ecco la tua carta regionale dei servizi

foglio moduli
pavia ok
3-03-2004
12:32
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ECCO LA TUA CARTA REGIONALE DEI SERVIZI
Custodiscila con cura e portala sempre con te: potrà risultarti utile in ogni momento.
Ricorda però che per usufruire di tutti i servizi che la Carta ti offre, devi renderla pienamente operativa.
Recati presso un Ufficio Postale della tua Provincia e consegna i tagliandi allegati qui sotto:
• Il Modulo di Richiesta del Codice PIN, debitamente compilato e sottoscritto, ti permette di ottenere il codice
di accesso ai servizi che la Regione Lombardia renderà progressivamente disponibili.
• Il Modulo del Consenso, debitamente compilato e sottoscritto, ti permette di esprimere il consenso al
trattamento dei tuoi dati personali e sanitari.
Per le persone impossibilitate a recarsi presso gli Uffici Postali, ulteriori informazioni sono disponibili
contattando il numero verde 800.030606, dalle 8 alle 20 dal lunedì al sabato, o visitando il sito Internet
del Progetto www.crs.lombardia.it
In ogni caso la tua ASL (Azienda Sanitaria Locale) è a disposizione per qualsiasi informazione.
In caso di furto o smarrimento della Carta, avvisa subito il numero verde e, dopo aver sporto regolare denuncia alle
Autorità di Pubblica Sicurezza, recati in ASL per richiedere la riemissione. Per ogni altro problema chiama il numero verde.
Modulo di Richiesta Codice PIN
Documentazione allegata
Il/La sottoscritto/a richiede l’invio del Codice PIN della Sua Carta Regionale dei Servizi al seguente indirizzo:
Spazio per le correzioni dell’indirizzo sopra riportato:
Piazza/Via _____________________________________________
Città ___________________________________________________
CAP ________________ Prov. ____________________________
Firma
Data
g
g
m m
a
a
Il/la cittadino/a o chi ne fa le veci
Spazio riservato all’indicazione di un recapito telefonico per
eventuali comunicazioni: ______________________________
Scrivere dentro i rettangoli, in stampatello, con inchiostro nero o blu senza correzioni o cancellature .
.
Modulo
M
del Consenso
Il/la sottoscritto/a
Cognome
Sesso M/F
Nome
il
Prov.
Nato/a a*
g g m m a a
preso atto di quanto previsto dall’informativa ai sensi della Legge sulla Privacy acconsente al trattamento dei propri dati, anche di carattere sanitario, previsto dalla vigente normativa.
Parte da compilare solo da chi esercita la potestà (per minori) o dal tutore:
Cognome
Nome
Nato a
il
/
/
Indirizzo
* Comune o Stato estero di nascita
Firma
Data
g
g
m m
a
a
Il/la cittadino/a o chi ne fa le veci
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pavia ok
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LA CARTA REGIONALE
DEI SERVIZI PUÒ FARE
MOLTO PER TE,
MA ANCHE TU PUOI FARE
QUALCOSA PER LEI
Per usufruire di tutti i servizi che la Carta ti offre in campo
sanitario e per utilizzare la Carta anche per gli ulteriori
servizi che la Regione Lombardia renderà disponibili, occorre
seguire alcune semplici indicazioni. Ecco cosa fare:
RICHIEDI IL CODICE PIN
Come tutte le carte, anche la Carta Regionale dei Servizi ha il suo codice PIN, strettamente personale, che ti
permetterà di accedere direttamente ai servizi che la Regione Lombardia renderà progressivamente disponibili.
Per richiedere il tuo Codice PIN, recati presso un Ufficio Postale della tua Provincia con la tua Carta e un
documento d'identità, e consegna il Modulo di Richiesta Codice PIN, debitamente compilato e sottoscritto,
che trovi sul retro di questo foglio.
Per i minorenni, il genitore si rechi presso un Ufficio Postale della sua Provincia con un proprio
documento di identità, la Carta del minore, un documento che certifichi il grado di parentela con il minore1,
e consegni quest'ultimo documento insieme al Modulo di Richiesta Codice PIN del minorenne, debitamente
compilato e sottoscritto.
Per i maggiorenni sottoposti a potestà tutoria, il tutore si rechi presso un Ufficio Postale della sua
Provincia con un proprio documento d'identità, la Carta del maggiorenne tutelato, un documento che
certifichi la condizione tutoria , e consegni quest'ultimo documento insieme al Modulo di Richiesta Codice
PIN del tutelato, debitamente compilato e sottoscritto.
2
1
Autocertificazione dello stato di famiglia
2
Documentazione emessa dall’autorità giudiziaria competente che certifichi la condizione di tutela
FIRMA E CONSEGNA IL MODULO DEL CONSENSO
Esprimere il Consenso al trattamento dei dati personali e sanitari consente ai medici, ed in genere agli operatori della Socio-Sanità, di consultare i tuoi dati sanitari nei processi di diagnosi e cura (es. visite, ricoveri, ecc.).
Per esprimere il Consenso, leggi attentamente l'Informativa ai sensi della Legge sulla Privacy,
compila e firma il Modulo del Consenso che trovi qui, sul retro del foglio. Consegna quindi il Modulo ad un
Ufficio Postale della tua Provincia.
Per esprimere il Consenso per un minorenne o maggiorenne sotto tutela, il genitore o il
tutore compili il Modulo del Consenso intestato al minorenne o al maggiorenne sottoposto a potestà
tutoria, completi la sezione "Parte da compilare solo da chi esercita la potestà (per minori) o dal
tutore" del Modulo del Consenso con i propri dati anagrafici, e lo consegni firmato ad un Ufficio Postale della
sua Provincia.
CRT-02-PV-25.0