ENDOCARDITE BATTERICA

TERAPIA e PROFILASSI
DELL’ENDOCARDITE
INFETTIVA
Dott.ssa Francesca CANTA
SITO DI INFEZIONE
PRESENZA ASSENZA di
MATERIALE
INTRACARDIACO
ENDOCARDITE SINISTRA SU
VALVOLE NATIVE
ENDOCARDITE SX SU VALVOLE
PROTESICHE
RECENTI < 1 ANNO
TARDIVE > 1 ANNO
ENDOCARDITE DX
ENDOCARDITE DI DEVICE
INTRAVASCOLARE:
PM
ICD
DEFINIZIONE
MODO DI ACQUISIZIONE
DELL’INFEZIONE
NOSOCOMIALE > 48 H
DALL’OSPEDALIZZAZIONE
NON NOSOCOMIALE < 48 H
DALL’OSPEDALIZZAZIONE in
pz ADI, trattamenti ev, chemiotp,
emodialisi; Ospiti di Struttura,
dimessi da < 90 gg
ACQUISITA IN COMUNITA’
TOSSICODIPENDENTI
Lesione
•
•
•
•
•
VALVOLE NATIVE
Insufficienza aortica
Stenosi aortica
Insufficienza mitralica
Difetto del SIV
Cardiopatie congenite
Anomalie emodinamiche
(stress meccanico da flussi turbolenti)
• VALVOLE PROTESICHE
• DISPOSITIVI intracardiaci
+
Aumentata trombogenicità
della superficie endocardica
Formazione di trombi sterili di piastrina e fibrina sui lembi valvolari
FATTORI
BATTERIEMIA
PREDISPONENTI
DELL’OSPITE
• Valvulopatia reumatica o
degenerativa
• Cardiopatie congenite
• Valvole protesiche
• Dispositivi intracardiaci
• Uso di droghe per via
endovenosa
• Immunodeficienza
• Stato di ipercoagulabilità
• Diabete mellito
• Neoplasie
• Emodialisi
• cavoflussi
orale
provocano
turbolenti che
da urto
•generano
tratto lesioni
gastrosull’endocardio su cui impattano e
intestinale
riducono
il potenziale
antiaggregante
dell’endocardio
• vie genito-urinarie
•
•
•
•
cute lesa
vie aeree
cateteri vascolari
accessi chirurgici ed
eventuali dispositivi
impiantati
• pratiche invasive e
manovre strumentali
BATTERIEMIA
EZIOLOGIA
E
PATOGENESI
• Stafilococchi, enterococchi e streptococchi rappresentano
l’agente eziologico nell’80% dei casi di endocardite
• S. aureus e gli streptococchi viridanti possiedono un elevato
tropismo anche per l’endocardio illeso infatti sono
responsabili della maggior parte delle endocarditi su valvole
native
• Emocolture positive nel 90% dei casi. Se negative  utilizzo
di tp antibiotioca precedente
PROFILASSI
TERAPIA
MEDICA
• Evidence based medicine: non esistono trials randomizzati
prospettici che ne provino un beneficio e simili trials
richiederebbero 6000 pz in ogni braccio
• le ultime Linee Guida dell’American Heart association (AHA
2007) limitano molto le indicazioni precedenti e quelle della
European Society of Cardiology (ESC 2009) sono in accordo
•Razionale: il fattore principale è rappresentato da esposizione
casuale a batteriemie determinate da attività legate alla vita
quotidiana
• la profilassi antibiotica riduce alcuni casi di endocardite legata a
batteriemie determinate da procedure invasive
• il rischio di tossicità da terapia antibiotica supera il beneficio
PROFILASSI
PROFILASSI RACCOMANDATA SOLO IN
PAZIENTI AD ALTO RISCHIO
IIa C
• Valvole protesiche (incluse le biologiche ed
omograft)
• Materiale protesico utilizzato in valvuloplastica
• Pregressa Endocardite
• Cardiopatia congenita cianogena, non sottoposta a
CCH o con deficit residuo adiacente a materiale
protesico
• Valvulopatia in cuore trapiantato
PROFILASSI
PROFILASSI RACCOMANDATA SOLO IN
PROCEDURE CHE POSSONO DETERMINARE
BATTERIEMIA CON MICRORGANISMI IN GRADO
DI CAUSARE ENDOCARDITE
IIa C
• Procedure dentali con manipolazione di tessuto gengivale o
peri-apicale o perforazione della mucosa orale
• Procedure respiratorie con incisione o biopsia della
mucosa del tratto respiratorio: tonsillectomia,
adenoidectomia, broncoscopia con biopsia
• Amoxicillina 2 g po 30-60 min prima della procedura
• In alternativa: Cefalexina 2 g o azitromicina 500 mg o
clindamicina 600 mg
PROFILASSI NON RACCOMANDATA :
III C
• Procedure gastro-intestinali (inclusa colonscopia o
EGDScopia)
• Procedure genito - urinarie (cistoscopia, ureteroscopia..)
• Parto cesareo o vaginale
• Cute e tessuto muscolo-scheletrico: solitamente infezioni
polimicrobiche, ma necessaria copertura solo contro
Stafilococchi o Streptococchi beta-emolitici
• In caso di infezioni attive: eradicare prima di procedere
• In caso di pazienti ad alto rischio che subiscono procedure
GI o GU con infezione in corso, è necessario fornire
copertura per batteriemia da Enterococco: amoxicillina o
ampicillina
SEGNI E SINTOMI
CLINICA
Febbre
80-90%
Brividi e sudorazione
40-75%
Anoressia, perdita di peso, malessere
25-50%
Mialgie, artralgie
15-30%
Dolore lombare
7-15%
Soffio cardiaco di nuova
insorgenza
80-85%
Emboli arteriosi
20-50%
Splenomegalia
15-50%
Ippocratismo digitale
10-20%
Manifestazioni neurologiche
20-40%
Manifestazioni periferiche*
2-15%
Petecchie
10-40%
CLINICA
ENDOCARDITE ACUTA
(streptococchi β emolitici, S. aureus, pneumococco)
• esordio brusco
• febbre elevata e persistente (39°-40°)
• rapida distruzione delle strutture cardiache
• produzione di foci metastatici extracardiaci con frequenti
fenomeni di embolismi settici
• se non trattata risulta fatale in poche settimane
CLINICA
ENDOCARDITE SUBACUTA
(streptococchi viridanti, enterococchi, stafilococchi coagulasi
negativi, gruppo HACEK)
• esordio subdolo
• febbre < 39°
• rara e lenta distruzione delle strutture cardiache
• infrequenti episodi di tromboembolismo settico
• progressione lenta a meno dell’insorgenza di complicanze
Manifestazioni cardiache
CLINICA
distruzione del miocardio e dei lembi valvolari e delle corde
tendinee con progressiva disfunzione valvolare
soffio di nuova comparsa o di un soffio di maggiore gravità
rispetto al precedente controllo
La disfunzione valvolare conduce nel 30-40% all’insufficienza
cardiaca congestizia
La progressione è più rapida qualora l’endocardite interessi la
valvola aortica
Difetti di conduzione
CLINICA
Manifestazioni cardiach
Manifestazioni extracardiache
 petecchie
 emorragie a scheggia
subungueali (strie rosso fuoco
nel letto ungueale)
 lesioni di Janeway (lesioni
emorragiche o eritematose sul
palmo della mano o sulla pianta
del piede)
 noduli di Osler (noduli
sottocutanei più frequenti ai
polpastrelli delle dita)
 macchie di Roth (emorragie
retiniche)
CLINICA
Manifestazioni emboliche
CLINICA
Il microembolismo può interessare anche organi interni quali
la milza, i reni, il miodollo osseo, il cervello con conseguenti
microinfarti a carico di tali strutture
RMN encefalo positiva nell’80% dei casi
Il rischio embolico diminuisce dopo l’inizio della terapia
antibiotica
Dipende da tipo di vegetazione, dimensione, base di
impianto, germe interessato (più frequente con St bovis e
S aureus)
Ruolo protettivo dell’ASA se assnta nei 6 mesi precedenti. Se
iniziata dopo la diagnosi di EI aumenta il rischio emorragico
Manifestazioni emboliche
CLINICA
CLINICA
Manifestazioni settiche metastatiche
Infezioni focali ematogene si verificano soprattutto a carico di
milza, reni, meningi, cute e sistema scheletrico (osteomielite
vertebrale)
Danno immuno-mediato
CLINICA
A carico del rene inoltre può verificarsi una glomerulonefrite da
immunocomplessi
DIAGNOSI
Criteri diagnositici di Duke
DIAGNOSI
DEFINITA
2 CRITERI MAGGIORI
O
1 MAGGIORE + 3 MINORI
O
5 CRITERI MINORI
DIAGNOSI
POSSIBILE
1 CRITERIO MAGGIORE + 1
MINORE
O
3 CRITERI MINORI
Criteri diagnositici di Duke
DIAGNOSI
1. Emocolture positive
 microrganismi che tipicamente causano endocarditi
S. viridanti, S. bovis, S. aureus, HACEK, Enterococchi
microrganismi inusuali ma compatibili con
l’endocardite isolati persistentemente:
 in due emocolture effettuate a 12 h l’una dall’altra
 in tre o nella maggior parte di quattro o più emocolture
 Singola emocoltura pos per Coxiella burnetii o Sierologia
IgG per Coxiella burnetii > 1:800
Criteri diagnositici di Duke
DIAGNOSI
2. Segni ecocardiografici
 Vegetazione oscillante sulla valvola o sulle
strutture di supporto
 Massa adesa ad una struttura cardiaca impiantata
 Ascesso
 Rigurgito valvolare di nuova comparsa
 Deiscenza di valvola protesica
TEE indicato in caso di valvola protesica, alto
sospetto di EI, sospetto di ascesso perivalvolare
DIAGNOSI
ECOCARDIOGRAFIA
• Visualizzazione diretta della
vegetazione
• Definizione della morfologia
della vegetazione
• Valutazione della presenza
di complicanze
intracardiache
• Valutazione della funzionalità
DIAGNOSI
 Condizioni predisponenti
 patologie cardiache, tossicodipendenza, immunodeficienza…
Febbre ≥ 38°
Fenomeni vascolari periferici
 embolo arterioso maggiore, infarto polmonare settico,
aneurisma micotico, ictus o emorragia cerebrale, emorragie
congiuntivali, lesioni di Janeway
Fenomeni immunologici
 glomerulonefrite, noduli di Osler, macchie di Roth, fattore
reumatoide
Emocoltura positiva ma che non soddisfa i criteri
diagnostici sopra riportati
Criteri diagnositici di Duke
DIAGNOSI
 Dimostrazione della presenza di
microrganismi, tramite coltura od istologia,
sulla vegetazione, un suo embolo od un
ascesso intracardiaco
 Conferma istologica della diagnosi di
endocardite attiva su una vegetazione od un
ascesso intracardiaco
ECOCARDIOGRAFIA
DIAGNOSI
L’ecocardiografia transtoracica (ETT) : sensibilità del 65%
Non riesce ad evidenziare le vegetazioni < 2 mm
Non dispone di una finestra acustica ottimale
L’ecocardiografia transesofagea (ETE) ha una sensibilità del
90% circa ed è utilizzabile anche nello studio delle valvole
protesiche e delle complicanze intracardiache
DIAGNOSI
ECOCARDIO TE: raccomandazioni
• Elevato sospetto di EI con eco TT non diagnostico
o negativo  ripetere dopo 7-10 gg
IB
• Valvole protesiche (specialmente Aorta e Mitrale)
• Anomalia valvolare , pregressa EI
• Batteriemia da S aureus o Strepto viridanti
• Ridotta finestra acustica transtoracica
TERAPIA: Principi generali
TERAPIA
MEDICA
• Difficoltà da parte degli antibiotici di raggiungere gli
strati più interni della vegetazione dove i batteri sono in
stato di quiescenza sia dal punto di vista replicativo
che metabolico con concentrazioni di 109-1011 CFU/g
• Preferenza per la via di somministrazione parenterale
ed utilizzo di dosi elevate di farmaci
• Utilizzare farmaci BATTERICIDI, non batteriostatici
• La terapia dell’endocardite per germi resistenti o su
valvole protesiche richiede tempi più lunghi
Principi generali
TERAPIA
MEDICA
• Qualora la condizione emodinamica sia stabile
evitare la terapia empirica ed attendere i risultati
dell’antibiogramma per programmare una terapia
antibiotica mirata ed efficace: nel 90% dei casi di
endocardite le emocolture sono positive
• Se paziente instabile prelevare almeno 3 set di
emocolture a distanza di 30 min prima di terapia
empirica
• Controllare emocolture dopo 48-72 h di terapia
STREPTOCOCCHI
TERAPIA
MEDICA
Viridanti (S mitis S mutans, S oralis, S sanguinis, S sobriinus, S milleri
(S anginosus, S constellatus, S intermedius) + S bovis (S gallolityticus,
S infantarius)
Penicillino sensibili: MIC < 0.12 ug/ml
• Penicillina G 12-18 MU per 4 settimane o Ceftriaxone 2 g per 4 settimane
IB
• Penicillina G + Gentamicina 1 mg/kg x 3 per 2 settimane
• Vancomicina per 4 settimane  in soggetti ipersensibili alla penicillina, ma NB:
MENO EFFICACE!
IC
Penicillino intermedi: MIC > 0.12 < 0.5 ug/ml o Strepto di gruppo B, C, G
• Penicillina G 24 MU per 4 settimane o Ceftriaxone 2 g per 4 settimane +
Gentamicina 1 mg/kg x 3 per 2 settimane
IB
Penicillino resistenti: MIC > 0.5 ug/ml
• Ampicillina 3 g x 4 per 4 settimane + Gentamicina 1 mg/kg x 3 per 2 settimane
ENTEROCOCCHI
TERAPIA
MEDICA
La maggioranza di EI è dovuta a ceppi di E faecalis
Associazione con aminoglicosidi battericida in vitro ed in vivo
6 settimane di tp per pazienti con sintomi > 3 mesi, recidiva, valvola
protesica, profilo di resistenza > con necessità di utilizzo di vancomicina
• Penicillina + Gentamicina per 4-6 settimane
• Ampicillina + Gentamicina per 4-6 settimane
IB
• Vancomicina + Gentamicina per 6 settimane
Resistenza ad aminoglicosidi:
Se suscettibilità a Streptomicina conservata: 7.5 mg/kg x 2
Se resistenza a Genta e Strepto NON usare AG associazione di
ampicillina 3 g x 4 + ceftriaxone 2 g x 2 per 6 settimane
Resistenza a vancomicina (più frequente in E faecium, raramente causa
di EI)
Buoni risultati con daptomicina. NON in associazione con gentamicina. Dati
contrastanti con Linezolid
STAFILOCOCCHI MSSA, MSSE
Meticillino sensibili, valvole native
TERAPIA
MEDICA
• Oxacillina 3 g x 4 per 6 settimane
NON evidenze di beneficio con associazione di genta:
clearance batterica più rapida, ma > effetti collaretali
• Cefazolina 2 g x 3 per 6 settimane
• Vancomicina 30 mg/kg + Rifampicina 600 mg pef 6 settimane
STAFILOCOCCHI MRSA, MRSE
Meticillino resistenti, valvole native
• Vancomicina 30 mg/kg + Rifampicina 600 mg per 4-6 sett
ENDOCARDITI SU PROTESI
VALVOLARI
Principi generali
TERAPIA
MEDICA
• Trattamento più prolungato: agente battericida per
6-8 settimane
• Terapia di associazione con 3 farmaci
• Eradicazione dell’infezione più difficile. Effetto
BIOFILM
• Necessario identificare causa microbiologica e
antibiogramma
• Intervento chirurgico spesso necessario
• Terapia : vedi valvole native, eccetto x stafilococchi
MODELLO DEL BIOFILM
ADESIONE
MATURAZIONE
EROSIONE E
DISPERSIONE
VALVOLE PROTESICHE
STAFILOCOCCHI
TERAPIA
MEDICA
MSSA
• (Oxacillina + rifampicina ) per 6 settimane + gentamicina per
2 settimane
• Oxacillina + Rifampicina + Levofloxacina per 6 settimane in
caso di resistenza ad aminoglicosidi
• Oxacillina + Rifampicina + Linezolid o TMP/SMX in caso di
resistenza a fluorochinoloni e aminoglicosidi
MRSA
•Vancomicina + Rifampicina per 6 settimane + gentamicina
per 2 sett
GRUPPO HACEK
TERAPIA
MEDICA
Haemophilus aphrophilus, Actinobacillus
actinomycetemcomitans, Cardiobacterium hominis,
Eikenella corrodens, Kingella kingae
• EMOCOLTURE NEGATIVE se incubazione < 6 gg
• Ceftriaxone per 4 settimane (AHA, ESC)
• Ampicillina + Gentamicina per 4 settimane (ESC)
• (Ceftriaxone 2 g per 4 stt oppure Ampicillina 3 g x 4
per 4 sett) + Gentamicina 1 mg/kg x 3 per 2 sett
(BSAC)
TERAPIA
MEDICA
EMOCOLTURE NEGATIVE
Terapia antibiotica precedente; batteri a lenta crescita, funghi, Coxiella
burnetii, Bartonella
• Ripetere emocolture dopo sospensione antibiotica (se
paziente stabile) per 48-72 h
• copertura ad ampio spettro:
• Vancomicina + gentamicina + ciprofloxacina per 4-6
settimane (AHA)
• Vancomicina per 6 settimane + Gentamicina per 2 settimane
(ESC, BSC)
FUNGHI
Candida albicans, non albicans
TERAPIA
MEDICA
• Caspofungin 50-150 mg/day o Anidulafungina 100–200 mg/d
oppure
• Formulazioni lipidiche di Amphotericina B 3–5 mg/kg/day +
Flucitosina 25 mg/kg qid.
• In alternativa: uno dei 2 regimi precedenti, seguiti da Fluconazolo
400-800 mg/day per 6 mesi
• Sostituzione valvolare fortemente raccomandata (soprattutto se
valvola protesica)
• Durata della terapia: almeno 6 settimane dopo sostituzione
valvolare, più a lungo se complicanze (ascesso miocardico,
perivalvolare)
• Terapia soppressiva prolungata Fluconazolo 400-800 mg/die se
NON sostituzione valvolare
Medicine 90:237, 2011; IDSA treatment guidelines: Clin Infect Dis 48:503,
2009; Eur J Clin Microbiol Infect Dis 27:519, 2008.
INFEZIONI DI PM / ICD
TERAPIA
MEDICA
Eziologia: Staphylococcus aureus (40%); Staphylococcus
epidermidis (40%); altri Staphilococchi: (10%); Bacilli Gramnegativi (5%); Funghi (5%).
Schemi di terapia:
Stafilococchi:
• rimozione del device + Vancomicina 30 mg/kg + Rifampicina
300 mg po bid
• In alternativa: rimozione del device + Daptomicina 6 mg/kg
IV q24hNAI ± Rifampicina 300 mg po bid o Daptomycin 8-10
mg per IV q24h.
INFEZIONI DI PM / ICD
TERAPIA
MEDICA
Rimozione del device (fondamentale) e assenza di
vegetazioni sono associate con sopravvivenza
significativamente maggiore ad 1 anno
JAMA 307:1727,
2012
Durata del trattamento dopo rimozione del device :
• Infezioni della tasca: 10–14 giorni
• Endocardite dei cateteri: 4–6 settimane in base al microorganismo isolato
Studio su 25 pazienti con infezione di ICD da stafilococco
rimozione del device + daptomicina 8 mg/kg (range 6.4-10.7)
per una media di 20 giorni (range 8-52)  92% di
eradicazione microbiologica con successo clinico complessivo
Indicazione cardiochirurgica
TERAPIA
CHIRURGICA
Complicanze intracardiache e cerebrali ad elevata
mortalità se trattate con terapia medica
1. SCOMPENSO CARDIACO CONGESTIZIO
DA DISFUNZIONE VALVOLARE
• mortalità a 6 mesi nei pz trattati con tp medica: 60-90%
• mortalità a 6 mesi nei pz trattati chirurgicamente: 20-50%
2. DEISCENZA ED INSTABILITA’ DELLA VALVOLA
PER INFEZIONE PERIVALVOLARE
• maggiore incidenza in caso di valvole protesiche
Indicazione CCH
TERAPIA
CHIRURGICA
3. ENDOCARDITE DA S.AUREUS SU VALVOLE
PROTESICHE
CON COMPLICANZE CARDIACHE
mortalità del 70% con la sola terapia medica
mortalità del 20% con la terapia chirurgica
4. ELEVATO RISCHIO DI EMBOLI SETTICI
vegetazione ampia (> 10mm) ed ipermobile
Indicazione CCH
TERAPIA
CHIRURGICA
5. RECIDIVA DELL’ENDOCARDITE DOPO
TRATTAMENTO MEDICO ADEGUATO
6. PERSISTENZA DELLA BATTERIEMIA DOPO
TRATTAMENTO MEDICO ADEGUATO
7. MANCANZA DI TERAPIA EFFICACE E MIRATA
CONTRO DETERMINATI MICRORGANISMI
FATTORI PROGNOSTICI
DIAGNOSI
Caratteritiche del
paziente
Microorganismo
Complicanze
Anziani
Valvole protesiche
Diabete
Comorbidità
S. Aureus
Funghi
Gram-neg
Insufficienza cardiaca
Insufficienza renale
Shock settico
Ictus
Ecocardio
Insufficienza valvolare sx severa
Complicazioni peri-annulus
Insufficienza ventricolare sx
Ipertensione polmonare
Vegetazione di grandi dimensioni
Disfunzione protesica severa