Piede diabetico - Fisiokinesiterapia

Piede diabetico
criteri condivisi per una gestione integrata
Definizione di piede diabetico:
diagnosi clinica e strumentale
www.fisiokinesiterapia.biz
…di cosa parliamo
1) il piede diabetico (neuropatico ed ischemico)
2) le indagini cliniche e strumentali
3) l’ ulcera diabetica (neuropatica e ischemica)
4) osservazioni
International Consensus
on the Diabetic Foot
by the International Working Group on the
Diabetic Foot
Gruppo di Studio Piede Diabetico della Società
Italiana di Diabetologia 1999
definizione di piede diabetico
“una condizione di infezione, ulcerazione e/o
distruzione di tessuti profondi associate ad
anomalie neurologiche e a vari gradi di
vasculopatia periferica degli arti inferiori
(secondo criteri stabiliti dall’OMS)”
“piede con alterazioni anatomo-funzionali
determinate dall’ arteriopatia occlusiva
periferica e/o dalla neuropatia diabetica”
Il piede diabetico
• Neuropatia periferica
• Vasculopatia periferica
neuropatia
La neuropatia periferica diabetica colpisce
tutte le fibre:
• Sensitive >> perdita della sensibilità al dolore, alla
temperatura e agli stimoli propriocettivi (pressione,
vibrazione, tatto);
• Motorie >> atrofia dei muscoli intrinseci del piede
(alterato rapporto flessori/estensori);
• Autonomica >> ridotte o assenti secrezioni
sudoripare / aumento del flusso sanguigno attraverso
gli shunt artero-venosi
neuropatia
1)
stimoli dannosi sono poco percepiti o non
avvertiti del tutto;
2)
deformità delle dita (dita a martello, ad artiglio) e
della volta plantare che si accentua con aree di
maggior carico sotto le teste metatarsali e sotto le
dita;
3)
pelle secca con screpolature e fessurazioni, piede
caldo, spesso edematoso e dilatazione delle vene
dorsali.
neuropatia
Sintomi: bruciore, fitte, parestesia, sensazioni di
caldo e di freddo, iperestesia, anestesia: tutti sintomi
che tendono a esacerbarsi durante la notte;
Segni:
•
•
•
•
deficit della sensibilità dolorifica, termica e vibratoria
atrofia muscolare con deformazioni delle dita,
assenza di sudorazione con cute secca,
dilatazione delle vene dorsali del piede che spesso e’
edematoso e caldo.
…quindi un piede caldo, con cute secca e
insensibile è un tipico piede “ad alto rischio”
•
neuropatia
• dolore o discriminazione:
test della puntura di spillo
(dorso del piede, se pelle
integra, senza penetrare la cute, poco utile);
• tatto:
batuffolo di cotone (su dorso del piede, poco utile);
• riflessi profondi:
martelletto per riflesso del tendine di Achille
(predittivo)
neuropatia
• vibrazione:
biotesiometro e diapason tarato a 128 Hz
(su
alluce; il primo predittivo da 5 a 15 se VPT > 25 volt, quantitativo, ma
non economico);
• pressione:
monofilamento di Semmes–Weinstein da 10
gr (5-7) (predittivo da 3 a 5, sopratt. metatarso, non noti quali e
quanti punti, semplice ed economico, screening);
EMG
Ripetere l’operazione due volte nello stesso punto, ma alternarla
almeno con una simulazione (in totale tre domande per punto):
bene se la risposta e’ due su tre; no se due errate su tre: rischio di
ulcerazione.
neuropatia
• e’ il maggiore fattore di rischio di ulcerazione
del piede nel diabete ed è presente fino al 50% dei
pazienti diabetici di tipo 2 che quindi hanno “un piede a rischio” ;
• i sintomi sono poco sensibili e specifici;
• l’ ispezione dei piedi e’ quindi irrinunciabile
perche’ la stessa ulcerazione del piede può essere l’unico
elemento visibile di una neuropatia, in totale assenza di ogni
altro sintomo
neuropatia
• lo scopo della valutazione non è la diagnosi
di neuropatia, ma una valutazione del livello
di gravità della stessa: chi sente il filamento di 10 g ed ha
una VPT < 20 può avere una neuropatia periferica, ma il livello di
gravità non è tale da indurre un rischio aumentato di ulcerazione;
• non si valuta il sistema nervoso autonomo,
perché i test usati, quali il Deep Breathing o l’ipotensione posturale,
richiedono del tempo per la loro esecuzione, ma soprattutto non
aggiungono nulla al rischio di ulcerazione indicato già dalla valutazione
della neuropatia somatica.
vasculopatia
• Macroangiopatia diabetica:
1) aterosclerosi
2) sclerosi della media
(sclerosi di Moenckeberg)
(non ischemia, interferisce in misurazione)
• Microangiopatia:
non dovrebbe mai essere
considerata come la causa principale di un’ulcera.
vasculopatia
aterosclerosi nei pazienti diabetici rispetto
ai pazienti non diabetici
•
•
•
•
•
•
Più comune
Colpisce individui più giovani (adulti, non anziani)
Nessuna differenza tra i sessi (M/F 2:1, non 30:1)
Evoluzione più rapida (piu precoce, 8% alla diagnosi)
Multisegmentale (e colpisce le collaterali)
Più distale (arterie tibiali e peroneali, non grossi vasi
aorto-iliache-femorali)
vasculopatia
• Sintomi quattro stadi di Fontaine
Stadio 1: malattia occlusiva arteriosa senza sintomi clinici
Stadio 2: claudicatio intermittens
Stadio 3: dolore ischemico a riposo
Stadio 4: ulcerazione/gangrena
Segni:
•
•
•
•
•
marezzature,
colorito rossastro quando l’arto è pendente e pallore al
sollevamento,
cute fredda al termotatto,
riduzione o assenza degli annessi cutanei,
ulcerazione, gangrena.
neuropatico
ischemico
Sintomi:
Sintomi:
•
•
•
•
Stadio 1: malattia occlusiva
arteriosa senza sintomi
clinici
Stadio 2: claudicatio
intermittens
Stadio 3: dolore ischemico a
riposo
Stadio 4: ulcerazione/gangrena
bruciore, fitte
parestesie
sensaz. caldo/freddo
iperestesia, anestesia
Tutti i sintomi si esacerbano
durante la notte
neuropatico
ischemico
Segni:
Segni:
•
•
•
•
•
•
deficit
della
sensibilità
dolorifica,
termica
e
vibratoria
atrofia
muscolare
con
deformazioni
assenza di sudorazione con
cute secca
dilatazione delle vene dorsali
del piede che spesso e’
edematoso e caldo
•
•
•
marezzature
colorito rossastro quando
l’arto è pendente e pallore al
sollevamento
cute fredda al termotatto,
riduzione o assenza degli
annessi cutanei
ulcerazione, gangrena
vasculopatia
• valutazione palpatoria dei polsi arteriosi e
ricercare i soffi vascolari (legato a operatore, arterie tibiale
posteriore, dorsale pedidia oltre al polso popliteo e femorale)
• ABI indice caviglia-braccio:
rapporto tra pressione sanguigna
sistolica alla caviglia misurata con Doppler e pressione sistolica al
braccio, entrambe rilevate con il paziente in posizione supina (<0.5,
0.5-0.9, >0.9, >1.3 mediocalcinosi)
• TSBP Index indice di pressione sistolica all’alluce
• TcPO2:
la misurazione transcutanea della pressione dell’ossigeno
non utilizzato dalle cellule, direttamente correlata con la perfusione
arteriolare, 1/3 medio di coscia e di gamba e all’avampiede, < a 20
mmHg ischemia critica
• Ecolordoppler AAII
>>>Arteriografia
vasculopatia
Quando valutare l’ABI (Ankle Brachial Index)
Se presente uno dei seguenti sintomi:
1. Comparsa di dolore da marcia;
2. Presenza di segni di ischemia cutanea;
3. Assenza o riduzione dei polsi arteriosi;
4. Presenza di soffi vascolari;
• Se il paziente è un diabetico di tipo 1 di età > 35 anni;
• Se il paziente è un diabetico di tipo 2 di età > 45 anni;
• Se la durata del diabete è > 20 anni.
vasculopatia
ischemia critica: indice di rischio di amputazione
maggiore dell’arto inferiore, a meno che non venga
risolta da un intervento di rivascolarizzazione.
1) persistente dolore ischemico a riposo, tale da richiedere
trattamento analgesico per un arco di tempo superiore alle due
settimane, oppure
2) ulcerazione o gangrena del piede o delle dita del piede,
entrambe associate con una
•
pressione sistolica alla caviglia < 50 mmHg o
•
pressione sistolica all’alluce < 30 mmHg o
•
ossimetria <30-50mmHg.
vasculopatia
• e’ il fattore più importante nel determinare
l’esito dell’ulcera;
• i sintomi possono essere assenti
anche in presenza
di una ischemia periferica grave, causa la perdita di sensibilita’ per
neuropatia periferica:
• con spesso si puo’ riconoscere solo con
semplice esame clinico: colore e temperatura della pelle,
palpazione dei polsi periferici, misurazione della pressione sanguigna
alla caviglia.
vasculopatia
• pero’…
• il piede puo’ essere relativamente caldo, con
scarso impallidimento a causa della neuropatia
periferica.
• l’ ischemia critica può talvolta essere confusa
con l’infezione, giacché nel piede ischemico si può
osservare un eritema locale.
vasculopatia
La vasculopatia periferica diabetica (PVD) e’
un segno di aterosclerosi generalizzata:
pertanto in un paziente affetto da PVD
occorre:
• 1) essere esaminati anche il cuore e le carotidi;
• 2) sospendere il fumo, trattare in modo aggressivo l’
ipertensione e la dislipidemia;
• 3) valutazione della nefropatia (microalbuminuria),
come indicatore di vasculopatia generalizzata.
ulcera
• La prevalenza di ulcere del piede varia fra il 4 e il
10% della popolazione diabetica;
• Circa il 40–60% di tutte le amputazioni non
traumatiche degli arti inferiori sono eseguite su
pazienti affetti da diabete;
•
L’85% delle amputazioni delle estremità inferiori
associate al diabete sono precedute da ulcere del
piede.
ulcera
Fattori associati all’ ulcera del piede
1) Vasculopatia
2) Neuropatia
3) Traumi
4) Biomeccanica
5) Condizione socio-economica
ulcera
Condizione socioeconomica:
• Le condizioni sociali disagiate: basso reddito /
basso livello culturale / scarsa possibilita’ di accesso
alle cure / scarsa educazione sanitaria
• Scarsa adesione alle cure con incapacita’ del pz ad
accudire a se’ stesso: trascuratezza per:
¾ negligenza vera e propria;
¾ mancanza di consapevolezza del potenziale pericolo;
¾ deficit visivi e motori legati non tanto alla neuropatia
quanto a pregresse fratture o ictus cerebrali
ulcera
Biomeccanica (fattori intrinseci):
• anomalie strutturali del piede con prominenze ossee:
dita a martello, dita ad artiglio, alluce valgo, teste
metatarsali prominenti;
• ipercheratosi;
• esiti di neuro-osteoartropatia con limitata motilita’
articolare arto inf e rachide (artrosi, scoliosi etc.);
• esiti di pregresse amputazioni;
• alterazioni tessuti molli (glicazione);
• gambaletti gessati, stivaletti in resine polimeriche se
non applicati correttamente
ulcera
Traumi (fattori estrinseci):
•
•
•
•
Calzature inadeguate
Camminare a piedi nudi
Cadute ed incidenti
Corpi estranei nelle scarpe
Quattro ulcere su cinque nei soggetti diabetici sono
determinate da traumi esterni
ulcera
la neuropatia
(sensitiva, motoria ed autonomica)
è la causa principale delle ulcere
del piede diabetico
• Prevalenza di neuropatia periferica dal 30 al 70%;
• Il 70–100% delle ulcere ha segni di neuropatia, con
vari gradi di vasculopatia.
ulcere esclusivamente neuropatiche (55%),
ulcere esclusivamente ischemiche (10 %),
ulcere neuro-ischemiche (34%).
(ulcere da stasi)
ulcera
• Motoria: causa deformita’ al piede con alterati
carichi, postura instabile nella stazione eretta,
maggior numero di cadute e traumi durante la
deambulazione;
• Sensitiva: traumi non avvertiti;
• Autonomica: con secchezza della cute e
ipercheratosi, fissurazioni etc
ulcera
la mobilità articolare limitata
le deformità del piede
le anomalie della deambulazione
alterato carico biomeccanico del piede
con elevata compressione plantare e con un aumento
del carico trasversale (f.intrinseco)
(forze di taglio o shear stress)
ulcera
perdita della sensibilità
n.sensitiva
non vengono avvertiti traumi (f.estrinseco)
la formazione di una callosità (corpo estraneo)
aumento ulteriore della pressione locale cutanea
emorragia sottocutanea.
n.motoria
n.autonomica
ulcera
ulcera
...e la vasculopatia ?
ulcera
• il microcircolo nei pazienti diabetici non è
occluso: infatti i chirurghi vascolari possono effettuare delle
rivascolarizzazioni distali in quanto esiste un circolo accogliente;
• le alterazioni del microcircolo sono di tipo
funzionale non di tipo anatomico occlusivo (infatti l’
ispessimento della membrana basale ed il un rigonfiamento
endoteliale dei capillari non provocano occlusione);
• …anche se il microcircolo e’ piu’ suscettibile a
vere occlusioni anatomiche nel corso dei periodi di elevata
pressione biomeccanica sulla cute per:
ulcera
• per la caduta del flusso sanguigno, dovuta a disturbi
macrovascolari;
• anzi, causa la neuropatia autonomica, durante l’
ipoafflusso (es. < 20-30 mmHg), il microcircolo si
vasodilata non essendo più in grado di rispondere
alle diverse sollecitazioni, nervose, meccaniche o
termiche;
• per l’ edema relativo causato per esempio dal
trauma;
• per trombosi settica o l’infezione in arterie terminali
compromesse;
• La neuropatia e’ il maggiore fattore di rischio delle
ulcere diabetiche;
• Il trauma e’ il principale fattore causale dell’ulcera;
• La vasculopatia e’ il principale
determinare l’esito dell’ulcera;
fattore
nel
• La rivascolarizzazione e lo scarico determinano la
guarigione dell’ulcera;
• La medicazione condiziona la
guarigione (se questa e’ possibile)
velocita’
della
classificazione di Wagner-1981*
Grado 0
non ulcerazioni,deformita’, edema,
cellulite,etc
Grado 1
ulcera superficiale
Grado 2
ulcera profonda fino al tendine, capsula
articolare o all’osso, senza infezione
Grado 3
ulcera profonda con ascesso,
osteomielite o artrite settica
Grado 4
gangrena localizzata all’avampiede o al
tallone
Grado 5
gangrena di tutto il piede o di una
porzione significativa
Texas Wound classification-1996
0
A
B
C
D
Lesione pre- o
post-ulcerativa
completam.
epitelizzata
I
Ulcera
superficiale
non coinvolg.
tendine,
capsula, osso
II
III
Ulcera profonda
fino al tendine o
alla capsula
articolare
Ulcera
profonda fino
all’osso o
all’articolazione
Infezione
Infezione
Infezione
Infezione
Ischemia
Ischemia
Ischemia
Ischemia
Infezione
+ ischemia
Infezione
+ ischemia
Infezione
+ ischemia
Infezione
+ ischemia
ulcera
• un’ulcera provocata da calzature strette o improprie,
oppure da un trauma meccanico acuto è localizzata
di solito sulle dita o sul dorso del piede
(ischemica);
.
• un’ulcera causata da elevato stress meccanico (mal
perforanti, ulcere da stress) è generalmente ubicata
sulle teste metatarsali a livello plantare
(neuropatica);
•
le ulcere da decubito sono generalmente localizzate
sul tallone e sulla gamba se da stasi.
* Wagner piu’ usato per la progressione e la correlazione con esiti,
non tiene conto della sede e causa
ulcera
neuropatica
• Sede: plantare, testa
metatarsali
• Margini: regolari, bordo
calloso sottominato, cute
perilesionale ipercheratosica
• Fondo: deterso e spesso
non infetto
• Dolore: assente o ridotto
ischemica
• Sede: dorso e dita dei piedi
• Margini: irregolari,
assenza di callosita’
perilesionale
• Fondo: necrotico, spesso
infetto
• Dolore: spesso presente
(da ischemia)
ulcera neuropatica
neuropatica
• Sede: plantare, testa
metatarsali
• Margini: regolari, bordo
calloso sottominato, cute
perilesionale ipercheratosica
• Fondo: deterso e spesso
non infetto
• Dolore: assente o ridotto
ulcera ischemica
ischemica
• Sede: dorso e dita dei piedi
• Margini: irregolari,
assenza di callosita’
perilesionale
• Fondo: necrotico, spesso
infetto
• Dolore: spesso presente
(da ischemia)
ulcera
• trattare l’ edema del piede: cause multifattoriali
(insufficienza cardiaca
trombosi venose);
congestizia,
nefropatia,
pregresse
• trattare il dolore: intenso quello ischemico; la sua presenza
è fortemente legata alla probabilità di amputazione;
• cercare il compenso glicemico (> insulinoterapia): l’
HbA1c e’ fattore di rischio per l’amputazione; influenza dei
fattori di crescita, l’attività dei fibroblasti, dei leucociti, arresta la
glicazione non enzimatica (inoltre status nutrizionale ottimale).
ulcera
• gli antisettici hanno una istiolesività intrinseca: controindicati
in fase di riparazione tessutale.
• l’efficacia dell’ antibiotico-terapia locale non è
sufficientemente provata e pertanto il suo utilizzo va sconsigliato
per la possibile selezione di ceppi resistenti; ne’ cicli di
antibioticoterapia profilattica.
• sull’ ingegneria tessutale, sull’
iperbarico, occorrono ulteriori verifiche.
• l’osteomielite:
ossigeno
difficile che la terapia antibiotica di lunga
durata (3-6 mesi) possa evitare l’intervento chirurgico di
rimozione dell’osso
ulcera infetta
• L’infezione nel piede diabetico è una condizione che
minaccia la gamba e si ritiene che sia la causa
immediata di amputazione nel 25–50%;
• Un’ infezione superficiale è tipicamente dovuta a
cocchi aerobi gram-positivi, in particolare allo
stafilococco aureo e/o agli streptococchi.;
un’infezione profonda, un’infezione con ischemia o
con un’area necrotica è in genere polimicrobica,
dovuta a cocchi gram-positivi, ad anaerobi obbligati e
a bacilli gram-negativi.
ulcera infetta
Segni e sintomi di infezione (febbre, aumento dei
leucociti ed elevata PCR) possono spesso essere
assenti nei pazienti diabetici con ulcere del piede
infette;
se presenti, essi indicano generalmente un sostanziale
danno tissutale e/o la presenza di un ascesso;
se assenti tali segni non e’ esclusa la possibilità di
un’infezione
ulcera infetta
L’ospedalizzazione + l’impiego di terapia
antibiotica a largo spettro, endovenosa, empirica
(ev. seguita da tampone con antibiogramma) +
spesso (86%) un approccio di tipo chirurgico sono
in genere necessari ed essenziali nel trattamento delle infezioni
profonde del piede che minacciano la gamba;
>>(teicoplanina, metronidazolo, carbapenemi /amoxicillina ac
clavulanico, cefalosporine 2°-3° generazione, fluochinolonici,
piperacillina)
ulcera infetta
• le ulcere infette dovrebbero essere controllate
quotidianamente;
• le ulcere non infette possono essere controllate
ambulatorialmente due volte alla settimana;
• le ulcere in fase di riparazione attiva possono
essere controllate anche molto meno
frequentemente.
charcot
• il“ piede di Charcot”(osteoartopatia neuropatica), grave
complicanza del piede diabetico;
•
I sintomi: piede caldo, eritematoso e tumefatto, possibile dolore,
in genere nessuna lesione cutanea e spesso nessuna
spesso scambiato per
alterazione
radiologica;
artropatia acuta;
•
frammentazione
dell’osso e distruzione delle articolazioni fino al
collasso dell’arco mediale longitudinale del piede, che
evoluzione con rapida progressione con
porta alla tipica deformazione a fondo convesso, sotto il quale di
solito si formano ampie ulcere.
charcot
• spesso riferiti dai pazienti traumi precipitanti (come
distorsioni della caviglia o cadute da un gradino);
• trattamento con gambaletti gessati a contatto totale
e in limitazioni dell’attività;
• ricostruzione ortopedica del piede osteoartropatico;
artrodesi ?
outcomes
• trattamento in ambulatorio: in media di 6–14
settimane per guarire; ospedalizzazione per ulcere
complicate con degenza di 30–40 giorni;
• i tassi di recidiva, dopo 1, 3 o 5 anni, sono circa
rispettivamente del 44, 61 e 70%;
• l’ incremento della mortalità tra pazienti con ulcere
del piede legato ai disturbi cardio-cerebrovascolari;
• 60% amputazione in non vascolarizzati vs 7%:
• mortalita’ a 5 aa dopo amputazione e’ del 50 %
E’ dimostrato che il tasso di amputazioni si può
ridurre di più del 50%, qualora vengano applicate
le seguenti strategie:
• prevenzione con ispezione regolare del piede e della
calzatura durante le visite periodiche del paziente;
•
istruzione del paziente;
•
approccio multidisciplinare nel caso di lesione al piede;
• trattamento multifattoriale;
•
diagnosi precoce di vasculopatia
intervento rivascolarizzazione;
periferica
e
• continuo follow-up del paziente con pregressa ulcera
del piede.
classi di rischio
Mirare alle popolazioni con rischio più elevato
di complicanze porterà ad un utilizzo più
efficiente delle risorse disponibili:
• Se il paziente è un diabetico di tipo 1 di età > 35 anni;
• Se il paziente è un diabetico di tipo 2 di età > 45 anni;
• Se la durata del diabete è > 20 anni.
classi di rischio
Sistema di classificazione del rischio
(classe- descrizione del rischio-frequenza controlli)
• 0 neuropatia sensitiva assente una volta ogni aa
• 1 neuropatia sensitiva una volta ogni 6 mesi
• 2 neuropatia sensitiva e segni di vasculopatia
periferica e/o deformità del piede una volta ogni 3
mesi
• 3 pregressa ulcera una volta ogni 1–3 mesi
da ricordare
• da non sottovalutare le piccole lesioni nel piede
di un diabetico e rimandare l’ intervento;
• la detersione chirurgica, rispetto a quella
enzimatica o a quella chimica, rappresenta la scelta
migliore ed e’ essenziale in caso di callo e necrosi;
• la medicazioni ed il tipo di medicazioni
influiscono solo sulla velocita’ della guarigione
dell’ulcera: mantenere ambiente umido;
• nelle raccolte purulente è essenziale la rapida
rimozione chirurgica del tessuto infetto;
da ricordare
• la riduzione del carico della pressione
plantaree la rimozione il callo circonda l’
ulcera è essenziale nella guarigione dell’ ulcera
neuropatica;
• cosi’ come la rivascolarizzazione (distale)
per la guarigione di quella ischemica
Gruppo di lavoro
interdisciplinare per la
medicazione del piede
diabetico
Gruppo di lavoro interdisciplinare
per la medicazione del piede diabetico
• partire dall’emergenza;
• semplificazione dei percorsi per l’utente;
• multidisciplinarita’;
• accettazione di criteri condivisi (esperienze comuni);
• ricerca interfaccie
ortopedia/ortesi);
(diagnostica
vascolare
e
• aggiornamento del personale, coinvolgimento reparti
di degenza;
Gruppo di lavoro interdisciplinare
per la medicazione del piede diabetico
• quantificazione dei carichi di lavoro;
• raccolta dati (eurotouch, banca dati fotografica);
• problematiche organizzative (i percorsi, turni di
lavoro, CUP, gestione dei ricoveri, percorsi
diagnostici, cartella clinica);
• problematiche correlate (problemi sociali, analgesia);
• rapporti con MMG e SID (lettera di dimissioni,
materiali prestampati);
• individuazione pz a rischio, indagini di primo livello,
prevenzione
PAZIENTE
MMG
SERVIZIO DI DIABETOLOGIA
PS
DERMATOLOGO
POLIAMBULATORI
ORTOPEDICO
CHIRURGO
PAZIENTE
MMG
INTERFACCIE
SD
PS
DIABETOLOGI
INTERNISTI
ORTOPEDICO
POLIAMBULATORI
ETS
Educazione Terapeutica
Strutturata
1)controlla quotidianamente i piedi anche a
livello interdigitale: se non riesci da solo,
anche per deficit visivo, fatti aiutare;
2)regolare lavaggio dei piedi ed accurata
asciugatura,
specialmente
a
livello
interdigitale: la temperatura dell’ acqua deve
essere inferiore a 37 °C;
3)attento alle fonti di calore vicino ai piedi;
4)per la pelle secca, usa creme od oli
emollienti, ma non nelle aree interdigitali;
5)non usare forbici o altri apparecchi
appuntiti o taglienti per cura dei piedi, ma
limette di cartone; taglia le unghie diritte;
6)non usare agenti chimici o callifughi per
rimuovere duroni o calli;
7)evita di camminare scalzo, e non calzare
scarpe senza calze;
8)cambia quotidianamente le calze; usa calze
con cuciture esterne o prive di cuciture;
9)usa scarpe comode, della misura giusta;
quotidiana ispezione e palpazione all’ interno
delle scarpe;
10)avverti il tuo medico o il diabetologo se
vedi lesioni, ferite o cambiamenti di colore nei
piedi.
la cura quotidiana del
piede previene le
amputazioni