linfedema primario o idiopatico

IL LINFEDEMA PRIMARIO O IDIOPATICO
Introduzione
1
Dopo un'attenta lettura e un prolungato confronto sulle linee guida nazionali, societarie e
intersocietarie, europee e internazionali stilate per il linfedema, ho potuto constatare che
tante differenze, talvolta contrastanti, e tante discordanze ancora esistono già a partire
dalla definizione di linfedema fino ad arrivare alla diagnosi e alla terapia, creando false
certezze, dubbi, contrasti e confusione.
Bisogna innanzitutto sottolineare come nè i Documenti di Consenso, nè le cosiddette
Linee Guida debbono essere investite di un valore legale assoluto e non è detto che un
medico, discostandosi dalle linee indicate, possa sempre commettere un atto scorretto o
comunque perseguibile1.
In modo paradigmatico, mai come nel paziente con linfedema, il progetto terapeuticoriabilitativo deve essere individuale e personalizzato, ed essendo un progetto dinamico,
ossia in progress, dovrà essere continuamente aggiornato, rivisto e adattato alle
condizioni cliniche locali e generali del paziente che mutano continuamente nel tempo2.
Per ogni paziente affetto da linfedema ci si troverà quindi ad elaborare un programma
terapeutico che potrà essere differente da quello elaborato per un altro paziente, e nella
stessa persona potremo decidere di effettuare esami o terapie diverse da quelle decise ed
effettuate fino a quel momento. Certamente l'agire deve comunque sempre tener conto
delle linee guida e dei documenti di consenso, ma solo il medico specialista competente,
secondo scienza e coscienza, potrà effettivamente proporre cosa è meglio per ogni
singolo paziente, muovendosi all'interno di un rapporto di fiducia che, chiaro ed
informato, potrà nascere solamente da colloqui ripetuti e non da singole visite fugaci.
Sulla definizione di linfedema
Etimologicamente, per linfedema si dovrebbe intendere un edema da stasi linfatica,
distrettuale o polidistrettuale, cioè un aumento della quantità del fluido interstiziale che,
per un'alterazione del riassorbimento e del trasporto della linfa, si sovraccarica di proteine
di vario tipo e di cellule, soprattutto di tipo immunitario. Le cellule di difesa, in
condizioni fisiologiche, dovrebbero sostare nella matrice solamente per un breve lasso di
tempo per poi allontanarsi ed avviarsi, tramite il flusso linfatico, alle stazioni linfonodali
loco-regionali. In condizioni di linfostasi, proteine e cellule immunitarie danno origine ad
una infiammazione cronica, lenta e progressiva che porta ad una trasformazione e ad una
alterazione della matrice interstiziale connettivale. Questo determina l'innesco di una
1
C. Campisi, Linee guida sul linfedema: avanti.....ma con prudenza! in "Linfologia Oggi",
n.4/2002, p.7
2
D. Corda, Linfedema e Progetto Riabilitativo Individuale, in Il Fisoterapista, n°6/2001,
POLIMEDICA SAN LANFRANCO
Poliambulatorio Medico e Riabilitativo Autorizzato dalla ASL di Pavia
Direttore Sanitario: Dr. Domenico Corda
P.Iva 01886280187 - C.Fiscale CRDDNC63R18D345X
Tel. e Fax 0382.529962 - Via Isonzo, 10 - 27100 - Pavia
IL LINFEDEMA PRIMARIO O IDIOPATICO
interstiziopatia con proliferazione, in seno all'ipoderma, di tessuto connettivale compatto
e di tessuto adiposo (il fibrolipolinfedema secondo W. Olszewski).
Sulla eziologia del linfedema
2
Dalla parola linfedema (=edema da stasi linfatica) nulla si evince sulla eziologia delle
lesioni nè sulla natura e la sede delle lesioni nè sulla evoluzione delle stesse e non può
quindi essere considerata, in sè e per sè, come un termine che indichi una patologia ben
precisa. Una compressione di importanti collettori linfatici, ad esempio, da parte di masse
tumorali o da parte di una avanzata fibrosi retroperitoneale, può determinare un
linfedema, cosiddetto secondario, magari importante ed ingravescente, di distretti
superficiali e profondi, pur in presenza di un sistema linfatico integro e perfettamente
funzionante, almeno ab inizio. Una linfoadenectomia ascellare, ossia una lesione
anatomo-funzionale di importanti strutture linfatiche per l'arto superiore, può non
determinare l'insorgenza di una stasi linfatica e quindi può non manifestarsi con il
linfedema. In questo caso il linfedema non sarà nè sintomo nè segno di una lesione
linfatica che di fatto però esiste. Quindi con la parola linfedema non possiamo indicare,
con assoluta certezza, una patologia organica del sistema linfatico.
Sulla classificazione eziopatogenetica del linfedema
Il Prof. M. Foldi, linfologo tedesco di fama internazionale, considerato il padre della
linfologia moderna, ha proposto nel suo Textbook of Lymphology, una classificazione
eziologica del linfedema.
Foldi suddivide i linfedemi in: linfedemi primari
(=idiopathics) e linfedemi secondari.
Il linfedema secondario sarebbe determinato da cause conosciute ed il linfedema primario
si identificherebbe con l'idiopatico3.
In riferimento al linfedema primario (=idiopatico), propone uno schema che prevede:
1. i linfedemi congeniti, geneticamente determinati, sporadici o familiari
ereditari;
2. i linfedemi congeniti, non geneticamente determinati, ossia legati ad una
predisposizione (o meiopragia d'organo) che per manifestarsi necessitano di cause
scatenanti (triggering factors), quali traumi, infezioni, interventi chirurgici, punture di
insetto, immobilizzazioni etc..., non ereditari.
3. i linfedemi idiopatici o da causa sconosciuta e, perlomeno al momento della
diagnosi, non conoscibile.
Queste tre forme rappresentano, per il Prof. M. Foldi, il gruppo dei linfedemi primari.
Questa classificazione può aiutarci a far luce sui tanti dubbi che possono insorgere
davanti ad un linfedema primario.
3
M. Foldi, E. Foldi, S. Kubik,Textbook of Lympohology, Urban e Fisher, 2003, p. 240-241.
POLIMEDICA SAN LANFRANCO
Poliambulatorio Medico e Riabilitativo Autorizzato dalla ASL di Pavia
Direttore Sanitario: Dr. Domenico Corda
P.Iva 01886280187 - C.Fiscale CRDDNC63R18D345X
Tel. e Fax 0382.529962 - Via Isonzo, 10 - 27100 - Pavia
IL LINFEDEMA PRIMARIO O IDIOPATICO
3
In alcune linee guida, e da qui è rimbalzato su molti siti internet, siti di medici e di altri
operatori, sanitari e non, i linfedemi primari sono indicati solamente come congeniti e
determinati da mutazioni genetiche, connotati dalla presenza di alterazioni anatomiche
quali displasie, aplasie, ipoplasie e iperplasie di vasi linfatici e/o dei linfonodi. Si sono,
per così dire, persi per strada i linfedemi costituzionali, (la predisposizione per
definizione già nei sacri testi di patologia generale non è assolutamente legata ad
alterazioni geniche/cromosomiche, bensì molto spesso a malformazioni che si presentano
durante lo sviluppo embrionale/fetale per cause di vario tipo) e i linfedemi idiopatici
ossia i linfedemi con eziologia al momento non riconoscibile.
Ora, il termine idiopatico in medicina è solitamente utilizzato per indicare una malattia da
causa sconosciuta non correlabile ad altra malattia. Il termine malattia primaria può
essere assimilato a malattia da cause intrinseche all'organismo e non da cause esterne. Da
qui ha inizio la confusione presente in molte delle classificazioni eziologiche ed
eziopatogenetiche proposte in numerose linee guida, peraltro quasi mai complete ed
esaustive. Vengono confuse le classificazioni eziopatogenetiche con quelle anatomiche,
con quelle funzionali e talvolta con quelle cliniche. Può accadere, infine, che le
classificazioni vengano confuse con le stadiazioni clinico-evolutive della malattia.
Procedendo con metodo e per una maggiore chiarezza, noi dovremmo classificare i
linfedemi primari secondo lo schema seguente, che riprende semplificandolo, lo schema,
citato precedentemente, del Prof. M. Foldi:
LINFEDEMA PRIMARIO
1. Linfedema Congenito geneticamente determinato, sporadico o familiare,
ereditario e non, di cui, al momento, solo alcune forme sono identificabili con un
test.
2. Linfedema Congenito costituzionale legato ad alterato sviluppo embrio-fetale, al
momento non identificabile con precisione da un test.
3. Linfedema Idiopatico, da cause non riconoscibili, che comprende i linfedemi
congeniti negativi ai test genetici finora a nostra disposizione, i linfedemi
costituzionali, difficilmente riconoscibili, ma con meccanismo patogenetico ben
intuito dal Prof. Foldi (=insufficienza della riserva funzionale linfatica), i
linfedemi secondari con causa al momento non rintracciabile.
LINFEDEMA PRIMARIO
1. GENETICAMENTE DETERMINATO
(positivo a test genetici finora noti)
1a. SPORADICO
2a. FAMILIARE
POLIMEDICA SAN LANFRANCO
Poliambulatorio Medico e Riabilitativo Autorizzato dalla ASL di Pavia
Direttore Sanitario: Dr. Domenico Corda
P.Iva 01886280187 - C.Fiscale CRDDNC63R18D345X
Tel. e Fax 0382.529962 - Via Isonzo, 10 - 27100 - Pavia
2. IDIOPATICO
(negativo ai test genetici finora noti,
comprende i linfedemi costituzionali)
IL LINFEDEMA PRIMARIO O IDIOPATICO
4
Sembra accettata da tutti l'arbitraria suddivisione dei linfedemi primari in
relazione all'età di insorgenza. Questa suddivisione prevede:
1. Linfedemi primari connatali, presenti già alla nascita, che entrano in diagnosi
differenziale con i linfedemi secondari connatali ( ad es. da briglie amniotiche o da
riavvolgimenti e lacci del cordone ombelicale);
2. Linfedemi primari precoci, che si manifestano dopo la nascita e prima dei 3035 anni;
3. Linfedemi primari tardivi, che compaiono dopo i 30-35 anni.
Linfedema primario connatale, geneticamente determinato per mutazione VEFGR
Da quanto scritto si può comprendere che per un medico, soprattutto alla prima
visita, fare ad esempio diagnosi di linfedema primario precoce è come fare diagnosi di
linfedema idiopatico precoce. Infatti, non potrà mai essere una diagnosi certa di
linfedema geneticamente determinato4, soprattutto se non si ha già a disposizione un test
4
Di tutti i linfedemi primari quelli positivi ai due test a disposizione fino al 2012 sarebbero l'8-12%
nella casistica nazionale riferita dal Dr. Bertelli, il genetista che coordina la ricerca italiana sul linfedema
primario congenito geneticamente determinato.
POLIMEDICA SAN LANFRANCO
Poliambulatorio Medico e Riabilitativo Autorizzato dalla ASL di Pavia
Direttore Sanitario: Dr. Domenico Corda
P.Iva 01886280187 - C.Fiscale CRDDNC63R18D345X
Tel. e Fax 0382.529962 - Via Isonzo, 10 - 27100 - Pavia
IL LINFEDEMA PRIMARIO O IDIOPATICO
5
genetico positivo e non potrà essere una diagnosi certa di linfedema costituzionale, ossia
del linfedema associato a predisposizione congenita non geneticamente determinata.
Resta coerente quindi la diagnosi di linfedema primario ( o idiopatico) del prof. M. Foldi.
Mi soffermerò sul caso del linfedema primario precoce di un arto inferiore al I
stadio clinico (secondo la stadiazione della International Society of Lymphology o
I.S.L.)5.
Questo I stadio, iniziale e lieve, è dotato di potenziale reversibilità, talvolta
temporanea, talvolta spontanea, più spesso dopo idonea terapia. Nella fase di
riassorbimento dell'edema perfino la linfoscintigrafia può risultare negativa. Sappiamo
che la linfoscintigrafia può fornire, in generale, falsi positivi e falsi negativi e può
risultare normale anche in caso di lesioni certe e documentate del sistema linfatico6.
Linfedema primario precoce idiopatico, negativo ai test genetici finora applicati.
Nelle fasi di reversibilità del linfedema primario precoce in stadio I, quando la portata
linfatica rientrerà nei limiti della norma e l'edema si è riassorbito, la linfoscintigrafia, in
5
Stadiazione clinica ISL, Consensus Document, 2011.
STADIO 0: linfedema latente.
STADIO 1: spontaneamente reversibile, consistenza morbida, fovea positiva
STADIO 2: spontaneamente irreversibile, consistenza dura, fovea tendenzialmente
negativa, stemmer
positivo.
STADIO 3: elefantiasi; grave deformazione dell’arto , presenza di fibrosi e dipapillomatosi sulle dita del
piede.
6
M. Cestari, Ruolo della linfoscintigrafia nella prevenzione primaria del linfedema post-chirurgico
dell’arto superiore, Pianeta Linfedema, Settembre 2011.
POLIMEDICA SAN LANFRANCO
Poliambulatorio Medico e Riabilitativo Autorizzato dalla ASL di Pavia
Direttore Sanitario: Dr. Domenico Corda
P.Iva 01886280187 - C.Fiscale CRDDNC63R18D345X
Tel. e Fax 0382.529962 - Via Isonzo, 10 - 27100 - Pavia
IL LINFEDEMA PRIMARIO O IDIOPATICO
6
assenza di gravi lesioni anatomiche di vasi linfatici o linfonodi, potrà risultare normale,
ossia negativa. Nel formulare linee guida e percorsi diagnostico-terapeutici e assistenziali
per i pazienti con linfedema, bisognerebbe quindi procedere con prudenza nel proporre la
linfoscintigrafia come esame assolutamente determinante per la diagnosi di linfedema
primario-idiopatico e quindi per il conseguente diritto di accedere alla specifica terapia
(solitamente preventiva-elastocontenitiva). Si potrebbe correre il rischio di negare un
percorso diagnostico-terapeutico-preventivo in tutti quei casi di linfedema primario
precoce costituzionale che si trovano al I Stadio clinico al momento della prima visita e
che potrebbero ritrovarsi allo stadio 0 (stadio di latenza) al momento della visita
successiva o in occasione di esami successivi, ossia proprio quando la prevenzione
sarebbe massimalmente efficace.
Bibliografia essenziale
C. Campisi, Linee guida sul linfedema: avanti.....ma con prudenza! in "Linfologia Oggi", n.4/2002, p.7
D. Corda, Linfedema e Progetto Riabilitativo Individuale, in Il Fisoterapista, n°6/2001,
M. Foldi, E. Foldi, S. Kubik,Textbook of Lympohology, Urban e Fisher, 2003, p. 240-241.
I.S.L., Consensus Document, 2011.
POLIMEDICA SAN LANFRANCO
Poliambulatorio Medico e Riabilitativo Autorizzato dalla ASL di Pavia
Direttore Sanitario: Dr. Domenico Corda
P.Iva 01886280187 - C.Fiscale CRDDNC63R18D345X
Tel. e Fax 0382.529962 - Via Isonzo, 10 - 27100 - Pavia