SCIA Palestra

Modulo E48.01
Mod.COM_18_SCIA_PALESTRA
vers. 01 del 27/06/2014
Allo Sportello Unico Attività Produttive del
Comune di ________________________
SEGNALAZIONE CERTIFICATA INIZIO ATTIVITÀ
PALESTRA
Il sottoscritto, Cognome: _____________________________ Nome: ________________________________
1. Dati azienda e rappresentante legale, ubicazione intervento, dati catastali:
Al fine di facilitare l’impresa (o il suo procuratore), nella compilazione della modulistica
ed evitare l’inserimento dei medesimi dati, nei vari modelli necessari per l’invio della
pratica, le informazioni sull’anagrafica dell’azienda, la localizzazione dell’intervento ed
i dati catastali, devono essere inserite nel modello “DUAP_regione_calabria”, da
compilare nelle parti di interesse, firmare digitalmente e allegare, OBBLIGATORIAMENTE,
alla pratica.
DICHIARA
di rendere tutte le dichiarazioni contenute nella presente ai sensi degli articoli 46 e 47 del D.P.R.
28/12/2000, n. 445, consapevole delle sanzioni penali nel caso di dichiarazioni non veritiere, di
formazione o uso di atti falsi, richiamate dall’articolo 76 del citato decreto e a conoscenza che, ai
sensi dell’articolo 75 del medesimo decreto, qualora, dal controllo delle dichiarazioni qui rese,
emerga la non veridicità delle stesse, decadrà dai benefici della presente dichiarazione ed incorrerà
nelle sanzioni penali.
SEGNALA
Ai sensi e per gli effetti dell’art. 19 della legge 7 agosto 1990, n. 241 e succ. mod. ed integrazioni

A – AVVIO ATTIVITA’

B – SUBINGRESSO

C- VARIAZIONI ATTIVITA’

D - CESSAZIONE
1
Modulo E48.01
Mod.COM_18_SCIA_PALESTRA
vers. 01 del 27/06/2014
(QUADRO A)
L’APERTURA DI PALESTRA E IMPIANTO PER ATTIVITA’ MOTORIE-RICREATIVE
1
Sottoscritto dichiara:
–
di avere la disponibilità dei locali in quanto:

in proprietà

in affitto

altro (specificare): _________________________________________________________
 da persona fisica: cognome e nome _____________________________________
 da società: Denominazione ____________________________________________
che l’attività prevede nella struttura:
 lo svolgimento di attività motoria e servizi alla persona indirizzata alla cura e
mantenimento dell'efficienza fisica del corpo
responsabilità attività
– Responsabile dell’attività è il sig./sig.ra ________________________ nato/a a __________________
il _____________ nella sua qualità di __________________________ il quale assicura 2:
–
–
–
La dotazione di personale per consentire un rapporto numerico istruttori/utenti che insieme al
possesso di idonei requisiti strutturali siano tali da salvaguardare e tutelare l’incolumità fisica degli
ospiti
(a tutela degli utenti e a garanzia del servizio offerto presso ogni palestra opera un responsabile tecnico in
possesso del diploma di laurea in scienze motorie o di titoli equiparati ai sensi della legge 18 giugno 2002 n.
136 ( equiparazione tra il diploma I.S.E.F. e la laurea in scienze motorie ). Per lo svolgimento delle attività
motorie e sportive all’interno dell’impianto il responsabile tecnico può avvalersi, sotto la propria
sorveglianza e responsabilità, dei seguenti soggetti in possesso di attestati in corso di validità: a) tecnici del
CONI, delle Federazioni Sportive Nazionali aderenti o riconosciute dal CONI, tecnici ed istruttori dagli Enti di
Promozione Sportiva riconosciuti dal CONI )
Il rispetto, in favore di tutto il personale, delle norme contrattuali previste dal CCNL nonché il
versamento delle ritenute fiscali e previdenziali previste per legge
DICHIARA
di avere titolo, legittimazione e possesso dei requisiti per la presentazione della presente S.C.I.A ed
inoltre
Il sottoscritto inoltre fornisce unitamente alla presente segnalazione le seguenti:
n. ______ attestazioni e asseverazioni di tecnici abilitati
dichiarazioni di conformità da parte dell’Agenzia delle imprese
relativamente a:


REQUISITI STRUTTURALI, IGIENICO-EDILIZI ED URBANISTICI:

che la struttura destinata all’esercizio dell’attività di PALESTRA possiede i requisiti strutturali,
1
Il contenuto del presente quadro A) è obbligatorio e valido sia in caso di trasferimento dell’attività sia in caso di ampliamento e/o
modifica dell’esercizio esistente
2
Modulo E48.01
Mod.COM_18_SCIA_PALESTRA
vers. 01 del 27/06/2014
igienico-edilizi previsti dalla vigente normativa e la destinazione d’uso direzionale
conformemente a quanto indicato negli strumenti urbanistici vigenti: (indicare gli estremi dei titoli edilizi
già posseduti)


permesso di costruire n. _____________ del ___________

autorizzazione edilizia n._____________ del ___________

denuncia di inizio attività in data ______________ n. ___________

certificato di agibilità in data ________________ n. ____________
di inoltrare, unitamente alla presente, apposita S.C.I.A edilizia per il competente Settore
urbanistica/edilizia privata , al fine di conformare ed adeguare la struttura, destinata
all’esercizio dell’attività di ludoteca, alla vigente normativa urbanistica, di destinazione d’uso
e di rispondenza alle N.T.A. del vigente PRG
REQUISITI IGIENICO SANITARI:
che per l’esercizio dell’attività :
 si è già in possesso di attestazione di idoneità igienico – sanitaria dei locali dell’ASP di
_____________________ n. ______________________ del __________

di inoltrare, unitamente alla presente, apposita documentazione da sottoporre all’ASP di
___________________ per la verifica delle condizioni di idoneità igienico – sanitaria dei locali
SCARICHI ACQUE REFLUE :

che nell’esercizio dell’attività :
per scarichi in pubblica fognatura
le acque reflue originate hanno caratteristiche qualitative assimilabili alle acque reflue domestiche
ai sensi del d.lgs. n. 152/2006, e che l’impianto fognario e l’allacciamento alla pubblica fognatura
è stato realizzato a norma delle vigenti disposizioni e del vigente regolamento degli scarichi del
Comune ;
per scarichi fuori fognatura
 che le acque reflue originate hanno caratteristiche qualitative assimilabili alle acque reflue
domestiche ai sensi del d.lgs. n. 152/2006, ed in possesso della prescritta autorizzazione allo
scarico della Provincia
di _________________________ Settore Ambente in data ___________ n. __________
PREVENZIONE INCENDI:

di inoltrare, unitamente alla presente, apposita Segnalazione Certificata Inizio Attività (mod. PIN 2
2014) da trasmettere al Comando Provinciale Vigili del Fuoco ai sensi dell’art. 4 del D.P.R.
01/08/2011 n. 151; il rispetto della normativa sulla Prevenzione Incendi è obbligatorio per le strutture che
hanno la capacità di ospitare un numero di persone presenti superiore a 100 unità (compresi gli utenti)
ovvero di superficie lorda in pianta al chiuso superiore a 200 m2
3
Modulo E48.01
Mod.COM_18_SCIA_PALESTRA
vers. 01 del 27/06/2014
ALTRE NOTIZIE :
capienza
Accessi e vie di uscita
Spogliatori per utenti ,
istruttori e addetti
Pronto soccorso
Requisiti illuminotecnici
Barriere architettoniche
Segnaletica di sicurezza
Altre informazioni
(QUADRO B)
IL SUB-INGRESSO IN UN ESERCIZIO DI PALESTRA
Il sottoscritto dichiara di essere subentrato alla ditta ______________________________ a seguito di
_______________________________________________________________________________________
Acquisto, affitto ramo d’azienda, eredità
e notifica che responsabilità dell’ attività
–
è il sig./sig.ra
_____________________________
nato/a
a _______________________
il
___________ nella sua qualità di _____________________________ il quale assicura :
–
La dotazione di personale per consentire un rapporto numerico istruttori/utenti che insieme al
possesso di idonei requisiti strutturali siano tali da salvaguardare e tutelare l’incolumità fisica degli
ospiti
(a tutela degli utenti e a garanzia del servizio offerto presso ogni palestra opera un responsabile tecnico in
possesso del diploma di laurea in scienze motorie o di titoli equiparati ai sensi della legge 18 giugno 2002 n.
136 ( equiparazione tra il diploma I.S.E.F. e la laurea in scienze motorie Per lo svolgimento delle attività
motorie e sportive all’interno dell’impianto il responsabile tecnico può avvalersi, sotto la propria
sorveglianza e responsabilità, dei seguenti soggetti in possesso di attestati in corso di validità : a) tecnici del
CONI, delle Federazioni Sportive Nazionali aderenti o riconosciute dal CONI, tecnici ed istruttori dagli Enti di
Promozione Sportiva riconosciuti dal CONI )
–
Il rispetto, in favore di tutto il personale, delle norme contrattuali previste dal CCNL nonché il
versamento delle ritenute fiscali e previdenziali previste per legge
DICHIARA
di avere titolo, legittimazione e possesso dei requisiti per la presentazione della presente S.C.I.A ed
inoltre
ALLEGA

Copia dell’atto di acquisto o di affitto del ramo di azienda o copia della dichiarazione di
successione
4
Modulo E48.01
Mod.COM_18_SCIA_PALESTRA
vers. 01 del 27/06/2014
(QUADRO C)
LA VARIAZIONE DELLA NATURA GIURIDICA, E/O DELLA RAGIONE SOCIALE O
DENOMINAZIONE E/O DEL LEGALE RAPPRESENTANTE
Il Sottoscritto dichiara che sono intervenute le seguenti variazioni:

Il cambio del L.R. della società dal sig. _________________________________________________
al sig. _____________________________________________________________________________



la variazione della natura giuridica e/o ragione sociale e/o denominazione della società
o
da: ____________________________________________________________________________
o
a: _____________________________________________________________________________
Il trasferimento al nuovo indirizzo: Via ________________________________________, n. ______
le seguenti variazioni /modifiche alla denominazione, struttura e/o alla tipologia di attività
esercitata per come di seguito specificato: _____________________________________________
___________________________________________________________________________________
(QUADRO D)
LA CESSAZIONE DELL’ATTIVITA
Il sottoscritto in possesso del titolo abilitativo all’attività in base a:
 Autorizzazione/DIA/SCIA presentata a codesto Comune in data ________________
Dichiara
di cessare l’attività in data _____________________ e deposita copia del titolo abilitativo.
Verifiche e Controlli
Si allega la seguente documentazione:






Disponibilità del locale (copia contratto di affitto registrato o copia atto di proprietà);
Copia dell’atto registrato (in caso di reintestazione, cessione o affitto di ramo d’azienda, variazioni societarie,
recesso anticipato del contratto;
atto costitutivo e statuto (in caso di società);
Planimetria quotata del locale in triplice copia con esatta indicazione di arredi ed attrezzature a firma di tecnico
abilitato con esauriente relazione esplicativa da dove si evince il rispetto dei requisiti strutturali
Dichiarazione del responsabile tecnico
Pratica completa da inoltrare ai settori Tecnici e da inoltrare all’ASP SIAV per il parere sul progetto (solo in caso
di interventi edilizi ssoggetti a SCIA edilizia)
Sono stati compilati i quadri:
A
B
C
D
Data _______________
Firma del segnalante
Riportare da tastiera il nominativo del firmatario  ______________________________________
Firmare anche con dispositivo di firma digitale
5
Modulo E48.01
Mod.COM_18_SCIA_PALESTRA
vers. 01 del 27/06/2014
DICHIARAZIONE
DA SOTTOSCRIVERE A CURA DI ALTRE PERSONE (AMMINISTRATORI, SOCI)
all. 1
Il sottoscritto:
Cognome: __________________________ Nome: _________________________________ Cod. Fiscale
__________________________________ Data di nascita ___________ Cittadinanza ____________________
- Sesso: M  F  - Luogo di nascita: Stato ____________ Provincia (__) Comune ______________________
Residenza: Provincia (___) Comune ____________________ Via/P.zza _______________________n. _____
C.A.P. _____________ E-mail ____________________________@ ____________________________________
- Tel. _____________________ - cell. ________________________ Fax _____________________
DICHIARA
 Di essere in possesso dei requisiti morali previsti dagli articoli 11 e 92 del T.U.L.P.S.;
 Che non sussistono nei propri confronti “cause di divieto, di decadenza o sospensione di cui
all’articolo 67 del Decreto Legislativo 6 settembre 2011, n. 159;
Il sottoscritto è consapevole che le dichiarazioni mendaci, la formazione e l’uso di atti falsi o l’esibizione
di atti contenenti dati non più corrispondenti a verità, sono puniti ai sensi del codice penale e delle leggi
speciali in materia (articolo 76 del D.P.R. n. 445/2000).
Il sottoscritto ai sensi e per gli effetti del D.Lgs. n. 196/2003 dichiara di essere informato che i dati
personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito del
procedimento per il quale le presenti dichiarazioni vengono rese e autorizza il trattamento dei dati forniti
per l’espletamento delle funzioni istituzionali da parte del Comune.
_______________ lì, ____________
Riportare da tastiera il nominativo del firmatario 
Il dichiarante _______________________________
Firmare anche con dispositivo di firma digitale
6
Modulo E48.01
Mod.COM_18_SCIA_PALESTRA
vers. 01 del 27/06/2014
All. 2
DICHIARAZIONE
DA SOTTOSCRIVERE A CURA DEL RESPONSABILE TECNICO
(a tutela degli utenti e a garanzia del servizio offerto presso ogni palestra opera un responsabile tecnico in possesso
del diploma di laurea in scienze motorie o di titoli equiparati ai sensi della legge 18 giugno 2002 n. 136 (
equiparazione tra il diploma I.S.E.F. e la laurea in scienze motorie).
Per lo svolgimento delle attività motorie e sportive all’interno dell’impianto il responsabile tecnico può avvalersi,
sotto la propria sorveglianza e responsabilità, dei seguenti soggetti in possesso di attestati in corso di validità: a)
tecnici del CONI, delle Federazioni Sportive Nazionali aderenti o riconosciute dal CONI, tecnici ed istruttori dagli Enti
di Promozione Sportiva riconosciuti dal CONI
Cognome:
Nome:
Codice fiscale:
Nato a:
prov.
residente a :
prov.
Il:
Cittadinanza:
Via/piazza:
N° civico
Cell.
e-mail :
Titolo di studio : _____________________________________
Conseguito
Tel.
a
___________________________
il
____________ presso ____________________________
____________________________________________________
______________________________________________
Il sottoscritto dichiara di possedere il titolo di studio necessario per lo svolgimento dell’attività
e si avvarrà, sotto la propria sorveglianza e responsabilità, di collaboratori in possesso dei
requisiti sopra specificati
firma per accettazione
IL RESPONSABILE TECNICO
( allegare fotocopia doc. di identità valido )
_________________________________________
Cronologia degli aggiornamenti del modello
Data
Modifica apportata
27/06/2014
Revisione del modello per semplificazione modalità compilazione
Modifiche formattazione e codifica
La modifica è sostanziale e
comporta l’obbligo di
ricompilazione in caso di utilizzo
di versioni precedenti?
No
7