modello di richiesta per fornitura ausili MMG-PdF
Transcript
modello di richiesta per fornitura ausili MMG-PdF
RICHIESTA FORNITURA AUSILI per ASSISTENZA e GESTIONE a DOMICILIO (da consegnare all'Ufficio Protesica del Distretto di residenza a cura dell'assistito) PRATICA ASSISTANT-RL N. ……………….(a cura degli operatori del Distretto) Si richiede per il /la Sig./Sig.ra ….………..…………….…………….………...............……….. nato/a il .…….…………………....…….……… Tess.San. .…….……………………………….. RECAPITO TELEFONICO…………………………………………………………………………….. diagnosi ….………..……….....………………………….….…..…….....…………………………. avente diritto: Pz. Invalido SI [ ] NO [ ] Pz. Istante in attesa accertamento invalidità SI [ ] NO [ ] Pz. minore SI [ ] NO [ ] Pz. straniero SI [ ] NO [ ] tipologia fornitura: PRIMA FORNITURA [ ] - SOSTITUZIONE PER RIPARAZIONE [ ] la fornitura dei seguenti ausili: Famiglia LETTO ARTICOLATO MATERASSO ANTIDECUBITO Codice Da biffare Articolo 18.12.07.003 LETTO A MANOVELLA REGOLABILE MANUALMENTE [ ] 18.12.07.006 LETTO A DUE MANOVELLE REGOLABILI MANUALMENTE [ ] 12.30.09.103 Supporto per alzarsi dal letto (aggiuntivo) 18.12.27.103 Coppia di sponde per letto (aggiuntivo) 18.12.27.103 SPONDE UNIVERSALI (alternative al letto articolato) per letto singolo ( ) per letto doppio ( 03.33.06.018 MATERASSO ANTIDECUBITO CON COMPRESSORE [ ] ) CARROZZINA A TELAIO RIGIDO MANOVRABILE DALL'ACCOMPAGNATORE CARROZZINA A TELAIO RIGIDO RECLINABILE 12.21.03.006 MANOVRABILE ALL'ACCOMPAGNATORE 12.21.03.003 COMODA (CARROZZINA A TELAIO RIGIDO CON WC) 12.24.06.121 per uso INTERNO 12.24.06.124 AUSILI PER EVACUAZIONE (in alternativa alla comoda) Variazione larghezza seduta (inferiore a 40 cm. oppure ompresa tra 45 e 50 cm.) (aggiuntivo) Variazione larghezza seduta (superiore a 50 cm.) aggiuntivo) [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] 09.12.03.003 SEDIA PER WC E DOCCIA [ ] 09.12.24.003 RIALZO STABILIZZANTE PER WC [ ] 09.12.24.103 Staffe di bloccaggio al WC (al paio) (aggiuntivo) [ ] 09.12.24.106 Quattro ruote piroettanti con freno (aggiuntivo) [ ] LA FORNITURA AVVIENE ATTRAVERSO LA CONSEGNA A DOMICILIO DA PARTE DEL MAGAZZINO ASL CHE CONTATTERA' L'UTENTE AL RECAPITO TELEFONICO INDICATO. NOTA (eventuale comunicazione del prescrittore Data Timbro e firma del MMG / PLS con C.F. PRESIDI PRESCRIVIBILI ON-LINE DAI MMG - PROTESICA MAGGIORE Nomenclatore tariffario delle protesi (DM 332/99) Famiglia Codice 18.12.07.003 18.12.07.006 LETTO ARTICOLATO 12.30.09.103 18.12.27.103 18.12.27.103 03.33.06.018 MATERASSO ANTIDECUBITO 12.21.03.003 COMODA (CARROZZINA A TELAIO RIGIDO CON WC) Caratteristiche tecniche Indicazioni e note LETTO A MANOVELLA REGOLABILE MANUALMENTE Articolo Struttura in acciaio con parti verniciate e cromate, inclinazione della testiera a mezzo manovella manuale Portata massima 120 kg. LETTO A DUE MANOVELLE REGOLABILI MANUALMENTE Supporto per alzarsi dal letto (aggiuntivo) Coppia di sponde per letto (aggiuntivo) Ausilio prescrivibile ad adulti invalidi ed a minori di anni 18 affetti da patologie gravi che obbligano alla degenza senza soluzione di continuità. come sopra Struttura in acciaio con parti verniciate e cromate, inclinazione della testiera a mezzo manovella manuale Portata massima 120 kg. Struttura in acciaio come sopra cromato o verniciato con maniglia regolabile. SPONDE UNIVERSALI per letto singolo - per letto doppio (alternative al letto articolato) MATERASSO ANTIDECUBITO CON COMPRESSORE CARROZZINA A TELAIO RIGIDO MANOVRABILE DALL'ACCOMPAGNATORE Struttura in acciaio cromato o verniciato del tipo abbassabile, pieghevole o aspor-tabile con sistema di ancoraggio Struttura in acciaio cromato o verniciato Ad aria con camera a gonfiaggio alternato Caratteristiche tecniche: telaio in acciaio cromato e/o verniciato - schienale e sedile rigidi e/o im-bottiti, quattro ruote piroettanti di diame-tro minimo di mm. 100 di cui due con freni; dispositivo WC estraibile.pedane ribaltabili regolabili in altezza; braccioli imbottiti estraibili o ribaltabili . come sopra come sopra; soluzione di prima scelta in caso necessiti la sola contenzione (prescrivibile in alternativa a letto ar-ticolato + sponde) I materassi, alternativi alle traverse antidecubito, sono pre-scrivibili ad adulti invalidi e a minori di anni 18 affetti da patologie gravi che obbligano alla degenza senza soluzione di continuità. E’ indicata in tutti i casi in cui il soggetto necessita di un ausilio per la mobilità assistita da un accompagnatore. Per seduta di larghezza compresa tra 40 e 45 cm. Fotografia Famiglia Codice 12.21.03.006 COMODA (CARROZZINA A TELAIO RIGIDO CON WC) 12.24.06.121 12.24.06.124 09.12.03.003 AUSILI PER EVACUA ZIONE 09.12.24.003 09.12.24.103 09.12.24.106 Articolo CARROZZINA A TELAIO RIGIDO RECLINABILE MANOVRABILE DALL'ACCOMPAGNATORE Variazione larghezza seduta (inferiore a 40 cm. oppure compresa tra 45 e 50 cm.) (aggiuntivo) Caratteristiche tecniche Indicazioni e note Caratteristiche come la precedente tranne:come sopra schienale reclinabile almeno di 80°;- pedane ad inclinazione regolabile con appoggia polpacci e poggiapiedi regolabili e/o ribaltabili. Utilizzare solo per sedute inferiori a 40 cm. oppure comprese tra 45 e 50 cm. Nella prescrizione specificare la misura necessaria in cm. Variazione Utilizzare solo per larghezza sedute superiori a seduta (supe50 cm. riore a 50 cm.) Nella prescrizione (aggiuntivo) specificare la misura necessaria in cm. E’ indicata per i SEDIA PER WC La sedia deve essere in soggetti con gravi E DOCCIA grado di resistere all’umidisabilità motoria dità, ai detergenti e agli che necessitano di acidi, è pertanto incompatibile con la fornitura sedia comoda utilizzabile anche della 22.51.001 per doccia e per il (12.21.03.003). Caratteristiche: schienale WC. Trattasi di una e sedile rigidi e/o imbottiti, variante della sedia comoda idrorepellenti; 4 ruote tradizionale che la piroettanti diametro min. mm. 100 di cui 2 con freno, rende polifunzionale. con supporti inox; - dispositivo WC estraibile; pedane regolabili in altezza e ribaltabili; braccioli estraibili o ribaltabili E’ indicato per il RIALZO STABILIZZANT mantenimento di una posizione corretta in tutti i E PER WC casi in cui le esigenze fisiologiche del soggetto, in condizioni di inerzia o di grave disabilità motoria interessante gli arti ed il tronco, richiedano una lunga permanenza sul WC. Caratteristiche: piano di appoggio sul WC; struttura metallica in alluminio anodizzato o inox - braccioli; regolazione in altezza Fornibile solo a persone Staffe di affette da gravi deficit di bloccaggio al controllo del tronco. WC (al paio) (aggiuntivo) Quattro ruote piroettanti con freno (aggiuntivo) Fotografia