertinenza pediatrica e che attualmente viene riscontrata con
frequenza sempre maggiore nell’adulto (1-3). La diagnosi è istologica ma deve essere posta in un appropriato
contesto clinico che nell’adulto è tipicamente quello di
un soggetto giovane di sesso maschile con una storia di
disfagia intermittente e di ostruzione ricorrente dell’esofago da bolo alimentare. La malattia deve anche essere
sospettata quando ci si trova di fronte ad una malattia da
reflusso gastro-esofageo (MRGE) con saltuaria disfagia
refrattaria alla terapia con inibitori della pompa protonica
(PPI). Nel bambino il quadro clinico è più eterogeneo e
comprende dolori addominali, rigurgiti, vomito, avversioni o intolleranze alimentari, difetti di crescita, ecc.
Inquadramento diagnostico
Il “work-up” diagnostico comprende un’esofagogastro-duodenoscopia (EGDS) con biopsie, una radiografia dell’esofago, una manometria esofagea,
un’eventuale pH-metria delle 24 ore ed una valuta-
Giorn Ital End Dig 2011;34:143-149
L’esofagite eosinofila è un’entità
clinico-patologica che viene sempre più
frequentemente riscontrata nell’adulto.
La diagnosi viene posta istologicamente
in un appropriato contesto clinico
dopo aver escluso una malattia da
reflusso gastro-esofageo ed altre cause
di disfagia. La terapia, che è tuttora
controversa e sottostudiata, si avvale,
oltre che di presidi farmacologici (inibitori
della pompa protonica, steroidi topici e
sistemici, inibitori della degranulazione
delle mast-cellule, inibitori dei leucotrieni,
anticorpi anti-interleuchina 5, tiopurine)
anche di interventi dietetici (esclusione
di allergeni alimentari) e di dilatazioni
endoscopiche da sole o in associazione
alle terapie mediche.
Iniziative Formative
> Educazione permanente
Esofagite eosinofila:
inquadramento diagnostico
ed opzioni terapeutiche
143
IF
Iniziative Formative
> Educazione permanente
Michele Sozzi et al > EE: inquadramento diagnostico ed opzioni terapeutiche
144
zione allergologica completa. Lo scopo dell’esame
radiologico, da eseguire preliminarmente all’endoscopia in caso di disfagia totale e che può mostrare
stenosi, anelli, lunghe riduzioni di calibro o una ridotta
“compliance” esofagea, è principalmente quello di segnalare all’endoscopista stenosi importanti o serrate.
Non di rado infatti la loro inconsapevole forzatura in
corso di EGDS può causare lacerazioni e perforazioni,
complicanze facili a verificarsi per la particolare fragilità
dell’esofago nell’EE soprattutto quando l’infiltrato infiammatorio eosinofilo si estende a tutta la parete (4).
L’EGDS può mostrare una gran varietà di lesioni, tra
le quali fissurazioni, cumuli di essudato biancastro,
noduli, papule, anelli, stenosi, lunghi restringimenti.
Caratteristici sono la felinizzazione, cioè la presenza di
anelli sequenziali della mucosa che fanno assomigliare
l’esofago a quello del gatto o alla trachea (per cui si parla anche di tracheizzazione) e la mucosa a carta crêpe,
che ha la tendenza a sfaldarsi. Nessuna lesione è però
patognomonica ed un quadro endoscopico normale è
stato descritto in una percentuale di casi che arriva al
30% (5). Per tale motivo, quando si sospetta una EE, i
prelievi bioptici devono essere sempre eseguiti, anche
in assenza di lesioni macroscopicamente visibili.
Un ruolo centrale nella diagnosi di EE spetta all’esame
istologico che deve mostrare un infiltrato eosinofilo esofageo con una densità di almeno 15 eosinofili intraepiteliali
per campo ad alto ingrandimento (400 x) (6). Altri aspetti istologici sono la presenza di microascessi eosinofili,
la distribuzione epiteliale superficiale di queste cellule,
l’iperplasia della zona basale dell’epitelio e l’allungamento delle papille (6). Per una corretta diagnosi istologica
è importante un adeguato campionamento bioptico dal
momento che si è visto che la sensibilità aumenta dal 55
al 100% se il numero di biopsie viene aumentato da una
a cinque (7). È anche importante che i prelievi vengano
ottenuti sia dall’esofago prossimale che da quello distale,
considerato che un infiltrato eosinofilo limitato all’esofago
distale si ha tipicamente nella MRGE (7,8). Sempre per
consentire una diagnosi differenziale con la MRGE è necessario che l’esame endoscopico ed i prelievi vengano
fatti dopo un periodo adeguato di terapia con PPI (6-8
settimane) oppure dopo una pH-metria che documenti
l’assenza di un reflusso gastro-esofageo patologico (6).
Durante l’esame endoscopico è inoltre consigliabile eseguire prelievi bioptici anche nello stomaco e nel duodeno
per escludere altre malattie come la gastroenterite eosinofila oppure, quando ci sono elementi clinici che lo
facciano sospettare, il morbo di Crohn (6).
Dal momento che la maggioranza (50-80%) dei pazienti con EE presenta, soprattutto in età pediatrica,
una storia di manifestazioni atopiche (rinite allergica,
asma, dermatite atopica, eczema) (5) e che i tests allergologici possono predire la risposta alla terapia (9,
10), si raccomanda in questi pazienti una valutazione
allergologica completa che comprenda un’accurata
indagine anamnestica, la conta degli eosinofili periferici, il dosaggio ematico delle IgE totali e di quelle per
specifici aero-allergeni e l’esecuzione di “prick-test”
e “patch-tests” per allergeni ambientali e alimentari
(6). Sembra che il dosaggio delle IgE specifiche per
alimenti non abbia invece alcun valore predittivo di risposta terapeutica nei pazienti con EE (11-13).
Oltre alla MRGE, alla quale si è già accennato e la cui
esclusione rappresenta un momento fondamentale
nel “work-up” diagnostico dell’EE, vi sono altre condizioni morbose più rare di eosinofilia esofagea con le
quali bisogna fare diagnosi differenziale. Tra di esse la
gastroenterite eosinofila che ha però un quadro clinico diverso (dolori addominali, nausea, vomito, diarrea)
e che può essere esclusa effettuando prelievi bioptici
nello stomaco e nel duodeno, la sindrome eosinofila,
che coinvolge soprattutto organi extraintestinali (manifestazioni cutanee, respiratorie, neurologiche, cardiache e splenomegalia), il morbo di Crohn, le collagenopatie, le esofagiti infettive e quelle da farmaci.
Terapia
La terapia dell’EE è tuttora controversa e sottostudiata. Gli studi disponibili sono estremamente variabili per
quanto riguarda gli “end-points”, i criteri diagnostici, gli
“scores” sintomatologici, le terapie e le diete concomitanti, ecc. La maggior parte di essi proviene da popolazioni
pediatriche, tra cui due studi randomizzati, controllati, di
cui uno in doppio cieco, che hanno messo a confronto
la terapia steroidea topica con il placebo (14,15) ed uno
studio randomizzato che ha valutato l’efficacia e la tollerabilità della terapia cortisonica topica rispetto a quella
sistemica (16). Per quanto riguarda l’adulto, c’è uno studio randomizzato, controllato, che ha messo a confronto
la terapia cortisonica topica con i PPI (17) ed uno studio
randomizzato, controllato, in doppio cieco in cui è stata
valutata l’efficacia rispetto al placebo del mepolizumab,
un anticorpo monoclonale anti-interleukina-5 (IL-5) (18).
Mancano invece studi sulla terapia a lungo termine, in
particolare sull’efficacia e la sicurezza del mantenimento
continuativo rispetto alla terapia intermittente.
Le modalità di trattamento comprendono gli interventi
dietetici, la terapia farmacologia e le dilatazioni perendoscopiche (figura 1).
Interventi dietetici
La frequente associazione dell’EE con una condizione
di atopia ha portato a valutare l’effetto terapeutico di
diete elementari (in cui l’apporto proteico è costituito
fig. 1: rappresentazione schematica dei tre momenti
fondamentali del trattamento dell’esofagite eosinofila
Interventi dietetici
Dieta elementare
Dieta di eliminazione
Terapia Farmacologica
Steroidi topici e sistemici
Inibitori dei leucotrieni (montelukast)
Anti-IL-5 (mepolizumab)
PPI
Dilatazioni
perendoscopiche
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Complessivamente gli interventi dietetici sembrano essere altamente efficaci, almeno nel
bambino, ma hanno anche dei grossi limiti:
la dieta elementare è scarsamente palatabile,
per cui si rende spesso necessario l’uso di un
sondino naso-gastrico, e la dieta restrittiva è
di difficile attuazione, per cui si deve spesso
coinvolgere un nutrizionista che educhi tutta
la famiglia a far seguire al bambino una dieta
appropriata e bilanciata.
Sono auspicabili studi sugli interventi dietetici
anche nell’adulto, sia per la loro documentata
efficacia nel bambino che per gli effetti collaterali e le complicanze cui i pazienti sono esposti
con le terapie farmacologiche ed endoscopiche attualmente in uso.
Terapia farmacologica
da aminoacidi liberi), virtualmente prive di allergeni alimentari, o di diete restrittive (di eliminazione). Queste
ultime sono basate sulla rimozione degli allergeni più
comuni (latte, uova, frumento, soia, pesce/molluschi, PPI
noccioline) o di quelli che hanno dato una risposta Come già accennato, i PPI hanno un ruolo fondamenpositiva al “prick-test” (che valuta l’ipersensibilità IgE tale nell’escludere una MRGE prima di far diagnosi di
mediata di I tipo) o al “patch-test” (che valuta l’iper- EE. L’associazione tra le due patologie è però ancora
poco chiara. Il reflusso può causare infiltrazione eosensibilità ritardata Th-2 mediata di IV tipo).
sinofila dell’esofago ma anche l’EE può causare una
Gli interventi dietetici permettono di ottenere nei bamMRGE secondaria attraverso vari meccanismi, tra cui
bini con EE alte percentuali di risposta clinica ed istoun’alterazione del tono dello sfintere esofageo inferiore
logica (riduzione dell’infiltrato eosinofilo alle biopsie
(22,23). Inoltre le due condizioni possono coesistere
esofagee) (tabella 1) (5,9,19-21).
(8,24). In un recente studio randomizzato, controllato,
I due studi su popolazioni più numerose sono quelli di
condotto su adulti con EE, il 60% dei quali aveva una
Liacouras et al (5) e di Spergel et al (9).
coesistente MRGE, i PPI hanno mostrato una pari effiNel primo, in cui sono stati trattati 172 bambini con
cacia rispetto agli steroidi topici (fluticasone) nell’indurdieta elementare e 75 bambini con dieta restrittiva
re una risposta clinica ed anche istologica (riduzione
(basata sull’esito dei test cutanei) si sono ottenuti ridell’infiltrato eosinofilo) (17). Limiti di questo studio erasultati clinici ed istologici eccellenti con entrambi i trattamenti, anche se la risposta istologica
era migliore con la dieta elementare.
tab. 1: studi sui trattamenti dietetici nell’esofagite eosinofila
Nel secondo, in cui sono stati studiati
(popolazioni pediatriche)
146 bambini in gran parte (80%) allergici, il 50% dei quali aveva un’accertaTipo di dieta
N. bambini
Risposta*
Riferimento bibliografico
ta ipersensibilià cutanea ad uno o più
allergeni alimentari, si sono ottenute riDi eliminazione
35
26 (74%)
Kagalwalla et al 2006 (19)
sposte cliniche ed istologiche nel 97%
Elementare
25
22 (88%)
Kagalwalla et al 2006 (19)
dei casi con dieta elementare e nel 76%
Elementare
10
10 (100%)
Kelly et al 1995 (20)
dei casi con dieta di eliminazione.
Elementare
51
51 (100%)
Markowitz et al 2003 (21)
Limiti di questo studio, oltre all’assenza
di un gruppo di controllo, erano la manElementare
172
172 (100%)
Liacouras et al 2005 (5)
cata valutazione di un’ipersensibilità nei
Di eliminazione
75
75 (100%)
Liacouras et al 2005 (5)
confronti di aero-allergeni (che sembraDi eliminazione
146
112 (76%)
Spergel et al 2005 (9)
no anch’essi avere un ruolo nell’EE) e
l’assenza di informazioni sull’aderenza
Elementare
40
39 (97%)
Spergel et al 2005 (9)
alla dieta e sull’assunzione di terapie
*Definita come n. (%) di pazienti con miglioramento clinico e istologico
concomitanti (steroidi per inalazione).
Giorn Ital End Dig 2011;34:143-149
145
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topica e sistemica, condotto da
Schaefer et al su una popolazione pediatrica, è stata dimostrata
Risposta
Risposta
una pari efficacia dei due trattaSteroide
Tipo di studio
N. pazienti
Riferimento bibliografico
clinica
istologica
menti (superiore per entrambi
Fluticasone
Serie di casi
4 bambini
100%
25%
Faubion et al 1998 (26)
al 94% sia per i risultati clinici
che per quelli istologici) dopo
Fluticasone
Serie di casi
5 adulti
20%
60%
Langdon et al 1993 (27)
un periodo di trattamento di 4
Fluticasone
Serie di casi
11 bambini
100%
100%
Teitelbaum et al 2002 (11)
settimane (16). Gli effetti collateFluticasone
Retrospettivo
20 bambini
50%
50%
Noel et al 2004 (28)
rali erano però più frequenti nei
bambini trattati con prednisone
Fluticasone
Serie di casi
19 adulti
100%
21%
Remedios et al 2006 (8)
(40%) che in quelli trattati con
Fluticasone
Serie di casi
21 adulti
90%
------Arora et al 2003 (29)
fluticasone (15%). In uno stuBudesonide
Retrospettivo
20 bambini
80%
80%
Aceves et al 2007 (30)
dio randomizzato, controllato, in
Fluticasone
RCT
20 bambini
------50%
Konikoff et al 2006 (14)
doppio cieco, nel quale è stata
valutata la risposta istologica al
Fluticasone
Rand. prosp.
36 bambini
97%
94%
Schaefer et al 2008 (16)
trattamento topico con fluticaBudesonide
RCT
24 bambini
87%
87%
Dohil et al 2010 (15)
sone (21 bambini) a confronto
con il placebo (15 bambini), vi
RCT: studio randomizzato controllato
è stata una risposta sorprendentemente bassa nei trattati
no la scarsa numerosità della popolazione studiata e (50%), anche se significativamente superiore rispetto al
l’eccessivo numero di “drop-out”.
placebo (9%) (14). Stranamente i “responders” erano i
Un ciclo di trattamento con PPI è pertanto una delle pazienti senza atopia ma è possibile che la valutazioopzioni terapeutiche consigliate nei pazienti con EE ne allergologica, basata solo sul “prick-test” e non sul
non solo per escludere una MRGE, ma anche per ot- “patch-test”, abbia sottostimato il numero dei pazienti
allergici. Un altro risultato interessante di questo studio è
tenere un beneficio clinico.
stato l’alto tasso di remissione istologica parziale (50%)
nel gruppo trattato con placebo. Questo dato suggeSteroidi sistemici
Non ci sono dati sul loro uso nell’EE dell’adulto. Nel rirebbe una variabilità stagionale della malattia con rebambino il prednisone ed il metilprednisolone per via missioni e riacutizzazioni spontanee. In un altro studio
orale si sono dimostrati molto efficaci nell’ottenere una randomizzato, controllato, in doppio cieco, pubblicato
risposta clinica ed istologica (16,25). Sono però fre- recentemente e condotto su 24 bambini, si è avuta una
quenti gli effetti collaterali (fino al 40% dei casi), che risposta clinica ed istologica dell’86.7% con lo steroide
possono essere particolarmente severi in età pediatri- topico (che in questo caso era una sospensione viscosa
ca, e le recidive alla sospensione del trattamento (45% di budesonide) e nessuna con il placebo (15).
dei casi). Per tali motivi il loro uso, che comunque deve Se i risultati della terapia steroidea topica sono buoni
essere limitato a periodi brevi, va riservato a casi sele- a breve termine non lo sono altrettanto a distanza di
zionati: disfagia acuta severa, alto rischio di perforazio- tempo. Le percentuali di recidiva dopo la sospensione
ne esofagea da dilatazione endoscopica, severo calo del trattamento arrivano fino al 90% dopo 12 mesi e
non ci sono sufficienti dati sull’uso di questi farmaci
ponderale o refrattarietà a tutte le altre terapie (6).
per periodi prolungati (8,16,31). Come per gli steroidi sistemici si raccomandano pertanto cicli di terapia
Steroidi topici
In considerazione della frequente comparsa di effetti col- brevi (non più di 4-6 settimane). Il fluticasone spray
laterali con la terapia steroidea sistemica e delle similitudini va dato a dosi comprese tra 400 e 1800 µg al dì in
dell’EE con l’asma è stato introdotto l’uso, sia nell’adulto 2-4 somministrazioni a seconda dell’età del paziente
che nel bambino, degli steroidi topici (fluticasone, beclo- e della risposta clinica (6). Dopo la deglutizione del
metasone, budesonide) sotto forma di spray da deglu- farmaco si raccomanda di non sciacquarsi la bocca e
tire. La tabella 2 mostra i principali studi, basati per lo di non assumere alimenti per almeno trenta minuti.
tab. 2: studi sulla terapia con corticosteroidi topici nell’esofagite eosinofila
Michele Sozzi et al > EE: inquadramento diagnostico ed opzioni terapeutiche
146
più su piccole serie di casi, nei quali sono stati usati gli
steroidi topici con risultati variabili ma complessivamente buoni sia clinicamente che istologicamente (8,11,1416,26-30). Il principale effetto collaterale osservato (fino
al 15% dei casi) è stato la candidosi esofagea. In uno
studio randomizzato di confronto tra terapia steroidea
Altri farmaci
Sono stati usati altri farmaci per trattare l’EE con risultati spesso deludenti. Gli inibitori della degranulazione
delle mast-cellule come il cromolin sodico, che vengono usati nell’asma e nella rinite allergica, non si sono
IF
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Dilatazioni
L’infiammazione cronica, che si può estendere alle tonache più profonde della parete esofagea, provoca un
rimodellamento tissutale con fibrosi che può esitare in
una ridotta “compliance esofagea” e nella formazione di
restringimenti. I sintomi che ne conseguono (disfagia e
ostruzione da bolo alimentare) possono essere alleviati,
come nel caso di altre patologie stenosanti dell’esofago,
con cicli di dilatazioni endoscopiche, usando palloncini o
dilatatori di Savary. Nella tabella 3 sono riportati alcuni
studi condotti su piccole serie di pazienti, nei quali le dila-
tab. 3: studi sulla terapia con dilatazioni endoscopiche
nell’esofagite eosinofila
Tipo di studio
N. pazienti
adulti
Risposta
clinica
Riferimento bibliografico
Serie di casi
10
6/10 (60%)
Straumann et al 2003 (37)
Serie di casi
13
11/13 (85%)
Pasha et al 2006 (38)
Serie di casi
17
16/17 (94%)
Coese et al 2003 (39)
Serie di casi
2
2/2 (100%)
Cantu et al 2005 (41)
Retrospettivo
8
8/8 (100%)
Zimmermann et al 2005 (42)
Serie di casi
5
5/5 (100%)
Vasilopoulos et al 2002 (43)
Serie di casi
10
10/10 (100%)
Schoepfer et al 2008 (40)
Serie di casi
19
16/19 (84%)
Morrow et al 2001 (45)
Serie di casi
13
7/13 (54%)
Potter et al 2004 (44)
tazioni hanno portato a successi clinici in percentuali che
vanno dal 54 al 100% (37-45). In uno studio di follow-up
si è visto che la maggior parte dei pazienti necessitava
di una sola seduta di dilatazione e che la risposta clinica si manteneva anche a distanza di sette anni (37).
I limiti principali delle dilatazioni sono rappresentati dal
fatto che esse non curano la condizione di base (non influiscono sull’infiltrato infiammatorio) e che sono gravate
da un rischio di complicanze (fissurazioni e perforazioni)
superiore a quello che si ha per altre malattie stenosanti
dell’esofago (46). In uno studio condotto su 36 pazienti
adulti con EE è stata riportata una frequenza complessiva di complicanze del 31% con una percentuale di perforazioni dell’8% (47). I pazienti più a rischio di complicanze erano quelli con disfagia e stenosi di vecchia data
e quelli con un infiltrato eosinofilo severo.
Le dilatazioni dovrebbero pertanto essere eseguite
con estrema cautela e gradualità e dovrebbero essere
riservate soltanto ai pazienti con EE che seguono terapia medica senza risultati soddisfacenti e che hanno
stenosi esofagee sintomatiche (6).
Conclusioni
Allo stato attuale ci sono ancora molte incertezze
sull’eziologia e sulla diagnosi dell’EE, incertezze che sono alla base delle difficoltà di mettere in atto strategie
terapeutiche valide. La prima di queste incertezze deriva
dalla frequente sovrapposizione fra EE e MRGE e dalla
constatazione che un infiltrato infiammatorio eosinofilo
può meramente rappresentare una risposta aspecifica
ad insulti esofagei di vario tipo (24,48). È quindi fondamentale, prima di qualsiasi approccio terapeutico, escludere in un paziente con disfagia ricorrente e/o ostruzione
Giorn Ital End Dig 2011;34:143-149
dimostrati efficaci né nel miglioramento clinico né in
quello istologico dell EE (5). I leucotrieni sembrano essere coinvolti nella patogenesi dell’asma ma non si sono viste differenze nella loro concentrazione esofagea
tra bambini affetti da EE e controlli (32). In uno studio
pilota in aperto su 8 pazienti adulti con EE si è vista una
buona risposta clinica ad alti dosaggi di montelukast
(un inibitore dei recettori per i leucotrieni) ma nessun
effetto sull’infiltrato eosinofilo esofageo. Si sono inoltre
manifestati frequenti effetti collaterali (nausea e mialgie)
ed un’alta percentuale di recidive cliniche alla riduzione
di dosaggio del farmaco o alla sua sospensione (33).
Per tali motivi non c’è raccomandazione per l’uso del
montelukast nel trattamento dell’EE (6).
Risultati più promettenti sembrano provenire dagli studi
sui farmaci cosiddetti “biologici” come il mepolizumab,
un anticorpo monoclonale contro l’interleuchina 5 (IL-5).
Quest’ultima è una potente stimolatrice della maturazione, dell’immissione in circolo, dell’attivazione e della sopravvivenza degli eosinofili (34). Studi preliminari hanno
mostrato che il mepolizumab è in grado di prevenire lo
sviluppo di EE nel topo e di ridurre l’eosinofilia esofagea
e periferica nell’uomo (35). Uno studio molto recente
randomizzato, controllato con placebo, in doppio cieco,
condotto su 11 pazienti adulti affetti da EE ha mostrato
una significativa riduzione del numero di eosinofili tissutali e delle molecole (tenascina C e TGFβ1) associate al
rimodellamento esofageo nei pazienti trattati con mepolizumab (1500 mg e.v., ripetuti dopo 1 e 2 mesi nei nonresponders) rispetto ai controlli (18). Il trattamento è stato
ben tollerato ma i risultati clinici sono stati minori rispetto
a quelli di un precedente studio in aperto condotto su
quattro pazienti (35). Trattandosi di casistiche molto esigue è necessario attendere i risultati di ulteriori studi, tra
cui uno multicentrico attualmente in corso.
Gli immunomodulatori (azatioprina e 6-mercaptopurina)
sono stati usati con buoni risultati nel trattamento a lungo termine di tre pazienti con EE steroido-dipendente,
ma anche per questi farmaci sono necessarie valutazioni
su casistiche più numerose (36).
147
fig. 2: algoritmo diagnostico-terapeutico dell’esofagite eosinofila nell’adulto
Soggetti giovani con disfagia, “food impaction”
o pirosi non responsiva a PPI x 2
medica, sono consigliabili,
dopo un’attenta valutazione dei rischi, una o più
sedute di dilatazioni esofaStenosi
Diagnosi istologica di EE
gee, condotte con cautela
e gradualità per il rischio
Dilatazioni
di complicanze. Alle dilataPPI x 2 per 8 sett.
Valutazione
zioni si possono associare
se non già fatto
allergologica
i PPI, mentre non ci sono
dati sull’eventuale associaConferma EE
Dieta di eliminazione
zione delle dilatazioni con
all’EGDS + bio
gli steroidi, opzione che
potrebbe essere ragioneFluticasone topico
vole. Nella figura 2 viene
per 6-8 sett
schematizzato il percorso
diagnostico-terapeutico
Risposta
Non Risposta
sopra descritto.
Tra le scelte terapeutiche
Follow-up
Altre terapie
che si affacciano all’orizzonte sembra che i farmaci
biologici, in particolare gli
esofagea da bolo alimentare, possibili cause alternative anticorpi monoclonali anti-IL-5, e forse gli antagonisti
all’EE come la MRGE, l’acalasia o un diverticolo eso- dei recettori dei leucotrieni possano dare risultati profageo. Bisogna anche tener conto dell’epidemiologia mettenti, ma è necessario attendere i risultati di alcuni
della malattia che nell’adulto deve essere sospettata studi multicentrici attualmente in corso.
soprattutto in giovani maschi con una storia personale
e/o familiare di atopia. Il primo “step” terapeutico, che
ha anche un valore diagnostico, è rappresentato dalla
Corrispondenza
Michele Sozzi
somministrazione di PPI a dosi di solito doppie rispetS.C. Gastroenterologia ed Endoscopia Digestiva
to a quelle standard per un periodo di 8 settimane.
Azienda Ospedaliero/Universitaria
Se manca una risposta clinica e persiste un infiltrato
Ospedali Riuniti di Trieste
Strada di Fiume, 447 - 34100 Trieste
eosinofilo nelle biopsie ottenute endoscopicamente
Tel. + 39 040 3994973
dall’esofago prossimale e distale, in assenza di eosiFax + 39 040 3994216
nofilia gastrica e duodenale, si può confermare la diae-mail: [email protected]
gnosi di EE. A questo punto, se non c’è una stenosi
radiologicamente o endoscopicamente dimostrata, è
consigliabile procedere con un ciclo di terapia cortisonica topica con spray di fluticasone deglutito a dosi
di 400-1800 µg al dì in 2-4 somministrazioni per 6-8
settimane. Parallelamente, anche se i dati sul ruolo di 1.Kapel RC, Miller JK, Torres C et al. Eosinophilic esophagitis:a
prevalent disease in the United States that affects all age groups.
specifici allergeni nell’EE dell’adulto sono ancora limiGastroenterology 2008;134:1316-21.
tati, è consigliabile far fare al paziente una valutazione 2.Ronkainen J, Talley NJ, Aro P et al. Prevalence of oesophageal
eosinophils and eosinophilic oesophagitis in adults: the populationallergologica completa per individuare ed eliminare
based Kalixanda study. Gut 2007;56:615-620.
eventuali allergeni alimentari o respiratori. Il follow-up 3.Sozzi M, Serafino A, Consalvo D et al. Oesophageal eosinophilia,
atopic diathesis and Helicobacter pylori infection in an endoscopic
dopo risposta alla terapia non è ancora ben definito
population of dyspeptic patients. Dig Liv Dis 2009;41(S1):abst
e sembra che l’utilizzo dei soli parametri clinici non
P10,p.S79.
sia sufficiente. Mancano inoltre dati che permettano di 4.Liguori G, Cortale M, Cimino F, Sozzi M. Circumferential mucosal
dissection and esophageal perforation in a patient with eosinophilic
stabilire se sia meglio una terapia di mantenimento o
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una strategia con cicli di terapia periodici. Se i sintomi
5.Liacouras CA, Spergel JM, Ruchelli E et al. Eosinophilic esophagitis:
si ripresentano o non regrediscono completamente
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bisogna considerare, oltre ad una rivalutazione clinica, anche una rivalutazione endoscopico-bioptica. In 6.Furuta GT, Liacouras CA, Collins MH et al. Eosinophilic
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consensus recommendations for diagnosis and treatment.
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malattia di vecchia data che non risponde alla terapia
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se sospetta stenosi
Michele Sozzi et al > EE: inquadramento diagnostico ed opzioni terapeutiche
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EGDS con biopsia
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Iniziative Formative
> Educazione permanente
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