domanda di autorizzazione per veicoli e trasporti eccezionali di

DOMANDA DI AUTORIZZAZIONE PER VEICOLI E TRASPORTI ECCEZIONALI DI
BLOCCHI DI PIETRA NATURALE/PREF. COMPOSITI ED APP. IND.LI PER
L’EDILIZIA/COILS/LAMINATI GREZZI
MARCA
DA BOLLO
DA
€ 14,62
Spett.le PROVINCIA DI PIACENZA
Servizio Trasporti e Mobilità
Via Mazzini, 62 – 29121 PIACENZA
Il sottoscritto ________________________________________ in qualità di legale rappresentante della
ditta______________________________________________ con sede in ______________________
Via ______________________________________ tel. _______________ fax. __________________
C.F./Partita IVA _____________________________________________________________________
CHIEDE
ai sensi e per gli effetti dell’art. 10 del C.d.S. e dell’art. 14 del DPR n. 495/92
L’AUTORIZZAZIONE
per
un
numero
illimitato
di
transiti
da
effettuarsi
sul
seguente
percorso
stradale: 1
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
dal ___________al ____________2, per il trasporto della seguente merce divisibile ed indivisibile 3:
_________________________________________________________________________________.
Il trasporto sarà effettuato con i seguenti mezzi:
TRATTORE: MARCA E TIPO ________________________________ TARGA __________________
Tara ton. __________ Portata ton. __________ Peso lordo ton. __________
n°. assi __________ n°. ruote __________ Lungh. m. ___ Largh. m. ____
RIMORCHIO/SEMIRIM.: MARCA E TIPO _________________________ TARGA _______________
Tara ton. __________ Portata ton. __________ Peso lordo ton. __________
n°. assi __________ n°. ruote __________ Lungh. m. ___ Largh. m. ___
Mezzi di riserva targati : _____________ _____________ _____________ _____________4
DIMENSIONI MASSIME CONVOGLIO CARICO COMPRESO:
Lungh. m. ________ Largh. m. ________ Altezza m. _________ Peso ton. ________
1
Indicare dettagliatamente le strade da percorrere.
L’autorizzazione ha il valore temporale corrispondente all’entità di indennizzo dell’usura stradale e fino a 12 mesi.
3
Indicare la natura della merce divisibile ed indivisibile da trasportare.
4
Nella domanda di autorizzazione deve essere indicato un unico veicolo trattore ed un max di 5 rimorchi o semirimorchi.
2
1
IL SOTTOSCRITTO DICHIARA:
che il trasporto viene effettuato nel rispetto di quanto previsto dall’art. 28 della L. n. 472/99 di modifica
al N.C.d.S. e successive modifiche ed integrazioni.
ALLEGA:
1. schema grafico longitudinale, trasversale e planimetrico riportante la configurazione del veicolo o
2.
3.
4.
5.
6.
complesso di veicoli, compresi quelli eventuali di riserva, con il suo carico;
dichiarazione di responsabilità;
fotocopia delle carte di circolazione in forma autenticata o con dichiarazione sostitutiva atto di
notorietà ai sensi del D.P.R. 28.12.2000 n. 445 (allegando il documento di identità valido del
dichiarante);
attestazione di versamento di €. 52,07, da effettuarsi sul c/c/p n. 320291 intestato a: Provincia di
Piacenza – Oneri Transiti Eccezionali - Servizio Tesoreria (causale: “Spese di istruttoria + diritti
segreteria”);
marca da bollo da € 14,62 da applicare sull’autorizzazione da rilasciare (più altre marche da bollo
a seconda del numero degli eventuali nulla osta allegati al permesso);
ricevuta comprovante l’avvenuto pagamento dell’indennizzo forfettario dell’usura stradale.
Data______________________
Timbro e Firma
_____________________________________
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