ARISI [modalità compatibilità] - Bollettino Emilia

La contraccezione ormonale
nella pratica quotidiana,
tra miti, dubbi ed esami
Emilio Arisi
ginecologo
Presidente SMIC
[email protected]
Introduzione
• Da quando e’ stata approvata dalla
FDA nel maggio del 1960 con il
nome di Enovid, la pillola (CO) e’
diventata, e rimane tuttora, uno dei
metodi anticoncezionali piu’ utilizzati
al mondo (in terza posizione dopo
la sterilizzazione maschile e lo IUD)
Pillola: una forza dirompente
• La pillola ha scisso il nesso tradizionale
(e drammatico) tra sessualita’ e destino
riproduttivo
• E’ divenuta un importante elemento di
emancipazione sociale per la donna
e per la coppia
• E’ stata uno dei piu’ grandi avanzamenti
sociali del 20 °secolo, una “rivoluzione”,
piu’ sconvolgente della guerra
mondiale o della bomba atomica,
che ha cambiato anche la vita del
ginecologo
(1975)
I padri della pillola
• Gregory Pincus ed ai suoi collaboratori
Min-Chueh Chang e John Rock
• A Rock si deve probabilmente l’idea di
mimare il ciclo mestruale
• Ad essi vanno certamente aggiunti anche
Hohlweg ed Inhoffen, che nel 1938
sintetizzarono l’etinilestradiolo in Europa, e
Carl Djerassi, che nel 1951 in America
sintetizzo’
il primo progestinico, il
noretisterone
Pincus
Rock
Djerassi
Le madri della pillola
• La pillola ha due madri importanti:
Margaret Sanger e Katherine
McCormick
• Margaret
Sanger,
infermiera
americana,
fu
femminista,
socialista,
fondatrice
della
American Birth Control League nel
1921,
poi
presidente
della
International Planned Parenthood
Federation (IPPF) nel 1953
• Katherine McCormick si uni’ alle
battaglie sociali della Sanger, ed,
essendo
benestante,
pote’
finanziare le ricerche di Pincus, che
sperimento’ la CO a Portorico negli
anni ‘50
Margaret Sanger
Katherine McCormick
La vita della pillola e’ complessa,
circondata da miti, dubbi ed esami
• La vita della pillola e’ circondata di
successi (si pensi alla riduzione delle grav
non desiderate, alla programmazione delle
gravidanze, ecc), di leggende
metropolitane (dopo il suo uso una donna
e’ sterile, nascono i gemelli, ecc), di dubbi
quotidiani sul suo utilizzo (dimenticanze,
vomito, diarrea), di dubbi sul lungo
periodo (fa venire i tumori), di richiesta di
esami e negazione di essi
L’evoluzione della pillola
dal 1960 al 2012
• Da quando e’ nata pero’ la pillola e’ molto
cambiata come filosofia di utilizzo
• Inoltre ha subito riduzioni nel dosaggio
dell’estrogeno, ed ultimamente anche un
cambiamento dell’estrogeno: EEE2
(dall’etinilestradiolo al 17-beta-estradiolo),
ed evoluzioni nei progestinici,
tali da migliorare moltissimo
le sue prestazioni
• Infine sono cambiate le modalita’ di assunzione
MITO: e’ chimica / sono ormoni !
• Se non ci fossero gli ormoni saremmo
morti
• Gli ormoni sono cambiati
• Adesso c’e’ perfino l’estrogeno naturale,
il 17-beta-estradiolo,
e dei progestinici che migliorano l’estetica
La riduzione del dosaggio
dell’etinilestradiolo (EE)
EE
50 mcg anni ‘70
30 mcg anni ‘80
20 mcg anni ‘90
15 mcg anni ‘2000
e poi ?
La riduzione puo’ essere portata fino a dosi atte a
mantenere un adeguato ambiente estrogenico ed
un buon controllo del ciclo (diversa tollerabilità
personale, il che può implicare dosaggi diversi da
persona a persona)
… e poi ?
dall’EE all’E2
• La componente estrogena in (quasi) tutti i
moderni CO è costituita dall’etinilestradiolo
(EE)
• Sebbene la dose di EE sia stata diminuita nel
tempo, vi è interesse a sostituire l’EE con l’E2
naturale (17 beta estradiolo )
• Una pillola con il 17 beta estradiolo e’
presente in Italia dal 2009, una seconda e’ in
arrivo
(Hoffmann e coll., Exp Toxicol Pathol 1998;50(4–6):548–64)
L’evoluzione piu’ recente della CO
sono i progestinici antiandrogeni
che migliorano l’estetica
• In costanza della presenza di EE quale
componente estrogenica, pur con dosaggi
progressivamente ridotti, e con la recente
introduzione di E2, gli ultimi anni sono stati
caratterizzati soprattutto dal perfezionarsi della
componente progestinica a
capacita’ antiandrogenica
• I principali rappresentanti
di questo gruppo sono :
CPA, DNG, DRSP, CMA
Attività antiandrogena
Efficacia Relativa
100
Hershberger test
(riduzione
percentuale
della prostata
di ratto)
50
100
40
30
20
0
CPA
DNG
DRSP
CMA
10
Progesterone
(Sitruk-Ware, Climacteric, 2005; modificato)
Mito: benefici e rischi
•
•
Nella pratica quotidiana i benefici superano molto i
rischi per la maggioranza delle donne
La sicurezza di ogni contraccettivo, incluso il CO, e’
mediata da molti fattori:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Salute della donna
Genetica
Stile di vita (fumo, dieta, movimento)
Eta’
Peso
Modalita’ ed interferenze d’uso
•
Il beneficio piu’ grande dei CO e’ quello di poter
prevenire le gravidanze non desiderate
I benefici di salute non contraccettiva dei CO sono
numerosissimi
•
Trussel J., 2007; Burkman R, 2004; Dinger J., 2011; Vogt C., 2011
Benefici non contraccettivi dei CO
Riduzione % del rischio
Ca ovaio
Ca endometrio
Ca colon
Patologia benigna del seno
Cisti ovariche
Fibromi
PID/menorragia/anemia/dismenor.
Sterilita' primitiva
- 40-80 %
- 50-60 %
- 20 %
- 40 %
- 50-80 %
- 20-50 %
- 50-80 %
- 40 %
(J.O.Drife, 1996; Ross, 1986; Vessey, 1987; Rosenberg, 2000; Grimes, 1995; Ness,
2000; Beral, 1999;Vessey, 2003; Burkman, 2004; Hannaford, 2007)
Dubbi sul lungo periodo:
la mortalita’
i tumori
la trombosi venosa
Hannaford P.C. et Al
• Studio prospettico iniziato nel 1968
• 46 112 donne osservate fino a 39 anni
• 378 006 anni/donna nelle non utilizzatrici di CO e
819 175 anni/donna tra le utilizzatrici di CO
• Le utilizzatrici hanno un rischio minore di morte
per ogni causa; la riduzione assoluta stimata
per tutte le cause di mortalita’ nelle utilizzatrici
e’ 52 per 100 000 anni donna
• Le utilizzatrici hanno anche un minor rischio di
morte per ogni tipo di cancro; per il ca del
colon/retto, del corpo uterino, dell’ovaio; per
tutti i cancri ginecologici combinati; per tutte le
malattie circolatorie; per infarto cardiaco
Mortalita’ al dicembre 2000 in 17032 donne,
che avevano 2525-39 anni tra il 1968 ed il 1974 ed avevano usato CO
RR
di morte
se usato CO
Carcinoma della
portio
Carcinoma
endometrio
Carcinoma ovaio
7.2
Carcinoma del seno
0.8
Tutte le cause se
non fuma
Idem <= 14 sigarette
0.89
Idem > = 15 sigarette
2.14
0.2
0.4
1.24
(Da: Vessey,
Lancet, 2003;
modificato)
Casi di tumore in piu’/in meno ogni 1000
donne utilizzatrici di CO per 4 aa e per 8 aa
Tumore
+/- ogni 1000 donne
per 4 anni di uso
+/- ogni 1000 donne
per 8 anni di uso
Seno
+ 2.2
+ 3.1
Collo uterino
+ 1.4
+ 2.1
Ovaio
- 2.6
- 3.3
Endometrio
- 4.3
- 5.2
Retto-colon
- 1.4
- 1.4
Fegato
+ 0.4
+ 0.7
- 4.2
- 4.0
Totale
(Burkman, Am J Obstet Gynecol, 2004)
Cancer risk among users of oral contraceptives: cohort data from
the Royal College of General Practitioner's oral contraception
study
Hannaford et Al, BMJ 2007; 335 : 651 doi: 10.1136/bmj.39289.649410.55
• Sono stati valutati 339 000 anni donna per le non
utilizzatrici di CO e 744 000 anni donna per le
utilizzatrici usando il registro dati dei medici di base
ed un registro dati generale
• Le utilizzatrici hanno un piu’ basso rischio statistico di
cancri del colon-retto, del corpo uterino, dell’ovaio, di
tumori di origine sconosciuta e di altri cancri, di tutti i
cancri ginecologici combinati, di qualunque di tipo di
cancro.
• La riduzione stimata assoluta di qualunque tipo di
cancro tra le utilizzatrici di CO e’ di 45 o di 10 per
100 000 anni donna a seconda che venga utilizzato
il data base generale o quello dei medici di base
CO e ca del seno in generale
Collaborative 53297
group, 1996 donne
(54 studi)
100239
controlli
Marchbanks, 4575
2002
donne
con ca
4612
controlli
Lieve aumento del rischio
(1.24), che si riduce dopo
sospensione (1.16 dopo 4
anni; 1.07 dopo 9 anni;
scompare dopo 10 anni )
Piu’ notevole se uso CO
iniziato prima dei 20 anni
RR 1.0 per uso CO
RR 0.9 per uso pregresso
Ca del seno in premenopausa se
usato CO (Metanalisi di 34 studi)
L’uso del CO e’ associato ad un
rischio aumentato , sia in nullipare
che in pare
RR 1.19
Nelle pare rischio piu’ alto se CO
prima della prima grav a termine
che dopo la prima grav
RR 1.44
RR 1.15
Rischio piu’ alto se l’uso e’ > 4 anni RR 1.52
prima della prima gravidanza
(Lund, Int J Cancer, 2007)
Ovarian cancer and oral contraceptives: collaborative reanalysis of data from 45
epidemiological studies including 23 257 women with ovarian cancer and
87 303 controls
Collaborative Group on Epidemiological Studies of Ovarian Cancer
Lancet 2008; 371: 303–14
• Sono stati analizzati i dati di 23 257 donne con cancro ovarico
(casi) e di 87 303 donne senza (controlli) di 45 studi
epidemiologici in 21 nazioni; 7 308 (31%) casi e 32 717 (37%)
controlli avevano usato un CO per una media di 4,4 e 5,0 anni
rispettivamente
• Piu’ lungo era l’uso del CO piu’ notevole era la riduzione del
rischio del cancro ovarico, e tale riduzione persisteva fino a 30
anni, pur ridotta
• La riduzione per 5 anni d’uso era 29% per un uso cessato da
meno di 10 anni, del 19% per un uso cessato tra10-19 anni, e
del 15% per un uso cessato tra 20-29 anni
• Non c’erano differenze tra gli usi negli anni ’60, ’70, ’80
• Ogni 5000 anni/uso vengono prevenuti due cancri ovarici
ed una morte per cancro prima dei 75 anni
• Negli ultimi 50 anni sono stati prevenuti al mondo 200 000
cancri dell’ovaio e 100 000 morti, e nei prossimi decenni il
numero di cancri/anno prevenuti salira’ a 30 000 per anno
Il rischio di trombosi
• Tra le rare complicanze associate alla
contraccezione con EP, la più rilevante è la
trombosi venosa (TV)
• Nelle donne in età fertile si tratta di un evento
molto raro
• Pur non essendo disponibili dati certi per l’Italia,
è stimabile complessivamente attorno a 4-7 casi
l’anno ogni 10.000 donne, 1-2 dei quali sono
attribuibili alla pillola EP
Conferenza di consenso , Roma, 18-19 settembre 2008
La saga della tromboembolia (1)
• Il problema del rischio tromboembolico con
contraccettivi contenenti progestinici
cosiddetti di terza generazione e’ da lungo
dibattuto, con considerazioni diverse sui vari
progestinici, ma tutte sostanzialmente
evidenzianti la bassa incidenza del fenomeno
anche in relazione con il piu’ grosso rischio
correlabile alla gravidanza evitata
• Negli ultimi anni un ampio studio aveva gia’
evidenziato come il rischio di eventi
cardiovascolari e di altri eventi seri nelle
utilizzatrici di CO con DRSP fosse simile a
quello associato all’uso di altri CO (inclusi i
CO contenenti levonorgestrel)
(EMEA, 2001; Farmer, 2000; Dinger,2007)
La saga della tromboembolia (2)
• Due recenti studi ed un editoriale pubblicati in agosto 2009
sul BMJ riportano in primo piano il problema, sottolineando
come il LNG si accompagni a minor rischio tromboembolico
rispetto a GSD, DSG, CPA e DRSP
• Gli stessi Autori riconoscono una serie numerosa di fattori di
confondimento e di bias, legati al fatto che si tratta di
studi osservazionali
• Mancano valutazioni sulla predisposizione familiare (es.:
valutazione del fattore V di Leiden) o sul body mass index
• Ma vanno considerate anche differenze tra basso rischio
relativo e rischio assoluto, importanza della durata d’uso che
seleziona progressivamente donne senza fenomeni
collaterali, risultati inaspettati rispetto alla progressiva
riduzione del contenuto estrogenico, prescrizione
preferenziale del CO di terza generazione a certe donne
escluse da precedenti pillole, fenomeni di farmacocinetica
individuale dell’estrogeno e del progestinico, ed altro ancora
(Dunn, 2009; Lidegaard, 2009; van Hylckama Vlieg, 2009)
La saga della tromboembolia (3)
• In ogni caso il lavoro di Dinger aveva dimostrato che i
progestinici recenti, ed in particolare il DRSP, non
erano correlati ad un rischio superiore di embolia
rispetto ai progestinici cosiddetti di seconda
generazione
• Un ulteriore lavoro dello stesso gruppo (Shapiro)
evidenziava una serie di bias nei lavori precedenti,
inclusa la preferenza di prescrizione per i CO piu’
recenti, e riconfermava la non sostanziale differenza
tra i progestinici
• La migliore evidenza suggerisce che l’aumento
del rischio di TV nelle donne che usano CO sia
un “effetto di classe”, dipendente dalla dose
dell’estrogeno e dalla durata di uso, ed
indipendente dal progestinico
Dinger et Al, Contraception, 2007
Shapiro et Al, J Fam Plann Reprod Health Care, 2010
Mito: dubbi quotidiani sull’uso
ovvero dubbi sull’uso quotidiano
•
•
•
•
•
Dimenticanze
Vomito
Diarrea
Farmaci
e loro possibili interferenze sulla efficacia
della CO sono elementi quotidiani nel
counselling della grande marea delle
donne utilizzatrici
Mito: dubbi quotidiani sull’uso
ovvero dubbi sull’uso quotidiano
• Dimenticanze : non superare le 12 ore di
ritardo ! (se la donna legge il bugiardino le
gira la testa per il turbinio dei consigli)
• E se ne dimentico 2 o 3 ?
• Vomito : interferisce se avviene entro 3
ore dalla assunzione
• Diarrea : interferisce se avviene entro 4-6
ore dalla assunzione
Domanda di questi giorni: Scusi, io prendevo la pillola alle ore 22 e con
il cambio dell'ora ho continuato alla solita ora... Ma sono coperta ??
Perché ho avuto un rapporto anche domenica mattina...
Mito: dubbi quotidiani sull’uso
ovvero dubbi sull’uso quotidiano
• Farmaci: antibiotici, antiepilettici, antivirali,
erba di San Giovanni (Hypericum
perforatum)
• Ma sono quotidiane domande del tipo : Oggi
invece solo per essere tranquilla e avere la sua conferma, Le volevo
chiedere se una lozione per capelli da mettere sul cuoio capelluto
non interferisca con il cerotto. La composizione contiene benzoic
acid salicylic acid, ammonia, acetic acid, camphor, panthenol, lactic
acid, lavandula angustifolia extract, pyridoxine HCI, inositol,
capsicum frutescens extract, thymus vulgaris extract, salvia
officinalis extract, nasturtium officinale extract, benzyl nicotinate,
rosmarinus officinalis extract, urtica dioica extract, quassia amara
extract, eucalyptus globulus extract, arnica montana extract.
• Oppure: prodotti cosmetici a base di avena come creme e
shampoo secco a base di avena o alimenti a base di avena essendo
un fitoestrogeno l’avena può interagire con pillola o cerotto?
(domande dal sito www.ScegliTu.it)
Interruzione periodica del CO
• Nessun dato della letteratura suggerisce che la
sospensione periodica della pillola offra vantaggi dal
punto di vista medico o fornisca particolari benefici alla
donna, semmai fornisce ostacoli pratici
• Alcuni studi hanno dimostrato che una volta interrotta la
pillola, le donne non usano alcun metodo od usano
metodi meno efficaci, con il grave rischio di gravidanze
indesiderate
• Inoltre interrompere ogni tanto la pillola fa affrontare alla
donna una serie di fenomeni collaterali tavolta presenti
nei primi mesi di uso (spotting, nausea, tensione
mammaria, gonfiori addominali, ecc.)
(Pratt WF, et al, 1987; Trussell J et al, 1999)
Le modalita’ di assunzione
si sono allungate
• Il classico regime di assunzione 21+7
e’ diventato 24+4 e piu’ recentemente 26+2
• Cio’ ha permesso sia un controllo completo
della ovulazione, pur abbassando le dosi, che
la riduzione di alcuni fenomeni ciclo-correlati
• La FDA ha approvato una pillola stagionale in
2 formulazioni ed una pillola continuativa di
EE+LNG per 28 giorni da ripetersi
continuamente (“uso esteso”)
• Il cosiddetto “uso esteso” permette la
completa assenza del ciclo, utile in certi casi
e comunque apprezzato da molte donne
(Mishell Jr, 2005; The Practice Comm Am Soc Repr Med, 2006)
Regime esteso (1)
The lowest-dose, extended-cycle combined oral contraceptive pill with
continuous ethinyl estradiol in the United States: a review of the literature
on ethinyl estradiol 20 µg/levonorgestrel 100 µg + ethinyl estradiol 10 µg
• Il lavoro esamina l’utilizzo di un regime esteso di
84 giorni di EE 20 mcg/LNG 100 mcg/ die seguiti
da 7 giorni di EE 10 mcg
• Lo spotting e’ sovrapponibile agli altri regimi, e
migliora con l’uso
• La soddisfazione della donna e’ notevole
Krishnan S., Kiley J., International Journal of Women’s Health 2010:2 235–239
Regime esteso (2)
• Il regime esteso migliora tutta una serie di
sintomi correlati con il mestruo
• Un lavoro mostra come un regime esteso di 168
giorni con DRSP 3 mg + EE 30 mcg mostri una
netta riduzione di tutti i sintomi premestruali
misurati con la Scott and White (S&W) Mood
Scale e con la Penn State Daily Symptom
Report (DSR17), rispetto ad un regime 21/7, con
il miglioramento massimo ottenuto a 6 mesi
di uso esteso
• Con lo stesso regime ormonale si ottiene anche
una notevole riduzione della cefalea
Coffee AL, et Al., Am J Obstet Gynecol, 2006 Nov;195(5):1311-9
Sulak P. et Al., Headache 2007;47:27-37
Leggende metropolitane
• Sterilita’ /gravidanza dopo pillola
• Malformazioni congenite
• L’aumento di peso
Fertilita’ dopo CO (ed altri metodi)
• Un lavoro ha preso in considerazione 17 studi
prospettici che hanno valutato la percentuale di
gravidanze ad un anno dalla cessazione di vari
metodi contraccettivi
• Dopo la cessazione di CO la percentuale di
gravidanze ad un anno va dal 79 al 96 %
• Non c’e’ evidenza di complicazioni della
gravidanza dopo la cessazione di qualunque
metodo
• La percentuale di gravidanze dopo un anno
dalla cessazione dei vari metodi contraccettivi si
sovrappone a quella della discontinuazione dei
metodi di barriera o di nessun metodo usato
Mansour D, Contraception, 2011 Nov;84(5):465-77
Fertilita’ dopo CO
• Uno studio ha valutato 8497 gravidanze
pianificate dopo la sospensione della CO
• 74% hanno concepito entro 6 mesi
• 14 % hanno concepito entro 6-12 mesi
• 12 % hanno concepito oltre un anno
• Un uso prolungato della CO era associato ad un
ridotto rischio di ritardo nel concepimento,
indipendentemente da altri fattori
• Conclusioni: Le donne che hanno usato la CO
per molto tempo vanno rassicurate sul fatto di non
essere svantaggiate in termini di fertilita’ futura
Farrow A. , et Al, Human Reproduction, 17, 10, 2754–2761, 2002
Difetti congeniti dopo CO
• Vari studi hanno ipotizzato possibili
rischi di malformazioni fetali correlate
all’uso di CO prima della gravidanza
od in corso di gravidanza
• Non vi sono dimostrazioni di
sostanziali modifiche
dell’incidenza di malformazioni
rispetto alla popolazione generale
Harlap S., 1985; Waller DK., 2010
PESO e CO
Combination contraceptives: effect on weight
The Cochrane Database of Systematic Reviews
• Qualunque cambiamento di peso
usando la pillola e’ certamente
modesto
• Non ci sono effetti importanti sul peso
• Non ci sono differenze tra CO e
placebo
• Non ci sono differenze tra i vari CO
nel caso che la donna smetta l’uso per
un aumento di peso
Gallo MF, Lopez LM, Grimes DA, Schulz KF, Helmerhorst FM.
Combination contraceptives: effects on weight. Cochrane Database of Systematic Reviews 2008, Issue 4
Gallo MF et al, 2003
Pillola e peso (in Svezia)
• Due gruppi di donne svedesi scelte a random nel 1981 e
nel 1991 sono state seguite fino al 2006 con dei
questionari, che hanno anche valutato il peso
• Conclusioni:
1. Non ci sono differenze nell’aumento di peso tra chi usa
CO e chi non la usa
2. Non c’e’ associazione tra aumento di peso e durata di
uso del CO
3. Non c’e’ correlazione tra modifiche di peso e numero di
figli o quantita’ di esercizio fisico
4. L’unico fattore associato all’aumento di peso e’
l’eta’, con un aumento medio di 0.450 Kg/anno
5. L’unico fattore associato alla riduzione di peso e’
risultato il fumo, con una riduzione media di 1,640 Kg tra
le fumatrici nel corso dei 15 anni dello studio
Lindh I, Andersson Ellström A, Milsom I. The long-term influence of combined
oral contraceptives on body weight. Human Reproduction April 19 2011
Peraltro il peso non influenza
il risultato anticoncezionale
•
•
•
•
•
•
•
Contraception. 2012 Mar;85(3):235-9. Epub 2011 Sep 19.
Body weight does not impact pregnancy rates during use of a low-dose
extended-regimen 91-day oral contraceptive.
Westhoff CL, Hait HI, Reape KZ.
Columbia University Medical Center, New York, NY 10032, USA.
BACKGROUND:
This study evaluated the impact of weight on efficacy during use of an extended oral
contraceptive (OC).
STUDY DESIGN:
Data were from a Phase 3 clinical trial evaluating the efficacy of a low-dose 91-day
extended regimen of 100 mcg levonorgestrel/20 mcg ethinyl estradiol (LNG/EE; 84
days)+10 mcg EE (7 days) for the prevention of pregnancy. Crude pregnancy rates
were calculated for weight and body mass index (BMI) deciles.
RESULTS:
Of the 1736 women in this analysis, 878 (50.6%) had a BMI greater than 25 kg/m2,
and 770 (44.4%) were heavier than 70 kg. Pregnancies occurred in 36 women. Crude
pregnancy rates were similar across weight and BMI deciles, with no discernable
differences observed between deciles using either classification criterion.
CONCLUSIONS:
No evidence of any reduction in the level of contraceptive efficacy was observed with
this low-dose extended OC regimen in overweight and obese women.
MITO : esami e controlli non
sono obbligatori, anzi sono
spesso superflui e
costituiscono un ostacolo ad
un uso immediato della
contraccezione con relativi
rischi di gravidanza non
desiderata
da “SaperiDoc” (1)
• Le linee guida del Royal College of Obstetricians and
Gynaecologists (RCOG), e della International Planned
Parenthood Federation (IPPF), affermano che non è
necessario eseguire di routine esami ematologici per
la prima prescrizione di estroprogestinici
L'esecuzione di eventuali esami andrebbe decisa solo
sulla base dell'anamnesi e dell'esame clinico e non deve
comunque posporre la prescrizione del contraccettivo
L'attenta rilevazione, nella storia clinica personale e
familiare, di episodi di trombosi venosa profonda
idiopatica permette di identificare le donne a rischio, che
possono beneficiare di un contraccettivo privo di
estrogeni
Utili possono essere PA, BMI, valutazione rischi STD
Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. Faculty of Family Planning & Reproductive Health Care. First
Prescription of Combined Oral Contraception. London: RCOG; 2006 (updated 2007)
International Planned Parenthood Federation (IPPF). Medical and Service Delivery Guidelines for Sexual and
Reproductive Health Services. Third edition (2004)
da “SaperiDoc” (2)
• La linea guida dell'agenzia sanitaria pubblica francese
Agence Nationale d'Accreditation et d'Evaluation en
Santé (ANAES) raccomanda che nella donna non
fumatrice, priva d'antecedenti personali o familiari per
malattia metabolica, la realizzazione del bilancio
ematico non ritardi la prescrizione
d'estroprogestinici Gli esami consigliati sono la
determinazione di colesterolo totale, trigliceridi, glicemia
basale entro 3-6 mesi dall'inizio della contraccezione, da
ripetere ogni 5 anni, se normali e in assenza di fatti
clinici rilevanti. Il bilancio dell'emostasi è riservato solo
alle donne con familiarità documentata di tromboembolie
venose prima dei 50 anni in uno o più soggetti, o
familiarità per anomalie dell'emostasi
Agence Nationale d'Accreditation et d'Evaluation en Santé. Recommandations pour la pratique clinique.
Stratégies de choix des méthodes contraceptives chez la femme. Paris: ANAES; 2004
da “SaperiDoc” (3)
• Per la Society of Obstetricians and
Gynaecologists of Canada (SOGC) non sono
richiesti esami di laboratorio nella valutazione
preliminare alla prescrizione di estroprogestinici.
La valutazione dei lipidi plasmatici e del
metabolismo glicidico dovrebbe seguire le
indicazioni più generali (che sconsigliano lo
screening nelle donne di età inferiore a 45 anni
prive di fattori di rischio cardiovascolare)
• Il bilancio dell'emostasi non è raccomandato
di routine
Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada. Canadian contraception
consensus. Clinical practice guidelines n.143. Toronto: SOGC; 2004
da “SaperiDoc” (4)
Controlli
raccomandati
dalla OMS
per la CO
C = non contribuisce
+ = desiderabile
World Health Organisation. Selected
practice recommendations
for contraceptive use. Geneva: WHO;
2004
Conferenza di Consenso – ISS
Roma 1818-19 settembre 2008
• 3.1 - Prima di iniziare una contraccezione con EP si
raccomanda:
• - la raccolta di un'anamnesi personale e familiare con
particolare attenzione agli eventi trombotici;
• - l’offerta attiva di informazione e la discussione con la
donna sul rischio individuale di trombosi e sulla possibilità
di ridurlo
• 3.2 - Non si raccomanda, né prima di prescrivere un
contraccettivo EP né durante l’uso, l’esecuzione
routinaria di:
• - esami ematochimici generici;
• - test generici di coagulazione;
• - test specifici per trombofilia (compresi i test genetici)
• 3.3 - Anche in presenza di anamnesi familiare positiva
per eventi trombotici, al fine di prescrivere una
contraccezione EP, non si raccomanda l’esecuzione
dei test specifici per trombofilia
Conclusioni
• La pillola di oggi e’ snella, con pochi ormoni e
pochi fenomeni collaterali, ed un plus di
benefici aggiuntivi di salute non
contraccettiva, tali da influenzare la durata
della vita della donna e la qualita’ della vita
della donna e della coppia
• I modi di assunzione adattabili alle esigenze
di ogni singola donna ne fanno uno strumento
altamente maneggevole ed apprezzato
Conclusioni
• In questi 50 anni di vita, la pillola, questa
piccola pillola per via orale, ha modificato in
modo rivoluzionario e silenzioso la vita della
donna, della coppia e del mondo,
semplicemente introducendo nella societa’ il
potere di cambiare la storia riproduttiva della
coppia, permettendo di scegliere se, quando
e quanti figli fare
• Un risultato non da poco, se e’ vero che la
donna vorra’/ dovra’ sempre di piu’ avere il
controllo del proprio destino riproduttivo per
conciliare la riproduzione con la produzione
The 50th Anniversary of The Pill
May 3, 2010
The Pill at 50: Sex,
Freedom and Paradox
By NANCY GIBBS
Thursday, Apr. 22, 2010
Contraception:
Freedom from Fear
apr 07, 1967
Grazie per l’attenzione