modulo di iscrizione

A.P.D. MONTEMORCINO CALCIO PERUGIA SCUOLA
CALCIO MATRICOLA F.I.G.C. N.912772
MODULO DI ISCRIZIONE DA COMPILARSI IN STAMPATELLO IN OGNI SUA PARTE A CURA DI UN
GENITORE INSERENDO OBBLIGATORI
OBBLIGATORIAMENTE OGNI DATO RICHIESTO. FIRMARE IN CALCE
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Il/La sottoscritto/a:
Cognome
Nome
Abitazione
Recapiti telefonici famiglia
cell. Padre
cell. Madre
E- Mail
IN QUALITA’ DI GENITORE OVVERO PADRE / MADRE / TUTORE ESERCENTE LA PATRIA POTESTA’
CHIEDE L’ISCRIZIONE ALLA A.P.D. MONTEMORCINO CALCIO PERUGIA PER LA STAGIONE SPORTIVA
2016 – 2017 PER IL FIGLIO/A
Cognome
Nome
Nato/a il
a
Indirizzo di residenza
Cap.
e numero civico
Comune di residenza
Codice Fiscale
DOCUMENTI NECESSARI PER RENDER
RENDERE EFFETTIVA L’ISCRIZIONE
1) AL MOMENTO DELL’ISCRIZIONE E’ NECESSARIO VERSARE UN ACCONTO DI 150,00€
2) CERTIFICATO MEDICO VALIDO
3) CERTIFICATO ANAGRAFICO PLURIMO (NASCITA, RESIDENZA, STATO DI FAMIGLIA) per uso
sportivo Se primo tesseramento o proveniente da categoria Piccoli Amici
4) N° 1 FOTO TESSERA se primo tesseramento o proveniente da categoria Piccoli Amici
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( art. 23 Digs n. 196/2003”Codice in materia di prestazione dei dati personali)
Gentile Signore/a la presente informativa
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(certificati
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(foto-video)
video) tratte nel corso da soggetti terzi,
tra cui società incaricate, società sponsor e licenziata
licenziatari, per iniziative promozionali e commerciali.
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Esprime il consenso all’utilizzo di immagini (foto, video) tratte nel corso da parte del Titolare del trattamento per la
realizzazione di prodotti cartacei, prodotti digitali e video e siti internet con scopo informativo e pubblicitario.
Perugia, _____________________
FIRMA DELL’ESERCENTE
TE LA PATRIA POTESTA’
________________________________________________
ABBIGLIAMENTO SPORTIVO RICHIESTO
TAGLIA KIT
XXXS
XXS
XS
S
M
L
XL