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REGIONE LAZIO
A cura di:
U.O. C. Screening Oncologici della ASL Roma “C”, Via Monza, 2
Servizio di Patologia Cervico - Vaginale e Vulvare Ospedale S. Eugenio
tel. 06.51006600 - fax 06.51006630
e-mail [email protected]
……
E SE MI CHIAMANO
DOPO IL PAP TEST?
edito giugno 2009
informazioni sui percorsi
di approfondimento diagnostico
e di cura
Questo depliant è rivolto alle donne invitate ad eseguire approfondimenti
diagnostici dopo un Pap test risultato anormale. Le informazioni contenute
hanno l’intenzione di illustrare il percorso diagnostico terapeutico proposto
dallo specialista ginecologo che rimane comunque a disposizione per fornire
spiegazioni, chiarire dubbi e valutare assieme le ipotesi di accertamenti o
terapie eventualmente necessarie. Il programma di screening prevede che
tutti gli accertamenti diagnostici, le eventuali cure ed i successivi controlli
siano gratuiti.
1 PERCHE’ FARE IL PAP TEST?
Con il pap test si possono evidenziare possibili alterazioni cellulari del tessuto di
rivestimento del collo dell’utero. Quando questo accade, è necessaria l’esecuzione di
ulteriori accertamenti. E’ stato dimostrato che le alterazioni cellulari rilevate dal
pap test sono legate alla presenza dell’HPV (Human Papilloma Virus), una infezione
molto frequente che la maggior parte delle donne contrae almeno una volta nella
vita, ma che solo in rari casi determina delle lesioni che possono evolvere in tumori
(per ulteriori informazioni sull’HPV vedi al punto 7a).
2. CHE COSA E’ UN PAP TEST ANORMALE?
Il pap test risulta “anormale” quando la lettura del vetrino al microscopio mostra la
presenza di alterazioni cellulari che vengono descritte nella risposta secondo la
seguente classificazione internazionale Bethesda 2001 attualmente in uso:
a. ASC-US (cellule squamose atipiche di significato non determinato)
Con questo termine si indica la presenza di cellule che hanno un aspetto atipico,
ma non riferibile con certezza ad una malattia specifica. Quasi mai, infatti,
queste alterazioni sono attribuibili ad uno stato pre-tumorale, spesso invece
possono essere dovute a un processo infiammatorio, alla naturale condizione di
menopausa ed in altri casi alla presenza di HPV. Poiché la colposcopia (vedi
punto 3.1), consigliata fino ad oggi come accertamento successivo, risultava
essere negativa in buona parte dei casi di asc-us, si è pensato di selezionare,
mediante il test HPV per i tipi ad alto rischio, le donne che necessitano di un
accertamento colposcopico. Questa procedura è conosciuta come “triage degli
asc-us”. Se l’HPV test risulterà negativo ( cioè non sarà stata rilevata presenza
del DNA virale nelle cellule del collo dell’utero) non sarà necessario sottoporsi al
controllo colposcopico e si verrà invitate a fare un Pap test di screening dopo tre
anni. Si verrà invece invitate ad eseguire la colposcopia se il test HPV accerterà la
presenza di DNA virale.
L’esecuzione del test HPV è molto simile a quella del Pap test tradizionale, l’unica
differenza è che il materiale prelevato non viene strisciato su un vetrino, ma
immerso in un liquido.
b. ASC-H (Cellule Squamose Atipiche, non si può escludere HSIL)
E’ una risposta relativamente rara che riguarda meno dell’1% dei Pap test anormali.
Si riferisce ad alterazioni morfologiche sospette per una lesione di alto grado (vedi
HSIL), ma in cui non è possibile esprimere una certezza a causa della poca quantità e
scarsa qualità delle alterazioni stesse. La donna viene invitata ad eseguire ulteriori
accertamenti.
c. AGC (Cellule Ghiandolari Atipiche).
E’ una risposta piuttosto rara. Con questo termine si indica la presenza sul vetrino
di alterazioni nelle cellule ghiandolari che rivestono il canale cervicale o la cavità
uterina. Al fine di determinare la tipologia dell’alterazione è necessario eseguire
ulteriori accertamenti.
d. LSIL (Lesione Squamose Intraepiteliale di Basso Grado): include HPV /
displasia lieve / CIN 1.
Rappresenta la situazione più frequente di anormalità citologica. Con LSIL si
indicano lievi cambiamenti della forma e della dimensione delle cellule del
rivestimento esterno del collo dell’utero. La donna a cui viene riscontrato questo
tipo di lesione viene invitata ad eseguire ulteriori accertamenti.
e. HSIL (Lesione Squamosa Intraepiteliale di Alto Grado): include displasia
moderata / CIN 2, displasia grave / CIN 3 e carcinoma in situ / CIS.
Rappresenta circa il 10 % dei pap-test anormali. Significa che le cellule presentano
significative modificazioni rispetto alla normalità. Anche in questo caso spesso si
rilevano alterazioni che fanno supporre la presenza di un virus HPV. La donna a cui
viene riscontrato questo tipo di lesione viene invitata ad eseguire ulteriori
accertamenti.
f. CELLULE TUMORALI MALIGNE
(Carcinoma a cellule squamose, adenocarcinoma endocervicale, endometriale,
extrauterino).
Questa diagnosi è molto rara. Con questa definizione si indicano severi cambiamenti
delle cellule della superficie epiteliale del collo dell’utero. E’ comunque necessario
averne la conferma con ulteriori accertamenti.
3. QUALI SONO GLI ESAMI DI APPROFONDIMENTO DIAGNOSTICO?
In tutti i casi precedentemente descritti, ad eccezione di un ASC-US, l’esame di
approfondimento diagnostico è la colposcopia, cui può far seguito, su indicazione dello
specialista ginecologo, un prelievo mirato di tessuto (biopsia). La richiesta di altri
accertamenti come l’isteroscopia e/o l’ecografia pelvica avviene in casi particolari, per
lo più nei casi di AGC.
3.1 CHE COSA E’ LA COLPOSCOPIA?
La colposcopia è un esame semplice, indolore, che consente una migliore visione di
eventuali aree “anormali” della superficie del collo dell’utero. Si esegue mediante il
colposcopio, strumento dotato di lenti a vari ingrandimenti che consentono di osservare
la superficie del collo dell’utero.
ESAMI DI APPROFONDIMENTO DOPO UN PAP TEST CON ALTERAZIONI
HPV TEST:
ASC-US
RILEVA LA
PRESENZA DEL
VIRUS NELLE
CELLULE DEL
COLLO
DELL’UTERO.
SI ESEGUE
COME UN PAP
TEST
PAP TEST OGNI 3
ANNI
NEGATIVO
POSITIVO
ASC-H
PAP TEST
CON ALTERAZIONI
COLPOSCOPIA:
AGC
IL COLLO DELL’UTERO VIENE
ESAMINATO ATTRAVERSO UNO
STRUMENTO OTTICO
(COLPOSCOPIO) CHE ILLUMINA
E INGRANDISCE FORTEMENTE
L’IMMAGINE
LSIL
ED EVENTUALE
HSIL
HSIL
CELLULE
TUMORALI
MALIGNE
BIOPSIA:
PRELIEVO DI FRAMENTI DI
TESSUTO DALLE AREE
ANORMALI DEL COLLO
DELL’UTERO CHE VERRANNO
•
Come si esegue?
L’esame si effettua nella medesima posizione assunta per l’effettuazione del Pap test.
Lo specialista evidenzia il collo dell’utero e le pareti vaginali con lo speculum, quindi
applica dapprima una soluzione di colore trasparente a base di acido acetico e poi una
soluzione di colore scuro a base di iodio. Successivamente valuta la reazione di questi
liquidi sui tessuti guardando attraverso le lenti di ingrandimento del colposcopio.
L’esame non provoca dolore; i liquidi usati possono, a volte, causare un lieve fastidio o
bruciore e determinare delle perdite di colore scuro nei giorni successivi all’esame
E’ necessario comunicare al ginecologo prima dell’esame un’eventuale allergia allo
iodio. Normalmente per l’esecuzione dell’esame sono necessari circa 10 minuti.
•
Quali cautele osservare prima dell’esame?
E’ opportuno non aver avuto rapporti sessuali nelle 24 ore precedenti l’esame, inoltre il
giorno dell’appuntamento non deve coincidere con il flusso mestruale.
Né la colposcopia, né i liquidi che si applicano interferiscono in alcun modo sulla
gravidanza o sulla salute del feto, anche in caso di più ripetizioni dell’esame.
•
Che risultato può dare la colposcopia?
a)
La colposcopia é negativa quando l’aspetto del collo dell’utero è normale o quando
si presenta infiammato o evidenzia carenze ormonali.
Quale è il percorso successivo?
Quando la colposcopia non evidenzia le alterazioni sospettate dal Pap test, può essere
utile eseguire, in caso di infiammazione o di carenza ormonale, una terapia con farmaci
adeguati ed è comunque necessario effettuare, a distanza di tempo, un Pap test di
controllo e/o una eventuale ulteriore colposcopia per confermare la reale assenza di
alterazioni.
b)
La colposcopia è anormale quando, dopo l’applicazione dell’acido acetico sulla
superficie del collo dell’utero, si osservano aree bianche, o con disegno di mosaico o
puntato, o vasi sanguigni irregolari. In questi casi si parla di “aree di trasformazione
anormale”, definite di grado 1 o grado 2 a seconda dell’intensità dell’alterazione
evidenziata.
Quale è il percorso successivo ?
Per giungere ad una diagnosi precisa si effettua, durante la colposcopia, una biopsia
sulle aree che presentano le alterazioni più significative.
3.2 CHE COSA E’ LA BIOPSIA CERVICALE?
La biopsia cervicale consiste nel prelievo di frammenti di tessuto delle aree anormali
del collo dell’utero evidenziate dalla colposcopia, mediante l’utilizzo di piccole pinze. I
frammenti di tessuto prelevati sono inviati al laboratorio di anatomia patologica per
l’analisi istopatologica.
E’ un esame di solito non doloroso e si esegue senza anestesia. Tuttavia, in casi molto
rari, la biopsia può stimolare le fibre nervose presenti nel collo dell’utero attivando
una reazione generale che consiste in un malessere tipo nausea o vomito o diminuzione
della pressione; questi effetti sono molto rari e il disturbo passa in pochi minuti.
Una modesta perdita di sangue dalla vagina può perdurare per alcuni giorni dopo la
biopsia. A volte può essere necessario studiare meglio il canale cervicale utilizzando
altri strumenti e tecniche (ad esempio cytobrush, curettage, ansa diatermica, ecc.).
4. QUAL’E’ IL PERCORSO SUCCESSIVO ALLA BIOPSIA?
Le donne che hanno eseguito la biopsia seguiranno un percorso determinato dal
risultato dell’esame istologico eseguito sul frammento di tessuto prelevato durante la
biopsia. Ogni percorso sarà proposto dallo specialista ginecologo che ha eseguito la
biopsia.
a) La biopsia è “negativa” (assenza di lesioni intraepiteliale o di malignità) ossia
non si riscontrano lesioni: in questo caso si evidenzia una discordanza con gli esami
effettuati in precedenza (Pap test e colposcopia).
Quale è il percorso successivo?
La donna viene invitata ad un controllo successivo per ripetere il Pap-test e/o la
colposcopia con tempi diversi a seconda degli esiti degli accertamenti precedenti alla
biopsia (primo Pap-test). Il controllo serve per essere sicuri che il collo dell’utero sia
effettivamente sano.
b) La biopsia evidenzia alterazioni da
HPV o displasia cervicale o CIN
(Neoplasia Cervicale Intraepiteliale): queste lesioni sono potenzialmente pretumorali perché hanno la possibilità di trasformarsi, nel tempo, in tumore del collo
dell’utero.
Per classificare i diversi stadi di gravità della displasia cervicale o CIN si usano tre
aggettivi a seconda dell’interessamento dell’epitelio che riveste il collo dell’utero
•
Displasia lieve, o CIN 1, in cui si osservano atipie a carico delle cellule
epiteliali dello strato profondo e presenza di alterazioni che interessano gli
strati di rivestimento superficiale;
•
Displasia moderata, o CIN 2, in cui si osservano atipie a carico delle cellule
epiteliali degli strati profondo e medio dell’epitelio che riveste il collo
dell’utero;
•
Displasia grave o CIN3, carcinoma “in situ” o CIS in cui l’epitelio di rivestimento
del collo dell’utero è completamente sostituito da cellule atipiche
Quale è il percorso successivo?
La displasia lieve o CIN 1 spesso persiste per mesi guarendo spontaneamente nella
maggior parte dei casi.
Le displasie moderate o CIN2 e gravi o CIN 3, se non curate, possono talvolta
persistere o evolvere verso il carcinoma.
E’ comunque importante sapere che l’eventuale trasformazione in tumore avviene in
un tempo ampio, misurabile in anni. Attualmente si consiglia di asportare in ogni caso
la zona con displasia moderata o grave per impedire l’eventuale trasformazione in
tumore, mentre, per le forme lievi, che con maggiore probabilità possono regredire, è
possibile avere un atteggiamento di attesa senza nessuna terapia.
c) la biopsia evidenzia carcinoma invasivo ossia la lesione è presente, oltre che nel
rivestimento del collo dell’utero, anche più in profondità.
Quale è il percorso successivo?
Lo specialista propone alla donna il ricovero per i necessari interventi. Esistono vari
gradi di infiltrazione del tumore, ma sempre più spesso, grazie allo screening e alla
maggiore attenzione delle donne per la propria salute, i tumori del collo dell’utero
vengono scoperti in stadi iniziali (microinvasivi). In tali stadi è possibile effettuare cure
meno aggressive, che consentono a volte la conservazione dell’utero e delle sue funzioni.
5. QUALI SONO LE MODALITA’ DI CURA PER LE DISPLASIE CERVICALI O
CIN?
In presenza di displasie cervicali, quando consigliato, il trattamento è attualmente di
tipo chirurgico, poiché non sono ancora disponibili farmaci appropriati.
Esistono due tipi di trattamento chirurgico:
a) L’area anormale, visualizzata dalla colposcopia, è eliminata con tecniche che
sfruttano il calore, quali ad esempio la DiaTermoCoagulazione (DTC) e la
laservaporizzazione. Tali tecniche non permettono di eseguire l’esame istologico del
tessuto in quanto questo viene distrutto e, per tale ragione, vengono indicate come
“trattamenti distruttivi”.
b) L’area anormale, visualizzata dalla colposcopia, è asportata con ansa elettrica, laser o
bisturi. Queste tecniche permettono di eseguire l’esame istologico del tessuto
asportato e, per tale ragione, vengono denominate “trattamenti escissionali”.
Nella maggior parte dei casi di displasie cervicali, anche se si tratta di lesioni di grado
severo, è possibile effettuare l’intervento in ambulatorio ed in anestesia locale.
L’intervento in genere non è doloroso; l’anestesia locale, praticata sul collo dell’utero,
può provocare fastidio o lieve dolore all’atto dell’iniezione. L’intervento ha una breve
durata, circa 10 minuti; la donna può fare subito ritorno a casa e, solo in casi
rarissimi, è necessario il ricovero per controllare una perdita di sangue dalla zona
trattata. Solo in alcuni casi particolari gli interventi devono essere eseguiti in
regime di day surgery (ricovero di 1 giorno) ed in anestesia generale.
Che fare al ritorno a casa dopo l’intervento?
Nei giorni successivi all’intervento è normale la presenza di lievi perdite ematiche di
varia durata; molto raramente può insorgere una emorragia e possono anche
presentarsi crampi e dolore: in questi casi la donna deve rivolgersi al centro in cui ha
eseguito l’intervento.
La guarigione completa del collo uterino avviene in genere in poche settimane.
L’esercizio fisico pesante deve essere evitato nei primi giorni, mentre non c’è alcuna
controindicazione per il normale lavoro.
La vita sessuale può essere ripresa dopo la terza settimana e da questo periodo è
possibile immergersi in acqua (bagno in vasca, in piscina, in mare, immersione in
idromassaggio, ecc.).
Molto raramente, nei mesi successivi, può verificarsi, come complicanza, la stenosi
del canale cervicale, ovvero il restringimento del canale del collo dell’utero che può
richiedere un piccolo intervento chirurgico.
6. CHE COSA SI DEVE FARE DOPO LA CURA DELLE DISPLASIE CERVICALI?
Anche se la cura ha avuto successo, la lesione può ripresentarsi, con maggiore
probabilità nei casi di lesioni più gravi. Ciò si verifica raramente, in prevalenza nel
primo anno dopo il trattamento ed in misura inferiore negli anni successivi.
E’ pertanto molto importante sottoporsi a controlli periodici (Pap test e
colposcopia) per un periodo che varia da pochi mesi ad alcuni anni, in rapporto al
tipo di lesione trattata e secondo quanto prevede il protocollo del programma di
screening.
Con l’obbiettivo di migliorare il protocollo in base ai risultati delle ricerche
scientifiche, il test per l’HPV viene effettuato sia nei casi di Pap test con esito di
ASC-US (vedi al punto 2), sia nei controlli successivi agli interventi di conizzazione.
E’ importante sapere che questi controlli sono finalizzati a prevenire il tumore del
collo dell’utero. Per eventuali altre problematiche ginecologiche, è necessaria una
visita specialistica, per la quale occorre rivolgersi ai consultori familiari o agli
ambulatori ospedalieri e territoriali.
7. QUALI SONO LE NOVITA’ PER LA DIAGNOSI E LA PREVENZIONE DEL
TUMORE DEL COLLO DELL’UTERO?
Certamente la novità più importante nel campo della prevenzione dei tumori negli ultimi
decenni è stata l’identificazione del virus HPV come causa necessaria del tumore del
collo dell’utero. A questa fondamentale scoperta vanno aggiunti: l’introduzione di
metodiche di prelievo e lettura alternative al Pap test tradizionale come il thin-prep
(preparato su strato sottile), che consente anche l’esecuzione dell’HPV test e infine, la
messa a punto di un vaccino in grado di prevenire l’infezione dei tipi più comuni di HPV
a. CHE COSA E’ L’HPV?
L’HPV è il papilloma virus umano. Ne sono stati identificati circa 100 tipi diversi, alcuni
dei quali causano infezioni del tratto ano-genitale.
I virus che provocano le infezioni genitali si distinguono in:
•
•
virus senza rischio di trasformazione tumorale responsabili dei condilomi
floridi (creste di gallo), piccole escrescenze che possono localizzarsi a livello
della cute e delle mucose dei genitali maschili e femminili; i più frequenti tra
questi sono il 6 e 11,
virus ad alto rischio di trasformazione tumorale: piccolo gruppo di circa 13
tipi di virus, tra questi i più frequenti sono il 16 e il 18 riscontrati nell’oltre
70% dei casi di carcinoma del collo dell’utero.
b. COME SI PRENDE L’INFEZIONE DA HPV?
E’ un infezione sessualmente trasmessa anche attraverso rapporti incompleti; è stata
documentata una trasmissione non sessuale che però si ritiene avere una responsabilità
marginale.
c. CHE COSA FA QUESTA INFEZIONE ?
E’ importante sottolineare che nella maggioranza dei casi non provoca alcuna alterazione
e si risolve da sola. Qualora determini delle alterazioni, oltre il 50% delle infezioni infatti
guarisce spontaneamente, senza lasciare esiti, in un anno; mentre l’80% in due anni.
Soltanto una minoranza delle donne, infatti, sviluppa una infezione persistente e soltanto
queste, in casi ancora più rari, possono sviluppare lesioni pre-tumorali. La probabilità e la
velocità con la quale le lesioni progrediscono dipendono dalla presenza o meno di virus
HPV ad alto rischio; è stato documentato che il fumo e l’infezione da HIV (virus
dell’immunodeficienza acquisita, AIDS) possano essere considerati come co-fattori di
rischio, in particolare l’HIV perché interagisce con lo stato di immunità dell’individuo.
8. COSA CAMBIERA’ NELLA PREVENZIONE DEL TUMORE DEL COLLO
DELL’UTERO?
E’ importante sottolineare che nonostante le innovazioni sopra descritte,
l’esecuzione regolare del Pap test rimane attualmente l’arma principale per la
prevenzione del tumore del collo dell’utero. Attualmente infatti esistono un vaccino
quadrivalente (attivo cioè sui quattro tipi di virus di più comune riscontro: 16 e 18
per l’alto rischio e 6 e 11 senza rischio di trasformazione tumorale, vedi al punto 7a)
ed un vaccino bivalente (attivo solo sull’HPV tipo 16 e 18). Questi vaccini non
prevengono quindi tutti i tumori del collo dell’utero poiché sono attivi solo contro
questi tipi di HPV ad alto rischio che causano il 70% dei tumori del collo dell’utero.
Il vaccino non ha effetti terapeutici.
Ambedue i vaccini vengono somministrati per via intramuscolare in 3 dosi ripartite in
un periodo di 6 mesi. La massima efficacia del vaccino viene raggiunta se
somministrato prima dell’inizio dell’attività sessuale, quindi prima che la donna
contragga il virus; per questo motivo la campagna vaccinale dal Ministero del
Welfare nell’arco del 2008 prevede l’offerta attiva e gratuita della vaccinazione
(con lettera di invito) a tutte le ragazze nel corso del 12° anno di vita.
Il vaccino è autorizzato nelle donne fino al compimento dei 26 anni, poiché gli studi
della sua efficacia sono stati condotti ad oggi solo su donne fino a tale limite di età.
Nella Regione Lazio viene offerta la vaccinazione fino a 26 anni ad un prezzo ridotto
rispetto al prezzo di mercato che si paga quando viene acquistato in farmacia dietro
presentazione di prescrizione medica.
Abbiamo visto precedentemente come l’HPV test possa affiancare il Pap test nei casi
di alterazioni lievi (triage dell’ASC-US). Nell’ ambito dello screening organizzato
della Asl RmC, questa procedura è entrata nel protocollo a partire dal giugno 2008.
Sempre con l’obiettivo di migliorare la prevenzione, nel corso del 2008 l’HPV test
viene utilizzato per selezionare quelle donne che, risultando positive all’ HPV test
dopo un intervento di conizzazione, necessitano di una maggiore attenzione nei
controlli successivi,
I risultati che si avranno dagli studi in corso potranno indicare l’utilizzo del test HPv
anche in altre possibili situazioni.
9. E SE VOGLIO AVERE ULTERIORI INFORMAZIONI?
Può consultare i siti:
•
ASL Roma C: www.aslrmc.it (screening oncologici)
•
Ministero del Welfare: www.ccm-network.it/screening
•
•
www.osservatorionazionalescreening.it
www.asplazio.it