Clinical Risk Management La logica dell`errore Sancho Panza

Master in
Clinical Risk Management
La logica dell’errore
C. Scandellari
Sancho Panza, Tolstoj
e l’errore
Viktor Slovskij ricorda che Sancho Panza
voleva sapere “prima la soluzione e poi
l’indovinello”: in tal modo sarebbe stato
sicuro di non fare mai errori
Al contrario, Tolstoj affermava che gli errori
rappresentano “la traccia della scelta della
verità e la ricerca del senso della vita”
Da M. Baldini, Epistemologia e Pedagogia dell’errore
C. Scandellari
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Definizioni Generali
Errore =
allontanamento dal giusto (procedimento)
Procedimento = successione ordinata di passaggi logici
formalmente ovvero obbligatoriamente
coordinati tra loro, rivolti al
conseguimento di uno stesso fine
Es: Scelta di un itinerario di viaggio
Es: Calcolo di una radice quadrata
Esercizio – Problema
Un procedimento obbligato (come il calcolo di una
radice quadrata) si definisce ESERCIZIO
Un procedimento che ammette più opzioni (come la
scelta di un itinerario di viaggio) si definisce
PROBLEMA
Un problema può essere ottimizzato: l’ottimizzazione
consiste nello stabilire il procedimento in grado di
assicurare la massima utilità
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UN ESERCIZIO
130321
9
403
396
721
721
000
361
66 x 6 = 396
721x 1 = 721
UN PROBLEMA
MESSAGGIO DATO
Eliminando da questa figura due soli fiammiferi,
ottenere due quadrati senza alcun residuo
(in modo cioè che restino solo figure chiuse)
C. Scandellari
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Sbaglio - Errore
Violare le regole di un Esercizio dà luogo ad
uno
SBAGLIO
Si commette uno sbaglio per
ignoranza o distrazione
Violare le regole di un Problema dà luogo ad
un
ERRORE
Si può commettere un errore per
negligenza, incapacità, imperizia
Errore in Medicina Legale
In Medicina Legale l’errore
è considerato il prodotto di
incapacità, imperizia, o negligenza
Ma non sempre
l’errore clinico
è associato a questi difetti
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La valutazione
medico legale dell’errore clinico
è spesso influenzata
dal cosiddetto
HINDSYGHT BIAS
Hindsight bias
(1)
• Consideriamo due casi di una stessa operazione
chirurgica (come un taglio cesareo) nei quali viene
effettuato un certo intervento anestesiologico (per
esempio l’anestesia spinale. Assumiamo che i due
casi siano fra loro identici (condizioni cliniche della
paziente, tipo di intervento, dosi impiegate ecc.)
tranne che per un aspetto: in un caso [A] si
verifica una complicazione che produce un esito
clinico avverso temporaneo (per esempio un arresto
cardiaco durante l’operazione, dopo il quale la
madre ed il bambino si riprendono completamente);
nell’altro caso [B] lo stesso tipo di complicazione
produce un esito clinico avverso irreversibile (per
esempio, l’arresto cardiaco causa la morte della
paziente e danni cerebrali al neonato).
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Hindsight bias
(2)
• A due gruppi di anestesisti venne riportato
uno solo dei due casi chiedendo di dare un
giudizio sull’appropriatezza della procedura
anestesiologica.
• La maggioranza (15 su 21) di coloro che
avevano ricevuto il caso [A] (esito
favorevole) formularono il giudizio di
procedura appropriata, mentre la
maggioranza dei casi che avevano ricevuto il
caso [B] (lesioni permanenti) l’intervento
anestesiologico venne giudicato inappropriato
Da:Caplan. Posner e Cheney, 1991, modif.
Augusto Murri
"Errare, sì! E' una parola che fa
spavento al pubblico. Errare a nostre
spese? Errare a costo della nostra
vita? La meraviglia pare giustissima,l'accusa pare gravissima.
Eppure, o avventurarsi al pericolo di
un errore o rinunziare ai benefici del
sapere. Non c'e' altra strada. L'uomo
che non erra, non c‘è".
C. Scandellari
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Karl R. Popper
E’ dalle nostre teorie più ardite, incluse
quelle che sono erronee, che noi
impariamo di più
Nessuno può evitare di fare errori; la
cosa più grande è imparare da essi.
C. Scandellari
Errori in Clinica
In clinica si possono commettere:
Sbagli (errori per distrazione o
negligenza)
Errori per scarsa esperienza o
incapacità
Errori di valutazione o di giudizio (errori
cognitivi)
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Errore cognitivo
• L’errore cognitivo è strettamente
legato all’immaginazione e alla
creatività, cioè all’attività euristica.
• Lo si incontra, ad esempio, quando si
cerca una nuova teoria, quando si
valuta un’ipotesi, quando si formula
una conclusione
Ottimizzazione di un problema
Ottimizzare un problema (eliminare al
massimo gli errori cognitivi per
ottenere il massimo del rendimento)
equivale a trasformarlo in esercizio
Problema: DD delle anemie
Esercizio: seguire lo schema
da: Cecil Medicina Interna: L’Essenziale
Piccin Ed.
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Logica dell’errore cognitivo
ovvero:
Come nasce l’errore?
C. Scandellari
Le situazioni problematiche riconoscono
tre elementi fondamentali:
Messaggio dato
= enunciato del problema
Messaggio effettivo
= enunciato recepito
Messaggio legale
= enunciato decodificato
C. Scandellari
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Lo schema di soluzione dei
problemi
Da: G. Mosconi e V D’Urso – Il farsi e il disfarsi del problema
Giunti Barbera,Firenze, 1974
C. Scandellari
MESSAGGIO DATO
Eliminando da questa figura due soli fiammiferi,
ottenere due quadrati senza alcun residuo
(in modo cioè che restino solo figure chiuse)
C. Scandellari
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MESSAGGIO EFFETTIVO
Togliere due soli fiammiferi in modo da ottenere solo
due dei quattro quadrati di cui è composta la figura,
senza alcun residuo
(in modo cioè che restino solo figure chiuse)
C. Scandellari
MESSAGGIO LEGALE
Eliminando da questa figura due soli fiammiferi,
ottenere due quadrati anche di area diversa,
senza alcun residuo
(in modo cioè che restino solo figure chiuse)
C. Scandellari
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L’ipotesi di Kahnemann sulla
”Elaborazione dell’informazione”
L'elaborazione dell'informazione
nella mente umana
è presieduta da due distinti
sistemi cognitivi,
chiamati semplicemente
•
sistema 1 (euristico) e
•
sistema 2 (di controllo).
C. Scandellari
Anatomia dell’errore secondo
Kahnemann
• Nella prospettiva di Kahnemann, un errore può
presentarsi quando si verificano due condizioni:
• il sistema 1 genera una risposta scorretta e il
sistema 2, che dovrebbe esercitare una azione di
controllo (razionale), "lascia passare" la risposta
scorretta (errore di primo livello)
oppure:
• il sistema 1 genera una risposta plausibile ma non
esauriente che il sistema 2 non riesce a
riconoscere “lasciandola passare” (errore del
secondo livello)
C. Scandellari
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Gli errori di primo livello
I più frequenti errori di primo livello
accadono quando non si tiene conto
delle prove contrarie alla soluzione
proposta, sostenendo la sua validità
mediante l’inserimento di “ipotesi ad
hoc”
C. Scandellari
De revolutionibus orbium coelestium
Nicolò Copernico
“Che la superficie del mare abbia un forma
sferica è un fatto percepito dai naviganti.
Quando infatti la terra non è ancora visibile
dal ponte di una nave, può essere vista
dall’albero maestro. E se, quando una nave
si allontana dalla terra, si appende una
fiaccola all’albero, un osservatore che stia
sulla terra la vede scendere a poco a poco,
finché scompare completamente, così come
scende all’orizzonte un corpo celeste”
C. Scandellari
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Ipotesi ad hoc 2
C. Scandellari
Errore di primo livello in clinica
ipotesi ad hoc
Primo Medico: Questo paziente non può
essere affetto da iperparatiroidismo
primitivo, poiché non presenta ipercalcemia
Secondo medico: Invece, questo paziente è
sicuramente affetto da iperparatirodismo
primario: non presenta ipercalcemia perché
mangia pochi latticini
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Errore del primo livello
La mosca batte contro il vetro
senza trovare la soluzione
C. Scandellari
Gli errori di secondo livello
I più frequenti errori di secondo livello
accadono quando si accetta una
soluzione apparentemente valida senza
tenere conto delle possibili soluzioni
alternative
C. Scandellari
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Gli errori di secondo livello
La parola d’ordine
Le domande
Le risposte
Dodici
Dieci
Otto
Sei
Sei
Cinque
Quattro
Tre
C. Scandellari
Gli errori di secondo livello
Commette un errore di secondo livello il
medico che si accontenta della soluzione per
lui “più comoda” trascurando altre
possibilità più adatte al caso.
Ad esempio, attribuire allo “stress” la
genesi di disturbi soggettivi
(stanchezza, insonnia ecc.) senza
approfondirne altre possibili cause.
C. Scandellari
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Clinical Risk Management
L’ analisi del rischio di errore
richiede quindi,
non solo di riconoscere l’errore
ma anche determinare
il tipo ed il meccanismo
con cui l’errore si è prodotto
C. Scandellari
Il rischio nell’organizzazione
Negli ambienti organizzati (ad esempio
ospedale) l‘errore è un evento complesso,
risultante dal confluire di vicende di per sé
non sfavorevoli ma che determinano un
danno in seguito ad una loro convergenza.
Spesso questa caratteristica rende più
difficile l’analisi dell’evento avverso,
l’individuazione della causa determinante
nonché l’individuazione delle possibili
modalità di difesa.
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THE SWISS CHEESE MODEL
L’adverse event è il
risultato di una
concatenazione di
circostanze che
hanno
superato tutte le
difese messe in atto
HUMAN ERROR: Models and Management
(J Reason- BMJ 172, 393-396, 2000)
La catena terapeutica
Conservazione
Prescrizione
Trascrizione
Somministrazione
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• Prescrizione corretta di una terapia, ma con
calligrafia non chiara
• Trascrizione dalla grafica al foglio delle
terapie
scambio di farmaco
• Individuazione del paziente in base al
numero di letto
scambio di paziente
Somministrazione di farmaco sbagliato
al paziente sbagliato
Le prime mosse dell’esapedone
2
2
4
4
4
4
4
4
C. Scandellari
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La fase centrale del gioco
4
4
4
4
4
6
6
6
C. Scandellari
La fase finale del gioco dell’esapedone
6
6
6
6
6
6
6
6
C. Scandellari
20
30
20
0
10
Partite vinte dal Robot
40
Il Robot diventa un perfetto giocatore
dopo aver perso 11 partite
0
10
20
Partite giocate
30
40
50
C. Scandellari
Alla domanda del discepolo Adso se sia vicino
o lontano dalla soluzione dei misteriosi casi
accaduti nell’abbazia, il dotto frate
Guglielmo da Baskerville rispose:
“Ci sono vicinissimo, ma non so a quale”.
“Quindi non avete una sola risposta alle
vostre domande?”
“Adso, se l’avessi insegnerei teologia a Parigi”
“A Parigi hanno sempre la risposta vera?”
“Mai,” gli disse Guglielmo, “ma sono molto
sicuri dei loro errori”
U. Eco, Il nome della rosa
C. Scandellari
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Data una catena composta da sette anelli,
come fare per dare ad un’altra persona un
anello al giorno senza rompere più di un
anello?
A
B
C
D
E
F
G
C. Scandellari
La soluzione
A
B
C
D
E
F
G
Rompere il terzo anello
Giorno
Anelli da consegnare
1
(C)
2
(A+B)
3
(A+B)+(C)
4
(D+E+F+G)
5
(D+E+F+G)+(C)
6
(A+B)+(D+E+F+G)
7
(A+B+C+D+E+F+G)
C. Scandellari
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PROBLEMA versus COMPITO
Quando il messaggio effettivo è diverso
dal messaggio legale siamo di fronte a
problemi p.d.
Quando il messaggio effettivo è eguale
al messagio legale, siamo di fronte a
“compiti” o a “esercizi”
C. Scandellari
Legge del lavoro accurato
Quando si lavora alla
soluzione di un
problema fa sempre
comodo sapere già la
risposta
Da: Arthur Bloch La legge di Murphy
C. Scandellari
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Preferisco sapere
prima la soluzione
e poi l’indovinello,
così da non sbagliare
Sancho Panza
C. Scandellari
UN
ESERCIZIO
DD delle anemie
da: Cecil
Medicina Interna
L’Essenziale
Piccin Ed.
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