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C i Carcinoma Gastrico: G t i Diagnosi Di i e terapia t i Il contributo del Radiologo g Garbagnate Milanese, 15 Ottobre 2011 Cazzulani A A, Ianniello A Dipartimento Di ti t dei d i Servizi S i i Diagnostici Di ti i e Terapeutici, T ti i Garbagnate Milanese (MI) OBIETTIVI DELL’ IMAGING ¾ IDENTIFICAZIONE E TIPIZZAZIONE ¾ STADIAZIONE ¾ FOLLOW-UP OBIETTIVI DELL’ IMAGING ¾ IDENTIFICAZIONE E TIPIZZAZIONE ¾ STADIAZIONE ¾ FOLLOW-UP IDENTIFICAZIONE E TIPIZZAZIONE Adenocarcinoma (90-95% Tumori maligni stomaco) I I. Gastroscopia esame diagnostico di I livello: • Esatta localizzazione lesione • Valutazione morfologia • Valutazione tessuto infiammatorio • Biopsie II TC esame diagnostico di II livello II. • Valutazione profondità e staging (non possibile alla gastroscopia) Horton KM, Fishman EK. Current Role of CT in Imaging of the Stomach. RadioGraphics 2003; 23:75–87 IDENTIFICAZIONE E TIPIZZAZIONE Linfoma Gastrico (4% Tumori maligni stomaco) I I. Sia TC che gastroscopia sono esami diagnostici di I livello: • Interessamento multifocale • Ispessimento focale o diffuso della parete • Linfoadenopatie anche sotto l’ilo renale (raro nell’adenocarcinoma) • Possibili ulteriori localizzazioni intestinali Horton KM, Fishman EK. Current Role of CT in Imaging of the Stomach. RadioGraphics 2003; 23:75–87 IDENTIFICAZIONE E TIPIZZAZIONE GIST (70% dei casi hanno una localizazione gastrica) I. TC esame diagnostico di I livello: • Grosse lesioni (Ø 4-25 cm; medio 10.8 cm) • Crescita esofitica, esofitica con massa talvolta di aspetto extra-gastrico • Vascolarizzazione periferica, componente centrale ipovascolare per necrosi o emorragie • Non linfoadenopatie metastatiche Levy AD, et al. Gastrointestinal Stromal Tumors: Radiologic Features with Pathologic Correlation. RadioGraphics 2003; 23:283–304. OBIETTIVI DELL’ IMAGING ¾ IDENTIFICAZIONE E TIPIZZAZIONE ¾ STADIAZIONE ¾ FOLLOW-UP STADIAZIONE Ecoendoscopia TC RM Stadio T +++ ++ ++ Stadio N (loco-regionali) +++ ++ ++ Stadio N (a distanza) eM - +++ ++ Tolleranza o e - +++ -\+ \ ++ +++ + Disponibilità Lee MH, et al.Gastric cancer: Imaging and staging with MDCT based on the 7th AJCC guidelines. Abdom Imaging. 2011. STADIAZIONE* * Secondo l’American Join Committee on Cancer STADIAZIONE: T A Accuratezza TC TC: 69-85% 69 85% (V (Vs 84-92% 84 92% di ecoedoscopia) d i ) Accuratezza TC per Early Gastric Cancer: 20-35% Diagnosi fra T3-T4 non agevole perché: 1 1. l tonaca la t sierosa i all’indagine ll’i d i TC non è valutabile 2. Kim AY, Kim HJ, Ha HK. Gastric difficile differenziare l’infiltrazione adiposa p g perigastrica dall’infiammazione adiposa cancer by multidetector row CT: preoperative staging. Abdom Imaging. 2005;30(4):465-72. STADIAZIONE: T1 Stadio St di T1 T1: Tumore T invade i d la l lamina l i propria i , la l musculoaris l i mucosa (T1a) (T1 ) o la l tonaca sottomucosa (T1b) Ispessimento parietale posteriore con ulcerazione centrale all’antro gastrico con intenso enhancement dello strato mucoso e risparmio dell’ipodensità dello strato sottomucoso Kim AY, Kim HJ, Ha HK. Gastric cancer by multidetector row CT: preoperative staging. Abdom Imaging. 2005;30(4):465-72. STADIAZIONE: T2 Stadio T2: Tumore invade la tonaca muscolare propria Focale ispessimento parietale anteriore al corpo gastrico con scomparsa dell’ipondesità dello strato sottomucoso Kim AY, Kim HJ, Ha HK. Gastric cancer by multidetector row CT: preoperative staging. Abdom Imaging. 2005;30(4):465-72. STADIAZIONE: T3 Stadio T3: Tumore invade il tessuto connettivale sottosieroso ma non il peritoneo viscerale Tumore gastrico a livello della grande curvatura, con ispessimento dotato di enhancement che infiltra ll’intera intera parete gastrica con focale alterazione dell dell’ipodensità ipodensità del tesuto adiposo perigastico. Kim AY, Kim HJ, Ha HK. Gastric cancer by multidetector row CT: preoperative staging. Abdom Imaging. 2005;30(4):465-72. STADIAZIONE: T4 Stadio T4: Tumore invade la tonaca sierosa ed il peritoneo viscerale o strutture adiacenti Tumore gastrico avanzato a livello della picoola curvatura, in prossimità dell’antro prepilorico con ispessimento dotato di enhancement che attraversa l’intera parete gastrica a cui si associano diffuse striature del tessuto adiposo. Kim AY, Kim HJ, Ha HK. Gastric cancer by multidetector row CT: preoperative staging. Abdom Imaging. 2005;30(4):465-72. STADIAZIONE: N Linfonodi interessati se: • Ø asse corto > 6 mm se perigastrici • Ø asse corto > 8 mm se nonperigastrici • se Ø > 10 mm e attenuazione > 100 HU • morfologia g rotongeggiante g gg • ilo non più riconoscibile • enhancement marcato o eterogeneo Difficoltà TC: Accuratezza: 51-83.8% Sensibilità: 62.5-91% Lee MH, et al.Gastric cancer: Imaging and staging with MDCT based on the 7th AJCC guidelines. Abdom Imaging 2011. STADIAZIONE: N Secondo Japanese Research Society for Gastric Cancer: I° Livello : Linfonodi stazione 1-6 II °Livello: Linfonodi stazione 7-11 III °Livello: Linfonodi stazione 12-14 IV° Livello: Linfonodi stazione 15-16 STADIAZIONE: N I° Livello: Grande curvatura Grande e Piccola curvatura II° Livello: Tripode celiaco Arteria Gastrica sinistra STADIAZIONE: N III° Livello: Dietro V. Porta Legamento g epato-duodenale p IV° Livello: Intercavo-aortici Sovraclaveare sinistro STADIAZIONE: M Le metastasi sono suddivise a seconda della modalità di diffusione in: ¾ Metastasi M i ematogene: Fegato (tramite v. porta) Polmoni Surreni Reni Osso ecc… ¾ Metastasi linfatiche (linfoadenopatie non perigastriche) ¾ Metastasi peritoneali Tumore di Krukemberg (annessi) Carcinosi peritoneale STADIAZIONE: M fegato TC: Neoplasia cardiale stenosante con protesi esofago-gastrica STADIAZIONE: M fegato TC: Neoplasia cardiale RM: T1 FAT SAT TC: 3 mesi STADIAZIONE: M Tumore di Krukemberg STADIAZIONE: M Carcinosi peritoneale TC: Neoplasia fondo gastrico con linfonodi perigastrici Segni TC di carcinosi: aspetto “stirato” del tessuto adiposo mesenteriale, nodulazioni diffuse, ispessimento ed enhancement del peritoneo, ascite OBIETTIVI DELL’ IMAGING ¾ IDENTIFICAZIONE E TIPIZZAZIONE ¾ STADIAZIONE ¾ FOLLOW-UP FOLLOW-UP FOLLOW-UP TC Neoplasia TC: N l i antro gastrico i RM: Colangio-Rm TC: TC recidiva idi a livello li ll delle d ll clips li chirurgiche hi i h Drenaggio biliare interno-esterno GRAZIE DELL’ATTENZIONE! Santorini 2010