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N.199
DELIBERAZIONE DEL DIRETTORE GENERALE
Del 29/6/2015
Oggetto: Adozione Bilancio pluriennale di previsione anni 2015/2016/2017 e Bilancio
preventivo economico 2015.
Immediatamente eseguibile
NO
Struttura proponente: Direzione Aziendale
Dirigente proponente: Direzione Aziendale
Responsabile del procedimento: Dr. Fulvio Principe
Responsabile Unico del procedimento:
Nr. Conto di bilancio
Importo di spesa euro
CDR (centro di responsabilità)
CDC (centro di costo)
Progetto Finanziato (nr.)
Previsto Budget Trasversale
Autorizzazione Spesa nr.
Dipartimento Amministrativo
Costi
Previsto nel bilancio di previsione (relativo all’anno di riferimento)
Previsto nel CE del mese precedente
Non comporta costi
Direttore UOC Bilancio
Allegati:
A) – B) – C) – D) – E) – F) – G) – H)
Da trasmettere a:
Regione Toscana
Conferenza Aziendale
Sindaci
UOC Bilancio
SdS di Empoli
SdS Valdarno Inferiore
C/D
D
D
D
D
D
Legenda
C: per conoscenza
D: destinatario
Allegato A2 PG AAA 004 rev. 3
C/D
Altro:
C/D
OGGETTO: Adozione Bilancio pluriennale di previsione anni 2015/2016/2017 e Bilancio preventivo
economico 2015.
IL DIRETTORE GENERALE F.F.
Visti gli artt. 120 - 121 del capo II della L.R.T. 24 febbraio 2005, n. 40 e ss.ii.mm. riguardante
"Disciplina del Servizio Sanitario Regionale" che dettano, tra l'altro, disposizioni in ordine alla
predisposizione del Bilancio pluriennale di previsione e del bilancio preventivo economico annuale
da adottare da parte dell'Azienda U.S.L.;
Vista la DGRT n.575 del 27/4/2015 avente ad oggetto “ Revoca della DGR N.1269/2014 e nuova
assegnazione del Fondo Sanitario Indistinto alle Aziende Sanitarie, ISPO, Fondazione Monasterio
ed ESTAR per l’esercizio 2015” nella quale veniva ripartito per azienda il fondo sanitario indistinto
rimandando a successive deliberazioni eventuali ulteriori assegnazioni in corso d’anno subordinate
alla disponibilità delle risorse sul bilancio regionale;
Vista la note prot. 131.563 e 133.131 trasmesse tramite Pec il 5/6/2015 ed il 9/6/2015 della
Direzione Generale Diritti di cittadinanza e coesione sociale della Regione Toscana con oggetto
“Bilancio di Previsione 2015”, con la quale sono state fornite indicazioni in relazione alla
predisposizione del bilancio di previsione per l’esercizio 2015 ;
Vista la nota prot. 131.666 del 5.6.2015 della Direzione Generale Diritti di cittadinanza e coesione
sociale della Regione Toscana trasmessa tramite Pec avente ad oggetto “Verbale 3/2015” per una
prima assegnazione dei contributi finalizzati 2015;
Visto il Decreto Legislativo n. 118 del 23 giugno 2011 avente ad oggetto “Disposizioni in materia
di armonizzazione dei sistemi contabili e degli schemi di bilancio delle Regioni, degli enti locali e dei
loro organismi, a norma degli articoli 1 e 2 della legge 5 maggio 2009, n. 42” e s.i.m., nonché dei
successivi decreti ministeriali di attuazione;
Richiamate le proprie deliberazioni n.246/2014 “Approvazione studi di fattibilita'/progetti
preliminari, adozione piano triennale degli investimenti aziendale 2015/2017 e schema del
programma triennale dei lavori pubblici per gli anni 2015-2017 e dell'elenco dei lavori per l'anno
2015” e n.125 del 30/4/2015 “Piano Triennale degli Investimenti aziendale anni 2015-2017,
Programma Triennale dei Lavori Pubblici anni 2015-2017 e Elenco dei Lavori per l’anno 2015 –
Approvazione aggiornamento elenco Responsabili del Procedimento e Responsabili dei Lavori” nelle
quali sono contenute anche le relative modalità di finanziamento degli investimenti stessi;
Considerato che si è reso necessario apportare modifiche ed aggiornamenti ai sopra richiamati
atti di programmazione per sopravvenute nuove esigenze aziendali;
Vista la documentazione predisposta dal Direttore del Dipartimento Tecnico per quanto attiene
l’allegato D);
Dato atto quindi che il Bilancio Economico Pluriennale risulta composto dai seguenti allegati:
A) Bilancio pluriennale con dati economico-previsionali 2015/2016/2017 distinti per esercizio
ed elaborato secondo gli schemi di cui all’allegato 2 “schema di conto economico” del D.
Lgs. 118/2011 e s.m.i., nonché dei successivi decreti ministeriali di attuazione;
B) Bilancio preventivo economico annuale, per il primo esercizio del periodo considerato dal
Bilancio pluriennale, in relazione all’articolazione organizzativa dell'Azienda;
C) Evidenziazione del bilancio economico annuale dei servizi socio-assistenziali distinti anche
per società della salute;
D) Piano analitico degli investimenti aziendale triennio 2015/2017 con destinazione e modalità
di finanziamento degli stessi (Allegati D.1- scheda generale -e D.2 – scheda dettaglio varie
annualità);Piano sintetico di cui al punto 9.2 della nota prot. 131.563 sopra richiamata
della Direzione Generale Diritti di cittadinanza e coesione sociale della Regione Toscana,
per il triennio 2015/2017 (Allegato D.3); schede del programma triennale e annuale dei
lavori pubblici di cui al DM 11/11/2011 ( Allegato D.4)
E) Nota illustrativa che esplicita i criteri impiegati nell'elaborazione del bilancio annuale,
contenente il prospetto richiesto al punto 2.4 Libera Professione delle linee guida della
Regione Toscana da allegare al Bilancio di previsione 2015 come prospetto di natura extra
contabile per la rilevazione dell'attività erogata in Libera Professione Intramoenia, Allegato
A delle medesime linee guida;
F) Relazione del Direttore Generale;
G) Flussi di cassa e rendiconto finanziario;
H) Piano delle alienazioni.
Ritenuto pertanto procedere all'adozione del bilancio pluriennale di previsione 2015/2016/2017 e
del bilancio preventivo economico 2015;
Vista l’attestazione del Direttore della U.O.C. Bilancio, Dr. Fulvio Principe che ha predisposto
materialmente l’atto, in ordine alla regolarità tecnica ed alla legittimità amministrativa del presente
provvedimento;
Acquisiti i pareri favorevoli del Direttore Sanitario cui sono temporaneamente attribuiti i poteri di
Direttore Generale facente funzioni e del Direttore Amministrativo;
Visto l’art. 3 ter del D.Lgs. 502/92, articolo introdotto dal D.Lgs. 229 del 16/6/99 e l’art. 42,
comma 2 della L.R.T. n. 40/2005;
DELIBERA
1) Di adottare, per le motivazioni espresse in narrativa, il bilancio pluriennale di previsione
2015/2016/2017 e il bilancio preventivo economico 2015, costituito dagli allegati di seguito
indicati:
A) Bilancio pluriennale con dati economico-previsionali 2015/2016/2017 distinti per esercizio
ed elaborato secondo gli schemi di cui all’allegato 2 “schema di conto economico” del D.
Lgs. 118/2011 e s.m.i., nonché dei successivi decreti ministeriali di attuazione;
B) Bilancio preventivo economico annuale, per il primo esercizio del periodo considerato dal
Bilancio pluriennale, in relazione all’articolazione organizzativa dell'Azienda;
C) Evidenziazione del bilancio economico annuale dei servizi socio-assistenziali distinti anche
per società della salute ;
D) Piano analitico degli investimenti aziendale triennio 2015/2017 con destinazione e modalità
di finanziamento degli stessi (Allegati D.1- scheda generale -e D.2 – scheda dettaglio varie
annualità);Piano sintetico di cui al punto 9.2 della nota prot. 131.563 sopra richiamata
della Direzione Generale Diritti di cittadinanza e coesione sociale della Regione Toscana,
per il triennio 2015/2017 (Allegato D.3); schede del programma triennale e annuale dei
lavori pubblici di cui al DM 11/11/2011 ( Allegato D.4)
E) Nota illustrativa che esplicita i criteri impiegati nell'elaborazione del bilancio annuale,
contenente il prospetto richiesto al punto 2.4 Libera Professione delle linee guida della
Regione Toscana da allegare al Bilancio di previsione 2015 come prospetto di natura extra
contabile per la rilevazione dell'attività erogata in Libera Professione Intramoenia, Allegato
A delle medesime linee guida;
F) Relazione del Direttore Generale;
G) Flussi di cassa e rendiconto finanziario;
H) Piano delle alienazioni
2) Di trasmettere il presente atto al Collegio Sindacale, alla Conferenza Aziendale dei Sindaci, alla
Giunta Regionale, alla Società della Salute di Empoli e alla Società della Salute del Valdarno
Inferiore a norma di quanto previsto dagli art. 42 comma 2 e art. 123 comma 1 e comma 3 bis
L.R.T. 40/2005 e ss.ii.m..
Il Direttore UOC Bilancio
Dott. Fulvio Principe
Il Direttore Amministrativo
Dott. Gabriele Morotti
Il Direttore Generale FF
Dott. Renato Colombai
ALLEGATO
A
“Bilancio pluriennale con dati economico-previsionali
2015/2016/2017 distinti per esercizio ed elaborato secondo gli
schemi di cui all’allegato 2 “schema di conto economico” del D. Lgs.
118/2011 e s.m.i., nonché dei successivi decreti ministeriali di
attuazione”
(i valori sono espressi in unità di Euro)
alla delibera
del Direttore Generale n. ____________ del _______________
Allegato A
CONTO ECONOMICO
SCHEMA DI BILANCIO
Decreto Interministeriale 118/11
Anno
2015
Anno
2016
Anno
2017
A) VALORE DELLA PRODUZIONE
1) Contributi in c/esercizio
a) Contributi in c/esercizio - da Regione o Provincia Autonoma per quota F.S. regionale
b) Contributi in c/esercizio - extra fondo
352.485.339
362.307.431
362.307.431
343.601.606
353.423.698
353.423.698
8.883.734
8.883.734
8.883.734
1.570.525
1.570.525
1.570.525
Contributi da Regione o Prov. Aut. (extra fondo) - Risorse aggiuntive da bilancio a titolo di copertura LEA
-
-
3)
Contributi da Regione o Prov. Aut. (extra fondo) - Risorse aggiuntive da bilancio a titolo di copertura extra LEA
-
-
4)
Contributi da Regione o Prov. Aut. (extra fondo) - altro
-
-
5)
Contributi da aziende sanitarie pubbliche (extra fondo)
-
-
6)
Contributi da altri soggetti pubblici
7.313.209
7.313.209
7.313.209
-
-
-
-2.700.000
-2.500.000
1)
Contributi da Regione o Prov. Aut. (extra fondo) - vincolati
2)
c) Contributi in c/esercizio - per ricerca
1)
da Ministero della Salute per ricerca corrente
-
2)
da Ministero della Salute per ricerca finalizzata
-
3)
da Regione e altri soggetti pubblici
4)
da privati
d) Contributi in c/esercizio - da privati
2) Rettifica contributi c/esercizio per destinazione ad investimenti
-1.611.292
3) Utilizzo fondi per quote inutilizzate contributi vincolati di esercizi precedenti
4) Ricavi per prestazioni sanitarie e sociosanitarie a rilevanza sanitaria
a) Ricavi per prestazioni sanitarie e sociosanitarie - ad aziende sanitarie pubbliche
1.800.000
1.800.000
1.800.000
27.868.628
27.271.892
27.584.613
19.777.442
20.061.457
19.464.721
b) Ricavi per prestazioni sanitarie e sociosanitarie - intramoenia
4.453.439
4.453.439
4.453.439
c) Ricavi per prestazioni sanitarie e sociosanitarie - altro
3.353.732
3.353.732
3.353.732
5) Concorsi, recuperi e rimborsi
7.959.827
7.772.001
7.772.001
6) Compartecipazione alla spesa per prestazioni sanitarie (Ticket)
7.839.713
7.839.713
7.839.713
7) Quota contributi in c/capitale imputata nell'esercizio
8.990.993
9.510.265
9.756.798
-
-
-
8) Incrementi delle immobilizzazioni per lavori interni
9) Altri ricavi e proventi
Totale A)
1.327.363
1.327.363
1.327.363
406.660.570
415.128.664
415.887.918
51.332.469
52.368.331
52.368.331
49.989.913
50.999.659
50.999.659
B) COSTI DELLA PRODUZIONE
1) Acquisti di beni
a) Acquisti di beni sanitari
b) Acquisti di beni non sanitari
2) Acquisti di servizi sanitari
a) Acquisti di servizi sanitari - Medicina di base
1.342.556
1.368.672
1.368.672
181.802.990
183.843.374
183.843.374
25.973.610
26.498.251
26.498.251
b) Acquisti di servizi sanitari - Farmaceutica
28.694.904
29.274.512
29.274.512
c) Acquisti di servizi sanitari per assitenza specialistica ambulatoriale
16.809.165
17.148.693
17.148.693
d) Acquisti di servizi sanitari per assistenza riabilitativa
2.303.680
2.350.212
2.350.212
e) Acquisti di servizi sanitari per assistenza integrativa
4.875.000
4.973.470
4.973.470
f) Acquisti di servizi sanitari per assistenza protesica
1.130.000
1.152.825
1.152.825
51.312.000
50.920.246
50.920.246
2.165.324
2.209.068
2.209.068
10.812.669
11.031.106
11.031.106
g) Acquisti di servizi sanitari per assistenza ospedaliera
h) Acquisti prestazioni di psichiatrica residenziale e semiresidenziale
i) Acquisti prestazioni di distribuzione farmaci File F
j) Acquisti prestazioni termali in convenzione
k) Acquisti prestazioni di trasporto sanitario
l) Acquisti prestazioni socio-sanitarie a rilevanza sanitaria
332.681
339.402
339.402
4.911.477
5.010.699
5.010.699
25.295.402
24.975.556
25.295.402
m) Compartecipazione al personale per att. Libero-prof. (intramoenia)
3.771.101
3.847.284
3.847.284
n) Rimborsi Assegni e contributi sanitari
1.993.299
2.014.476
2.014.476
o) Consulenze, collaborazioni, interinale, altre prestazioni di lavoro sanitarie e sociosanitarie
1.481.717
1.511.651
1.511.651
260.808
266.077
266.077
p) Altri servizi sanitari e sociosanitari a rilevanza sanitaria
q) Costi per differenziale Tariffe TUC
3) Acquisti di servizi non sanitari
1/3
-
-
-
18.511.538
18.837.983
18.837.983
Allegato A
CONTO ECONOMICO
SCHEMA DI BILANCIO
Anno
2015
a) Servizi non sanitari
Anno
2016
Anno
2017
17.754.762
18.065.919
b) Consulenze, collaborazioni, interinale, altre prestazioni di lavoro non sanitarie
461.776
471.105
18.065.919
471.105
c) Formazione
295.000
300.960
300.960
4) Manutenzione e riparazione
8.040.634
8.199.327
8.199.327
5) Godimento di beni di terzi
3.903.647
5.154.586
5.154.586
118.338.347
120.718.781
120.718.781
39.666.310
40.467.530
40.467.530
4.651.528
4.745.485
4.745.485
6) Costi del personale
a) Personale dirigente medico
b) Personale dirigente ruolo sanitario non medico
47.955.192
48.923.839
48.923.839
d) Personale dirigente altri ruoli
c) Personale comparto ruolo sanitario
1.654.928
1.688.356
1.688.356
e) Personale comparto altri ruoli
24.410.388
24.893.572
24.893.572
2.412.551
2.456.395
2.456.395
13.157.475
14.163.912
14.938.477
7) Oneri diversi di gestione
8) Ammortamenti
917.659
973.309
1.083.309
b) Ammortamenti dei Fabbricati
a) Ammortamenti immobilizzazioni immateriali
7.092.646
7.621.703
8.072.570
c) Ammortamenti delle altre immobilizzazioni materiali
5.147.170
5.568.899
5.782.599
-
-
-
108.015
108.015
108.015
108.015
108.015
108.015
397.607.666
405.850.705
406.625.271
9.052.904
9.277.959
9.262.647
9) Svalutazione delle immobilizzazioni e dei crediti
10) Variazione delle rimanenze
a) Variazione delle rimanenze sanitarie
b) Variazione delle rimanenze non sanitarie
11) Accantonamenti
a) Accantonamenti per rischi
b) Accantonamenti per premio operosità
c) Accantonamenti per quote inutilizzate di contributi vincolati
d) Altri accantonamenti
Totale B)
DIFF. TRA VALORE E COSTI DELLA PRODUZIONE (A-B)
C) PROVENTI E ONERI FINANZIARI
1) Interessi attivi ed altri proventi finanziari
2) Interessi passivi ed altri oneri finanziari
Totale C)
-
-
-
1.007.324
992.972
977.660
-1.007.324
-992.972
-977.660
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
8.045.580
8.284.987
8.284.987
7.845.580
8.080.947
8.080.947
7.318.580
7.538.137
7.538.137
D) RETTIFICHE DI VALORE DI ATTIVITA' FINANZIARIE
1) Rivalutazioni
2) Svalutazioni
Totale D)
E) PROVENTI E ONERI STRAORDINARI
1) Proventi straordinari
a) Plusvalenze
b) Altri proventi straordinari
2) Oneri straordinari
a) Minusvalenze
b) Altri oneri straordinari
-
Totale E)
RISULTATO PRIMA DELLE IMPOSTE (A-B+C+D+E)
Y) IMPOSTE SUL REDDITO DELL'ESERCIZIO
1) IRAP
a) IRAP relativa a personale dipendente
b) IRAP relativa a collaboratori e personale assimilato a lavoro dipendente
284.000
292.520
292.520
c) IRAP relativa ad attività di libera professione (intramoenia)
243.000
250.290
250.290
2/3
Allegato A
CONTO ECONOMICO
SCHEMA DI BILANCIO
Anno
2015
d) IRAP relativa ad attività commerciali
2) IRES
Anno
2016
Anno
2017
-
-
200.000
204.040
204.040
8.045.580
8.284.987
8.284.987
0
0
0
3) Accantonamento a fondo imposte (accertamenti, condoni, ecc.)
Totale Y)
UTILE (PERDITA) DELL'ESERCIZIO
3/3
ALLEGATO
B
“Bilancio preventivo economico annuale, per il primo esercizio del
periodo considerato dal Bilancio pluriennale, in relazione
all’articolazione organizzativa dell'Azienda”
alla delibera
30100 Attività di pronto soccorso
30200 Assistenza ospedaliera per acuti
30201 Ass. Osp. per acuti: Day Ospital e Day Surgery
30202 Ass. Osp. per acuti: in degenza ordinaria
30300 Interventi ospedalieri a domicilio
30400 Ass. ospedaliera per lungodegenti
30500 Ass. ospedaliera per riabilitazione
30600 Emocomponenti e servizi trasfusionali
30700 Trapianto organi e tessuti
R5000 Assistenza ospedaliera: SPDC
39999 Assistenza ospedaliera
20100 Guardia medica
20200 Medicina Generale
20201 Medicina generica
20202 Pediatria di libera scelta
20300 Emergenza sanitaria territoriale
20400 Assistenza farmaceutica
20401 Ass. farm. erogata tramite farmacie convenzionate
20402 Altre forme di erogazione ass. farmaceutica
20500 Assistenza Integrativa
20600 Assistenza specialistica
20601 Attività clinica
20602 Attività di laboratorio
20603 Att. diagnostica strumentale e per immagini
20700 Assistenza protesica
20800 Assistenza territoriale ambulatoriale e domiciliare
20801 Assistenza programmata a domicilio (ADI)
20802 Assistenza alle donne famiglie coppie
20803 Assistenza psichiatrica
20804 Assistenza riabilitativa a disabili
20805 Assistenza ai tossicodipendenti
20806 Assistenza agli anziani
20807 Assistenza ai malati terminali
20808 Assistenza a persone affette da HIV
20900 Assistenza territoriale semiresidenziale
21000 Assistenza territoriale residenziale
21100 Assistenza idrotermale
29999 Assistenza Distrettuale
10100 Igiene e sanità pubblica
10200 Igiene degli alimenti e della nutrizione
10300 Prevenzione e sicurezza degli ambienti di lavoro
10400 Sanità pubblica veterinaria
10500 Attività di prevenzione rivolta alle persone
10600 Servizio medico legale
Livelli Assistenza 2013 New
19999 Ass.za Sanitaria Coll.va ambiente di vita e lavoro
Strutture \ Indicatori
64.696
394.319
45.233
349.087
1.276
14.552
16.760
2.482
7.606
494.086
18.586.843
418.479
16.411.756
1.910.936
14.500.819
88.033
89.584
1.529.393
49.598
32.274
12.456
93.708
88.979
4.730
96.855
11.606
1.070
10.537
410
306.834
234.171
30.995
41.668
2.406
161.946
65.565
8.711
54.840
10.028
13.142
5.768
2.145
1.747
11.000
1.323
9.510
32
102
32
12.518
7.137
168
283
4.898
32
0
709.739
29.845.742
5.342
4.247
2.056
2.191
118.660
22.409.005
32
22.408.973
112.462
5.431.941
3.057.844
2.198.186
175.910
413.777
1.266.675
1.091.303
21.822
100.789
22.682
3.344
17.169
8.862
705
3.535
238
3.293
1
3
1
80.097
17.850
1.367
6
60.872
1
-
15.258
8.281
21.880
21.811
14.991
6.880
1.292.926
89.101
887.069
49.762.483
7.963.381
41.799.101
494.845
2.039.286
7.406
23.577
110.837
53.214.666
1.791.706
21.053.188
16.551.358
4.501.830
3.679.889
41.420.551
30.283.050
11.137.501
2.903.440
17.718.579
12.080.042
1.240.758
4.397.779
2.146.920
1.930.477
747.557
282.591
523.467
360.637
11.078
2.086
1.226
1.836
1.467.035
348.845
609.209
7.122
494.737
7.122
16.643.936
1.711.245
3.592.997
831.265
10.487.099
21.330
315.764
111.071.485
44.247
1.235
5.417
4.760
764.827
46.290
165.152.928
866.777
Prestazioni
sanitarie
(compreso
SUMAI)
25.944
891.613
103.363
788.250
50
20.721
383.853
1.950
6.144
1.324.131
10.543
2.155
1.615
540
13.981
59.691
1.305
58.386
501
329.200
284.841
15.983
28.376
120.059
890.707
20.668
51.944
468.233
118.578
64.595
149.185
9.112
8.391
9.136
2.615
6.318
39
124
39
10.276
6.323
158
243
3.513
39
0
1.446.249
40.920
2.803
13.594
11.919
5.926
240.253
3.085.796
315.417
Servizi
sanitari
1.313.066
13.329.562
1.512.838
11.816.724
24.695
493.207
569.344
56.124
368.960
15.785.999
59.036
354.612
279.773
74.838
455.851
85.676
16.136
69.541
6.192
6.765.277
4.097.924
1.280.953
1.386.399
486.329
1.418.623
283.268
138.916
436.037
165.195
172.297
166.995
36.205
19.709
601.613
114.179
483.922
482
2.548
482
408.031
347.195
3.137
14.062
43.155
482
8
10.641.247
129.265
38.818
213.673
157.560
411.323
240.543
27.618.428
1.191.182
Servizi non
sanitari
4.562.479
39.580.774
4.486.599
35.094.174
6.412
1.632.919
1.735.434
261.154
1.241.729
47.779.172
30.489
445.149
330.650
114.498
3.080.324
441.776
169.858
271.918
65.182
22.406.946
16.056.750
3.059.873
3.290.322
59.380
10.788.300
2.392.109
814.588
4.180.351
889.416
1.212.858
711.516
579.179
8.283
1.302.361
300.717
996.464
998
3.184
998
1.712.508
942.117
4.046
35.007
730.339
998
6
40.332.421
1.890.435
562.079
2.531.138
2.355.025
1.213.920
719.163
97.383.353
9.271.760
Costo del
personale
ruolo sanitario
33.163
282.902
32.033
250.869
61
12.028
11.730
1.735
8.882
341.619
271
2.325
1.742
583
16.038
3.673
1.408
2.265
540
162.991
115.910
21.853
25.228
1.308
57.430
12.126
4.206
21.091
5.611
6.694
4.803
2.823
77
8.569
1.534
6.818
42
134
42
14.640
6.823
171
262
7.342
42
0
267.786
15.341
3.084
92.099
11.883
6.394
4.579
742.785
133.380
Costo del
Personale
ruolo
profess.le e
religioso
822.309
7.413.224
837.285
6.575.939
883
375.614
134.674
27.269
240.905
8.773.973
4.268
22.916
16.134
6.783
131.318
258.733
98.555
160.178
37.820
2.580.012
1.805.173
341.226
433.613
28.670
1.664.810
260.017
105.904
380.871
329.418
194.627
347.741
37.476
8.757
572.106
20.511
507.609
8.477
27.032
8.477
657.720
548.782
23.986
13.622
62.852
8.477
3
5.958.374
76.789
24.889
145.548
156.297
91.889
36.950
15.264.712
532.364
Costo del
personale
ruolo tecnico
COSTI PER ARTICOLAZIONE ORGANIZZATIVA - PREVISIONE ANNO 2015
Consumi non
sanitari
1.395
854
6.124
2.178
1.546.778
0
49.989.913
1.557.329
Consumi
Sanitari
497.253
2.975.286
337.853
2.637.433
3.790
116.659
196.618
17.038
85.306
3.806.644
28.919
70.499
56.812
13.687
263.889
159.777
61.379
98.398
23.554
4.639.682
3.217.941
567.676
854.066
221.932
855.881
153.639
53.292
318.309
87.486
145.556
60.856
35.771
972
122.833
33.683
86.383
533
1.700
533
181.458
102.870
12.529
12.594
52.932
533
72
6.568.495
235.395
130.733
299.627
246.768
175.547
313.646
11.776.854
1.401.715
741.210
5.592.494
637.523
4.954.971
1.521
176.120
205.486
27.964
133.877
6.744.795
27.363
161.062
107.986
53.076
248.102
30.977
5.936
25.041
2.278
3.595.087
2.181.583
494.682
918.822
888.278
558.436
118.585
59.072
142.871
61.888
60.177
95.475
14.093
6.275
114.992
12.681
86.583
177
15.373
177
286.541
81.809
31.753
1.104
171.698
177
1
5.913.117
39.112
14.680
93.923
68.495
199.710
21.900
13.095.731
437.820
-
-
-
-
-
-
Costo del
Ammortamenti Sopravvenien
personale
ze/Insussiste
ruolo
nze
amministrativo
119.088
1.263.702
144.963
1.118.739
482
43.586
30.372
6.182
22.917
1.463.413
31.242
59.713
45.512
14.201
86.591
22.810
8.062
14.748
3.094
1.066.234
775.514
129.086
161.634
15.732
415.038
79.692
28.991
133.980
38.321
62.920
48.545
17.273
5.315
58.539
10.214
47.074
241
770
241
124.167
39.999
2.357
2.930
78.641
241
9
1.883.169
166.202
38.331
161.965
148.591
56.774
94.170
4.012.615
666.033
9.484.757
137.898.113
18.012.007
119.886.106
622.049
5.014.277
4.821.070
475.074
2.259.438
158.315.340
2.001.635
22.269.575
17.482.616
4.786.958
8.191.498
64.904.276
30.646.791
34.257.485
3.155.473
65.002.782
43.907.693
9.381.271
11.713.818
4.384.789
20.008.322
5.224.528
1.570.036
6.760.840
2.089.259
1.947.289
1.610.138
744.164
62.067
4.271.720
846.539
2.843.182
18.145
545.708
18.145
20.131.890
3.812.151
3.672.667
911.377
11.703.341
32.353
315.864
214.637.823
2.654.360
825.788
3.584.987
3.185.289
4.488.108
1.724.346
389.416.040
16.462.877
Totale
ALLEGATO B
Altri costi
ALLEGATO
C
“Evidenziazione del bilancio economico annuale dei servizi socioassistenziali distinti anche per società della salute”
alla delibera
TOTALE COSTI
GESTIONE NON CARATTERISTICA
Proventi ed oneri finanziari
Proventi ed oneri straordinari
Imposte e tasse
6.865.048,40
15.500,00
6.581.655,82
120.800,00
0,00
0,00
0,00
76.000,00
0,00
24.265,61
46.826,97
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
6.865.048,40
TOTALE RICAVI
COSTI DELLA PRODUZIONE
Acquisti di beni
Acquisti di servizi
Manutenzione e riparazione
Godimento beni di terzi
Personale sanitario
Personale professionale
Personale tecnico
Personale amministrativo
Oneri diversi di gestione
Ammortamenti
Accantonamento quota svalutazione crediti
Accantonamento per quote inutilizzate contributi
270.281,20
2.704.143,37
0,00
0,00
1.039.956,04
2.850.667,79
0,00
0,00
ANZIANI
VALORE DELLA PRODUZIONE
Contributi in c/to esercizio:
- da Regione
- da Comuni
- da altri Enti
- da privati
Proventi e ricavi diversi
Concorsi recuperi e rimborsi per attività tipiche
Costi capitalizzati
Utilizzo fonti per quote inutilizzate contributi
COMPONENTI DI REDDITO/ATTIVITA'
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
FONDO N.A.
3.553.485,32
32.030,42
3.190.759,10
59.702,19
4.610,00
0,00
0,00
15.965,00
19.257,40
217.592,15
13.569,06
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
3.553.485,32
552.087,63
2.602.322,16
0,00
0,00
140.053,91
259.021,62
0,00
0,00
DISABILI
1.747.940,00
0,00
1.747.940,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
1.747.940,00
747.940,00
1.000.000,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
MINORI
920.216,13
0,00
920.216,13
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
920.216,13
216,13
920.000,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
FAMIGLIA
386.743,03
2.100,00
76,25
4.800,00
0,00
0,00
0,00
378.000,00
0,00
418,25
1.348,53
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
386.743,03
0,00
86.743,03
0,00
0,00
0,00
300.000,00
0,00
0,00
INDISTINTO
PROSPETTO DI DETTAGLIO DEI RICAVI E DEI COSTI DELLE ATTIVITA' SOCIO ASSISTENZIALI - BILANCIO ANNO 2015
AZIENDA U.S.L. 11 - EMPOLI
13.473.432,88
49.630,42
12.440.647,30
185.302,19
4.610,00
0,00
0,00
469.965,00
19.257,40
242.276,01
61.744,56
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
13.473.432,88
1.570.524,96
7.313.208,56
0,00
0,00
1.180.009,95
3.409.689,41
0,00
0,00
TOTALE SOCIALE
TOTALE COSTI
Imposte e tasse
Acquisti di beni
Acquisti di servizi
Personale sanitario
Personale tecnico
Ammortamenti
TOTALE RICAVI
- da Regione
- da Comuni - Unione
- da altri Enti
- da privati
Costi capitalizzati
6.455.336,82
0,00
19.731,67
76.000,00
14.000,00
6.253.805,15
91.800,00
0,00
6.455.336,84
973.764,34
2.507.147,93
270.281,20
2.704.143,37
ANZIANI
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
FONDO N.A.
3.020.152,76
195.409,30
12.980,14
28.930,42
2.733.520,71
44.702,19
4.610,00
3.020.152,74
44.673,63
223.391,48
552.087,63
2.200.000,00
DISABILI
1.747.940,00
0,00
0,00
1.747.940,00
0,00
0,00
1.747.940,00
747.940,00
1.000.000,00
MINORI
920.216,13
0,00
0,00
920.216,13
0,00
0,00
920.216,13
216,13
920.000,00
FAMIGLIA
386.743,03
418,25
1.348,53
378.000,00
2.100,00
76,25
4.800,00
0,00
386.743,03
300.000,00
86.743,03
INDISTINTO
12.530.388,74
0,00
0,00
0,00
45.030,42
11.655.558,24
141.302,19
4.610,00
0,00
0,00
454.000,00
0,00
195.827,55
34.060,34
0,00
0,00
12.530.388,74
1.570.524,96
6.910.886,40
0,00
0,00
1.018.437,97
3.030.539,41
0,00
0,00
TOTALE SOCIALE
PROSPETTO DI DETTAGLIO DEI RICAVI E DEI COSTI DELLE ATTIVITA' SOCIO ASSISTENZIALI ZONA EMPOLESE VALDELSA - BILANCIO ANNO 2015
TOTALE COSTI
Imposte e tasse
Acquisti di beni
Acquisti di servizi
Personale sanitario
Personale tecnico
Ammortamenti
TOTALE RICAVI
- da Regione
- da Comuni
- da altri Enti
- da privati
Costi capitalizzati
533.332,56
24.265,61
27.095,30
409.711,58
15.965,00
19.257,40
22.182,85
588,92
533.332,58
95.380,28
35.630,14
402.322,16
DISABILI
3.100,00
457.238,39
15.000,00
0,00
0,00
FONDO N.A.
1.500,00
327.850,67
29.000,00
409.711,56
66.191,70
343.519,86
ANZIANI
MINORI
0,00
0,00
0,00
0,00
FAMIGLIA
0,00
0,00
INDISTINTO
943.044,14
0,00
0,00
0,00
4.600,00
785.089,06
44.000,00
0,00
0,00
0,00
15.965,00
19.257,40
46.448,46
27.684,22
0,00
0,00
943.044,14
0,00
402.322,16
0,00
0,00
161.571,98
379.150,00
0,00
0,00
TOTALE SOCIALE
PROSPETTO DI DETTAGLIO DEI RICAVI E DEI COSTI DELLE ATTIVITA' SOCIO ASSISTENZIALI ZONA VALDARNO - BILANCIO ANNO 2015
ALLEGATO
D
“Piano analitico degli investimenti aziendale triennio 2015/2017
con destinazione e modalità di finanziamento degli stessi
(Allegati D.1- scheda generale -e D.2 – scheda dettaglio varie
annualità);Piano sintetico di cui al punto 9.2 della nota prot.
131.563 sopra richiamata della Direzione Generale Diritti di
cittadinanza e coesione sociale della Regione Toscana, per il
triennio 2015/2017 (Allegato D.3); schede del programma
triennale e annuale dei lavori pubblici di cui al DM 11/11/2011
(Allegato D.4)”
(i valori sono espressi in migliaia di Euro)
alla delibera
3.226.400,00
1.500.000,00
13.540.000,00
Nuovo distretto e Casa
della Salute a S.Croce
Ampliamento e
ristrutturazione P.O.
Castelfiorentino - Fase 1 Hospice, morgue, palazzina
ex depositi e nuovo
ingresso
Ampliamento e
Castelfiorentino - Fase 2 Nuovo blocco degenze
G39H09000240002
G23J11000440002
G33B09000290003
11.PN01.932
11.TR06.934
3
4
G23J11000440002
22
G23J11000440002
G23J11000440002
G23J11000440002
G23J11000440002
G23J11000440002
G23J13000370002
26
27
28
29
30
G23J11000440002
34
132.137.558,47
500.000,00
Fondo di cui all'articolo 12
del D.P.R. n° 207 del
05/10/2010
totale
212.355,60
Fondo Aziendale di
Prevenzione - forniture
G75I14000120005
41
42
878.518,21
578.518,21
45.007.170,62
112.355,60
19.049.908,69
500.000,00
100.000,00
300.000,00
135.000,00
159.300,00
335.000,00
260.000,00
159.300,00
260.000,00
G74H14000740005
Realizzazione Parcheggio
via dei Cappuccini
SpostaMento centrale 118
Consolidamento movimenti
pendio e messa in
sicurezza del versante P.O.
Fucecchio
71.400,00
71.400,00
21.412,67
92.701,94
600.000,00
33.118,33
54.531,00
100.000,00
4.011.000,00
35.748,06
128.450,00
494.000,00
1.261.350,00
1.261.350,00
40
G34H14000740005
Realizzazione Casa della
Salute a Galleno
Salute a Montopoli V/A
Salute a Ponte a Egola
Salute a S.Miniato Basso
Salute a Castelfranco di
Sotto
170.000,00
420.152,00
50.000,00
111.203,19
113.590,00
408.805,00
122.850,00
2.386,81
112.400,00
122.850,00
25.760,71
200.000,00
112.400,00
60.000,00
34.239,29
239,36
2.789.570,00
2.298.500,00
268,39
54.661,61
25.950,31
127.269,69
Fondo Aziendale di
Prevenzione - manutenzioni
straordinarie
39
38
37
36
G23J11000440002
G23J11000440002
33
35
G23J11000440002
32
31
G23J11000440002
25
24
63102
G23J11000440002
21
23
G23J11000440002
63003
20
18
17.258,85
54.930,00
2.500.000,00
Rifacimento parcheggio
dipendenti P.O. S.
Giuseppe viale Boccaccio
G36E11000600007
16
153.220,00
150.000,00
Compartimentazione scale
e impianto rivelazione
incendi distretto di
Montelupo F.no
G76E11000580002
15
200.000,00
8.332.260,23
237.998,03
800.000,00
1.200.000,00
1.450.000,00
500.000,00
500.000,00
320.000,00
880.000,00
155.660,00
300.000,00
incendi distretto di Empoli
32.236.741,19
82.001,97
4.805.576,66
410.000,00
31.448,21
5.500.000,00
1.000.000,00
flussi 2015
155.660,00
2.050.000,00
14
Salute a Limite S/A
Salute a Castelfiorentino
Salute a Cerreto Guidi
Salute a Certaldo
Salute a Empoli Est
Salute a Empoli Ovest
Salute a Fucecchio
Salute a Gambassi Terme
Salute a Montaione
Salute a Montelupo F.no
Salute a Montespertoli
Salute a Vinci
7.400.000,00
G75D09000130007
Piano di adeguamento
impianti elettrici patrimonio
immobiliare aziendale
63003
12
13
63003
11
prevenzione incendi
patrimonio immobiliare
aziendale
G23J13000490005
10
1.900.000,00
460.000,00
Upgrade rete telefonica
tradizionale su tecnologia
VOIP
63.700.000,00
1.800.000,00
Piano Ordinario Tecnologie
e Sistemi Informatici
G75I14000140005
9
Realizzazione asilo nido
aziendale presso presso il
P.O. S. Giuseppe Empoli
7.005.576,66
Piano investimenti ordinario
Tecnologie Sanitarie
G75I14000130007
11.TE02.938
8
Ospedale S. Giuseppe di
Empoli - interventi seconda
fase
3.850.000,00
11.AC02.937
63001
7
5
63001
63102
11.PN01.931
2
G33B09000270003
5.820.000,00
63102
11.PN01.930
1
1.880.000,00
costo complessivo
PO Fucecchio Riorganizzazione
funzionale (FASE 2)
descrizione intervento
G33B09000280002
Codice CUP
funzionale (FASE 1)
codifica regionale Codice P.O.
Spesa effettiva al
31/12/2014
18.452.805,00
200.000,00
1.500.000,00
394.000,00
170.000,00
358.805,00
1.500.000,00
9.900.000,00
40.000,00
500.000,00
500.000,00
1.200.000,00
590.000,00
1.600.000,00
flussi 2016
PREVISIONE FLUSSI
17.046.394,73
1.911.000,00
80.152,00
1.089.330,64
82.741,15
10.488.219,15
100.000,00
500.000,00
500.000,00
1.200.000,00
1.094.951,79
flussi 2017
32.581.279,43
2.298.500,00
2.500.000,00
50.000,00
300.000,00
2.050.000,00
7.200.000,00
1.900.000,00
2.742.779,43
13.540.000,00
flussi oltre 2017
3.211.000,00
1.425.000,00
1.786.000,00
Accordo di
programma
16/04/2009
(art. 20/2007)
0,00
Accordo di
Programma
08/03/2013
(art. 20/2008)
0,00
0,00
3.334.388,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
71.400,00
958.000,00
54.531,00
128.450,00
494.000,00
0,00
420.152,00
408.805,00
113.590,00
122.850,00
112.400,00
60.000,00
0,00
0,00
54.930,00
153.220,00
155.660,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
26.400,00
Totale
3.334.388,00
71.400,00
958.000,00
54.531,00
128.450,00
494.000,00
420.152,00
408.805,00
113.590,00
122.850,00
112.400,00
60.000,00
54.930,00
153.220,00
155.660,00
26.400,00
Case della Salute
L.244/2007, D.D.
n.5133, del.
14/11/2012
(3334388,00)
Altri finanziamenti Stato
FINANZIAMENTI STATALI
COPERTURA FINANZIARIA
0,00
altri finanziamenti
stato
0,00
Finanziamenti
Regionali
DGR 648/2008
10.589.000,00
400.000,00
1.000.000,00
75.000,00
3.200.000,00
5.820.000,00
94.000,00
Finanziamenti
Regionali
DGR 802/2008
24.457.000,00
24.457.000,00
Finanziamenti
Regionali 2011-2013
(LR 65/2010)
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
7.610.960,54
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
196.225,31
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
1.261.350,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
1.066.385,23
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
2.700.000,00
220.000,00
717.000,00
0,00
1.450.000,00
Totale
5.700.000,00
196.225,31
0,00
416.774,69
2.700.000,00
220.000,00
717.000,00
0,00
1.450.000,00
DGRT 1272/2014
1.292.964,00
815.408,64
0,00
477.555,36
Case della Salute,
L244/2007, D.D.R.T.
n.1846 14/05/2013
(1292964,00)
588.829,87
588.829,87
Case della Salute
DGRT n.47/2013,
DGRT n.334 del
06/05/2013
(588829,87)
Altri finanziamenti Regionali
FINANZIAMENTI REGIONALI
29.166,67
29.166,67
Case della Salute
DGRT 334/2013,
DDRT n. 6146 del
12/12/2013
(29166,67)
1.408.572,59
82.001,97
1.326.570,62
Autofinanziamento
Anni Precedenti
5.200.000,00
1.800.000,00
1.000.000,00
2.400.000,00
1.713.000,00
1.713.000,00
Autofinanziamento Autofinanziamento
Previsto
previsto, anni oltre
2015-2017
2017
0,00
Mutui contratti
0,00
Mutui da contrarre
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
16.048.693,16
500.000,00
14.468,89
382.517,88
0,00
335.000,00
63.774,69
0,00
2.242.000,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
473.424,13
0,00
0,00
0,00
0,00
100.000,00
0,00
0,00
0,00
0,00
9.303.111,09
17.998,03
0,00
2.616.398,45
Totale
977.221,12
130.000,00
847.221,12
Fondo Rotazione 1
1.270.693,18
14.468,89
382.517,88
17.258,85
17.998,03
838.449,53
1.874.059,46
943.331,66
930.727,80
11.926.719,40
500.000,00
335.000,00
63.774,69
2.242.000,00
473.424,13
82.741,15
8.229.779,43
Fondo Rotazione 2 Immobili già alienati Immobili da alienare
Alienazioni / Fondo Anticipazioni
FINANZIAMENTI AZIENDALI
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
3.494.183,54
0,00
197.886,71
496.000,33
159.300,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
200.000,00
0,00
295.388,91
0,00
83.000,00
2.062.607,59
Totale
400.000,00
400.000,00
Proventi tesoreria
Altri
finanziamenti Aziendali
3.094.183,54
197.886,71
496.000,33
159.300,00
0,00
0,00
200.000,00
295.388,91
83.000,00
1.662.607,59
Risorse proprie di
bilancio (libera
professione)
Totale
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
25.092.260,64
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
411.000,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
1.249.760,64
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
23.431.500,00
23.431.500,00
Finanziamenti da
privati
1.660.760,64
411.000,00
1.249.760,64
Altri enti
Altri finanziamenti
(comprensivi di eventuale contributo privato)
23.431.500,00
ALLEGATO D1
29.978.500,00
2.298.500,00
2.500.000,00
50.000,00
300.000,00
2.050.000,00
7.200.000,00
1.900.000,00
140.000,00
13.540.000,00
Fabbisogno non
coperto (dal 2016)
3.226.400,00
1.500.000,00
13.540.000,00
Ampliamento e
ex depositi e nuovo
ingresso
Ampliamento e
G39H09000240002
G23J11000440002
G33B09000290003
11.PN01.932
11.TR06.934
3
4
7.400.000,00
2.050.000,00
14
G23J11000440002
22
G23J11000440002
G23J11000440002
G23J11000440002
G23J11000440002
G23J11000440002
G23J13000370002
26
27
28
29
30
G23J11000440002
34
71.400,00
71.400,00
132.137.558,47
500.000,00
05/10/2010
totale
212.355,60
Fondo Aziendale di
G75I14000120005
41
42
878.518,21
19.049.908,69
500.000,00
100.000,00
300.000,00
135.000,00
159.300,00
335.000,00
159.300,00
260.000,00
600.000,00
4.011.000,00
260.000,00
21.412,67
G74H14000740005
via dei Cappuccini
pendio e messa in
Fucecchio
92.701,94
54.531,00
100.000,00
128.450,00
494.000,00
1.261.350,00
50.000,00
408.805,00
1.261.350,00
111.203,19
113.590,00
170.000,00
122.850,00
122.850,00
420.152,00
25.760,71
112.400,00
60.000,00
112.400,00
40
G34H14000740005
Salute a Galleno
Sotto
200.000,00
2.789.570,00
1.380.000,00
0,00
0,00
54.661,61
1.314.000,43
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
71.400,00
200.000,00
21.412,67
92.701,94
100.000,00
0,00
170.000,00
50.000,00
111.203,19
122.850,00
112.400,00
25.760,71
54.661,61
54.930,00
25.950,31
155.660,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
25.950,31
500.000,00
0,00
880.000,00
Totale
1.314.000,43
71.400,00
200.000,00
21.412,67
92.701,94
100.000,00
170.000,00
50.000,00
111.203,19
122.850,00
112.400,00
25.760,71
54.661,61
25.950,31
155.660,00
0,00
Case della Salute
L.244/2007, D.D.
n.5133, del.
14/11/2012
(3334388,00)
Accordo di
Programma
08/03/2013
(art. 20/2008)
2.298.500,00
155.660,00
153.220,00
Fondo Aziendale di
straordinarie
39
38
37
36
G23J11000440002
G23J11000440002
33
35
G23J11000440002
32
31
G23J11000440002
25
24
63102
G23J11000440002
21
23
G23J11000440002
20
200.000,00
8.332.260,23
237.998,03
800.000,00
1.200.000,00
1.450.000,00
500.000,00
500.000,00
320.000,00
880.000,00
flussi 2015
155.660,00
2.500.000,00
Salute a Limite S/A
Salute a Certaldo
Salute a Empoli Est
Salute a Fucecchio
Salute a Montaione
Salute a Vinci
dipendenti P.O. S.
G36E11000600007
16
63003
150.000,00
Montelupo F.no
18
300.000,00
G76E11000580002
15
G75D09000130007
63003
12
prevenzione incendi
aziendale
63003
11
13
G23J13000490005
10
1.900.000,00
460.000,00
VOIP
63.700.000,00
1.800.000,00
G75I14000140005
9
7.005.576,66
G75I14000130007
11.TE02.938
8
fase
3.850.000,00
11.AC02.937
63001
7
5
63001
63102
11.PN01.931
2
G33B09000270003
5.820.000,00
63102
11.PN01.930
1
1.880.000,00
costo complessivo
funzionale (FASE 2)
G33B09000280002
Codice CUP
funzionale (FASE 1)
Accordo di
programma
16/04/2009
(art. 20/2007)
ANNO 2015
0,00
altri finanziamenti
stato
0,00
Finanziamenti
Regionali
DGR 648/2008
1.314.811,71
400.000,00
94.811,71
0,00
500.000,00
320.000,00
0,00
Finanziamenti
Regionali
DGR 802/2008
3.000.000,00
3.000.000,00
Finanziamenti
Regionali 2011-2013
(LR 65/2010)
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
4.044.575,31
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
196.225,31
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
1.261.350,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
200.000,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
220.000,00
717.000,00
0,00
1.450.000,00
Totale
3.000.000,00
196.225,31
0,00
416.774,69
0,00
220.000,00
717.000,00
0,00
1.450.000,00
DGRT 1272/2014
1.015.408,64
815.408,64
0,00
200.000,00
Case della Salute,
L244/2007, D.D.R.T.
n.1846 14/05/2013
(1292964,00)
0,00
0,00
Case della Salute
DGRT n.47/2013,
DGRT n.334 del
06/05/2013
(588829,87)
29.166,67
29.166,67
Case della Salute
DGRT 334/2013,
DDRT n. 6146 del
12/12/2013
(29166,67)
0,00
Autofinanziamento
Previsto
2015-2017
0,00
Mutui contratti
0,00
Mutui da contrarre
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
1.563.446,16
500.000,00
0,00
0,00
0,00
135.000,00
63.774,69
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
36.871,32
17.998,03
0,00
809.802,12
Totale
303.557,44
5.758,78
297.798,66
Fondo Rotazione 1
418.919,69
0,00
0,00
0,00
17.998,03
400.921,66
142.194,34
31.112,54
111.081,80
698.774,69
500.000,00
135.000,00
63.774,69
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
1.433.075,08
0,00
100.000,00
300.000,00
159.300,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
200.000,00
0,00
295.388,91
0,00
83.000,00
295.386,17
Totale
205.019,88
205.019,88
Proventi tesoreria
Altri
1.228.055,20
100.000,00
300.000,00
159.300,00
0,00
0,00
200.000,00
295.388,91
83.000,00
90.366,29
Risorse proprie di
bilancio (libera
professione)
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
5.000.000,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
5.000.000,00
Totale
5.000.000,00
5.000.000,00
Finanziamenti da
privati
Altri enti
Altri finanziamenti
ALLEGATO D2
0,00
0,00
0,00
0,00
Fabbisogno non
coperto (dal 2016)
3.226.400,00
1.500.000,00
13.540.000,00
Ampliamento e
ex depositi e nuovo
ingresso
Ampliamento e
G39H09000240002
G23J11000440002
G33B09000290003
11.PN01.932
11.TR06.934
3
4
G23J11000440002
22
G23J11000440002
G23J11000440002
G23J11000440002
G23J11000440002
G23J11000440002
G23J13000370002
26
27
28
29
30
G23J11000440002
34
132.137.558,47
500.000,00
05/10/2010
totale
212.355,60
Fondo Aziendale di
G75I14000120005
41
42
878.518,21
159.300,00
335.000,00
260.000,00
18.452.805,00
200.000,00
590.000,00
0,00
1.680.805,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
758.000,00
4.011.000,00
71.400,00
0,00
54.531,00
394.000,00
0,00
1.500.000,00
394.000,00
0,00
128.450,00
494.000,00
1.261.350,00
G74H14000740005
via dei Cappuccini
358.805,00
408.805,00
40
G34H14000740005
pendio e messa in
Fucecchio
Salute a Galleno
Sotto
0,00
113.590,00
170.000,00
0,00
122.850,00
170.000,00
0,00
112.400,00
420.152,00
0,00
60.000,00
358.805,00
0,00
2.298.500,00
0,00
2.789.570,00
1.500.000,00
0,00
0,00
54.930,00
Fondo Aziendale di
straordinarie
39
38
37
36
G23J11000440002
G23J11000440002
33
35
G23J11000440002
32
31
G23J11000440002
25
24
63102
G23J11000440002
21
23
G23J11000440002
63003
20
18
0,00
0,00
2.500.000,00
dipendenti P.O. S.
G36E11000600007
16
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
153.220,00
150.000,00
Montelupo F.no
G76E11000580002
15
590.000,00
Totale
0,00
300.000,00
9.900.000,00
40.000,00
500.000,00
500.000,00
1.200.000,00
590.000,00
1.600.000,00
flussi 2016
1.680.805,00
758.000,00
394.000,00
170.000,00
358.805,00
Case della Salute
L.244/2007, D.D.
n.5133, del.
14/11/2012
(3334388,00)
Accordo di
Programma
08/03/2013
(art. 20/2008)
155.660,00
2.050.000,00
14
Salute a Limite S/A
Salute a Certaldo
Salute a Empoli Est
Salute a Fucecchio
Salute a Montaione
Salute a Vinci
7.400.000,00
G75D09000130007
63003
12
13
63003
11
prevenzione incendi
aziendale
G23J13000490005
10
1.900.000,00
460.000,00
VOIP
63.700.000,00
1.800.000,00
G75I14000140005
9
7.005.576,66
G75I14000130007
11.TE02.938
8
fase
3.850.000,00
11.AC02.937
63001
7
5
63001
63102
11.PN01.931
2
G33B09000270003
5.820.000,00
63102
11.PN01.930
1
1.880.000,00
costo complessivo
funzionale (FASE 2)
G33B09000280002
Codice CUP
funzionale (FASE 1)
Accordo di
programma
16/04/2009
(art. 20/2007)
ANNO 2016
0,00
altri finanziamenti
stato
0,00
Finanziamenti
Regionali
DGR 648/2008
1.600.000,00
1.600.000,00
Finanziamenti
Regionali
DGR 802/2008
4.000.000,00
4.000.000,00
Finanziamenti
Regionali 2011-2013
(LR 65/2010)
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
3.566.145,87
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
866.145,87
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
2.700.000,00
Totale
2.700.000,00
2.700.000,00
DGRT 1272/2014
277.316,00
277.316,00
Case della Salute,
L244/2007, D.D.R.T.
n.1846 14/05/2013
(1292964,00)
588.829,87
588.829,87
Case della Salute
DGRT n.47/2013,
DGRT n.334 del
06/05/2013
(588829,87)
0,00
Case della Salute
DGRT 334/2013,
DDRT n. 6146 del
12/12/2013
(29166,67)
2.700.000,00
1.000.000,00
0,00
500.000,00
0,00
1.200.000,00
Autofinanziamento
Previsto
2015-2017
0,00
Mutui contratti
0,00
Mutui da contrarre
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
2.531.000,00
0,00
0,00
0,00
0,00
200.000,00
0,00
0,00
331.000,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
2.000.000,00
Totale
0,00
Fondo Rotazione 1
0,00
0,00
2.531.000,00
200.000,00
331.000,00
2.000.000,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
500.000,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
500.000,00
Totale
0,00
Proventi tesoreria
Altri
500.000,00
500.000,00
Risorse proprie di
bilancio (libera
professione)
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
1.244.854,13
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
411.000,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
633.854,13
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
200.000,00
Totale
200.000,00
200.000,00
Finanziamenti da
privati
1.044.854,13
411.000,00
633.854,13
Altri enti
Altri finanziamenti
ALLEGATO D2
40.000,00
40.000,00
Fabbisogno non
coperto (dal 2016)
42
41
40
39
38
37
36
35
34
33
32
31
30
29
28
27
26
25
24
23
22
21
20
18
16
15
14
13
12
11
10
9
8
7
5
4
3
2
1
3.226.400,00
1.500.000,00
13.540.000,00
Ampliamento e
ex depositi e nuovo
ingresso
Ampliamento e
G39H09000240002
G23J11000440002
G33B09000290003
11.PN01.932
11.TR06.934
63102
63003
63003
500.000,00
05/10/2010
132.137.558,47
212.355,60
Fondo Aziendale di
G75I14000120005
0,00
0,00
106.552,00
0,00
0,00
0,00
0,00
335.000,00
0,00
159.300,00
260.000,00
17.046.394,73
0,00
4.011.000,00
0,00
0,00
54.531,00
71.400,00
0,00
0,00
0,00
128.450,00
494.000,00
1.261.350,00
878.518,21
totale
0,00
0,00
408.805,00
1.911.000,00
0,00
113.590,00
G74H14000740005
via dei Cappuccini
pendio e messa in
Fucecchio
Salute a Galleno
Sotto
0,00
122.850,00
80.152,00
0,00
80.152,00
0,00
60.000,00
112.400,00
420.152,00
0,00
2.298.500,00
0,00
2.789.570,00
1.089.330,64
0,00
0,00
0,00
54.930,00
Fondo Aziendale di
straordinarie
G34H14000740005
G23J11000440002
G23J11000440002
G23J11000440002
G23J11000440002
G23J11000440002
G23J13000370002
G23J11000440002
G23J11000440002
G23J11000440002
G23J11000440002
G23J11000440002
G23J11000440002
G23J11000440002
G23J11000440002
82.741,15
0,00
2.500.000,00
dipendenti P.O. S.
G36E11000600007
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
150.000,00
Montelupo F.no
0,00
0,00
26.400,00
Totale
153.220,00
300.000,00
G76E11000580002
10.488.219,15
100.000,00
500.000,00
500.000,00
1.200.000,00
1.094.951,79
flussi 2017
106.552,00
80.152,00
26.400,00
Case della Salute
L.244/2007, D.D.
n.5133, del.
14/11/2012
(3334388,00)
Accordo di
Programma
08/03/2013
(art. 20/2008)
155.660,00
2.050.000,00
Salute a Limite S/A
Salute a Certaldo
Salute a Empoli Est
Salute a Fucecchio
Salute a Montaione
Salute a Vinci
7.400.000,00
prevenzione incendi
aziendale
G75D09000130007
1.900.000,00
G23J13000490005
63.700.000,00
460.000,00
VOIP
1.800.000,00
G75I14000140005
63003
7.005.576,66
G75I14000130007
11.TE02.938
fase
3.850.000,00
11.AC02.937
63001
63001
63102
11.PN01.931
G33B09000270003
5.820.000,00
63102
11.PN01.930
1.880.000,00
costo complessivo
funzionale (FASE 2)
G33B09000280002
Codice CUP
funzionale (FASE 1)
Accordo di
programma
16/04/2009
(art. 20/2007)
ANNO 2017
0,00
altri finanziamenti
stato
0,00
Finanziamenti
Regionali
DGR 648/2008
1.068.551,79
1.068.551,79
Finanziamenti
Regionali
DGR 802/2008
4.256.719,15
4.256.719,15
Finanziamenti
Regionali 2011-2013
(LR 65/2010)
Totale
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
DGRT 1272/2014
0,00
Case della Salute,
L244/2007, D.D.R.T.
n.1846 14/05/2013
(1292964,00)
0,00
Case della Salute
DGRT n.47/2013,
DGRT n.334 del
06/05/2013
(588829,87)
0,00
Case della Salute
DGRT 334/2013,
DDRT n. 6146 del
12/12/2013
(29166,67)
2.500.000,00
800.000,00
0,00
500.000,00
0,00
1.200.000,00
Autofinanziamento
Previsto
2015-2017
0,00
Mutui contratti
0,00
Mutui da contrarre
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
7.667.165,28
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
1.911.000,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
473.424,13
0,00
0,00
0,00
0,00
82.741,15
0,00
0,00
0,00
0,00
5.200.000,00
Totale
0,00
Fondo Rotazione 1
0,00
0,00
7.667.165,28
0,00
0,00
0,00
1.911.000,00
473.424,13
82.741,15
5.200.000,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
500.000,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
500.000,00
Totale
0,00
Proventi tesoreria
Altri
500.000,00
500.000,00
Risorse proprie di
bilancio (libera
professione)
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
847.406,51
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
615.906,51
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
231.500,00
Totale
231.500,00
231.500,00
Finanziamenti da
privati
615.906,51
0,00
615.906,51
Altri enti
Altri finanziamenti
ALLEGATO D2
100.000,00
100.000,00
Fabbisogno non
coperto (dal 2016)
3.226.400,00
1.500.000,00
13.540.000,00
Ampliamento e
ex depositi e nuovo
ingresso
Ampliamento e
G39H09000240002
G23J11000440002
G33B09000290003
11.PN01.932
11.TR06.934
3
4
G23J11000440002
22
G23J11000440002
G23J11000440002
G23J11000440002
G23J11000440002
G23J11000440002
G23J13000370002
26
27
28
29
30
G23J11000440002
34
132.137.558,47
500.000,00
05/10/2010
totale
212.355,60
Fondo Aziendale di
G75I14000120005
41
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
335.000,00
159.300,00
878.518,21
42
32.581.279,43
0,00
71.400,00
0,00
0,00
4.011.000,00
260.000,00
0,00
54.531,00
G74H14000740005
via dei Cappuccini
0,00
0,00
128.450,00
494.000,00
40
G34H14000740005
pendio e messa in
Fucecchio
Salute a Galleno
Sotto
0,00
408.805,00
0,00
0,00
113.590,00
1.261.350,00
0,00
122.850,00
0,00
0,00
112.400,00
420.152,00
0,00
0,00
2.298.500,00
60.000,00
0,00
2.789.570,00
0,00
0,00
2.298.500,00
2.500.000,00
0,00
0,00
Fondo Aziendale di
straordinarie
39
38
37
36
G23J11000440002
G23J11000440002
33
35
G23J11000440002
32
31
G23J11000440002
25
24
63102
G23J11000440002
21
23
G23J11000440002
63003
20
18
50.000,00
0,00
54.930,00
2.500.000,00
dipendenti P.O. S.
G36E11000600007
16
300.000,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
153.220,00
150.000,00
Montelupo F.no
G76E11000580002
15
Totale
0,00
300.000,00
2.050.000,00
7.200.000,00
1.900.000,00
2.742.779,43
13.540.000,00
flussi oltre 2017
0,00
Case della Salute
L.244/2007, D.D.
n.5133, del.
14/11/2012
(3334388,00)
Accordo di
Programma
08/03/2013
(art. 20/2008)
155.660,00
2.050.000,00
14
Salute a Limite S/A
Salute a Certaldo
Salute a Empoli Est
Salute a Fucecchio
Salute a Montaione
Salute a Vinci
7.400.000,00
G75D09000130007
63003
12
13
63003
11
prevenzione incendi
aziendale
G23J13000490005
10
1.900.000,00
460.000,00
VOIP
63.700.000,00
1.800.000,00
G75I14000140005
9
7.005.576,66
G75I14000130007
11.TE02.938
8
fase
3.850.000,00
11.AC02.937
63001
7
5
63001
63102
11.PN01.931
2
G33B09000270003
5.820.000,00
63102
11.PN01.930
1
1.880.000,00
costo complessivo
funzionale (FASE 2)
G33B09000280002
Codice CUP
funzionale (FASE 1)
Accordo di
programma
16/04/2009
(art. 20/2007)
ANNI OLTRE 2017
0,00
altri finanziamenti
stato
0,00
Finanziamenti
Regionali
DGR 648/2008
0,00
Finanziamenti
Regionali
DGR 802/2008
0,00
Finanziamenti
Regionali 2011-2013
(LR 65/2010)
Totale
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
DGRT 1272/2014
0,00
Case della Salute,
L244/2007, D.D.R.T.
n.1846 14/05/2013
(1292964,00)
0,00
Case della Salute
DGRT n.47/2013,
DGRT n.334 del
06/05/2013
(588829,87)
0,00
Case della Salute
DGRT 334/2013,
DDRT n. 6146 del
12/12/2013
(29166,67)
1.713.000,00
1.713.000,00
Autofinanziamento
previsto, anni oltre
2017
0,00
Mutui contratti
0,00
Mutui da contrarre
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
1.029.779,43
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
1.029.779,43
Totale
0,00
Fondo Rotazione 1
0,00
0,00
1.029.779,43
1.029.779,43
Totale
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
Proventi tesoreria
Altri
0,00
Risorse proprie di
bilancio (libera
professione)
Totale
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
Finanziamenti da
privati
Altri enti
Altri finanziamenti
ALLEGATO D2
0,00
30.038.500,00
2.298.500,00
2.500.000,00
50.000,00
300.000,00
2.050.000,00
7.400.000,00
1.900.000,00
0,00
13.540.000,00
Fabbisogno non
coperto (dal 2016)
Allegato D3
Azienda USL 11
Piano Investimenti Aziendale 2015-2017
▪ INVESTIMENTI
a. Fabbricati;
b. Attrezzature sanitarie;
c. Altri beni (mobili, arredi, HW, SW , automezzi etc)
Totale
▪ COPERTURE
a. Autofinanziamento;
b. Mutui;
c. Contributi Stato;
d. Contributi Regione;
e. Altri contributi;
f. Alienazioni;
g. Fabbisogno non coperto.
Totale
2015
15.840.608,69
1.280.000,00
1.929.300,00
19.049.908,69
2016
16.666.805,00
566.000,00
1.220.000,00
18.452.805,00
2017
15.260.394,73
566.000,00
1.220.000,00
17.046.394,73
Totale
47.767.808,42
2.412.000,00
4.369.300,00
54.549.108,42
2.694.000,43
8.359.387,02
6.433.075,08
1.563.446,16
19.049.908,69
2.700.000,00
2.270.805,00
9.166.145,87
1.744.854,13
2.531.000,00
40.000,00
18.452.805,00
2.500.000,00
106.552,00
5.325.270,94
1.347.406,51
7.667.165,28
100.000,00
17.046.394,73
5.200.000,00
5.071.357,43
22.850.803,83
9.525.335,72
11.761.611,44
140.000,00
54.549.108,42
ALLEGATO
E
“Nota illustrativa che esplicita i criteri impiegati nell'elaborazione del
bilancio annuale, contenente il prospetto richiesto al punto 2.4
Libera Professione delle linee guida della Regione Toscana da
allegare al Bilancio di previsione 2015 come prospetto di natura
extra contabile per la rilevazione dell'attività erogata in Libera
Professione Intramoenia, Allegato A delle medesime linee guida”
alla delibera
ALLEGATO E
NOTA ILLUSTRATIVA AL BILANCIO ANNUALE
E PLURIENNALE DI PREVISIONE 2015-2016-2017
Il seguente bilancio è conforme al dettato della normativa in materia di contabilità e bilancio delle
Aziende Sanitarie di cui alla Legge Regionale Toscana n. 40 del 24 febbraio 2005 e s.m.i. e alle
disposizioni di cui al D. Lgs. 118 del 23/06/2011.
Premessa
Il Bilancio è stato predisposto nel rispetto, tra le altre, delle indicazioni fornite dalla Direzione
Generale Diritti di cittadinanza e coesione sociale con note protocollo 131.563 e 133.131 aventi ad
oggetto: “Bilancio di previsione 2015”, integrate con nota prot. 131.666
avente ad oggetto
“Verbale n.3/2015” per una prima assegnazione dei contributi finalizzati 2015, trasmesse via PEC
Con le note sopra citate “Bilancio di Previsione 2015” la Regione Toscana, ha definito le linee guida
per l’adozione del Bilancio di previsione ribadendo la prima assegnazione dei contributi regionali
indistinti di cui alla delibera GRT n.575/2015 .
Tale assegnazione ha risentito dell'andamento del Fondo Sanitario Nazionale che si riporta nella
tabella sottostante.
Anno
FSN
∆%
2009
103.483,80
-
2010
105.565,80
2,01
2011
106.905,30
1,27
2012
107.960,68
0,99
2013
107.004,50
-0,89
2014
109.928,00
2,73
2015
109.710,00
-0,20
2016
113.092,00
2,88
I dati più consolidati riguardano gli anni fino al 2013. Per gli anni dal 2014 al 2016 gli importi
fanno riferimento al Patto per la Salute 2014-2016 ( Intesa CSR n.82 del 10 luglio 2014) così come
rideterminati dal successivo accordo Stato-Regioni del 26/2/2015 ). Pertanto, il Fondo Sanitario
regionale per il 2014, come precisato nella DGRT n.575/15 di aggiornamento delle assegnazioni
finanziarie per il 2014, è stimato in 6,761 mln. di euro.
Numerose sono state le manovre finanziare che il Governo ha varato che hanno comportato o
comporteranno riduzioni significative delle risorse destinate al finanziamento del Servizio Sanitario
Nazionale.in particolare:
-
la manovra Tremonti 2011 con una riduzione delle risorse a livello nazionale pari a 3.450
mln. a decorrere dal 2014;
-
la manovra Spending Review del 2012 con una riduzione di risorse a livello nazionale di
2.000 mln. per il 2014 e di 2.100 mln. a decorrere dal 2015;
-
la legge di stabilità 2013 con una riduzione di risorse a livello nazionale di 1.000 mln. a
decorrere dal 2014;
-
La legge di stabilità 2014 con una riduzione di risorse a livello nazionale di 540 mln. per il
2015 e di 610mln. a decorrere dal 2016;
-
La legge di stabilità 2015 a seguito della quale la successiva Conferenza Stato-Regioni con
specifica intesa del 26/2/2015 ha ridotto le risorse di 2.352 mln. per il 2015.
Dati questi presupposti, la Regione Toscana ha dettato disposizioni specifiche per la elaborazione
dei bilanci di previsione 2015 i cui punti qualificanti si possono sinteticamente ricondurre ad
interventi sul versante dei costi e sul versante dei ricavi coerentemente anche alle previsioni di cui
alla L.R.T. 66/2011 e alla L. 135/2012.
COSTI
Personale.
Sono state confermate le indicazioni fornite con le linee guida per il bilancio di previsione 2014
Pertanto, anche per l'anno 2015, gli enti e le aziende del servizio sanitario regionale dovranno
procedere all’adozione di misure per il contenimento della spesa per il personale idonee a garantire
che la spesa stessa non superi il corrispondente ammontare dell’anno 2004 diminuito dell’1,4 per
cento. A tale fine si considerano anche le spese per il personale con rapporto di lavoro a tempo
determinato, con contratto di collaborazione coordinata e continuativa, o che presta servizio con
altre forme di rapporto di lavoro flessibile o con convenzioni. Ai fini dell'applicazione delle predette
disposizioni, le spese per il personale sono considerate al netto:
a) per l'anno 2004, delle spese per arretrati relativi ad anni precedenti per rinnovo dei
contratti collettivi nazionali di lavoro;
b) per l'anno 2015, delle spese derivanti dai rinnovi dei contratti collettivi nazionali di lavoro
intervenuti successivamente all'anno 2004.
Sono comunque fatte salve, e devono essere escluse sia per l'anno 2004 sia per l'anno 2015, le
2
spese di personale totalmente a carico di finanziamenti comunitari o privati, nonché le spese
relative alle assunzioni a tempo determinato e ai contratti di collaborazione coordinata e
continuativa per l'attuazione di progetti di ricerca finanziati ai sensi dell'articolo 12-bis del decreto
legislativo 30 dicembre 1992, n. 502, e successive modificazioni.
Farmaceutica.
Fermo restando i risparmi previsti dalla vigente normativa, gli obiettivi economici concernenti
prodotti farmaceutici, convenzionata, presidi e protesica sono stati definiti nella DGRT 450/2015
Costi di funzionamento.
Per quanto riguarda le spese di funzionamento ex L.122/2010, LRT 65/2010 e DGR 81/2012, sono
confermati gli obiettivi di contenimento dei costi di funzionamento (-5% rispetto al 2009), e in
particolare di alcuni costi specificamente individuati:
- Spese per il conferimento di incarichi di studio e consulenza (-80% rispetto al 2009);
- Relazioni pubbliche, convegni, mostre e pubblicità e rappresentanza (-80% rispetto al 2009);
- Missioni in Italia e all'Estero (-50% rispetto al 2009);
- Formazione (-50% rispetto al 2009);
- Acquisto, manutenzione, noleggio ed esercizio di autovetture, nonché acquisto di buoni taxi
(80% rispetto al 2009)
Libera Professione.
Per quanto riguarda la libera professione intramoenia, tale attività dovrà continuare ad essere
organizzata, per quanto riguarda gli aspetti contabili ed amministrativi, secondo quanto previsto
dalla normativa vigente, ivi compreso quanto disposto dalla DGRT. n. 888/2008 e DGRT n.
743/2011. Tutto ciò in attesa delle nuove disposizioni regionali rispetto alle innovazioni introdotte
dal Decreto Legge n. 158/2012 .
RICAVI
a) Prima assegnazione del FSR per l’Azienda USL 11 di Empoli di euro 341.044.862;
b) Iscrizione di una prima parte di contributi finalizzati, già distribuiti fra le AA.SS., pari a euro
2.331.744 di cui 1.718.712 per quote sanitarie aggiuntive in RSA . Al momento non sono
stati distribuiti finanziamenti per la copertura dell’assistenza penitenziaria.
c) Budget per prosecuzione attività 2014 e per ulteriori attività aziendali 2015: 225.000 €
d) Ticket: i ticket incassati dalle strutture private accreditate e dalle farmacie devono essere
contabilizzati nettando i relativi costi di acquisto dei servizi. Il ticket è pertanto portato in
diminuzione del costo della relativa convenzione.
3
Per quanto riguarda la mobilità attiva e passiva infraregionale, in assenza di specifici accordi fra
aree vaste e/o extra aree vaste, dovranno essere inseriti gli importi della mobilità ufficiale
comunicata per il BE 2013. Con successive comunicazioni saranno date indicazioni su eventuali
variazioni rispetto ai tetti da utilizzare ed a quali flussi/DRG saranno da considerarsi fuori dai tetti.
4
BILANCIO DI PREVISIONE ANNO 2015
Il sottostante prospetto rappresenta la previsione del conto economico 2015 dell’Azienda Usl 11 di
Empoli, comprensivo sia della parte relativa alla gestione sanitaria, che della parte relativa alla
gestione sociale:
Anno 2015
Totale
Anno
2015 Sanitario
Anno
2015 Sociale
Contributi in c/esercizio
Contributi in c/esercizio - da Regione o Provincia
Autonoma per quota F.S. regionale
Contributi in c/esercizio - extra fondo
Contributi da Regione o Prov. Aut. (extra fondo) - vincolati
352.485.339
343.601.606
8.883.734
343.601.606
343.601.606
-
8.883.734
-
8.883.734
1.570.525
1.570.525
7.313.209
7.313.209
Contributi da Regione o Prov. Aut. (extra fondo) - Risorse
aggiuntive da bilancio a titolo di copertura LEA Contributi da Regione o Prov. Aut. (extra fondo) - Risorse
aggiuntive da bilancio a titolo di copertura extra LEA Contributi da Regione o Prov. Aut. (extra fondo) - altro
Contributi da aziende sanitarie pubbliche (extra fondo)
Contributi da altri soggetti pubblici
Contributi in c/esercizio - per ricerca
da Ministero della Salute per ricerca corrente
da Ministero della Salute per ricerca finalizzata
-
-
-
-
-
da Regione e altri soggetti pubblici
da privati
Contributi in c/esercizio - da privati
-
Rettifica contributi c/esercizio per destinazione ad
investimenti
1.611.292
1.611.292
-
Utilizzo fondi per quote inutilizzate contributi
vincolati di esercizi precedenti
1.800.000
1.800.000
-
Ricavi per prestazioni sanitarie e sociosanitarie a
rilevanza sanitaria
27.868.628
26.688.618
1.180.010
Ricavi per prestazioni sanitarie e sociosanitarie - ad
aziende sanitarie pubbliche
20.061.457
20.061.457
-
Ricavi per prestazioni sanitarie e sociosanitarie intramoenia
4.453.439
4.453.439
-
3.353.732
2.173.722
1.180.010
7.959.827
4.550.137
3.409.689
Ricavi per prestazioni sanitarie e sociosanitarie - altro
Concorsi, recuperi e rimborsi
5
Compartecipazione alla spesa per prestazioni
sanitarie (Ticket)
7.839.713
7.839.713
-
Quota contributi in c/capitale imputata
nell'esercizio
8.990.993
8.990.993
-
-
-
1.327.363
1.327.363
-
406.660.570
393.187.138
13.473.433
51.332.469
51.282.839
49.630
49.989.913
49.989.913
-
1.342.556
1.292.926
49.630
181.802.990
171.714.824
10.088.166
25.973.610
25.973.610
28.694.904
28.694.904
16.809.165
16.809.165
2.303.680
2.303.680
4.875.000
4.875.000
1.130.000
1.130.000
51.312.000
51.312.000
2.165.324
2.165.324
10.812.669
10.812.669
332.681
332.681
4.911.477
4.911.477
24.975.556
15.832.417
3.771.101
3.771.101
1.993.299
1.048.271
945.028
1.481.717
1.481.717
-
260.808
260.808
-
Incrementi delle immobilizzazioni per lavori interni
Altri ricavi e proventi
Totale A)
Acquisti di beni
Acquisti di beni sanitari
Acquisti di beni non sanitari
Acquisti di servizi sanitari
Acquisti di servizi sanitari - Medicina di base
Acquisti di servizi sanitari - Farmaceutica
Acquisti di servizi sanitari per assitenza specialistica
ambulatoriale
Acquisti di servizi sanitari per assistenza riabilitativa
Acquisti di servizi sanitari per assistenza integrativa
Acquisti di servizi sanitari per assistenza protesica
Acquisti di servizi sanitari per assistenza ospedaliera
Acquisti prestazioni di psichiatrica residenziale e
semiresidenziale
Acquisti prestazioni di distribuzione farmaci File F
Acquisti prestazioni termali in convenzione
Acquisti prestazioni di trasporto sanitario
Acquisti prestazioni socio-sanitarie a rilevanza sanitaria
Compartecipazione al personale per att. Libero-prof.
(intramoenia)
Rimborsi Assegni e contributi sanitari
Consulenze, collaborazioni, interinale, altre prestazioni
di lavoro sanitarie e sociosanitarie
Altri servizi sanitari e sociosanitari a rilevanza sanitaria
Costi per differenziale Tariffe TUC
Acquisti di servizi non sanitari
Servizi non sanitari
9.143.138
18.511.538
16.159.057
2.352.481
17.754.762
15.402.281
2.352.481
6
Consulenze, collaborazioni, interinale, altre prestazioni
di lavoro non sanitarie
Formazione
Godimento di beni di terzi
Costi del personale
Personale dirigente medico
Personale dirigente ruolo sanitario non medico
Personale comparto ruolo sanitario
Personale dirigente altri ruoli
Personale comparto altri ruoli
Ammortamenti
Ammortamenti immobilizzazioni immateriali
Ammortamenti dei Fabbricati
Ammortamenti delle altre immobilizzazioni materiali
461.776
461.776
-
295.000
295.000
-
8.040.634
7.855.332
185.302
3.903.647
3.899.037
4.610
118.338.347
117.849.124
489.222
39.666.310
39.666.310
-
4.651.528
4.651.528
-
47.955.192
47.955.192
-
1.654.928
1.654.928
-
24.410.388
23.921.166
489.222
2.412.551
2.170.275
242.276
13.157.475
13.095.730
61.745
917.659
917.009
650
7.092.646
7.057.594
35.052
5.147.170
5.121.127
26.042
Svalutazione delle immobilizzazioni e dei crediti
Variazione delle rimanenze
-
-
-
108.015
108.015
-
108.015
108.015
397.607.666
384.134.233
13.473.433
9.052.904
9.052.904
-
-
-
-
1.007.324
1.007.324
1.007.324
1.007.324
-
Variazione delle rimanenze sanitarie
Variazione delle rimanenze non sanitarie
Accantonamenti
Accantonamenti per rischi
Accantonamenti per premio operosità
Accantonamenti per quote inutilizzate di contributi
vincolati
Altri accantonamenti
Totale B)
DIFF. TRA VALORE E COSTI DELLA
PRODUZIONE (A-B)
PROVENTI E ONERI FINANZIARI
Interessi attivi ed altri proventi finanziari
Interessi passivi ed altri oneri finanziari
Totale C)
7
RETTIFICHE DI VALORE DI ATTIVITA'
FINANZIARIE
Rivalutazioni
Svalutazioni
Totale D)
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
8.045.580
8.045.580
-
7.845.580
7.845.580
-
7.318.580
7.318.580
IRAP relativa a collaboratori e personale assimilato a
lavoro dipendente
284.000
284.000
IRAP relativa ad attività di libera professione
(intramoenia)
243.000
243.000
PROVENTI E ONERI STRAORDINARI
Proventi straordinari
Plusvalenze
Altri proventi straordinari
Oneri straordinari
Minusvalenze
Altri oneri straordinari
Totale E)
RISULTATO PRIMA DELLE IMPOSTE (AB+C+D+E)
IMPOSTE SUL REDDITO DELL'ESERCIZIO
IRAP
IRAP relativa a personale dipendente
IRAP relativa ad attività commerciali
IRES
200.000
200.000
8.045.580
8.045.580
-
0
0
-
Accantonamento a fondo imposte (accertamenti,
condoni, ecc.)
Totale Y)
UTILE (PERDITA) DELL'ESERCIZIO
8
A) VALORE DELLA PRODUZIONE
Il valore della produzione è stato predisposto aggiornando i valori sulla base delle indicazioni
predisposte dalla Regione e sulla stima dei ricavi propri. Nelle tabelle e nei paragrafi successivi
vengono analizzati nel dettaglio i relativi componenti. Le tabelle successive sono attinenti alla parte
sanitaria. Gli importi del sociale sono specificati in margine.
Bilancio di
Previsione 2015
Valore della produzione
A.1) Contributi in c/esercizio
A.2) Rettifica contributi in conto esercizio per destinazione ad
investimenti
A.3) Utilizzo fondi per quote inutilizzate contributi vincolati di
esercizi precedenti
A 4) Ricavi per prestazioni sanitarie e socio-sanitarie a
rilevanza sanitaria
a 5) Concorsi, recuperi e rimborsi
A.6) Compartecipazione alla spesa per prestazioni sanitarie
(ticket)
A.7) Quota contributi in c/capitale imputata all'esercizio
A.8) Incrementi delle immobilizzazioni per lavori interni
A.9) Altri ricavi e proventi
TOTALE
Proiezione 2014
Variazioni
343.601.606
345.080.554
-1.478.948
-1.611.292
-2.647.012
1.035.720
1.800.000
2.770.412
-970.412
26.688.618
26.227.764
460.854
4.550.137
4.140.197
409.941
7.839.713
7.192.408
647.305
8.990.993
8.116.710
874.283
0
0
0
1.327.363
393.187.137
1.267.363
392.148.395
60.000
1.038.743
A.1) Contributi in conto esercizio
Le aziende sono state autorizzate ad iscrivere nel Bilancio di Previsione una quota del Fondo
Ordinario di Gestione pari all’assegnazione determinata dalla Regione Toscana con delibera GRT
n.575/2015. Sulla base delle indicazioni sopra riportate, per l'Azienda USL 11, l' importo è di euro
341.044.862.
Gli ulteriori contributi legati a specifiche finalità sono stati iscritti tra i “Contributi in c/esercizio”
secondo quanto disposto dalla nota regionale richiamata in precedenza per un totale di euro
2.556.744 e sono rappresentati nella tabella seguente:
9
Bilancio di Previsione
2015
Contributi in conto esercizio
Quota FSR per il 2015
341.044.862
Contributi specifici:
TBC
Offerta clinico-diagnostica territoriale
Attività 2015 in odontoiatria
Misure alternative al carcere(tossicodipendenti)
Formazione salute di genere
Laboratorio ausili
Ictus
40.000
174.454
83.252
45.866
1.000
20.000
10.000
Prosecuzione azioni per la sanità di iniziativa
70.400
Progettualità OTT 2015
44.354
Carta dei servizi sanitari
5.000
Quote aggiuntive RSA 2014
1.718.712
Rinnovo accordo CEART
73.705
Autismo
Contributi finalizzati competenza 2015
45.000
2.331.744
Budget per prosecuzione attività2014 e ulteriori attività 2015
Totale contributi Regionali in c/esercizio
225.000
€
343.601.606
Le voce ’’ Rettifica contributi in c/esercizio per destinazione ad investimenti”, nel rispetto delle
regole di rilevazione contabile di cui al D.Lgs.118/2011, contiene il 20% del valore degli
investimenti finanziati con risorse proprie acquisiti nell’anno 2013 e il 40% del valore stimato degli
investimenti, sempre finanziati con risorse proprie, effettuati nel 2014. Per l’anno 2015 non si
prevedono investimenti finanziati con tale modalità, così come risulta dal piano investimenti di cui
all’allegato “D. Nell’esercizio 2012 non sono stati effettuati investimenti con risorse proprie.
La stima sull’” Utilizzo fondi per quote inutilizzate contributi vincolati di esercizi precedenti è pari a
1,8 milioni di euro ed è valutata facendo riferimento all’andamento degli ultimi due anni con le
informazioni al momento disponibili .
Non sono stati assegnati, per il momento, contributi a copertura dell’assistenza penitenziaria per la
gestione delle due strutture presenti sul territorio dell’Azienda (Casa Circondariale di Empoli e
l’Ospedale Psichiatrico Giudiziario di Montelupo Fiorentino)
Il servizio inerente le attività socio-assistenziali e sociali a rilevanza sanitaria degli undici comuni
della SdS di Empoli, costituiti in Unione dei Comuni, viene svolto ed organizzato presso l’Azienda
USL 11 sulla base dell’accordo di collaborazione/delega che è stato stipulato fra le parti per
l'esercizio 2013 ed esteso all'anno 2014 e successivamente al 2015 con Deliberazione dell'Unione
dei Comuni n. 36 del 29/12/2014.
10
La gestione sociale è in pareggio economico secondo quanto previsto dalla vigente normativa e
prevede ricavi da registrare in questo aggregato per euro 8.883.734 di cui:
-
da Regione euro 1.570.525.
-
da altri soggetti pubblici euro 7.313.209.
di cui per l’Unione dei Comuni l’importo previsto è pari ad euro 6.910.886
A.4) Ricavi per prestazioni sanitarie e sociosanitarie
L’aggregato è composto prevalentemente dalle compensazioni attive per mobilità intraregionale ed
extraregionale, dai proventi dell’attività libero-professionale, da ricavi propri fatturati per attività
istituzionale e da proventi relativi alla partecipazione dell’utente o del comune di residenza
dell’assistito (in caso di indigenza), al pagamento della retta delle strutture sul territorio.
Gli importi della mobilità sono stati inseriti secondo la mobilità ufficiale comunicata per il BE 2013
come da indicazioni delle linee guida regionali; per le altre voci riportate la stima si è basata sulle
proiezioni 2014 e di alcune variazioni che potrebbero riscontrarsi nell’anno 2015.
L’aggregato evidenziato, per un totale di euro 26.688.618, al netto del sociale delegato, è
composto principalmente da:
•
ricavi per prestazioni sanitarie e socio-sanitarie a rilevanza sanitaria erogati a soggetti
pubblici per complessivi euro 20.061.457 di cui euro 15.728.724 relativo a mobilità
sanitaria attiva verso aziende sanitarie toscane ed euro 3.624.524 relativo a mobilità
sanitaria attiva extra regione;
•
ricavi per prestazioni sanitarie intramoenia per euro 4.453.439;
•
ricavi per prestazioni sanitarie e socio-sanitarie per euro 2.173.722 fatturate a soggetti
privati
per prestazioni diella Prevenzione, Attività a pagamento, Prestazioni di
ortodonzia Diritti sanitari ecc.,
Per la gestione sociale, la quota relativa risulta essere di euro 1.080.010
11
Bilancio di
Previsione 2015
Ricavi per prestazioni sanitarie
A4A) Per prestazioni sanitarie erogate a soggetti
pubblici
di cui: Prest. sanitarie in compens. ad AA.SS.
toscane
di cui: Prest. sanitarie in compens. ad AA.SS.
Extra-regione
Totale compensazioni attive
A4C) Prestazioni sanitarie erogate a soggetti
privati
A4D) Proventi per prestazioni sanitarie erogate in
regime di intramoenia
TOTALE
Proiezione 2014
Variazioni
20.061.457
19.464.721
596.736
15.728.724
14.982.007
746.717
3.624.524
3.774.504
-149.980
19.353.248
18.756.511
2.173.722
2.080.281
596.737
93.441
4.453.439
4.682.763
-229.324
26.688.618
26.227.764
460.854
Il differenziale, rispetto alla proiezione 2014, di 460.854
euro deriva principalmente dalle
compensazioni per mobilità attiva .
Infraregionali
(valore 2013)
Compensazioni
Extra-regionali
(valore 2013)
11.355.907
2.118.418
1.668.162
1.187.768
Prestazioni di farmaceutica (diretta - FED)
647.893
94.607
Prestazioni di Medicina di base
332.508
80.462
Prestazioni di farmaceutica convenzionata (SPF)
909.478
143.269
0
0
Prestazioni di ricovero
Prestazioni di specialistica ambulatoriale (SPA)
Prestazioni di assistenza termale
Altre prestazioni sanitarie e socio-sanitarie
TOTALE COMPENSAZIONI 2014
814.776
0
15.728.724
3.624.524
La tabella sottostante è stata redatta secondo quanto richiesto al punto 2.4 Libera Professione
delle linee guida della Regione Toscana ossia di allegare al Bilancio di previsione 2015 un prospetto
di natura extra contabile per la rilevazione dell'attività erogata in Libera Professione Intramoenia,
Allegato A della medesima nota.
La tabella sottostante, nel rispetto dello schema Regionale, mostra il
bilancio complessivo dell'attività Libero-Professionale rilevata dall'Azienda
in via extracontabile. In essa sono presenti anche costi e ricavi dell'attività
esercitata in “Area a pagamento”. In calce, alcune note per una più
corretta comprensione.
PROSPETTO LIBERA PROFESSIONE
Preventivo 2015
Consuntivo 2014
RICAVI PER PRESTAZIONI SPECIALISTICHE AMBULATORIALI
4.268.629,26
4.148.928,00
RICAVI PER RICOVERO IN REGIME DI LIBERA PROFESSIONE
184.809,44
179.627,00
RICAVI PER ATTIVITA' PROFESSIONALI A PAGAMENTO SVOLTE SU
RICHIESTA DI TERZI
895.664,30
870.548,00
5.349.103,00
5.199.103,00
3.771.100,52
3.665.351,00
2)
33.089,91
32.162,00
3)
RICAVI
TOTALE RICAVI
1)
COSTI
COSTI DEL PERSONALE
ACQUISTO DI BENI SANITARI
ACQUISTO DI BENI NON SANITARI
4)
12
ACQUISTO DI SERVIZI SANITARI
0,00
0,00
0,00
0,00
5)
AMMORTAMENTI
356.069,94
346.085,00
6)
IMPOSTE E TASSE
385.219,35
374.417,00
4.545.479,72
4.418.015,00
SALDO
803.623,28
781.088,00
TOTALE VALORE PRESTAZIONI ALPI DA NOMENCLATORE TARIFFARIO
1.070.650,88
1.040.627,60
ACQUISTO DI SERVIZI NON SANITARI
COSTI PER GODIMENTO BENI DI TERZI
TOTALE COSTI
5)
4)
7)
Note:
anno 2014
I dati sopra riportati sono ricavati sulla base dell'attività libero professionale
effettivamente resa nonché sulla base delle voci che compongono le tariffe
preventivamente definite ed autorizzate per ogni professionista.
L'anno 2014 è aggiornato con le attività rese dal 01/01/2014 al 31/12/2014
rendicontate con nota avente ad oggetto la comunicazione dei ratei e degli
accantonamenti dei costi del personale del 26/05/2015, compresa la rettifica anno
2013 comunicata con pari nota. Si specifica che il bilancio al 31/12/2014 non è
ancora chiuso
anno 2015
I dati sopra riportati relativi alla previsione anno 2015 sono stati determinati in
stima non conoscendo l'andamento della richiesta di attività in libera professione
ed in regime di area a pagamento che si verificherà nel corso dell'anno 2015 e
ritenendo non significativo proiettare per l'intero anno l'attività resa nel primo
quadrimestre.
1) Sono valorizzati i ricavi per attività resa in regime di area a pagamento secondo
programmi predisposti dall'Azienda, nonché per attività resa ai sensi dell'art. 43
della Legge 449/1997.
2) Sono valorizzati gli importi relativi ai compensi dei professionisti, ai costi del
personale di supporto diretto, ai costi del personale di supporto indiretto, alle quote
destinate al fondo di perequazione, alle quote destinate al fondo per la formazione
e il miglioramento dei servizi e alla quota trasferita alle aziende di provenienza
relative all'attività libero professionale svolta da professionisti di altre aziende
sanitarie presso gli spazi dell'Azienda USL 11 Empoli.
3) Sono valorizzati gli importi relativi ai costi di beni di consumo, servizi e costi
generali.
4) Voce di costo che non trova una specifica in tariffa, ma valorizzata nella voce
ammortamenti. Dato non disponibile in mancanza di una contabilità analitica.
5) Costo non sostenuto dall'Azienda per le attività rese in regime di Libera
Professione ed Area a Pagamento.
6) Sono valorizzati gli importi relativi ai costi aziendali (ammortamento e
manutenzione beni immobili, attrezzature, utenze e pulizie locali).
7) Sono valorizzati gli importi relativi alla quota azienda comprensiva di quota
azienda manovra fianziaria DGRT 743/2011.
13
A.5) Concorsi, recuperi, rimborsi per attività tipiche
In questo aggregato sono incluse le entrate proprie relative, rimborsi INAIL, rimborsi per personale
comandato, rimborsi per emocomponenti (il cui importo corrisponde ad euro 898.264), la quota di
pay back spettante alle Aziende Sanitarie stimata al valore provvisorio
per il 2014
pari a
1.861.554 euro.
La valorizzazione è stata fatta sulla base delle informazioni fornite dai vari servizi e dalle proiezioni
del bilancio 2014.
Il valore così determinato è pari a euro 4.550.137.
Per la gestione sociale, la quota relativa risulta essere di euro 3.409.489.
A.6) Compartecipazione alla spesa per prestazioni sanitarie (ticket)
La previsione 2015 è stata formulata tenendo conto dell’andamento storico, degli effetti derivanti
dalle
manovre
finanziarie
2012
e
2013
che
hanno
previsto
l’introduzione
di
nuove
compartecipazioni, delle modifiche organizzative derivanti dall’evoluzione di processi in corso volti
sostanzialmente al recupero dei ticket non riscossi, all'introduzione di sistemi di pagamento
informatizzati, nonché alle verifiche delle esenzioni di cui alla DGRT n.39/13. Si precisa che negli
importi, non sono stati tenuti in considerazione gli aumenti previsti dalla campagna straordinaria
vaccinale antimeningoccoccica così come più sotto riportato alla voce B.1.
Il valore così determinato, al netto dei ticket da incassare dalle farmacie e dalle strutture private
accreditate, così come specificato nelle linee guida trasmesse, ma al lordo di quello relativo alle
prestazioni odontoiatriche nelle strutture odontoiatriche, così come indicato dalla nota trasmessa
dalla RT del 23/2/2015, è pari a euro 7.839.713. L’incremento preventivato rispetto all’esercizio
2014, pari a circa 647.000 Euro, è quindi legato in parte alla nuova modalità connessa agli incassi
di ticket sull’attività odontoiatrica, ed in parte alla stima di un lieve trend di crescita dell’aggregato
stesso.
A.7) Quota contributi in c/capitale imputata all’esercizio
L’aggregato accoglie le sterilizzazioni sugli ammortamenti di immobilizzazioni acquistate con
somme finalizzate.
L’importo inserito nel 2015, euro 8.990.993, è stato determinato sulla base dei cespiti esistenti
alla chiusura 2013, integrato con le acquisizioni effettuate nel 2014 e con quanto previsto nel
piano degli investimenti 2015. Tale valore tiene conto dell’applicazione del D.Lgs 118/11 in termini
di aliquote di ammortamento e nuove regole di sterilizzazione.
14
A.8) Costi capitalizzati per costi sostenuti in economia
L’aggregato non è stato valorizzato in quanto non si prevedono tali operazioni.
Il valore complessivo del macrogruppo, pari a euro 1.327.363 è costituito prevalentemente dai
seguenti proventi:
•
fitti attivi per euro 210.808 nel quale sono compresi anche i canoni di locazione per gli
spazi pubblicitari della ASL e spazi nei quali sono istallati i distributori automatici di
generi vari;
•
altri Proventi per euro 1.116.555 relativi a parcheggio, recuperi per sterilizzazione del
tfr, abbuoni e sconti attivi, prodotti omaggio, ecc.
Per quanto riguarda i costi di produzione, in considerazione dell’obiettivo del conseguimento del
pareggio di bilancio, per una più puntuale lettura, si rimanda alla relazione del Direttore Generale
che illustra le azioni gestionali applicate alle singole voci.
Sulle indicazioni regionali per le modalità di valorizzazione delle voci più significative di costo si
richiama quanto specificato in premessa.
Costi della Produzione
B.1. Acquisti di beni
Bilancio di Previsione
2015
51.282.839
B.2. Acquisti di servizi
Proiezione 2014
51.385.885
Variazioni
-103.046
187.873.881
190.041.953
-2.168.072
di cui: Acquisti di servizi sanitari:
di cui : Prestazioni sanitarie in compensazione
infraregionale
di cui : Prestazioni sanitarie in compensazione extra
regione
171.714.824
172.404.410
-689.586
61.824.660
61.122.497
702.163
5.768.425
6.207.503
-439.078
totale compensazioni passive
67.593.085
67.329.999
263.085
di cui: Acquisti di servizi non sanitari
16.159.057
17.637.543
B.3 Manutenzioni
B.4. Godimento beni di terzi
B.5. Costi del personale
Personale dirigente medico
Personale dirigente ruolo sanitario non med.
Personale comparto ruolo sanitario
Personale dirigente altri ruoli
Personale comparto altri ruoli
B.5 Ammortamenti
B.6 Svalutazione crediti
B.7 Variazione rimanenze
B.8 Accantonamenti tipici d'esercizio
B.9. Oneri diversi di gestione
7.855.332
3.899.037
7.806.360
3.363.828
117.849.124
118.826.575
39.666.311
4.651.528
47.955.193
1.654.927
23.921.165
13.095.730
0
0
108.015
2.170.275
384.134.233
39.963.937
4.685.726
48.377.371
1.669.496
24.130.046
12.954.477
0
0
1.863.829
2.597.437
388.840.345
-1.478.486
48.972
535.209
-977.451
-297.626
-34.198
-422.178
-14.569
-208.881
141.253
0
0
-1.755.814
-427.162
-4.706.112
15
PRINCIPALI VOCI DI COSTO CHE COMPONGONO I DIVERSI AGGREGATI
Alla elaborazione della previsione 2015 si è giunti individuando sia il fabbisogno espresso dai vari
servizi, scaturito dagli obiettivi di programmazione aziendale, sia dall’applicazione delle linee guida
indicate dalla Regione con riferimento a specifiche aree di intervento, ivi comprese le disposizioni
normative vigenti.
La verifica della coerenza generale dei costi con l’ammontare delle risorse assegnate al fine del
rispetto del pareggio di bilancio, ha reso necessaria, come sopra specificato, un’analisi degli
aggregati di spesa per l’individuazione dei settori sui quali poter operare un ulteriore contenimento
dei costi,sia di carattere gestionale che tecnico in grado di consentire il pareggio economico.
B.1) Acquisto di beni
Il fabbisogno dei beni sanitari è stato determinato tenendo conto delle linee guida regionali, che
attribuiscono un obiettivo molto sfidante per il 2015. L’obiettivo estremamente complesso,
espresso in coerenza con quanto riportato nella DGRT 450/2015, deve considerare un'attenta
politica di razionalizzazione, le economie scaturenti dalle gare, l'utilizzo di molecole alternative
meno costose ad equivalente parità di trattamento terapeutico, che nel complesso possono
avvicinare o condurre all’impegnativo risultato previsto. Si precisa che negli importi, non sono stati
tenuti
in
considerazione
gli
aumenti
previsti
dalla
campagna
straordinaria
vaccinale
antimeningoccoccica in quanto oggetto di specifico finanziamento regionale in corso di
assegnazione di cui alla DGRT 571 del 27/4/2015.
Per la gestione sociale, la quota relativa risulta essere di euro 49.630
Nella tabella di cui sotto si evidenziano i conti che compongono la macrovoce acquisti di beni, al
netto del sociale delegato e delle rimanenze, in quanto l’assorbimento di tali risorse è calcolato sul
presunto consumo con mantenimento costante delle rimanenze iniziali e finali. Da evidenziare che
non sono stati considerati i valori relativi agli incrementi relativi al nuovo reparto di artroprotesi di
Fucecchio, stimati in circa 1,685 mila euro. La nuova attività per il 2015 dovrebbe comportare un
beneficio preventivato di circa 3,0 milioni di euro in compensazioni, non iscrivibili in bilancio
secondo le linee guida richiamate. I ricavi per mobilità attiva infraregione, essendo da considerare
come extratetto, andranno effettivamente a compensare i maggiori costi pur non potendo, al
momento, essere iscritti nel Bilancio Preventivo.
16
Beni di consumo
PRODOTTI FARMACEUTICI
BP 2015
Proiezione 2014
Variazione
-429.446
27.301.547
27.730.993
637.100
654.268
-17.168
MATERIALI PER LA PROFILASSI
1.435.000
1.328.152
106.848
MATERIALI DIAGNOSTICI PRODOTTI CHIMICI
3.262.747
3.563.276
-300.529
256.831
263.457
-6.626
PRESIDI CHIRURGICI E MATERIALI SANITARI
7.968.082
7.496.079
472.004
MATERIALI PROTESICI
5.183.430
5.121.241
62.189
MATERIALI PER EMODIALISI
1.277.134
1.269.865
7.269
2.000
770
1.230
2.666.042
2.607.944
58.098
49.989.913
50.036.044
-46.131
5.921
6.200
-279
MATERIALI DI GUARDAROBA, DI PULIZIA E DI CONVIVENZ
171.900
146.086
25.814
COMBUSTIBILI, CARBURANTI E LUBRIFICANTI
239.705
276.921
-37.216
SUPPORTI INFORMATICI E CANCELLERIA
347.175
406.560
-59.385
MATERIALE MANUTEN. IMMOBILI E LORO PERTINENZE
181.450
190.000
-8.550
38.200
35.000
3.200
196.730
188.189
8.541
0
0
0
38.200
35.000
3.200
PRODOTTI DIETETICI
MAT.DIAGN.,LASTRE RX,MEZZI DI CONTR.RX, CARTA ECG,
PRODOTTI FARM.E ALTRI MAT.PER USO VETERINARIO
PLASMADERIVATI (compreso compensazioni)
PRODOTTI ALIMENTARI
MATERIALE MANUTENZIONE MOBILI E MACCHINE
MATERIALE MANUT.ATTREZZ.TECN-SCIENT-SANITARIE
MATERIALE MANUTENZIONE DI AUTOMEZZI
LIBRI,QUOTIDIANI E RIVISTE
ALTRI BENI NON SANITARI
73.645
65.885
7.760
1.292.926
1.349.841
-56.915
B.2) Acquisti di servizi
Il costo più rilevante delle prestazioni di servizi è rappresentato dalla mobilità sanitaria determinata
come più sotto rappresentato. Altre consistenti voci di costo sono costituite dalle convenzioni per la
medicina di base e per l’assistenza farmaceutica.
Per un maggiore dettaglio dei dati esposti in bilancio, la tabella sottostante mostra le varie
tipologie di servizi sanitari e non sanitari.
17
Conti economici
Previsione 2015 Proiezione 2014
Variazione
187.873.881
190.041.952
-2.168.071
B.2.A) Acquisti servizi sanitari
171.714.824
172.404.409
-689.585
Acquisti servizi sanitari per medicina di base
25.973.610
26.525.719
-552.109
Acquisti servizi sanitari per farmaceutica
28.694.904
29.176.448
-481.544
16.809.165
16.941.042
-131.877
Acquisti servizi sanitari per assistenza riabilitativa
2.303.680
2.568.304
-264.624
Acquisti servizi sanitari per assistenza integrativa
4.875.000
4.875.000
0
Acquisti servizi sanitari per assistenza protesica
1.130.000
1.123.900
6.100
51.312.000
53.191.297
-1.879.296
2.165.324
1.911.284
254.040
10.812.669
8.623.227
2.189.441
332.681
271.572
61.109
4.911.477
4.819.056
92.421
15.832.417
15.817.390
15.027
Compartecipazione al personale per att. libero-prof. (intramoenia)
3.771.101
3.443.000
328.101
Rimborsi, assegni e contributi sanitari
1.048.271
1.170.514
-122.243
Consulenze, Collaborazioni, Interinale e altre prestazioni di lavoro sanitarie e sociosanitarie
1.481.717
1.728.857
-247.140
Acquisti servizi sanitari per assistenza specialistica ambulatoriale
Acquisti servizi sanitari per assistenza ospedaliera
Acquisto prestazioni di psichiatria residenziale e semiresidenziale
Acquisto prestazioni di distribuzione farmaci File F
Acquisto prestazioni termali in convenzione
Acquisto prestazioni di trasporto sanitario
Acquisto prestazioni Socio-Sanitarie a rilevanza sanitaria
B.2.B) Acquisti di servizi non sanitari
260.808
217.800
43.008
16.159.057
17.637.543
-1.478.486
-1.739.937
15.402.281
17.142.218
Consulenze, Collaborazioni, Interinale e altre prestazioni di lavoro non sanitarie
461.776
96.610
365.167
Formazione (esternalizzata e non)
295.000
398.715
-103.715
B.2.A.) ACQUISTO DI SERVIZI SANITARI
I valori più consistenti della voce Acquisti di servizi sanitari sono rappresentati da:
Mobilità sanitaria passiva, complessivamente inserita per euro 67.593.085 valorizzata sulla
base del valore ufficiale comunicato per l’anno 2013 e rappresentato nella tabella sottostante (gli
importi di ciascuna tipologia di flusso compensativo sono aggregati nelle singole tipologie di servizi
sanitari in cui la voce “Servizi sanitari” è dettagliata).
L’importo relativo al plasma per euro 1.046.858, nonché quello per emocomponenti per euro
70.466 (di cui euro 443 extraregione) sono invece aggregati tra i beni sanitari.
Dall’anno 2012, gli importi di mobilità passiva nei confronti degli Istituti Toscani ISPO e Fondazione
G. Monasterio, sono aggregati, come da indicazioni della Regione Toscana, come mobilità sanitaria
infraregionale verso altri soggetti pubblici toscani, anziché verso AA.SS. toscane.
18
Infraregionali
valore ufficiale
comunicato 2013
Compensazioni
Prestazioni
Prestazioni
Prestazioni
Prestazioni
di
di
di
di
ricovero
specialistica ambulatoriale (SPA)
farmaceutica (diretta - FED)
farmaceutica convenzionata (SPF)
Prestazioni di Medicina di base
Prestazioni di assistenza termale
Prestazioni di riabilitazione ex art. 26
Prestazioni di trasporto assistito ed elisoccorso
ISPO e Monasterio
TOTALE COMPENSAZIONI
Extraregionali
valore ufficiale
comunicato 2013
39.899.970
8.075.087
9.294.459
920.798
4.614.917
578.560
224.276
107.247
336.783
40.129
125.881
196.800
722.273
0
2.378.490
61.824.660
0
77.416
0
5.768.425
Si dettagliano le voci più consistenti:
1. Servizi Sanitari per Medicina di Base (MMG-PLS-CA-DEU) euro 25.973.610 il cui valore è
stato definito sulla base dei contratti vigenti e tiene conto delle azioni gestionali previste nella
relazione precedentemente richiamata.
2. Assistenza farmaceutica. L’importo previsto è pari ad euro 28.694.904 di cui in convenzione
per euro 27.666.859 e tiene conto degli obiettivi ed i risparmi di spesa che da anni l’Azienda è
impegnata a perseguire. Risparmi che ad oggi sono stati garantiti, in parte dal coinvolgimento dei
MMG e i PLS mediante l’attribuzione dei relativi budget ed il continuo monitoraggio effettuato, sia a
livello di équipe medica, che per singolo medico e dalle ancora più ampie modalità organizzative
del servizio di distribuzione diretta. La riduzione prevista per il 2015 di circa 518 mila euro tiene
conto dell'andamento avutosi fra gli esercizi 2012, 2013 e 2014 e dell'incremento delle azioni di
monitoraggio dell'appropriatezza prescrittiva.
3. Assistenza specialistica ambulatoriale per euro 16.809.165 accoglie il valore della mobilità
come sopra riportato e i costi relativi agli specialisti ambulatoriali interni per euro 1.920.000 La
previsione tiene conto dell’applicazione dello sconto sulla base delle disposizioni contenute nella
L.135/2012 e delle azioni gestionali previste nella relazione richiamata.
4. Assistenza Riabilitativa, Integrativa e Protesica rispettivamente per euro 2.303.680 , per
euro 4.875.000 e per euro 1.130.000. La valorizzazione è stata effettuata in considerazione
dell’obiettivo di tenere il livello dei costi
stimati sull’andamento del 2014. Per l’assistenza
riabilitativa c’è da precisare che sono stati comunque inseriti i costi relativi al trasferimento della
Casa Verde di San Miniato gestita dalla Stella Maris presso le strutture di Calambrone
convenzionate con la USL 5 di Pisa, pari a circa 1,5 mln, che invece nel 2015 rientreranno nella
mobilità passiva.
5. Assistenza ospedaliera per complessive euro 51.712.000, di cui la mobilità rappresenta la
quota preponderante (46.494.500). I costi ipotizzati verso il settore privato è stata determinata
19
applicando gli sconti di cui alle disposizioni contenute nella L. 135/2012 e attuando le azioni
gestionali di cui alla relazione al bilancio.
6. Costi per acquisto prestazioni Socio-Sanitarie a rilevanza sanitaria e di psichiatria
residenziale e semiresidenziale rispettivamente per euro 15.832.417 ed euro 2.165.324. La
valutazione dei costi di tutto il settore è stata effettuata avendo quale obiettivo la stima del
fabbisogno applicando, però, una riduzione percentuale legata ad azioni gestionali e di
ricontrattazione con i gestori dei servizi. Avendo ricevuto l’assegnazione anche delle quote
aggiuntive sanitarie in RSA, tale aggregato comprende le relative spese pari a euro 1.718.712.
In relazione a tale aggregato si prevede di ottenere delle riduzioni di costo anche dalla
preventivata chiusura dell’OPG di Montelupo Fiorentino prevista con il trasferimento nel mese di
Settembre 2015 presso la nuova REMS di Volterra, o , comunque, in connessione alla diminuzione
di attività per il progressivo trasferimento degli internati nelle regioni di rispettiva appartenenza.
Il costo dei trasporti sanitari pari a euro 4.911.477 è stato valorizzato sulla base dei fabbisogni
con le azioni gestionali previste.
8. Prestazioni termali in convenzione per euro 332.681, il cui valore è ascrivibile quasi per
intero alla mobilità passiva.
9. Prestazioni di distribuzione farmaci file F per euro 10.813.614. L’aggregato contiene oltre
alla mobilità anche l’aggio per la distribuzione diretta dei farmaci. L’incremento è dovuto quasi
esclusivamente alla mobilità passiva.
10.Consulenze, collaborazioni, interinale e altre prestazioni di lavoro sanitario.
L’importo di euro 1.481.717 è stimato sulla base dei fabbisogni pervenuti dai servizi. Il dato in
diminuzione è spiegato in larga parte dalla cessazione dei contratti libero professionali per l’OPG a
cui, in sostituzione, si è data una diversa risposta gestionale ricorrendo al servizio di assistenza
infermieristica esterno.
Per straordinarie esigenze di gestione attività presso l’Ospedale S.Giuseppe inoltre è stato previsto
il ricorso ad alcune figure del ruolo sanitario in somministrazione
11.Consulenze, collaborazioni, interinale e altre prestazioni di lavoro non sanitario.
Per sopperire inoltre ad esigenze straordinarie di gestione attività sia presso l’Ospedale S.Giuseppe
che presso gli sportelli del CUP Aziendale, è stato previsto il ricorso al lavoro in somministrazione di
alcune figure del ruolo tecnico (OSS) e amministrativo. Ciò spiega la previsione in aumento rispetto
alla proiezione 2014.
B.2.B) I Servizi non sanitari sono stati determinati considerando l’obiettivo di mantenimento
20
dei costi preventivando sui fabbisogni espressi una riduzione del 4,5%, tenendo conto delle
possibili riduzioni conseguenti a ulteriori rinegoziazioni dei contratti anche sulla base di quanto
previsto dall’”Intesa tra Governo, Regioni e Province Autonome di Trento e di Bolzano concernente
l’individuazione di misure di razionalizzazione e di efficientamento della spesa del Servizio Sanitario
Nazionale di cui alla lettera E dell’Intesa n. 37/CSR sancita dalla Conferenza Stato Regioni nella
seduta del 26 Febbraio 2015” nonché sulla base delle disposizioni contenute nella L. 135/2012,
delle altre disposizioni vigenti (Legge finanziaria regionale)
degli obiettivi di riorganizzazione
aziendale e di rimodulazione dei servizi. E’ comunque doveroso sottolineare la difficoltà che
sottende al raggiungimento di tali obiettivi tenendo anche conto che parte dei servizi non sanitari
(ristorazione, lavanderia, pulizia) sono riferiti all’applicazione delle tariffe dei servizi gestiti in
Project Financing (PF), sulle quali non sarà facile raggiungere gli obiettivi previsti.
Il dettaglio dei servizi non sanitari viene riportato nella tabella sottostante con evidenziazione delle
voci più consistenti.
Previsione 2015
Proiezione 2014
Variazione
Lavanderia
1.644.510
1.770.000
Pulizia
3.056.000
3.118.850
-62.850
Mensa
2.379.860
2.242.500
137.360
160.000
215.400
-55.400
1.300
1.300
553.900
560.500
Servizi di assistenza informatica
Servizi trasporti (non sanitari)
Smaltimento rifiuti
Utenze telefoniche
-125.490
-6.600
550.000
600.000
-50.000
3.040.000
3.350.000
-310.000
Altre utenze
799.500
1.849.400
-1.049.900
Premi di assicurazione
468.455
468.455
Altri servizi non sanitari
2.748.756
2.965.813
Utenze elettricità
-217.057
di cui sterilizzazione
975.055
920.000
55.055
di cui spese postali
309.400
364.000
-54.600
di cui riciclo ausili
286.500
280.000
6.500
di cui facchinaggio, vigilanza, ritirovalori
288.410
239.500
48.910
di cui archiviazione
Totale
94.883
210.240
-115.357
15.402.281
17.142.218
-1.739.937
In relazione a tale aggregato si prevede di ottenere delle riduzioni di costo in relazione anche alla
preventivata chiusura dell’OPG di Montelupo Fiorentino prevista con il trasferimento nel mese di
Settembre 2015 presso la nuova REMS di Volterra, o , comunque, in connessione alla diminuzione
di attività per il progressivo trasferimento degli internati nelle regioni di rispettiva appartenenza.
Nel settore delle utenze i risparmi si realizzeranno in larga parte con la messa in funzione della
centrale di cogenerazione del nuovo PO di Empoli (avvenuta nel mese di Novembre 2014), dalla
razionalizzazione e contenimento degli spazi utilizzati dalle strutture aziendali, e dagli obiettivi di
contenimento previsti .
I premi assicurativi relativi alla responsabilità civile professionale non sono compresi a seguito
21
dell’applicazione della D.G.R.T. n. 1203 del 21/12/2009 che prevede la gestione diretta del rischio
per responsabilità civile senza trasferire il medesimo ad una compagnia di assicurazioni. La
medesima delibera stabilisce che la gestione diretta del rischio pone a carico della Regione, tramite
il Fondo Sanitario Regionale, i costi relativi ai sinistri sanitari liquidati nel corso dell’anno e che a
fine esercizio non devono essere effettuati accantonamenti al fondo per rischi e oneri per gli
importi relativi ai rischi insorti nel Bilancio di esercizio aziendale. Per l’anno 2015 sono stati inserite
le previsioni in merito agli altri premi assicurativi. Il servizio di archiviazione, ultimata la fase di
start up di trasferimento degli archivi, dovrebbe avere dei costi significativamente ridotti.
B3.) Manutenzione e riparazione
Analogamente a quanto previsto per i servizi non sanitari il valore delle varie tipologie di costo è
stato determinato con l’obiettivo del contenimento dei costi. Ai fabbisogni espressi dai gestori è
stata apportata la riduzione del 4,5% in base ai riferimenti sopra citati. Gli aumenti previsti in
particolar modo per la manutenzione sw si spiegano con il continuo e necessario aggiornamento di
nuovi contratti di programmi gestionali coerentemente alla crescente informatizzazione delle
attività.
Manutenzioni e Riparazioni
Variazioni
Manutenzione e riparazione ai fabbricati e loro pertinenze
4.001.450
4.230.000 -
228.550
Manutenzione e riparazione agli impianti e macchinari
1.636.050
1.410.331
225.719
Manutenzione e riparazione alle attrezzature sanitarie e scientifiche
1.986.798
1.900.000
86.798
Manutenzione e riparazione agli automezzi
231.034
7.855.332
266.029 -
7.806.360
34.995
48.972
Per la gestione sociale, la quota relativa risulta essere di euro 185.302.
B.4) Godimento beni di terzi
La macrovoce godimento beni di terzi è composta dai seguenti elementi:
Fitti passivi
Canoni di noleggio
di cui - area sanitaria
di cui - area non sanitaria
Totale
Previsione
2015
1.101.006
2.798.031
1.767.396
1.030.635
3.899.037
Proiezione 2014
1.400.000 1.963.828
1.621.530
342.298
3.363.828
Variazioni
298.994
834.203
145.866
688.337
535.209
Gli affitti passivi sono stati determinati considerando la cessazione avvenuta nel corso del 2014 del
contratto relativo al magazzino di Pieve a Ripoli. L’incremento dei canoni di noleggio è da ascriversi
22
principalmente al canone di disponibilità in vigore dal novembre 2014 e che graverà per tutto il
2015 secondo quanto stabilito contrattualmente nel project financing che prevede una progressiva
applicazione in base alle percentuali di completamento delle relative opere.
B.5) 6) 7) 8) Costo del Personale dipendente
Il Costo del Personale dipendente è stato determinato nel rispetto delle indicazioni regionali
previste nella legge finanziaria e richiamate in premessa. Dalla previsione effettuata è stato
decurtato il costo del personale relativo all’incremento dell’attività artroprotesica di Fucecchio, per
le motivazioni precedentemente espresse, per circa 958.000 euro. E’, inoltre, opportuno
sottolineare che ai fini della verifica del rispetto delle citate disposizioni regionali, sono state
considerate nella spesa le variazioni incrementative intervenute dal 2004 ad oggi che
sinteticamente si rappresentano come segue:
consolidamento del personale medico addetto alle funzioni di Pronto Soccorso;
attivazione del Dipartimento Interaziendale per di Medicina di Continuità presso lo
stabilimento ospedaliero di Castelfiorentino;
attivazione presso il Presidio Ospedaliero di Fucecchio - S. Pietro Igneo, del Centro di Area
Vasta per l'Ortopedia protesica;
passaggio al SSR del personale addetto all’assistenza carceraria
Il costo complessivo è al netto dei costi attribuibili alla parte sociale, iscritti quindi nel rispettivo
Conto Economico separato, ed è stato previsto in diminuzione rispetto al fabbisogno stimato per
parziale riduzione del turnover, nonché per le cessazioni fisiologiche ad oggi prevedibili e dalle
ulteriori azioni gestionali di cui alla relazione.
Personale dipendente
TOTALE COSTO DEL PERSONALE
Previsione 2015
Proiezione 2014
Variazioni
117.849.124
118.826.575
-977.451
Personale del ruolo sanitario
92.273.031
93.027.033
-754.002
Costo del personale dirigente ruolo sanitario
44.317.839
44.649.663 -
331.824
Costo del personale comparto ruolo sanitario
47.955.192
48.377.371 -
422.179
Personale del ruolo professionale
685.401
689.723
-4.322
Costo del personale dirigente ruolo professionale
568.256
573.259 -
5.003
Costo del personale comparto ruolo professionale
Personale del ruolo tecnico
Costo del personale dirigente ruolo tecnico
117.145
116.464
681
14.050.563
14.174.258
-123.695
117.842
118.880 -
1.038
Costo del personale comparto ruolo tecnico
13.932.721
14.055.379 -
122.658
Personale del ruolo amministrativo
10.840.129
10.935.560
-95.431
Costo del personale dirigente ruolo amministrativo
968.829
977.358 -
8.529
Costo del personale comparto ruolo amministrativo
9.871.300
9.958.203 -
86.903
23
B.9) Oneri diversi di Gestione
Il valore dell’aggregato, che accoglie le categorie di costo di cui la tabella sottostante ne evidenzia
i principali, è stato elaborato con riferimento all’andamento rilevato nel corso dell’anno 2014
rettificando alcuni importi in considerazione delle diverse condizioni che si verificheranno per
l’esercizio 2015. Nel raggruppamento Imposte e tasse sono compresi i costi relativi allo
smaltimento rifiuti urbani per euro 650.000. Gli oneri legali sostenuti a seguito dei sinistri sorti in
“autoassicurazione” saranno finanziati direttamente dalla regione come richiamato al par. B.2 .B).
La differenza complessiva rispetto all’esercizio 2014 deriva essenzialmente da una stima ridotta dei
costi connessi alla Direzione Aziendale in seguito alla riorganizzazione del SSR di cui alla LRT
28/2015 e da una previsione in riduzione degli oneri legali.
Imposte e tasse (escluso IRAP e IRES)
Perdite su crediti
Altri oneri diversi di gestione
Indennità, rimborso spese e oneri sociali per gli Organi
Direttivi e Collegio Sindacale
Altri oneri diversi di gestione
Totale
Variazioni
769.759
1.400.516
798.969
1.798.468
-29.210
-397.952
567.753
688.279
-120.526
832.763
2.170.275
1.110.190
2.597.437 -
-277.427
427.162
B.10) B11) Ammortamenti
L’importo inserito nel 2014, euro 13.095.730, è stato determinato sulla base dei cespiti esistenti
alla chiusura 2013, integrato con le acquisizioni stimate del 2014 e con il piano degli investimenti
2015. Tale valore tiene conto dell’applicazione del D.Lgs 118/11 in termini di aliquote di
ammortamento.
B.14) Svalutazione dei Crediti
La consistenza del fondo svalutazione crediti e dei crediti verso privati presenti nel bilancio
aziendale sono tali per cui non si ritiene necessario provvedere ad ulteriori accantonamenti.
B.15) Valutazione delle Rimanenze
Le rimanenze non sono state valutate in quanto gli acquisti di beni sono stati iscritti in base al
presunto consumo.
24
B.16) Accantonamenti dell’esercizio
Sono
stati
considerati
accantonamenti
tipici
dell’esercizio
per
euro
108.015
relativi
all’accantonamento premi operosità Sumai (specialisti ambulatoriali). La consistenza degli altri
fondi fra cui, interessi di mora, svalutazione magazzini ed i valori patrimoniali ad essi collegati sono
tali per cui non si ritiene al momento necessario prevedere ulteriori accantonamenti. Per quanto
riguarda il settore dei sinistri in “autoassicurazione”, le AA.SS. non sono tenute ad effettuare
accantonamenti come dettagliato al par. B.2. B) e per le cause in corso le informazioni ad oggi
possedute non rilevano la necessità di ulteriori accantonamenti.
C) PROVENTI ED ONERI FINANZIARI
L’aggregato accoglie il valore presunto degli interessi passivi per anticipazione (pari a euro 70.000)
stimati sulla base delle analisi dei flussi di cassa e degli oneri bancari. A tali importi sono stati
aggiunti gli interessi passivi su mutuo conseguenti alla contrazione del finanziamento effettuato nel
dicembre 2011 per l’acquisizione della sede del centro amministrativo, per un valore pari a euro
14.630.000 iva inclusa. Il valore iscritto in bilancio è pari alla somma delle due rate di interessi di
competenza 2015 per euro 921.324.
L'articolo 35, commi 8–13, del decreto legge 24 gennaio 2012, così come modificato dalla
L.190/2014 art.1 comma n. 395, ha previsto la sospensione del regime di tesoreria unica mista fino
al 31 dicembre 2017 e l'applicazione nello stesso periodo del sistema di tesoreria unica tradizionale
pertanto non sono stati calcolati gli interessi attivi sulle giacenze di c/c.
D) RETTIFICHE AL VALORE DELLE ATTIVITA’ FINANZIARIE
Non si prevedono rivalutazioni o svalutazioni delle attività finanziarie.
E) PROVENTI ED ONERI STRAORDINARI
L’aggregato non è stato valorizzato in accordo con le nuove disposizioni del D. Lgs. 118/2011
sopra richiamato, con particolare riferimento alle eventuali plusvalenze.
IMPOSTE SUL REDDITO D’ESERCIZIO
Nelle imposte sono compresi l’importo presunto dell’IRAP calcolato sul costo del personale
dipendente per euro 7.318.580 - si precisa che in tale aggregato non sono stati previsti 62.348
relativi al personale riconducibile alla nuova attività artroprotesica di Fucecchio - sulla Libera
Professione per euro 243.000, sul personale non dipendente per euro 284.000 e l’importo relativo
all’IRES per attività commerciale
per un totale di euro 200.000 pari, quest’ultimo, al valore
presunto determinato per l’anno 2014.
25
BILANCIO DI PREVISIONE ANNI 2016-2017
La redazione del Bilancio Pluriennale è disciplinata dalla L.R.T. n. 40/2005 - art. 120,
comma 2 -, la quale stabilisce che il bilancio pluriennale "espone i dati economici previsionali
distinti per esercizio derivanti dall’attuazione del piano sanitario regionale ed a giustificazione del
medesimo". La L.R.T. 28 del 16/03/2015 all’art.8 dispone che dal 1/1/2016 venga istituita, fra le
altre, l’Azienda di Area Vasta Centro nella quale confluiranno l’ASL 3 di Pistoia, l’ASL 4 di Prato,
l’ASL 10 di Firenze e l’ASL 11 di Empoli per cui, i valori riportati devono ritenersi soltanto una quota
stimata dell’ASL 11 nella costituenda azienda.
Considerando pertanto il contesto sopra richiamato, si può sostenere che la redazione della
previsione degli anni 2016-2017, assume il significato più di adempimento tecnico che di effettiva
trasposizione in cifre degli obiettivi e delle linee tracciate dagli strumenti di programmazione.
Per la predisposizione del bilancio economico di previsione per l’anno 2016, i contributi
regionali sono stati incrementati del 2,88% rispetto al fondo sanitario 2015, in considerazione delle
percentuali teoriche proiettate dalla Regione Toscana sull’andamento del FSN calcolato sulla base
del Patto di Stabilità di cui alla tabella rappresentata in premessa. Nell’anno 2017 si è tenuto lo
stesso importo ipotizzato per l’anno 2016.
I raggruppamenti degli altri ricavi sono stati prudenzialmente mantenuti stabili.
L’aggregato “Rettifica contributi in c/esercizio per destinazione ad investimenti” è stato aggiornato
sulla base di quanto previsto dal D.Lgs.118/11. I costi capitalizzati provenienti dalle sterilizzazioni
così come gli ammortamenti sono stati aggiornati sulla base del piano degli investimenti triennale.
Il valore delle compensazioni 2016 è stato rapportato alla stima del 2014, quello relativo alla
mobilità attiva per
2017 è stato solo leggermente incrementato. I costi della produzione, ad
eccezione degli ammortamenti, sono stati in alcuni casi rivisti sulla base della previsione di
probabili fabbisogni al momento conosciuti. Il costo del personale è stato incrementato in vista di
un possibile rinnovo dei CCNNLL nell’anno 2016.
Per quanto riguarda gli oneri finanziari si è
tenuto conto del valore degli interessi passivi sul mutuo come da relativo piano di ammortamento.
Il bilancio di parte sociale per gli anni 2016 e 2017, posto il rinnovo delle deleghe da parte degli
Enti Locali alla ASL, è stato inserito con gli stessi valori dell’anno 2015. Tali valori, nel caso in cui le
SdS assumano in proprio la gestione delle attività o l’Unione dei Comuni non rinnovi le deleghe
delle funzioni socio-assistenziali all’ASL per il 2016 ed il 2017, saranno soggetti a variazioni.
26
ALLEGATO
F
“Relazione del Direttore Generale”
alla delibera
Capitolo 1. Quadro Economico Finanziario
p. 3
1.1. Valore della produzione
1.1.1 Contributi in conto di esercizio
1.1.2 Ricavi per prestazioni sanitarie e sociosanitarie
1.1.3 Concorsi, recuperi, rimborsi per attività tipiche
1.1.4 Compartecipazione alla spesa per prestazioni sanitarie (ticket)
1.1.5 Quota contributi in c/capitale imputata all’esercizio
1.1.6 Costi capitalizzati per costi sostenuti in economia
1.1.7 Altri ricavi e proventi
1.2 Costi della produzione
1.2.1 Acquisto di Beni
1.2.2 Acquisto di Servizi
1.3 Personale
1.4 Investimenti
p.
p.
p.
p.
p.
p.
p.
p.
p.
p.
p.
p.
p.
Capitolo 2. Analisi della produzione e azioni di miglioramento
p. 34
2.1 Attività di ricovero
2.1.1 Analisi della produzione
2.1.2 Azioni di miglioramento
2.2 Attività Specialistica ambulatoriale
p.
p.
p.
p.
p.
p.
Capitolo 3. Formazione
p. 50
3.1 Formazione Continua
3.2 Formazione Universitaria e a valenza extra aziendale
p. 51
p. 53
Capitolo 4. Farmaceutica
p. 57
4.1 Farmaceutica Ospedaliera
4.2 Farmaceutica Territoriale
p. 60
p. 63
Capitolo 5. L’Azienda
p. 67
5.1 Prevenzione
5.1.1 Analisi di contesto
5.1.2 Obiettivi
5.1.3 Azioni
5.1.3.1 Unità funzionale Sanità Pubblica Veterinaria e Sicurezza alimentare
5.1.3.2 Unità funzionale Igiene pubblica e della Nutrizione
5.1.3.3 Unità funzionale Prevenzione nei luoghi di lavoro
5.1.4 Risultati attesi
p.
p.
p.
p.
p.
p.
p.
p.
67
67
69
70
70
70
72
72
5.2 Rete Territoriale
5.2.1 Riorganizzazione dell’attività territoriale
5.2.1.1 Estendere il modello Casa della Salute
5.2.1.2 Riorganizzare ed aumentare la diffusione del Chronic care model
5.2.1.3 Riduzione pendolarismo specialistico
5.2.1.4 Favorire nuove modalità di prenotazione delle prestazioni
5.2.1.5 Semplificare percorsi
5.2.1.6 Ampliare la possibilità di accesso ai servizi per l’utenza
5.2.1.7 Sfruttare le potenzialità della Carta Sanitaria
5.2.1.8 Promuovere la distribuzione diretta dei farmaci nei Moduli nel CCM
p.
p.
p.
p.
p.
p.
p.
p.
p.
p.
73
73
74
75
76
76
76
77
77
78
10
11
12
13
13
13
14
14
14
16
16
19
22
34
34
41
46
46
48
1
5.2.2 Risorsa specialistica non solo quando è appropriata, ma anche quando
è necessaria.
5.2.2.1 Segnalazione possibile inappropriatezza nella richiesta di prestazioni
specialistiche.
p. 78
p. 78
5.2.4 Dipartimento Territorio-Fragilità
p. 79
5.2.5 Dipartimento Salute Mentale
p. 91
5.3 Rete Specialistica
5.3.1 Linee portanti della riorganizzazione
5.3.2 I principi ispiratori e le finalità cui tendere
5.3.3 Promozione della qualità
5.3.4 Lo sviluppo dell’organizzazione dipartimentale
5.3.5 Il supporto amministrativo
5.3.6 La specialistica ambulatoriale
5.3.7 I driver dell’appropriatezza
p.97
p.97
p.99
p.99
p.101
p.103
p.104
p.105
Capitolo 6. Conclusioni
p.107
2
Capitolo 1. Quadro economico finanziario
Premessa
Le manovre finanziarie succedutesi nel tempo hanno portato, perdurando la crisi economica congiunturale, a
continui interventi correttivi sulle risorse a disposizione del SSN. Ad influire sull’anno 2015 è intervenuta, da
ultimo, la Legge di Stabilità 2015 (art.1 comma 556 L.190/2014), a seguito della quale la successiva
Conferenza Stato-Regioni con specifica Intesa del 26/2/2015, ha ridotto le risorse di € 2,352 Mld.
Necessariamente vengono quindi a contrarsi anche le quote di FSR a disposizione delle Aziende Sanitarie e
diventa ancora più pressante l’esigenza di trovare ulteriori forme di razionalizzazione e di risparmio che
consentano di mantenere la gestione economica e finanziaria dell'Azienda in costante equilibrio, senza che
ciò vada a discapito della qualità dei servizi e delle prestazioni offerte.
L’assegnazione di FSR per l’anno 2015 fatta dalla Regione Toscana con la DGRT 575/2015 è praticamente
allineata al Fondo Ordinario di Gestione così come determinato in base ai criteri del capitolo 9 del PSSIR
2012-2015 (341 MLN contro un F.O.G. 339,6 MLN), pertanto ottenere ulteriori miglioramenti nella
economicità della gestione risulta particolarmente difficoltoso.
Bisogna inoltre considerare che sulla gestione 2015 insistono alcuni importanti fattori che comportano
incrementi di costi che, in alcuni casi, sono del tutto incomprimibili:
•
incremento, in seguito all’ultimazione nel 2014 dei lavori finanziati dalla Regione Toscana,
dei posti letto e della capacità produttiva del Dipartimento Interaziendale per l’ortopedia
Protesica di Fucecchio cui sono connessi costi fissi di personale e costi per protesi e
consumi in generale;
•
progressiva ultimazione delle opere di completamento del PO San Giuseppe di Empoli
realizzate in Project Financing che comporteranno l’attivazione della corresponsione del
canone di disponibilità;
•
consistente incremento dei costi per farmaci oncologici legati all’utilizzo terapeutico di nuove
molecole a più alto costo;
D’altro canto la continua attenzione verso l'appropriatezza prescrittiva portata avanti con la collaborazione
dei Medici di Famiglia e degli specialisti interni, ha fatto si che l'Azienda registrasse anche per l’anno 2014
una delle migliori performance in materia di costi della farmaceutica convenzionata, mantenendo la quota
procapite più bassa della Toscana
Gli elementi sopra descritti fanno facilmente immaginare come diventi sempre più difficoltoso contemperare
diritto alla salute e domanda di prestazioni con le risorse finanziarie disponibili, ciò non toglie che l’azienda
proseguirà anche nell’anno 2015 il processo continuo di revisione dei propri assetti organizzativi e produttivi
integrando la visione strettamente aziendale con i nuovi contesti dimensionali prospettati dalla riforma del
SSR di cui alla LRT 28/2015, cercando al contempo di mantenere i livelli qualitativi e di performance che il
Laboratorio MES ha certificato, anche per il 2014, fra i migliori del panorama regionale.
Per il mantenimento dell’equilibrio di bilancio sarà quindi necessario, oltre alle innovazioni organizzative,
continuare a perseguire il miglioramento dei livelli di appropriatezza della domanda che passano soprattutto
3
da un innalzamento qualitativo della comunicazione con i cittadini mirata ad una sempre più crescente
responsabilizzazione degli utenti stessi nell'utilizzo delle risorse e dei servizi erogati.
Nell’ottica della razionalizzazione dei costi di gestione, diviene di non secondaria importanza per l’Azienda
USL 11 di Empoli anche la conclusione dei numerosi interventi previsti dal Piano Investimenti. Primo fra
questi il completamento e la ristrutturazione interna del blocco H del PO di Empoli che consentirebbe di
riportare all’interno del presidio alcune attività attualmente esercitate in immobili in affitto, quali ad esempio la
Farmacia dislocata a Sovigliana, nonché di razionalizzare l’intera presenza delle attività aziendali sul
territorio consentendo la liberazione di strutture da destinare alla vendita. La carenza di fondi da destinare
agli investimenti ha inoltre riflessi anche sui piani ordinari di rinnovo e sviluppo delle apparecchiature che,
per garantire l’aggiornamento tecnologico, non sempre trovano adeguata copertura finanziaria.
Scenario
L’assegnazione iniziale del FSR dell’anno 2015 confrontata con la proiezione 2014 che si ha ad oggi delle
quote di fondo sanitario regionale sulla base delle comunicazioni regionali e dei verbali sottoscritti con
l’assessorato, mostra una riduzione di risorse disponibili pari a quasi 6 milioni di euro, inoltre è necessario
considerare che anche per quest’anno non sono state assegnate risorse, almeno in via provvisoria, per
l’assistenza penitenziaria (circa 3,2, ml. di euro complessivi). Unendo la riduzione delle risorse all’incremento
dei costi per i fattori sopra ricordati, è facilmente deducibile che le condizioni per il mantenimento
dell’equilibrio economico passino necessariamente attraverso azioni che mostrano una certa difficoltà.
Lo scenario prospettato obbliga quindi l’Azienda nel proseguire le azioni già impostate nel corso del 2014 ed
in particolare:
1.
razionalizzazione delle strutture di erogazione concentrando le attività al fine di ridurre i costi fissi di
gestione;
2.
contenimento dei costi del personale con sostanziale blocco del turnover del personale non sanitario,
attraverso opportune riorganizzazioni delle attività;
3.
riduzione dei costi di natura non prettamente sanitaria (consumi e servizi) attraverso anche
ricontrattazioni da porre in atto soprattutto con l’intervento di ESTAR;
4.
riduzione dei costi della farmaceutica convenzionata (costo medio pro-capite) che comunque risulta
inferiore alla media regionale e fra le migliori a livello nazionale;
5.
costante miglioramento del tasso di ospedalizzazione e dell’appropriatezza delle prestazioni
specialistiche;
6.
compatibilità economica dei dispositivi medici impiantabili
Avendo chiare queste premesse, l’Azienda ha proceduto ad elaborare, attraverso le strutture che gestiscono
i budget trasversali, i propri fabbisogni finanziari per l’anno 2015, fabbisogni che, ferme restando le
assegnazioni ricevute e la previsione degli altri proventi, avrebbero, comunque, comportato una perdita pari
a circa 8,1 mln di euro.
La proiezione, confidando anche sull’andamento economico dei primi mesi
dell’anno, mostra un buon grado di attendibilità e induce, quindi, a concentrare l’attenzione sulle leve di
controllo economico. Per riportare, infatti, il bilancio ad una situazione di pareggio, è stato necessario
impostare, come per l’esercizio 2014, un piano di riduzione dei costi e/o massimizzazione dei ricavi che va
ad agire su una serie di aggregati per i quali è possibile e necessario intensificare le azioni di controllo da
4
parte della Direzione Aziendale e dei gestori di budget trasversale. Va da se che, come stabilito anche dalle
DGRT di assegnazione, si auspica che si concretizzi la possibilità di ulteriori assegnazioni di contributi
indistinti nel corso dell’esercizio 2015 che renderebbero meno difficoltoso il conseguimento dell’equilibrio di
Bilancio.
Il piano “di rientro” è sinteticamente rappresentato dalla tabella sottostante:
Tab.1 Piano di Rientro
DESCRIZIONE
CONTRIBUTI IN CONTO ESERCIZIO
PROVENTI E RICAVI DIVERSI
CONCORSI RECUPERI RIMB. ATTIVITA' TIPICHE
COMPARTECIPAZIONE ALLA SPESA (TICKET)
COSTI CAPITALIZATI
UTILIZZO FONDI QUOTE INUT.CONTR.VINC.ESERC.PREC.
TOTALE RICAVI
PERSONALE DIPENDENTE( compreso IRAP)
CONVENZIONI NAZIONALI
PERSONALE- LAVORO AUTONOMO E SOMM.TO
FARMACEUTICA INTERNA-TERRITORIALE-INTEGRATIVA
FARMACIE CONVENZIONATE
MATERIALI DIAGNOSTICI - LABORATORIO
ACQUISTI E LOGISTICA (Servizi Appaltati)
ASSISTENZA TERRITORIALE
ASSISTENZA OSPEDALIERA
TRASPORTI E ASS.NI VOLONTARIATO
TECNOLOGIE INFORMATICHE
TECNOLOGIE SANITARIE
MANUTENZIONI-UTENZE
PATRIMONIO
SOCIO-SANITARIO
FORMAZIONE - BILANCIO AZIENDALE
COMPENSAZIONI PASSIVE
ONERI LEGALI
ASSICURAZIONE
LIBERA PROFESSIONE
AMMORTAMENTI
ACCANTONAMENTI
ALTRI COSTI (POSTALI,DIREZIONALI, COMUNIC.NE, CONSORZI)
MEDICINA LEGALE E SPORTIVA
TOTALE COSTI ed IRAP
COSTI STRAORDINARI E FINANZIARI
RICAVI STRAORDINARI E FINANZIARI
IMPOSTE E TASSE
UTILE/PERDITA D'ESERCIZIO
Fabbisogno Piano di
stimato 2015 Rientro
343.601.606
28.015.981
4.550.137
7.839.713
8.990.993
1.500.000
394.498.430
126.370.704
27.914.714
1.930.620
54.039.112
29.095.949
3.190.000
15.305.021
7.299.907
5.881.300
5.217.976
2.367.000
2.286.417
9.480.500
2.535.735
18.404.611
296.000
68.710.409
219.281
6.000
4.016.101
14.707.023
0
1.459.829
629.500
300.000
300.000
960.000
290.000
0
3.303.088
160.870
143.550
774.443
200.000
400.000
74.167
177.265
102.889
408.585
29.442
757.703
0
0
0
0
0
0
0
29.601
0
401.363.709 7.811.603
1.007.324
0
239.000
Preventivo
2015
343.601.606
28.015.981
4.550.137
7.839.713
8.990.993
1.800.000
394.798.430
125.410.704
27.624.714
1.930.620
50.736.024
28.935.079
3.046.450
14.530.578
7.099.907
5.481.300
5.143.809
2.189.735
2.183.528
9.071.915
2.506.293
17.646.908
296.000
68.710.409
219.281
6.000
4.016.101
14.707.023
0
1.430.228
629.500
393.552.105
0
0
0
1.007.324
0
239.000
-8.111.603 8.111.603
0
Le principali azioni previste dal piano riguardano:
- Utilizzo fondi quote inutilizzate contributi vincolati
L’Azienda dispone già di una buona contabilità per progetto, tuttavia un miglioramento dell’accuratezza della
imputazione di quote di costi generali alle singole attività progettuali può portare ad un incremento dei
corrispondenti ricavi da imputare correttamente all’esercizio di competenza.
5
Risultato atteso 300.000 euro
- Personale dipendente e convenzionato
Relativamente ai costi del personale dipendente, l’Azienda si pone un generale obiettivo di contenimento
attraverso una parziale copertura del turnover, perlomeno da limitare al solo personale destinato
all’assistenza sanitaria. Benefici in materia di contenimento dei costi relativi al personale dipendente si
potranno avere attraverso la riorganizzazione dei setting di degenza che portino all’ottimizzazione
dell’utilizzo della capacità produttiva e quindi minor fabbisogno di personale. Possibili risparmi gestionali
potranno derivare dalla progressiva diminuzione dei pazienti dell’OPG fino alle definitiva chiusura e
trasferimento nella nuova REMS di Volterra (previsto per il mese di Settembre 2015). Si prevede inoltre una
possibile revisione dell’assetto organizzativo della presenza sul territorio dei servizi di emergenza-urgenza
che tenga conto anche delle future prospettive di contesto previste dalla riforma del SSR nonché degli
standard fissati dal Decreto del Ministero della Salute n. 70 del 2 Aprile 2015, con una conseguente
riduzione dei fabbisogni di personale dipendente e convenzionato.
Risultato atteso 1.250.000 euro
- Farmaceutica interna, territoriale, integrativa e diagnostica di laboratorio
La riduzione prevista di quasi 3,5 mln di euro rappresenta senz’altro un obiettivo ambizioso, ma comunque
raggiungibile attraverso il proseguimento di un costante e stretto monitoraggio mensile dei consumi a livello
di singolo Centro di Costo, nonché attraverso azioni di sensibilizzazione dei professionisti interni all'utilizzo
appropriato delle risorse che privilegino consumi di beni a minor costo ma con la stessa efficacia. In
particolare l’azione di riduzione dei consumi dovrà trovare una delle principali linee nell’individuazione di
forme incrementali della collaborazione con i prescrittori che influiscono sui cosiddetti farmaci H in
distribuzione diretta, non limitandosi ai soli prescrittori interni ma anche a quelli dei centri regionali di
riferimento. Altri campi di intervento sono quelli relativi ai prodotti dietetici per nutrizione artificiale, sui quali
sta lavorando un apposito gruppo di lavoro aziendale, ed ai diagnostici di laboratorio: per questi ultimi è stato
acquisito un apposito modulo del software di gestione che consente di ridurre gli esami ridondanti effettuati
dagli specialisti interni e che dovrebbe portare a dei benefici nel secondo semestre dell’anno. In ultimo, ma
non meno importante, ulteriori riduzioni di costo dovrebbero derivare dall’azione di ricontrattazione delle
condizioni di fornitura di beni da parte di ESTAR.
Risultato atteso: 3,5 mln di euro
- Utenze e manutenzioni
L’avvio della centrale di trigenerazione del PO di Empoli, avvenuto nel mese di Novembre 2014, sta facendo
registrare sensibili risparmi energetici, tali da ipotizzare una consistente riduzione annua rispetto all’esercizio
2014. E’ inoltre in fase di avvio la centrale del PO di Fucecchio che dovrebbe contribuire all’ottimizzazione
dei consumi energetici. Per quanto riguarda, invece, le manutenzioni ordinarie, manutenzioni sw e
tecnologie sanitarie si ritiene che si possa ottenere delle riduzioni conseguenti a ulteriori rinegoziazioni dei
contratti anche sulla base di quanto previsto dall’”Intesa tra Governo, Regioni e Province Autonome di
Trento e di Bolzano concernente l’individuazione di misure di razionalizzazione e di efficientamento della
spesa del Servizio Sanitario Nazionale di cui alla lettera E dell’Intesa n. 37/CSR sancita dalla Conferenza
6
Stato Regioni nella seduta del 26 Febbraio 2015” che prevede espressamente una riduzione di 4,5 punti
percentuali.
Risultato atteso: 688.739 euro
- Farmaceutica convenzionata
Come già detto, le performance aziendali in materia di farmaceutica convenzionata sono anche nei primi
mesi dell’anno 2015 fra le migliori a livello regionale, pertanto ulteriori riduzioni di costi risultano impegnative.
Tuttavia il coinvolgimento continuo dei MMG e PLS, anche attraverso la negoziazione del budget di equipe
ed il contributo dei coordinatori delle AFT, nonché il controllo degli iperprescrittori può far ipotizzare una
ulteriore riduzione dei costi, sebbene in termini minori rispetto ai volumi ottenuti negli anni pregressi.
Risultato atteso: 160.870 Euro
- Servizi non sanitari
Relativamente a questo aggregato, in analogia alle manutenzioni, l'Azienda ha intenzione di proseguire le
azioni di “spending review” attraverso nuove ed ulteriori rinegoziazioni con i fornitori al fine di conseguire
riduzione di costi tramite la rimodulazione dei servizi e/o la riduzione delle tariffe applicate. Particolarmente
prezioso in questo campo sarà il lavoro a livello centrale di ESTAR al fine di ottenere la riduzione prevista
del 4,5 % citata dall’Intesa Sato, Regioni e Provincie Autonome.
- Assistenza sanitaria territoriale ed ospedaliera
Nell’ambito dei servizi sanitari da privato accreditato si stanno portando avanti azioni di contenimento dei
costi che, possibilmente, non comportino diminuzione dei volumi delle prestazioni in settori importanti
dell’assistenza. Si ritiene quindi opportuno rinegoziare, ove possibile, le tariffe praticate e sviluppare forme di
collaborazione con il privato che portino a sinergie con una conseguente ottimizzazione dell’utilizzo delle
risorse.
Altri dati utili
Per quanto riguarda la mobilità infraregionale, la Regione ha definito le compensazioni da iscrivere
pari al valore ufficiale comunicato per il Bilancio 2013 che costituisce il riferimento per l’esercizio
2015. I dati sono comprensivi delle prestazioni e dei ricoveri presso ISPO e Fondazione Monasterio.
Tab. 2 Mobilità 2013
7
Flussi mobilità infraregionale
Ricoveri
Ambulatoriale
Terme
Riabilitazione ex art 26
Medicina di base
Prestazioni di file F
Faramceutica
Emocomponenti
Plasmaderivati
Attivo anno 2013
Passivo anno 2013
Effettivo
Effettivo
11.355.907
41.870.583
1.668.162
8.478.798
196.800
814.776
724.280
332.508
336.783
647.893
9.294.459
909.478
922.957
70.023
898.264
1.046.858
16.626.988
62.941.541
Per il 2015 la Regione, come prima assegnazione, ha attribuito all’ASL 11 di Empoli come contributi
indistinti l’importo di euro 341.044.862.
Sono stati inoltre assegnati una prima parte di contributi finalizzati, pari a euro 2.556.744 , di cui
1.718.712 per quote sanitarie aggiuntive in RSA.
Al momento, come già precedentemente riportato, non sono stati assegnati finanziamenti per
l’assistenza delle due strutture penitenziarie presenti sul territorio aziendale (Ospedale Psichiatrico
Giudiziario di Montelupo Fiorentino e Casa Circondariale di Empoli)
Si riporta la serie dei bilanci di cui alla tabella 2, in quanto consente il confronto del bilancio di
previsione 2015 sia con il bilancio di esercizio 2013 che con le proiezioni del bilancio per l’esercizio
2014 per la sola parte sanitaria.
8
Tab. 3 Serie storica bilanci (al netto del sociale delegato)
BP 2015
Proiezione 2014
BE 2013
A) Valore della produzione
A.2) Rettifica contributi c/esercizio per destinazione ad investimenti
A.3) Utilizzo fondi per quote inutilizzate contributi vincolati di esercizi
precedenti
A.4) Ricavi per prestazioni sanitarie e sociosanitarie a rilevanza sanitaria
A.5) Concorsi, recuperi e rimborsi
A.6) Compartecipazione alla spesa per prestazioni sanitarie (Ticket)
A.7) Quota contributi c/capitale imputata all'esercizio
343.601.606
-1.611.292 -
345.080.554
2.647.012 -
349.342.486
900.012
1.800.000
2.770.412
1.882.639
26.688.618
26.227.774
26.298.986
4.550.137
4.140.197
6.053.250
7.839.713
7.192.408
7.287.869
8.990.993
8.116.710
7.975.934
A.8) Incrementi delle immobilizzazioni per lavori interni
Totale valore della produzione (A)
1.327.363
393.187.137
1.267.363
1.171.014
392.148.406
399.112.168
B) Costi della produzione
B.1) Acquisti di beni
51.282.839
51.385.885
48.657.195
187.873.881
190.041.953
189.425.088
B.3) Manutenzione e riparazione (ordinaria esternalizzata)
7.855.332
7.806.360
7.722.578
B.4) Godimento di beni di terzi
3.899.037
3.363.828
3.000.149
117.849.124
118.826.575
119.164.139
Totale Costo del personale
B.9) Oneri diversi di gestione
Totale Ammortamenti
B.14 e B15) Variazione Rimanenze e Svalutazione Crediti
Totale costi della produzione (B)
Totale proventi e oneri finanziari (C)
2.170.275
2.597.437
2.763.784
13.095.730
12.954.477
12.605.153
-
1.863.829
6.457.747
384.134.233
388.840.345
390.453.250
-1.007.324 -
Totale rettifiche di valore di attività finanziarie (D)
-
Totale proventi e oneri straordinari (E)
-
1.020.778 -
Risultato prima delle imposte (A - B +/- C +/- D +/- E)
8.045.580
Totale imposte e tasse
-8.045.580 -
RISULTATO DI ESERCIZIO
657.417
108.015
0
1.086.198
-
1.168.104
552.348
3.455.387
8.125.067
8.184.727 -4.729.341
8.102.624
22.443
Servizi Socio-Assistenziali
Prima di analizzare nel dettaglio gli aspetti più significativi del bilancio economico è importante
evidenziare un elemento che riguarda la gestione dei servizi socio-assistenziali.
Il servizio inerente le attività socio-assistenziali e sociali a rilevanza sanitaria degli undici comuni
della SdS di Empoli, costituiti in Unione dei Comuni, viene svolto ed organizzato presso l’Azienda
USL 11 sulla base dell’accordo di collaborazione/delega che è stato stipulato fra le parti per
l'esercizio 2013 ed esteso all'anno 2014 e successivamente al 2015 con Deliberazione dell'Unione
dei Comuni n. 36 del 29/12/2014.
L’Azienda ha, comunque, elaborato il Bilancio dei servizi suddetti quale espressione della relativa
programmazione da parte dell'Unione dei Comuni
La tabella che segue mostra il dettaglio dei servizi socio-assistenziali suddivisi per area di attività e
per gruppi di costo/ricavo.
9
Tab. 4 Prospetto ricavi e costi - Preventivo anno 2015 - Parte sociale
PROSPETTO DI DETTAGLIO DEI RICAVI E DEI COSTI DELLE ATTIVITA' SOCIO ASSISTENZIALI - BILANCIO ANNO 2015
ANZIANI
FONDO N.A.
DISABILI
MINORI
FAMIGLIA
INDISTINTO TOTALE SOCIALE
- da Regione
270.281,20
- da Comuni
2.704.143,37
- da altri Enti
0,00
- da privati
0,00
1.039.956,04
Concorsi recuperi e rimborsi per 2.850.667,79
attività tipiche
Costi capitalizzati
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
552.087,63
2.602.322,16
0,00
0,00
140.053,91
259.021,62
0,00
0,00
747.940,00
1.000.000,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
216,13
920.000,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
86.743,03
0,00
0,00
0,00
300.000,00
0,00
0,00
1.570.524,96
7.313.208,56
0,00
0,00
1.180.009,95
3.409.689,41
0,00
0,00
TOTALE RICAVI
0,00
3.553.485,32
1.747.940,00
920.216,13
386.743,03
13.473.432,88
Acquisti di beni
15.500,00
Acquisti di servizi
6.581.655,82
120.800,00
0,00
Personale sanitario
0,00
0,00
Personale tecnico
76.000,00
0,00
24.265,61
Ammortamenti
46.826,97
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
Imposte e tasse
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
32.030,42
3.190.759,10
59.702,19
4.610,00
0,00
0,00
15.965,00
19.257,40
217.592,15
13.569,06
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
1.747.940,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
920.216,13
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
2.100,00
76,25
4.800,00
0,00
0,00
0,00
378.000,00
0,00
418,25
1.348,53
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
49.630,42
12.440.647,30
185.302,19
4.610,00
0,00
0,00
469.965,00
19.257,40
242.276,01
61.744,56
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
TOTALE COSTI
0,00
3.553.485,32
1.747.940,00
920.216,13
386.743,03
13.473.432,88
6.865.048,40
6.865.048,40
1.1 Valore della produzione
La tabella 5 mostra la composizione del Valore della produzione nelle sue principali macrovoci
espresse in percentuale sul totale:
•
Contributi in conto di esercizio
•
Rettifica contributi in c/esercizio per destinazione ad investimenti
•
Utilizzo fondi per quote inutilizzate contributi vincolati esercizi precedenti
•
Ricavi per prestazioni sanitarie e sociosanitarie
•
Concorsi, recuperi e rimborsi
10
•
Compartecipazioni alla spesa (ticket)
•
Quota contributi in c/capitale imputata all’esercizio
•
Costi capitalizzati per costi sostenuti in economia
•
Altri ricavi
Tab. 5 Composizione valore della produzione
A.5) Concorsi, recuperi e
rimborsi; 1,16
A.4) Ricavi per prestazioni
sanitarie e sociosanitarie a
rilevanza sanitaria; 6,79
A.2) Rettifica contributi
c/esercizio per destinazione ad
investimenti; -0,41
A.6) Compartecipazione alla
spesa per prestazioni sanitarie
(Ticket); 1,99
A.7) Quota contributi c/capitale
imputata all'esercizio; 2,29
A.9) Altri ricavi e proventi; 0,34
A.3) Utilizzo fondi per quote
inutilizzate contributi vincolati di
esercizi precedenti; 0,46
A.1) Contributi in c/esercizio;
87,39
A.2) Rettifica contributi c/esercizio per destinazione ad investimenti
A.3) Utilizzo fondi per quote inutilizzate contributi vincolati di esercizi precedenti
A.4) Ricavi per prestazioni sanitarie e sociosanitarie a rilevanza sanitaria
A.5) Concorsi, recuperi e rimborsi
A.6) Compartecipazione alla spesa per prestazioni sanitarie (Ticket)
A.7) Quota contributi c/capitale imputata all'esercizio
1.1.1 Contributi in conto esercizio
I contributi in conto esercizio rappresentano l’87,39% delle risorse che compongono il valore totale
della produzione, e risultano così composti:
•
quota del F.S.R. per il 2015 euro 341.044.862. Il criterio con cui è stato determinato è
specificato nella nota illustrativa di cui all’allegato E della delibera di adozione;
•
contributi per specifici progetti già attribuiti. pari a euro 2.556.744;
La tabella 6 mostra l’andamento dell’assegnazione del fondo sanitario regionale indistinto nel corso
degli ultimi cinque anni.
11
Tab. 6 Andamento assegnazione F.S.R.
347.000.000
346.000.000
345.000.000
344.000.000
343.000.000
342.000.000
341.000.000
340.000.000
339.000.000
338.000.000
Assegnazione FONDO SANITARIO
REGIONALE
ANNO 2015
ANNO 2014
ANNO 2013
ANNO 2012
ANNO 2011
341.044.862
341.034.350
341.034.350
346.896.676
345.051.725
Negli ultimi tre anni si evidenzia una complessiva stabilità del fondo di prima assegnazione ,
comunque ridotta rispetto ai valori assegnati negli esercizi 2011 e 2012.
La voce “Utilizzo fondi quote inutilizzate contributi esercizi precedenti
è stata stimata per
1.800.000 di euro facendo riferimento all’andamento degli ultimi due anni con le informazioni al
momento disponibili .
Mentre la rettifica di euro 1.611.292 ai contributi in c/esercizio per l’anno 2015 è la stima della
parte di contributi da stornare a Patrimonio Netto in relazione al valore degli investimenti finanziati
con risorse proprie nel rispetto delle disposizioni contenute nel D. Lgs. 118/2011.
1.1.2 Ricavi per prestazioni sanitarie e sociosanitarie
Il valore dei ricavi per prestazioni sanitarie (26.688.618 euro), mostra una variazione in leggero
aumento (+1,8%) rispetto alla proiezione per l’anno 2014. Il dato è in buona parte spiegato in
quanto questo aggregato è costituito per circa il 72,5% dalle compensazioni attive per mobilità che
12
sono state stimate sulla base delle disposizioni regionali che, per il 2015 hanno previsto l’iscrizione
di un valore pari all’attività ufficiale comunicata
per l’esercizio 2013, contro i valori 2014 non
ancora ufficializzati.
Tab. 7 Mobilità sanitaria: serie saldi compensativi
2012
Compensazioni
2013
Proiezione
2014
2015
Compensazioni Infraregionali
15.646.989
15.728.724
14.982.007
Compensazioni Extraregionali
3.494.352
3.624.524
3.774.504
3.624.524
19.141.341
19.353.247
18.756.511
19.353.247
Totale Compensazioni Attive
15.728.724
Compensazioni Infraregionali
-
63.463.671 -
62.827.192 -
61.151.397 -
Compensazioni Extraregionali
-
5.828.846 -
5.768.425 -
6.207.503 -
62.827.192
5.768.425
Totale Compensazioni Passive
- 69.292.517 - 68.595.617 -
67.358.900 -
68.595.617
Saldo Compensativo
- 50.151.176 - 49.242.370 -
48.602.389 -
49.242.370
La restante parte di questi proventi è in larga parte rappresentata da fatturazione diretta verso
soggetti privati e pubblici, dagli introiti per attività libero professionale .
1.1.3 Concorsi, recuperi e rimborsi per attività tipiche
Il valore previsto per il 2015 (4.550.137 euro) comprende le entrate proprie relative ai rimborsi
per personale comandato presso soggetti esterni, ai rimborsi INAIL, al recupero mensa e alle
quote relative ai corsi di formazione. La quota relativa al pay back è stimata prudenzialmente pari
al valore attualmente monitorato per l’anno 2014.
1.1.4 Compartecipazione alla spesa per prestazioni sanitarie (Ticket)
L'Azienda ha messo in atto tutte le misure necessarie a rendere il più puntuale possibile
l’applicazione in materia di ticket, implementando le modalità di controllo attraverso un sistema
che ha l’effetto di ridurre alla “fonte” le forme di elusione dalla compartecipazione alla spesa
sanitaria, evitando quindi di adottare le forme di recupero credito, previste dalla legge.
Nel rispetto delle indicazioni fornite dalla RT, la determinazione della consistenza della voce
(7.839.816 euro - valore che è calcolato inserito al netto dei ticket da incassare dalle farmacie e
dalle strutture private accreditate, ma al lordo delle prestazioni odontoiatriche delle strutture
accreditate )
è pari all’ 1,99% del valore della produzione è stato stimato considerando un
leggero trend di crescita.
1.1.5 Quota contributi in c/capitale imputata all’esercizio
Questo raggruppamento accoglie le sterilizzazioni degli ammortamenti relative ad immobilizzazioni
acquistate con somme finalizzate. Il valore, 8.990.993 euro,è stato determinato nel rispetto delle
aliquote di ammortamento e delle regole di sterilizzazione e previste dal D. Lgs 118/2011.
13
1.1.6 Costi capitalizzati per costi sostenuti in economia
L’aggregato non è stato valorizzato in quanto non si prevedono tali operazioni.
1.1.7 Altri ricavi e proventi
Nel raggruppamento sono considerati gli introiti per fitti attivi, canoni di locazione spazi dell’USL
per distributori automatici, registrazione stabilimenti alimentari, recupero sterilizzazione tfr ed altri
ricavi di natura residuale per un valore di 1.327.363 e corrisponde ad percentuale pari allo 0,34%
del valore della produzione.
1.2 Costi della produzione
Alla elaborazione della previsione 2015, come specificato in nota illustrativa, si è giunti
individuando sia il fabbisogno espresso dai vari servizi, scaturito dagli obiettivi di programmazione
aziendale, sia dall’applicazione delle linee guida indicate dalla Regione con riferimento a specifiche
aree di intervento, ivi comprese le disposizioni normative vigenti.
La verifica della coerenza generale dei costi con l’ammontare delle risorse assegnate al fine del
rispetto del pareggio di bilancio, ha reso necessaria, come sopra specificato, un’analisi degli
aggregati di spesa per l’individuazione dei settori sui quali poter operare un ulteriore contenimento
dei costi, sia di carattere gestionale che tecnico in grado di consentire il pareggio economico.
La tabella 8 mostra la composizione dei costi di produzione espressi in percentuale sul totale ed
evidenzia come gli oneri più consistenti siano relativi agli acquisti di servizi (48,91%) al costo del
personale dipendente (30,68%) ed agli acquisti di beni (13,35%).
14
Tab. 8 Composizione costi della produzione
Costi di produzione
Totale Ammortamenti; 3,41
B.16) Accantonamenti
dell’esercizio; 0,03
B.9) Oneri diversi di
gestione; 0,56
B.1) Acquisti di beni; 13,35
Totale Costo del personale;
30,68
B.4) Godimento di beni di
terzi; 1,02
B.2) Acquisti di servizi; 48,91
B.3) Manutenzione e
riparazione (ordinaria
esternalizzata); 2,04
B.1) Acquisti di beni
B.3) Manutenzione e riparazione (ordinaria esternalizzata)
Totale Costo del personale
Totale Ammortamenti
B.4) Godimento di beni di terzi
B.9) Oneri diversi di gestione
I criteri di revisione della spesa pubblica sugli acquisti di beni e servizi e sul personale, hanno
determinato nel corso degli anni una razionalizzazione dei costi, con conseguente riduzione di
volumi di acquisto e/o rinegoziazione dei relativi contratti, laddove possibile, relativamente
all’acquisizione di beni e servizi, e parziale attuazione del turnover per il personale. Gli effetti di
questa razionalizzazione della spesa pubblica, fermo restando l’obiettivo di mantenere invariati i
servizi ai cittadini, dovrebbero continuare a produrre i loro positivi effetti anche nell’anno 2015.
L’Azienda, nell’ambito delle sue competenze, si ripropone infatti di procedere a nuove
rinegoziazioni con i fornitori al fine di conseguire riduzione di costi tramite la razionalizzazione dei
servizi e/o la riduzione delle tariffe applicate, nonché proseguire con le politiche di contenimento
dei costi del personale. E’ doveroso tuttavia sottolineare la difficoltà di conseguire ulteriori
economie rispetto a quanto già realizzato nel corso degli anni.
1.2.1 Acquisto di beni
L’aggregato accoglie i costi relativi ai beni sanitari e non sanitari di cui alla tabella 9 nella quale
non sono state evidenziate le rimanenze iniziali e finali poiché il valore espresso è calcolato sul
presunto consumo ed il valore delle rimanenze è da ritenersi, comunque, costante nel tempo.
15
Tab. 9 Acquisto di beni
Beni di consumo
PRODOTTI FARMACEUTICI
BP 2015
Proiezione 2014
Variazione
-429.446
27.301.547
27.730.993
637.100
654.268
-17.168
MATERIALI PER LA PROFILASSI
1.435.000
1.328.152
106.848
MATERIALI DIAGNOSTICI PRODOTTI CHIMICI
3.262.747
3.563.276
-300.529
256.831
263.457
-6.626
PRESIDI CHIRURGICI E MATERIALI SANITARI
7.968.082
7.496.079
472.004
MATERIALI PROTESICI
5.183.430
5.121.241
62.189
MATERIALI PER EMODIALISI
1.277.134
1.269.865
7.269
2.000
770
1.230
2.666.042
2.607.944
58.098
49.989.913
50.036.044
-46.131
5.921
6.200
-279
MATERIALI DI GUARDAROBA, DI PULIZIA E DI CONVIVENZ
171.900
146.086
25.814
COMBUSTIBILI, CARBURANTI E LUBRIFICANTI
239.705
276.921
-37.216
SUPPORTI INFORMATICI E CANCELLERIA
347.175
406.560
-59.385
MATERIALE MANUTEN. IMMOBILI E LORO PERTINENZE
181.450
190.000
-8.550
38.200
35.000
3.200
196.730
188.189
8.541
0
0
0
38.200
35.000
3.200
PRODOTTI DIETETICI
MAT.DIAGN.,LASTRE RX,MEZZI DI CONTR.RX, CARTA ECG,
PRODOTTI FARM.E ALTRI MAT.PER USO VETERINARIO
PLASMADERIVATI (compreso compensazioni)
PRODOTTI ALIMENTARI
MATERIALE MANUTENZIONE MOBILI E MACCHINE
MATERIALE MANUT.ATTREZZ.TECN-SCIENT-SANITARIE
MATERIALE MANUTENZIONE DI AUTOMEZZI
LIBRI,QUOTIDIANI E RIVISTE
ALTRI BENI NON SANITARI
73.645
65.885
7.760
1.292.926
1.349.841
-56.915
L’Azienda, attraverso la determinazione dei budget di Dipartimento e di Unità Operativa, ha
individuato una serie di specifici interventi sul settore farmaceutico per il contenimento dei
consumi sia sul territorio che sull’ospedale.
La razionalizzazione dei consumi e gli obiettivi della dematerializzazione, dovrebbero produrre i loro
effetti anche per i beni non sanitari in cui sono ipotizzate delle economie rispetto alla proiezione
2015.
1.2.2 Acquisto di servizi
Nell’ambito dei servizi è ormai consolidata la distinzione tra servizi sanitari attinenti al “core
business” delle attività istituzionali delle Aziende Sanitarie e quello dei servizi di supporto e
facilitazione, che sono attinenti al “no core business”, ma non per questo meno importanti o
necessari.
Questi ultimi in particolare comprendono tutta una serie di servizi amministrativi, di servizi
ricettivo-alberghieri, di servizi tecnologici e comunque di tutti quei servizi a supporto dei servizi
sanitari ed in grado sempre di più di condizionare la qualità delle prestazioni sanitarie.
Negli ultimi anni si è riscontrata una costante diminuzione dei costi aziendali in questo ampio
settore, frutto di attente politiche gestionali capaci di intervenire sulla razionalizzazione ed
efficientamento degli acquisti e sull’ appropriatezza della domanda. Si evidenzia in particolar modo
fra i settori particolarmente competitivi dell’ASL 11, quello inerente il settore farmaceutico
16
convenzionato che continua ad essere caratterizzati dai più bassi livelli di spesa rilevabili in ambito
regionale e nazionale. L’ Azienda USL 11 si colloca quindi tra quelle “virtuose”, evidenziando
notevoli capacità di controllo sulla spesa farmaceutica.
Le riduzioni generali ipotizzate per l’anno 2015 sono ambiziose ma non impossibili. Costante e
stretto monitoraggio dei costi, ricerca dell’appropriatezza, azioni di sensibilizzazione dei
professionisti interni, potranno portare risultati efficaci in termini di riduzione di costi per l’anno
2015. Effetti positivi potranno derivare anche dalle rinegoziazioni e rimodulazione dei servizi,
laddove possibili.
In merito ai consumi energetici si sottolinea come l’entrata in funzione del cogeneratore nel
novembre 2014, combinata con le azioni di razionalizzazione degli orari di apertura degli uffici,
della limitazione di illuminazione e di climatizzazione e riscaldamento negli spazi comuni e nella
riduzione della gradazione di temperatura negli altri locali genereranno una sensibile riduzione dei
consumi energetici e naturalmente dei relativi costi
La tab. 10 mostra le voci aggregate che compongono il raggruppamento in oggetto ciascuna delle
quali comprende, se presente, il valore della mobilità passiva regionale ed extraregionale.
Tab 10 Acquisto di servizi – sanitari e non sanitari
Previsione
2015
187.873.881
Proiezione
2014
190.041.952
-2.168.071
B.2.A) Acquisti servizi sanitari
171.714.824
172.404.409
-689.585
Acquisti servizi sanitari per medicina di base
25.973.610
26.525.719
-552.109
Acquisti servizi sanitari per farmaceutica
28.694.904
29.176.448
-481.544
16.809.165
16.941.042
-131.877
Conti economici
Acquisti servizi sanitari per assistenza specialistica ambulatoriale
Variazione
Acquisti servizi sanitari per assistenza riabilitativa
2.303.680
2.568.304
-264.624
Acquisti servizi sanitari per assistenza integrativa
4.875.000
4.875.000
0
Acquisti servizi sanitari per assistenza protesica
Acquisti servizi sanitari per assistenza ospedaliera
Acquisto prestazioni di psichiatria residenziale e semiresidenziale
Acquisto prestazioni di distribuzione farmaci File F
Acquisto prestazioni termali in convenzione
1.130.000
1.123.900
6.100
51.312.000
53.191.297
-1.879.296
2.165.324
1.911.284
254.040
10.812.669
8.623.227
2.189.441
332.681
271.572
61.109
4.911.477
4.819.056
92.421
15.832.417
15.817.390
15.027
Compartecipazione al personale per att. libero-prof. (intramoenia)
3.771.101
3.443.000
328.101
Rimborsi, assegni e contributi sanitari
1.048.271
1.170.514
-122.243
1.728.857
-247.140
Acquisto prestazioni di trasporto sanitario
Acquisto prestazioni Socio-Sanitarie a rilevanza sanitaria
Consulenze, Collaborazioni, Interinale e altre prestazioni di lavoro sanitarie e 1.481.717
sociosanitarie
260.808
217.800
43.008
16.159.057
17.637.543
-1.478.486
15.402.281
17.142.218
-1.739.937
Consulenze, Collaborazioni, Interinale e altre prestazioni di lavoro non sanitarie 461.776
96.610
365.167
B.2.B) Acquisti di servizi non sanitari
Relativamente agli Acquisti di Servizi la voce economicamente più consistente è rappresentata
dalla mobilità sanitaria passiva determinata secondo le disposizioni regionali già evidenziate nella
tab. 1 per quanto riguarda la mobilità infraregionale. La mobilità extraregionale risulta dalla tab. 11
17
sottostante. Il costo complessivo della mobilità passiva infra ed extra regionale è stimato per il
2015 pari a 67.593.085 euro.
Tab. 11 Mobilità extraregionale
Mobilità extraregionale
Prestazioni
Prestazioni
Prestazioni
Prestazioni
di
di
di
di
ricovero
specialistica ambulatoriale (SPA)
farmaceutica (diretta - FED)
farmaceutica convenzionata (SPF)
Prestazioni
Prestazioni
Prestazioni
Prestazioni
TOTALE
di
di
di
di
Medicina di base
assistenza termale
riabilitazione ex art. 26
trasporto assistito ed elisoccorso
Attiva
valore 2012
Passiva
valore 2012
2.118.418
1.187.768
94.607
143.269
4.614.917
578.560
224.276
107.247
80.462
40.129
125.881
0
0
0
3.624.524
0
77.416
5.768.425
Per la spesa farmaceutica convenzionata la stima conferma il trend positivo degli ultimi anni.
Circa le convenzioni nazionali (MMG, PLS, Continuità assistenziale, ecc.), quale altra importante
voce di costo, la determinazione della previsione 2015 è stata effettuata con riferimento alle
previsioni di spesa sulla base dei contratti in essere e tenendo conto delle azioni gestionali
previste.
Per i trasporti sanitari (pari a 4.911.477 euro) ordinari e in emergenza/urgenza sono stati previsti
costi in linea con l’impegno di razionalizzazione avviato già nel corso dell’ultimo biennio per la
riorganizzazione di alcuni servizi
Per l’attività convenzionata di specialistica e diagnostica strumentale e di laboratorio è
stato prevista una stima avendo a riferimento le disposizioni contenute nella L. 135/2012 ed
ulteriori azioni gestionali
Per quanto riguarda la gestione dei servizi socio-sanitari, la tabella 12 mostra una sintesi dei
valori previsti per il 2015 circa il pagamento delle quote sanitarie presso strutture convenzionate
(del territorio della ASL e al di fuori dello stesso) ed i costi riferiti ai vari servizi distinti per
categoria di utente. Sono state considerate anche le quote aggiuntive poiché già finanziate dalla
Regione Toscana per complessive euro 1.718.712.
18
Tab. 12 Sintesi della gestione socio-sanitaria
BP 2015
Quote sanitarie x strutture convenzionate
Prestazioni assistenza residenziale
Prestazioni assistenza semiresidenziale
Servizi diversi
Costi per ricovero tossicodipendenti
Costi per ricovero anziani non autosufficienti
Costi gest. serv. sanitari in appalto handicappati
Costi per servizi in appalto pazienti psichici
Costi per ricovero pazienti psichici
Servizi diversi in appalto
Proiezione 2014
Bilancio 2013
8.506.434
220.308
8.667.767
200.000
8.215.577
210.078
1.091.460
3.984.567
1.334.067
716.053
1.280.528
71.644
17.205.061
855.000
4.001.261
1.396.929
751.120
1.056.000
64.705
16.992.782
886.353
3.902.146
1.553.831
631.227
1.109.519
88.906
16.597.637
I Servizi non sanitari sono stati determinati considerando sia i fabbisogni di risorse sulla base
dell’attività di programmazione sia gli obiettivi di riduzione previsti e le relative azioni gestionali. E’
da sottolineare che parte importante dei servizi (ristorazione, lavanderia e pulizia) derivano
dall’applicazione delle tariffe conseguenti al pagamento del canone dei servizi del Project Financing
ed i margini di negoziazione sono limitati per poter conseguire risparmi consistenti.
1.3 Personale
Il
fabbisogno
di
risorse
necessario
allo
svolgimento
della
attività
istituzionale
della
Amministrazione continuerà ad essere modulato con stretto riferimento alle prospettive di
sostenibilità economica e nell’ambito di un progressivo costante innalzamento dei livelli di
razionalizzazione ed efficienza aziendale.
In tal senso la Direzione aziendale nella ricerca dell’equilibrio di bilancio ha dovuto considerare
anche il possibile blocco parziale del turn-over e delle assunzioni comunque già programmate per
la fine dell’anno 2014 e tutto il 2015.
Tab. 13 Costo del personale (esclusa IRAP)
Ruoli
Personale ruolo sanitario
Bilancio di
Previsione 2015
Monitoraggio
Bilancio
2014
Bilancio anno
2013
92.273.031
93.027.034
93.302.657
685.401
689.723
693.049
Personale ruolo tecnico
14.050.563
14.174.258
14.207.346
Personale ruolo amministrativo
10.840.129
10.935.560
10.961.087
Totale costo del personale
117.849.124
118.826.575
Personale ruolo professionale
119.164.139
19
I dati come sopra riportati sono stati elaborati come meglio specificato nella nota illustrativa e sono
al netto delle azioni gestionali sopra riportate. Nell’ambito del governo aziendale delle risorse
umane, per l’anno 2015, si ritiene opportuno evidenziare la necessità per l’Azienda di rispettare
l’obiettivo, già ripetutamente ribadito con riferimento specifico a tale voce di spesa concernente
l’“adozione di misure per il contenimento della spesa per il personale idonee a garantire che la
spesa stessa non superi il corrispondente ammontare dell’anno 2004, diminuito dell’1,4 per cento”
(vedasi al riguardo le indicazioni che permangono in tal senso, di cui al comma 584, dell’art. 1 della
Legge n. 190 / 2014). Con l’ulteriore precisazione che a tal fine si considerano anche le spese per
il personale con rapporto di lavoro a tempo determinato, con contratto di collaborazione coordinata
e continuativa, o che presta servizio con altre forme di rapporto di lavoro flessibile o con
convenzioni (dalla spesa 2004 sono peraltro esclusi gli oneri per arretrati relativi ad anni precedenti
per rinnovo dei contratti collettivi nazionali di lavoro, e dalla spesa 2015 gli oneri derivanti dai
rinnovi dei contratti collettivi nazionali di lavoro intervenuti successivamente all'anno 2004).
Per la Azienda USL 11 Empoli l’ammontare della spesa per il personale dipendente dell’anno
2004, da prendere a riferimento sulla scorta di quanto indicato dalla sopra riportata disposizione
legislativa, risulta pari a € 102.697.055 (esclusa IRAP), che diminuito dell’1,4 per cento, determina
una base di partenza per il calcolo del tetto di spesa relativo all’anno 2015, pari a € 101.259.296
(esclusa IRAP).
Tale importo va incrementato degli oneri derivanti dai contratti collettivi successivi all’anno 2004,
quantificabili, per l’Azienda ULS 11 in € 16.682.766 (esclusa IRAP), nonché, di ulteriori € 655.913
(esclusa IRAP), relativi alla indennità di vacanza contrattuale, Inoltre occorre altresì tener conto di
attività / progetti attribuiti alla Azienda USL 11 sulla base di disposizioni nazionali e/o regionali
intervenute successivamente all’anno 2004, ed in particolare, essendosi tenuta al momento in
disparte la tematica relativa al passaggio al Servizio Sanitario Nazionale delle attività di tutela della
salute in carcere, le disposizioni regionali finalizzate al consolidamento (mediante il passaggio di
personale già inserito nel Servizio di Emergenza Sanitaria Territoriale nell’ambito del rapporto di
dipendenza) del personale medico addetto alle funzioni di Pronto Soccorso e la attuazione delle
disposizioni nazionali in materia di stabilizzazioni
Oltre a questi aspetti l’Amministrazione è impegnata a portare avanti gli sviluppi definiti sulla base
delle indicazioni regionali (deliberazione di Giunta Regionale n. 709 del 15/09/2008) relativi alla
individuazione del Presidio Ospedaliero di Fucecchio - S. Pietro Igneo ASL11 quale Centro di Area
Vasta per l'Ortopedia protesica e alla attivazione del Dipartimento Interaziendale per di Medicina di
Continuità (DGRT n. 834 del 20.10.2008). E’ anche da considerare l’adeguamento della dotazione
organica concernente il Dipartimento Agenzia della Formazione della Azienda USL 11 Empoli
(Delib. n. 193/ 2004) dovuta alla individuazione del predetto Dipartimento quale sede di formazione
universitaria per le professioni sanitarie nonché di formazione per le qualifiche professionali
(deliberazione della Giunta Regionale Toscana n. 671 del 7.7.2003).
20
Ai fini della osservanza delle predette disposizioni regionali, risulta infine necessario tenere conto
degli oneri derivanti dalle stabilizzazioni del personale dipendente. In sintesi per la Azienda USL 11
il quadro complessivo delle risorse, determinate nel rispetto delle disposizioni nazionali e regionali,
risulta essere come di seguito sinteticamente riportato:
Spesa per il personale risultante dai dati Bilancio anno 2004 con decurtazione
101.259.296
1,4%
Incrementi derivanti dai contratti collettivi successivi all’anno 2004
Vacanza contrattuale
16.682.766
655.913
Consolidamento del personale medico addetto alle funzioni di Pronto Soccorso
1.188.637
Centro di Area Vasta per l'Ortopedia protesica
2.084.594
Dipartimento Interaziendale Medicina Continuità
2.139.694
Stabilizzazioni
TOTALE (Esclusa IRAP)
409.260
124.447.199
Sulla base delle previsioni formulate, tenuto conto della attuale consistenza del personale in
servizio e delle ulteriori manovre di regolazione della spesa tramite una attenta gestione del turn
over, la spesa prevedibile ammonterebbe a € 118.338.347 (comprensivi anche delle somme
rimborsate dai Comuni in relazione all’esercizio da parte della Azienda USL 11 della delega per le
attività sociali, quantificabili, per l’anno 2015 in € 489.222), rispettando quindi il limite fissato dalle
disposizioni menzionate.
Il contesto economico-finanziario impone una costante verifica in ordine al corretto impiego delle
risorse. Le manovre finanziarie nazionali e regionali degli ultimi anni hanno previsto delle stringenti
limitazioni sulle assunzioni e sul turn-over. Queste limitazioni, assieme ad una sempre più
necessaria informatizzazione e digitalizzazione dell’azione amministrativa e dello sviluppo e
consolidamento dell’Estar, impone un ripensamento dell’attività amministrativa, e non solo dei
processi con una conseguente azione di ottimizzazione e riallocazione delle attività e delle risorse.
Le aree di intervento definite per l’anno 2015 sono:
→ Semplificare i percorsi amministrativi sia per l’utenza esterna che interna;
→ Garantire omogeneità e linearità dell’azione amministrativa;
→ Assicurare la correttezza e trasparenza dell’azione amministrativa;
→ Potenziare l’informatizzazione e la digitalizzazione delle attività;
Attraverso la revisione dei servizi amministrativi e la gestione dei processi si pongono i seguenti
obiettivi:
1
Realizzare una logistica integrata di Area Vasta, con presa in carico dei magazzini dal
Magazzino di Area Vasta;
2
Garantire la corretta gestione amministrativa degli aspetti della sicurezza e delle tematiche
di rischio per la salute dei lavoratori, per le parti di pertinenza;
21
3
Realizzare una gestione unitaria delle attività amministrative di controllo del project
financing, in forma interdisciplinare con gli altri dipartimenti e le altre professionalità
presenti in Azienda, ed in raccordo con il Responsabile della concessione per i lavori e per i
servizi;
4
Unificare le procedure di prenotazione e contabilizzazione delle prestazioni sanitarie
erogate ed informatizzazione dei sistemi di pagamento (totem, pagamenti on-line);
5
Realizzare la riorganizzazione amministrativa e sanitaria delle attività distrettuali e
costituzione delle Case della Salute, con conseguente recupero di risorse umane;
6
Realizzare punti centralizzati di sostegno amministrativo ai dipartimenti sanitari;
7
Realizzare una progressiva dematerializzazione degli atti (archivi informatizzati, delibere
informatizzate, protocollo informatizzato, estensione della posta elettronica certificata, firma
digitale dei documenti);
8
Procedere alla revisione dei processi amministrativi in un’ottica di semplificazione;
9
Potenziare le funzioni di monitoraggio, valutazione e controllo dell’azione amministrativa e
dei relativi servizi mediante la predisposizione di un cruscotto aziendale di indicatori le
mediante la strutturazione di specifici flussi informativi, volti a conseguire il corretto
presidio;
10 Supportare la definizione della gestione diretta o esternalizzata delle strutture socio
assistenziali e residenziali e/o diurne.
11 Continuare a garantire il percorso intrapreso sulla qualità dell’attività amministrativa
erogata;
12 Valorizzare, motivare, formare le risorse umane, quale primo ed essenziale patrimonio
dell’Azienda.
1.4 Investimenti
Lo studio dei bisogni dell’Azienda per l’anno 2015 inserito nel piano degli investimenti per il triennio
2015 – 2016 – 2017 si è concentrato prevalentemente su alcuni aspetti:
•
sviluppo e completamento di opere già avviate;
•
riorganizzazione delle sedi distrettuali e realizzazione delle “Case della Salute”;
•
programmazione di investimenti per la sicurezza: antisismica, antincendio, impiantistica e
miglioramento ambienti di lavoro.
L’Azienda USL 11 inserisce nel piano triennale oltre che le opere del triennio successivo tutti gli
investimenti per l’acquisizione di beni che si intendono realizzare ed in periodo più ampio rispetto a
quello previsto dalla legge:
22
•
forniture di beni (tecnologie sanitarie, tecnologie informatiche, arredi, strumentario
chirurgico, automezzi, protesi, ecc.);
•
programmazione pluriennale che va oltre il terzo anno del Piano.
Nel piano triennale è stata posta particolare attenzione agli aspetti legati alla sicurezza, in quanto:
•
ogni intervento di ristrutturazione o nuova opera viene realizzato secondo le normative
vigenti in materia di antincendio, impiantistiche, luoghi di lavoro, ecc.;
•
ogni intervento inserito nel Piano è in linea con il piano di adeguamento per la L.R. 51/2009
(requisiti autorizzativi di esercizio delle strutture sanitarie);
•
nel Piano sono previsti dei fondi appositi per il miglioramento delle condizioni di sicurezza
nei luoghi di lavoro (Fondo Aziendale per la Prevenzione).
•
sono stati inseriti appositi programmi di adeguamento degli immobili aziendali alle
normative antincendio;
•
sono stati inseriti appositi programmi di adeguamento degli immobili aziendali alle
normative sugli gli impianti elettrici.
Il Piano Triennale degli Investimenti 2015-2016-2017, adottato con deliberazione del DG N° 246
del 15/10/2014 e successivamente rivisto e aggiornato in alcuni interventi, prevede acquisti e
lavori per complessivi euro 131.978.258,47 di cui:
-
euro 101.999.758,47, finanziati attraverso:
o
alienazioni immobili per euro 16.048.693,16;
o
autofinanziamento AUSL 11 per euro 11.656.456,13;
o
assegnazioni dello Stato (ex art. 20 L. 67/88) per euro 3.211.000,00;
o
assegnazioni della Regione Toscana per euro 40.746.000,00;
o
specifica assegnazioni statali e della Regione Toscana per il progetto “Case della
Salute” per euro 5.245.348,54;
o
cofinanziamento Casa della Salute da parte del Comune di Certaldo per euro
1.249.760,64 e da parte del Comune di San Miniato per euro 411.000,00;
o
-
Privato (Concessionario) per euro 23.431.500,00;
euro 29.978.500,00 da finanziare.
Nella seguente tabella sono riepilogati gli investimenti complessivi previsti nel piano triennale e in
particolare sono evidenziati quelli relativi all’anno 2015.
Alcuni degli interventi hanno avuto avvio già nell’anno 2014 (o anni precedenti) e possono, in
alcuni casi, anche terminare oltre l’anno 2017. Pertanto il costo complessivo è riferito a tutto l’arco
temporale di esecuzione.
23
A tal fine, per individuare gli investimenti previsti nel triennio, è utile visionare il seguente
prospetto riepilogativo.
N°
INVESTIMENTO
1
PO Fucecchio - Riorganizzazione funzionale (FASE 1)
1.880.000,00
COSTO
PREVISTO
NELL’ANNO
2015
880.000,00
2
PO Fucecchio - Riorganizzazione funzionale (FASE 2)
5.820.000,00
320.000,00
3
3.226.400,00
500.000,00
1.500.000,00
500.000,00
6
Nuovo distretto e Casa della Salute a S. Croce
Ampliamento e ristrutturazione PO Castelfiorentino –
Fase 1
Ampliamento e ristrutturazione PO Castelfiorentino –
Fase 2
7
8
4
5
COSTO
COMPLESSIVO
INVESTIMENTO
13.540.000,00
3.850.000,00
1.450.000,00
Piano investimenti ordinario Tecnologie Sanitarie
7.005.576,66
1.200.000,00
1.800.000,00
800.000,00
460.000,00
237.998,03
63.700.000,00
8.332.260,23
17
Piano ordinario Tecnologie e Sistemi Informatici
Upgrade rete telefonica tradizionale su tecnologia
VOIP
Ospedale S.Giuseppe di Empoli – Interventi seconda
fase
Realizzazione asilo nido aziendale – S.Giuseppe
Empoli
Piano di adeguamento prevenzione incendi
patrimonio immobiliare aziendale
Piano di adeguamento impianti elettrici patrimonio
Compartimentazione scale e impianto rivelazione
incendi DSS di Empoli
Compartimentazione scale e impianto rivelazione
incendi DSS di Montelupo F.no
Rifacimento parcheggio dipendenti - S.Giuseppe
Empoli
Realizzazione Casa della Salute a Limite sull’Arno
18
Realizzazione Casa della Salute a Castelfiorentino
19
Realizzazione Casa della Salute a Cerreto Guidi
20
9
10
11
12
13
14
15
16
1.900.000,00
7.400.000,00
200.000,00
2.050.000,00
300.000,00
150.000,00
2.500.000,00
155.660,00
155.660,00
153.220,00
25.950,31
54.930,00
54.661,61
Realizzazione Casa della Salute a Certaldo
2.789.570,00
200.000,00
21
Realizzazione Casa della Salute a Empoli Est
2.298.500,00
22
Realizzazione Casa delle Salute a Empoli Ovest
23
60.000,00
25.760,71
Realizzazione Casa della Salute a Fucecchio
112.400,00
112.400,00
24
Realizzazione Casa della Salute a Gambassi Terme
122.850,00
122.850,00
25
Realizzazione Casa della Salute a Montaione
Realizzazione Casa della Salute a Montelupo
Fiorentino
Realizzazione Casa della Salute a Montespertoli
113.590,00
111.203,19
408.805,00
50.000,00
420.152,00
170.000,00
1.261.350,00
1.261.350,00
494.000,00
100.000,00
26
27
28
29
Realizzazione Casa della Salute a Vinci
Realizzazione Casa della Salute a Castelfranco di
Sotto
24
30
Realizzazione Casa della Salute a Galleno
31
Realizzazione Casa della Salute a Montopoli V.no
32
Realizzazione Casa della Salute a Ponte a Egola
33
Realizzazione Casa della Salute a S.Miniato Basso
Consolidamento movimenti pendio e messa in
sicurezza del versante P.O. Fucecchio
Realizzazione parcheggio via dei Cappuccini
Fondo Aziendale di Prevenzione - manutenzioni
straordinarie
Fondo Aziendale di Prevenzione – forniture
Fondo di cui all’articolo 12 del D.P.R. n° 207 del
05/10/2010
TOTALE INVESTIMENTI
34
35
36
37
38
128.450,00
92.701,94
54.531,00
21.412,67
4.011.000,00
600.000,00
71.400,00
71.400,00
260.000,00
260.000,00
335.000,00
135.000,00
733.967,18
300.000,00
312.739,06
100.000,00
500.000,00
500.000,00
131.978.258,47
18.890.608,69
Analisi dei diversi investimenti
In dettaglio si evidenzia quanto segue:
1 e 2) Riorganizzazione funzionale presidio ospedaliero Fucecchio (FASE 1 e FASE 2)
La riorganizzazione funzionale del P.O. di Fucecchio prevede una serie di interventi per la
riqualificazione generale del presidio ospedaliero alla luce della sua trasformazione in un Centro
di Area Vasta per l’Ortopedia Protesica. L’intervento individuato come Fase 1 consiste nella
riqualificazione funzionale ed implementazione degli impianti tecnologici generali del presidio.
La fase 1 finanziata con proventi statali ex art. 20 L. 67/88, ha subito uno slittamento dovuto
all’attesa dell’ottenimento del finanziamento di cui all’ex art. 20 L. 67/88. Con Decreto del
Direttore dell’Ufficio VII del Ministero della Salute – Dipartimento della Qualità – Direzione
Generale della Programmazione Sanitaria, dei Livelli Essenziali di Assistenza e dei Principi Etici
di Sistema, in data 27 ottobre 2010 il progetto è stato ammesso a finanziamento. Le procedure
di affidamento si sono concluse nell'anno 2012, i lavori sono iniziati a gennaio 2013 e si sono
conclusi alla fine del 2014.
La Fase 2 è stata avviata nel 2009 con la realizzazione di un primo lotto di lavori, finanziati con
Fondi della Regione Toscana, riguardanti la ristrutturazione completa del reparto operatorio e
alcuni interventi generali al presidio che hanno permesso l’entrata in funzione del Centro di
Area Vasta per l’Ortopedia Protesica nell’agosto del 2009 con n° 24 posti letto, per una spesa
complessiva di Euro 1.967.371,47. Sempre relativamente alla fase 2 sono stati affidati nel 2013
i lavori di ristrutturazione del piano primo (per la realizzazione di un’area di degenza con n° 38
posti letto oltre ad ulteriori n° 6 posti letto per l’osservazione post-chirurgica) e di realizzazione
di una scala metallica di emergenza sul lato nord-est del padiglione principale. I lavori sono
iniziati nel 2013 e si sono conclusi a fine estate 2014.
25
Con parte dei finanziamenti della fase 2 è stato realizzato, a cura del Comune di Fucecchio, il
parcheggio di sottovalle che è di supporto anche del presidio ospedaliero di Fucecchio (con
riserva di posti auto). Con tali lavori sono stati realizzati anche alcuni locali destinati a centrali
tecnologiche dell’ospedale. Infine, con un’ulteriore parte dei finanziamenti della fase 2, è stato
realizzato il nuovo quadro elettrico di bassa tensione del presidio.
3) Nuovo distretto e Casa della Salute a Santa Croce sull’Arno
L’intervento ha subito un ritardo rispetto alla programmazione, in quanto durante la fase di
progettazione definitiva è emersa la necessità e l’opportunità, di far confluire in questo nuovo
immobile, solo una attività già prevista – cioè gli uffici dell'Arpat oggi ubicati a San Romano e
non anche la Prevenzione del Valdarno Inferiore oggi ubicata a Castelfranco di Sotto – e altre
attività al fine di migliorare la fruizione dei servizi da parte della cittadinanza come la sede del
distretto socio-sanitario e la Casa della Salute.
Nell’anno 2015 si prevede il completamento della progettazione.
4 e 5) Ampliamento e ristrutturazione presidio ospedaliero Castelfiorentino (Fase 1 e Fase 2)
La Fase 1 ha subito uno slittamento sui tempi inizialmente previsti in quanto la sottoscrizione
dell’accordo di programma Stato/Regione è avvenuto ad anno 2009 inoltrato. L’Hospice è
finanziato infatti con proventi statali ex art. 20 L. 67/88. Con Decreto del Direttore dell’Ufficio
VII del Ministero della Salute – Dipartimento della Qualità – Direzione Generale della
Programmazione Sanitaria, dei Livelli Essenziali di Assistenza e dei Principi Etici di Sistema, in
data 27 ottobre 2010 il progetto è stato ammesso a finanziamento.
Le Fasi 1 e 2 sono conseguenti ai risultati dell'indagine di vulnerabilità sismica che hanno
modificato le aree interessate dai lavori.
Propedeutico alle fasi 1 e 2 è stato lo spostamento delle attività presenti nel cosiddetto blocco
A (che presenta problemi di natura statica) verso i blocchi B, D, ed E (parte vecchia del
presidio ospedaliero) che si completerà nel 2015 con lo spostamento della radiologia.
L’intervento relativo alla Fase 1 è a sua volta suddiviso in due sotto fasi: la prima consiste
nella ristrutturazione del blocco C per la riabilitazione e la seconda nella ristrutturazione del
piano secondo del blocco B per realizzare un Hospice da 8 posti letto.
Attualmente sono in fase di collaudo i lavori relativi alla prima sotto fase, una volta trasferita la
riabilitazione nei nuovi locali partiranno i lavori della seconda sotto fase, la cui ultimazione è
prevista nel 2016.
La Fase 2 dell'intervento prevede l'abbattimento del blocco A e la costruzione di un nuovo
padiglione da destinare alla medicina di continuità; questa opera non è attualmente finanziata,
pertanto saranno attivati i necessari percorsi per l’ottenimento del finanziamento.
6) Piano Investimenti Ordinario
26
Il piano investimenti ordinario del 2015, in linea con quello dell’anno precedente, mette a
disposizione le risorse necessarie per fare fronte agli interventi di routine per l’acquisizione di
alcuni beni (sanitari, automezzi, protesi, arredi, ecc.) e per la realizzazione di alcuni lavori
prevedibili ed altri urgenti ed imprevedibili.
7) Piano Investimenti ordinario Tecnologie Sanitarie
Il piano investimenti ordinario Tecnologie Sanitarie mette a disposizione le risorse necessarie
per il rinnovo del parco apparecchiature elettromedicali.
8) Piano ordinario Tecnologie e Sistemi Informatici
Il piano ordinario Tecnologie e Sistemi Informatici mette a disposizione le risorse necessarie
per il rinnovo dei Sistemi Informatici.
9) Upgrade rete telefonica tradizionale su tecnologia VOIP
L’intervento consiste nell’aggiornamento della tecnologia esistente per la telefonia e la
trasmissione dati aziendale
10) Ospedale S. Giuseppe di Empoli – Interventi seconda fase
Il progetto per la ristrutturazione e l’ampliamento del Presidio Ospedaliero “San Giuseppe” di
Empoli ha avuto inizio nell’anno 2000 con la redazione del complessivo progetto preliminare.
Nell’anno 2008 è entrato in esercizio il cosiddetto “nuovo ospedale”. Si trattava di una prima
fase di lavori, individuata come “ampliamento”, per la costruzione di quattro nuovi corpi di
fabbrica, iniziata nell’anno 2003 e conclusasi nell’anno 2007.
Nell’anno 2006 ha avuto inizio la seconda fase dei lavori, indicata come di “ristrutturazione e
completamento” per l’adeguamento strutturale ed il completamento della palazzina “E”, per la
realizzazione della palazzina “I”, per la realizzazione di impianti ad energia rinnovabile e di
coogenerazione, oltre all’adeguamento statico e sismico del vecchio edificio ospedaliero
denominato “H”.
Per questo intervento è stata seguita la procedura del project financing, con finanziamento
parziale a carico del privato per euro 23.431.500,00.
Per il completamento del progetto di ampliamento e ristrutturazione del “S. Giuseppe” la
Regione ha assegnato uno specifico finanziamento di euro 24.457.000,00 (DGRT 1027/2011 e
D.D. 665/2013) che, in parte, sono serviti a cofinanziare le opere in project financing ed in
parte, a finanziare un primo lotto di lavori (lavori stralcio) propedeutici alla ristrutturazione
interna del vecchio edificio ospedaliero “H” affidati allo stesso Concessionario Empoli Salute
spa. L'importo complessivo dei lavori e delle spese tecniche affidate in concessione ammonta,
dopo gli atti aggiuntivi sottoscritti dalle parti, ad euro 34.346.902,13 a fronte di un
investimento complessivo (Azienda/Concessionario) di euro 37.720.156,13.
27
L’adeguamento completo interno dell’edificio “H” verrà avviato – prima con la gara di
progettazione esecutiva e poi attraverso la gara di esecuzione dei relativi lavori successivamente al completamento dei lavori previsti in Concessione e permetterà di portare a
compimento quella riorganizzazione complessiva dell’ospedale di Empoli, ipotizzata e
progettata all'inizio degli anni 2000, con anche il trasferimento, in tale presidio, delle attività
distrettuali oggi ubicate presso la sede di via Rozzalupi – immobile che, in ogni caso, necessita
di importanti interventi di ristrutturazione ed adeguamento - e con il trasferimento di attività
sanitarie (es. riabilitazione e nefrologia) ubicate in altre sedi ospedaliere. Nell'anno 2015 si
prevede di completare i lavori in concessione (project financing) e di avviare la gara di
progettazione esecutiva per i lavro di adeguamento interno di “H”.
11) Realizzazione asilo nido aziendale presso il P.O. S.Giuseppe Empoli
L’intervento riguarda la realizzazione di un asilo aziendale nel resede del presidio ospedaliero
tra l’edificio “H” e viale Boccaccio.
Per questo intervento è stato richiesto un cofinanziamento alla Regione Toscana, pertanto
verrà attivato soltanto dopo l’assegnazione di tale finanziamento.
12) Piano di adeguamento prevenzione incendi patrimonio immobiliare aziendale
Nel piano sono valutati, per tutti gli immobili aziendali non oggetto di specifici interventi, quegli
interventi necessari per l’adeguamento alle norme di prevenzione incendi.
Di questo complessivo piano pluriennale di adeguamento è previsto, nell'anno 2015, un primo
lotto di verifiche e lavori per euro 200.000,00 al fine di poter rispettare le disposizioni di
prossima scadenza previste dal D.M. Del 19/03/2015.
Rimangono da finanziare, nei successivi anni, gli interventi necessari per poter rispettare le
altre disposizioni previste dalla norma sopra citata.
13) Piano di adeguamento impianti elettrici patrimonio immobiliare aziendale
Nel piano sono valutati, per tutti gli immobili aziendali, gli interventi necessari per
l’adeguamento alle norme CEI sugli impianti elettrici.
Questo progetto complessivo di adeguamento, a differenza dei lavori (comprensivi anche
dell’adeguamento alle norme sugli impianti elettrici) specificamente destinati nel Piano
Triennale, non è attualmente finanziato, pertanto verrà attivato soltanto dopo l’assegnazione
dei finanziamenti.
14) Compartimentazione scale e impianto rivelazione incendi distretto di Empoli
L’intervento ha per oggetto il miglioramento della sicurezza, sotto l’aspetto della prevenzione
incendi,
del
presidio
distrettuale
di
Empoli,
attraverso
la
realizzazione
della
compartimentazione della scala e l’installazione di un impianto di rivelazione incendi.
28
Per la realizzazione di questo intervento è necessario che la Regione (come da accordo
sottoscritto), preventivamente devolva il finanziamento precedentemente assegnato per la
realizzazione della piazzola di atterraggio dell’elicottero di soccorso 118.
15) Compartimentazione scale e impianto rivelazione incendi distretto di Montelupo Fiorentino
L’intervento ha per oggetto il miglioramento della sicurezza, sotto l’aspetto della prevenzione
incendi, del presidio distrettuale di Montelupo Fiorentino, attraverso la realizzazione di
percorso
per
l’utilizzo
di
una
scala
esterna,
adiacente
al
presidio,
di
proprietà
dell’amministrazione comunale e l’installazione di un impianto di rivelazione incendi.
Anche per la realizzazione di questo intervento è necessario che la Regione (come da accordo
sottoscritto), preventivamente devolva il finanziamento precedentemente assegnato per la
realizzazione della piazzola di atterraggio dell’elicottero di soccorso 118.
16) Rifacimento parcheggio dipendenti P.O. S.Giuseppe viale Boccaccio
L’intervento ha per oggetto il rifacimento dell’area di parcheggio riservata ai dipendenti
dell’Azienda posta a fianco della centrale tecnologica del presidio ospedaliero di Empoli.
L’intervento non è attualmente finanziato, pertanto verrà attivato soltanto dopo l’assegnazione
dei finanziamenti.
17) Realizzazione Casa della Salute a Limite sull’Arno
L’intervento ha per oggetto l’unificazione del Distretto Socio Sanitario di Limite sull’Arno con
l’adiacente poliambulatorio dei medici di medicina generale nell'immobile della Pubblica
Assistenza.
Il progetto è stato completato a fine 2014, si prevede la realizzazione dei lavori nell'anno
2015.
18) Realizzazione Casa della Salute a Castelfiorentino
L’intervento ha per oggetto la ristrutturazione di alcuni locali dismessi posti al piano terra del
Distretto Socio Sanitario di Castelfiorentino per la realizzazione di due ambulatori da destinare
ai medici di medicina generale.
Una prima parte dell'intervento è già stata realizzata e attivata la Casa della Salute, l'altra
parte è prevista per l’anno 2015.
19) Realizzazione Casa della Salute a Cerreto Guidi
La Casa della Salute è già stata attivata.
L’intervento ha per oggetto l’adeguamento strutturale e impiantistico di alcuni locali del
Distretto Socio Sanitario di Cerreto Guidi.
Si prevede di completare il progetto, affidare e completare i lavori entro l’anno 2015.
20) Realizzazione Casa della Salute a Certaldo
29
L’intervento ha per oggetto la realizzazione di un nuovo fabbricato in sostituzione di quello
dismesso esistente posto nel resede dell'attuale Distretto Socio Sanitario.
L'intervento è finanziato in parte dall’amministrazione comunale, il suo completamento è
previsto nell'anno 2017.
21) Realizzazione Casa della Salute a Empoli Est
L’intervento ha per oggetto la realizzazione di un nuovo fabbricato, in una zona ancora di
individuare, nella parte est della città.
L'intervento non è ancora finanziato.
22) Realizzazione Casa della Salute a Empoli Ovest
L’intervento già ultimato ha permesso di realizzare ulteriori ambulatori destinati ad altri medici
di medicina generale.
23) Realizzazione Casa della Salute a Fucecchio
L’intervento ha per oggetto l'adeguamento degli attuali locali del Distretto Socio Sanitario e
degli ex locali del Sert per la realizzazione di un poliambulatorio per i medici di medicina
generale.
Si prevede di completare il progetto, affidare e avviare i lavori entro l’anno 2015.
24) Realizzazione Casa della Salute a Gambassi Terme
Distretto Socio Sanitario di Gambassi Terme.
25) Realizzazione Casa della Salute a Montaione
Distretto Socio Sanitario di Montaione.
26) Realizzazione Casa della Salute a Montelupo Fiorentino
Distretto Socio Sanitario di Montelupo Fiorentino.
Si prevede di completare il progetto entro l’anno 2015.
27) Realizzazione Casa della Salute a Montespertoli
L’intervento ha per oggetto la realizzazione di un nuovo fabbricato da destinare a Distretto
Socio Sanitario e Casa della Salute su un terreno messo a disposizione dall’amministrazione
comunale.
30
L'intervento sarà realizzato a cura dell’amministrazione comunale e sarà in parte finanziato con
i fondi destinati alla realizzazione di Case della Salute, il completamento è previsto dopo il
2017.
28) Realizzazione Casa della Salute a Vinci
L’intervento ha per oggetto l'acquisto di un immobile in una zona centrale della frazione di
Sovigliana.
Si prevede l'acquisto e l'adeguamento dell'immobile nell'anno 2015.
29) Realizzazione Casa della Salute a Castelfranco di Sotto
L’intervento ha per oggetto l’adeguamento strutturale e impiantistico del Distretto Socio
Sanitario di Castelfranco.
Si prevede di completare il progetto entro l’anno 2015.
30) Realizzazione Casa della Salute a Galleno
Distretto Socio Sanitario di Galleno.
31) Realizzazione Casa della Salute a Montopoli Valdarno
Distretto Socio Sanitario di Montopoli Valdarno.
32) Realizzazione Casa della Salute a Ponte a Egola
L’intervento ha per oggetto la realizzazione di un nuovo fabbricato in un'area già individuata di
Ponte a Egola di proprietà del Comune di San Miniato.
Si prevede di completare il progetto entro l'anno 2015.
33) Realizzazione Casa della Salute a San Miniato Basso
L’intervento ha per oggetto l’adeguamento strutturale e impiantistico di alcuni locali della
Misericordia limitrofi all'attuale Distretto Socio Sanitario di San Miniato Basso.
34) Consolidamento movimenti pendio e messa in sicurezza del versante P.O. Fucecchio
L'intervento ha per oggetto l'esecuzione di alcune opere di stabilizzazione del pendio lato nordest del presidio ospedaliero di Fucecchio.
35) Realizzazione parcheggio via dei Cappuccini
L'intervento ha per oggetto la realizzazione di un parcheggio in vicinanza della sede direzionale
dell'Azienda U.S.L. su un terreno di proprietà comunale e servirà in particolare per i dipendenti
31
che lavorano nella sede di via dei Cappuccini. La redazione progetto e l'esecuzione
dell'intervento saranno realizzati a cura del Comune di Empoli, mentre
l'intera opera è
finanziata dall'Azienda USL 11.
36) Fondo aziendale di Prevenzione – Manutenzioni straordinarie
Trattasi di un Fondo messo a disposizione dei datori di lavoro delegati per interventi di
manutenzione straordinaria ai fini del miglioramento o del ripristino delle condizioni di salute e
sicurezza nei luoghi di lavoro. Tale Fondo ricomprende anche gli interventi del Piano Aziendale
di Miglioramento ai fini della sicurezza.
37) Fondo aziendale di Prevenzione – Forniture
Trattasi di un Fondo a disposizione dei datori di lavoro delegati dell'Azienda ai fini
dell'acquisizione di nuove apparecchiature per il miglioramento della sicurezza sui luoghi di
lavoro.
38) Fondo di cui all’articolo 12 del D.P.R. n° 207 del 05/10/2010
Trattasi di un Fondo, previsto dalla normativa sui lavori pubblici, destinato alla copertura degli
oneri derivanti da transazioni e accordi bonari.
Previsioni per l’anno 2015
L’anno 2015 si presenta molto impegnativo sul fronte degli investimenti e dei conseguenti
affidamenti di appalti, esecuzione dei lavori e acquisizione delle forniture.
I risultati attesi possono essere come di seguito elencati.
1 e 2) Riorganizzazione funzionale presidio ospedaliero Fucecchio (Fase 1 e 2)
Fase 1 – Collaudo dei lavori nei primi mesi del 2015.
Fase 2 – Chiusura intervento.
3) Nuovo distretto e Casa della Salute a Santa Croce sull’Arno
Si prevede il completamento della progettazione entro la fine del 2015.
4) Ampliamento e ristrutturazione P.O. Castelfiorentino (Fase 1)
Completamento svuotamento blocco A.
Trasferimento riabilitazione nella palazzina ex depositi.
Completamento progettazione per realizzazione Hospice al piano secondo del blocco B.
6) Piano Investimenti Ordinario
Si prevede la realizzazione degli interventi e le acquisizioni urgenti ed imprevedibili.
7) Piano Investimenti ordinario Tecnologie Sanitarie
E’ prevista la realizzazione dei rinnovi delle apparecchiature elettromedicali.
8) Piano ordinario Tecnologie e Sistemi Informatici
E' prevista le realizzazione dei rinnovi delle apparecchiature informatiche.
32
9) Upgrade rete telefonica tradizionale su tecnologia VOIP
E' prevista la realizzazione dell'intervento.
10) Ospedale S. Giuseppe di Empoli – Interventi seconda fase
Si prevede il completamento dei lavori in concessione e l'avvio della fase di progettazione
esecutiva dei lavori di riorganizzazione interna del blocco “H”.
12) Piano di adeguamento prevenzione incendi patrimonio immobiliare aziendale
Si prevede di realizzare una prima parte degli interventi previsti del piano complessivo.
17) Realizzazione Casa della Salute a Limite sull’Arno
Si prevede la realizzazione dell'intervento.
18) Realizzazione Casa della Salute a Castelfiorentino
Si prevede la realizzazione della seconda parte dell'intervento.
19) Realizzazione Casa della Salute a Cerreto Guidi
20) Realizzazione Casa della Salute a Certaldo
Si prevede il completamento della progettazione.
22) Realizzazione Casa della Salute a Empoli Ovest
23) Realizzazione Casa della Salute a Fucecchio
24) Realizzazione Casa della Salute di Gambassi Terme
25) Realizzazione Casa della Salute a Montaione
26) Realizzazione Casa della Salute di Montelupo Fiorentino
27) Realizzazione Casa della Salute di Montespertoli
Si prevede il completamento della progettazione e l'affidamento dei lavori.
28) Realizzazione Casa della Salute di Vinci
Si prevede l'acquisto e l'adeguamento dell'immobile.
29) Realizzazione Casa della Salute a Castelfranco di Sotto
30) Realizzazione Casa della Salute a Galleno
31) Realizzazione Casa della Salute a Montopoli Valdarno
33
32) Realizzazione Casa della Salute a Ponte a Egola
33) Realizzazione Casa della Salute a San Miniato Basso
34) Consolidamento movimenti pendio e messa in sicurezza del versante P.O. Fucecchio
35) Realizzazione parcheggio via dei Cappuccini
Si prevede il completamento della progettazione e l'avvio delle procedure di aggiudicazione dei
lavori relativi.
36) Fondo aziendale di Prevenzione – Manutenzioni straordinarie
Si prevede la realizzazione degli interventi di manutenzione straordinaria ai fini del
miglioramento o del ripristino delle condizioni di salute e sicurezza nei luoghi di lavoro.
37) Fondo aziendale di Prevenzione – Forniture
Si prevede l’acquisizione di nuove apparecchiature per il miglioramento della sicurezza sui
luoghi di lavoro.
38) Fondo di cui all’articolo 12 del D.P.R. n° 207 del 05/10/2010
Sono a disposizione le risorse destinate alla copertura degli oneri derivanti da transazioni e accordi
bonari.
Capitolo 2. Analisi della produzione e azioni di miglioramento
2.1. Attività di ricovero
La programmazione dell’attività della rete ospedaliera per il 2015 confermerà gli impegni nelle
direttrici già avviate nell’anno 2014:
•
centro qualificato per la diagnosi e cura di pazienti con patologie acute, provvisto di
tecnologie, processi produttivi e professionalità orientati all’eccellenza;
•
potenziamento delle aree a maggior grado di appropriatezza qualificando maggiormente le
competenze presenti e l‘offerta.
In merito al primo punto si prevede una re-ingegnerizzazione delle attività in coerenza con i
bisogni dei cittadini e nello stesso tempo la ricerca di una maggiore efficienza nel suo complesso
del sistema organizzativo.
Relativamente al secondo aspetto, continua lo sviluppo formativo del personale, già avviato
nell’anno 2014, nell’ottica di garantire il miglioramento delle competenze da parte di tutti gli
operatori sanitari e valorizzarne le attività mediante specifici strumenti aziendali. In merito invece
34
al miglioramento dell’appropriatezza un lavoro costante è stato svolto sul versante dei ricoveri in
Azienda. Al fine di migliorare il sistema ospedaliero nel suo complesso saranno costanti e puntuali
anche gli interventi necessari ad un recupero maggiore delle attività oggi effettuate per i nostri
cittadini in altre aziende.
Questa attenzione potrà avere effetto anche sulla domanda complessiva di ricovero, elemento che
ha caratterizzato il triennio 2012-2014. Durante tale periodo, come si evince dal grafico 1, la ASL
di Empoli ha ottenuto un tasso di ospedalizzazione standardizzato che ha dato ragione della
politica di rafforzamento territoriale (medicina di base e specialistica ambulatoriale) dell’assistenza
sanitaria perseguita da alcuni anni in Azienda garantendo risultati inferiori alla media regionale
(129,20 contro una media regionale di 131,06 nel 2014).
Grafico 1 Tasso di ospedalizzazione standardizzato per 1.000 residenti anni 2012-2014
(fonte dati: sistema di valutazione Mes S. Anna – indicatore C1.1)
Preme ricordare che tale tasso viene calcolato sui ricoveri di pazienti residenti nel territorio
dell’Azienda ovunque eseguiti quindi anche extra regione.
Le informazioni desunte dall’analisi del flusso consolidato SDO (scheda di dimissione ospedaliera),
relative al periodo gennaio-dicembre 2014, evidenziano una lieve flessione della copertura
complessiva aziendale (scesa dal 60,9 al 60,0%) con un incremento di quella chirurgica (dal 55,1
al 55,8%) delle prestazioni di ricovero della popolazione residente nel territorio dell’ASL (Tab. 1).
35
Sono aumentate invece – seppur lievemente – le fughe di ricoveri medici; la riduzione globale del
tasso di ospedalizzazione evidenziata nel grafico 1 tuttavia viene accolta come un segnale positivo
del lavoro svolto complessivamente in Azienda in termini di rafforzamento dell’assistenza
territoriale e del ricorso al ricovero per le acuzie.
Tab. 1 -Distribuzione della domanda di ricovero periodo gennaio/dicembre dei residenti in
ASL 11 per tipo DRG (Fonte dati : consolidato SDO del 19.03.2015) – presidi pubblici e
privati; in compensazione
gennaio-dicembre
Ausl 111
anno
drg_tipo
n ric
Fuori Asl
%
n ric
%
2013 C
7.479
55,1%
6.090
M
12.661
65,0%
0,0%
(vuoto)
Totale
44,9%
13.569
6.813
35,0%
19.474
8
100,0%
8
2013 Totale
20.140
60,9%
12.911
39,1%
33.051
2014 C
7.712
55,8%
6.101
44,2%
13.813
M
11.732
63,2%
6.845
36,8%
18.577
0,0%
4
100,0%
4
19.444
60,0%
12.950
40,0%
32.394
(vuoto)
2014 Totale
I dati delle tabelle seguenti (tab. 2 e 3) evidenziano la copertura chirurgica e medica dei residenti
ASL 11 nei due periodi di tempo considerati (gennaio-dicembre 2013 e 2014) distinta per Comune
di Residenza.
Si evidenziano i buoni risultati di incremento della copertura chirurgica dei residenti in alcuni
Comuni di confine come Castelfranco, Montaione, Montopoli, S. Croce e S. Minato ma anche nei
Comuni centrali a livello territoriale quali Empoli e Montelupo Fiorentino.
La copertura di ricoveri medici è invece in lieve calo in tutti i Comuni fatta eccezione per Gambassi,
Castelfranco, Capraia e Santa Croce. I Comuni che hanno risentito maggiormente del calo di
copertura di ricovero medico sono Montaione e Certaldo con, rispettivamente, meno 10 e meno 5
punti percentuali rispetto all’anno 2013.
Tab. 2 Distribuzione della domanda di ricovero CHIRURGICO periodo gennaio/dicembre dei residenti
per Comune di residenza (Fonte dati : consolidato SDO del 19.03.2015) – presidi pubblici e privati; in
compensazione
36
gennaio-dicembre
Ausl 111
res_com_desc
Capraia
anno
n ric
2013
263
62,2%
2014
250
513
Capraia Totale
Castelfiorentino
2013
2014
64,5%
2014
278
36,2%
491
63,8%
550
35,8%
985
64,2%
418
63,9%
236
36,1%
2013
381
63,3%
221
36,7%
799
63,6%
457
36,4%
2013
326
34,1%
631
65,9%
2014
322
32,8%
660
67,2%
648
33,4%
1.291
66,6%
1.747
65,7%
911
34,3%
2013
2013
2013
2013
2014
68,8%
856
31,2%
67,3%
1.767
32,7%
738
56,0%
580
44,0%
775
56,4%
599
43,6%
1.513
56,2%
1.179
43,8%
141
50,4%
139
49,6%
109
39,5%
167
60,5%
250
45,0%
306
55,0%
117
55,7%
93
44,3%
138
63,6%
79
36,4%
59,7%
172
40,3%
2013
432
56,8%
328
43,2%
2014
474
60,6%
308
39,4%
906
58,8%
636
41,2%
2013
348
51,2%
332
48,8%
2014
347
49,4%
356
50,6%
695
50,3%
688
49,7%
2013
242
37,9%
397
62,1%
2014
258
39,6%
394
60,4%
500
38,7%
791
61,3%
2013
398
50,1%
397
49,9%
2014
446
52,8%
398
47,2%
844
51,5%
795
48,5%
876
54,5%
732
45,5%
Montespertoli Totale
Montopoli Totale
S.Croce Totale
2013
2014
San Miniato Totale
2013
2014
Vinci Totale
1.885
3.632
255
Montelupo Totale
Vinci
38,3%
494
Montaione Totale
San Miniato
388
35,5%
2014
S.Croce
61,7%
272
Gambassi Totale
Montopoli
625
2013
2014
Montespertoli
38,6%
41,3%
Fucecchio Totale
Montelupo
39,5%
323
39,8%
2014
Montaione
163
61,4%
808
Empoli Totale
Gambassi
60,5%
420
Certaldo Totale
Fucecchio
37,8%
60,2%
2014
Empoli
160
58,7%
Cerreto Totale
Certaldo
%
598
Castelfranco Totale
Cerreto
Fuori Asl
n ric
1.223
Castelfiorentino Totale
Castelfranco
%
883
56,2%
689
43,8%
1.759
55,3%
1.421
44,7%
536
66,3%
272
33,7%
568
65,4%
300
34,6%
1.104
65,9%
572
34,1%
37
Tab. 3 Distribuzione della domanda di ricovero MEDICO periodo gennaio/dicembre dei
residenti per Comune di residenza (Fonte dati : consolidato SDO del 19.03.2015) – presidi
pubblici e privati; in compensazione
gennaio-dicembre
Ausl 111
res_com_desc
Capraia
anno
n ric
64,1%
214
35,9%
2014
402
65,6%
211
34,4%
784
64,8%
425
35,2%
2013
1.018
70,8%
419
29,2%
32,6%
2014
2013
2014
Castelfranco Totale
Cerreto
2013
2014
1.051
50,1%
663
71,4%
266
28,6%
40,0%
819
60,0%
483
35,1%
894
64,9%
1.029
37,5%
1.713
62,5%
2013
3.006
74,6%
1.021
25,4%
2014
2.830
73,8%
1.005
26,2%
5.836
74,2%
2.026
25,8%
1.189
70,3%
503
29,7%
1.138
68,3%
528
31,7%
2.327
69,3%
1.031
30,7%
2013
2013
167
47,0%
188
53,0%
2014
162
50,0%
162
50,0%
329
48,5%
350
51,5%
2013
211
71,3%
85
28,7%
2014
160
61,3%
101
38,7%
371
66,6%
186
33,4%
774
62,7%
460
37,3%
2013
2013
698
61,9%
430
38,1%
1.472
62,3%
890
37,7%
532
53,5%
463
46,5%
48,6%
501
51,4%
474
1.033
52,4%
937
47,6%
2013
479
52,6%
432
47,4%
2014
409
49,0%
425
51,0%
888
50,9%
857
49,1%
782
63,6%
448
36,4%
36,7%
Montopoli Totale
2013
2014
S.Croce Totale
2013
2014
San Miniato Totale
2013
2014
Vinci Totale
513
49,9%
546
2014
Vinci
50,6%
2014
Montespertoli Totale
San Miniato
49,4%
525
1.048
2013
2014
S.Croce
50,7%
31,0%
Montelupo Totale
Montopoli
538
29,8%
Montaione Totale
Montespertoli
49,3%
281
Gambassi Totale
Montelupo
30,8%
523
547
2014
Montaione
854
70,2%
Fucecchio Totale
Gambassi
435
69,2%
69,0%
Empoli Totale
Fucecchio
67,4%
625
Certaldo Totale
Empoli
898
1.916
1.288
Cerreto Totale
Certaldo
%
382
Castelfiorentino Totale
Castelfranco
n ric
2013
Capraia Totale
Castelfiorentino
Fuori Asl
%
717
63,3%
416
1.499
63,4%
864
36,6%
1.518
70,7%
629
29,3%
1.349
68,3%
625
31,7%
2.867
69,6%
1.254
30,4%
871
72,6%
328
27,4%
835
70,8%
345
29,2%
1.706
71,7%
673
28,3%
I dati di attività relativi ai ricoveri erogati dalle strutture aziendali pubbliche e private accreditate
evidenziano una diminuzione complessiva di 760 ricoveri così suddivisa (Tab. 4):
38
•
una notevole, generalizzata nonché attesa diminuzione dell’attività di ricovero MEDICO
(quasi 1.100 ricoveri in meno) percentualmente più forte verso pazienti fuori regione e
residenti nelle altre Asl toscane che per i residenti asl 11 (rispettivamente -19%,-9% e -7%).
Tale riduzione è diretta conseguenza della scelta organizzativa attuata a fine anno 2013
(da metà ottobre) di dedicare 18 posti letto ad attività di Osservazione Breve la cui
assistenza non si qualifica come attività di ricovero e la cui attivazione ha consentito
all’Azienda di trattare entro 48 ore pazienti con patologie croniche non acute la cui
ospedalizzazione avrebbe avuto contenuto di inappropriatezza.
•
un incremento complessivo di 315 ricoveri CHIRURGICI soprattutto verso cittadini toscani
(residenti e non dell’ASL11) con un viraggio verso l’attività di day hospital chirurgico al fine
di garantire un maggiore turnover dei posti letto e recuperare le fughe
Tab. 4 Distribuzione dei ricoveri erogati dalla ASL di Empoli (presidio pubblico e privato)
distinti per tipologia di residenza, di DRG e regime di ricovero (Fonte dati : consolidato SDO
del 19.03.2015); in compensazione
n.ric
provenienza
altre ASL toscane
Fuori Regione
Residenti
Totale complessivo
2
drg_tipo
C
M
(vuoto)
C
M
C
M
ord
1.465
1.024
2013
DH/DS
754
101
267
237
4.949
11.679
19.621
50
22
2.530
982
4.439
totale
2.219
1.125
0
317
259
7.479
12.661
24.060
gennaio/dicembre
2014
ord
DH/DS
totale
1.563
733
2.296
886
134
1.020
3
3
259
63
322
189
20
209
4.906
2.806
7.712
10.824
908
11.732
18.627
4.667
23.294
scost. 2014/2013
DH/DS
totale
98
-21
77
-138
33
-105
0
3
3
-8
13
5
-48
-2
-50
-43
276
233
-855
-74
-929
-994
228
-766
ord
L’analisi delle fughe relative al periodo gennaio – dicembre 2014 ha invece evidenziato
(Tab. 5) un mantenimento delle fughe per le specialità non presenti in Azienda in contrasto
con un – seppure – lieve incremento delle fughe per le specialità aziendali (Chirurgia,
Ostetricia-Ginecologia e Medicina Generale in testa).
Tab. 5 Distribuzione dei ricoveri erogati a residenti ASL Empoli da altre aziende toscane
distinti per tipologia di DRG e regime di ricovero e specialità del reparto dimettente (Fonte
dati: consolidato SDO del 19.03.2015); presidi pubblici e privati, in compensazione
39
gennaio-dicembre
n ric
SPECIALITA' IN
AZIENDA
2014
2013
ALTRE SPECIALITA'
scost.
2013
2014
scost.
drg_tipo
regimric
C
ord
3.375
3.421
46
1.032
986
-46
dh
1.278
1.297
19
405
397
-8
C Totale
M
4.653
4.718
65
1.437
1.383
-54
ord
3.287
3.303
16
969
959
-10
dh
1.690
1.655
-35
867
928
61
4.977
4.958
-19
1.836
1.887
51
ord
4
3
-1
0
dh
4
1
-3
0
M Totale
(vuoto)
(vuoto) Totale
Totale complessivo
8
4
-4
9.638
9.680
42
0
3.273 3.270
-3
Il grafico successivo sintetizza l’andamento dei ricoveri medici e chirurgici dell’ASL 11 nel periodo
2004-2014. Dalla sua lettura si percepisce in modo agevole ed immediato il notevole calo
registrato nei dieci anni dai ricoveri medici (oltre 3.000 ricoveri in meno annui) a fronte di una
situazione stazionaria dei ricoveri chirurgici (con una media di 10.000 annui, a parte il picco
registratosi nel 2010 (con oltre 1000 ricoveri in più) necessario per l’abbattimento delle liste di
attesa chirurgiche.
Grafico 2 Ricoveri medici e chirurgici della Asl 11
20.000
19.000
18.000
17.000
16.000
15.000
14.000
13.000
12.000
11.000
10.000
2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014
RICOVERI ASL11 MEDICI
RICOVERI ASL11 CHIRURGICI
40
Di seguito vengono analizzati i ricoveri ad alto rischio di inappropriatezza così come individuati
dalla delibera G.R. 1163/2011. La valutazione della inappropriatezza è definita dalla delibera che
applica criteri diversi in base alla tipologia di ricovero medico o chirurgico.
• i DRG chirurgici sono valutati in base allo standard inteso come soglia minima di ricoveri in
regime di DH (Day surgery) rispetto ai ricoveri ordinari
• i DRG medici sono valutati considerando come standard di riferimento il valore medio regionale
del tasso di ospedalizzazione standardizzato anno 2010.
Ricoveri a rischio di inappropriatezza: DRG Medici
La delibera 1163/2011 individua 71 drg potenzialmente inappropriati se erogati in regime di
ricovero. Per ciascun singolo drg è individuata una soglia di ammissibilità dell’erogazione in regime
ricoveriale corrispondente al tasso standardizzato medio regionale anno 2010.
Il sistema di valutazione delle performance della Sanità Toscana a cura del MeS ha previsto a
partire dall’anno 2011 un nuovo indicatore relativo all’appropriatezza medica (C4.9 Drg Lea Medici)
relativo al n° di drg erogati a residenti con tasso di ospedalizzazione inferiore alla media regionale:
nel periodo gennaio/agosto 2014 si era stimato che l’Asl avesse realizzato una performance
positiva (drg con valori inferiori al tasso regionale) per 59 drg Lea medici su un totale di 70
(84,29%), risultato migliore rispetto a quanto realizzato nello stesso periodo dell’anno precedente
(71%) sebbene ancora lievemente inferiore rispetto quanto atteso per l’anno ancora in corso (> o
uguale 86,6%).
La tabella seguente (tab. 6) riporta il dettaglio del n° dei ricoveri e
ospedalizzazione
per
ciascun
reparto
nel
periodo
dei tassi grezzi di
gennaio-dicembre
2013/2014.
Complessivamente si evidenzia un calo dei ricoveri Lea sebbene ci siano stati reparti in cui si è
registrato
un
incremento
dei
Lea
medici
(gastroenterologia,
continuità,
ginecologia).
Si segnala come l’Asl 11 abbia raggiunto una performance di tutto rispetto nel 2014 con il 84,29%
degli standard raggiunti contro il 77% dell’anno precedente e il 64% di due anni precedenti,
perfettamente in linea quindi con la media regionale pari a 85% nel 2014.
41
Tab. 6 n° ricoveri drg lea medici e tasso grezzo di ospedalizzazione - gennaio/dicembre
2014
gennaio-dicembre
2013
N° ric
2014
descr_repdim
codosp
tasso grezzo
N° ric
tasso grezzo
Medicina
09064202
822
33,84
651
26,80
Oncologia
09064202
418
17,21
359
14,78
Ortopedia
09064202
231
9,51
204
8,40
Chirurgia
09064202
215
8,85
148
6,09
Cardiologia
09064202
168
6,92
139
5,72
Ginecologia/Ostetricia
09064202
102
4,20
113
4,65
Urologia
09064202
71
2,92
72
2,96
Cont. Ass.le e territorio
09064201
12
0,49
09064202
9
0,37
84
3,46
Gastroenterologia
09064202
5
0,21
48
1,98
Otorino
09064202
29
1,19
13
0,54
Pediatria
09064202
2
0,08
19
0,78
Oculistica
09064202
10
0,41
6
0,25
UTIC
09064202
5
0,21
6
0,25
Pneumologia
09064202
7
0,29
Psichiatria
09064202
5
0,21
2
0,08
Nefrologia
09064204
1
0,04
5
0,21
Artroprotesica
09064203
5
0,21
Rianimazione
09064202
2
0,08
Nido
09064202
1.878
77,31
Tota le complessivo
1
0,04
2.111
86,90
Ricoveri a rischio di inappropriatezza: DGR Chirurgici
I drg chirurgici sono valutati in base alla percentuale degli standard raggiunti in Day Surgery; i
nuovi standard sono stati individuati con la delibera di cui sopra.
La tabella sottostante (tab. 7) mostra, come previsto dall’indicatore MeS C4.12 (Drg Lea
Chirurgici), la percentuale di ricoveri per regime di erogazione per i drg con numerosità maggiore
ai 30 casi annui.
42
Tab. 7 Distribuzione drg lea chirurgici per regime di erogazione gennaio/dicembre 2014
Regime
standard
Dati
2010
drgreg
descriz_drg
162
Interventi per Ernia Inguinale e Femorale, Età>17, senza CC
90 N° ricoveri
359
Interventi su Utero e Annessi non per Neoplasie Maligne, senza CC
50 N° ricoveri
% sul totale
% sul totale
042
Interventi sulle strutture Intraoculari eccetto Retina, Iride e Cristallino 70 N° ricoveri
381
Aborto con Dilatazione e Raschiamento, mediante Aspirazione o Isterotomia
95 N° ricoveri
% sul totale
% sul totale
119
Legatura e Stripping di Vene
95 N° ricoveri
% sul totale
158
Interventi su Ano e Stoma, senza CC
50 N° ricoveri
% sul totale
160
Interventi per Ernia, eccetto Inguinale e Femorale, Età>17, senza CC
48 N° ricoveri
% sul totale
339
Interventi sul Testicolo non per Neoplasie Maligne, Età>17
95 N° ricoveri
055
Miscellanea di Interventi su Orecchio, Naso, Bocca e Gola
60 N° ricoveri
% sul totale
% sul totale
267
Interventi Perianali e Pilonidali
95 N° ricoveri
% sul totale
503
Interventi sul ginocchio senza diagnosi principale di infezione
85 N° ricoveri
% sul totale
060
Tonsillectomia e/o Adenoidectomia, Età<18
80 N° ricoveri
% sul totale
270
Altri Interventi su Pelle, Tessuto Sottocutaneo e Mammella, senza CC
90 N° ricoveri
% sul totale
229
Interventi su Mano o Polso, eccetto Interventi Maggiori sulle Articolazioni,
90 senza
N° ricoveri
CC
% sul totale
538
Escissione locale e rimozione di mezzi di fissazione interna eccetto anca75
e femore
N° ricoveri
senza CC
262
Biopsia della Mammella e Escissione Locale non per Neoplasie Maligne 95 N° ricoveri
% sul totale
% sul totale
227
Interventi sui Tessuti Molli, senza CC
80 N° ricoveri
% sul totale
364
Dilatazione e Raschiamento, Conizzazione, eccetto per Neoplasie Maligne
95 N° ricoveri
% sul totale
315
Altri Interventi sul Rene e sulle Vie Urinarie
Ordinario
DH Chirurgico
80 N° ricoveri
% sul totale
417
84
83,23%
16,77%
148
292
33,64%
66,36%
310
8
97,48%
2,52%
282
10
96,58%
3,42%
257
6
97,72%
2,28%
150
41
78,53%
21,47%
56
50
52,83%
47,17%
76
16
82,61%
17,39%
77
9
89,53%
10,47%
73
3
96,05%
3,95%
65
7
90,28%
9,72%
65
1
98,48%
1,52%
43
11
79,63%
20,37%
24
20
54,55%
45,45%
11
30
26,83%
73,17%
36
1
97,30%
2,70%
16
20
44,44%
55,56%
27
9
75,00%
25,00%
14
19
42,42%
57,58%
La percentuale di standard raggiunti secondo i criteri dell’indicatore C4.12 si attesta quindi al
85,54%, facendo registrare un ulteriore progresso rispetto ai dati degli anni precedenti (2013:
83,42 e 2012: 77,49) e un risultato migliore rispetto alla media regionale (80,80).
43
Ricoveri a rischio di inappropriatezza: Ricoveri Medici Brevi
I ricoveri medici brevi sono valutati secondo la percentuale di ricoveri ordinari con una degenza
compresa tra 0 e 2 giorni sul totale dei ricoveri ordinari medici (Indicatore MES C14.3).
Un ricovero medico breve (0-1-2 giorni) è spesso un ricovero evitabile in quanto ricovero a bassa
complessità sia per prestazioni erogate che per brevità di degenza. L’inappropriatezza che ne
consegue può essere frutto di insufficienti valutazioni cliniche all’atto dell’accettazione in pronto
soccorso o essere ascrivibile ad una inadeguatezza dei servizi sul territorio che rende talvolta
l’ospedale l’unica risposta accessibile al cittadino. Il numero di tali ricoveri deve essere ridotto
attraverso il potenziamento dei servizi sul territorio, certamente più efficaci e meno costosi (Patto
per la salute 2010-2012) o attraverso il potenziamento di strumenti ospedalieri pur alternativi al
ricovero.
Dal mese di Ottobre 2013 ha preso avvio il progetto 1C3 Osservazione Breve, con attivazione di
18 posti letto nel setting 1C3, volto al:
•
miglioramento dell’appropriatezza del ricovero: un tempo considerevolmente più congruo
per l’osservazione e la stabilizzazione del paziente, personale sanitario e servizi di
supporto dedicati, nonché ambiente più idoneo dal punto di vista sia del confort per il
paziente sia della tranquillità per l’operatore, possono garantire una più accurata selezione
degli utenti che necessitano di ricovero ordinario o che possono essere dimessi, in
completa sicurezza, dopo breve percorso diagnostico-terapeutico.
•
riduzione dei tempi di attesa complessivi degli utenti in Pronto soccorso: la possibilità di
una presa in carico rapida sia per l’OBI sia per il ricovero in struttura dedicata, facilita
l’organizzazione e i tempi del personale sanitario del PS, assicurando un più elevato turn
over dei pazienti già accolti in triage.
•
semplificare ed efficientare la fase di ricovero nei vari setting ricoveriali
La tabella sottostante (tabella 8) mostra la percentuale di ricoveri con degenza inferiore a 2 giorni
per reparto di dimissione e per due periodi a confronto:
gennaio-dicembre 2013 e 2014. Il
miglioramento è netto, passando dal 17% al 13% allineandosi con il risultato atteso del MeS pari al
13,8% e costituendo una performance decisamente migliore rispetto alla media regionale pari al
15,3%.
44
Tab. 8 Distribuzione drg medici brevi gennaio/dicembre 2014
anno
2013
2013 Totale
2014
2014 Totale
descr_repdim
Artroprotesica
Cardiologia
Chirurgia
Gastroenterologia
Lungodegenza
Medicina
Nefrologia
Nido
Oculistica
Oncologia
Ortopedia
Otorino
Pediatria
Pneumologia
Psichiatria
Riabilitazione
Rianimazione
Urologia
UTIC
Artroprotesica
Cardiologia
Chirurgia
Gastroenterologia
Medicina
Nefrologia
Nido
Oculistica
Oncologia
Ortopedia
Otorino
Pediatria
Pneumologia
Psichiatria
Riabilitazione
Rianimazione
Urologia
UTIC
Lungodegenza
gennaio-dicembre
ordinari
ordinari brevi
27,3%
72,7%
81,5%
18,5%
73,7%
26,3%
76,2%
23,8%
51,8%
48,2%
100,0%
0,0%
85,1%
14,9%
87,0%
13,0%
68,7%
31,3%
20,0%
80,0%
93,3%
6,7%
67,0%
33,0%
7,1%
92,9%
89,7%
10,3%
98,0%
2,0%
89,5%
10,5%
98,1%
1,9%
80,0%
20,0%
57,6%
42,4%
50,0%
50,0%
97,0%
3,0%
83,0%
17,0%
60,0%
40,0%
80,0%
20,0%
71,4%
28,6%
79,3%
20,7%
53,1%
46,9%
91,1%
8,9%
91,2%
8,8%
73,8%
26,3%
0,0%
100,0%
90,5%
9,5%
70,1%
29,9%
0,0%
100,0%
94,1%
5,9%
100,0%
0,0%
93,3%
6,7%
98,4%
1,6%
100,0%
0,0%
55,4%
44,6%
33,3%
66,7%
100,0%
0,0%
95,9%
4,1%
87,0%
13,0%
45
2.2 Attività specialistica ambulatoriale
2.2.1 Analisi della Produzione
L’attività specialistica erogata dalle strutture aziendali, valutata attraverso l’analisi del flusso SPA
relativo al periodo gennaio – dicembre degli anni 2013 e 2014 (tab. 9 e 10) evidenzia:
•
un lieve incremento della domanda globale di prestazioni specialistiche da parte dei
residenti nella ASL di Empoli dello 0,5% con un maggiore ricorso alle strutture extra
aziendali (+1,7%);
Tab. 9 Distribuzione della domanda di prestazioni specialistiche relativa ai residenti nella
ASL di Empoli (Fonte dati: Flusso SPA del 24.03.2015); n° prestazioni in compensazione
GENNAIO-DICEMBRE
num_prest
2013
codusl_erogante
In Asl
Fuori Asl
Totale complessivo
•
1 - Pubblico
2 - Privato
non rilev.
2013 Totale
2014
1 - Pubblico
2 - Privato non rilev.
2014 Totale
2.796.899
72.332
53
2.869.284
2.806.686
70.661
281
2.877.628
545.324
6.822
119
552.265
554.433
6.483
507
561.423
3.342.223
79.154
172
3.421.549
3.361.119
77.144
788
scost. %
3.439.051
0,3%
1,7%
0,5%
un incremento delle prestazioni aziendali verso residenti di Altre Regioni (per prestazioni di
Radioterapia Oncologica) a fronte di un mantenimento delle stesse erogate verso cittadini
asl 11 e toscani in generale.
Tab. 10. Distribuzione delle prestazioni specialistiche erogate dalla ASL di Empoli (Fonte
dati: Flusso SPA del 24.03.2015); n° prestazioni in compensazione
GENNAIO-DICEMBRE
num_prest
2013
residenza_gruppi
Altre Regioni
Residenti ASL
Residenti Toscana
Totale complessivo
1 - Pubblico
2 - Privato
2013 Totale
2014
1 - Pubblico
2 - Privato
2014 Totale
scost. %
29.81 7
2.895
32.712
30.576
4.912
35.488
8,5%
2.796.899
72.332
2.869.231
2.806.686
70.661
2.877.347
0,3%
123.982
2.261
126.243
124.156
2.060
126.216
0,0%
2.950.698
77.488
3.028.186
2.961.418
77.633
3.039.051
0,4%
Dalla successiva tabella 11 si individua l’andamento delle fughe ambulatoriali distinte per specialità
(o reparti eroganti) da cui si evidenzia un incremento delle fughe per anatomia patologica,
radiologia, cardiologia e per alcune specialità non aziendali (malattie infettive, genetica,
reumatologia) ed una contrazione di fughe per Endocrinologia, Laboratorio Analisi, Allergologia,
Radioterapia, Ginecologia, etc… Complessivamente si evidenzia un incremento delle fughe
ambulatoriali pari a circa 9.000 prestazioni.
46
Tab. 11 Andamento fughe ambulatoriali (presidi pubblici e privati; in compensazione) per
specialità erogante (archivio SPA del 24.03.2015) – filtro sulle specialità con numerosità
superiore a 500 nel 2014.
num_prest
specialita_descrizione
gennaio/dicembre
2013
2014
scost
Anatomia ed istologia patologica
61.550
75.458
13.908
Radiologia
33.229
35.163
1.934
8.732
9.950
1.218
21.933
22.882
949
Oncologia
5.562
6.227
665
Otorinolaringoiatria
4.463
5.082
619
876
1.325
449
Cardiologia
Pronto Soccorso
Terapia intensiva
Dermatologia
3.518
3.963
445
Ematologia
8.111
8.504
393
Anestesia
368
740
372
Genetica medica
1.246
1.584
338
Malattie infettive e tropicali
2.566
2.898
332
Gastroenterologia
5.037
5.321
284
Astanteria
7.808
8.091
283
Chirurgia generale
3.255
3.536
281
Nefrologia
2.336
2.610
274
Tossicologia
512
708
196
Biochimica clinica
805
986
1 81
Radioterapia
5.760
5.929
169
Urologia
2.707
2.872
165
2.117
2.269
152
Attivita sanitarie di comunita
456
574
1 18
Chirurgia vascolare
886
999
1 13
2.600
2.710
1 10
517
603
86
Psichiatria
1.126
1.198
72
Cardiologia pediatrica
1.084
1.152
68
712
780
68
1.206
1.262
56
10.653
1 0.708
55
1.161
1.216
55
Rianimazione
Diabetologia
Consultorio
Neuroradiologia
Neuropsichiatria infantile
Oculistica
Virologia
Geriatria
584
637
53
Microbiologia
2.075
2.084
9
Neurologia
8.896
8.900
4
791
788
-3
Chirurgia pediatrica
Neurochirurgia
570
556
-14
1.918
1.873
-45
Chirurgia plastica
870
807
-63
Oncologia pediatrica
695
601
-94
Ortopedia e traumatologia
8.287
8.185
-102
Fisiopatologia della riproduzione umana
1.978
1.825
-153
785
582
-203
Pneumologia
7.506
7.300
-206
(vuoto)
1.836
1.615
-221
Pediatria
3.771
3.484
-287
Diabetologia pediatrica
1.595
1.240
-355
Ostetricia e ginecologia
9.919
9.523
-396
Immunologia
1.259
856
-403
SERT
1.700
1.145
-555
Medicina nucleare
3.318
2.720
-598
223.559
222.944
-615
Ematologia e coagulazione
4.885
4.124
-761
Laboratorio di immunologia e allergologia
6.543
5.529
-1.014
Citogenetica
Riabilitazione
Laboratorio Analisi
Medicina generale
10.463
8.904
-1.559
Malattie endocrine , del ricambio e della nutrizione
24.100
1 7.673
-6.427
sub totale (spec con numerosità > 500 nel 2014)
546.426
556.297
9.871
TOTALE COMPLESSIVO
552.265
561.423
9.158
La successiva tabella 12 mostra come l’incremento delle fughe del periodo abbia riguardato in
misura massiva le tre Aziende Ospedaliero-Universitarie e al tempo stesso si sia registrata una
contrazione molto forte verso l’Azienda Sanitaria di Pisa.
47
Tab. 12 Distribuzione n° prestazioni ambulatoriali in fuga per Azienda di erogazione (presidi
pubblici e privati, in compensazione – archivio SPA del 14.01.2015)
gennaio/dicembre
num_prest
2013
codusl
2014
scost
101 MASSA
1.270
1.042
-228
102 LUCCA
14.691
15.108
417
103 PISTOIA
33.719
33.943
224
5.633
6.044
411
82.679
69.627
-13.052
4.379
4.254
-125
104 PRATO
105 PISA
106 LIVORNO
107 SIENA
46.563
49.218
2.655
108 AREZZO
1.446
1.253
-193
109 GROSSETO
2.804
2.639
-165
62.212
63.817
1.605
112 VIAREGGIO
4.175
5.102
927
801 CSPO
1.503
1.473
-30
901 AO PISA
114.843
121.875
7.032
902 AO SIENA
42.667
44.150
1.483
903 AO CAREGGI
95.922
103.232
7.310
904 AO ME YER
30.636
30.739
103
7.123
7.907
784
552.265
561.423
9.158
110 FIRENZE
907 CNR
Totale complessivo
L’azienda già nel 2014 ha dato avvio alle azioni di “riordino del sistema sanitario regionale”,
esplicitate nella DGR 1235/12, prevedendo una evoluzione dell’organizzazione ospedaliera verso
un nuovo equilibrio tra qualità delle cure e sostenibilità del sistema. Per l’anno 2015 si prevede di
potenziare il percorso chirurgico nel modello diurno riferendosi alle best practices che la
letteratura di riferimento mette a disposizione e assicurando la massima garanzia dei livelli di
sicurezza per il paziente. Verranno quindi implementati i percorsi prioritariamente di natura
ambulatoriale, fondati sia sulla prevalenza di alcune patologie che sulla criticità delle stesse,
predisponendo delle aree ambulatoriali specifiche dove la competenza e le informazioni di più
professionisti possono essere rese disponibili su pazienti selezionati.
Da ciò emerge un quadro che porta a potenziare i modelli organizzativi alternativi al ricovero,
ridurre i ricoveri inappropriati, migliorare l’appropriatezza organizzativa nell’erogazione delle
prestazioni,
spingere a potenziare la presa in carico precoce del paziente, ridurre al minimo
indispensabile la gestione ospedaliera e garantire una miglior crescita professionale degli
operatori.
48
In virtù di ciò si prevederà di:
•
utilizzare maggiormente la struttura ospedaliera nelle fasce orarie diurne,
garantendo continuità delle cure e concentrando temporalmente le prestazioni;
•
operare una riconversione di parte dell’attività ricoveriale ordinaria in day
hospital al fine di garantire una migliore appropriatezza degli interventi;
•
potenziare il modello Day Service (DGR 1045/2011), già attivato nel 2014,
quale modello migliore per operare una riconversione di parte dell’attività
ricoveriale in percorsi ambulatoriali complessi.
Nello specifico è stato previsto il potenziamento dei seguenti Percorsi Ambulatoriali Complessi e
Coordinati (PACC) erogabili in regime ambulatoriale:
•
Disease management della trombosi venosa superficiale e profonda: PACC per
l’approfondimento diagnostico
•
Valutazione idoneità trapianto renale
•
Valutazione insufficienza renale cronica
•
Proteinuria e/microematuria
•
Ipertensione arteriosa di recente riscontro con impegno renale
•
Terapie infusive nell’area medica
•
Gestione clinico-diagnostica mono/multidisciplinare complessa in quadri patologici
necessitanti di approccio diagnostico integrato e tempestivo
•
Gestione terapeutica infusiva per trattamenti che richiedono ambiente sanitario
adeguato
I risultati della strutturazione dei PACC, attivati nel 2014, quali ricerca di nuovi modelli organizzativi
integrati, multidisciplinari e multiprofessionali, hanno dimostrato di essere assolutamente in linea
con quanto atteso ed hanno evidenziato margini di manovra per un’ottimizzazione della funzione e
dell’impiego delle risorse.
Ciò è desumibile anche dai dati aziendali che evidenziano, nei due ultimi anni a confronto e come
trend di periodo, una marcata riduzione di ricoveri inappropriati sia in ambito medico che
chirurgico.
49
Capitolo 3. Formazione
Il sistema della formazione dell’Azienda Usl 11 è strutturato e gestito attraverso l’Agenzia per la
Formazione che dal 01/01/2013 (D.D.G. n° 314 del 28/12/2012) risulta incardinata nel
Dipartimento Professioni Sanitarie (DPS) ed opera attraverso le seguenti UU.OO.CC.: Formazione
Continua e Formazione Universitaria e a valenza extra aziendale. L’Azienda USL 11, attraverso il
DPS - Agenzia per la Formazione, intende mantenere l’attenzione sulla costruzione e sviluppo
delle competenze professionali nell’area sanitaria, sociale, amministrativa e della prevenzione,
assicurando tutti gli interventi formativi necessari per l’allineamento con le nuove esigenze poste
dall’ innovazione tecnologica e dal modificarsi della domanda.
L’attività, anche per l’anno 2015, è rivolta al personale dipendente e convenzionato dell’azienda,
del territorio regionale e nazionale, con la realizzazione di corsi di formazione continua e
aggiornamento professionale, qualificazione professionale, formazione regionale per lo sviluppo di
competenze esperte, formazione a catalogo; formazione universitaria quali lauree, lauree
magistrali, master e tirocini intra lauream, orientamento e specializzazioni. Dall’anno 2014
l’Azienda USL 11 di Empoli con DGR n. 795 del 30/09/2013, è individuata dalla Regione Toscana
sede del Polo Regionale per la formazione sulla sicurezza, denominato Safe. Valutate le
competenze formative e la dimensione strutturale di cui l’Azienda già dispone, il Polo è stato
incardinato funzionalmente nell’Azienda USL 11 Empoli, mentre le sue attività sono indirizzate,
monitorate e valutate dalla Direzione generale Diritti di cittadinanza e coesione sociale, in accordo
con la Direzione generale Competitività del sistema regionale e sviluppo delle competenze, che
assumono un ruolo di coordinamento al fine di assicurare uno sviluppo integrato delle attività di
formazione da parte della pluralità dei soggetti della rete regionale, riservando al Comitato
Regionale di coordinamento delle attività di prevenzione e vigilanza in materia di salute e sicurezza
sul lavoro il ruolo di supervisione tecnico scientifica.
Secondo quanto indicato nella DGRT 795/13 il Polo rappresenta il riferimento per la progettazione,
erogazione e monitoraggio della formazione, degli interventi di informazione e di assistenza a
carattere regionale e gestisce i percorsi formativi correlati allo sviluppo di una cultura della
salute, igiene e sicurezza nei luoghi di vita e di lavoro.
Il Polo per la formazione sulla sicurezza opera quindi nei seguenti ambiti di intervento:
-
Progetti formativi, iniziative di informazione ed assistenza, rivolti agli enti pubblici ed ai
soggetti privati, con particolare riferimento alle piccole, medie e micro imprese, nei confronti di tutti
i soggetti del sistema di prevenzione aziendale;
-
Come Centro di riferimento regionale per la progettazione, erogazione e monitoraggio della
formazione nei dipartimenti di prevenzione;
-
Progetti di prevenzione rivolti alla scuola;
50
-
Per l’ntegrazione, nel rispetto delle reciproche autonomie, tra la formazione universitaria ed
il sistema regionale della prevenzione collettiva;
-
Per l’informazione ed assistenza.
Da novembre 2014 è stato istituito l’International Training Center (ITC) di American Heart
Association (AHA) presso l’Agenzia per la formazione – Ausl 11 Empoli ed incardinato nella UOC
Formazione Continua per i corsi di base ed avanzati in emergenza, ed in specifico:
1 – BLS– basic life support
2 – ACLS– advanced cardiovascular life support
3 – PEARS– pediatric emergency assessment, recognition and stabilization
4 – PALS– pediatric advanced life support
L’ITC di Empoli fa parte della rete internazionale di centri di formazione di AHA ed ha l’obiettivo di
diffondere le competenze a personale sanitario e non, attraverso la realizzazione di corsi di
formazione certificati, di base ed avanzati, per rafforzare la catena della sopravvivenza.
Per il 2015 L’Azienda, attraverso l’ITC, è orientata a sviluppare la formazione per l’emergenza di
base per tutti i professionisti sanitari e la formazione per l’emergenza avanzata per i professionisti
dei settori assistenziali di gestione delle emergenze territoriali ed ospedaliere.
3.1 Formazione Continua
La formazione continua, viste le peculiari finalità di incrementare le competenze dei professionisti,
attivare ambienti di miglioramento continuo e partecipare attivamente all’efficacia dei processi di
lavoro, assume una notevole rilevanza nella gestione di un’organizzazione complessa come
un’azienda sanitaria.
Con la formazione continua l’Azienda intende guidare e supportare tutti i processi di
trasformazione del sistema, attraverso lo sviluppo delle competenze di tutto il personale
dipendente
e
convenzionato,
privilegiando
l’implementazione
di
percorsi
formativi
multiprofessionali, interdisciplinari e pertinenti ai ruoli dei destinatari.
Per il 2015 si intende continuare a privilegiare metodologie didattiche attive orientate all’interattività
quali analisi di casi,
e focus group con forte contestualizzazione alla parte operativa e
assistenziale. Particolare attenzione sarà dedicata all’implementazione della formazione sul campo
(tirocini e stage) avvicinandosi ai contesti effettivi di lavoro e riconoscendo valore alla
professionalità di ciascuno quale base da cui partire per pianificare lo sviluppo delle competenze.
La formazione sul campo nel 2015 si svilupperà anche attraverso progetti di miglioramento e audit
clinici.
Per il 2015 si intende implementare un programma che consenta ai vari professionisti di acquisire
o perfezionare quelle competenze indispensabili per garantire prestazioni di elevata qualità e
contemporaneamente ottemperare all’obbligo ECM, attivando percorsi di formazione per un totale
51
di circa 90.000 ore. Visto il trend degli anni precedenti, per il 2015 saranno in programmazione
circa 290 percorsi formativi tra iniziative per il personale dipendente, per medici convenzionati ed
eventi e convegni. Per quanto riguarda la formazione fuori sede, si prevede di attivare percorsi di
aggiornamento facoltativo per 150 dipendenti e formazione obbligatoria per circa 120 professionisti
e saranno privilegiati tirocini e stage presso altre realtà operative del servizio sanitario.
Gli obiettivi prioritari sono:
1.
Realizzazione di un piano formativo (PAAF 2015), nato dall’integrazione tra bisogni
organizzativi e bisogni professionali/personali, con l’accreditamento di tutte le iniziative che
coinvolgono il personale del ruolo sanitario. Le iniziative del PAAF saranno riconducibili alle
seguenti aree di sviluppo aziendale:
Rete ospedaliera ed intensità di cura, Sistema
Emergenza Urgenza, Rete Territoriale e Sanità d’Iniziativa, Prevenzione, Qualità e
accreditamento, Sicurezza, Sociale, Management sanitario, Medicina penitenziaria.
Anche per l’anno 2015, per rispondere ai requisiti dell’accreditamento istituzionale, continua
l’investimento in aree importanti quali la comunicazione, la gestione del dolore e la rianimazione
cardiopolmonare.
Per quanto riguarda la comunicazione, saranno coinvolti nella formazione, il dipartimento territorio
e fragilità, il dipartimento interaziendale per la continuità dell’assistenza, il dipartimento medico, il
dipartimento specialistica, il dipartimento amministrativo, il dipartimento professioni sanitarie ed il
dipartimento materno infantile con l’obiettivo di dare continuità a processi formativi iniziati negli
anni precedenti. Sono previsti anche nuovi ambiti di intervento quali ad esempio il dipartimento
diagnostica.
Rispetto al dolore è necessario un coinvolgimento di più dipartimenti ed unità operative quali
l’oncologia, la cardiologia, il pronto soccorso, l’ortopedia e traumatologia, il dipartimento materno
infantile ed il dipartimento per la continuità dell’assistenza.
Per quanto riguarda la formazione per la rianimazione cardiopolmonare di base ed avanzata, a
beneficio sia dei bambini che degli adulti, l’azienda USL 11 è un Centro Internazionale
dell'American Heart Association, opera con istruttori, medici ed infermieri, addestrati e certificati
per la formazione professionale medico-scientifica e l'erogazione della certificazione ufficiale ed
internazionale AHA. Nel corso del 2015 saranno attivati n. 29 corsi base con l’obiettivo di formare
personale sanitario dipendente e/o convenzionato e liberi professionisti e saranno inoltre effettuati
7 corsi di livello avanzato e 56 corsi di retraining per coloro che hanno fatto il corso base nel 2013.
Altra area formativa di prioritaria importanza è la sicurezza: in questo ambito rientra la formazione
dei neoassunti, il retraining di 6 ore da attivare ogni 5 anni, la formazione per gli addetti
antincendio rischio alto e rischio medio e la formazione sul pronto soccorso aziendale e su rischi
specifici quali la movimentazione carichi, il rischio chimico, il rischio biologico. Un investimento
particolare sul benessere organizzativo è previsto per i professionisti del pronto soccorso, chiamati
52
a gestire costantemente il contatto con l’imprevedibilità, la complessità e con il cambiamento. In
virtù del contesto operativo, un ambiente ad alta intensità di accessi, il gruppo di lavoro assume
particolare rilevanza come fattore di protezione rispetto al potenziale disagio e stress e come
strumento di lavoro in grado di favorire la salute organizzativa sia dei singoli professionisti che del
sistema organizzativo in senso più ampio con particolare orientamento alla sicurezza dell’utenza.
2.
Implementazione dell'anagrafica regionale per tutte le attività formative accreditate
dall'Agenzia.
3.
Predisposizione del Programma Annuale delle Attività Formative 2016, in relazione ai nuovi
orientamenti ed alle nuove modalità organizzative della Regione Toscana e dell’Azienda
Toscana Centro.
Infine un processo formativo completo non può prescindere dalla verifica della sua efficacia
attraverso la valutazione degli esiti, in base a standard predefiniti, nell’ambito dell’apprendimento
individuale e dell’impatto sull’organizzazione. A tale scopo, per il 2015, sarà da prevedere, su
iniziative di formazione specifiche, anche la valutazione di possibili cambiamenti nel
comportamento lavorativo e la valutazione dell’impatto sull'organizzazione in termini di riduzione
di costi, miglioramento efficienza, incremento produzione, riduzione tassi di turnover e
miglioramento del clima aziendale.
3.2 Formazione Universitaria e a valenza extra aziendale
L’Azienda USL 11 di Empoli, è sede da oltre 10 anni di corsi universitari a carattere
multiprofessionale, di corsi regionali nell’ambito delle qualifiche professionali e per la formazione
finanziata del personale del SSR, nonché corsi a catalogo in riferimento alle esigenze formative
provenienti dal mondo del lavoro.
3.2.1 La Formazione Universitaria presso l’Azienda USL 11 avviene in convenzione con
l’Università degli Studi di Firenze, con un’ offerta formativa che nell’anno 2015, rispetto agli anni
precedenti, si è modificata in termini di corsi attivati in sede decentrata.
Nell’anno 2015 (AA 2014/2015), l’offerta formativa universitaria prevista in Questa Azienda
comprende:
- tre corsi di laurea triennale:
→ CdL in Infermieristica 1, 2 e 3 anno
→ CdL in Fisioterapia: 1, 2 e 3 anno
→ CdL in Ostetricia, 3° anno
- due corsi di laurea magistrale:
→ in Scienze delle professioni sanitarie della prevenzione
53
→ In Scienze delle professioni sanitarie tecniche diagnostiche;
- due corsi master in Management e in area professionale.
Inoltre, in convenzione con Università italiane e altri Enti pubblici e privati si realizzano tirocini post
lauream, di orientamento e per gli specializzandi.
Di seguito si riportano i dati riferiti ai suddetti corsi, di Laurea (tab. 1) , laurea magistrale (Tab.2), e
master (tab 3) . Nella tab.4 sono riportati i dati riepilogativi degli studenti iscritti ai diversi vari corsi
universitari ,
incluso il numero stimato dei tirocinanti
intra lauream, specializzazioni e di
orientamento.
Tab. 1 N. Iscritti per Corso di Laurea triennale
N. Iscritti per anno accademico per Corso di Laurea
in Infermieristica
in Fisioterapia
in Ostetricia
1.
A.A. 2014/2015
479
46
7
532
TOTALE LAUREE
Tab. 2 N. Iscritti Corsi di Laurea Magistrale
N. ISCRITTI LAUREE MAGISTRALI
AA 2014- 2015
in Scienze delle professioni sanitarie della
prevenzione
in Scienze delle professioni sanitarie tecniche
diagnostiche
TOTALE LAUREE MAGISTRALI
50
50
100
Tab. 3 N. iscritti Master primo livello AA 2014/2015
TITOLI MASTER
In management per le funzioni di coordinamento nell’area
infermieristica e ostetrica
Infermieristica in emergenza urgenza
n. iscritti
26
58
84
TOTALE
Tirocini intra laurea, orientamento e specializzazioni
I tirocini attivati presso Questa Azienda, in convenzione con università italiane e altri Enti pubblici si
riferiscono a studenti di corsi intra laurea, specializzazioni e al Corso di Formazione per Medici
Medicina Generale e di orientamento .
Si riportano di seguito, tab. 4, i dati riepilogativi dei rispettivi corsi universitari, suddivisi in lauree,
lauree magistrali, master e tirocini.
Tab. 4 N. Iscritti per anno accademico per Lauree, Master, Lauree magistrali, tirocini
Corsi Universitari/AA
LAUREE
a.a. 2014/2015 n. studenti
532
54
LAUREE MAGISTRALI
100
MASTER
84
2.
Tirocini intra lauream,
orientamento, specializzazioni, MMG
150
Dato stimato
866
3.
TOTALE STUDENTI
UNIVERSITARI
3.2.2 In coerenza
agli indirizzi regionali e ai piani dell’Azienda USL 11 per l’area della
formazione a valenza extra aziendale si prevede di progettare, gestire e monitorare lo sviluppo
dei seguenti percorsi formativi:
1.1
Corsi di qualifica professionale: n. 1 corso per Operatore Socio Sanitario (1000 ore), e
n. 2 corsi per OSS abbreviato (ore 450), per complessivi n. 3 corsi per un totale di 90
studenti in formazione, assegnati a questa Azienda con DGRT n. 817/2014;
2.1
Creazione, diffusione e gestione di un catalogo di offerte formative per incontrare
soluzioni per le necessità formative di operatori e professionisti su aree tematiche che
riguardano la prevenzione e sicurezza, il management, il sociale e socio-sanitario, etica
e bioetica;
3.1
Corsi di formazione per l’implementazione del modello organizzativo See and Treat in
Pronto Soccorso; dal mese di Novembre 2014 è iniziata la terza e ultima fase del
progetto regionale See and Treat in PS con la realizzazione di un nuovo programma
formativo rivolto agli Infermieri e ai Medici Tutor delle Aziende ASL 2, ASL 3, ASL 6
(Cecina), ASL 7 (Nottola), ASL 8 (San Giovanni Valdarno), ASL 10 (Torregalli e Santa
Maria Nuova), ASL 11, ASL 12. Saranno realizzati due corsi di formazione, uno per 36
Medici e uno per 72 Infermieri, a sua volta suddivisi in due edizioni per non ostacolare
lo svolgimento della normale attività assistenziale nei Pronto Soccorso. Il progetto
prevede 180 ore complessive per gli Infermieri e un corso di aggiornamento per i Medici
tutor di 7 ore. L’esame finale per gli Infermieri ai fini del rilascio dell’attestato di
partecipazione è previsto nel mese di Ottobre pv.
3.2
Completamento della realizzazione del programma annuale di attività formative
nell’area della Salute in carcere: un progetto di formazione regionale per migliorare
l’assistenza nei carceri rivolto a personale di polizia penitenziaria, educatori, medici,
infermieri e OSS di tutta la regione. Tra gli obiettivi del programma, articolato in 10 aree
tematiche, di cui n. 8 realizzate nel 2014, emerge la finalità di creare una maggiore
integrazione tra il personale delle due istituzioni, il miglioramento del clima di lavoro, la
promozione della integrazione tra operatori delle Aziende e degli Istituti penitenziari,
l’elaborazione di proposte per strutturare gruppi di lavoro integrati per la promozione di
buone pratiche a sostegno di una migliore qualità delle relazioni di cura, la promozione
55
di strumenti per la standardizzazione di percorsi clinico assistenziali; i corsi si
realizzano sia presso l’azienda USL 11 Empoli, Agenzia per la formazione, che presso
gli Istituti Penitenziari di tutta la Regione. I corsi da realizzare nel 2015 “La patologia
psichiatrica:strumenti di valutazione e strategie terapeutiche” prevede 5 edizioni da
realizzare nelle tre aree vaste e “Promozione della medicina complementare in carcere”
che prevede 6 giornate formative da realizzare presso l’Agenzia per la Formazione,
ASL 11 Empoli;
3.3
Progettazione e gestione del Progetto Regionale “Formazione per il superamento
dell’ospedale psichiatrico giudiziario-programma assistenziale regionale” previsto dalla
DGRT 283/2014 allegato A, che affida all’Azienda USL 11 Empoli, con funzione di
capofila del territorio regionale la realizzazione di iniziative di formazione e
aggiornamento professionale per sviluppare le competenze professionali e garantire
l’aggiornamento continuo agli operatori della REMS, delle altre residenze psichiatriche
di secondo livello e dei Dipartimenti Salute Mentale delle Aziende USL della regione
Toscana. Il percorso formativo prevede attività seminariali, tavole rotonde, stage e
apprendimento sul campo presso centri specializzati. Per la prima fase di sviluppo sono
in programmazione due percorsi formativi: “I percorsi giudiziario-penitenziari dei malati
di mente autori di reato” a cui è prevista la partecipazione di 840 operatori sanitari e
socio-sanitari
del
settore,
e
“Il
superamento
dell’ospedale
psichiatrico
giudiziario:percorsi giuridici, presa in carico e rete dei servizi” a cui è prevista la
partecipazione di n. 167 operatori (giudici, direttori istituti penitenziari, PRAP,
comandanti area trattamentale carceri, responsabili servizi sociali, UEPE, coordinatori
infermieristici). I corsi saranno organizzati in più edizioni da realizzare nelle tre aree
vaste, per facilitarne la partecipazione da parte degli operatori.
3.4
All’interno del progetto regionale Codice Rosa, è previsto per il prossimo anno la
realizzazione di un percorso formativo di 9 ore, dal titolo “Aggiornamento
multiprofessionale sulla violenza e le metodologie d’intervento”, organizzato in 8
edizioni, rivolto a circa 240 operatori sanitari che operano all’interno del presidio
ospedaliero di Empoli, in maniera prioritaria ai medici e infemrieri del Pronto soccorso in
quanto sono la frontiera in cui la violenza si evidenzia e si manifesta come
epifenomeno.
Gli obiettivi e i risultati attesi per la Formazione Universitaria e a valenza extra aziendale per l’anno
2015:
- gestire la formazione curriculare per l’accesso ai profili, per valorizzare le diverse professionalità,
in riferimento all’evoluzione dei servizi e allo sviluppo di competenze;
56
- gestire i corsi a valenza extraziendali assegnati dalla Regione o da altri Enti pubblici o soggetti
privati;
- sviluppare la formazione a catalogo e finanziata rivolta a professionisti sanitari e socio-sanitari, a
lavoratori e cittadini.
Capitolo 4 Farmaceutica.
Nel 2014 le attività della farmaceutica, ospedaliera e territoriale, sono state orientate verso il
governo dell’attività assistenziale specialistica-ospedaliera (Area intensiva) e della continuità
assistenziale tra l’ospedale ed il territorio (Area della cronicità) cercando quindi di tendere ad un
equilibrio strategico tra i due ambiti in termini di assistenza al cittadino e di ottimizzazione delle
risorse economiche.
L’anno 2014 è stato caratterizzato dall’aumento dell’impegno economico per farmaci classificati da
Aifa come “innovativi” indicati per gravi patologie tra cui antivirali, oncologici, neurologici sia in
ambito ospedaliero (ricovero/DH/ambulatoriale) che attraverso la distribuzione diretta istituzionale
(erogabile soltanto attraverso la farmacia aziendale). Sul fronte dei dispositivi medici il forte
impegno è stato indirizzato, oltre che al governo dei consumi, verso la gestione della specialistica
in particolare della protesica ortopedica (anca e ginocchio), protesica cardiologica (stent DES,
defibrillatori impiantabili, pacemakers), chirurgia vascolare (endoprotesi vascolari).
La spesa farmaceutica convenzionata del 2014, grazie al coordinamento tra informazione medica,
integrazione tra mmg/pls e specialisti ospedalieri e ottimizzazione della distribuzione diretta, risulta
in diminuzione rispetto al 2013. Tuttavia si è assistito ad un aumento di spesa e di consumo per
alcune classi farmacologiche come farmaci respiratori e antidolorifici .
La regione Toscana con DGRT 664/2014 ha indicato come obiettivo economico della spesa
farmaceutica per l’ASL 11 un importo pari a 72.267.316 euro ; l’ASL 11 ha raggiunto tale obiettivo
poiché la spesa farmaceutica per l’anno 2014 è stato pari a 71.957.948 euro (vedi tab.1).
TOTALE
SPESA
FARMACEUTICA
FARM.
CONVENZIONATA
FARMACI
( farmaci H-DD-DPC,
plasmaderivati H-DDDPC, mezzi contrasto,
OTLD)
DISPOSITIVI MEDICI
Spesa Farmaceutica vs Obiettivi Regionali (anno 2014)
SPESA AL
scostamento
SPESA AL SPESA AL
obiettivo regionale 2014 SPESA 2014
31/12/2014
31/12/2014 31/12/2014
TOTALE
(DGRT 664 del
vs
TERRITO OSPEDAL
FARMACEUTIC
28/07/2014)
obiettivo
RIO
E
A*
regionale
52.060.711 19.897.237
71.957.948
72.267.316
-309.295
28.051.919
28.051.919
28.190.359
-138.440
30.149.991
-103.753
22.490.657 7.555.581
30.046.238
13.926.966 **
-67.175
13.859.791
57
(dispositivi medici H-T,
1.518.135 12.341.656
protesico, dialisi H-T,
diagnostici H-T)
Tab.1 Spesa Farmaceutica vs Obiettivi Regionali (anno 2014)
H=ospedale;
T=territorio;
DD=distribuzione
diretta;
DPC=distribuzione
per
conto;
OTLD=ossigenoterapia liquida domiciliare
*dati monitoraggio bilancio dicembre 2014-previsione chiusura
** al netto dell’importo per i diagnostici gestiti dall’UOC Analisi Cliniche pari a 3.200.000 (totale
dm= 17.126.966 euro)
Obiettivi per il 2015
L’anno 2015 si presenta come un anno di passaggio verso la nuova riorganizzazione sanitaria
della regione Toscana che sul fronte della spesa farmaceutica sarà caratterizzata dall’impatto dei
farmaci innovativi, dall’utilizzo dei farmaci biologici e dei biosimilari, dal buon uso dei
plasmaderivati sia di derivazione regionale che ricombinanti, dall’appropriatezza prescrittiva dei
farmaci respiratori e antidolorifici. Sul fronte dei dispositivi medici l’asl 11 nel 2015 dovrà far fronte
ad un forte aumento di spesa determinato dall’ampliamento di attività del centro artroprotesico di
Fucecchio che, passando da 20 a 38 posti letto, quasi raddoppierà di interventi di sostituzione di
anca e ginocchio.
Gli obiettivi di budget aziendali individuati per l’anno 2015 trovano riscontro nella DGRT 450/2015
con cui la regione Toscana indica gli obiettivi economici e di appropriatezza per la farmaceutica .
Per quanto riguarda l’assegnazione del tetto di spesa per l’anno 2015 alla ASL 11 la Regione
Toscana ha determinato si riporta nella tabella sottostante l’importo.
TOTALE FARMACEUTICA
obiettivo regionale 2015
( DGRT 450/15)
71.327.549
FARM.CONVENZIONATA
28.179.600
FARMACI ( farmaci H-DD-DPC, plasmaderivati H-DD-DPC,
mezzi contrasto, OTLD)
NB: NON comprende VACCINI, FARMACI INNOVATIVI
(art.1 comma 1 acc. Stato Regioni 18/11/2010), DIETETICI,
PLASMA DA DERIVAZIONE REGIONALE
DM (dispositivi medici H-T, protesico, dialisi H-T, diagnostici HT)
29.066.121
14.081.828 **
H=ospedale; T=territorio; DD=distribuzione diretta; DPC=distribuzione per conto;
OTLD=ossigenoterapia liquida domiciliare
** al netto dell’importo per i diagnostici gestiti dall’UOC Analisi Cliniche pari a 3.400.000 (totale
dm= 17.581.828 euro)
58
Per il primo anno l’importo per la farmaceutica convenzionata che la regione toscana ha assegnato
è per l’asl 11 superiore alla chiusura del 2014 (28.051.919 euro) poiché è stato preso come
parametro di riferimento per la spesa 2015, non la prima asl come spesa piu’ bassa e cioè Empoli,
ma la seconda (asl 4 di Prato). La spesa farmaceutica convenzionata, in linea con i dati nazionali,
sta calando e quindi la previsione di spesa per l’anno 2015 per la farmaceutica convenzionata
dovrebbe assestarsi all’interno dell’importo assegnato.
Per i farmaci di utilizzo interno ospedaliero il principale aumento della spesa sarà determinato dai
farmaci oncologici a causa dell’aumento di attività del DH oncologico e dell’introduzione di nuovi
farmaci innovativi. L’aumento di spesa è comunque governato grazie all’integrazione tra farmacia
ed oncologia, all’ottimizzazione dell’utilizzo dei farmaci tramite l’allestimento centralizzato presso il
laboratorio di galenica clinica oncologica della farmacia ospedaliera e all’informatizzazione di tutto
il percorso dalla prescrizione alla somministrazione delle singole terapie.
I farmaci oncologici orali, distribuiti direttamente ai pazienti tramite la distribuzione diretta,
rappresentano poi un ulteriore aumento di spesa con crescita del numero di pazienti, nuovi farmaci
(alcuni dei quali innovativi) e prescrizioni che in buona percentuale provengono da centri
specialistici di altre ASL/AO.
La spesa per la distribuzione diretta ISTITUZIONALE, cioè di quei farmaci erogabili
esclusivamente tramite le farmacie aziendali, è in forte aumento non solo nell’ambito dei farmaci
oncologici, ma anche per gli antivirali, anti-TNF, neurologici per sclerosi multipla.
Anche gli emoderivati per la asl 11 hanno una forte incidenza sul bilancio aziendale poiché oltre al
grave paziente emofilico, che può variare terapia in base all’aggravarsi della patologia o di
emergenze correlate, si sono aggiunti altri pazienti . La spesa prevista per il 2015 solo per gli
emoderivati è pari a 2.500.000 che rappresenta circa il 10% di tutta la spesa dei farmaci per la
distribuzione diretta.
Per questi principali motivi l’obiettivo regionale per i farmaci (ospedale+distribuzione diretta+DPC),
benché al netto dei farmaci innovativi, sarà difficilmente raggiungibile.
Sul fronte dei dispositivi medici l’importo stanziato dalla regione non tiene conto dell’aumento di
spesa dovuto all’incremento dell’attività del centro di eccellenza di artropotesica di Fucecchio che
comporterà necessariamente un notevole aumento di spesa.
Per il 2015 le azioni da intraprendere si possono riassumere in:
⇒ Diminuzione/mantenimento della spesa farmaceutica convenzionata agendo principalmente sui
farmaci oggetto della delibera regionale e sul controllo delle iperprescrizioni .
⇒ L’ottimizzazione della distribuzione diretta dei farmaci senza però sconfinare nel suo utilizzo
come mero strumento di razionamento della spesa farmaceutica, ma per avere maggiore
59
governo delle terapie che possono portare ad una reale razionalizzazione dell’utilizzo del bene
farmaco.
⇒ Utilizzo dei farmaci biologici biosimilari come opportunità terapeutica di pari efficacia che
permette un risparmio da poter reinvestire in salute
⇒ Razionalizzazione della terapia antibiotica sia in ospedale che sul territorio
⇒ Il monitoraggio delle prescrizioni e dell’utilizzo di farmaci e dispositivi medici
⇒ Condivisione dei PDTA in modo da inserirvi un’appropriata assistenza farmaceutica con
particolare attenzione alla cronicità, malattie degenerative, dolore e pazienti fragili.
⇒ Ottimizzazione dell’informatizzazione del percorso oncologico (dalla prescrizione alla
somministrazione) per diminuire la possibilità di gravi errori ed ottimizzare ulteriormente
l’utilizzo dei farmaci antiblastici che rappresentano da soli piu’ del 30% della spesa dei farmaci
ospedalieri.
⇒ L’integrazione tra ospedale e territorio coinvolgendo ed integrando sia la medicina generale
che la specialistica negli obiettivi aziendali territoriali ed ospedalieri .
⇒ Monitoraggio e controllo dell’erogazione dei servizi territoriali a domicilio o tramite le farmacie
convenzionate
⇒ La qualità e sicurezza delle attività svolte per garantire l’assistenza ai cittadini
⇒ L’incentivazione della farmaco-dispositivovigilanza come strumento di controllo e sicurezza di
farmaci e dispositivi medici
⇒ L’incentivazione della comunicazione
⇒ L’incentivazione della formazione professionale
4.1 Farmaceutica Ospedaliera
Nel 2015 la Farmaceutica Ospedaliera concentrerà quindi le sue azioni sull’utilizzo di farmaci e
dispositivi medici che stanno determinando aumenti di consumo, di spesa e che necessitano di
ulteriore attenzione in modo da garantire gli strumenti necessari all’assistenza clinico/farmaceutica
in modo appropriato e corretto.
Nel 2014 infatti l’aumento della spesa farmaceutica ospedaliera rispetto al 2013 si è concentrato in
tre aree specifiche: farmaci, dispositivi medici e il materiale protesico. (vedi tab.2).
spesa farmaceutica ospedaliera
(uso interno-consumato)
2014
EB01010101 Prodotti farmaceutici
7.156.349
6.341.549
814.801
12,85%
EB01010201 Prodotti dietetici
EB01010301 Vaccini
EB01010401 Mat. Diagnostici
EB01010501 Mezzi Contrasto
EB01010601 Dispositivi medici
52.400
1.291.489
199.552
225.664
6.101.232
55.476
1.356.981
186.864
214.445
5.826.230
-3.077
-65.492
12.687
11.220
275.003
-5,55%
-4,83%
6,79%
5,23%
4,72%
2013
scostamento scostamento
assoluto
%
60
EB01010701 Mat. Protesici
EB01010801 Mat. x Emodialisi
EB01010901 Prodotti Veterinari
EB01011001 Plasmaderivati
5.121.314
743.717
770
669.062
3.466
4.762.818
698.256
712
798.079
1.866
358.497
45.461
58
-129.017
1.600
EB01021003 Gas industriali
totale
21.565.015 20.243.274
1.321.741
Tab.2 spesa farmaceutica ospedaliera per conto economico – consumo interno
7,53%
6,51%
8,19%
-16,17%
85,79%
6,53%
Nell’anno 2014 le categorie di farmaci che hanno maggiormente determinato l’aumento della
spesa riguardano l’ambito oncologico , neurologico e la terapia antibiotica. (Vedi tab 3)
categorie
Spesa
Spesa
terapeutiche
anno 2014
anno 2013 scostamento
dettaglio
L01- oncologici
2.490.973
2.063.882 419.841 20,3%
mammella/colon
L04A immunosoppressori
416.985
263.693
153.292 58,1%
Terapia per sclerosi multipla
Antibiotici (carbapenemici,
linezolid, daptomicina,
J01- antibatterici
427.062
312.572
114.490 36,6%
piperacillina/tazobactam)
Tab.3 Spesa Ospedaliera per principali categorie terapeutiche di farmaci
L’aumento di spesa per i farmaci oncologici trova corrispondenza sia con l’aumento delle terapie
allestite presso il laboratorio galenico della farmacia ospedaliera (+12% terapie allestite; +10 %
accessi) che dall’utilizzo di farmaci innovativi comunque sempre utilizzati appropriatamente e con
ottimizzazione della gestione di allestimento e somministrazione (scheda eleggibilità paziente,
DRUG DAY per ottimizzare l’utilizzo dei flaconi per le terapie piu’ costose). Nel 2015 partirà
l’informatizzazione del percorso prescrizione-allestimento-somministrazione che porterà ad avere
un ulteriore miglior governo sia economico che di sicurezza. L’ambito neurologico interessa
soprattutto la terapia per la sclerosi multipla e l’utilizzo dell’anticorpo monoclinale Natalizumab con
aumento del n° di pazienti. Anche per questo farmaco viene utilizzata scheda eleggibilità paziente
in modo da garantire l’appropriatezza prescrittiva.
Altro fronte è la terapia antibiotica che registra un forte aumento del consumo di antibiotici di ultima
generazione o comunque il cui utilizzo e subordinato all’antibiogramma. La tipologia di terapia
antibiotica risente sicuramente dell’organizzazione di un ospedale per intensità di cure dove la
casistica delle infezioni trattate necessita di terapie tempestive ed intensive. Nel 2015, in
collaborazione con la microbiologia e alcuni reparti pilota (rianimazione, medicina, medicina
riabilitativa) e RSA verrà quindi effettuato un monitoraggio dell’utilizzo degli antibiotici incrociato
61
con gli antibiogrammi e le resistenze in modo da utilizzare ancor piu’ appropriatamente le varie
molecole.
Sul fronte dei dispositivi medici l’aumento di spesa nel 2014 è stato principalmente determinato
dall’aumento dell’attività cardiologica, della terapia intensiva e dell’attività chirurgica (
ostetricia/ginecologia, chirurgia, urologia, ortopedia) che saranno quindi nel 2015 oggetto di attento
monitoraggio e governo dei consumi.
Anche nel settore protesico il principale aumento di spesa è legato all’attività cardiologia con
incremento del n° di defibrillatori, stent des e pacemakers che da sola determina piu’ della metà
dell’aumento di spesa totale per il materiale protesico. Subito dopo viene l’ortopedia che vedrà nel
2015 un forte incremento di spesa per il raddoppio dei posti letti e l’apertura di un’uteriore sala
operatoria presso il Centro Artroprotesico di Fucecchio.
La chirurgia vedrà in aumento il materiale per chirurgia vascolare in particolare le endoprotesi, la
chirurgia mammaria e la chirurgia del colon videolaparoscopica.
mat. protesico
UOC Cardiologia
UOC Chirurgia Generale
UOC Ortopedia e
Traumatologia
Cesat
UOC Urologia
UOC Oculistica
UOC Gastroenterologia
2014
2013
scostamento scostamento %
assoluto
%
dell'aumento
1.311.818 1.109.607
304.614 237.038
202.211
67.576
18%
29%
56%
19%
1.186.883 1.135.386
2.113.186 2.070.710
8.694
1.196
146.611 144.580
49.714
63.289
51.498
42.476
7.498
2.031
-13.576
5%
2%
627%
1%
-21%
14%
12%
2%
1%
-4%
5.121.314 4.762.818
totale protesico
Tab.4 Spesa per materiale protesico anno 2014
358.497
8%
La Farmaceutica Ospedaliera agisce sul governo del comportamento prescrittivo e dell’utilizzo di
farmaci e dispositivi medici intrapresi in ambito ospedaliero che vanno poi ad influenzare lo
scenario territoriale, determinando l’inizio ma spesso anche il proseguimento delle terapie. Per
questo diventa sempre piu’ necessario adottare azioni per aumentare la partecipazione e
l’integrazione del settore specialistico con quello territoriale. Negli incontri effettuati con i direttori di
Dipartimento/UOC/UOSD e poi con tutti i relativi medici, vengono presentati reports ad hoc ed
evidenziati i maggiori settori di intervento sia in ambito ospedaliero che territoriale.
La partecipazione attiva e la responsabilizzazione diretta dei direttori di Dipartimento/UOC/UOSD
che già negli anni precedenti era stata necessaria per poter modificare trattamenti terapeutici e
metodiche di intervento, proponendo nuovi protocolli ed innovazioni, sarà nel 2015 ancor piu’
essenziale e volta all’integrazione con la medicina generale tramite le AFT.
Naturalmente rimane fondamentale agire contemporaneamente monitorando l’appropriatezza
prescrittiva e d’uso e il livello dei consumi in relazione al livello di attività:
62
•
mantenendo le azioni poste negli anni precedenti, in
grado di assicurare una
corrispondenza biunivoca tra il trattamento farmacologico prestato e l’indicazione d’uso
(utilizzo richieste motivate)
•
garantendo l’attività della CTA (Commissione Terapeutica Aziendale)
•
facendo informazione ai clinici per evidenziare ambiti di intervento e insieme a loro
individuarne ulteriori .
•
continuando a porre attenzione a tutte quelle azioni che, essendo state obiettivi nel
meccanismo di budget negli anni passati, ci si aspetta che siano adesso parte integrante
dell’attività ormai standardizzata (utilizzo biosimilari con tendenza allo shift totale; utilizzo
prodotti aggiudicati nel rispetto delle indicazioni della regione toscana e dei provvedimenti
di gara, l’introduzione di un nuovo dispositivo accompagnata da motivazione clinica
dettagliata cercando di assicurare una spesa inferiore o comunque non superiore; migliore
gestione delle scorte, ecc.ecc.)
•
definendo dei profili prescrittivi quali e quantitativi per i CC richiedenti
•
prevedendo, là dove ne rimane margine di intervento, una riduzione per lo piu’ legata ad
azioni di appropriatezza d’uso.
•
assicurando la corretta applicazione delle Procedure Operative che, nell’ambito del sistema
Qualità, permettono uniformità comportamentale orientata al livello di qualità massimo
4.2 Farmaceutica Territoriale
Scopo della Farmaceutica Territoriale è quello di garantire l’assistenza farmaceutica che si esplica
attraverso la dispensazione di farmaci da parte delle farmacie convenzionate pubbliche e private
(farmaceutica convenzionata e DPC) ed attraverso l’attività della Farmacia della Continuità, intesa
come dispensazione di farmaci (DD) e di dispositivi medici ai pazienti territoriali ed attivazione di
servizi domiciliari che afferiscono al settore farmaceutico:
•
in dimissione ospedaliera
•
in prestazione post-ambulatoriale
•
in ADI o ADP
•
in RSA
•
in regime di applicazione della normativa nazionale e/o regionale
•
in assistenza integrativa
La tabella
indica la spesa per i farmaci (convenzionata, DPC e DD) sostenuta nel periodo
nell’anno 2014 messo a confronto con l’anno 2013. Si riporta anche la spesa sostenuta
dall’azienda USL 11 di Empoli per il servizio prestato dalle Farmacie convenzionate per la
distribuzione per conto dei farmaci (aggio).
Spesa
totale anno 2014
anno 2013
2014 vs 2013
63
(erogato/consum
ato)
pezzi spesa
pezzi
spesa
pezzi
spesa
pezzi
spesa
%
%
(lordo ditte)
4.222.012
€ 28.051.919
4.261.294
€ 29.007.352
-39.282
-€ 955.434
-0,9
-3,29
DPC
237.464
€ 5.477.600
227.982
€ 5.428.455
9.482
€ 49.145
4,2
0,91
Convenzionata
AGGIO
€ 1.325.110
€ 1.244.871
€ 80.239
6,45
DISTRIBUZIO
NE
DIRETTA
ALTERNATIVA
ALLA
CONVENZION
ATA
180.350
€ 3.129.523
152.692
€ 2.650.855
27.658
€ 478.668
18,1
18,06
28.468
€ 5.693.453
29.494
€ 6.708.278
-1.026
-€ 1.014.825
-3,5
-15,13
9.830
€ 6.065.679
8.125
€ 5.309.058
1.705
€ 756.621
21,0
14,25
4.678.124
49.743.284
4.679.587
50.348.869
1.705
-€ 605.586
0,0
-1,20
DISTRIBUZIO
NE
DIRETTA
ISTITUZIONAL
E
FARMACI H DISTRIBUZIO
NE DIRETTA
totale
farm.Territoria
le
Tab. 5 Spesa Farmaceutica Territoriale: erogazione farmaci
Le azioni di governo dei tre canali distributivi (Convenzionata-DPC-Diretta Alternativa) devono
essere sinergiche affinché la spesa per la farmaceutica convenzionata si riduca attraverso
strategie aziendali di ottimizzazione della Distribuzione Diretta dei farmaci (DPC e DD
ALTERNATIVA). In questo caso il prezzo del farmaco è infatti definito unicamente dal prezzo di
acquisto, individuato attraverso gare di appalto centralizzate. Nella DPC va aggiunta la spesa
sostenuta per il servizio prestato dalle farmacie convenzionate, che in base ad accordi regionali,
distribuiscono farmaci acquistati dalle AUSL.
E’ necessario puntualizzare come la DPC va ad interessare i farmaci di classe A inseriti nel Pht
(prontuario ospedale-territorio) che maggiormente si identificano in trattamenti terapeutici di tipo
cronico. La
DD invece, ad oggi ed in Toscana, prevede anche la distribuzione specifica dei
farmaci ad alto costo (classe A e classe H) non dispensabili attraverso il canale delle farmacie
convenzionate (DD ISTITUZIONALE). La distribuzione diretta dei farmaci H, sebbene
normativamente rientri nella farmaceutica ospedaliera, è di fatto un’attività territoriale . Nel 2015 la
spesa dei farmaci in DD Istituzionale e dei farmaci H è destinata ad aumentare per effetto
dell’uscita in commercio di farmaci innovativi per patologie specifiche diventando pertanto
difficilmente prevedibile e controllabile dato che molte prescrizioni per assistiti residenti nella nostra
asl perverranno da specialisti di altre asl/AO. Rimane poi l’obiettivo, ormai costante da alcuni anni,
di ottimizzare l’attività della DD ALTERNATIVA alla convenzionata aumentando la distribuzione di
farmaci in classe A, legati all’attività in dimissione ospedaliera, post ambulatoriale, in ADI/ADP ed
64
RSA, o realizzando percorsi e progetti aziendali. Il potenziamento della DD porterà ad un aumento
della spesa relativa all’acquisto diretto di farmaci ma una contemporanea riduzione in misura
maggiore della spesa relativa alla farmaceutica convenzionata, così come ad una riduzione
dell’eventuale costo del servizio prestato dalle farmacie se i farmaci interessati rientrano nella
modalità distributiva “per conto”. Inoltre, la Farmaceutica continuerà ovviamente a monitorare ed
orientare le prescrizioni dei MMG, PLS e specialisti nei confronti di quelle molecole che nel corso
dell’anno saranno caratterizzate dalla scadenza brevettuale e pertanto dall’introduzione nel canale
distributivo del farmaco generico e del biologico biosimilare come da DGRT 450/20415.
Nonostante l’assistenza farmaceutica territoriale sia maggiormente rappresentata dalla spesa
sostenuta per i farmaci ed emoderivati, nelle tabelle successive si indicano gli altri servizi di
competenza farmaceutica, rivolti ai pazienti non ospedalizzati:
Farmaceutica territoriale: dispositivi medici erogati direttamente
DD aziendale attraverso la Farmaceutica Territoriale
n. assistiti
n. assistiti gen- costo gen dic
costo gen dic
var. %
gen-dic
dic 2013
2014
2013
asssititi
2014
-1,40
212
215
35.229
60.006
380
377
380.833
404.124
0,80
var.
%
costo
41,29
-5,76
60
52
164.572
132.589
15,38
24,12
12
12
50.044
46.425
0,00
7,80
630.678
643.144
tab.6: DD aziendale attraverso la Farmaceutica Territoriale - dati fonte dati ASTER
integrativa, erogato
costo gen dic
costo gen dic
var valore
var %
2014
2013
ADI ADP
1.338
-0,50
263.783
265.120 dispositivi
tab.7: DD dispositivi medici per ADI/ADP - fonte dati oliamm, erogato
-1,94
alimenti per
IRC
dispositivi
colo-ileourostomie
dispositivi
medici
microinfusori
per insulina
patologie
dismetaboliche
(diretta)
costo gen
dic 2014
costo
gen dic
2013
var valore
102.551
101.869
682
494.980
449.966
45.014
NAD farmaci
var %
0,67
nad dietoterapeutici
10,00
65
nad dispositivi
89.668
91.037
1.369
-1,50
NAD
6,90
44.327
687.199
642.872
tab.8: Nutrizione Artificiale Domiciliare- fonte dati oliamm, erogato
medicazione
semplice
medicazione
avanzata
dispositivi
medici
assistenza
diabetici
dispositivi
medici
incontinenza a
raccolta
paraplegia
patologie
dismetaboliche
quota
procapite
distribuzione tramite le farmacie convenzionate pubbliche e private
n. assistiti genn. assistiti
costo gen dic
costo gen dic
var. %
var.
ott 2014
gen-ott 2013
2014
2013
asssititi
%
costo
-0,53
1.240
1.273
18.633
18.732 -2,59
142
147
2.185
2.550
-3,40
13.267
12.629
1.976.184
1.923.658
5,05
14,31
2,73
1.571
1.705
281.016
262.621
-7,86
7,00
88
15
70
14
58.879
33.743
57.063
39.708
25,71
7,14
210.151
231.347
3,18
15,02
-9,16
2.580.791
2.535.679
1,78
tab.9: assistenza integrativa tramite farmacie convenzionate pubbliche e private - dati da DCR,
erogato
celiachia
n. assistiti
gen-dic
2014
922
n. assistiti
gen-dic
2013
853
costo gen dic
2014
costo gen dic
2013
1.128.635
*proiezione
spesa genottobre
tab.10: alimenti privi di glutine - dati gen novembre in proiezione
n. assistiti
gen-dic 2014
n. assistiti
gen-dic 2013
costo gen dic
2014
1.045.111
var. %
asssititi
8,09
costo gen dic
2013
incontinenza
4.672
4.450
1.129.587
1.058.217
ad
assorbenza
tab.11: incontinenza ed assorbenza - dati gen novembre in proiezione
n. assistiti
gen-dic 2014
n. assistiti
gen-dic 2013
costo gen dic
2014
costo gen dic
2013
var. %
asssititi
4,99
var.
%
costo
7,99
var.
%
costo
9,69
var. %
asssititi
66
var.
%
costo
OTLD322
316
657.736
ossigenoterapia
liquida
domiciliare
tab.12 : ossigenoterapia liquida domiciliare - dati gen dic
n. assistiti
gen-dic 2014
n. assistiti
gen-dic 2013
costo gen dic
2014
599.618
costo gen dic
2013
1,90
var. %
asssititi
dialisi
49
44
516.381
439.155 11,36
domiciliare
peritoneale
ed
extracorporea
tab.13 : dialisi domiciliare peritoneale ed extracorporea - dati gen dicembre effettivi
10
var.
%
costo
17,59
*utenti serviti nel periodo gen-dic anche solo per 1 mese di trattamento
Nella definizione di un bilancio di previsione, per i servizi suindicati (in particolare il servizio di
assistenza integrativa svolto sia in forma diretta che attraverso le farmacie convenzionate, sia
attraverso forme di servizi domiciliari) è sempre necessario tener conto della % di aumento del
numero di pazienti trattati. In alcuni casi, interventi normativi regionali o l’espletamento di gare di
appalto centralizzate o possibili rinegoziazioni legate ad un aumento dei fabbisogni previsti,
possono annullare o perlomeno ridurre l’aumento di spesa legato all’aumento dei pazienti trattati,
rendendo possibile il mantenimento dei costi sostenuti nell’anno di bilancio precedente:
Capitolo 5. L’Azienda
5.1 Prevenzione
5.1.1. Analisi di contesto
L’attività del Dipartimento della Prevenzione nel 2015 continuerà ad essere fortemente
condizionata dalla crisi economica nel nostro Paese, ragione per cui essa sarà ancora l'elemento
saliente del contesto operativo sia per le attività propriamente preventive che in misura ancor
maggiore in quelle di vigilanza e controllo. L’operato ne sarà ancora condizionato in un duplice
aspetto. In primo luogo per le consistenti difficoltà finanziarie della Nazione, e di conseguenza
anche della nostra Regione e della nostra Azienda. Ma anche relativamente al fatto che per fare
prevenzione andiamo spesso ad agire su realtà imprenditoriali, e più genericamente lavorative, già
portate al limite di sopravvivenza dalla crisi stessa. Anche aspetti apparentemente indipendenti
come gli stili di vita risentono notevolmente dello stato generale inducendo paradossalmente a
67
comportamenti scorretti come il fumare di più, aumentare il consumo di alcolici, tendere più o
meno consapevolmente a mangiare di più. Ma anche a disattendere investimenti comportamentali
e di frequenza di attività in qualche modo dispendiose, come per esempio la frequenza di palestre
o comunque di attività fisica e sportiva.
Al pari di quanto tenuto in considerazione negli ultimi tempi i nostri servizi dovranno tenere conto di
tali aspetti ed operare dei correttivi atti all'acquisizione ed alla messa in opera di abilità atte al
contenimento ed al miglioramento di quanto sopra. Sarà determinante per tali aspetti la formazione
su tematiche sociali, sulla rilevazione epidemiologica dei problemi, sulla promozione della salute
legata a vecchie e nuove problematiche. Bisogna agire su meccanismi di prevenzione ma anche di
promozione della salute e di sostegno sociale all'approccio delle problematiche preventive. Nel
2015 sarà operativo il Piano Regionale della Prevenzione 2014-2018, che conterrà indicazioni di
innovazione per la prevenzione collettiva che accenderanno un processo di adeguamento
organizzativo e programmatico, ma anche e soprattutto di ricerca coordinata di attività efficaci,
efficienti e valutabili.
Già con la LRT 81/2012 e la DGRT 1235/2012sono stati attuati nuovi spunti per la Prevenzione
determinandone l’aspetto collaborativo e sinergico interistituzionale con lo sviluppo di attività a
comune o comunque omogenee come la formazione, la qualità, l’attività laboratoristica, l’assetto
organizzativo, i sistemi informativi.
Nel 2015 si porranno le basi inoltre dell’accorpamento delle ASL, quindi occorrerà – per facilitare
tale ulteriore riordino - porre alcuni correttivi legati al bisogno di maggiore integrazione possibile,
sia intra- che extradipartimentale, e di forte coesione con le forze istituzionali extra aziendali. Vi è
la necessità di coordinarsi al meglio per evitare sprechi e doppioni, specialmente per quegli
interventi previsti da norme, e quindi obbligatori, ma non strettamente calzanti con la realtà del
nostro contesto. L’attività dell’Area Vasta Centro preluderà a tale integrazione, per cui occorrerà
investire in momenti di confronto interaziendale ed interdipartimentale.
Già da tempo è in essere comunque una revisione metodologica e organizzativa attraverso il
percorso di certificazione della Qualità. In tale percorso, già svolto dal Settore Alimenti-Veterinaria
del Dipartimento, è possibile infatti delineare, definire ed applicare tutti gli spunti di efficacia - e
quindi di appropriatezza - e di efficienza operativa, tenendo d'occhio quindi il contenimento dei
costi a fronte di miglioramenti anche di risultato. E' per tale ragione che anche l’ormai ex-Settore
Ambienti di Vita e di Lavoro, ancorché nei nuovi assetti funzionali, dovrà terminare il percorso di
Qualità ponendosi l'obiettivo della Certificazione da perseguire se possibile entro l’anno, altrimenti
essere pronti nel nuovo per la certificazione del nuovo Dipartimento.
Come già iniziato negli ultimi anni ci sarà ancora bisogno di incrementare la potenza di
osservazione dei fenomeni, in una doppia accezione. Da un lato cercando di rilevare ancor meglio
i bisogni della popolazione, e quindi dei fattori che influiscono su tali bisogni, come sopra espresso.
Ma dall'altro anche per mettere in atto quella epidemiologia valutativa degli interventi effettuati,
68
necessaria per esprimere giudizi di appropriatezza e soprattutto per attuare i necessari correttivi
possibilmente, come si direbbe oggi, "in tempo reale". Lo sviluppo dell’Epidemiologia consentirà
anche adeguate analisi di contesto necessarie per un processo di Qualità Globale e di
appropriatezza degli interventi preventivi.
5.1.2. Obiettivi
Occorrerà adoperarsi, e quindi rendere possibile il mantenimento delle principali linee di intervento
per la programmazione delle attività, cercando al contempo di stare su valori economici di spesa
inferiori al budget 2014.
I principali obiettivi individuati per il 2015 sono:
-
La conclusione applicativa del nuovo modello organizzativo e funzionale (LGRT 1235/2012)
-
La valutazione d’impatto sulla salute delle attività produttive
-
Il controllo integrato degli alimenti
-
Il mantenimento razionale dell'attività vaccinale
-
Il monitoraggio degli stili di vita, la promozione e l'educazione alla salute
-
L'assistenza alla microimpresa e la salute lavoratori
-
La ricerca attiva delle malattie da lavoro
-
La sicurezza impiantistica in ambienti di vita e lavoro
-
La continuazione del processo Qualità/Certificazione
-
L'adeguatezza e l'aumento di Comunicazione e Informazione
-
L’attuazione del Piano Mirato Regionale per la Sicurezza delle Imprese (cinesi)
Dovrà inoltre essere mantenuto Il sistema di monitoraggio della gestione. La produzione di
indicatori, sia di sistema che costruiti ad hoc per tutte quelle fasi di monitoraggio necessarie al
governo delle attività è uno degli obiettivi più concreti. Dal bilancio agli obiettivi di budget, dal
monitoraggio della produzione e della produttività all'impiego delle risorse, tutto dovrà passare
meglio che allo stato attuale attraverso una rete di informazioni adeguate all'utilizzo del "cruscotto
gestionale" del sistema dipartimentale. La valorizzazione del “Sistema dei Prodotti Finiti”
continuerà: con tale sistema si è posta e si continuerà a porre la base di alcuni processi aiutando a
monitorare più efficacemente la produttività e l'implementazione di obiettivi.
In aggiunta a questo occorrerà porterà a buon fine l’implementazione quelle attività che dalla
Regione saranno messe a punto per il Sistema Informativo Sanitario per la Prevenzione Collettiva
(SISPC).
Il Progetto Nazionale “PASSI” continuerà ad essere la base per la rilevazione dei bisogni della
popolazione, la relativa percezione dei rischi, sugli stili di vita e sulla conoscenza e gradimento dei
servizi sanitari offerti.
69
5.1.3. Azioni
5.1.3.1. Unità Funzionale Sanità Pubblica Veterinaria e Sicurezza Alimentare
In quanto detentori della certificazione continueranno le esperienze di audit, sia di sistema da parte
del Settore Veterinario Regionale che, in modo integrato da parte delle diverse UO del Settore,
verso le aziende produttrici.
In questo campo continuano i diversi progetti specifici a partire dai controlli malattie trasmissibili
negli allevamenti, controllo alimentazione animale, continuazione azioni di supporto alle
Amministrazioni locali su temi di igiene urbana (randagismo, monitoraggio sullo stato di salute di
alcune popolazioni animali, specialmente piccioni), e per le metodiche più appropriate per il
controllo degli adempimenti previsti dalla nuova normativa comunitaria in tema di sottoprodotti
origine animale (pelli). Più in generale saranno seguiti i piani nazionali e regionali di
campionamento e controllo, nonché le attività dell’”ispettorato micologico”.
Particolare impegno, derivante anche dall’audit regionale del 2014, sarà dedicato al controllo degli
impianti di macellazione. In particolare il Macello di San Miniato sarà oggetto di revisione
organizzativa e di supervisione professionale.
Anche i problemi relativi alla macellazione islamica costituiranno un impegno notevole per questo
settore di attività, soprattutto per il rispetto delle norme nei macelli ed ancor più nel controllo di ciò
che può avvenire durante la macellazione in ambito domiciliare, dove dovrà essere posta
particolare attenzione nel controllo.
Nell’ambito della ristorazione collettiva e comunque nelle comunità continuerà il programma di
sorveglianza per garantire standard igienico sanitari adeguati e soprattutto il massimo della
sicurezza possibile.
Gli aspetti formativi in questo comparto di attività saranno particolarmente intensi, sia all’interno
che verso l’esterno.
5.1.3.2. Unità Funzionale Igiene Pubblica e della Nutrizione
Gli interventi di prevenzione delle malattie trasmissibili con la prevenzione di malattie infettive
particolari e le strategie di vaccinazione con obiettivi di miglioramento qualitativo, la Medicina dei
Viaggiatori, le tematiche ambiente-salute, la Medicina dello Sport. costituiranno ancora le principali
azioni in questo ambito.
70
Visto il continuo – e generalizzato a livello nazionale e regionale – trend di “disaffezione” verso le
vaccinazioni, l’obiettivo per il 2015 sarà ancor più il mantenimento delle coperture vaccinali. Per gli
aspetti espressi nell'analisi di contesto (in ragione della crisi economica) si ha anche una crisi di
valori e di fiducia nelle istituzioni, per cui con l'immigrazione e le nuove povertà (anche culturali)
non è facile promuovere le vaccinazioni a livelli a cui eravamo abituati negli anni scorsi.
Le tematiche di igiene ambientale continuano ad essere molto più forti nella nostra area a fronte di
quanto non lo siano in molte altre ASL. Obiettivo cogente è quindi quello di non abbassare la
guardia verso insediamenti lavorativi e produttivi che a fronte di scarsità di risorse cerchino di
risparmiare
sulla
tutela
ambientale
(e
dei
lavoratori).
Continuerà
quindi
il
supporto
all’implementazione del nuovo Regolamento di edilizia sostenibile in fase di progressiva adozione
da parte di ogni amministrazione comunale del nostro territorio e tutte le attività di valutazione e
autorizzazione d’impianti produttivi o servizi sul territorio e salute della popolazione. Proseguono
naturalmente tutte le attività correnti di controllo come quelle in occasione di esposti e acque
potabili. La razionalizzazione di tali tipi di interventi, inseriti a pieno titolo nel percorso Qualità, sarà
ulteriore obiettivo da raggiungere, con l'evidenza di risultati tangibili ed indispensabili all'utile
feedback teso alla programmazione.
La sicurezza negli ambienti di vita, in primis le abitazioni, costituirà obiettivo prioritario, ma anche la
sicurezza scolastica, dove un generale impoverimento delle risorse disponibili da parte dei
Comuni, e più in generale dal "Sistema Scuola", corre il rischio di abbassare la soglia dei rischi
anche strutturali ed impiantistici.
La promozione della salute vede come obiettivo la costruzione di una rete di monitoraggio prima, e
di intervento poi, per una migliore azione coordinata a vari livelli: dalla nutrizione alla medicina
dello sport, tutti gli stili di vita dovranno passare dal processo di revisione organizzativa e
programmatica insieme alle Società della Salute, all'Unione dei Comuni, al Circondario ed alle
Province, ed alle istituzioni in genere.
Per quanto riguarda la nutrizione (che affronta il grave problema dell’obesità dei paesi sviluppati)
continueranno le esperienze su vari livelli:
1. informativo generale (campagne di comunicazione);
2. gruppi di popolazione con rischio nutrizionale identificato (bambini, adolescenti, adulti,
anziani; condizioni fisiologiche: gravidanza e allattamento, menopausa;)
3. presenza di soprappeso/obesità;
4. singoli individui con problematiche nutrizionali tramite l’attivazione di percorsi assistenziali.
Relativamente alla nutrizione occorre rilevare come l'Azienda USL abbia deliberato (delibera 184
del 5 agosto 2013) il nuovo assetto organizzativo del Dipartimento della Prevenzione, ma che in
realtà mancando le nomine dei responsabili non si è potuto darne l'avvio. Dovrà essere
programmato quindi per il 2014 l'avvio del nuovo Dipartimento della Nutrizione e
dell'alimentazione.
71
5.1.3.3. Unità Funzionale Prevenzione nei Luoghi di Lavoro
Gli interventi orientati al mantenimento del numero di aziende e cantieri indicato dal livello
regionale e nazionale, anche con l’obiettivo del superamento del 15% anno delle segnalazioni di
nuove costruzioni o ristrutturazioni, secondo recenti indirizzi regionali in materia.
In particolare, continuando la programmazione delle attività per “piani mirati di comparto” e
“progetti”, si segnalano, tra gli altri:
-
alcuni piani mirati tradizionali (conceria, edilizia, agricoltura);
-
controllo rischi infortunistici particolari (panifici, carrelli elevatori, impiantisti, pickel)
-
valutazione sanitaria e ambientale in aziende con rischio silice
-
ricerca attiva delle malattie da lavoro, con particolare riferimento alle patologie
neoplastiche e relativo sviluppo del progetto regionale, da noi coordinato
-
Progetto di assistenza-informazione alla microimpresa e relativo sviluppo del
progetto regionale, da noi coordinato.
-
Azioni di supporto alla rete RLS e RLST
Altre importanti attività svolte in modo continuativo dal Dipartimento riguardano il controllo
dei Nuovi Insediamenti Produttivi su input dei SUAP comunali, le inchieste infortuni e malattie
professionali.
Da segnalare altresì la prosecuzione delle attività relative alle inchieste di infortunio e malattie da
lavoro in accordo con il Protocollo Procura Generale - Regione in materia d’incremento delle
attività d’inchiesta per infortuni con prognosi grave e di malattie da lavoro legato comunque
all’acquisizione di nuove risorse da parte regionale derivate dagli introiti delle sanzioni.
A quanto sopra si aggiunge, non ultimo per impegno di risorse, il Piano Mirato Regionale per la
sicurezza delle aziende gestite da stranieri, nella fattispecie cittadini cinesi, nei quali occorre
sorvegliare affinché gli standard minimi di sicurezza siano garantiti. L’obiettivo è quindi di
perseguire i controlli ed effettuare la prevenzione nei termini espressi dal Piano Mirato stesso.
5.1.4. Risultati attesi
Prevediamo
ancora
la
integrazione
dei
percorsi
di
certificazione
Qualità,
nonché
l’implementazione di nuovi indirizzi organizzativi della Regione Toscana.
Il mantenimento delle coperture vaccinali sullo storico sarà un obiettivo strategico per non perdere
il controllo sugli eventi prevenibili mediante vaccinazione.
72
Le risposte integrate e di controllo sui prodotti chimici e sui rischi ambientali in genere troveranno
spazio nei nostri programmi dove si attende la risposta nei tempi previsti a tutte le attività di
consultazione (conferenze dei servizi) ed al controllo mirato di prodotti e produzioni, previsti anche
da attività regionali (es. REACH).
In ambito di cooperazione di Igiene e Veterinaria ci attendiamo di riuscire il coordinamento a livello
di ASL per il controllo dei colombi urbanizzati, tendendo principalmente a limitare l'impatto sulle
strutture sanitarie, ospedali in primis.
Un nuovo modello organizzativo per la promozione della salute sarà la risposta alle descritte
necessità di revisione organizzativa e programmatica in questo ambito.
In ambito lavorativo dovrà essere implementata l'assistenza alle microimprese, nonché il Punto di
Ascolto per imprese e lavoratori, nonché sindacati, associazioni, ecc.
Dovrà incrementarsi la ricerca attiva delle malattie da lavoro .
I fenomeni migratori saranno fortemente caratterizzanti l’attività del Dipartimento della Prevenzione
nei suoi vari aspetti, ma prevalentemente riguardo all’accoglienza sanitaria dei profughi in termini
di igiene e sicurezza, nonché nei confronti del controllo preventivo e continuativo degli alloggi ad
essi deputati.
5.2 Rete territoriale
5.2.1 Riorganizzazione dell’attività territoriale
La riorganizzazione della rete ospedaliera, la continua innovazione e la ricerca di maggiori livelli di
efficienza ed efficacia portano l’Azienda a rivedere le modalità organizzative dei servizi, ricercando
sempre più forme di semplificazione basate sul riconoscimento, a livello periferico, di una reale
autonomia operativa e sulla ricerca di una sempre maggiore integrazione tra i diversi attori dei
percorsi assistenziali.
Nell’anno 2013, a seguito della DGRT 1235/12, è stato approvato dalla Conferenza dei Sindaci
della Azienda USL 11 il Piano regolatore dei servizi territoriali che ha dato un ulteriore impulso alla
riorganizzazione delle attività territoriali. Il piano prevede nell’arco di 4 anni il superamento della
frammentazione dei percorsi assistenziali assicurando costantemente al cittadino indicazioni e punti
di riferimento integrati dove sia possibile ricevere una risposta globale adeguata alla sempre
maggiore complessità dei suoi bisogni di salute.
Il nuovo modello organizzativo proposto nasce da un’accurata analisi dell’offerta, del costo, della
utilizzazione dei servizi territoriali e dalla valutazione delle variazioni che sono intervenute in questi
anni.
In modo particolare è da evidenziare:
73
•
Il nuovo ruolo della Medicina Generale. Il PSR 2005-2007, il PSR 2008-2010, la legge L.
184/12 che prevede l’istituzione di Aggregazioni Funzionali Territoriali (AFT) e di Unità Complessi di
Cure Primarie (UCCP), la DGRT 1231/12 che ha definito l’Accordo Integrativo Regionale
attribuendo alla Medicina Generale un nuovo ruolo valorizzando l’associazionismo medico indicando
in forme aggregate monoprofessionali di MMG ed in forme integrate tra i vari attori dell’assistenza
sociosanitaria territoriale (MMG, PdF, Infermieri, Assistenti Sociali, Amministrativi, Associazioni del
volontariato aggregati nella Casa della Salute) il nuovo modello di erogazione di servizi territoriali
al quale tendere.
•
La coscienza che la gestione delle patologie croniche può essere sensibilmente migliorata
attraverso l’applicazione del modello del Chronic Care Model. Questo modello organizzativo
prevede un’interazione efficace tra un paziente reso esperto da opportuni interventi di
informazione e di educazione con un team assistenziale multi-professionale (composto da medico
di famiglia, infermiere ed altre figure professionali).
•
Lo sviluppo tecnologico. Le recenti acquisizioni in ambito informatico e telematico rendono
possibile il decentramento di molte delle funzioni territoriali e, con l’ausilio di un punto unico di
assistenza qualificato (URP), possono essere svolte da attori territoriali diversi.
•
La coscienza che la salute ed il benessere sono legate anche e soprattutto alle azioni
sinergiche di attori non sanitari. I nuovi sindaci, eletti nelle amministrative del 2014, hanno deciso
di continuare con l’esperienza della Società della Salute dando a questa anche una funzione
gestionale dei servizi socioassistenziali e sociosanitari. L’anno 2015 sarà l’anno della “costruzione
dell’organizzazione” per poter iniziare la gestione dei servizi a partire dell’anno 2016. Questo
rafforzerà il rapporto di collaborazione con i comuni in modo da integrare la rete dei servizi socioassistenziali e socio-sanitari prevedendo una partecipazione attiva delle associazioni del
volontariato, del terzo settore, delle associazioni sindacali e di categoria che costituiscono attori
importanti del sistema.
Nell’anno 2015 verranno adottate azioni territoriali in linea con la normativa regionale e con le
linee di indirizzo sulla riorganizzazione dei servizi territoriali che ha portato alla definizione del
Piano Regolatore Territoriale approvato dalla conferenza dei sindaci in data 17 Luglio 2013. :
1.
Estendere il modello Casa della Salute
2.
Riorganizzare ed aumentare la diffusione del Chronic Care Model
3.
Ridurre il pendolarismo specialistico (visite on demand per patologie croniche).
4.
Favorire nuove modalità di prenotazione delle prestazioni
5.
Semplificare i percorsi
6.
Ampliare la possibilità di accesso ai servizi per l’utenza.
74
7.
Sfruttare le potenzialità della Carta Sanitaria
8.
Estendere la distribuzione diretta dei farmaci nei Moduli nel CCM
5.2.1.1 Estendere il modello Casa della Salute
La Regione Toscana, con la DGRT 117/15 ha dettato le linee per la realizzazione delle Case della
Salute. Prevede la presenza di una CdS per ogni Aggregazione Funzionale Territoriale, ma al
contempo prevede la possibilità di avere CdS con sede unica e CdS a rete con sedi accessorie. Il
Piano Regolatore Territoriale varato nel 2013 è in linea con quanto previsto dalla delibera e può
procedere nella sua realizzazione.
Il finanziamento complessivo per la l’estensione del Modello CdS nel corso di 4 anni è di €
12.099.276, derivanti da:
•
Progetto di cofinanziamento progetti attuativi in materia di “Sperimentazione del modello
assistenziale Casa della salute” così come previsti dalla legge 244/2007 (legge Finanziaria 2008)
art. 2 comma 374, presentato in Regione Toscana, progetto approvato e finanziato con decreto
dirigenziale 5133 del 14 Novembre 2011 per complessivi 3.334.388,00€;
•
Progetto approvato con decreto ministeriale 7 ottobre 2011 per 1.292.964 € quale quota
del Fondo per il cofinanziamento dei progetti attuativi del Piano Sanitario Nazionale in favore della
Regione Toscana per l'anno 2009;
•
Risorse derivanti dalla DGRT 47 del 29 gennaio 2013 che stanzia per l’ASL11 588.829,87 €;
•
Risorse derivanti da alienazione beni da reddito disponibili su patrimonio aziendale
eventualmente anticipati dalla Regione Toscana attraverso lo specifico fondo: 1.600.000 € (di cui
800.000 derivanti da alienazione attuale distretto Santa Croce);
•
Cofinanziamento del comune di Certaldo di 1.250.000€;
•
Ulteriori risorse per la realizzazione della Case della Salute, così come previsto dall’Accordo
Integrativo Regionale approvato con DGRT del 28/12/2012, deriveranno dall’accordo aziendale con
la medicina generale sull’uso appropriato delle risorse sulla farmaceutica e diagnostica, secondo
indicatori che verranno definiti dalla regione. Il 25% delle risorse recuperate verrà destinato ad
investimenti per le Case della Salute. Anche l’accordo Aziendale con la Medicina Generale del 2015
prevedrà specifici progetti sull’uso appropriato della risorsa farmaceutica, specialistica, prestazioni
incentivanti, ricoveri ospedalieri e tasso di fughe.
Sono 7 le CdS aperte nell’anno 2014 (Empoli Ovest, Cerreto Guidi, Certaldo, Castelfiorentino,
Montaione, Montopoli, Galleno). Nell’anno 2015 verranno aperte le CdS altre 4 CdS (Limite,
Gambassi, Montespertoli, Fucecchio)
75
5.2.1.2 Riorganizzare ed aumentare la diffusione del Chronic Care Model
A Fine 2014 il 47,7% dei cittadini della ASL 11 era assistito dal moduli di sanità di iniziativa.
Nell’anno 2015, la Regione Toscana, apporterà delle variazioni al progetto per fornire maggior
appropriatezza al sistema. Si passerà da un approccio teso a prendersi carico della singola
patologia, ad un approccio teso a farsi carico del paziente cronico o potenzialmente cronico
(attività di prevenzione) nel suo complesso.
È intenzione dell’azienda riorganizzare il modello secondo le nuove linee della regione e di
estenderlo ad ulteriori 2 moduli con una copertura che arriverà al 60% dei cittadini.
5.2.1.3 Ridurre il pendolarismo specialistico (visite on demand per patologie croniche)
Proseguendo in una politica di ricerca della massima efficienza, l’Azienda USL 11 prevede di
accentrare progressivamente i servizi specialistici di 2° livello che per la complessità
nell’erogazione, la necessità di strumentazione di alto livello, la presenza di norme di
accreditamento stringenti presentano un’elevata complessità organizzativa e gestionale ed un
costo elevato per la loro organizzazione
La risposta alle esigenze specialistiche di base sul territorio sarà offerta attraverso un progetto di
visite specialistiche on demand per rispondere alle esigenze dei pazienti cronici. I Medici di ogni
Casa della Salute (o equipe / AFT, Aggregazioni Funzionali Territoriali) concorderanno con gli
specialisti aziendali il bisogno specialistico di base per i loro utenti e per questi verrà svolto un
ambulatorio specialistico presso la Casa della Salute o uno dei gruppi della AFT. Le prestazioni
specialistiche on demand dovranno avere la caratteristica di non richiedere una strumentazione di
livello elevato.
Nell’anno 2015 è prevista l’attivazione di questa nuova modalità in 6 CdS /AFT
5.2.1.4 Favorire nuove modalità di prenotazione delle prestazioni.
Nell’anno 2014 sono state eseguite in Azienda 677.021 prenotazioni con un aumento dell’1%
rispetto all’anno precedente. Le prenotazioni CUP eseguite direttamene dagli studi dei MMG e PdF
sono state 68.260 (10,08% del totale), mentre 50.743 (7,50% del totale) quelle effettuate presso
le farmacie. È intenzione dell’azienda
ad estendere la possibilità delle
altre modalità di
prenotazione più vicine al cittadino (Internet, Associazioni volontariato).
5.2.1.5 Semplificare i percorsi
76
L’anno 2014 è stato l’anno della applicazione della ricettazione dematerializzata per le prescrizioni
farmaceutiche. Nell’anno 2015 verranno dematerializzate anche le prescrizioni specialistiche.
Queste importanti novità non hanno portato fino ad oggi grossi vantaggi per il cittadino, in quanto
la normativa prevede sempre il rilascio di un promemoria cartaceo. Nell’anno 2015 l’Azienda ASL
11, che sempre ha condotto sperimentazioni, si propone alla regione Toscana come territorio sul
quale attuare in pieno il progetto dematerializzazione.
I cittadini, per ripetizioni di ricetta, dopo aver contattato il medico, potranno recarsi direttamente
in farmacia e, per l’esecuzione di esami ematici, potranno abbreviare notevolmente i tempi di
attesa in quanto il software amministrativo avrà già registrato gli esami prescritti dal medico (con
annullamento dei possibili errori di rilevazione sulla ricetta).
Per facilitare il percorso di esecuzione degli esami di laboratorio nel corso del 2015 verrà installato
il sistema “Tupassi” per gestire le code, sia per le attività amministrative che per i prelevi.
L’esecuzione degli esami di laboratorio presso le nostre sedi potrà essere prenotata o direttamente
al totem, o via internet o con apposita APP.
5.2.1.6 Ampliare la possibilità di accesso ai servizi per l’utenza
Per Punti informativi, Prenotazioni, Ritiro modulistica è verranno potenziati progetti per il
coinvolgimento di Associazioni Volontariato, Patronati, Farmacie ed altre istituzioni.
In particolare l’attività di prenotazione e la riscossione del ticket deve trovare risposta presso le
farmacie, mentre l’attività di revoca/scelta medico presso l’anagrafe dei comuni.
5.2.1.7 Sfruttare le potenzialità della Carta Sanitaria
La distribuzione della carta sanitaria, con la conseguente possibilità di poter identificare il cittadino,
consentirà di potenziare i servizi on line per i quali fino ad oggi il cittadino accedeva alle strutture
distrettuali.
Con l’introduzione della Carta Sanitaria l’attività di scelta e revoca del medico potrà essere svolta
anche on line ed il ritiro dei referti potrà avvenire attraverso Totem multifunzionali posizionati nelle
sedi territoriali.
La “de-materializzazione della ricetta medica cartacea, di cui all’art. 11, comma 16, del decreto
legge n. 78 del 2010 (Progetto Tessera Sanitaria) ha trovato applicazione nell’anno 2014. Un
gruppo di MMG della Azienda USL 11, ha fatto la prima sperimentazione.
77
Nel 2015 tutti i MMG ed i PDF saranno in grado di rilasciare e.prescription per farmaci e
diagnostica.
Questo consentirà di sviluppare progetti innovativi per i pazienti affetti da patologie croniche.
5.2.1.8 Estendere la distribuzione diretta dei farmaci nei Moduli nel CCM
Per garantire coordinamento e continuità del percorso assistenziale, consentendo al tempo stesso il
recupero di risorse e quindi una maggiore efficienza del modello nel suo complesso, al fine di
garantire una miglio aderenza terapeutica, si prevede di continuare la distribuzione diretta dei
farmaci in classe A, assunti in maniera continuativa per la patologia cronica.
La possibilità di consegnare la terapia continuativa al paziente inserito nel progetto, crea infatti la
possibilità di monitorare la terapia realmente effettuata e di conseguenza la “garanzia” di cura. La
consegna dei farmaci in classe A ed il monitoraggio effettuato sulle prescrizioni da parte dei
farmacisti aziendali, stabilisce inoltre una effettiva riduzione dei prezzi di acquisto, con un
risparmio che si potrà tradurre in termini di economicità sulla spesa farmaceutica totale
dell’azienda.
Le risorse potranno essere impegnate per l’estensione della Sanità d’iniziativa a tutti gli assistiti
della ASL 11.
5.2.2 Risorsa specialistica non solo quando appropriata, ma anche quando è
necessaria.
L'azienda intende promuovere, azioni volte a favorire non solo l'appropriatezza nell'uso della
risorsa specialistica, ma anche, in accordo con i professionisti, in questo momento di forte
diminuzione delle risorse, arrivare al concetto che per richiedere una prestazione, non solo è
necessario che questa sia appropriata, ma occorre anche che sia necessaria.
5.2.2.1
Segnalazione
possibile
inappropriatezza
nella
richiesta
di
prestazioni
specialistiche.
L’obiettivo verrà realizzato attraverso la rilevazione dei
pazienti che sono stati sottoposti a
prescrizione di accertamenti con alto rischio di inappropriatezza (i dati saranno successivamente
78
discussi con il MMG dell’assistito) e dotando il software per la gestione della cartella clinica dei
MMG di uno strumento che segnali, al momento della prescrizione, l’eventuale rischio di
inappropriatezza.
È prevista una diminuzione della richiesta di esami di laboratorio del 10%
5.2.4 Dipartimento Territorio-fragilità
Il Dipartimento attraverso la UOC Cura e Riabilitazione delle Fragilità affronta il problema della
disabilità del cittadino adulto e anziano sviluppando linee di intervento atte a prevenire, curare e
riabilitare i disturbi dell'adattamento cognitivo e motorio attraverso interventi adeguati e
proporzionati ai bisogni.
Attività
a.
Ospedaliera di riabilitazione intensiva (codice 56) (ordinario e diurno).
L’attività ospedaliera di riabilitazione intensiva è rivolta ai cittadini con disabilità gravi ma
modificabili ed instabilità clinica che richiedono un elevato impegno diagnostico medicospecialistico, interventi terapeutico-riabilitativi multidisciplinari e multiprofessionali intensivi, alta
tutela medico-infermieristica.
L’attività di ricovero ordinario della UO è finalizzata alla
stabilizzazione clinica del paziente, al recupero funzionale e rientro a domicilio o nell’ambiente più
idoneo quando l’opzione domiciliare non è possibile per problemi clinici e/o di fragilità sociale. In
regime di day hospital l’attività è rivolta ai cittadini affetti da menomazioni e disabilità complesse,
di entità moderata/severa e/o a rischio evolutivo, che non necessitino di tutela medica o di nursing
per l’intero arco delle 24 ore. Offre prestazioni riabilitative polispecialistiche e multidisciplinari.
b.
Ambulatoriale di Fisiatria.
E’ una attività di consulenza medica, svolta presso le sedi ambulatoriali distrettuali, rivolta
all’inquadramento medico-funzionale dei cittadini utenti con menomazioni disabilitanti, al follow-up
di condizioni a rischio di evoluzione, al trattamento di menomazioni semplici, alla assistenza
protesica, al completamento del progetto riabilitativo individuale (post ricovero codice 56 o
ospedale per acuti).
c.
Consulenza fisiatrica ospedaliera
E’ una attività di consulenza medica rivolta alle attività ospedaliere della AUSL per definire i
programmi riabilitativi appropriati post evento acuto.
d.
UOS Riabilitazione Territoriale
79
L’attività della UOS è fortemente integrata con quella della UOC di Medicina Interna ad
Orientamento Riabilitativo. Dispone di un laboratorio di valutazione strumentale del movimento
definito “Laboratorio di Fisiopatologia del Movimento”. Svolge la sua funzione su pazienti
ambulatoriali o in ricovero Day Hospital. E’ responsabile della continuità assistenziale dei pazienti
con grave disabilità da patologia neurologica.
e.
Ambulatoriale di riabilitazione ex articolo 26
Si rivolge ai cittadini con stati di salute che hanno determinato una disabilità di tipo segmentario o
globale che richiedono, per la complessità del quadro clinico, di una presa in carico globale
multiprofessionale con la predisposizione di un progetto riabilitativo e di un programma di
intervento individualizzato.
f.
Ambulatoriale di Geriatria
Si rivolge all’inquadramento medico-funzionale dei cittadini anziani con patologie ad alta incidenza
in età avanzata. Dal 2011 sta coordinando programmi per incontinenza urinaria e prevenzione
delle cadute.
g.
Assistenza ai cittadini con demenza
L’ambulatorio di Riabilitazione Cognitiva e Comportamentale collabora con la UOC Servizi Sociali,
UOC OSST e con la UOC Professioni Sanitarie Territoriali per offrire una rapida presa in carico a
tutti i casi di gravi disturbi del comportamento ed alle loro famiglie. Collabora nel coordinamento
della attività dei Nuclei Alzheimer sia residenziali che semiresidenziali. Partecipa al GOI demenza
che coordina le azioni di presa in carico dei pazienti con decadimento cognitivo sia in ospedale che
sul territorio.
h.
Modulo ad alta disabilità della RSA le Vele (residenziale e semiresidenziale)
All’interno della RSA Le Vele viene svolta attività di consulenza medica riabilitativa per i cittadini
con gravi disabilità modificabili con necessità di interventi terapeutico-riabilitativi multidisciplinari e
multiprofessionali intensivi, alta tutela medico-infermieristica e fragilità sociale.
i.
Attività Fisica Adattata
Svolge attività di coordinamento in collaborazione con le Società della Salute dei programmi di
esercizio non sanitari, svolti in gruppo, appositamente predisposti per cittadini in condizioni
croniche, finalizzati alla modificazione dello stile di vita per la prevenzione secondaria e terziaria
della disabilità. Sono attualmente disponibili due tipi di programmi:
-
i programmi AFA per persone con “bassa disabilità” cioè “sindromi croniche che non
limitano le capacità motorie di base o della cura del sé” (sindromi da ipomobilità e/o con rischio di
fratture da fragilità ossea ed osteoporosi);
80
-
i programmi AFA per persone “alta disabilità” cioè “sindromi croniche stabilizzate con
limitazione della capacità motoria e disabilità stabilizzata” (sindromi spastiche, parkinsonismi).
Il Dipartimento attraverso la UOC Cura Tossicodipendenze affronta il problema della disabilità del
cittadino con dipendenze e dei loro familiari attraverso percorsi assistenziali, di cura e riabilitazione
che si pongano come obiettivo il raggiungimento della condizione di libertà dalla dipendenza e il
miglioramento della condizione personale e di vita del soggetto. Si rivolge in particolare
a
dipendenza da eroina, cocaina, alcol, sostanze psicoattive, gioco d’azzardo, tabacco.
Attività
a) Consulenza
L’attività di consulenza è svolta su richiesta di reparti ospedalieri e pronto soccorso in materia di
dipendenza patologica.
b) Prevenzione
Educazione sanitaria sul territorio in materia di uso e abuso di sostanze psicotrope, alcol, tabacco
e prevenzione delle infezioni da HIV e Epatiti virali (DV13 del Manuale del Sistema Qualità del
2007); interventi di monitoraggio delle droghe in circolazione.
c) Terapia.
Programmi integrati ed individualizzati di terapia proposti dopo un’adeguata diagnosi clinica.
d) Riabilitazione
Attivazione di inserimenti terapeutico-lavorativi, consulenza e supporto per problematiche legali
correlate alla tossicodipendenza, gruppi di auto-mutuo aiuto rivolti a soggetti drug-free ed ai
familiari di tossicodipendenti in programma al Ser.T.
e) Riduzione del danno
Distribuzione di siringhe su richiesta; diffusione gratuita della confezione denominata “sicur box”
contenente gli strumenti necessari per effettuare una iniezione endovenosa sterile. Vaccinazione
Epatite B. Monitoraggio sierologico (semestrale o annuale) sulle malattie infettive correlate all’uso
di droghe per via venosa. Prevenzione terziaria, tramite counseling medico e infermieristico,
relativa alle terapie antiretrovirali per l’infezione da HIV ed all’interferone per l’infezione da HCV e
HBV. Nel periodo 2012 – 2014 l’UOC partecipa alle attività previste dalla delibera della Giunta
Regionale toscana n. 1232 del 27 Dicembre 2011 per il reinserimento sociale o comunitario dei
tossicodipendenti detenuti.
f) Altre attività specifiche
•
Centro Alcologico: rivolto a pazienti con problematiche di alcoldipendenza ed ai loro
familiari. In particolare, all’interno del Centro, si svolgono interventi individuali e di gruppo per
81
aiutare l'alcolista a raggiungere l'astinenza dall'uso di alcolici e mantenere la sobrietà. In tale
percorso vengono coinvolti anche i familiari. Spesso vengono attivati interventi di prevenzione,
soprattutto nel mese della prevenzione alcologica (aprile), e, al bisogno, si effettuano consulenze
sulla dipendenza da alcol.
•
Centro Antifumo: rivolto a soggetti con problemi fumo-correlati. Dal 2011, a causa della
mancanza della figura dello psicologo gli interventi sono esclusivamente individuali e non più anche
di gruppo. Sono svolte attività di consulenza e prevenzione sul tabagismo. Il Centro è responsabile
dell’effettuazione di interventi di prevenzione, soprattutto della sensibilizzazione rivolta ai cittadini
nella giornata del 31 maggio e delle consulenze attivate nei confronti dei pazienti tabagisti.
•
Staff Carcere: un' équipe di operatori del Ser.T. presta la propria opera nell'Ospedale
Psichiatrico Giudiziario di Montelupo assistendo gli internati in stretta collaborazione con il
personale della struttura di detenzione. Lo stesso staff opera all’interno del Carcere femminile di
Empoli.
•
Staff di educazione sanitaria: un’equipe di operatori effettua interventi di prevenzione
primaria e secondaria rivolta prioritariamente agli Istituti Scolastici territoriali e ad ambienti e
luoghi di aggregazione giovanile. Per svolgere tali attività si utilizzano lezioni didattiche, dibattiti,
seminari, film, tavoli informativi, progetti sperimentali e materiale informativo.
g) Coordinamento gruppi di auto mutuo aiuto
•
Gruppo familiari di pazienti affetti da dipendenza patologica: 2 gruppi di accoglienza; 2
gruppi di elaborazione; 1 gruppo di formazione. I gruppi offrono uno spazio di riflessione e
confronto ai familiari dei tossicodipendenti (sia inseriti in Comunità Terapeutica che in programma
territoriale).
•
Gruppo di educazione alcologica (GEA): ha, come obiettivo, quello di indirizzare i pazienti
alcolisti e le loro famiglie ad intraprendere un percorso di cura e riabilitazione.
•
Gruppo
per
i
cocainomani
primari:
è
un
gruppo
psicoterapeutico,
cognitivo
comportamentale, con incontri a cadenza quindicinale, come strumento terapeutico rivolto ai
pazienti in fase “drug-free”. Prima dell’incontro del gruppo, ogni paziente si sottopone ad un test
rapido (su campione urinario) per confermare la propria astinenza dall’uso di cocaina.
Il Dipartimento attraverso la UOC Organizzazione dei Servizi Sanitari Territoriali garatisce
l’organizzazione, promozione e sorveglianza delle attività di assistenza primaria e dei percorsi
assistenziali Territorio – Ospedale – Territorio (THT). Tale attività si svolge in tutti i presidi socio
sanitari della AUSL 11.
Attività
82
a)
Realizzazione del governo clinico del territorio mediante la Medicina convenzionata: Medici
di Medicina Generale, Pediatri di Famiglia, Continuità Assistenziale.
Comitati Aziendali, accordi di budget,organizzazione delle strutture ed aggregazioni territoriali e
relative verifiche. Attuazione e monitoraggio AIR MG e Specialisti con costituzione di AFT e UCCP
b)
Coordinamento
gruppi
per
l’organizzazione
dell’assistenza
a
disabili,
fragili,
non
autosufficienti (GOM, UVM, progetto Non auto, vita indipendente…)
c)
Redazione, applicazione monitoraggio e valutazione dei PDTA (percorsi diagnostici
terapeutici assistenziali) T-H-T (ospedale territorio)
d)
Organizzazione assistenza nei presidi territoriali stati vegetativi, medullolesi etc.
e)
Coordinamento moduli sanità di iniziativa (Chronic Care Model) e traslazione nelle AFT
f)
Organizzazione processo di diffusione ed uso della carta sanitaria e attività di invio on line
di dati sanitari
g)
Referenza di rischio clinico per territorio
h)
Organizzazione e valutazione screening oncologici
-
Assistenza domiciliare (produzione e controllo)
-
Prescrizione ausili
-
Redazione esenzioni per patologia e domicili sanitari
-
Valutazione cure all’estero
-
Valutazione farmaci e presidi DGRT 493/01
-
Autorizzazioni e gestione farmaceutica integrativa
i)
Coordinamento GOI Cure continue e Palliative che coordina le azioni di presa in carico dei
pazienti in assistenza domiciliare integrata e palliative domiciliari con obiettivi di miglioramento
della continuità ospedale territorio.
Il Dipartimento, attraverso la U.O.C. Servizi Sociali affronta il disagio sociale delle persone e delle
famiglie mediante un sistema integrato di interventi e servizi sociali e socio-sanitari, promuove
interventi per garantire la qualità della vita, pari opportunità, non discriminazione e diritti di
cittadinanza al fine di prevenire, eliminare o ridurre le condizioni di disabilità, di bisogno e di
disagio individuale e familiare, derivanti da inadeguatezza di reddito, difficoltà sociali e condizioni
di non autonomia, in coerenza con gli articoli 2, 3 e 38 della Costituzione. La normativa di
riferimento(L.N. n.328/00, L.R.41/2005) segna il passaggio da un welfare orientato all’assistenza
ad un sistema organizzativo in cui vengono riconosciuti i diritti di cittadinanza e la promozione delle
opportunità
conformemente ai principi costituzionali al fine di rispondere efficacemente alla
domanda di cura e di tutela dei cittadini nelle diverse fasi del ciclo di vita della persona e in alcune
situazioni di difficoltà e di disagio che possono riguardare il singolo o il nucleo familiare. Sulla base
83
degli strumenti normativi con cui viene rinnovato il modello delle politiche sociali e della propria
esperienza professionale, l’attività dell’U.O.C. Servizi Sociali centra i propri interventi attraverso i
seguenti indirizzi e strategie
L’innovazione e lo sviluppo del sistema di protezione sociale;
•
La promozione e il sostegno all’inclusione sociale;
•
Il potenziamento, estensione e riqualificazione delle risorse sulla base dei bisogni espressi
dai target di popolazione, tramite un sistema di interventi integrati sul territorio che raccordi
l’aspetto sociale con quello sanitario tenendo in particolare rilievo l’integrazione socio-sanitaria nel
rispetto dei vincoli e delle risorse.
•
La
valorizzazione
del
volontariato
e
del
terzo
settore,
anche
attraverso
una
regolamentazione dei rapporti.
•
Sviluppare e consolidare il modello organizzativo del Servizio Sociale Ospedaliero per
favorire la continuità dei percorsi assistenziali e l’integrazione Ospedale/Territorio.
Le prestazioni e i servizi erogati dalla UOC Servizi Sociali sono rivolti:
-
alle persone disabili
-
ai malati terminali
-
anziani in condizione di fragilità
-
alle persone in condizione di non- autosufficienza
-
ai nuclei familiari in condizione di disagio sociale ed economico
-
a famiglie multiproblematiche e a rischio con figli minori
-
ai minori soggetti a provvedimenti dell’Autorità Giudiziaria in ordine agli interventi di tutela.
-
A minori maltrattati e vittime di violenza
-
A famiglie affidatarie e famiglie adottive
-
A donne vittime di violenza e tratta
-
Agli adulti in condizione di fragilità sociale e sostegno al reddito
-
Alle persone in condizione di grave marginalità sociale
-
Alle persone in trattamento presso il SERT e la Salute mentale
Attività
Il campo di azione dell'intervento sociale professionale è riferibile a varie aree/settori d'intervento
che sono: , Segretariato Sociale Professionale, Pronto Intervento, Area Minori e Famiglie, Area
Adulti e Area Anziani. La Direzione della UOC Servizi Sociali assicura la gestione unitaria ed
integrata del percorso dell’utente promuovendo ogni forma di azione volta a garantire ai cittadini
fragili la continuità assistenziale tra il sistema dell’offerta dei servizi socio-assistenziali e quelli
socio-sanitari.
84
La U.O.C svolge attività atte a garantite attività volte a favorire l’accesso al servizio, la valutazione
professionale del bisogno/ disagio e la definizione del progetto personalizzato di intervento;l’attività
della UOC Servizi Sociali è trasversale a molti dei percorsi del Dipartimento Territorio- Fragilità ed
altri Dipartimenti Aziendali. Presiede l'attività delle Commissioni di vigilanza e controllo delle
strutture per minori, anziani e disabili al fine di verificare e garantire i requisiti necessari al
funzionamento, all’accreditamento e alla qualità delle prestazioni erogate. La UOC servizi sociali è
articolata nelle UOS: UOS Assistenza Sociale Territoriale e UOS Assistenza Sociale Residenziale.
a)
UOS Assistenza Sociale Territoriale
Dirige e coordina le seguenti attività per tipologia e Area/Settore di Intervento:
- Segretariato Sociale Professionale
Il segretariato sociale professionale è un servizio in grado di fornire al cittadino, informazioni in
modo da consentire l’accesso ai servizi; svolge una prima valutazione al fine di individuare le
possibili alternative di presa in carico (Assessment). Il servizio, inoltre, fornisce notizie ed
informazioni sull’esistenza, la natura e le procedure per accedere alle risorse sociale ed ai servizi
del territorio. Infine, attiva interventi di filtro, segnalazioni e collegamenti con altri servizi e
strutture del Comune e/o della Ausl e/o altre risorse comunitarie.
- Pronto intervento Sociale
Implementazione del Servizio di Pronto Intervento Sociale, nella SdS di Empoli, che fino all’anno
2011 non disponeva di un
servizio strutturato per le emergenze; nel corso del 2011 è stato
adottato lo stesso modello organizzativo della SDS Valdarno, predisponendo una gara d’appalto
unica per la concessione del servizio, in modo da garantire l’intervento tempestivo del servizio
sociale professionale al fine di fronteggiare situazioni di emergenza/urgenza sociale in cui vengano
a trovarsi persone adulte, anziani, minori.
- Area Minori e Famiglia
L’attività svolta nell’area area Minori e Famiglie è indirizzata a valorizzare e sostenere con
interventi integrati le famiglie nei compiti naturali e sociali di cura, oltre a promuovere le condizioni
perché si realizzi il diritto dei bambini a nascere e crescere in un ambito familiare responsabile e
adeguato. I professionisti operano al fine di prevenire e attivare interventi di protezione e tutela
dei minori le forme di violenza intrafamiliare, proteggere i bambini/e dallo sfruttamento e dalla
violenza. Altre attività dell’area, mirano a fornire una collaborazione professionale ed istituzionale
su richiesta dell’Autorità Giudiziara; promuovere la qualità della vita e l’aggregazione
adolescenziale e giovanile. La metodologia di lavoro è quella della valutazione sociale o integrata
con altre figure professionali (Psicologi, Neuropsichiatri, Educatori, ecc.) e la definizione di progetti
personalizzati da attivare in base a quanto indicato nel progetto. Le priorità di intervento mirano
a:
85
1.
Attivazione di servizi per la prevenzione del disagio all’interno del nucleo familiare e il
sostegno ai ruoli genitoriali;
2.
Sviluppo delle attività di prevenzione, valutazione e presa in carico al fine di contrastare il
maltrattamento e l’abuso sui minori;
3.
Integrazione tra i servizi che intervengono sull’area responsabilità familiari;
4.
Condivisione degli obiettivi, circolarità delle informazioni e coordinamento tra tutti i soggetti
interessati;
5.
Costruzione di una rete integrata delle offerte comunitarie di tutela per i minori ed
ottimizzazione delle risorse attive nell’ambito.
6.
Consolidamento del servizio Centro Adozione ed Affido familiare Territoriale volto a
promuovere ed a sostenere l’adozione e l’affido familiare.
E’ previsto nell’Area Minori e Famiglie
un nucleo professionale di 2° livello, con specifica
formazione e competenza, con funzione di valutazioni e interventi relativi all’Affido, l’Adozione,
Maltrattamento, abuso e Violenza di genere. Lo stesso nucleo professionale fa parte dell’èquipe
Famiglie Multiproblematiche (integrata con Psicologi, Neuropsichiatri e Educatori) con funzioni di
approfondimento e consulenza e presa in carico di casi complessi in ambito della tutela.
- Area Adulti
Disabilità
L’attività svolta individuati dalla U.O.C. Servizi Sociali riguarda la realizzazione di progetti
personalizzati volti all’integrazione delle persone portatrici di disabilità con il coinvolgimento attivo
delle forze sociali del territorio e alla promozione della piena integrazione dell’alunno portatore di
disabilità nel contesto scolastico e sociale al fine di favorire il recupero delle potenzialità e lo
sviluppo dell’autonomia. Attivazione di interventi e servizi ed interventi di supporto ai bisogni delle
persone portatrici di disabilità e delle loro famiglie per facilitare la domiciliarità (la loro permanenza
in famiglia e la loro autonomia). Inserimento in strutture di ospitalità per quei soggetti per i quali
la permanenza in famiglia non è più possibile.
Le priorità di intervento tendono a:
1.
Sostegno alla domiciliarità con interventi che consentano la permanenza del disabile in
famiglia.
2.
Attivazione e potenziamento di servizi di informazione e di accompagnamento del disabile e
della sua famiglia.
3.
Promozione nei casi specifici di azioni volte a garantire la tutela legale e l’amministrazione
di sostegno per le persone portatrici di disabilità in situazioni di incapacità giuridica parziale o
totale.
4.
Riqualificazione della rete territoriale dei servizi rivolti alla disabilità presenti nel territorio.
86
5.
Costruzione di progetti individualizzati orientati alla promozione dell’autonomia nel rispetto
del progetto di vita della persona disabile.
6.
Collaborazione con le organizzazioni del volontariato che operano nell’ambito della disabilità
attraverso interventi formativi.
Contrasto alla povertà e inclusione sociale
Nell’area dell’inclusione sociale, l’U.O.C. Servizi Sociali attua interventi finalizzati al raggiungimento
dei livelli di garanzia e cittadinanza, oltre ad individuare forme di sostegno che si integrino con
quanto garantito dai servizi presenti sul territorio gestiti da soggetti pubblici, privati e del terzo
settore. E’ fondamentale garantire il contrasto alla povertà ed alla esclusione sociale attraverso
processi personalizzanti.
Altri obiettivi da raggiungere
sono, la dotazione di uguali strumenti di valutazione del rischio
sociale orientati a favorire una migliore conoscenza del fenomeno dell’esclusione sociale.
Le priorità di intervento si sviluppano verso:
1.
Coordinamento tra tutte le risorse attive sul territorio sia pubbliche che del privato sociale
per la promozione dell’integrazione e il contrasto all’esclusione sociale.
2.
Promozione e armonizzazione di politiche attive di cittadinanza a favore dei migranti.
3.
Promozione dell’integrazione delle reti socio-sanitarie con l’organizzazione sociale per una
migliore gestione dell’area salute mentale.
4.
Collaborare con il Ser.T nell’ambito delle dipendenze.
5.
Collaborare per la realizzazione di politiche attive orientate al reinserimento lavorativo per
le persone svantaggiate.
- Area Anziani
L’intervento sociale nell’area Anziani si realizza mediante la valutazione sociale e la definizione di
progetti integrati per la persona anziana non-autosufficiente volto a promuovere e mantenere la
permanenza al domicilio e riducendo al minimo l’istituzionalizzazione anche mediante il sostegno
del ruolo delle persone che si prendono cura degli anziani . E’ rilevante sviluppare una sempre
maggiore professionalità delle attività di cura pubblica e del privato sociale, garantire il servizio di
Assistenza Domiciliare come livello essenziale e la continuità assistenziale fra Ospedale e Territorio
con particolare riferimento alle dimissioni difficili ed il passaggio della presa in carico al Servizio
Sociale Territoriale.
Potenziare il sistema di protezione sociale delle persone anziane in condizione di fragilità mediante
la realizzazione di progetti personalizzati mirati ad attivare la sorveglianza e l’attivazione di
domiciliare”leggera”.
Le priorità di intervento riguardano :
1.
Consolidamento del Progetto rivolto alla persona anziana non autosufficiente
87
2.
Sostegno alla domiciliarità per consentire la permanenza dell’anziano nel proprio ambiente
di vita.
3.
Garantire un sostegno economico finalizzato all’attività di cura e di mantenimento
sostenibile al domicilio.
4.
Accompagnamento alla residenzialità in strutture protette per quei soggetti per i quali non è
possibile rimanere presso il proprio domicilio.
5.
Sviluppo di ricoveri di sollievo a supporto della domiciliarità.
6.
Emersione e professionalizzazione del lavoro di cura irregolare.
b)
La U.O.S Strutture residenziali e semiresidenziali
Dirige e coordina:
-
Le strutture residenziali e semiresidenziali
della ASL 11
e le relazioni con le strutture
convenzionate in rapporto al sistema della domanda e dell’offerta di dette prestazioni.
-
Il percorso della persona non-autosufficiente e disabile nelle strutture residenziali e
semiresidenziali a gestione diretta ed è responsabile dell’attuazione dei P.A.I. per gli ospiti delle
strutture.
L’accesso alle prestazioni residenziali e semiresidenziali deve intendersi regolato dai principi
generali di universalità, equità e appropriatezza. L’accesso alle strutture è regolato dalla gestione
della lista unica di attesa che sulla base delle scale di valutazione utilizzate dalla U.V.M che
individua le priorità rispetto agli inserimenti; la gestione della lista unica è informatizzata (AsterModulo Sinssnt) ed è gestita dal servizio Sociale che incrocia la domanda con l’offerta.
La Direzione della U.O.C. Servizi Sociali presiede la Commissione di Vigilanza e controllo delle
Strutture residenziali e semiresidenziali ( regolamento di attuazione dell’art.62 della L.R. 41/2005
approvato con decreto del presidente della Giunta Regionale n. 15/R.) per l’accertamento e la
verifica
dei requisiti per il rilascio dell’autorizzazione al funzionamento nonché la verifica dei
requisiti previsti dall’accreditamento.
- Modulo disabilità prevalentemente di natura motoria della RSA le Vele (residenziale)
Il Servizio Sociale svolge consulenza sociale professionale e gestione della lista attesa nel modulo
disabilità prevalentemente di natura motoria e garantisce il raccordo fra Ospedale e Modulo RSA
nel percorso assistenziale di dimissione di pazienti che, in fase post-acuzie e/o post ospedaliera
necessitano di un intervento finalizzato al recupero di un migliore livello funzionale.
- Servizio Sociale Ospedaliero
88
Svolge funzioni orientate a garantire la continuità assistenziale fra Ospedale e Territorio, la
valutazione del bisogno e primo intervento. Nasce dall’esigenza di promuovere
costanti
collegamenti fra Ospedale e territorio per il trattamento integrato dei problemi connessi alla
malattia, al ricovero ed alle dimissione delle persone ricoverate in ospedale richiede un’ intervento
centrato sulla persona e la sua famiglia. Il mandato del S.S.P. in sanità è quello di attivare e
prendersi cura delle reti di sostegno per favorire i processi di integrazione interna
all’azienda(Ospedale –Territorio) che esterna ( privato convenzionato.Il Servizio Sociale ospedaliero
ha una funzione “ponte” tra ospedale e territorio, tra ospedale e utenza;
- Gruppi multidisciplinari
Partecipa, con altre professionalità alla valutazione e la definizione dei piani di intervento
personalizzati(PAI) nelle aree/settori intervento quali :
-
Gruppo Famiglie Multiproblematiche (Area Minori e Famiglie per situazioni ad alta
complessità)
-
Gruppo Operativo Multidisciplinare (Area Disabilità)
-
Unità di Valutazione Multidimensionale( Area Anziani non –autosufficienti).
-
Commissioni della Medicina Legale (Legge 104/92 e L. 68 per l’accertamento dell’handicap)
-
Attività di collaborazione con le Associazioni di Volontariato presenti sul territorio.
La collaborazione si esplicita in progetti e incontri con i rappresentanti di tali associazioni per
un’analisi dei bisogni e risoluzioni di problemi inerenti le
attività in convenzione ( Progetto
Sorveglianza attiva e servizi per la povertà estrema) e altre attività( Affidamento familiare, Violenza
di Genere, ecc….)
- Coordinamento gruppi :
•
Gruppo famiglie affidatarie: offre uno spazio di riflessione e confronto ai familiari dei
tossicodipendenti (sia inseriti in Comunità Terapeutica che in programma territoriale).
•
Gruppo post-adozione.
•
Formazione coppie Aspiranti Adozione.
Il Dipartimento, attraverso la UOC Innovazione e Sistema qualità Territoriale, ha lo scopo di
garantire strategie di miglioramento della qualità e della sicurezza delle cure territoriali, in sinergia
con le attività ospedaliere al fine di promuovere una sempre più stretta integrazione di questi
settori che non possono, in un ottica di miglioramento continuo, percorrere percorsi paralleli ma
che necessariamente si intersecano in momenti di condivisione di obiettivi comuni. La UOC ISQT
agisce, secondo il nuovo modello della Qualità aziendale, al livello di Coordinamento in sinergia con
la UOC Innovazione e Sistema Qualità Specialistica.
Attività
89
a)
Supportare la Direzione Aziendale nelle scelte strategiche,
b)
Affiancare i Dipartimenti nella programmazione dei servizi,
c)
Verifica con le UUOOCC la coerenza tra le attività ed i piani di sviluppo in tema di qualità e
sicurezza.
d)
Partecipa al Comitato Aziendale per la Qualità e la Sicurezza delle cure, coordinato dal
Direttore Sanitario.
e)
Collaborare alla definizione dei programmi annuali per la qualità,
f)
Collaborare alla produzione del Manuale di Qualità delle UUOOCC del Dipartimento e
redazione delle procedure e ne effettua una verifica formale prima della pubblicazione.
g)
Assicurare il monitoraggio delle azioni correttive e lo sviluppo della cultura della qualità e
della sicurezza tra gli operatori del territorio
h)
promuovere il coinvolgimento della medicina generale e della pediatria di famiglia nella
promozione della qualità delle cure e della sicurezza dei pazienti.
Obiettivi generali del dipartimento
Gli obiettivi generali del Dipartimento Territorio-Fragilità esplicitati nel documento “Dipartimenti
aziendali ed Interaziendali della AUSL11 Empoli” sono:

Sviluppare modelli innovativi di erogazione dei servizi territoriali attraverso l’integrazione
della rete dei servizi distrettuali con gli ambulatori della Medicina Generale convenzionata.

Promuovere, nelle funzioni erogate dalle unità operative, l’applicazione dei principi della
qualità e l’approccio per processi.

Sviluppare modelli innovativi di gestione delle malattie croniche, finalizzati alla prevenzione
della disabilità, promuovendo la sanità di iniziativa (Chronic Care Model) e sperimentando moduli
territoriali multiprofessionali.

Prendere in carico e sviluppare tutta la Sanità di Iniziativa (Proactive Medicine) in
ottemperanza a quanto descritto e riportato nel nascente Piano Sanitario e Sociale della Regione
Toscana 2012 – 2015 con particolare riguardo alle attività proattive sulla popolazione riferentesi
alle vaccinazioni, screening ed altri processi impattanti sullo stile di vita.

Assicurare tutti gli interventi necessari finalizzati alla continuità assistenziale tra ricovero,
specialistica e territorio;

Favorire la gestione integrata delle funzioni socio-sanitarie di rilievo sanitario e socio-
assistenziali delegate dagli Enti Locali, nella logica del lavoro per progetti;

Svolgere attività di referenza alla Direzione Aziendale per le strutture territoriali afferenti al
Dipartimento, con responsabilità complessiva di tali Presidi e conseguente nomina di un Dirigente
come Referente e Responsabile per ciascun Presidio Territoriale;
90

Garantire le funzioni igienico – sanitarie ed organizzative complessive delle strutture
afferenti al Dipartimento;

Favorire le risposte di primo livello riducendo l’accesso improprio al pronto soccorso;

Sviluppare la capacità di intercettare i bisogni di salute da parte della Medicina generale;

Garantire lo sviluppo del sistema qualità nella rete territoriale;

Sviluppare progetti tesi a favorire la continuità dei percorsi assistenziali;

Governare e valutare i soggetti gestori che concorrono a realizzare la rete dei servizi
socioassistenziali e socio-sanitari;

Favorire ed orientare lo sviluppo del sistema informativo territoriale;

Sostenere e coordinare lo sviluppo di del progetto “Ospedale di continuità”;

Favorire una valutazione e una presa in carico integrata dei soggetti non autosufficienti e
dei disabili.

Gestire le problematiche in dimissione dei cittadini con fragilità sociale;

Potenziare l’assistenza ai malati terminali;

Implementare i servizi di collegamento telematico tra la rete dei Medici Generali e la rete
dei servizi aziendali;

Promuovere e coordinare la ricerca e l’innovazione gestionale;

Monitorare ed implementare il flusso integrato dei dati sanitari e sociali di supporto ai
processi decisionali;

Sviluppare modelli di cura intermedia finalizzati alla dimissione precoce da ospedale dei
cittadini con disabilità e/o instabilità clinica residua post-evento acuto attraverso la rete integrata
dei servizi per il reinserimento nella comunità;

Favorire il massimo recupero di autonomia paziente non autosufficiente e/o disabile con
interventi abilitativi/riabilitativi basati sull’evidenza per il miglioramento della qualità della vita loro
e/o delle persone che li assistono;

Garantire percorsi di cura per pazienti con disabilità cognitive assicurando risposte sollecite
alla comparsa di disturbi del comportamento per il miglioramento della qualità della vita loro e/o
delle persone che li assistono.

Garantire i percorsi di assistenza ai soggetti diabetici con particolare riferimento agli
interventi educativo-formativi in integrazione con la rete dei medici di medicina generale e le
strutture di ricovero;

Assicurare le attività di prevenzione, diagnosi, cura, riabilitazione e reinserimento sociale
relative alle dipendenza, nelle loro diverse fasi e manifestazioni con strumenti porofessionali
adeguati.
91
5.2.5 Dipartimento Salute Mentale
Il Dipartimento, attraverso la UOC Psichiatria, garantisce la continuità della cura tra ospedale e
territorio e tra i diversi presidi con la presenza di un’équipe multiprofessionale unica che consente
un’ottimale integrazione fra i diversi momenti della presa in carico dell’utenza complessa.
Gli indicatori MES relativi agli utenti maggiorenni mostrano i livelli di eccellenza raggiunti in questi
ultimi anni che hanno collocato la Salute Mentale dell’ASL 11 al secondo posto in Toscana nel 2013
e al primo posto nel 2014 (unica sopra l’indice 4).
L’UOC Psichiatria secondo i dati SALM ha il valore più alto della Regione per prevalenza trattata e
fra i tassi più bassi di ospedalizzazione per disturbi psichici, valori che si ci proponiamo di
consolidare anche nel 2015.
Il percorso qualità in SPDC avviato da anni si va ulteriormente consolidando: numero di cadute e di
episodi di aggressività, drg e indice di soddisfazione degli utenti ricoverati (intorno al 92%),
collocano il percorso ospedaliero psichiatrico su livelli ragguardevoli.
Nel corso del 2015 proseguirà l’intervento clinico per la presa in carico
dei gravi disturbi di
personalità secondo il modello dei gruppi DBT (che ha portato alla riduzione di ricoveri per
patologia borderline), e verranno rafforzati anche gli incontri di psicoeducazione rivolti ai pazienti
bipolari e alle loro famiglie.
Il gruppo di lavoro per i Disturbi del Comportamento Alimentare presso la Casa della Salute di
Empoli risponde in modo soddisfacente ai bisogni della nostra area per queste patologie grazie al
miglioramento, che verrà ulteriormente potenziato nel 2015, della sua organizzazione e
funzionalità.
Nell’ambito del progetto Abitare Insieme (abitare supportato) nel corso del 2015 verrà attuato il
progetto finanziato dalla Regione Toscana che prevede il coinvolgimento di tre Associazioni
presenti nel nostro territorio: Camminare Insieme, Avo-EVI e l’Associazione Sportiva Dilettantistica
Allegra. Le Associazioni saranno coinvolte in progetti di socializzazione sia per gli utenti degli
appartamenti esistenti ma anche per quelli che nel corso dell’anno daranno vita a nuove
esperienze di abitare condiviso (almeno due). L’esperienza di vita autonoma dei pazienti si realizza
dopo un percorso terapeutico riabilitativo condotto a vari livelli (Centri Diurni, Comunità
Terapeutiche, Residenze Socioriabilitative) e nel territorio. Le attività riabilitative dovranno
focalizzarsi sempre più verso spazi esterni (palestre, piscine, musei, scuole di danza) con lo scopo
di favorire l’autonomia e l’integrazione dell’utente nella comunità.
Anche per il 2015 continuerà l’impegno per gli inserimenti terapeutico-lavorativi (ne sono stati
attivati oltre 70, compresi due utenti artistici) con l’obiettivo di promuovere percorsi
mirati al
92
collocamento effettivo nel mondo del lavoro, come già avvenuto negli anni scorsi presso la
cooperativa sociale di tipo B Pegaso.
Nel 2015 proseguirà il rafforzamento delle competenze e della integrazione con la NPI del gruppo
autismo adulti, che è già impegnato nella conoscenza degli adulti inseriti alla Casa di Ventignano e
nel sostegno al progetto regionale “Autismo e lavoro agricolo”. Queste iniziative, che si aggiungono
a quelle già intraprese negli ultimi due anni sono tese a garantire la presa in carico e la continuità
degli interventi nell'autismo anche dopo il raggiungimento della maggiore età.
Il Dipartimento attraverso la UOC Neuropsichiatria Infantile ha nel corso del 2014 avviato azioni
che hanno riguardato il consolidamento del percorso per la disabilita’ intellettiva ,l’implementazione
degli
interventi orientati alla recovery (in particolare la psicoeducazione), la prosecuzione dei
progetti di ricerca con l’Università di Tours, di Parma e la Stella Maris di Pisa. Relativamente ai
progetti di ricerca la UOC ha
attuato quanto previsto dal
Progetto CCM Regione Toscana
“Identificazione precoce di bambini con disturbi del linguaggio e della comunicazione a rischio di
sviluppare difficoltà di apprendimento della lingua scritta” avviato il 14/03/2014
Sono stati coinvolti nel progetto 800 bambini frequentanti la scuola dell’infanzia del nostro
territorio.
L’UOC ha inoltre partecipato in rappresentanza della Regione Toscana alla definizione a livello
nazionale del documento
“Interventi residenziali e semiresidenziali terapeutico-riabilitativi per i
disturbi neuropsichici dell’infanzia e dell’adolescenza”, approvato in conferenza unificata il 13
noevembre 2014.
Le nuove azioni ipotizzabili per l’anno 2015 si basano su un’analisi puntuale delle problematiche
ancora aperte e delle dimensioni critiche ancora presenti quali:
-
Appropriatezza interventi attuati
E’ cultura condivisa e consolidata che un intervento sanitario deve essere di efficacia provata :le
metodologie terapeutiche abilitative utilizzate devono pertanto collocarsi all’interno di una cornice
che ha come presupposto epistemologico e filosofico quello dell’evidenza scientifica. Nell’ambito
degli interventi rivolti alle patologie neuropsichiatriche infantili, il problema dell’utilizzo di strumenti
basati sull’evidence based rappresenta a tuttoggi elemento di grande criticita’.
-
Approccio categoriale vs approccio dimensionale
Le nosografie attuali che fanno riferimento al DSM (Diagnostic and Statistical Manual of Mental
Disorder) e all’ICD (International Classification of Diseases) sono
neo categorizzazioni di tipo
kraepeliniano su base empirico-statistica , costruite su costrutti osservazionali fenomenici e
derivano da descrizioni del nucleo neupsicopatologico centrale costituente la patologia . In eta’
93
evolutiva l’approccio categoriale , seppur necessario, è ineficcace in quanto i confini del fenomeno
osservato sono indistinti, c’è una gradazione quantitativa dei sintomi lungo un continuum di
intensità , il nucleo neuropsicopatologico è spesso transnosografico.
E’ necessaria una concettualizzazione dimensionale dei disturbi del neurosviluppo che introduce
nella presa in carico una logica osservativa del funzionamento generale.
-
Cronicita’
La presa in carico di situazioni complesse, croniche e a evoluzione a volte sfavorevole determina
negli operatori frequenti situazioni di burnout , soprattutto se il gruppo non è adeguatamente
supportato.. Tale problematica è stata ripetutamente segnalata in quanto è fenomeno altamente
probabile nei gruppi che si occupano di problematiche neuropsichiche dell’eta’ evolutiva ,
fenomeno che richiede azioni preventive.
- Efficienza e sostenibilita’
Il concetto di efficienza (capacita’ di raggiungere i risultati prefissati con il minimo assorbimento di
risorse ) nell’ambito della salute mentale è oggetto di grande dibattito e va contestualizzato
all’interno di una definizione di esito che individua non solo nell’esito clinico ma anche e soprattutto
nel miglioramento della qualita’ della vita del bambino e della sua famiglia il goal standard
dell’intervento. I percorsi attivati nell’ambito della UOC rappresentano un tentativo di
efficentazione dell’offerta di cura, ma riteniamo indispensabile (e possibile) inserire ulteriori
strumenti anche al fine di rendere il sistema sostenibile. Si sottolinea che Il problema della
sostenibilita’ del sistema è elemento fondante la strategia organizzativa della NPI e da molto
tempo orienta la politica del servizio. Le politiche regionali e nazionali non sembrano tener conto di
questo elemento obbligando i servizi ad organizzare le risposte per specifici gruppi di utenti ( vedi
L 170, linee di indirizzo nazionali per i DSA ) non considerando l’impatto sull’organizzazione
complessiva dei servizi.
AZIONI IPOTIZZABILI
Dimensione appropriatezza: implementazione utilizzo di strategie basate sulle evidenze disponibili
nell’ambito di alcuni ambiti psicopatologici quali i disturbi di personalita’ e disruptive behavior
disorders , per i quali la letteratura orienta verso la scelta di interventi cognitivo comportamentali (
DBT e coping power) , e dei disturbi del neurosviluppo in particolare dei disturbi del linguaggio
(spostamento del focus sull’analisi e abilitazione delle componenti del sistema in una prospettiva
94
che tiene conto dell’ontogenesi del sistema stesso
e delle finestre terapeutiche che devono
orientare il timing dell’intervento )
Dimensione approccio categoriale vs approccio dimensionale: modifica del PDTA autismo in PDTA
disturbi del neurosviluppo per la fascia di eta’ 0-5 anni
Si sottolinea che i recenti contributi delle neuroscienze individuano anomalie molto precoci dei
processi di funzionamento delle reti neurali complesse del « cervello sociale » che sottendono le
funzioni essenziali dedicate alla costruzione dell’intersoggettivita’, percezione dell’altro e agli
aggiustamenti sociali reciproci quali l’attenzione,l’imitazione ,l’associazione . Questi sistemi
neuronali sono nel bambino dotati di una plasticita’ che sarebbe massima nei primi anni di vita .La
cornice concettuale all’interno della quale si inserisce il nostro modello terapeutico è
neurofunzionale e il paradigma della terapia è la reciprocita’ sociale
Le problematiche nell’ambito della reciprocita’ sociale possono pero’ essere presenti anche in altre
tipologie patologiche come ad esempio in bambini con disturbo della regolazione , grave disturbo
del linguaggio, ritardo mentale ( inserite
nel DSMV all’interno delle problematiche del
neurosviluppo insieme all’autismo) e la diagnosi differenziale si chiarisce in relazione alla diversa
traiettoria evolutiva .Da un punto di vista della presa in carico precoce la logica neurofunzionale
dovrebbe essere utilizzata
anche in queste situazioni cliniche
in quanto i disfunzionamenti
presenti compromettono le abilita’ sociali e interattive, anche se non ne rappresentano il core del
disturbo, come invece accade nell’autismo.
Cronicita’: attivazione di una supervisione al gruppo
I processi del gruppo di lavoro sono estremamente complessi soprattuto in relazione alla
complessita’e gravita’ delle situazioni cliniche che il gruppo deve prendere in carico . Il livello di
funzionamento mentale individuale e di gruppo atteso implica contatto con la realtà, tolleranza
delle frustrazioni e controllo delle emozioni e si rinforza grazie ad un addestramento specifico e ad
una volontà di cooperazione
In letteratura è ampiamente descritto l’impatto che le problematiche psichiatriche, la cronicita’
hanno sulla salute mentale degli operatori e il rischio di barnaut è elevatissimo. La supervisione al
gruppo è comunemente utilizzata in tutti i servizi di salute mentale
Efficienza e sostenibilità :implementazione delle azioni di empowerment dell’ambiente prossimale ,
che si avvale di tecniche psicoeducative di parent training e teacher training e sono orientate al
recupero delle potenzialità evolutive, allo sviluppo delle competenze del minore , della famiglia, e
di tutti i soggetti che ruotano intorno al minore .
95
Il Dipartimento, nel corso del 2015, attraverso la
UOC Psicologia ha operato i seguenti
cambiamenti organizzativi e clinici:
-Partecipazione al progetto regionale Codice Rosa con reperibilità al Pronto Soccorso
-Presenza di uno psicologo anche il sabato mattina in Ospedale
-Partecipazione al progetto, alle iniziative e all'ambulatorio del Centro Donna
-Partecipazione al progetto Regionale di valutazione delle Psicoterapie tramite Core -Om
-Apertura CUP prime visite Psicologia Ospedaliera
-Apertura CUP Disturbo da Attacchi di Panico
-Apertura CUP Centro Donna
Tra le attività da mantenere e sviluppare nel 2015, oltre quelle appena descritte, si evidenziano:
- CUP maggiorenni e minorenni in tutti i distretti (1° visita e psicodiagnosi )
-Registrazione delle prestazioni effettuate sui due sistemi informatici aziendali Aster e SysPrest
- Psicoterapie individuali , familiari, e di gruppo ( attualmente 24 gruppi psicoterapeutici con diversi
indirizzi attivi )
- Sportello di Ascolto per la coppia e la famiglia
-Attività di formazione rivolta agli operatori sanitari territoriali e ospedalieri sulle problematiche
legate alla comunicazione e al lavoro di gruppo
- Laboratorio Neurolinguistico e valutazione testistica e neuropsicologica
- Servizio ADHD
- Servizio Disturbi dell'apprendimento
- Gruppo ambulatorio Autismo
- Gruppo lavoro psicopatologia adolescenziale
- PARG, PEI, GOM
- Valutazione coppie che richiedono adozione e gruppo genitori affidatari
- Rapporto con il Tribunale Ordinario e Minorile per segnalazione, indagine e sostegno casi di
maltrattamento e Abuso su
minori ( gruppo attivo famiglie multiproblematiche )
- Attivazione gruppo disabilità intellettiva e interventi di valutazione e sostegno
-Assistenza ai minori, alle coppie e alle famiglie nei percorsi all'interno delle attività consultoriali
(percorso nascita, consultorio giovani) e presso il Centro Minori e Famiglie
96
- Potenziamento della presa in carico delle persone affette da disturbi alimentari (in particolare con
attività di gruppo rivolte ai genitori di pazienti anoressiche e bulimiche).
-Presa in carico paziente fragile (P.D.T.A.)
- Percorso Psicologico per Donne operate al seno (P.D.T.A.)
- Consulenze Psicologiche a tutti i setting Ospedale San Giuseppe di Empoli
-Psicodiagnosi e presa in carico psicoterapeutica, individuale, di coppia e famiglia, degli utenti
inviati dai setting di Chirurgia, Oncologia, Ostetricia e Pediatria e UOC Riabilitazione, con garanzia
di almeno 3 prestazioni per almeno l'80% degli utenti segnalati.
Il Dipartimento, attraverso la UOC Salute in Carcere prosegue il percorso finalizzato a completare
il processo di chiusura dell’Ospedale Psichiatrico Giudiziario. Infatti, in applicazione della Legge 81
del 30-05-2014, alla data del 31 marzo corrente anno, gli ingressi in OPG sono vietati e le nuove
misure di sicurezza applicate dovranno essere accolte solo nelle nuove strutture Residenziali
previste dalla Legge 09/2012, art. 3 ter, con i requisiti dettati dal D.M. 01-10-2012.
a)
Per ogni paziente sarà effettuata, in accordo con i Servizi territoriali di competenza, una
valutazione riguardo la possibile dimissibilità dall’OPG e l’inserimento in un percorso di cura esterno
con misura di sicurezza non detentiva. Tali Progetti saranno inviati alla Magistratura competente,
per la concessione dei provvedimenti giuridici alternativi alla misura detentiva, ed al Ministero della
Salute per il monitoraggio.
b)
Ogni progetto sarà monitorato, nel corso dell’anno, per verificarne l’attuabilità, in relazione
alle condizioni cliniche e comportamentali, ed alla decisione del Magistrato di competenza.
c)
Dopo il 31 marzo, restavano ancora in OPG di Montelupo un numero di oltre 110 pazienti,
di competenza delle Regioni collegate con numeri in progressiva riduzione.
d)
Saranno, nel corso dell’anno, incrementate le forme di rapporto e di collaborazione con i
Servizi di Salute Mentale del territorio di competenza dei singoli pazienti, delle altre Regioni
collegate ((in prevalenza Toscana, Sardegna, Liguria, Umbria, oltre ad una quota di utenti di altre
nazionalità).
e)
Persistendo la necessità di continuare ad erogare Progetti Terapeutici interni alla struttura,
finalizzati alle cure, all’assistenza ed alla riabilitazione dei pazienti, i Dirigenti Psichiatri, e gli
Specialisti Psichiatri, inquadrati contrattualmente nella Specialistica Ambulatoriale, hanno garantito,
anche attraverso la creazione di “miniequipe” personalizzate per ogni paziente, la presa in carico
terapeutica delle persone internate, i contatti con i Servizi di provenienza, la stesura dei Piani
Terapeutici Individuali finalizzati al rientro sul territorio al termine della misura di sicurezza.
97
f)
Conseguentemente alle modifiche strutturali ed organizzative, definite dall’Amministrazione
Penitenziaria, saranno aggiornate le procedure sanitarie in vigore nella struttura OPG adeguandola
alle nuove necessità (chiusura di parti della struttura per adeguamento o per ulteriori modifiche
interne, determinate dalla gestione della Direzione Penitenziaria).
g)
Dovrà essere assicurata, anche per l’anno 2015, la prosecuzione del “Progetto Attività
Psicologica Integrata” che ha consentito, tramite l’attivazione di 3 convenzioni con professionisti
per 90 ore settimanali, la presa in carico psicologica, in affiancamento a quella psichiatrica, di ogni
paziente internato.
h)
L’organizzazione interna risente della incertezza di prospettive causata dalla mancanza di
una decisione riguardo la collocazione della struttura Residenziale per l’esecuzione delle misure di
sicurezza che, secondo la normativa approvata (legge 09/2012) dovrà nel futuro farsi carico, una
volta chiuso l’OPG, delle persone attualmente ancora internate e di quanti sarebbero stati soggetti
ad applicazione di misure di sicurezza.
i)
Anche allo scopo di alleggerire la situazione di disagio, derivante dalla incertezza del futuro,
sarà riproposta una Supervisione del lavoro dell’equipe, condotta da esperto a impronta sistemicorelazionale.
j)
Nel corso dell’anno proseguirà la collaborazione con la UOC Psichiatria sia ricorrendo ad una
consulenza per gli interventi nei casi di maggiore complessità non risolvibili all’interno della
struttura OPG, sia per lo scambio delle iniziative di formazione mirati in specifico alla conoscenza e
gestione delle situazioni di crisi con rischio di violenza.
5.3 La Rete Specialistica
5.3.1 Linee portanti della riorganizzazione
La Rete Specialistica è chiamata a sviluppare un’organizzazione interattiva del sistema sanitario
locale, in modo da fornire risposte e servizi coerenti con i bisogni della popolazione dell’ Azienda
USL 11.
Nell’ambito di questo mandato la funzione ospedaliera rappresenta la realtà centrale della “rete”,
essendo focalizzata su bisogni identificabili con le patologie acute e la complessità, da affrontare
differenziando i livelli operativi.
Per raccogliere questa sfida è però indispensabile continuare a procedere alla rivisitazione dei
processi assistenziali e alla ricerca di soluzioni organizzative più efficienti in modo da migliorare le
aggregazioni e ridurre le ripetizioni e sovrapposizioni di funzioni.
98
I principali strumenti gestionali sui quali far leva per governare la Rete Specialistica nel corso del
2015 sono:
a)
la programmazione ed il controllo delle attività e delle risorse;
b)
l’organizzazione;
c)
le politiche per la qualità ed appropriatezza. L’utilizzo di questi strumenti è improntato ai
principi di pianificazione, misurazione, comunicazione e collaborazione, fattori imprescindibili in un
sistema così complesso.
d)
la creazione di una rete funzionale a tipo Hube e Spoke per evidenziare le eccellenze
presenti
all’interno dell’area vasta e soprattutto per
stabilire chi fa che
cosa , dove e
come evitando inutili doppioni.
Nel 2013 e 2014 si è concretizzato il modello assistenziale di gestione del paziente per intensità di
cura: il percorso cioè che dalla costituzione del nuovo ospedale ha definitivamente superato
l’articolazione per reparti differenziati secondo la disciplina specialistica sia per il dipartimento
medico che quello chirurgico.
Il modello delle aree
di degenza è organizzato per
aree differenziate secondo le modalità
assistenziali: l’intensità delle cure, la durata della degenza ed il regime di ricovero
Siamo passati da un rapporto univoco per linee clinico-diagnostiche ad un rapporto
multidimensionale, definito da grandezze variabili quali la complessità/invasività dei trattamenti e
la gravità clinica connotando sempre di più il prodotto ospedaliero per gli aspetti di intensità delle
cure. Nel 2014-2015 sono entrati a pieno regime
e l’OBI osservazione breve intensiva
il reparto multidisciplinare di
High
Care
affidata al Pronto Soccorso al fine di permettere una
di osservazione (24-48 ore).
5.3.2 I Principi ispiratori e le finalità cui tendere
Appropriatezza: dare a ciascuno secondo il bisogno senza sprechi e senza carenze, senza consumi
inutili e senza penuria di mezzi utilizzando al meglio le risorse umane, tecnologiche e finanziarie
secondo il criterio della programmazione e dell’integrazione dei servizi, in linea con le più avanzate
pratiche mediche e assistenziali.
La riorganizzazione degli ospedali per intensità si inserisce in questa ottica di razionale
valorizzazione delle risorse, ponendosi come definizione e scelta d’appropriatezza organizzativa, il
cui nuovo assetto è funzionale a garantire qualità ed efficienza di un sistema centrato sul paziente.
99
Infine, attraverso la riorganizzazione per intensità di cure, ove il concetto di cure include sia gli
aspetti assistenziali che quelli connessi alla diagnosi e alla terapia, l’Ospedale può meglio
raccordarsi al territorio, un territorio che sta organizzandosi sempre meglio per svolgere il proprio
ruolo assistenziale attraverso una medicina di iniziativa:
•
Applicazione del modello del Chronic Care Model.
•
Estensione del modello Casa della Salute.
•
Promozione di un nuovo modello di cure primarie.
Questa organizzazione ha come ricaduta il rafforzamento della continuità assistenziale, intesa non
solo con riferimento al rapporto ospedale – territorio, ma in primo luogo all’interno delle reti dei
servizi ospedalieri, tra le diverse unità operative.
5.3.3 Promozione della qualità
L’Azienda ha poi operato la scelta impegnativa della ricerca continua della qualità
e della
sicurezza: da parte dell’Ospedale ciò presuppone, quale corollario naturale, il mantenimento delle
politiche finalizzate a garantire l’efficacia delle prestazioni erogate e il miglioramento continuo della
qualità dell’assistenza e della sicurezza dei pazienti.
Nel 2015 si proseguirà lo sforzo per promuovere la qualità gestionale e la diffusione di metodologie
adeguate in materia igienico-organizzativa, con particolare riguardo alla gestione del rischio clinico
e alle strategie di prevenzione.
Nel 2013 è entrata a pieno regime la cartella clinica informatizzata sia per le attività di
ricovero che per quelle ambulatoriali chiudendo l’ultima maglia delle rete ospedaliera
rimasta aperta. L’aggiornamento continuerà anche per il 2015.
E’ stata completata nel 2014 per ogni profilo professionale la relativa Job description e nel 2015
verranno implementati i piani di sviluppo.
La riorganizzazione delle attività di guardia notturna e festiva nell’ambito delle terapia
intensiva ha permesso il recupero di tre unità mediche da dedicare alle attività diurne sia
per la rianimazione che per l’anestesiologica.
Nell’ambito della qualità dell’assistenza poi, si svilupperà il controllo sulla conformità ai protocolli e
alle linee guida, rendendo disponibili strumenti di misura degli esiti clinici.
Nell’ambito del rafforzamento della qualità e della sicurezza delle cure erogate è necessario
affrontare per il futuro il tema della associazione tra volume di attività ed esiti clinici; il volume di
attività rappresenta infatti una delle caratteristiche misurabili di processo che possono avere un
rilevante impatto sull’esito dell’assistenza sanitaria,
le modalità con le quali assicurare il
100
raggiungimento di adeguati volumi operativi per i trattamenti ove vi siano già evidenze a favore di
una correlazione positiva tra volumi ed esiti, i trend relativi alla domanda di servizi e le possibili
strategie assistenziali che inevitabilmente si ripercuotono sulla configurazione dell’intera rete dei
servizi ospedalieri.
L'allocazione delle risposte nei diversi punti della rete per assicurare la massima qualità e sicurezza
delle cure è una tematica complessa e può essere affrontato sia dal punto di vista della expertise
dei singoli operatori (che come è evidente necessitano di casistica per rimanere in un necessario
percorso di aggiornamento continuo, come del resto previsto dai requisiti del percorso di
specializzazione universitaria e dalle modalità di valutazione professionale in itinere), sia dal punto
di vista delle competenze multidisciplinari e multiprofessionali necessarie per garantire un elevato
livello di qualità nel percorso che possono essere più o meno presenti laddove si ricovera il
cittadino.
Questa scelta della “politica dell’eccellenza” mira sostanzialmente a due obiettivi:
1)
creare un clima organizzativo e professionale qualificato;
2)
accrescere il livello di affezione dei cittadini alla propria struttura ospedaliera e agli
operatori che la agiscono;
3)
ridurre il pendolarismo assistenziale;
Per questo come obiettivo concreto viene posta la riduzione della passività registrata nell’anno
precedente per le prestazioni sia ricoverali che ambulatoriali. E’ un traguardo che potrà essere
raggiunto operando nei seguenti ambiti:
•
valorizzazione delle risorse umane con elevata competenza professionale e ad alto
potenziale, per contribuire al successo dell’Ospedale;
•
accreditamento regionale;
•
abilità nel superare le criticità organizzative, tecniche e gestionali, migliorando le
interazione tra le differenti categorie professionali e/o specializzazioni presenti all’interno di singoli
processi o di unità organizzative;
•
sistemi di certificazione della qualità dei servizi con una conoscenza diffusa delle procedure
e dei processi;
•
percorsi per il monitoraggio dei livelli di appropriatezza organizzativa;
•
trasferimento di prestazioni dall’ambito ricoveriale a quello ambulatoriale;
•
garanzia di equità dell’accesso alle risorse, anche attraverso la trasparenza degli atti
amministrativi connessi coi processi sanitari, come le liste d’attesa;
101
•
concretizzazione del ritorno positivo di
immagine verso i cittadini, offrendo servizi
innovativi e migliorando la qualità percepita;
•
riaffermazione della centralità dell’utente.
5.3.4 Lo sviluppo dell’organizzazione dipartimentale
Poiché in un’organizzazione complessa come l’ospedale, la gestione dipende in gran parte
dall’assetto organizzativo, dal sistema di regole e dalla chiara definizione delle responsabilità ad
essi collegate, il processo di revisione dell’assetto organizzativo intrapreso nel corso del 2009 e
completatosi alla fine del 2011 con la nomina dei Direttori della Unità Operative Semplici, potrà
rendere possibile il dispiegarsi di un sistema in cui sono ben definiti i ruoli, le responsabilità, le
relazioni (catena di comando) e i meccanismi di collegamento e coordinamento degli elementi
organizzativi.
Con questa catena di comando sono possibili adesso:
•
attribuzione di ampie competenze e responsabilità ai dipartimenti;
•
razionalizzazione dei processi gestionali e assistenziali;
•
sviluppo del sistema qualità e della gestione del rischio;
•
sviluppo delle metodologie di misurazione e controllo
•
rispetto delle procedure
•
rispetto delle non conformità
•
controllo
degli obiettivi di spesa previsti nel budget con monitoraggi bimestrali
insieme ai responsabili dell’UO
e dei dipartimenti.
I Dipartimenti restano il punto di collegamento tra l’alta Direzione e i settori operativi, favorendo la
differenziazione e la specializzazione e consentendo al tempo stesso un’adeguata integrazione e
unitarietà dell’azione rispetto agli obiettivi.
Assimilato un simile assetto, diventano maturi i tempi per l’introduzione di processi trasversali, con
una gestione sinergica ed efficiente delle risorse a disposizione (umane, informatiche e
tecnologiche).
A queste condizioni diventa proponibile il ridimensionamento dei costi di produzione di cui per il
2015 ci si attende una diminuzione.
Questa dimensione economica deve coniugarsi con la misurazione delle performance che
rappresenta un aspetto fondamentale per determinare se l'Azienda crea e accresce valore nel
tempo. E' pertanto necessario tradurre le strategie in termini operativi e di conseguenza misurabili.
L’adesione al sistema di valutazione delle performances aziendali che fa capo al MeS costituirà
102
anche per il 2015 un riferimento per tradurre le strategie in azioni operative coerenti con la
programmazione sanitaria regionale.
Il contenimento dei costi economici, seguendo
i
principi
della
Spending
review,
sono
l’attualizzazione di un panorama socio-economico in cui i bisogni in termini di salute crescono ad
un ritmo superiore ai
finanziamenti. Per cui diventa prioritario attuare una ricerca costante
dell'efficienza, mantenendo comunque la massima attenzione alla qualità, all'innovazione dei
servizi ed all'adeguamento tecnologico. E’ proprio da una organizzazione efficiente che si possono
ricavare risorse per investire in innovazione organizzativa-gestionale e tecnologica.
Per conseguire queste condizioni è necessario procedere ad un ripensamento anche della
organizzazione del lavoro capace di aumentare la professionalità ed il contributo di tutto il
personale alla realizzazione degli obiettivi aziendali, sviluppando azioni tese a migliorare la qualità
delle prestazioni erogate e anche la produttività del lavoro e delle tecnologie.
E' del tutto evidente quindi, che ai professionisti non viene affidato un semplice mandato
gestionale riferito ai fattori produttivi che compongono le varie strutture, ma un mandato di natura
clinico-professionale che crei una completa responsabilizzazione anche rispetto ai diversi strumenti
per il governo clinico del sistema.
Nella realtà dell’Azienda USL 11 si inseriscono inoltre i due Dipartimenti Interaziendali che
costituiscono un’esperienza positiva di osmosi tra professionisti e competenze, la cui prosecuzione
è confermata per il 2015. A tali Dipartimenti si guarda con interesse come modelli di integrazione
ed interazione orientati da fornire risposte di sistema.
Nell'ambito della revisione dell’organizzazione e prendendo spunto anche dalla necessità di rendere
disponibile per la ristrutturazione il corpo H dell’ospedale “San Giuseppe” di Empoli, emergono
alcune tendenze possibili:
•
lo sviluppo della proiezione extraospedaliera della funzione ambulatoriale;
•
la promozione dei percorsi assistenziali alternativi al ricovero;
•
lo specialista fuori dall’ospedale per risolvere i bisogni dove essi si generano.
5.3.5 Il supporto amministrativo
La funzione amministrativa, nell’ambito dei dipartimenti sanitari, si colloca come attività di
supporto alla governance clinico-assistenziale, come presenza attiva e di facilitazione in tutti i
percorsi in cui è richiesta la componente amministrativa. La forte spinta alla semplificazione dei
rapporti tra cittadino e Pubblica Amministrazione, prevista in leggi e regolamenti a far data dagli
anni ’90 trova nel corso degli anni una sempre maggiore applicazione. La necessità di innovazione,
103
la garanzia dell’efficienza dell’azione amministrativa e la sua trasparenza concorrono ad assicurare
il buon andamento di un’Azienda.
Da qui nascono i progetti strategici,avviati dalla Regione Toscana con il coinvolgimento di tutte le
Aziende e gli Enti del S.S.R. , volti a realizzare una maggiore trasparenza dei procedimenti ed una
più ampia apertura al pubblico dei vari percorsi amministrativi, quali premesse per un
miglioramento dei servizi resi agli utenti esterni ed interni.
Si può ricordare il progetto Carta Sanitaria Elettronica, che ha previsto per ciascun cittadino
toscano la creazione di un Fascicolo Sanitario Elettronico, supportando così il processo di
progressiva dematerializzazione della documentazione amministrativa.
Nel 2015 è stato completato il percorso di consegna della “carta dell’operatore” a tutti quei
soggetti che producono e trattano i dati sanitari, così come la consegna della firma digitale, in
modo che si possa concludere il percorso di informatizzazione avviato a vantaggio del paziente.
In
tema
di
comunicazione
ed
informazione
l’Azienda
è
impegnata
alla
definizione
dell’informatizzazione di intere procedure quali quelle delle delibere e determinazioni, così da
rendere fruibili a tutti gli interessati, alla definizione del mandato di pagamento elettronico, a
garanzia del rispetto dei fornitori, all’estensione dell’utilizzo della posta elettronica certificata ed
infine alla revisione del sito Web per adeguarlo sempre di più alle esigenze delle persone
interessate. Anche l’esternalizzazione del servizio di archiviazione, dopo un censimento degli archivi
aziendali e degli scarti cartacei, vuole creare un servizio efficiente e moderno
nei confronti
dell’utenza che richiede documentazione sanitaria o amministrativa in formato informatizzato .
L’adozione di sistemi di gestione sempre più informatizzata consentirà di avere processi sanitari ed
amministrativi più snelli, più veloci, con riflessi di significativo rilievo in termini di risparmio di
risorse umane e di tempo lavoro da un lato e dall’altro di maggiore qualità, fruibilità, trasparenza
e tracciabilità.
5.3.6 La specialistica ambulatoriale
La specialistica ambulatoriale ha visto nel 2015 così come nel 2014 e 2013 la chiusura per
manutenzione del corpo H e la conseguente riorganizzazione delle attività sulle strutture
territoriali e sugli ospedali di Fucecchio, Castelfiorentino e San Miniato.
La specialistica ambulatoriale rappresenta un setting erogativo cruciale, soggetto, negli ultimi anni,
ad un significativo sviluppo sia quantitativo che di complessità attraverso il quale viene assicurata
l'attivazione di percorsi assistenziali e la continuità nella presa in carico della cronicità.
Le attività di specialistica ambulatoriale, efficacemente inserite all'interno di percorsi tecnicoprofessionali definiti, risentono della attuale frammentazione operativa tra i diversi professionisti;
104
di fatto si avverte la necessità di un livello di governo della specialistica ambulatoriale che resta
frammentata tra offerta ‘distrettuale’ e ospedaliera.
E’ necessaria una rilettura dell'assistenza specialistica in un'ottica di rete e di integrazione
funzionale con le altra componenti del sistema MMG-specialista interno.
L’offerta specialistica dovrà
paziente.
creare la
In relazione a questo sono
sua
programmazione
prevedibili
più
attività
sulla base sue esigenze del
pomeridiane
e
prefestive.
L’assistenza specialistica ambulatoriale si deve configurare sempre più come un setting strutturato,
con meccanismi di accesso semplificati, la cui finalità è assicurare la gestione clinica complessiva
del paziente fino al rinvio al medico di medicina generale mediante percorsi assistenziali qualificati
con una maggiore appropriatezza clinica ed organizzativa.
In particolare si dovrà assicurare:
una integrazione funzionale strutturata, con l'individuazione di team integrati tra i professionisti
che erogano prestazioni ambulatoriali (ambulatori ospedalieri, Day Service, poliambulatori,visite
on demand) o la collocazione delle attività ambulatoriali nelle diverse sedi (intraospedaliere e
territoriali) in base alla loro complessità, assicurando il loro collegamento funzionale grazie ad una
unitarietà di approccio tecnico-professionale (team funzionali)o la proiezione specialistica
dell’ospedale verso gli ambulatori della medicina generale, i poliambulatori fino al domicilio del
paziente, attraverso una forte integrazione sul piano organizzativo con i servizi di assistenza
domiciliare. Il passaggio successivo è quello di creare
ambulatoriali specializzati in cui il paziente
fino alla
nell’ambito delle Case della Salute
possa trovare risposte complete dalla diagnosi
terapia .
5.3.7 I driver dell’appropriatezza
La promozione dell’uso corretto delle risorse a disposizione richiede di concentrare l’attenzione sui
principali determinanti dell’appropriatezza clinica e di quella organizzativa e su sistemi di
valutazione e monitoraggio tali da consentire l’attuazione di programmi di miglioramento specifici e
mirati, arricchendo e perfezionando gli interventi già avviati e gli strumenti attualmente disponibili.
Per procedere nella direzione individuata occorre assicurare:
•
attività sistematiche e continuative di valutazione e di intervento sull’appropriatezza
tecnico-professionale ed organizzativa rispetto agli obiettivi di qualità del sistema e ai costi dei
servizi offerti;
•
attività di omogeneizzazione dei percorsi assistenziali e dei comportamenti organizzativi per
le patologie a maggiore impatto in termini di volumi e di complessità, all'interno dei percorsi
dedicati.
105
Questa sfida ripropone in maniera inevitabile il costante impegno nel processo di razionalizzazione
produttiva (migliore impiego delle risorse umane, economiche e tecnologiche), anche attraverso
l’ottimizzazione delle funzioni logistiche, tecniche e di supporto alle attività medico-sanitarie. Un
obiettivo comune alle strutture è fissato il budget del 2015: quello relativo al contenimento dei loro
costi diretti in relazione ai volumi di attività svolta che non potrà oltrepassare i livelli dell’anno
2009.
Attraverso
tale
obiettivo
si
è
inteso
far
condividere
alle
strutture
l’impegno
all’efficientamento del sistema, che dovrà tradursi in primo luogo in una rivisitazione dei processi
produttivi a cominciare dall’essenzialità delle singole azioni che li compongono.
L’ Azienda si proietta nel 2015 avendo condotto un processo di modulazione della domanda –
offerta ospedaliera riconducile alla “risorsa posto-letto” intesa come riferimento delle risorse
necessarie alla sua utilizzazione.
Tale modulazione potrà andare incontro ad una ulteriore fase nel corso del 2015 in rapporto alla
revisione dei percorsi diagnostico terapeutici e alla sviluppo di ulteriori livelli di appropriatezza.
Un cenno specifico meritano alcuni ambiti “sensibili”, a cominciare dal Pronto Soccorso (PS) che
affronterà l’anno con un assetto di personale rafforzato in ragione della necessità di sostenere la
valenza strategica per l’accesso all’ospedale attraverso 18 letti di osservazione breve intensiva
OBI. Le scelte e le azioni messe in campo gia’ prima del 2014 svilupperanno le proprie potenzialità
nel 2015, con l’accortezza di conferire ai cittadini la sensazione di essere accolti adeguatamente, di
snellire i processi e di interagire maggiormente con le altre strutture ospedaliere. Migliorare la
funzionalità del PS significa quindi riorganizzare non solo il PS ma anche i flussi ospedalieri.
Le principali direttive per questo obiettivo sono:
1)
la diversificazione dei flussi in PS fra paziente a alto o basso bisogno assistenziale.
2)
una diversa gestione dei flussi intraospedalieri.
3)
la destinazione d i 10 posti letto all’osservazione breve intensiva 24-48 ore
Da un flusso “pulsato” delle dimissione (una volta al giorno) siamo arrivati ad un flusso continuo
che determina una disponibilità di accoglienza dei ricoveri per larga parte della giornata riducendo
i ricoveri nei reparti durante le ore notturne quando il personale e’numericamente ridotto
La riorganizzazione degli ospedali per fascia di intensità di cure prevede la separazione delle due
linee (urgente, programmata) in modo che i ricoveri in una zona non interferiscano negativamente
sulla funzionalità dell’altra. Inoltre il flusso delle dimissioni e’ basato su una maggiore continuità
nelle 24 ore utilizzando al meglio le strutture dedicate per l’attesa della dimissione (discharge
room, PAD) e una migliore organizzazione dei Servizi di trasporto;
Deve essere ulteriormente promossa la qualificazione e la motivazione delle professionalità medica
ed infermieristica, garantendo un’ adeguata formazione del personale.
106
Il rischio relazionale dei sistemi ad alta intensità di cura può essere affrontato sia in senso
preventivo che di trattamento attraverso un intervento psicologico clinico di consulenza e
accompagnamento rivolto a tutto il sistema paziente-famiglia-operatore-gruppo di lavoroorganizzazione. In questo senso l’integrazione tra le competenze tecniche e la dimensione umana
e relazionale dell’ assistenza si sviluppa attraverso il contributo delle competenze integrate
tecniche, comunicative e relazionali.
In questo senso occorre perseguire:
•
diminuzione del sovraffollamento e dei tempi di attesa come espressione di una funzionalità
coordinata con l'emergenza da parte di tutto l'ospedale
•
diminuzione del numero di abbandoni.
•
aumento dei pazienti non ricoverati e riaffidati alle cure intermedie e ai MMG
•
aumento dei pazienti affidati ai percorsi dei codici bianchi ed al See&Treat.
Per quanto concerne invece il Dipartimento di Ortopedia Protesica in Area Vasta Centro, con sede
presso lo stabilimento ospedaliero di Fucecchio la sua attività e’ stat rimodulata in funzione
dell’ampliamento strutturale dei posti letto (38) organizzativo e del personalesanitario medici
infermieri ed oss. Sotto il profilo organizzativo si tratta di garantire le condizioni per l’incremento
delle potenzialità di presa in carico dei pazienti. Contestualmente dovranno dimensionarsi le
interazioni e le integrazioni tra i soggetti costitutivi il Dipartimento, le strutture organizzative che lo
compongono ed i professionisti che lo rendono operativo.
Capitolo 6. Conclusioni
L’obiettivo principale, anche per il 2015, sarà quindi quello di proseguire gli interventi di
razionalizzazione dei costi e di ottimizzazione nell’utilizzo delle risorse affinché possano rimanere
inalterati i livelli di servizio offerti ai cittadini. Da considerare che l’attività di quest’anno dovrà
anche tenere conto del periodo di profonde trasformazioni indotte dalla legge di riforma del SSR
28/2015 che prevede la fusione in una sola azienda delle quattro attualmente presenti nell’Area
Vasta Centro. Va da sé che tutte le strategie di programmazione delle attività aziendali debbano
tenere conto di questa nuova ottica dimensionale mettendo in atto, al contempo, tutte quelle
azioni di breve periodo che possano portare al contenimento dei costi e, quindi, all’equilibrio
economico.
E’ comunque auspicabile sin da ora, come affermato anche nella DGRT 575/2015, che nel
corso dell'anno vi sia la possibilità da parte della Regione Toscana di una riassegnazione di ulteriori
quote di FSR che, oltre a rendere meno difficoltoso l'obiettivo del pareggio di bilancio, consentano
una riallocazione delle risorse nelle attività considerate strategiche da parte dell'Azienda.
107
Il percorso di contenimento dei costi e di utilizzo razionale delle risorse è stato infatti già da
tempo intrapreso da questa Azienda ed ulteriori riduzioni, come già ampiamente detto, divengono
sempre più difficoltose.
Tuttavia sarà necessario mantenere alto il livello dei sistemi di monitoraggio e controllo investendo
al tempo stesso in modo trasversale in più ambiti di azione che, in particolare, abbiano a riguardo:
•
Sostenibilità economica
•
Accessibilità ai servizi
•
Qualità e Sicurezza
•
Assistenza primaria e integrazione socio-sanitaria
•
Promozione della salute e potenziamento della prevenzione
•
Qualificazione dell’offerta ospedaliera
•
Sviluppo del sistema informativo ed innovazioni tecnologiche
•
Comunicazione interna ed esterna
•
Risorse umane
Solamente attraverso un piano di azione integrato che veda il coinvolgimento di più livelli e
soggetti interessati, primi fra tutti i cittadini, sarà possibile migliorare il governo della domanda e
l’appropriatezza delle prestazioni ottenendo al tempo stesso l’obiettivo dell’equilibrio di bilancio e
del mantenimento della qualità dei servizi prestati.
Il Direttore Generale F.F.
Dott. Renato Colombai
108
ALLEGATO
G
“Flussi di cassa e rendiconto finanziario”
alla delibera
1 Entrate
SALDO DI CASSA AL PRIMO DEL MESE DI
RIFERIMENTO
DESCRIZIONE MOVIMENTI
Dati in €/000
C
B
ATTENZIONE:
RIPORTARE
IL
VALORE
RELATIVO ALLA MASSIMA ANTICIPAZIONE
CONSENTITA CON IL SEGNO MENO
FABBISOGNO DA COPRIRE
LIQUIDITA' ANCORA RICHIEDIBILE IN ANTICIPAZ.
LIQUIDITA' DISPONIBILE
Anticipazione utilizzata alla fine del mese di
riferimento
Differenza (max anticipaz. - anticipaz. vincolata)
Anticipazione vincolata per mutui
Massima anticipazione consentita
FABBISOGNO DI PERIODO
3 Giroconto parte capitale - parte corrente
ENTRATE - USCITE
2 Totale uscite
2d Altre uscite
2c Rimborso mutui (capitale + interessi)
Totale Pagamenti ai fornitori
-8.665
-1.892
23.836
45
7.408
5.890
1.518
2b2 -per forniture estav
16.383
21.944
559
517
2b1 -per forniture di funzionamento
2b Pagamenti ai fornitori:
2a Pagamenti per il personale
2 Uscite
1 Totale entrate
1d Altre entrate
1c Entrate per mutui
1b Entrate proprie
20.868
0
-619
-619
619
619
619
0
0
23.482
0
-9.284
-32.766
-32.766
0
-9.284
0
-2.511
24.455
45
0
8.027
1.518
6.509
16.383
21.944
559
0
517
20.868
0
1a4 -per quota straordinaria
Totale Trasferimenti da Regione
0
20.868
-6.773
Parte capitale Totale Mese
GENNAIO
1a3 -per rimborsi stato avanzamento lavori
20.868
-6.773
Parte
corrente
0
2015
1a2 -per fondi finalizzati
1a1 -per quota ordinaria
1a Trasferimenti da Regione:
A
Anno:
AZIENDE SANITARIE TOSCANE
-10.880
-2.215
26.958
2.015
11.966
1.586
10.380
12.977
24.743
1.119
2.756
20.868
20.868
-8.665
Parte
corrente
-1.104
-485
485
485
485
0
0
-619
0
20.782
0
-11.984
-32.766
-32.766
0
-11.984
0
-2.700
27.443
2.015
0
12.451
1.586
10.865
12.977
24.743
1.119
0
2.756
20.868
0
0
0
20.868
-9.284
FEBBRAIO
-6.727
4.153
21.482
2.900
6.492
6.492
12.090
25.635
965
3.526
21.144
21.144
-10.880
Parte
corrente
-1.310
-206
206
206
206
0
0
-1.104
0
24.729
0
-8.037
-32.766
-32.766
0
-8.037
0
3.947
21.688
2.900
0
6.698
0
6.698
12.090
25.635
965
0
3.526
21.144
0
0
0
21.144
-11.984
MARZO
-4.268
2.459
25.726
2.136
11.840
3.354
8.486
11.750
28.185
1.295
3.643
23.247
2.033
21.214
-6.727
Parte
corrente
-1.647
-337
337
337
337
0
0
-1.310
0
26.851
0
-5.915
-32.766
-32.766
0
-5.915
0
2.122
26.063
2.136
0
12.177
3.354
8.823
11.750
28.185
1.295
0
3.643
23.247
0
0
2.033
21.214
-8.037
APRILE
1 di 3
Allegato G
1 Entrate
RIFERIMENTO
Dati in €/000
C
B
ATTENZIONE:
RIPORTARE
IL
VALORE
riferimento
ENTRATE - USCITE
2 Totale uscite
2d Altre uscite
0
-5.385
-2.748
1.101
-1.101
-1.117
1.101
1.101
0
25.216
1.125
12.171
2.174
9.997
11.920
24.099
2.540
353
21.206
2 Uscite
1 Totale entrate
1d Altre entrate
1b Entrate proprie
0
0
-8.416
-32.766
-32.766
0
-8.416
0
-283
23.852
861
0
9.319
2.462
6.857
13.672
23.569
1.187
0
520
21.862
0
0
0
21.862
-8.133
Totale Mese
0
-2.942
-194
194
194
194
0
0
-2.748
Parte capitale
GIUGNO
24.350
-5.474
-89
23.658
861
9.125
2.462
6.663
13.672
23.569
1.187
520
21.862
21.862
-5.385
Parte
corrente
24.633
0
-8.133
-32.766
-32.766
0
-8.133
0
-2.218
26.317
1.125
0
13.272
2.174
11.098
11.920
24.099
2.540
0
353
21.206
0
138
21.068
-5.915
0
138
-1.647
MAGGIO
21.068
-4.268
Parte
corrente
2015
A
Anno:
-3.618
1.857
25.593
1.480
106
11.973
2.150
9.823
12.034
27.449
142
1.303
26.004
2.232
1.291
22.481
-5.474
Parte
corrente
-4.842
-1.900
1.900
1.900
1.900
0
0
-2.942
0
24.307
0
-8.460
-32.766
-32.766
0
-8.460
0
-44
27.493
1.480
106
13.873
2.150
11.723
12.034
27.449
142
0
1.303
26.004
0
2.232
1.291
22.481
-8.416
LUGLIO
-4.027
-410
27.859
252
11.973
2.150
9.823
15.634
27.449
142
1.303
26.004
2.232
1.291
22.481
-3.618
Parte
corrente
-6.742
-1.900
1.900
1.900
1.900
0
0
-4.842
0
21.997
0
-10.769
-32.766
-32.766
0
-10.769
0
-2.310
29.759
252
0
13.873
2.150
11.723
15.634
27.449
142
0
1.303
26.004
0
2.232
1.291
22.481
-8.460
AGOSTO
-1.737
2.291
25.159
252
11.973
2.150
9.823
12.934
27.449
142
1.303
26.004
2.232
1.291
22.481
-4.027
Parte
corrente
-8.642
-1.900
1.900
1.900
1.900
0
0
-6.742
0
22.388
0
-10.379
-32.766
-32.766
0
-10.379
0
391
27.059
252
0
13.873
2.150
11.723
12.934
27.449
142
0
1.303
26.004
0
2.232
1.291
22.481
-10.769
SETTEMBRE
2 di 3
Allegato G
1 Entrate
RIFERIMENTO
Dati in €/000
C
B
ATTENZIONE:
RIPORTARE
IL
VALORE
riferimento
ENTRATE - USCITE
2 Totale uscite
2d Altre uscite
1.454
-10.542
1.900
-1.900
3.191
1.900
1.900
0
0
-8.642
0
0
-7.798
-32.766
-32.766
0
-7.798
0
1.291
26.159
252
0
13.873
2.150
11.723
12.034
27.449
142
0
1.303
26.004
0
2.232
1.291
22.481
-9.088
0
-12.442
-1.900
1.900
1.900
1.900
0
0
-10.542
NOVEMBRE
24.969
4.645
3.191
24.259
252
11.973
2.150
9.823
12.034
27.449
142
1.303
26.004
2.232
1.291
22.481
1.454
Parte
corrente
23.678
0
-9.088
-32.766
-32.766
0
-9.088
0
1.291
26.159
252
0
13.873
2.150
11.723
12.034
27.449
142
0
1.303
26.004
0
2.232
1.291
22.481
-10.379
OTTOBRE
24.259
252
11.973
2.150
9.823
12.034
27.449
142
1.303
2 Uscite
1 Totale entrate
1d Altre entrate
1b Entrate proprie
26.004
2.232
1.291
-1.737
Parte
corrente
22.481
2015
A
Anno:
3.729
-916
28.365
252
109
11.973
2.150
9.823
16.031
27.449
142
1.303
26.004
2.232
1.291
22.481
4.645
Parte
corrente
-14.342
-1.900
1.900
1.900
1.900
0
0
-12.442
0
22.153
0
-10.613
-32.766
-32.766
0
-10.613
0
-2.816
30.265
252
109
13.873
2.150
11.723
16.031
27.449
142
0
1.303
26.004
0
2.232
1.291
22.481
-7.798
DICEMBRE
SALDO DI CASSA AL 01 GENNAIO
1 Entrate
C
B
LIQUIDITA' IN ANTICIPAZIONE
riferimento
ENTRATE - USCITE
2 Totale uscite
2d Altre uscite
2 Uscite
1 Totale entrate
1d Altre entrate
1b Entrate proprie
A
RIPROVA
Gennaio - Dicembre
0
22.153
0
-10.613
-32.766
-32.766
-10.613
0
-3.840
316.709
11.822
215
145.179
23.994
121.185
159.493
312.869
8.517
0
19.133
285.219
0
13.392
9.917
261.910
-6.773
3 di 3
Allegato G
SCHEMA DI RENDICONTO FINANZIARIO
2015
OPERAZIONI DI GESTIONE REDDITUALE
(+)
risultato di esercizio
0
- Voci che non hanno effetto sulla liquidità: costi e ricavi non monetari
(+)
ammortamenti fabbricati
7.057.594
(+)
ammortamenti altre immobilizzazioni materiali
5.121.127
(+)
ammortamenti immobilizzazioni immateriali
917.009
Ammortamenti
13.095.730
(-)
Utilizzo finanziamenti per investimenti
-8.990.993
(-)
Utilizzo fondi riserva: investimenti, incentivi al personale, successioni e donaz., plusvalenze da reinvestire
-188.708
utilizzo contributi in c/capitale e fondi riserva
-9.179.701
(+)
accantonamenti SUMAI
(-)
pagamenti SUMAI
0
(+)
accantonamenti TFR
0
(-)
pagamenti TFR
0
- Premio operosità medici SUMAI + TFR
108.015
108.015
(+/-)
Rivalutazioni/svalutazioni di attività finanziarie
0
(+)
accantonamenti a fondi svalutazioni
0
(-)
utilizzo fondi svalutazioni*
0
- Fondi svalutazione di attività
0
(+)
accantonamenti a fondi per rischi e oneri
0
(-)
utilizzo fondi per rischi e oneri
0
- Fondo per rischi ed oneri futuri
0
TOTALE Flusso di CCN della gestione corrente
(+)/(-)
aumento/diminuzione debiti verso regione e provincia autonoma, esclusa la variazione relativa
-1.480.000
a debiti per acquisto di beni strumentali
(+)/(-)
aumento/diminuzione debiti verso comune
(+)/(-)
aumento/diminuzione debiti verso aziende sanitarie pubbliche COMP+DEBITI
(+)/(-)
aumento/diminuzione debiti verso arpa
(+)/(-)
aumento/diminuzione debiti verso fornitori
(+)/(-)
aumento/diminuzione debiti tributari
(+)/(-)
aumento/diminuzione debiti verso istituti di previdenza
(+)/(-)
aumento/diminuzione altri debiti
(+)/(-)
aumento/diminuzione debiti (escl forn di immob e C/C bancari e istituto tesoriere)
(+)/(-)
aumento/diminuzione ratei e risconti passivi
391.754
217.997
0
0
-389.598
-1.259.847
(+)/(-)
diminuzione/aumento crediti parte corrente v/stato quote indistinte
0
(+)/(-)
diminuzione/aumento crediti parte corrente v/stato quote vincolate
0
(+)/(-)
diminuzione/aumento crediti parte corrente v/Regione per gettito addizionali Irpef e Irap
0
(+)/(-)
diminuzione/aumento crediti parte corrente v/Regione per partecipazioni regioni a statuto speciale
0
(+)/(-)
diminuzione/aumento crediti parte corrente v/Regione - vincolate per partecipazioni regioni a statuto speciale
0
(+)/(-)
diminuzione/aumento crediti parte corrente v/Regione -gettito fiscalità regionale
0
(+)/(-)
diminuzione/aumento crediti parte corrente v/Regione - altri contributi extrafondo
0
(+)/(-)
diminuzione/aumento crediti parte corrente v/Regione COMP+CREDITI
(+)/(-)
diminuzione/aumento crediti parte corrente v/Comune
-4.521.052
(+)/(-)
diminuzione/aumento crediti parte corrente v/Asl-Ao COMP+CREDITI
(+)/(-)
diminuzione/aumento crediti parte corrente v/ARPA
0
(+)/(-)
diminuzione/aumento crediti parte corrente v/Erario
0
-784.861
(+)/(-)
diminuzione/aumento crediti parte corrente v/Altri
(+)/(-)
diminuzione/aumento di crediti
-132.240
(+)/(-)
diminuzione/aumento del magazzino
0
(+)/(-)
diminuzione/aumento di acconti a fornitori per magazzino
0
(+)/(-)
diminuzione/aumento rimanenze
0
(+)/(-)
diminuzione/aumento ratei e risconti attivi
-5.438.153
A - Totale operazioni di gestione reddituale
2015
-2.673.956
ATTIVITÀ DI INVESTIMENTO
(-)
Acquisto costi di impianto e di ampliamento
0
(-)
Acquisto costi di ricerca e sviluppo
0
(-)
Acquisto Diritti di brevetto e diritti di utilizzazione delle opere d'ingegno
0
(-)
Acquisto immobilizzazioni immateriali in corso
0
(-)
Acquisto altre immobilizzazioni immateriali
0
(-)
Acquisto Immobilizzazioni Immateriali
0
(+)
Valore netto contabile costi di impianto e di ampliamento dismessi
0
(+)
Valore netto contabile costi di ricerca e sviluppo dismessi
0
(+)
Valore netto contabile Diritti di brevetto e diritti di utilizzazione delle opere
d'ingegno dismessi
0
(+)
Valore netto contabile immobilizzazioni immateriali in corso dismesse
0
(+)
Valore netto contabile altre immobilizzazioni immateriali dismesse
0
(+)
Valore netto contabile Immobilizzazioni Immateriali dismesse
0
(-)
Acquisto terreni
(-)
Acquisto fabbricati
(-)
Acquisto impianti e macchinari
-1.929.300
(-)
Acquisto attrezzature sanitarie e scientifiche
-1.280.000
(-)
Acquisto mobili e arredi
0
(-)
Acquisto automezzi
0
(-)
Acquisto altri beni materiali
(-)
Acquisto Immobilizzazioni Materiali
(+)
Valore netto contabile terreni dismessi
0
(+)
Valore netto contabile fabbricati dismessi
0
(+)
Valore netto contabile impianti e macchinari dismessi
0
(+)
Valore netto contabile attrezzature sanitarie e scientifiche dismesse
0
(+)
Valore netto contabile mobili e arredi dismessi
0
(+)
Valore netto contabile automezzi dismessi
0
(+)
Valore netto contabile altri beni materiali dismessi
0
(+)
Valore netto contabile Immobilizzazioni Materiali dismesse
0
(-)
Acquisto crediti finanziari
0
(-)
Acquisto titoli
0
(-)
Acquisto Immobilizzazioni Finanziarie
0
(+)
Valore netto contabile crediti finanziari dismessi
0
(+)
Valore netto contabile titoli dismessi
0
(+)
Valore netto contabile Immobilizzazioni Finanziarie dismesse
(+/-)
Aumento/Diminuzione debiti v/fornitori di immobilizzazioni
B - Totale attività di investimento
0
-10.840.608
0
-14.049.908
0
-293.000
-14.342.908
ATTIVITÀ DI FINANZIAMENTO
(+)/(-)
diminuzione/aumento crediti vs Stato (finanziamenti per investimenti)
(+)/(-)
diminuzione/aumento crediti vs Regione (finanziamenti per investimenti)
0
(+)/(-)
diminuzione/aumento crediti vs Regione (aumento fondo di dotazione)
0
(+)/(-)
diminuzione/aumento crediti vs Regione (ripiano perdite)
0
(+)/(-)
diminuzione/aumento crediti vs Regione (copertura debiti al 31.12.2005)
(+)
aumento fondo di dotazione
13.392.000
0
13.392.000
(+)
aumento contributi in c/capitale da regione e da altri
0
(+)/(-)
altri aumenti/diminuzioni al patrimonio netto*
0
(+)/(-)
aumenti/diminuzioni nette contabili al patrimonio netto
0
(+)/(-)
aumento/diminuzione debiti C/C bancari e istituto tesoriere*
0
(+)
assunzione nuovi mutui*
(-)
mutui quota capitale rimborsata
0
-215.000
C - Totale attività di finanziamento
2015
13.177.000
-1.165.908
FLUSSO DI CASSA COMPLESSIVO (A+B+C)
-3.839.864
Delta liquidità tra inizio e fine esercizio (al netto dei conti bancari passivi)
Squadratura tra il valore delle disponibilità liquide nello SP e il valore del flusso di cassa complessivo
ALLEGATO
H
“Piano delle alienazioni”
alla delibera
Allegato H
PIANO ALIENAZIONI IMMOBILIARE BILANCIO PREVISIONE 2015
COMUNE
INDIRIZZO
FUNZIONI
VALORE STIMA
San Miniato
San Miniato
Via San Giovanni Battista
Via Castellonchio, 9
Podere Regli
Podere Le Tagliate
370.000
120.900
San Miniato
Via Cavane
Podere Giardino I
1.040.000
San Miniato
Via Cavane, 119
Podere Giardino III
940.000
San Miniato
Via Catena
Podere Montetonico
151.000
San Miniato
Via G. Bruno, 3
Ex CIM
430.000
San Miniato
Via G. Montanelli, 8
405.000
San Miniato
Via F. Sforza
Podere Rio
Podere Casanova in
Poggio
San Miniato
Via G. Oberdan
Podere Egola Vecchia II
352.000
San Miniato
Via F. Sforza
Podere Poggetto
306.000
San Miniato
Via Castellonchio
Ex Tabaccaia
690.000
San Miniato
Via Tosco Romagnola Est
Terreno
100.000
218.000
San Miniato
Via Santa Gonda
Terreno
180.000
San Miniato
Terreno - TIR 1
1.600.000
San Miniato
Terreno
400.000
San Miniato
Piazza XX Settembre, 16
Ex Uffici Amministrativi
660.000
Fucecchio
via Cavasonno
Podere Casino
320.000
Empoli
Via Rozzalupi, 57
Distretto s/s
3.300.000
S. Croce sull'Arno
V. Mainardi
Distretto s/s
800.000
Castelfranco di Sotto
Corso Bertoncini, 54
Appartamento
80.000
Corso Bertoncini, 54
Appartamento
80.000
Piazza Mentana, 10
Vano
5.850
Piazza Mentana, 9
Fondo Commerciale
6.484
Via Risorgimento, 15
Fondo Commerciale
3.299
Via dei Mille, 1
Appartamento
108.000
Via Risorgimento, 13
Appartamento
36.000
Castelfiorentino
Via Magenta, 10
Ex Distretto
TOTALE
850.000
13.552.533

versione PDF - Azienda Usl 11

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