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Reclamo Transcript
distinta di versamento in
Alla BANCA SELLA S.p.A. succursale di: …………………………………………………………….. DISTINTA DI VERSAMENTO IN euro altre divise eseguito da: ………………………………………………………… Presentato da: …………………………….…………….………………. a credito del conto n° intestato a: …………………………………...…………………………...………… Eventuali informazioni aggiuntive relative al “mero latore” che presenta il versamento: Nato a ……………………………..……………… il ..…../…..../…………. Codice fiscale …………..…………………….….……………… documento identificativo …………………………………………………………………………………………………………………………... residenza ……………………………………………………………………………………………………………………………………………. IMPORTO ASSEGNI BANCARI ALTRI ISTITUTI BANCA TRASSATA/PIAZZA NS. ASS. CIRC. E ASS. B. SELLA TRATTI STESSO SPORTELLO ………………………... ………………………... ………………………... ………………………... ………………………... ………………………... .. . 0,00 0,00 BANCA TRASSATA/PIAZZA ……………………………... ……………………………... ……………………………... ……………………………... ……………………………... ……………………………... ……………………………... ……………………………... . . . . . . . . 0,00 TOTALE ASSEGNI BANCA SELLA ALTRI ISTITUTI IMPORTO ASSEGNI CIRCOLARI ALTRI ISTITUTI BANCA TRASSATA/PIAZZA ……………………………... ……………………………... ……………………………... ……………………………... 0,00 TOTALE ASSEGNI CIRCOLARI ALTRI ISTITUTI TOTALE ASS. CIRC. E ASS. B. SELLA TRATTI STESSO SPORTELLO TAGLI IMPORTO CONTANTE . 0,00 . 0,00 . 0,00 . 0,00 . 0,00 . 0,00 . 0,00 . N. …….…… DA …………… = N. …….…… DA …………… = N. …….…… DA …………… = N. …….…… DA …………… = N. …….…… DA …………… = N. …….…… DA …………… = N. …….…… DA …………… = Moneta = TOTALE CONTANTE . TOTALE ASSEGNI BANCARI ALTRI ISTITUTI TOTALE NS. ASS. CIRCOLARI E ASS. B. SELLA STESSO SPORTELLO TOTALE ASS. B. SELLA ALTRI SPORTELLI TOTALE ASS.CIRCOLARI ALTRI ISTITUTI EVENTUALE RIMBORSO IN CONTANTE 0,00 . 0,00 0,00 0,00 0,00 TOTALE DA VERSARE ……………………………... ……………………………... ……………………………... …………………………... …………………………... …………………………... …………………………... …………………………... …………………………... .. TOTALE ASSEGNI BANCARI ALTRI ISTITUTI IMPORTO ASSEGNI B. SELLA ALTRI SPORTELLI BANCA TRASSATA/PIAZZA 0,00 La scelta della divisa è obbligatoria ed è riferita ad ogni importo del presente modulo. Si prende atto che il recapito di eventuali assegni impagati verrà effettuato tramite Raccomandata e si autorizza sin d’ora la banca ad addebitare le relative spese postali secondo le tariffe vigenti DATA …. ..… ……… Firma del Versante ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ SPAZIO RISERVATO ALLA BANCA Il cassiere o terminalista N. CASSA VISTO DI CONTROLLO Mod. 63/00 vers 10/01/2013 ORIGINALE PER LA BANCA Alla BANCA SELLA S.p.A. succursale di: …………………………………………………………….. DISTINTA DI VERSAMENTO IN euro altre divise eseguito da: ………………………………………………………… Presentato da: …………………………….…………….………………. a credito del conto n° intestato a: …………………………………...…………………………...………… Eventuali informazioni aggiuntive relative al “mero latore” che presenta il versamento: Nato a ……………………………..……………… il ..…../…..../…………. Codice fiscale …………..…………………….….……………… documento identificativo …………………………………………………………………………………………………………………………... residenza ……………………………………………………………………………………………………………………………………………. IMPORTO ASSEGNI BANCARI ALTRI ISTITUTI BANCA TRASSATA/PIAZZA NS. ASS. CIRC. E ASS. B. SELLA TRATTI STESSO SPORTELLO ………………………... ………………………... ………………………... ………………………... ………………………... ………………………... .. . 0,00 IMPORTO ASSEGNI B. SELLA ALTRI SPORTELLI ……………………………... ……………………………... ……………………………... ……………………………... ……………………………... ……………………………... ……………………………... ……………………………... . . . . . . . . 0,00 IMPORTO ASSEGNI CIRCOLARI ALTRI ISTITUTI TOTALE ASSEGNI BANCA SELLA ALTRI ISTITUTI BANCA TRASSATA/PIAZZA ……………………………... ……………………………... ……………………………... ……………………………... ……………………………... ……………………………... ……………………………... 0,00 TOTALE ASSEGNI CIRCOLARI ALTRI ISTITUTI …………………………... …………………………... …………………………... …………………………... …………………………... …………………………... .. TOTALE ASSEGNI BANCARI ALTRI ISTITUTI BANCA TRASSATA/PIAZZA BANCA TRASSATA/PIAZZA 0,00 TAGLI TOTALE ASS. CIRC. E ASS. B. SELLA TRATTI STESSO SPORTELLO IMPORTO CONTANTE N. …….…… DA …………… = N. …….…… DA …………… = N. …….…… DA …………… = N. …….…… DA …………… = N. …….…… DA …………… = N. …….…… DA …………… = N. …….…… DA …………… = Moneta = TOTALE CONTANTE . TOTALE ASSEGNI BANCARI ALTRI ISTITUTI TOTALE NS. ASS. CIRCOLARI E ASS. B. SELLA STESSO SPORTELLO TOTALE ASS. B. SELLA ALTRI SPORTELLI TOTALE ASS.CIRCOLARI ALTRI ISTITUTI EVENTUALE RIMBORSO IN CONTANTE TOTALE DA VERSARE 0,00 . 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 La scelta della divisa è obbligatoria ed è riferita ad ogni importo del presente modulo. Si prende atto che il recapito di eventuali assegni impagati verrà effettuato tramite Raccomandata e si autorizza sin d’ora la banca ad addebitare le relative spese postali secondo le tariffe vigenti DATA …. ..… ……… Firmato. Mod. 63/00 vers 10/01/2013 . 0,00 . 0,00 . 0,00 . 0,00 . 0,00 . 0,00 . 0,00 . COPIA PER IL VERSANTE
