Clifford J. Ruddle - Studio Castellucci

L’INFORMATORE
ENDODONTICO
Estratto dal Vol. 4 n° 4, 2001
Il sistema ProTaper:
geometrie, caratteristiche e modalità d’uso
CLIFFORD J. RUDDLE, DDS
IL TRIDENTE
EDIZIONI ODONTOIATRICHE
Il sistema ProTaper:
geometrie, caratteristiche e modalità d’uso
Clifford J. Ruddle, DDS
Lo scopo di questa serie di articoli sugli
strumenti ruotanti è quello di fornire
delle informazioni utili che aiuteranno
gli Odontoiatri a sagomare in maniera
prevedibile il sistema dei canali radicolari, per poi eseguire l’otturazione tridimensionale del sistema stesso.1 Le informazione date in questa serie di articoli
sono rivolte ai clinici per aiutarli a capire meglio quando e come poter utilizzare in maniera sicura gli strumenti ruotanti in Nichel Titanio per sagomare i
canali.2 Questi articoli hanno anche lo
Figura 1
Radiografia di un secondo premolare
superiore anatomicamente difficile. Il
pavimento della camera è al disotto
della cresta ossea e sono presenti tre
sistemi canalari elegantemente sagomati con le lime ProTaper (per gentile
concessione del dott. Philip Lumley,
Birmingham, England).
1
Figura 2
I canali curvi con curvature accentuate di questo secondo molare inferiore
sono stati sagomati utilizzando i
ProTaper (per gentile concessione del
Prof. Elio Berutti, Torino, Italia).
2
scopo di migliorare la qualità dell’Endodonzia di tutti i clinici che eseguono preparazioni canalari, indipendentemente dagli strumenti e dalle tecniche scelte e utilizzate durante la loro
preparazione. Il primo articolo di questa
serie, intitolato “Sistemi ruotanti in
Nichel Titanio: analisi e geometria degli
strumenti esistenti”, pubblicato nel n° 1
dell’anno 2001, poneva l’attenzione sui
Pag. - 22
fattori che influenzano il successo degli
strumenti ruotanti in Nichel Titanio ed
elencava gli specifici vantaggi e svantaggi di ciascun sistema. Il secondo articolo
della serie (Gli strumenti ruotanti in
Nichel Titanio: concetti per la preparazione del sistema dei canali radicolari,
n° 3, 2001) discuteva le linee guida per
avere un corretto accesso, i concetti e le
strategie per la preparazione dei canali
radicolari e rivedeva l’importanza degli
irriganti e il loro ruolo nella detersione
del sistema dei canali radicolari.
Questo articolo introduce i nuovi strumenti ruotanti in nichel titanio con conicità progressiva (ProTaper, Dentsply Tulsa
Dental, Tulsa, Oklahoma), descrive le loro
uniche geometrie, le caratteristiche, i vantaggi e sottolinea le modalità di uso.
Introduzione
I nuovi strumenti ruotanti in Nichel
Titanio ProTaper rappresentano un progresso rivoluzionario nella preparazione
dei canali radicolari.3 Le linee ProTaper
sono state disegnate per garantire una
maggiore flessibilità, un’ineguagliabile
efficacia ed una maggiore sicurezza. Il
caratteristico disegno delle lime ProTaper consente ai clinici di ottenere in
maniera costante delle sagomature
uniformemente coniche, in canali anatomicamente difficili o significativamente
curvi (Figg. 1 e 2). Il sistema è composto di sole sei lime facili da usare, tre
Shaping File e tre Finishing, attualmente disponibili nelle lunghezze 21 e 25
mm (Fig. 3).
GEOMETRIE DEGLI STRUMENTI
PROTAPER
Gli Shaping Files
Lo “shaping file” ausiliario o Shaper X è
facile da riconoscere, in quanto non ha
alcun anello di identificazione nel suo
L’Informatore
Endodontico
Vol. 4, Nr. 4
2001
manico color oro. Lo Shaper X, chiamato anche SX, ha una lunghezza totale di
19 mm e ciò consente un facile accesso
anche nelle zone più difficili. La lima
SX ha un diametro in D0 di 0,19 mm,
una punta modificata ed un diametro in
D14 di 1,20 mm. Paragonato agli altri
due shaping file, lo Shaper X ha una
conicità che aumenta molto più rapidamente da D0 a D9. Per esempio in D6,
D7, D8 e D9 i diametri trasversi dello
strumento sono all’incirca equivalenti a
0,50, 0,70, 0,90 e 1,10 mm rispettivamente (Fig. 4). Questa lima si utilizza
per sagomare in maniera ottimale i
canali di radici corte, per riposizionare i
canali lontano dalle concavità esterne
delle radici e per sviluppare una maggior sagomatura nelle zone coronali di
canali di radici lunghe. La capacità dello
Shaper X di tagliare la dentina con
movimento tipo pennellatura in uscita
rappresenta un vantaggio rispetto a tutti
gli altri strumenti ruotanti in Nichel
Titanio. In conclusione, dopo aver stabilito la presenza di una percorribilità
priva di ostacoli e riproducibile in ogni
porzione della lunghezza del canale, lo
Shaper X può essere usato in qualsiasi
momento per allargare la preparazione e
può essere utilizzato come il sostituto
ideale delle frese di Gates Glidden.
Lo Shaping File n°1 e lo Shaping File
n°2, chiamati anche S1 ed S2, si riconoscono facilmente per i loro anelli, color
porpora e color bianco rispettivamente,
sui loro manici. Le lime S1 e S2 hanno
rispettivamente il diametro in D 0 di
0,17 mm e 0,20 mm, delle punte guida
modificate e il loro massimo diametro in
D14 è di 1,20 mm (Fig. 5). Gli shaping
file hanno delle conicità via via maggiori lungo la lunghezza delle loro lame e
ciò consente ad ogni strumento di impegnarsi, tagliare e preparare una zona ben
specifica del canale radicolare.
3
Figura 3
Il sistema ProTaper rappresenta un
progresso rivoluzionario nelle fasi di
preparazione canalare e comprende
solo tre strumenti per sagomare e tre
strumenti per rifinire.
4
Figura 4
Lo Shaper X ha nove conicità via via
più grandi fra D6 e D9 comprese fra
3,5% e 19%, ed è utilizzato in uscita,
con movimento tipo pennellatura, per
tagliare la dentina.
Figura 5
Le lime S1 e S2 hanno conicità via via
maggiori lungo la lunghezza delle loro
lame, consentendo a ogni strumento
di eseguire il suo lavoro in direzione
crown-down.
5
Lo Shaping File n°1 è disegnato per preparare il terzo coronale del canale, mentre lo Shaping File n°2 allarga e prepara
Pag. - 23
PROFILO DELL’AUTORE. Il Dr. Ruddle è fondatore e direttore dell’Advanced Endodontics, un
centro internazionale per l’aggiornamento in Endodonzia, con sede in Santa Barbara,
California. E’ Assistant Professor of Graduate Endodontics presso la Loma Linda University
ed è Adjunct Professor of Endodontics presso la University of the Pacific School of Dentistry, a
San Francisco. Il Dr. Ruddle è autore di due capitoli della nuova edizione del testo Pathways
of the Pulp: “Detersione e sagomatura del sistema dei canali radicolari” e “I ritrattamenti in
il terzo medio. Mentre entrambi gli
strumenti preparano in maniera ottimale i due terzi coronali del canale, essi allargano anche progressivamente il terzo
apicale.
I Finishing Files
I tre Finishing Files chiamati F1, F2 e F3
hanno degli anelli di identificazione sui
loro manici rispettivamente giallo, rosso
e blu e i loro diametri in D0 sono rispettivamente di 0,20, 0,25 e 0,30 mm.
Fra D0 e D3 gli F1, F2 eF3, hanno una
conicità fissa del 7, 8 e 9 % rispettiva-
Figura 6
Le lime finishing hanno diversi diametri in D0 e diverse conicità e sagomano il terzo medio del canale.
Figura 7
Questo secondo premolare inferiore
trattato endodonticamente con il
sistema ProTaper mostra una
curva molto accentuata ed una
biforcazione nel terzo apicale (per
gentile concessione del
Dott. Fabio Gorni, Milano, Italia).
Pag. - 24
6
7
mente (Fig. 6). Da D4 a D14 ogni strumento ha dei diametri trasversi via via
maggiori ma, cosa ancora più importante, lungo la stessa lunghezza ogni strumento ha una conicità che va percentualmente a diminuire. La conicità che
diminuisce in percentuale in una porzione di lame di una lima serve a migliorare la flessibilità e ad aumentare la sua
sicurezza di uso, riducendo il rischio del
pericoloso “taper-lock”, o blocco da
conicità.
Sebbene questi strumenti siano stati
disegnati per rifinire in maniera ottimale il terzo apicale, essi progressivamente
raccordano ed espandano la sagomatura
all’interno del terzo medio del canale.
Di solito è richiesto solo uno strumento
finishing per preparare il terzo apicale di
un canale. La scelta di quale finishing
utilizzare verrà discussa nel prossimo
articolo sugli strumenti ruotanti.
CARATTERISTICHE E VANTAGGI
DEI PROTAPER
Conicità multiple
Una caratteristica unica degli shaping
file è la loro conicità progressiva, che
clinicamente serve ad aumentare significativamente la flessibilità, l’efficacia di
taglio e a ridurre in maniera tipica il
numero di ricapitolazioni necessarie per
arrivare alla lunghezza di lavoro, specialmente in canali stretti o molto curvi
(Fig. 7). Per esempio, la lima SX presenta nove conicità via via maggiori partendo da una conicità del 3,5% fino ad una
del 19% fra D 1 e D 9, mentre ha una
conicità fissa del 2% fra D10 e D14. La
lima S1 mostra dodici conicità via via
maggiori, dal 2% all’11% fra D1 e D14.
La lima S2 presenta nove conicità via via
maggiori, dal 4% all’11,5% tra D1 e
D14. Questo tipico disegno consente ad
endodonzia ortograda”. Endodontista e relatore di fama internazionale, è noto per le sue qualità di eccellente insegnante sia per le sue partecipazioni a congressi sia per i suoi articoli clinici, per i suoi manuali e i suoi prodotti multimediali.
Il Dr. Ruddle ha recentemente completato un nuovo video intitolato “Clean-shape-pack”. Può
essere contattato al numero (800) 753 3636 o presso il suo sito internet
www.endoruddle.com.
L’Informatore
Endodontico
Vol. 4, Nr. 4
2001
Figura 8
Gli strumenti ProTaper hanno una
sezione a forma di triangolo convesso,
che garantisce efficacia di taglio e al
tempo stesso robustezza dello strumento.
8
ogni lima di eseguire da sola il suo lavoro in direzione “crown down”. Uno dei
vantaggi degli shaping file con conicità
progressiva è che ogni strumento si
impegna in una zona più piccola di dentina, con riduzione dello stress torsionale, della fatica ciclica della lima e quindi
con minori rischi di frattura.
Sezione trasversale a triangolo
convesso
Un’altra caratteristica unica degli strumenti ProTaper è rappresentata dalla
loro sezione trasversa di forma triangolare convessa (Fig. 8). Questa forma riduce
la zona di contatto fra le lame del file e
la dentina e serve ad aumentare l’azione
di taglio e a migliorare la sicurezza di
uso, diminuendo il carico torsionale.
Così come per ogni altro strumento,
l’aumento del diametro in D0 e l’aumento della conicità aumenta contemporaneamente la rigidità dello strumento
stesso. Per aumentare la flessibilità, il
Finishing n°3 ha un’anima ridotta di
spessore se paragonata agli altri strumenti della stessa serie.
Angolazione e distanza delle lame
Le lime ProTaper hanno un angolo delle
lame che cambia di continuo, così come
cambia la distanza tra le lame nei loro
14 mm di parte lavorante (Fig. 9). Il
corretto bilanciamento di queste due
9
Figura 9
Le lime ProTaper lavorano senza fare
gradini, in maniera efficace e sicura,
come risultato del loro disegno progressivamente più conico e del fatto
che cambiano di continuo l’angolo
delle lame (helical angle) e la distanza
tra le lame stesse (pitch).
misure su di uno strumento rende ottimale la sua azione di taglio, consentendo
alle sue lame di trasportare i frustoli
dentinali fuori dal canale e, cosa ancora
più importante, impedisce che lo strumento inavvertitamente si avviti all’interno del canale stesso.
Diametri variabili delle punte
I tre shaping file hanno diversi diametri
in D0, per consentire al clinico di seguire in maniera sicura ed efficace il profilo
del canale, consentendo ad ogni strumento di preallargare, con le sue lame
più coronali, delle zone specifiche del
canale. Lo Shaping n°1 ha un diametro
in D0 di 0,17 mm. Lo Shaper X ha un
diametro in D 0 di 0,19 mm, e lo
Shaping n°2 ha un diametro in D0 di
0,20 mm. I finishing file hanno diametri in D0 rispettivamente di 0,20, 0,25,
0,30 mm, per essere utilizzati nei vari
diametri trasversi che i canali possono
presentare nei loro terzi apicali. Di solito è necessario utilizzare soltanto un
finishing file per rifinire in maniera
ottimale il terzo apicale di un canale
anatomicamente difficile o particolarmente curvo (Fig.10).
Punta guida modificata
Un’altra caratteristica specifica delle
lime ProTaper è rappresentata dal fatto
che ogni strumento ha una punta guida
Pag. - 25
Il sistema ProTaper:
geometrie, caratteristiche e modalità d’uso
Figura 10
Le lime ProTaper sono state utilizzate
nel trattamento di questo primo
molare inferiore. Si notino i quattro
canali preparati in maniera ottimale,
con curvature su piani multipli (per
gentile concessione del Dott. Pierre
Machtou, Parigi, Francia).
10
camente difficili o particolarmente
curvi, di solito sono richiesti soltanto tre
strumenti per produrre una preparazione
interamente conica, che mostra una
sagomatura uniforme lungo tutta la sua
lunghezza (Fig. 12). I canali che hanno
forami più ampi di 0,30 mm sono di
solito facili da preparare e questo può
essere ottenuto utilizzando una varietà
di diversi strumenti oggi disponibili.
I PROTAPER:
modificata. Ciò consente ad ogni strumento di seguire meglio il percorso del
canale ed aumenta la sua capacità di trovare il suo cammino attraverso il tessuto
molle e i frustoli presenti nel canale,
senza danneggiare le pareti canalari.
Manici corti
Le lime ProTaper hanno dei manici corti
di 12,5 mm, più corti rispetto ai manici
delle lime standard, la cui lunghezza è
di 15 mm. Ciò serve a migliorare l’accesso nelle zone posteriori della bocca,
specialmente quando esiste uno spazio
interocclusale stretto (Fig. 11).
Serie di sei strumenti
Il sistema ProTaper è caratterizzato da
sei sole lime in Nichel Titanio, e questo
è il più basso numero di strumenti
rispetto a tutte le altre marche o le altre
serie di lime. Infatti, in canali anatomi-
LINEE GUIDA PER IL LORO USO
Se si seguono le linee guida, gli strumenti ruotanti in Nichel Titanio ProTaper garantiscono un’alta efficacia ed
un’eccellente sicurezza. E’ d’importanza
fondamentale preparare una cavità d’accesso tale che garantisca un accesso rettilineo verso gli orifizi dei canali. La camera pulpare deve essere riempita completamente con ipoclorito di sodio o con
un chelante viscoso. Gli strumenti ruotanti devono essere posizionati nelle porzioni dei canali che abbiano una sondabilità confermata, senza ostacoli e riproducibile. Per raggiungere questo obiettivo devono essere utilizzati strumenti
piccoli, flessibili, in acciaio, con conicità
0,02, per creare o confermare la sondabilità. Inoltre, le piccole lime manuali e
flessibili forniscono informazioni riguardo l’accesso rettilineo, i diametri trasversi e l’anatomia del sistema canalare.
Figura 11
Quando le lime ProTaper sono
inserite all’interno del manipolo, il
loro manici più corti garantiscono
un migliore accesso.
Figura 12
Questo premolare inferiore trattato
endodonticamente mostra una
curvatura spilariforme, che è stata
trattata in maniera ottimale con gli
strumenti ProTaper.
Pag. - 26
11
12
L’Informatore
Endodontico
Vol. 4, Nr. 4
Gli strumenti ruotanti in Nichel Titanio
devono poi essere utilizzati nel terzo
apicale soltanto in canali che siano pervi
e che abbiano una nota e precisa lunghezza di lavoro. Infine, quando si utilizzano gli strumenti ProTaper, gli operatori devono seguire le specifiche
modalità di uso, osservare le sequenze
raccomandate dei file e infine utilizzare
questi ultimi ad una ben precisa velocità
e ad un ben preciso torque, come suggerito per ogni lima. Le seguenti linee
guida riassumono i suggerimenti per
l’utilizzo sicuro degli strumenti ProTaper.
Accesso rettilineo
La preparazione della cavità d’accesso è
una fase d’importanza fondamentale per
l’ottenimento del successo in endodonzia.4 La preparazione della cavità d’accesso endodontica è infatti un passaggio
d’importanza critica per tutta la serie di
procedure che porteranno all’otturazione
tridimensionale del sistema dei canali
radicolari.
La cavità d’accesso deve essere preparata
in maniera tale che il tetto pulpare
venga completamente rimosso. La misura della cavità d’accesso è dettata dalla
posizione del/degli orifizi canalari. Le
pareti assiali sono estese lateralmente in
maniera che l’orifizio o gli orifizi giacciano all’interno di questo perimetro. Le
pareti interne sono svasate e lisciate, per
fornire un accesso facile e rettilineo
all’interno dell’orifizio e all’interno del
sistema dei canali radicolari (Fig. 13).
Inoltre, le preparazioni devono essere
estese in maniera tale da eliminare ogni
interferenza coronale durante la successiva strumentazione.
Gli obiettivi per l’ottenimento di una
corretta cavità d’accesso sono raggiunti
quando tutti gli orifizi possono essere
visualizzati senza muovere lo specchietto.
13
2001
Figura 13
La fotografia eseguita a 15 ingrandimenti mostra un accesso rettilineo,
le pareti assiali divergenti e gli orifizi
che giacciono all’interno di questo
perimetro.
Idealmente, le cavità d’accesso endodontiche devono rispecchiare i principi dell'odontoiatria restaurativa, dove le pareti
assiali di una preparazione finita devono
essere coniche e consentire la fuoriuscita
di un’impronta in cera. La detersione e
la sagomatura sono notevolmente migliorate quando gli strumenti possono
passare in maniera conveniente attraverso le aperture occlusali, scivolare senza
sforzo lungo le pareti assiali lisce ed
essere inseriti con facilità all’interno
degli orifizi. Le cavità d’accesso spaziose
sono un’apertura per la preparazione
canalare.5-7
Irrigazione e lubrificazione
Nessuno strumento deve essere introdotto all’interno dello spazio canalare, fino a
che non è stato introdotto all’interno
della camera pulpare il corretto irrigante.
Quando è stato completato un accesso
rettilineo e tutti gli orifizi sono stati
identificati, può essere fatta la scelta del
giusto irrigante nella maniera seguente.
Se la polpa è vitale e sanguinante è preferibile riempire completamente la camera
pulpare con un chelante viscoso. Nel caso
in cui la polpa sia necrotica, la camera
può essere completamente riempita con
una soluzione riscaldata di ipoclorito di
sodio al 5,25%.
L’importanza degli irriganti, il loro metodo di uso ed il loro ruolo nel detergere
Pag. - 27
Il sistema ProTaper:
geometrie, caratteristiche e modalità d’uso
il sistema dei canali radicolari è stato
descritto in molti articoli clinici.2,8,9 Per
rendere più sicuro il loro uso, gli strumenti ruotanti in Nichel Titanio devono
sempre essere utilizzati in presenza di
un irrigante lubrificante. Le camere pulpari devono essere sempre riempite con
ipoclorito di sodio o con un chelante per
ridurre la frizione fra lo strumento e le
pareti canalari e per raggiungere gli
obbiettivi della sagomatura.
Pervietà canalare riproducibile
I risultati della detersione e sagomatura
sono significativamente migliorati
quando uno strumento manuale in acciaio con conicità 0,02 del calibro 10 o
15 (Dentsply Maillefer, Tulsa, Oklahoma) viene utilizzato per esplorare una
porzione dell’intera lunghezza di un
canale e per creare o confermare una sondabilità priva di ostacoli e riproducibile
prima di introdurre qualsiasi strumento
ruotante in Nichel Titanio.
Con l’entrata in uso degli strumenti
ruotanti in Nichel Titanio, il ruolo degli
strumenti manuali è diminuito ed è
stato ridefinito. Da parte di molti clinici
che utilizzano gli strumenti ruotanti, i
piccoli strumenti manuali sono inizialmente utilizzati per ottenere informazioni, per confermare lo spazio disponibile o, quando necessario, per creare lo
spazio sufficiente prima dell’utilizzo più
efficace degli strumenti ruotanti in
Nichel Titanio. Le lime “esploratrici”
n°10 e n°15 non devono essere considerate solo strumenti per misurare la lunghezza di lavoro, quanto piuttosto strumenti che forniscono al clinico informazioni utili riguardo ai diametri trasversi,
all’esistenza di un accesso rettilineo,
all’anatomia del sistema canalare.10
Diametri trasversi. Le lime con le quali
esploriamo i canali rivelano immediataPag. - 28
mente il diametro trasverso di un canale
e danno informazioni se il canale è aperto, ristretto o significativamente calcificato. Prima che qualsiasi strumento ruotante possa essere introdotto con sicurezza all’interno di un canale, deve esistere
un sufficiente spazio per accomodare,
accogliere e guidare la loro punte. In
altre parole, ci deve essere un “foro pilota” nella dentina circonferenziale ed una
percorribilità priva di ostacoli, in maniera che gli strumenti ruotanti in Nichel Titanio lo possano seguire. Per
esempio, se un canale è stato esplorato
con una lima 10 o 15 fino a 2 o3 mm da
quella che pensiamo essere la lunghezza
di lavoro, ciò significa che esiste più
spazio di quello che i numeri dei file
suggeriscono. Ricordiamo infatti che le
lime manuali 10 e 15 hanno la conicità
di 0,02 mm per millimetro, hanno 16
mm di parte lavorante e il loro diametro
in D16 è rispettivamente di 0,42 e 0,47
mm. Questi piccoli strumenti forniscono quindi uno spazio sufficiente all’utilizzo degli strumenti ruotanti.
Accesso rettilineo.
Le lime cosiddette “esploratrici” confermano la presenza o l’assenza di un accesso rettilineo. I clinici devono osservare la
posizione del manico dei piccoli strumenti per vedere se essi stanno diritti e
paralleli all’asse lungo del dente o se
invece sono deviati fuori asse. Nel caso
in cui le radici giacciano entro il perimetro della corona clinica e il manico
della lima sia diritta o comunque lungo
l’asse del dente, in questo caso il clinico
è in grado di confermare l’accesso rettilineo sia coronale che radicolare. Nel caso
in cui il manico della lima sia fuori
dall’asse lungo del dente, le fasi del
preallargamento devono essere dirette in
maniera tale da raddrizzare il manico
della lima (Fig. 14).10,11
L’Informatore
Endodontico
Vol. 4, Nr. 4
14
Il raddrizzamento del manico della piccola lima esploratrice spesso richiede
una rifinitura ed un allargamento della
cavità d’accesso nonché la rimozione selettiva del triangolo di dentina dal terzo
coronale del canale. Questa distinzione
procedurale è critica e semplifica tutte le
fasi successive di strumentazione mentre
elimina contemporaneamente molte frustrazioni che altrimenti si hanno durante
la fase di detersione e sagomatura.
Tradizionalmente, si utilizzava un serie
di frese di Gates Glidden con movimento tipo pennellatura per raddrizzare
l’introduzione della lima, in maniera che
essa giacesse parallela all’asse lungo del
dente. Con un solo unico strumento, il
ProTaper SX, si può ottenere rapidamente lo stesso risultato rimuovendo in
maniera efficace e sicura il triangolo di
dentina (Figg. 15a e 15b). Una volta eliminata questa interferenza dentinale, il
manico della lima sarà diritto e resterà
diritto all’interno del canale. Questa
importante fase procedurale serve a riposizionare l’aspetto coronale del canale in
direzione della zona più massiccia di
dentina, semplifica l’uso di ogni strumento posizionato successivamente e
comporta una maggior sicurezza di lavoro.
15a
2001
15b
Anatomia del sistema dei canali radicolari.
Le lime esploratrici forniscono informazioni riguardo all’anatomia del sistema
dei canali radicolari. I clinici devono
poter apprezzare le cinque forme anatomiche più comunemente incontrate, che
comprendono canali che confluiscono,
canali curvi, canali con doppia curva,
canali con curve improvvise o canali che
si biforcano. Le lime esploratrici forniscono informazioni circa l’anatomia e
danno importanti informazioni riguardo
al grado di curvatura o ricurvatura dei
canali, o se vi è una curva improvvisa.
Inoltre, prima di introdurre gli strumenti ruotanti i clinici devono sapere se
un canale singolo coronalmente si divide
successivamente o se due o più sistemi
all’interno di una radice confluiscono
lungo la loro lunghezza. Deve essere
noto il fatto che alcuni canali mostrano
delle configurazioni anatomiche che
escludono l’uso sicuro degli strumenti
ruotanti in Nichel Titanio.
Figura 14
I manici delle sottili lime manuali sono
frequentemente fuori asse nei denti
con biforcazioni, per la presenza del
triangolo interno di dentina.
Figura 15a
La lima SX è utilizzata con movimento
tipo pennellatura, per tagliare la dentina e riposizionare in maniera sicura gli
orifizi canalari lontano dalle concavità
esterne della radice.
Figura 15b
La lima SX è usata inizialmente per
rimuovere la dentina e creare spazio
laterale, in maniera che le sue lame
possano facilmente e progressivamente penetrare più in profondità
all’interno del canale.
Beanza apicale e lunghezza di lavoro
La soluzione per la corretta rifinitura del
terzo apicale è rappresentata dal mantenimento della pervietà del canale ed è
ottenuta con l’utilizzo di piccole lime
molto flessibili, fatte lavorare al termine
Pag. - 29
Il sistema ProTaper:
geometrie, caratteristiche e modalità d’uso
radiografico del canale.5 Per assicurare la
beanza canalare, la punta della lima è
inserita intenzionalmente e minuziosamente attraverso il forame per impedire
l’accumulo di detriti (Fig. 16). Altro
fattore importante, lavorando con una
lima piccola e flessibile al termine radiografico del canale si completa l’eliminazione del tessuto pulpare, dei relativi
irritanti e del fango dentinale. Il mantenimento del termine del canale pervio
impedisce la formazione di intasamenti,
di gradini e di perforazioni. 12 Non è
logico presupporre che passare una sottile lima passivamente e in quantità minima attraverso il forame apicale vada a
pregiudicare il risultato o predisporre
verso qualsiasi condizione irreversibile,
se si pensa alla ricca circolazione collaterale e alle elevate capacità di guarigione
disponibili a livello dell’apparato di
sostegno del dente. Ricercatori, accademici e clinici sono tutti consapevoli che
quando un lima viene fatta passare attraverso l’intera lunghezza del canale e la
sua porzione più apicale è osservata essere al termine radiografico del canale, in
questi casi in realtà lo strumento è di
una quantità minima oltre apice. E’ ben
noto che dal momento che il canale termina al livello della giunzione cemento
dentinale, la lunghezza di lavoro do-
Figura 16
I denti, sia vitali che necrotici, sono
sondati per tutta la lunghezza, viene
stabilita la pervietà e questa è
mantenuta per raggiungere
gli obiettivi della sagomatura.
Pag. - 30
16
vrebbe estendersi fino a questo limite
anatomico.13 Nonostante il fatto che la
giunzione cemento dentinale esista in
denti non coinvolti endodonticamente, la
sua posizione non può essere mai localizzata in maniera precisa clinicamente, in
quanto anche il limite istologico varia
significativamente da un dente all’altro,
da una radice all’altra e da una parete
all’altra all’interno dello stesso canale.
Lavorare arbitrariamente corti rispetto al
termine radiografico del canale basandosi
sulle medie statistiche incoraggia l’accumulo e la ritenzione di detriti, può portare a intasamenti apicali, può predisporre
alla formazione di gradini e perforazioni.
Lavorare corti ha portato molte frustrazioni, riacutizzazioni fra un appuntamento e l’altro, “inspiegabili” fallimenti,
interventi chirurgici ed estrazioni.12
I localizzatori elettronici apicali rappresentano un miglioramento rispetto alle
radiografie, per la possibilità di identificare più accuratamente la posizione del
forame.14 I progressi tecnologici negli
specifici localizzatori apicali garantiscono una maggior accuratezza nella determinazione della lunghezza di lavoro,
anche in canali che contengono essudati
o elettroliti. Si deve però capire che i
localizzatori apicali non sostituiscono le
radiografie, ma devono essere usati in
maniera intelligente, in congiunzione
con le radiografie. Una volta stabilito un
prevedibile e continuo sondaggio fino al
termine radiografico del canale e confermata la lunghezza di lavoro, a quel
punto il terzo apicale del canale può
essere “rifinito” in una discreta varietà
di modi.10
Metodo di uso
Gli strumenti ruotanti devono essere
utilizzati passivamente all’interno del
canale e il loro uso deve essere continuo
fino a che essi si muovono con facilità in
L’Informatore
Endodontico
Vol. 4, Nr. 4
direzione apicale. Per utilizzare i ProTaper con sicurezza, si raccomanda di
applicare la stessa pressione che si eserciterebbe per disegnare con un lapis
appuntito senza romperne la punta.
Lasciate che gli strumenti “galleggino
come una piuma” all’interno del canale e
lasciate che viaggino apicalmente fino a
che non incontrano una leggera resistenza. Se qualsiasi strumento ProTaper
cessa di avanzare, estraetelo e riconoscete
i quattro fattori che tipicamente impediscono ad uno strumento ruotante di
muoversi passivamente in direzione apicale.
1) Diametro canalare insufficiente
Il diametro canalare insufficiente impedisce ad uno strumento ruotante in
Nichel Titanio di muoversi passivamente più in profondità all’interno del canale. E’ bene pertanto rendersi conto che
l’estremità lavorante di una lima ruotante può essere troppo grossa o troppo
rigida per seguire il canale a causa delle
presenti calcificazioni. Inoltre, è bene
rendersi conto che gli strumenti ruotanti in Nichel Titanio possono non essere
capaci di seguire il percorso di un canale
che curva in maniera improvvisa, che si
divide, o le cui pareti mostrano dei difetti da riassorbimento o dei difetti iatrogeni.
Quando esistono delle calcificazioni, è
necessario utilizzare un chelante viscoso,
le lime manuali 10 e 15 e, se necessario,
alcuni strumenti manuali più grandi,
per creare o confermare che il diametro
del canale è stato sufficientemente allargato per guidare la punta di uno strumento ruotante in Nichel Titanio.
2) Frustoli intracanalari
I frustoli si possono accumulare all’interno di un canale che prima mostrava
una sondabilità confermata e riproduci-
bile. Per eliminare i frustoli dall’interno
del canale è necessario usare una grande
quantità di soluzione irrigante, ricapitolare con la lima del calibro 10 per sgretolare i frustoli e riportarli all’interno
della soluzione, quindi irrigare di nuovo
per allontanare questi frustoli in sospensione. Prima di iniziare a utilizzare gli
strumenti ruotanti è necessario utilizzare una lima 10 o 15 per confermare la
presenza di una sondabilità priva ostacoli e riproducibile.
3) Fango fra le lame
Un’altra possibilità che limita il movimento apicale di uno strumento è rappresentata dall’accumulo di fango dentinale all’interno dei solchi esistenti fra le
lame dello strumento. Il fango intrappolato fra le lame tende a disattivare uno
strumento in quanto spinge la parte
attiva della lima lontano dalle pareti
canalari. In quest’ultimo caso è necessario estrarre lo strumento, pulire le sue
lame, irrigare il canale, ricapitolare con
una piccola lima manuale per confermare la presenza della sondabilità precedentemente stabilita e quindi di nuovo
irrigare per allontanare i residui del
fango.
4) Anatomia canalare
Alcuni sistemi canalari mostrano delle
configurazioni anatomiche difficili, che
scoraggiano o impediscono alla punta
dello strumento ruotante di seguire passivamente, accuratamente e in sicurezza
il percorso del canale (Figg. 17a e 17b).
In questi casi è necessario irrigare e ricapitolare con piccole lime manuali, per
allargare il diametro della porzione sondabile del canale per facilitare l’uso degli strumenti ruotanti. Si deve riconoscere che alcune configurazioni anatomiche vengono sagomate meglio con gli
strumenti manuali. Tuttavia il ProTaper
Pag. - 31
2001
Il sistema ProTaper:
geometrie, caratteristiche e modalità d’uso
Figura 17a
Le lime manuali sottili devono essere
utilizzate per verificare se il terzo
apicale di un canale preallargato ha un
percorso (glide path) sondabile
liscio o irregolare.
Figura 17b
Quando una piccola lima manuale
sottile non può facilmente scivolare
lungo il canale, gli strumenti in Nichel
Titanio non devono essere utilizzati.
17a
S1 ha un diametro in D0 di 0,17 mm,
una punta guida modificata e può seguire il percorso di un canale che è stato
prima controllato essere pervio con una
lima manuale n°10 o 15. In un canale
sondabile in maniera liscia e riproducibile, gli strumenti ruotanti ProTaper
producono progressivamente un canale
interamente sagomato, che mostra una
conicità uniforme lungo tutta la sua
lunghezza.
Uso multiplo contrapposto
all’uso singolo
Durante il suo uso, ogni lima ProTaper
deve essere ispezionata per controllare
l’usura e le sue lame devono essere frequentemente pulite per ottimizzare
l’efficacia e per ridurre il rischio di frattura. Altre cause che contribuiscono alla
Figura 18
Il motore elettrico ATR Tecnica offre
molte programmazioni, compreso il
controllo del torque.
Pag. - 32
18
17b
frattura degli strumenti ruotanti in Nichel Titanio sono il “metodo di uso” e il
loro “uso multiplo”.
Secondo l’opinione dell’autore, tutti gli
strumenti ruotanti devono essere scartati
dopo il loro uso a causa della fatica del
metallo, della perdita dell’efficacia di
taglio e per le grandi varianti in lunghezza, diametri e curvatura di ogni
canale.
Quando si seguono in maniera attenta le
linee guida per l’uso degli strumenti
ProTaper, questi con la loro geometria
unica garantiscono un’insuperata sicurezza, flessibilità ed efficacia.15
Motori
Gli strumenti ProTaper possono essere
utilizzati a basso numeri di giri, con
manipoli elettrici ad alto torque, a velocità variabili fra 250 e 300 giri al minuto. In maniera specifica, il motore elettrico ATR Tecnica (Dentsply Tulsa
Dental, Tulsa, Oklahoma) è programmato in maniera tale per cui può essere
selezionato il torque ottimale per ogni
ProTaper (Fig. 18).
I progressi tecnologici dei motori elettrici promettono di migliorare la clinica
performance e la sicurezza per coloro che
utilizzano gli strumenti in Nichel Titanio.
L’Informatore
Endodontico
Vol. 4, Nr. 4
CONCLUSIONI
Questo articolo ha identificato le geometrie, le caratteristiche e i vantaggi
degli strumenti ProTaper. Sono state
inoltre discusse le linee guida per il loro
uso. Lo scopo di questo articolo è di aiutare i clinici a capire e apprezzare i vantaggi di questo sistema innovativo, semplice da usare, composto di soli sei strumenti. Il prossimo articolo descriverà la
tecnica ProTaper e i criteri di rifinitura.
Ringraziamento
Il sistema di lime ruotanti ProTaper ha
subito delle evoluzioni negli ultimi anni
e ha rappresentato uno sforzo combinato
di Ben Johnson, Pierre Machtou, Clifford Ruddle e John West e degli ingegneri Francois Aeby e Gilbert Rota della
Dentsply Maillefer in Balllaigues, Svizzera. Il Dott. Ruddle desidera ringraziare tutti coloro che sono stati coinvolti in
questo studio, per la loro perseveranza,
creatività e fatica.
Traduzione dell’articolo originale:
The ProTaper Endodontic System:
Geometries, Features, and Guidelines for Use
Dentistry Today (2001:20(10):60-67)
Copyright ©2001, Dentistry Today, Inc.
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