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S
OMMARIO
5
PAPER ALERT
Le vie della bioetica nella pratica medica
di C. Romano
6
TOPIC HIGHLIGHT
Intervista a Riccardo Troncone
Il ruolo dell’ESPGHAN nei progetti di formazione
e nell'indirizzo della ricerca clinica
di M. Baldassarre
8
CLINICAL SYSTEMATIC REWIEV
Anemia perniciosa: diagnosi e terapia
Pernicious anemia: diagnosis and treatment
di F. Purchiaroni e B. Annibale
13
PEDIATRIC NUTRITION
Nutrizione e sport in età evolutiva
Sport nutrition in developmental age
di D. Meleleo, F. Angelini, L. Cassano, A.Nitti
18
TRAINING AND EDUCATIONAL CORNER
Diagnosi prenatale delle patologie ostruttive
del tratto gastrointestinale fetale
Prenatal diagnosis of fetal gastrointestinal obstructive diseases
di C. Verrotti, F. Alinovi, F. Conte, A. Dall’Asta
24
IBD HIGHLIGHTS
La gestione medica ottimale della colite ulcerosa severa
The optimal medical management of acute severe ulcerative colitis
di A. Aratari, A. Bousvaros, V. Clemente, A. Morley-Fletcher, C. Papi
S
34
OMMARIO
ENDOSCOPY LEARNING LIBRARY
Un caso di sanguinamento gastroenterico da causa oscura
in un paziente con sindrome di Peutz-Jeghers
A case of obscure gastrointestinal bleeding in a patient with Peutz-Jeghers syndrome
di M. Pennazio, T. Sprujevnik, S. Caronna
37
SIGENP UNITS PRESENTATION
Chi siamo e cosa facciamo
Who we are and what we do
U.O.C. di Pediatria III ad indirizzo Gastroenterologico, G. Gaslini, Genova
39
HEALTH AND FOOD SCIENCE
Le micotossine negli alimenti: un rischio sottovalutato
per i giovani consumatori
Mycotoxins in foodstuff: an underestimated risk for the young consumers
di A. Santini, G.C. Tenore, A. Ritieni
CONSIGLIO DIRETTIVO SIGENP
Presidente
Annamaria Staiano
Vice-Presidente
Valerio Nobili
Segretario
Sandra Brusa
Tesoriere
Flavia Indrio
Giovanni Di Nardo, Daniela Knafelz,
Tiziana Guadagnini, Silvia Salvatore
Consiglieri
COME SI DIVENTA SOCI DELLA
Con il contributo di
© 2013 Area Qualità S.r.l.
DIRE T TO RE R ES PONS ABI LE
Giovanna Clerici [email protected]
L’iscrizione alla SIGENP come Socio è riservata a coloro che,
essendo iscritti alla Società Italiana di Pediatria, dimostrano
interesse nel campo della Gastroenterologia, Epatologia e
Nutrizione Pediatrica.
I candidati alla posizione di Soci SIGENP devono compilare
una apposita scheda con acclusa firma di 2 soci presentatori.
I candidati devono anche accludere un curriculum vitae che
dimostri interesse nel campo della Gastroenterologia, EpaEpa
tologia e Nutrizione Pediatrica.
In seguito ad accettazione della presente domanda da parte
del Consiglio Direttivo SIGENP, si riceverà conferma di ammissione ed indicazioni per regolarizzare il pagamento della
quota associativa SIGENP.
Soci ordinari e aderenti - Dal 2013 i Soci possono scegliere tra
le seguenti opzioni:
- solo quota associativa annuale SIGENP senza abbonamento DLD
(anno solare) € 35.
- quota associativa annuale SIGENP con abbonamento DLD
on-line (anno solare) € 75.
Specializzandi: quota associativa annuale SIGENP senza DLD
(anno solare) € 30 previa presentazione di certificato di
iscrizione alla scuola di specialità.
Per chi è interessato la scheda di iscrizione
è disponibile sul portale SIGENP
www.sigenp.org
Per eventuale corrispondenza o per l’iscrizione alla
SIGENP contattare la Segreteria SIGENP:
Area Qualità S.r.l. - Via Comelico, 3 - 20135 Milano
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COORD INAMENTO REDA ZIONALE
Fiorenza Lombardi Borgia
IMPAGINA ZIONE
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Volume V - N°2/2013 - Bimestrale
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GLI SCOPI PRINCIPALI DELLA SOCIETÀ SONO:
• Promuovere studi di fisiopatologia dell’intestino, del fegato, del pancreas e di nutrizione clinica in età pediatrica,
con particolare attenzione agli aspetti multidisciplinari;
• Promuovere attività di educazione scientifica dei giovani ricercatori;
• Promuovere la standardizzazione di metodologie cliniche;
• Promuovere le conoscenze in gastroenterologia pediatrica attraverso l’aggiornamento dei pediatri;
• Elevare la consapevolezza sull’importanza delle patologie croniche dell’apparato digerente e del fegato in età pediatrica;
• Tutelare la salute supportando la ricerca e l’educazione sulle cause, sulla prevenzione e sul trattamento delle malattie
dell’apparato digerente e del fegato;
• Sviluppare le relazioni scientifiche con le altre Società italiane e internazionali e le attività di ricerca in gastroenterologia,
epatologia e nutrizione pediatrica;
• Promuovere la cooperazione scientifica con l’industria al fine di facilitare il raggiungimento degli scopi societari.
COME SI DIVENTA SOCI DELLA SIGENP
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• La possibilità di partecipare agli studi multicentrici proposti o di essere promotori lori stessi di nuovi;
• La possibilità di accedere alle aree riservate del portale SIGENP che contengono le linee guida elaborate dalla Società,
articoli scelti dalla letteratura nazionale ed internazionale, l’elenco dei progetti in corso ancora aperti, tutte le informazioni
della vita della Società, i bandi delle borse di studio;
• La possibilità di partecipare ai bandi per vincere le borse di studio che annualmente vengono bandite
per premiare i progetti di studio più meritevoli;
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Kaleidon IDRO è un prodotto dietetico per la reidratazione
orale con aggiunta di Lactobacillus rhamnosus GG ATCC 53103
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Dosi e modalità di assunzione
consigliate: bere ad libitum.
Sciogliere il contenuto della busta A e
della busta B in circa 200 ml di acqua.
P
APER ALERT
LE VIE DELLA BIOETICA NELLA PRATICA MEDICA
a cura di Claudio Romano
Paper Alert in questo numero si occuperà della lettura critica di 2 contributi scientifici, il primo un po' datato, V.R. Potter, Bioethics:
The science of survival” Perspective in Biology and Medicine 14 (1970) 120-153, l’altro, più recente, ma che innegabilmente è legato
al precedente da un filo indelebile di contiguità, D. Thomasma, “Medical Ethics in Europe”, Theoretical Medicine, 1988, 243-388, 254-255.
Nella selezione della letteratura, talvolta, è utile discostarsi dalle scelte più comuni e cercare spunti anche in ambiti
camnon strettamente correlati ai nostri cam
pi di interesse primario.
Potter Van Rensselaer era un famoso oncologo americano che per la prima volta con
la pubblicazione di questo lavoro riteneva necessario promuovere una nuova disciplina, la
bioetica, chiamata a migliorare la qualità di vita. Prima di questa segnalazione di Potter, la
bioetica non esisteva, né come termine, né come disciplina. Il campo delle problematiche
che oggi vengono affrontate dalla bioetica (la sperimentazione, l’umanizzazione della
medicina, l’aborto, l’eutanasia, i trapianti, l’inquinamento etc) è ampio, ma nell’idea originale di Potter, enucleabile da questa sua prima pubblicazione sull’argomento, l’obiettivo
era quello di perseguire una conoscenza capace di valutare l’adattamento evolutivo, fisiologico e culturale dell’uomo. La bioetica promossa da Potter non è quella conosciuta sino
a quel tempo (anni ’50) e sorta da una letteratura catastrofista in cui appunto la bioetica
era identificata come scienza della“sopravvivenza”. Sino a quel tempo il metodo-scientifico-sperimentale era ritenuto l’unico metodo valido che presumeva di guidare l’interpretazione dell’intera vita umana. La scienza si poneva come l’unico metro di coscienza e di
conoscenza con la considerazione che i presupposti meta-scientifici erano da considerare
come unico riferimento delle nuove biotecnologie. In questo contributo invece per la prima volta, Potter struttura paradigmi nuovi nella comprensione dei modelli di etica medica, deontologia, medicina legale e filosofia medica. Egli sottolinea l’importanza dei costumi morali per l’equilibrio dell’ecosistema nella consapevolezza che gli stili di vita a venire
avrebbero potuto promuovere una evoluzione non positiva del mondo e della specie
umana. La biologia, sempre secondo Potter, deve relazionarsi alle scienze umane e la
bioetica può essere considerata una nuova disciplina in cui bio- rappresenta la conoscenza
biologica, la scienza dei sistemi viventi ed - etica per indicare la conoscenza dei sistemi di
valore. Il ponte così tra due culture, scienze sperimentali e scienze umane, le quali per
lungo tempo sono state separate ed inabili a parlare l’una dell’altra, veniva così costituito.
Così intesa la bioetica potrà sviluppare una comprensione realistica del sapere biologico e dei suoi limiti ed estendersi verso una visione globale, in cui la qualità della
vita fisica è coordinata alla qualità della vita ambientale ed ecologica. Il contributo
scientifico consente di far risalire la nascita della bioetica nel territorio americano con
il battesimo negli anni ’70 presso il Kennedy Institute dove essa viene riconosciuta
come disciplina scientifica ed accademica. È stato Andre Hellegers, un fisiologo
dell’embriologia umana ad introdurre il termine bioetica nel mondo accademico, in
quello delle scienze biomediche, nel governo e nei media. Infatti egli è stato il primo
a dirigere il primo istituto al mondo dedicato alla bioetica.
Thomasma D, con il contributo “Medical Ethics in Europe” (Theoretical Medicine,
1988, 243-388, 254-255) analizza invece le origini della bioetica in Europa. Anche se
in Italia, Francia e Germania ed in altre nazioni europee, la sensibilità per l’etica medica era presente da oltre un decennio, risale al 1973, la prima apparizione del termine“bioetica”presso l’Istituto di Ecologia Animale dell’Università di Pavia. Ancora però
non si parla di bioetica con un focus medico, né di problematiche correlate alle biotecnologie, ma solo di rapporto uomo-natura secondo implicazioni di tipo metafisico. In
Francia nello stesso periodo, appare per la prima volta il termine “bioetica” in un articolo di Eduard Boné con una visione sovrapponibile a quella di Potter. In Italia si suole riportare la nascita della vera bioetica verso gli anni Ottanta, precisamente una
cattedra di etica biomedica presso la Facoltà di Medicina e Chirurgia dell’Università
Cattolica di Roma. Questo può essere considerato in Europa il primo tentativo di applicare le credenze della bioetica nell’ambito della professione medica. La bioetica
europea si è distinta in quanto è considerata quella dei fondamenti, dei sistemi di
pensiero e delle impostazioni sistematiche, con uno sviluppo generato nell’ambito di
un contesto più filosofico e teologico che biomedico. La bioetica europea è stata sempre molto antropocentrica, ma rispetto a quella americana è fortemente “medicalizzata”, clinicamente abbagliata, assoggettata spesso dalla produttività scientifica e
farmaceutica. L’efficentismo europeo in questo ambito si è sviluppato sotto la spinta
del business, delle economie e delle politiche sanitarie con una minore attenzione
verso l’uomo e la sua natura. Talvolta gli interessi economici hanno condizionato il
rispetto della bioetica con una strumentalizzazione dell’uomo per cui la ricerca
dell’utile è venuta prima del rispetto della dignità umana. Per fortuna questo riguarda solo una minoranza di esperienze dove certe variabili economiche hanno condizionato la strutturazione di protocolli sperimentali ed hanno fatto del sensazionalismo di notizie medico-terapeutiche l’obiettivo principale della ricerca. In tale senso la
differenza rispetto alla bioetica di origine non europea, quella di Potter per intenderci, appare evidente. Riacquistare un pensiero “cristiano” della bioetica nel campo anche di biotecnologie vicine all’ambito pediatrico, come quelle riproduttive e dell’ingegneria genetica, appare necessario con una rivalorizzazione del paradigma della
dignità dell’uomo.
I dinamismi del pensiero umano e della ricerca scientifica sono necessari preoccupandosi però in prima istanza di servire la causa dell’uomo e fermandosi di fronte ad alcune possibilità scientifiche che sono contrarie alla natura etica dell’uomo. Le tensioni etiche nel campo della bioetica sembrano recentemente correlate alle dinamiche
di processi economici al servizio dell’industria. Bisogna liberarsi da questa egemonia
e l’efficentismo biomedico deve riportare al centro l’uomo e tutti gli aspetti antropologici del bene comune dove l’evoluzione biologica deve necessariamente correlarsi
con una evoluzione etica e morale.
Giorn Gastr Epatol Nutr Ped 2013; Volume V(2):5
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INTERVISTA A RICCARDO TRONCONE
Il ruolo dell’ESPGHAN nei progetti
di formazione e nell'indirizzo
della ricerca clinica
MARIELLA BALDASSARRE - U.O. di Neonatologia e T.I.N. del Policlinico Universitario di Bari
Con immenso piacere ospitiamo
nelle pagine di questo numero
l’intervista a Riccardo Troncone,
presidente dell’ESPGHAN
(European Society for Pediatric
Gastroenterology, Hepatology and
Nutrition) nel triennio 2010-2013.
Come lui stesso dice
nel corso dell’intervista,
nell’ultimo triennio l’ESPGHAN ha
visto crescere moltissimo
il numero degli iscritti,
ed è diventata un grosso riferimento
culturale a livello mondiale.
Lo ringraziamo moltissimo
per il lavoro svolto fino a qui,
che naturalmente continua
in qualità di past-president, e per
aver dato enorme prestigio
a tutta la Gastroenterologia
Pediatrica Italiana.
Key Words
ESPGHAN, working group,
Trainée Committee, training in pediatric
gastroenterology
6
The ESPGHAN has become a cultural and professional reference for all pediatric
gastroenterologists, not only in Europe. In London, at the last ESPGHAN congress,
China and India were in the top ten countries that have contributed with abstracts,
to confirm the overall impact that the ESPGHAN has all over the world. Respect
R
to the training, many courses and “summer schools” are now performed outside
the European continent. Particular attention has given to young people, with the
strategic objective to form a new group of leaders who will guide the ESPGHAN in few
years. The “Career Development Workshop”, the “Trainee Committee”, the “working
groups” are only some of the initiatives that can drive young people in the Pediatric
Gastroenterology training, and important incentives to sign up to the ESPGHAN.
Caro Riccardo, vorresti in primo
luogo “tracciare” un bilancio relativo all’esperienza di presidente
dell’ESPGHAN?
La Presidenza ESPGHAN è stata una
esperienza particolarmente intensa. La
guida di una grande società scientifica,
quale l’ESPGHAN è, ha richiesto grande impegno, ma mi ha anche insegnato
molto. Il bilancio è sicuramente positivo, ma mi interessa di più tracciarlo
nella prospettiva della Società.
È stato un triennio di grande crescita
tanto da cambiare la visione stessa
dell’ESPGHAN, e ciò ha comportato
anche qualche problema. È significativamente aumentato il numero dei soci,
ora più di 700, considerando tutte le
categorie, ma forse il dato che è più indicativo della grande crescita è il numero di partecipanti al congresso annuale,
lievitato dai circa 2000 a Istanbul nel
2010 a circa 4000 registrati a Londra
quest’anno. L’ESPGHAN è divenuta
un riferimento culturale e professionale
per tutti i gastroenterologi pediatri, non
solo in Europa ma anche nel resto del
mondo. A Londra tra i primi dieci Paesi
che hanno contribuito con abstracts ci
Giorn Gastr Epatol Nutr Ped 2013; Volume V(2):6-7
sono state la Cina e l’India a conferma
dell’impatto globale che l’ESPGHAN
ha in tutto il mondo, soprattutto nel
campo della nutrizione pediatrica. A ciò
ha contribuito anche l’impegno nel
campo della formazione. Si sono moltiplicati i corsi e le "summer schools" non
solo in Europa, ma anche fuori del continente europeo. Ne sono testimonianza
le iniziative prese in Cina, in Indonesia,
in Africa Orientale e Meridionale, e
quelle in preparazione in India e in Sud
America.
Per quanto riguarda la ricerca, grande
attenzione è stata data alla messa in rete degli interessi culturali e delle iniziative di ricerca. Il networking è stato
promosso con un significativo impegno
di risorse, progetti multicentrici sono
stati avviati, come pure reti per testare
farmaci tanto auspicate dall’EMA,
agenzia europea del farmaco. Sempre
per la ricerca una importante iniziativa
è stata la messa in cantiere di un documento che rappresenti una agenda della ricerca. Questa ha l’obiettivo di identificare i temi di gastroenterologia,
epatologia e nutrizione pediatrica sui
quali le istituzioni pubbliche e non, in
Prof. Riccardo Troncone - Past-President ESPGHAN
Il Prof. Riccardo Troncone è Professore Ordinario di Pediatria presso il Dipartimento
di Scienze Mediche Traslazionali dell’Università Federico II di Napoli. È Responsabile
della Struttura Complessa di Pediatria Specialistica-Gastroenterologia Pediatrica.
È Direttore della Scuola di Specializzazione in Pediatria. È titolare di un incarico
di ricerca presso l'Istituto di Scienze dell'Alimentazione CNR di Avellino. Ha da sempre
svolto ricerca in campo immunologico, in particolare interessandosi di temi
di immunologia mucosale. I suoi principali interessi di ricerca riguardano la malattia
celiaca, le allergie alimentari, le malattie infiammatorie croniche dell’intestino.
È autore di 3 volumi, 90 monografie/reviews, 120 articoli originali su riviste straniere.
È stato Senior Associate Editor del Journal of Pediatric Gastroenterology
and Nutrition (JPGN) e Presidente della Società Europea di Gastroenterologia,
Epatologia e Nutrizione Pediatrica (ESPGHAN) nel triennio 2010-2013
primis la Commissione Europea, devono investire. Ciò è particolarmente
importante in un momento nel quale
sta per partire Horizon 2020, il nuovo
programma comunitario.
Quali sono, a tuo parere, i principali fattori di attrazione per
un giovane che abbia interesse alla Gastroenterologia Pediatrica ad entrare a far parte
dell’ESPGHAN? Quali sono state
le iniziative più significative prese
in seno alla Società da te sinora
diretta ai fini della formazione dei
giovani?
Particolare attenzione è stata data ai giovani.
Obiettivo strategico è quello di formare una
nuovo gruppo di leaders che prenda tra
qualche anno in mano le redini della Società. Sono state confermate iniziative già collaudate come lo Young Investigator Forum,
al quale si è ispirata anche la SIGENP, e ne
sono state promosse nuove come il Career
Development Workshop, che ha avuto come obiettivo quello di fornire ai giovani strumenti per decidere della propria carriera.
Importanti risorse finanziarie sono state investite in un programma di borse (ci sono
almeno 2 o 3 programmi, uno dei quali per
scambi con il Nord America gestito con
NASPGHAN) che consentono ai giovani di
muoversi da una clinica o un laboratorio
all’altro per acquisire una specifica competenza clinica o tecnica. Per quanto riguarda
la formazione è stato rivisto il sillabo. Questo
rappresenta uno strumento molto importante per rendere omogenei i curricula formativi in tutta Europa. Esistono ancora
molte differenze tra paese e paese e il dato
più significativo è l’assenza del formale riconoscimento professionale in alcuni paesi: in
Italia, ad esempio, la figura del gastroentero-
logo pediatra non è riconosciuta. Un ultimo punto, ma non il meno importante, è
la crescita del Trainée Committee.
In questi tre anni il numero di giovani
iscritti all’ESPGHAN è cresciuto, ma soprattutto alcuni giovani sono entrati a far
parte integrante dei tre principali Committees, Gastroenterologia, Epatologia e
Nutrizione, che rappresentano l’anima
della Società perché si occupano, per
esempio, della redazione di linee guida. È
importante che anche i giovani italiani conoscano queste offerte, e la possibilità di
accedervi credo rappresenti il migliore incentivo per iscriversi.
Chi decide, in ambito societario,
le linee di ricerca da seguire? Qual
è il ruolo dei gruppi di studio? Si
tratta di gruppi “aperti”, cioè può
entrarci chi vuole?
In questi anni è cresciuto il numero dei
gruppi di lavoro (working groups). Essi non
sono creati dall’alto, ma nascono dal basso
rappresentando il coagularsi di un interesse culturale intorno ad uno specifico progetto. Ma soprattutto sono divenuti più
complessi: sono stati creati gli “special interest group”, che raccolgono in una determinata area più gruppi di lavoro. Il più attivo e produttivo è stato in questi ultimi
anni quello delle MICI; nell’ambito della
gastroenterologia ad esempio stanno crescendo anche quelli sulla celiachia e sui disordini della motilità. Uno sforzo è stato
fatto per renderli quanto più possibile
aperti, ma allo stesso tempo, per rendere
veramente produttivo il lavoro, è comprensibile che in qualche caso ai candidati vengano richieste alcune caratteristiche, ad
esempio la numerosità e la qualificazione
delle casistiche seguite.
Anche nella posizione di Past-President,
sono pienamente disponibile a rispondere
a qualsiasi domanda e ad offrire tutto il
mio supporto per facilitare la partecipazione attiva di giovani e a meno giovani alle
attività dell’ESPGHAN.
CORRESPONDING AUTHOR
RICCARDO TRONCONE
S.C. di Pediatria Specialistica
Gastroenterologia Pediatrica
Università degli Studi di Napoli
"Federico II"
Via Pansini, 5 - 80131 Napoli
Tel. + 39 081 7463383
Key Points
• L’ESPGHAN è riferimento culturale per la
Gastroenterologia Pediatrica non solo
in Europa ma nel mondo intero.
• Negli ultimi 3 anni molti giovani sono entrati
a far parte integrante dei tre principali
ESPGHAN Committees, (Gastroenterologia,
Epatologia e Nutrizione), che hanno,
tra gli altri, il compito di redigere le
linee guida relative a vari argomenti
di interesse comune.
• Molti sforzi sono stati fatti in ambito societario per rendere omogenei
in tutta Europa i curricula formativi riguardanti la gastroenterologia
pediatrica e le sue branche affini.
• I “working group” dell’ESPGHAN sono
uno strumento importante di confronto intorno ad uno specifico interesse
culturale, e sono gruppi aperti, previa
verifica dei requisiti di capacità di
lavoro scientifico da parte di chi chieda di entrarne a far parte.
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Pernicious anemia (PA) is
a macrocytic anemia due
to vitamin B12 deficiency
related to intrinsic factor
deficiency. PA is associated
with autoimmune-atrophic
gastritis. Although PA usually
occurs in elderly, it is also
diagnosed in childhood.
The aim of this review is
to focus on diagnosis and
treatment of PA under a
gastroenterological and
pediatric point of view.
Key Words
Pernicious anemia, autoimmune gastritis,
atrophic gastritis, intrinsic factor,
cobalamin
8
Anemia perniciosa:
diagnosi e terapia
Flaminia Purchiaroni e Bruno Annibale
Dipartimento Malattie Digestive e del Fegato, Università Sapienza,
Facoltà di Medicina e Psicologia, Ospedale Sant’Andrea di Roma
INTRODUZIONE
L’anemia perniciosa (AP) è una forma di anemia macrocitica dovuta ad un
deficit di vitamina B12 (cobalamina), a sua volta dipendente da una carenza del
fattore intrinseco (FI), la proteina che si lega alla cobalamina introdotta con i cibi
(soprattutto carne, latte e uova) e ne permette l’assorbimento a livello dell’ultima
ansa ileale.
La carenza del FI si può realizzare attraverso diversi meccanismi, sia genetici,
come l’incapacità della mucosa ileale ad assorbire il complesso B12-FI per un difetto dei microvilli (Sindrome di Imerslund-Gräsbeck), la produzione di FI biologicamente inattivo o la mancata produzione dello stesso, sia autoimmuni, come
la presenza di anticorpi anti-FI e anti-cellule parietali, questi ultimi diretti specificatamente contro la pompa protonica H+/K+-ATPasi.
La presenza dei suddetti auto-anticorpi è associata alla forma classica di AP (anche conosciuta come malattia di Biermer o anemia addisoniana) e giustifica il suo
inserimento nell’ambito dei disordini autoimmuni, vista anche la frequente associazione che essa presenta con altre malattie autoimmunitarie, quali la tiroidite
autoimmune (3-32%), il diabete mellito di tipo I (3-4%) e la vitiligine (2-8%) (1).
Tali associazioni configurano il quadro della sindrome poliendocrina autoimmune di tipo II.
L’AP è inoltre considerata come sinonimo di gastrite autoimmune, poiché si ritiene che rappresenti lo stadio finale di un processo autoimmunitario che porta
alla distruzione delle cellule ossintiche.
La gastrite autoimmune è una forma di gastrite atrofica del corpo/fondo (GA)
che interessa la mucosa del corpo gastrico con scarso coinvolgimento di quella
antrale, che è invece invariabilmente interessata nell’atrofia correlata all’infezione
da Helicobacter pylori (Hp).
Sebbene la gastrite autoimmune sia sempre stata considerata un’entità diversa
dall’atrofia gastrica Hp relata, negli ultimi anni dati clinici e sperimentali hanno
fortemente suggerito come l’infezione da Hp possa essere implicata nella patogenesi dell’AP mediante l’attivazione di un processo autoimmune a livello gastrico
che porta alla distruzione delle ghiandole ossintiche (2).
L’AP è generalmente considerata una malattia dell’età adulta (età media alla diagnosi: 60 anni) e la sua frequenza aumenta all’aumentare dell’età.
L’AP del bambino, per la prima volta descritta nel 1937, è una condizione raramente osservata.
Uno studio di Rosenblatt risalente al 1999 riportava che nella letteratura medica
erano stati riscontrati non più di 45 casi di AP in età infantile (3).
Altri studi hanno riportato come i casi di AP in età pediatrica siano di raro riscontro (4).
Tali dati suggeriscono che la malattia è probabilmente sottodiagnosticata, giacché la sintomatologia gastrointestinale è nella maggior parte dei casi silente. Questo aspetto è particolarmente importante se si considera come una diagnosi ritar-
data della malattia possa comportare gravi conseguenze, come lo sviluppo del carcinoide di tipo I
e del cancro gastrico.
Tale evenienza è stata descritta dalla letteratura alla fine degli anni '90 in un bambino di 14 anni
con AP e sintomi esclusivamente anemici (pallore, inappetenza ed astenia) (5).
Il presente articolo ha quale scopo quello di focalizzarsi sulla diagnosi e sulla terapia dell’AP da un
punto di vista gastroenterologico e pediatrico.
METODOLOGIA DELLA RICERCA
Un’accurata ricerca nell’ambito della letteratura medica ha consentito di selezionare gli articoli più
pertinenti in base al loro contenuto, utilizzando associazioni di parole quali anemia perniciosa nel
bambino, gastrite autoimmune, gastrite atrofica, deficit di vitamina B12, deficit di FI.
MANIFESTAZIONI CLINICHE
La presentazione clinica dell’AP, simile nell’adulto e nel bambino, è spesso insidiosa ed il lento instaurarsi della sintomatologia gastroenterologica e neurologica fa sì che il paziente spesso sfugga
all’attenzione medica.
Il quadro clinico conclamato dell’AP nel bambino comprende anemia, deficit di sviluppo cerebrale, deficit di crescita, regressione dello sviluppo, ipotonia, difficoltà nell’alimentazione, letargia,
tremori, iperirritabilità e stato comatoso. Altre manifestazioni cliniche possono essere presenti e
queste sono più frequenti nell’adulto [Tabella 1].
Tabella 1 Manifestazioni cliniche dell'anemia perniciosa
Manifestazioni legate all'anemia Manifestazioni gastrointestinali*
Astenia
Ritardo di crescita
Palpitazioni
Vertigini
Dispnea da sforzo
Manifestazioni neuropsichiatriche*
Discomfort/dolore addominale
Sclerosi del midollo spinale
Anoressia
Polineuriti
Diarrea
Atassia
Glossite atrofica di Hunter
Positività al Babinski
Ittero emolitico
Sindrome cerebrale
Ronzio auricolare
Danneggiamento dei nervi cranici
Disfunzioni sfinterali
* Più frequenti nell'adulto
Le alterazioni neurologiche, non correlate alla gravità dell’anemia, possono rappresentare il sintomo d’esordio, specie nell’adulto, e sono da correlare ad un’atrofia dei cordoni postero-laterali del midollo spinale. Consistono in parestesie, atassia, iporefflessia o
iperreflessia, positività al Babinski, turbe della coordinazione. Il paziente può presentare
inoltre turbe della memoria, apatia e depressione, fino ad alterazioni più complesse del
comportamento configuranti quadri psicotici o paranoidei.
Come già accennato, l’AP si associa spesso ad altre malattie autoimmunitarie. Recentemente è stato dimostrato come il genotipo HLA-DRB1*03 e DRB1*04 siano significativamente associati allo sviluppo di AP (6) e di altri disordini del sistema immunitario,
come il diabete di tipo I e la tiroidite, suggerendo che la suscettibilità genetica può avere
un ruolo nello sviluppo del processo autoimmune che porta all’AP.
A tal riguardo, in presenza delle suddette malattie autoimmuni, anche nel bambino è
utile ed opportuno lo screening con markers surrogati di AP e gastrite atrofica autoimmune [Figura 1], specie in coloro con tiroidite autoimmune in terapia sostitutiva con tiroxina, nei quali una ridotta secrezione di acido gastrico può condizionare un malassorbimento del farmaco.
9
Clinical Systematic Rewiev
DIAGNOSI
La diagnosi di AP richiede la presenza concomitante di almeno tre elementi caratteristici: anemia macrocitica (con valori di Hb < 12 g/dl e MCV > 100 fl) associata a bassi livelli sierici di
cobalamina; conferma istologica di GA del corpo e presenza di anticorpi anti-FI e/o anti-cellule parietali [Figura 1].
Nella pratica clinica, la presenza di
anemia macrocitica è facilmente eviDIAGNOSI DI ANEMIA PERNICIOSA
denziabile mediante esame emocromocitimetrico, che mette in evidenza emazie di forma ovalare, talvolta
DEFICIT DI COBALAMINA
con un certo grado di anisopoichiloGASTRITE ATROFICA
DEFICIT di FI
+ ANEMIA MACROCITICA
DEL CORPO
citosi. I reticolociti sono ridotti e possono inoltre essere presenti neutropenia e piastrinopenia.
MARKERS SIEROLOGICI:
Test biochimici:
In quest’ultimo scenario clinico,
livelli sierici di:
nell’adulto, la diagnosi differenziale
della gastrinemia a digiuno
acido metilmalonico 
,
con la mielodisplasia deve essere
Livelli di Pepsinogeno I
sempre contemplata.
omocisteina 
Da ricordare come nell’ambito del
e cobalamina
Markers surrogati
sierologici di AP:
quadro dell’AP possa rientrare anche
presenza di anticorpi
l’anemia sideropenica che si sviluppa
anti-FI e/o anticorpi
Conferma istologica
anti-cellule parietali
quale conseguenza dell’ipo-acloridria
con campioni bioptici di
che impedisce l’assorbimento del fermucosa gastrica del corpo
ro nella sua forma ferrosa non emica.
Deficit combinati di ferritina (ferro di
deposito) e vitamina B12 sono presenti
Figura 1 Flow-chart diagnostico dell'AP
nel 20% dei casi.
I livelli sierici di cobalamina dovrebbero essere dosati insieme a quelli dell’omocisteina e dell’acido metil-malonico [Figura 1].
La presenza della GA del corpo deve essere diagnosticata con gastroscopia associata a multiple biopsie dell’antro e del corpo gastrico. La successiva analisi istologica dovrebbe essere
basata sull’aggiornato Sidney System (7) che consente di accertare la presenza ed il grado di severità della GA del corpo, oltre la presenza dell’infezione da Hp.
La presenza di GA è inoltre suggerita da alcuni marcatori sierologici quali ipergastrinemia, bassi livelli di Pepsinogeno I e anticorpi anti-FI e anti-cellule parietali. Tali marcatori dovrebbero
sempre essere dosati per avvalorare la diagnosi di AP.
In passato, il test di Shilling era comunemente utilizzato per la dimostrazione diretta del deficit
del FI. A causa di problemi correlati con i reagenti radioattivi, questo test non è stato più utilizzato. Pertanto nella pratica clinica non vi sono test disponibili per la dimostrazione diretta del
deficit di FI.
Tuttavia, sono oggi ritenuti criteri diagnostici probanti per la diagnosi di AP:
a) l’anemia macrocitica associata a bassi livelli di cobalamina
b) la GA del corpo istologicamente dimostrata
c) la positività agli anticorpi anti-FI e/o anti-cellule parietali
Inoltre, la risposta del midollo osseo, rappresentata dalla modificazione del MCV e della Hb
alla somministrazione intramuscolo e/o endovena di vitamina B12, è sufficiente per stabilire diagnosi di AP.
10
Anemia perniciosa: diagnosi e terapia
Nella Tabella 2 sono riportate altre cause di deficit di vitamina B12 da considerare per la diagnosi
differenziale. In ambito pediatrico, deve essere ricordato il deficit nutrizionale di cobalamina che
si può instaurare particolarmente nel bambino nato da madre con carenza di vitamina B12. In
tal caso il deficit può manifestarsi già alla nascita o svilupparsi nei primi 4-6 mesi di vita se il
bimbo è nutrito esclusivamente con latte materno (8).
Tabella 2 Diagnosi differenziale di AP: altre cause di anemia macrocitica e di deficit di cobalamina
altre cause di anemia macrocitica
altre cause di deficit di cobalamina
Deficit di folati da ridotto introito, alterato assorbimento,
aumentato fabbisogno
Cause gastriche di alterato assorbimento:
• gastrectomia*
• gastrite da Helicobacter Pylori
• terapia di lunga data con PPI*
Farmaci (metotrexate, azatioprina, 6-mercaptopurina, aciclovir,
antiretrovirali)
Cause intestinali di alterato assorbimento:
• malattie ileali o resezioni ileali
Eritropoiesi accelerata: anemia emolitica, risposta ad emorragia
Insufficienza Pancretica
Anemia ipoplasica, sindromi mielodisplastiche*
Deficit nutrizionale
(specie nel bambino nato da madre con carenza della vitamina)
Malattie polmonari
* Cause rare nel bambino
TERAPIA
Il management clinico del paziente affetto da AP comprende due diversi aspetti: il trattamento
del deficit di vitamina B12 ed il monitoraggio per la diagnosi dell’anemia sideropenica che eventualmente può subentrare; la sorveglianza che si impone per diagnosticare precocemente le
conseguenze a lungo termine dell’AP, quali l’adenocarcinoma gastrico ed i carcinoidi.
Relativamente alla terapia sostitutiva con vitamina B12, questa è in grado di correggere sempre
l’anemia macrocitica, mentre le complicanze neurologiche possono essere corrette solo se la vitamina viene somministrata precocemente dopo la loro comparsa.
Nel bambino affetto da AP la quantità di vitamina da somministrare è di solito pari a 1-5 mg (in
forma di cianocobalamina o idrossicobalamina) intramuscolo in un periodo di due o più settimane (ogni singola dose pari a 100 mcg). La successiva terapia di mantenimento prevede 30-50
mcg intramuscolo ogni mese.
La somministrazione può inoltre avvenire per via orale, con una dose pari a 60 gocce/die (20
gocce tre volte/die) di soluzione contenente cianocobalamina 20 mcg/ml ai pasti. Diversi studi
hanno dimostrato come la somministrazione orale di vitamina sia efficace quanto quella intramuscolo (9).
I pazienti dovrebbero essere monitorizzati almeno una volta l’anno con esame emocromocitometrico e dosaggio dei livelli sierici di cobalamina, ferritina ed omocisteina per controllare l’efficacia del trattamento sostitutivo e per diagnosticare precocemente l’insorgenza di anemia sideropenica.
Relativamente alle complicanze a lungo termine, l’AP è epidemiologicamente e biologicamente
connessa allo sviluppo di adenocarcinoma gastrico di tipo intestinale e carcinoidi gastrici di tipo I.
La diagnosi precoce delle suddette complicanze è di estrema importanza e a tale scopo è necessario sottoporre il paziente pediatrico a gastroscopia ogni tre anni, così come suggerito per il
paziente adulto (10).
11
Clinical Systematic Rewiev
CONCLUSIONI
L’AP è un disordine autoimmune spesso sintomatologicamente silente dal punto di vista gastrointestinale e per questo sottodiagnosticato. Tuttavia, le conseguenze cliniche di una non precoce e corretta diagnosi possono essere molto serie, comprendendo disordini neurologici e neoplasie gastriche. Per tali ragioni si dovrebbe avere maggior consapevolezza riguardo a questa
malattia.
In futuro, s’impone la necessità di studi epidemiologici volti a valutare la prevalenza e l’incidenza dell’AP anche nell’età pediatrica.
Corresponding author
FLAMINIA PURCHIARONI e bruno annibale
Dipartimento Malattie Digestive e del Fegato
Università Sapienza, Facoltà di Medicina e Psicologia
Ospedale Sant’Andrea
Via di Grottarossa, 1035 - 00189 Roma
Tel. + 39 06 33775615-6751
Fax + 39 06 33775074
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(SPED). Endoscopy 2012;44:74-94.
Key Points
•Anemia perniciosa: una malattia rara nell’infanzia.
•Anemia perniciosa
gastrite autoimmune
•Anemia perniciosa: una malattia sottodiagnosticata.
•Anemia perniciosa: terapia sostitutiva a vita con vitamina B12.
12
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Nutrizione e sport
in età evolutiva
Domenico Meleleo1, Fabrizio Angelini2, Liliana Cassano3, Alessandro Nitti3
1Pediatra, Commissione Scientifica SINSeB (Società Italiana Nutrizione Sport e Benessere)
2Endocrinologo, Presidente Nazionale SINSeB
3Dietista, SINSeB
Livello di attività e rischi di malnutrizione
quali-quantitativa
Un’alimentazione sana, varia, equilibrata ed organizzata se possibile in cinque pasti
giornalieri, è quasi sempre in grado di soddisfare i fabbisogni di macro e micronutrienti anche per il bambino o l’adolescente che pratica sport, purché adeguata in riferimento alla sua crescita staturo-ponderale, al grado di sviluppo puberale e soprattutto, al suo reale livello di attività e quindi di dispendio energetico [Tabella 1] (1,2).
Numerosi studi degli ultimi anni (3,4) pongono l’attenzione sui diffusi comportamenti sedentari e i livelli di attività fisica piuttosto modesti per la popolazione dei bambini
e degli adolescenti italiani. La maggior parte di loro infatti dichiara di non praticare
attività fisica al di fuori di quella volta in ambito scolastico o di praticarla solo per due
o tre ore alla settimana. Spesso inoltre, durante questi allenamenti, la percentuale di
tempo effettivamente dedicata al movimento, può risultare inferiore a quella delle
pause di gioco (5).
Per tali soggetti sedentari, o modicamente attivi, sarà sufficiente il regime dietetico
consigliato ai loro coetanei, facendo riferimento ai LARN pubblicati dalla SINU, che
rappresentano la media del fabbisogno più due deviazioni standard. Per questi ragazzi è elevato il rischio di ipernutrizione e risultano ingiustificate le "super merende" o le
cene troppo abbondanti, proposte loro dai genitori dopo gli allenamenti. Appare
inoltre come un evidente controsenso, in uno stile di vita sano quale quello dello sportivo, l’assunzione sistematica dei cosiddetti junk food (cibi spazzatura) contenenti cospicue quantità di grassi saturi, grassi idrogenati, conservanti e carboidrati ad elevato
indice glicemico. Molti ragazzi, purtroppo, fanno merenda dopo gli allenamenti con
merendine industriali, patatine e soft drinks.
La popolazione degli agonisti (cioè quella dei bimbi o ragazzi impegnati in vere e
proprie gare o partite organizzate dalle federazioni sportive), che si sottopongono ad
impegnativi allenamenti pressoché quotidiani, è invece quella maggiormente a ri-
Young athletes should
not make mistakes on
both overestimating their
energy expenditure and
underestimating all the
risks of malnutrition.
Moreover, they should not
undervalue the surveillance
on the occurrence of eating
disorders. Sport nutrition
is thought to achieve an
indirect positive effect on
performances, preserving
health, trying to get the best
conditions for the metabolic
activities and giving the
most suitable substratum
to obtain an optimal
post-exercise muscular
“recovery”.
Tabella 1 Livelli di attività fisica
Key Words
Sport nutrition, developmental age,
performance-enhancing substances,
Climatic Heat Stress and Exercising
Sedentari
Non praticano sport, non fanno giochi di movimento,
camminano poco, usano l’ascensore, trascorrono
molte ore seduti a studiare o davanti allo schermo
(televisione, computer, videogame)
Sedentari con attività sportiva organizzata
Sedentari che 2-3 volte alla settimana praticano
un’ora di sport (nuoto, basket, ecc.)
Soggetti con stile di vita attivo
Sono frequentemente impegnati in giochi di
movimento, camminano molto, salgono le scale, ecc.
Soggetti con stile di vita attivo
e attività sportiva organizzata
Sono frequentemente impegnati in giochi di
movimento, camminano molto, salgono le scale, ecc.
Inoltre, praticano sport 2-3 volte alla settimana
Agonisti
Si sottopongono ad allenamenti impegnativi più o
meno quotidiani
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Pediatric Nutrition
Tabella 2 Principali cause di malnutrizione nel bambino/ragazzo sportivo
Dispendio energetico elevato (agonisti sottoposti ad allenamenti gravosi)
Inadeguata assunzione quali-quantitativa di micro e macronutrienti
• Restrizione intake energetico per controllo del peso negli sport di combattimento (categorie di peso) e sport
a componente estetica (es. danza, ginnastica artistica)
• Eliminazione dalla dieta di uno o più gruppi di alimenti ( es. soggetti allergici e vegetariani)
• Cattivi consigli (es. da parte di altri atleti più anziani o da “pseudoesperti” )
• Difficoltà organizzative (es. organizzazione familiare per la preparazione dei pasti )
• Inappetenza da stress psico-fisico (eccessivo carico di lavoro; ansia da prestazione)
• Disturbi del comportamento alimentare
Soggetti ammalati o infortunati o affetti da una carenza specifica
schio di malnutrizione, per carenza quali-quantitativa (1,2,6,8). Le principali motivazioni sono riassunte nella Tabella 2.
I micronutrienti che più frequentemente risultano carenti nei ragazzi sportivi, soprattutto durante l’adolescenza in cui la rapida crescita aumenta notevolmente i fabbisogni, sono il Ferro,
il Calcio, lo Zinco, il Magnesio, alcune Vitamine e gli ac. grassi Omega 3.
è importante quindi che tali giovani sportivi e soprattutto quelli che praticano discipline “a
rischio”, quali gli sport di combattimento caratterizzati dalla presenza di categorie di peso,
le discipline quali la danza e la ginnastica artistica dove assume importanza anche la componente estetica, siano sottoposti periodicamente a controlli, che comprendano la valutazione dell’accrescimento staturo-ponderale e, se possibile, anche la valutazione della composizione corporea, insieme ad un’anamnesi alimentare ed esami ematochimici per
valutare, oltre allo stato di salute generale anche l’eventuale insorgenza di carenze di macro
e/o micronutrienti.
Tali carenze possono portare a conseguenze di gravità variabile, che possono andare dal semplice facile affaticamento per anemia latente a quadri clinici via via più gravi quali il verificarsi di crampi, lesioni muscolo tendinee, alterazioni del tono dell’umore, facilità alle infezioni per
calo delle difese immunitarie e quadri ancora più gravi, quali la cosiddetta "Female Athlete
Triad" caratterizzata da anoressia, amenorrea e osteoporosi.
Solo in presenza di tali carenze è indicata la prescrizione di integratori. A tal riguardo ricordiamo che l'uso di integratori molto “alla moda” quali i concentrati proteici e/o aminoacidici,
e gli integratori contenenti creatina, è vietato nei bambini (Circolare del 5.12.2009 del Ministero della Salute). Inoltre soprattutto in età prepubere, sono assolutamente da vietare attività
sportive molto intense, che sarebbero inutili o dannose a causa delle peculiarità fisiologiche
dell'infanzia (citandone alcune ad esempio, la differente capacità di sudorazione, la diminuita
resistenza muscolare agli sforzi prolungati, la minore capacità anaerobica e la relativa fragilità
delle ossa e delle articolazioni ancora in via di maturazione) (6,8).
Pertanto altrettanto inutile o dannoso è da considerare l’uso di integratori alimentari finalizzati a compensare particolari esigenze metaboliche che rappresenterebbe, tra l'altro, una giustificazione psicologica per la ricerca di mezzi esterni alle proprie capacità e, pertanto, aprirebbe virtualmente la strada alla “mentalità del doping” (8).
Altresì importante è individuare il più precocemente possibile, segnali di disagio psicologico o
di sospetta insorgenza di disturbi del comportamento alimentare. Tali disturbi sono più frequenti nelle adolescenti agoniste rispetto alla popolazione generale delle loro coetanee, ma
sempre nuove segnalazioni allertano sull’incremento della loro prevalenza anche nel sesso
maschile ed in età pre-adolescenziale (9).
In letteratura i dati certi sul dispendio calorico per i vari tipi di sport, oltre che per i differenti
gradi di sviluppo del ragazzo sportivo, sono scarsi ed ottenuti su campioni costituiti da piccoli
14
gruppi di soggetti (1,2,7). Ciò a causa delle ovvie limitazioni che misurazioni strumentali invasive o di difficile esecuzione (quali ad esempio la calorimetria diretta e indiretta, il prelievo
venoso ripetuto per la determinazione di glicemia, lattato e ph, oppure l’esecuzione di biopsie muscolari per la stima dei depositi di glicogeno pre e post allenamento) hanno nell’uso
per i bambini, sia per motivi etici che di scarsa collaborazione.
A causa della suddetta scarsità di dati e delle note differenze fisiologiche interindividuali e
delle differenti condizioni climatiche in cui si può svolgere l’attività, qualunque stima preventiva della spesa energetica, malgrado l’esperienza del nutrizionista, sarà comunque approssimativa. Solo con una serie di valutazioni successive, si potrà “aggiustare il tiro”, adottando
una dieta “personalizzata” che valuti anche le condizioni di salute e di performance.
Composizione e suddivisione cronologica dei pasti
rispetto all’allenamento o alla gara
Una delle peculiarità della nutrizione sportiva è che la composizione e la tempistica di
assunzione dei pasti devono essere modulate, tenendo conto dell’orario di allenamento
o gara. Ciò al fine di ottimizzare i processi digestivi e le condizioni metaboliche per lo
svolgimento dell’attività, oltre che per fornire i substrati più idonei ad un ottimale “recupero” muscolare dopo la stessa (6,7).
Prima dell’attività fisica
Nel momento in cui si dà il via all’attività fisica, l’organismo non deve essere eccessivamente impegnato nei processi digestivi del pasto precedente. Infatti, oltre alla sensazione di disagio imputabile allo stomaco pieno, l’aumentato afflusso ematico nel distretto
splancnico comporterebbe una ridotta quantità di sangue disponibile per i muscoli, con
conseguente calo delle prestazioni muscolari. Al contrario, con un pasto consumato
molto prima, si rischia di affrontare l’impegno fisico con livelli di glicemia troppo bassi.
Pertanto, è opportuno organizzarsi a seconda dell’orario di allenamento, in modo da
assumere il pasto almeno due ore prima se si tratta di uno spuntino o almeno tre ore
prima se si tratta di uno dei tre pasti principali, prestando ovviamente particolare attenzione alla digeribilità del pasto e al suo indice glicemico che non deve essere troppo alto,
sia per giungere all’allenamento con livelli di glicemia ottimali, sia per evitare brusche
impennate reattive dell’insulinemia, che andrebbero ad inibire l’utilizzo dei grassi come
fonte di energia.
Durante l’attività fisica (razione percompetitiva)
Durante lo svolgimento dell’attività, qualora l’impegno si protragga a lungo, come ad
esempio nei tornei di tennis o arti marziali, allo scopo di mantenere stabile la glicemia
e ottenere una idonea idratazione, si possono assumere piccole dosi ripetute di bevande
sportive e, in caso di impegni continuativi di molte ore, anche piccole quantità di alimenti solidi facilmente digeribili, quali frutta, marmellata e fette biscottate. Gli sport
foods, quali barrette di carboidrati e proteine o gel di miscele di zuccheri, ciascuno con
diverso indice glicemico (a rilascio modulato), sono stati studiati per mantenere i livelli
di glicemia stabili per due-tre ore, con minimo ingombro gastrico ed elevata digeribilità
e scarso o nullo contenuto di grassi. A tali vantaggi utili in situazioni in cui non c’è la
possibilità o il tempo di utilizzare cibi naturali, si contrappongono gli svantaggi di una
alimentazione monotona e il pericolo che i giovani atleti possano acquisire il convincimento errato che i cibi artificiali siano “sempre” migliori di quelli naturali.
Alimentazione dopo l’attività sportiva
Subito dopo l’attività sportiva è prioritario reintegrare le perdite di acqua e di sali minerali, prima di consumare il pasto principale o lo spuntino previsti per l’ora. La sua composizione deve essere “dedicata” al muscolo, per i processi di riparazione e di ripristino
dei depositi di glicogeno. è stato recentemente dimostrato che la leucina (aminoacido
ramificato particolarmente presente nei formaggi, carni, pesci e legumi) e l’insulina
15
Pediatric Nutrition
(stimolata prevalentemente da carboidrati ad alto Indice Glicemico, quali pane, altri prodotti da forno, riso bianco e patate) attivano gli enzimi che regolano, a livello muscolare,
la sintesi proteica e i processi riparativi della fase di recupero post attività sportiva.
Quanto sopra detto rende opportuna una differente organizzazione dell’alimentazione
in base all’orario dell’allenamento o gara.
Quando un ragazzo, ad esempio, si allena il pomeriggio, situazione che si verifica più
frequentemente per i soggetti in età scolare, la colazione, che non deve essere saltata e lo
spuntino di metà mattina, dovrebbero apportare rispettivamente il 20-25% ed il 15% del
fabbisogno calorico giornaliero, in modo da poter alleggerire il pranzo (20% del fabbisogno energetico giornaliero) che andrà consumato 2-3 ore prima dell’attività fisica. Per il
pranzo si potrebbero proporre piatti unici “completi” (pasta o riso conditi con lenticchie
o con sugo con carne o parmigiano/grana) ed una porzione di frutta. Talvolta può succedere che fra il pasto e l’inizio dell’attività passi soltanto un’ora o poco più. In questi
casi, prima dell’attività è meglio assumere solo una porzione di frutta o uno sport gel
sopra descritto. Chi si allena alla sera si potrà concedere anche un secondo a pranzo
ed un robusto spuntino pomeridiano almeno due ore prima dell’allenamento/gara (pane con prosciutto o salmone o bresaola, oppure yogurt e frutta), mentre la cena (un’ora
dalla fine dell’allenamento) dovrà essere più leggera.
Reidratazione e Reintegrazione
Avendo una termoregolazione meno efficiente rispetto all’adulto [Tabella 3] il bambino
può incorrere più facilmente nel rischio di disidratazione, con conseguente rapido decadimento delle prestazioni (per perdite idriche superiori al 2% del peso corporeo negli
adolescenti e dell’1% nei bambini) e rischio di colpo di calore e/o ipotensione, soprattutto durante eventi sportivi prolungati od in ambienti molto caldi (1,2,8). Diventa pertanto indispensabile (10) assumere acqua già poco prima e durante l’impegno sportivo
(100-200 ml ogni 15-20 minuti). L’assunzione di acqua risulterebbe sufficiente per i
Tabella 3 I bambini hanno una termoregolazione meno efficiente degli adulti.
Specialmente nelle condizioni climatiche estreme
Peculiarità fisiologiche del bambino
Il rapporto superficie corp./Kg peso corporeo
è maggiore nei bambini
Conseguenze in ambienti molto caldi
(temperatura ambientale superiore a quella
corporea) e/o umidi e/o con prolungata
esposizione al sole e/o scarsa idratazione
Aumento di dispersione del calore per convezione
MA
Aumento di accumulo calore per irradiazione
Aumento di accumulo di calore per conduzione
Maggiore produzione di calore/Kg peso corp.
REE (Resting Energy Expenditure): a riposo il
metabolismo è più alto poiché vi è la produzione di
nuovi tessuti dovuta all’accrescimento
EEE (Exercise Energy Expenditure): col movimento, per una stessa quantità di lavoro, si ha un dispendio energetico/Kg peso corp. superiore, a causa
di una minore coordinazione ed ergonomia dei
movimenti.
Minore produzione di sudore
e soglia di sudorazione più alta
Minore stimolo della sete
16
Maggiore quantità di calore da disperdere/Kg di peso
corporeo
Questa caratteristica impedisce di sfruttare la maggiore
superficie corporea /Kg peso corp. per poter disperdere più
calore con la sudorazione
Maggiore possibilità di trovarsi relativamente disidratati
ad affrontare lunghi periodi in ambienti troppo caldi o
soleggiati.
soggetti impegnati in attività ludico/sportive che non comportino intensa sudorazione
o che siano, comunque, di durata inferiore ad un’ora (situazione più comune).
In caso di impegni sportivi prolungati o svolti in condizioni di temperatura e/o umidità
elevate è, invece, indicata una bevanda gluco-idro-salina per ripristinare la perdita di
sali ed il consumo del glicogeno muscolare. è sconsigliabile l’assunzione di soft drink per
l’elevato tasso di zuccheri (10-12%) l’iperosmolarità, la caffeina e l’acido ortofosforico,
spesso presenti (cola, thé, energy drinks).
Conclusioni
Una adeguata formazione riguardo le tematiche della nutrizione sportiva da parte dei
pediatri è importante, per preservare la salute ed un adeguato accrescimento dei loro
piccoli pazienti, anche contrastando l’adozione incondizionata ed ingiustificata di alchimie dietetiche prive di qualsiasi fondamento scientifico e propagandate da figure non
legittimate a prescrivere diete, medicinali ed integratori (ad es. atleti più anziani, allenatori o sedicenti esperti non qualificati).
Non sono necessarie diete magiche o speciali, ma risulta fondamentale impostare una
seria educazione alimentare finalizzata ad ottimizzare una dieta per ragazzi spesso ipernutriti e sedentari. Al tempo stesso vanno precocemente individuati eventuali casi di
carenze nutrizionali o di disturbi del comportamento alimentare.
DOMENICO MELELEO
Pediatra
Commissione Scientifica SINSeB
Via G. Falcone, 19 D - 76012 Canosa di P. (BT)
Tel. + 39 0883 664730
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10.Council on Sports Medicine and Fitness and Council on School Health; Policy Statement-Climatic Heat
Stress and Exercising Children and Adolescents Pediatrics 2011;128: e741-7.
Key Points
•L’apporto energetico deve
essere proporzionato al reale
livello di attività fisica.
•Bisogna sorvegliare i giovani
agonisti impegnati in allenamenti frequenti e impegnativi per individuare precocemente casi di malnutrizione
e insorgenza di disturbi del
comportamento alimentare.
•è importante organizzare la
composizione e la tempistica di assunzione dei pasti in
relazione all’orario di allenamento/gara.
•I bambini hanno una termoregolazione meno efficace
degli adulti, pertanto bisogna porre molta attenzione
all’idratazione e reintegrazione idro-salina.
•I bambini non devono essere
sottoposti ad attività sportive particolarmente intense e pertanto risulta inutile
e potenzialmente dannoso
l’uso di integratori energetici,
a base di proteine e derivati
proteici e aminoacidici; gli
integratori di micronutrienti
devono essere prescritti solo
per correggere eventuali
carenze e/o curare eventuali
patologie diagnosticate da
un medico.
17
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Obstructive gastrointestinal
diseases affect 0,5-2/1000
live borns. Ultrasound scan
represents the first line
screening for fetal anomalies.
Ultrasound features of
gastrointestinal obstructive
diseases differ depending on
the level of the obstruction.
Prenatal diagnosis is difficult
and often occurs at advanced
gestational age: in these
cases a multidisciplinary
approach involving
obstetricians, neonatologists
and pediatric surgeons is
needed.
Diagnosi prenatale
delle patologie ostruttive
del tratto gastrointestinale fetale
CARLA VERROTTI, FRANCESCA ALINOVI, FRANCESCO CONTE, ANDREA DALL’ASTA
U.O.C. Ostetricia e Ginecologia, Dipartimento di Scienze Chirurgiche
Azienda Ospedaliero-Universitaria di Parma
La patologia ostruttiva del tratto gastroenterico fetale ha una prevalenza complessiva di 0,5-2 casi/1000 nati vivi e comprende un gruppo di differenti quadri patologici determinati dalla mancata ricanalizzazione o dalla stenosi del tubo digerente
fetale, secondaria ad eventi ischemici insorti durante lo sviluppo intrauterino.
L’intestino primitivo si forma a partire dalla 6° settimana di gravidanza, allorché
la porzione dorsale del sacco vitellino viene incorporata all’interno dell’embrione; a partire dalla 9° settimana inizia il processo di ricanalizzazione, che porta
alla formazione di un lume virtuale; la produzione di meconio inizia a partire
dalla 13° settimana; la deglutizione, la peristalsi e le funzioni di secrezione e riassorbimento dei liquido si sviluppano all’inizio del II trimestre, mentre la chiusura
funzionale dello sfintere anale dopo la 20° settimana (1,2).
L’ecografia è la metodica di prima linea per la valutazione della morfologia fetale ed ha un ruolo cruciale nello screening e nella diagnosi delle anomalie gastrointestinali [Figura 1].
L’esofago fetale, in condizioni di
normalità, è visualizzabile con difficoltà: è di aspetto quadrilaminare,
posto posteriormente alla trachea;
occasionalmente può essere osservato come un’area allungata anecogena subito dopo la deglutizione in
sede cervicale e toracica.
Key Words
Gastrointestinal obstruction,
prenatal diagnosis, ultrasound imaging,
second-trimester screening
18
Lo stomaco è visibile alla fine del I°
trimestre di gravidanza come area
anecogena sottodiaframmatica nel
lato sinistro dell’addome.
Il colon, nel III° trimestre, invece, per la presenza di meconio, è visibile per tutto il decorso
con le tipiche haustrature.
Il piccolo ed il grosso intestino
hanno ecostruttura finemente ecogena e non sono distinguibili tra loro
nelle fasi iniziali della gravidanza.
L’ampolla rettale è identificabile
posteriormente alla vescica, nel III°
trimestre, come un’area rotondeggiante ipoecogena.
Figura 1 Quadri ecografici normali dell’apparato gastroenterico fetale
Lo screening ecografico delle malformazioni fetali viene routinariamente effettuato
tra la 19a e 22a settimana. Nelle ecografie precoci, considerati i recenti progressi
tecnologici, è possibile una prima valutazione già alla 12a settimana: a tale epoca
gestazionale, è possibile individuare la presenza o l’assenza dello stomaco (3).
Le anomalie ostruttive del tratto gastrointestinale sono generalmente identificabili
dopo la seconda metà della gravidanza e più facilmente nel III° trimestre, proprio
per lo sviluppo tardivo delle funzioni intestinali: ecograficamente l’ ostruzione si rende evidente come una dilatazione del tratto intestinale a monte, tanto più tardivamente quanto più è bassa l’ostruzione stessa. Un altro segno ecografico comune alle
patologie ostruttive è il polidramnios, dovuto al mancato passaggio intestinale del
liquido amniotico e al suo ridotto riassorbimento nel tratto dilatato. L’aumento massivo del liquido amniotico può comportare, per la sovradistensione dell’utero, un rischio di parto pretermine.
Oltre all’epoca gestazionale, accenniamo ad altri fattori che possono modificare la
capacità diagnostica dell’ecografia che sono: materni, fetali, strumentali e operatoredipendenti. Per tutti questi aspetti, la diagnosi prenatale delle ostruzioni intestinali
non sempre è agibile. La detection rate è stata valutata nello Studio Eurofetus (4), del
50% per l’atresia esofagea, dell’87% per l’atresia del piccolo intestino e del 15,4%
per l’atresia ano-rettale.
Diagnosticare la sede dell’ostruzione è di fondamentale importanza ai fini di una
corretta diagnosi e altrettanto per eseguire un counselling e per indirizzare gli accertamenti prenatali più adeguati.
Atresia esofagea [Figura 2]
EPIDEMIOLOGIA 1:2500 - 1: 5000 nati vivi
PATOGENESI Errore di differenziazione dell’intestino primitivo in esofago e trachea (4°-6° settimana)
ANATOMIA PATOLOGICA Isolata nel 8% dei casi - 90% dei casi fistola tracheo-esofagea concomitante
MALFORMAZIONI ASSOCIATE Altre anomalie gastrointestinali (13%), cardiache(25%), urogenitali (15%), scheletriche(14%), SNC (11%).
VACTERL syndrome (10%), sindromi genetiche (descritta l’associazione con 40 sindromi)
ANEUPLOIDIE ASSOCIATE Trisomia 18 e 21 (20-44%)
EPOCA GESTAZIONALE ALLA DIAGNOSI II trimestre avanzato - III trimestre
MANAGEMENT Ecografie di II livello, ecocardiografia fetale, counselling prenatale - Studio cariotipo fetale, consulenza genetica - Controllo accrescimento fetale - Programmazione della nascita
in centro di III livello dotato di Chirurgia Pediatrica
PROGNOSI Dipendente da eventuali anomalie associate e/o aneuploidie, dall’epoca del parto
(aumentato rischio di parto pretermine).
Sopravvivenza >90% per atresia isolata
PARTO Non controindicazioni al parto vaginale
Figura 2 Sintesi principali caratteristiche dell’atresia esofagea
La diagnosi ecografica è influenzata dal tipo di atresia, dalla presenza o meno di fistole tracheo-esogagee e dall’epoca gestazionale.
Il sospetto ecografico si basa, o sulla mancata visualizzazione, in modo persistente nel
tempo, della bolla gastrica, per mancata connessione tra esofago e stomaco (atresia
esofagea senza fistola) o sulla visualizzazione di uno stomaco di ridotte dimensioni (in
presenza di fistola tracheoesofagea), in cui il liquido amniotico deglutito dal feto può
raggiungere in parte lo stomaco attraverso la fistola.
L’osservazione di uno stomaco di dimensioni inferiori alla norma è oggettivabile mediante il calcolo biometrico o della ratio dell’area gastrica (rapporto tra area gastrica
fetale e area dell’addome fetale).
19
Training and Educational Corner
L’esofago fetale al di sopra dell’ostruzione è visibile in quanto dilatato dal liquido
amniotico ed appare come una struttura tubulare anecogena localizzata nel collo o
a livello mediastinico (pouch sign).
Nella maggior parte dei casi è presente polidramnios.
L’atresia esofagea può essere inoltre associata ad un rallentamento della crescita fetale, nel 40% dei casi, correlabile al ridotto assorbimento di liquido amniotico e proteine, necessari all’accrescimento fetale (5,6).
Atresia duodenale [Figura 3]
EPIDEMIOLOGIA 1:2500 - 1:10000 nati vivi
PATOGENESI Difetto di ricanalizzazione del duodeno (11ª settimana) - mancato sviluppo su
base ischemica - compressione ab estrinseco: pancreas anulare, bande fibrose peritoneali.
In genere sporadica, raramente ha trasmissione AR
ANATOMIA PATOLOGICA Tipo 1: atresia membranosa - Tipo 2: anse intestinali che terminano
a fondo cieco intercalate a tratti fibrosi - Tipo 3: completa separazione delle anse intestinali
MALFORMAZIONI ASSOCIATE Malformazioni cardiache(20-30%), genitourinarie (5-8%), scheletriche (4-8%), gastrointestinali(25-35%); più di 15 sindromi genetiche descritte in associazione
ANEUPLOIDIE ASSOCIATE 30-40% di associazione con trisomia 21
EPOCA GESTAZIONALE ALLA DIAGNOSI Oltre la 25ª settimana
MANAGEMENT Ecografie di II livello, ecocardiografia fetale - Studio cariotipo fetale, consulenza
genetica - Programmazione della nascita in centro di III livello dotato di Chirurgia Pediatrica
PROGNOSI In assenza di malformazioni associate sopravvivenza del 91% - In presenza di atresia esofagea concomitante 60% mortalità
Figura 3 Sintesi delle principali caratteristiche dell’atresia duodenale
Si presenta con il caratteristico, anche se tardivo, segno ecografico della “doppia bolla”,
con visualizzazione di due aree anecogene nell’addome superiore, in comunicazione tra
loro, di cui una è lo stomaco (dotato di aumentata peristalsi), l’altra è l’ansa duodenale
prossimale dilatata.
Il polidramnios, di grado severo, è presente nel 50-80% dei casi, dopo la 25a settimana (7).
Atresia digiuno-ileale [Figura 4]
EPIDEMIOLOGIA 30% della patologia ostruttiva gastrointestinale fetale, 1: 2000-1:5000 nati vivi
PATOGENESI Incompleta ricanalizzazione embrionale.
Accidente vascolare intrauterino con necrosi ischemica della parete intestinale
ANATOMIA PATOLOGICA 31% digiuno prossimale - 20% digiuno distale - 13% ileo prossimale - 35%
ileo distale - Ostruzioni multiple nel 6%, più spesso digiunali
MALFORMAZIONI ASSOCIATE Anomalie cardiovascolari (7%), vertebrali, genitourinarie, gastrointestinali, gastroschisi- onfalocele (20%) - Difetto di crescita fetale (30%) - Più di 15 sindromi genetiche descritte in associazione
ANEUPLOIDIE ASSOCIATE Rara associazione con aneuploidie (7%)
MANAGEMENT Ecografie di II livello - Ecocardiografia fetale - Programmazione della nascita in
centro di III livello dotato di Chirurgia Pediatrica
PROGNOSI Sopravvivenza 85-90% per atresia intestinale isolata operata tempestivamente.
Principale complicanza: sindrome dell’intestino corto
Figura 4 Sintesi principali caratteristiche dell’atresia digiuno-ileale
20
Diagnosi prenatale delle patologie ostruttive del tratto gastrointestinale fetale
Normalmente il lume ileale ha un calibro non superiore a 7 mm. Nel II° trimestre
l’atresia esordisce con la dilatazione di una unica ansa, prossimale all’occlusione: il
tratto interessato si presenta a pareti iperecogene e dotato di iperperistalsi.
Progressivamente la dilatazione può andare ad interessare le parti di intestino a
monte dell’ostruzione, definendo l’aspetto "a ruota di carro" con multiple aree cistiche dilatate.
Più raramente la dilatazione interessa stomaco e duodeno.
Più tardiva la comparsa di polidramnios.
Possono essere associati anche altri segni ecografici: nei casi di perforazione, più facilmente se l’ostruzione è ileale, compaiono segni di peritonite da meconio con ascite, iperecogenicità intraperitoneali e pseudocisti.
La rilevazione di atresia ileale può essere difficoltosa per il fatto che i segni ecografici, quando presenti, sono aspecifici e a comparsa tardiva.
Ci sono patologie, come la fibrosi cistica, che possono determinare simili segni ecografici rendendo necessaria una diagnosi differenziale. Infatti il 10% dei feti portatori di fibrosi cistica presenta ileo da meconio come evento sentinella (7,8).
L’ileo da meconio è caratterizzato da un accumulo di meconio denso, con ostruzione del piccolo intestino, dilatazione del tratto intestinale a monte dell’occlusione e
iperecogenicità diffusa.
Atresia del colon [Figura 5]
EPIDEMIOLOGIA <15% patologia ostruttiva gastrointestinale, 1:10000 – 1:20000 nati vivi
PATOGENESI Incompleta ricanalizzazione embrionale - Accidente vascolare intrauterino con necrosi ischemica della parete intestinale - Malattia di Hirshprung: stenosi funzionale del tratto agangliare
ANATOMIA PATOLOGICA Più spesso localizzata prossimalmente alla flessura splenica - Microcolon distale
MALFORMAZIONI ASSOCIATE Isolata nei 2/3 dei casi - Gastroschisi, onfalocele, anomalie oculari , scheletriche, cardiopatie - VACTERL Syndrome (cuore, colonna, reni, scheletro, cordone)
ANEUPLOIDIE ASSOCIATE Associazione tra malattia di Hirshprung e trisomia 21
MANAGEMENT Ecografie di II livello - Studio cariotipo fetale - Programmazione della nascita in
centro di III livello dotato di Chirurgia Pediatrica
PROGNOSI Sopravvivenza >95% nella forma isolata e bassa
Figura 5 Sintesi principali caratteristiche dell’atresia del colon
Si associa frequentemente, ma non sempre, ad abnorme dilatazione del tratto prestenotico. L’evidenza ecografica di un colon dilatato può aversi anche in feti normali, soprattutto nel III° trimestre.
Il lume normale del colon ha un calibro non superiore a 20-23 mm a termine di
gravidanza.
Il polidramnios è un reperto raramente associato (9).
Ostruzioni anorettali [Figura 6]
La diagnosi ecografica è difficoltosa, infrequente e tardiva (dopo la 30a settimana).
È possibile repertare un’immagine anecogena/corpuscolata oblunga a livello
dell’addome inferiore, riferibile alla dilatazione retto-sigmoidea a monte della
ostruzione.
Il colon dilatato è dimostrabile in circa il 40% dei feti.
In caso di concomitante fistola retto-urinaria può essere presente meconio calcificato o enterolitiasi all’interno dell’ ansa dilatata (1,7).
21
Training and Educational Corner
EPIDEMIOLOGIA 1:1500 - 1:5000 nati vivi
PATOGENESI Presumibilmente da incompleto/anomalo sviluppo del setto urorettale
ANATOMIA PATOLOGICA Possibili quadri: stenosi anale, membrana anale imperforata, agenesia o atresia dell’ano, agenesia o atresia del retto
MALFORMAZIONI ASSOCIATE Rara atresia anale isolata - Frequente associazione con anomalie
apparato genitourinario (38%) - Descritta l’associazione con 80 sindromi genetiche - Sequenza VATER e VACTERL, sindrome da regressione caudale
ANEUPLOIDIE ASSOCIATE Trisomia 18 e 21
EPOCA GESTAZIONALE ALLA DIAGNOSI III trimestre
MANAGEMENT Ecografie di II livello - Studio del cariotipo fetale, consulenza genetica - Programmazione della nascita in centro di III livello dotato di Chirurgia Pediatrica
PROGNOSI Sopravvivenza >90% per atresia anale isolata
Figura 6 Sintesi delle principali caratteristiche delle ostruzioni anorettali
La gestione ottimale di sospetta ostruzione gastrointestinale fetale, dopo
l’inquadramento ecografico, è multidisciplinare e prevede la presa in carico della
paziente presso un centro di III livello nel quale un team di ostetrico-ginecologi, neonatologi, genetisti e chirurghi infantili si occupi della gestione prenatale, del followup ecografico e delle eventuali complicanze ostetriche, della programmazione del
parto e del management postnatale.
In questa ottica sono importati i seguenti percorsi diagnostici :
La consulenza genetica, con la diagnostica prenatale invasiva per la determinazione del cariotipo fetale e con l’eventuale esecuzione di indagini di citogenetica
molecolare al fine di escludere che la malformazione rientri in un quadro sindromico o di cromosomopatia.
La risonanza magnetica fetale (RM), indagine non invasiva di seconda linea,
che viene eseguita solo in alcuni centri.(3) La RM, rispetto all’ecografia, ha una
maggiore accuratezza nella diagnosi di sospette ostruzioni ileo-digiuno-coliche in
quanto fornisce informazioni più precise sulla sede dell’ostruzione, sulla presenza di
microcolon distale e sulle caratteristiche strutturali di masse cistiche. È più incerta la
sua accuratezza nella diagnosi di fistole uro-intestinali o nell’identificazione di ostruzioni multiple. Infine, non viene raccomandata in caso di sospetta atresia esofagea o
duodenale e nelle ostruzioni ano-rettali (2).
CARLA VERROTTI
U.O. di Ginecologia e Ostetricia
Dipartimento di Scienze Chirurgiche
Azienda Ospedaliero-Universitaria di Parma
Via Gramsci, 14 - 43100 Parma
Tel. + 39 0521 702436
Fax + 39 0521 702542
22
Diagnosi prenatale delle patologie ostruttive del tratto gastrointestinale fetale
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Editeam s.a.s., 2003;II,3:22-23.
Key Points
.
linea per la valutazione dell’anatomia fetale
• L’ecografia rappresenta l’indagine di prima
livello
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di
rafia
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fetale è indicata l’esecuzione di
• Nel sospetto di patologia malformativa
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• I segni ecografici caratteristici ed il tasso
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• La conferma di un sospetto di patologia
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La gestione medica ottimale
della colite ulcerosa severa
Il punto di vista del pediatra
e del gastroenterologo dell’adulto
IL PUNTO DI VISTA DEL GASTROENTEROLOGO PEDIATRA
Alessio Morley-Fletcher1 e Athos Bousvaros2
1Pediatric Gastroenterology and Nutrition Massachusetts General Hospital for Children
Harvard Medical School, Boston, MA -USA
2Pediatric Gastroenterology and Nutrition Children’s Hospital Boston
Harvard Medical School, Boston, MA - USA
Although pediatric Ulcerative Colitis (UC) shares many similarities with
adult-onset UC, some aspects of this challenging condition are unique
to children. The initial treatment of the hospitalized child includes supportive
care, intravenous steroids, and sometimes antibiotics. If there is no
improvement after 7 days either surgery or medical rescue therapies should
be considered. Discussion with the family about the risks and benefits of medical
vs. surgical therapy allows for a joint decision.
Fino a poco tempo fa, i dati relativi alla CU severa nel bambino erano scarni e per
lo più derivati dall’adulto, nonostante l’importanza di questa condizione e la sfida
terapeutica che rappresenta per il gastroenterologo pediatra.
Circa un terzo dei bambini con CU va incontro ad almeno un attacco di colite severa (Acute severe colitis, ASC) prima dei 15 anni di età. Sebbene il tasso di
mortalità si sia ridotto negli ultimi decenni, esso si attesta ancora intorno all’1% (1).
VALUTAZIONE DIAGNOSTICA INIZIALE
Davanti ad un esordio di ASC in pazienti senza una diagnosi precedente di IBD (Inflammatory Bowel disease), è necessario effettuare la diagnosi differenziale con le coliti infettive e, più raramente, con le vasculiti, come la porpora di Schonlein-Henoch.
La valutazione iniziale deve quindi includere un’accurata anamnesi (sintomi acuti
o cronici? Familiarità per IBD? Esposizione infettiva?) ed esame obiettivo, esami di laboratorio (emocromo con formula, VES, PCR, albumina, chimica clinica, coprocoltura) e l’Rx
diretta dell’addome per escludere un megacolon tossico.
La diagnosi definitiva viene posta attraverso l’endoscopia con biopsie: la stretta
collaborazione con un patologo dedicato è fondamentale per una corretta diagnosi
differenziale.
Non tutti i pazienti acuti possono essere sottoposti ad una colonscopia completa: in
questi casi la sigmoidoscopia con biopsie può essere utile per porre diagnosi di CU
ed escludere un’infezione da CMV.
Key Words
Acute severe colitis (ASC),
Steroid-refractory,
Pediatric Ulcerative Colitis
Activity Index (PUCAI), Infliximab (IFX),
Cyclosporine (Cs), Tacrolimus
24
MANAGEMENT DELLA ASC
Come nell’adulto, anche in età pediatrica i corticosteroidi (CS) ev rappresentano la
terapia di primo livello ed il loro uso ha drammaticamente ridotto la mortalità per
questa patologia negli ultimi 50 anni (1,2).
Il metilprednisolone, è più utilizzato rispetto all’idrocortisone, per i minori effetti
mineralcorticoidi: si suggerisce un dosaggio di 1-2 mg/kg (fino ad un massimo di 60
mg/die) (3,4). L’uso di antibiotici nei pazienti ospedalizzati è molto comune nella
pratica clinica, sebbene i dati riportati in letteratura siano controversi.
L’idratazione per via endovenosa è generalmente raccomandata come mantenimento.
La sospensione dell’alimentazione per os non è risultata influenzare l’outcome a breve termine, ma alcuni pazienti potrebbero trarre beneficio da un breve periodo di
assunzione per os solo di liquidi chiari.
La gestione del dolore riveste una grande importanza: nei piccoli pazienti con dolori ingravescenti dovrebbe sempre essere esclusa la perforazione o il megacolon
tossico.
L’uso routinario di farmaci anti-infiammatori non steroidei e di oppiodi non è raccomandato, per il potenziale rischio di esacerbare le recidive di colite e di precipitare il
megacolon tossico.
COME VALUTARE LA GRAVITÀ DELLA CU
Circa un terzo dei pazienti con ASC non risponderà alla terapia di primo livello con
CS ev: identificare i fattori predittivi di non risposta rappresenta ancora oggi una sfida
per il clinico. Idealmente, l’introduzione della terapia di salvataggio (“rescue therapy”) dovrebbe essere basata sul riconoscimento dei pazienti probabilmente “nonresponder” dopo 7-10 giorni di CS ev, così da ridurre la morbidità e la mortalità ed
evitare di protrarre inutilmente i CS.
Il Pediatric Ulcerative Colitis Activity Index (PUCAI; Tabella 1) rappresenta oggi
uno strumento non invasivo validato per la valutazione dell’attività clinica della CU
del bambino (5).
Ha il vantaggio di non richiedere esami di laboratorio né indagini invasive ed ha
una eccellente correlazione con lo score di attività endoscopica di Mayo e con il
physician global assessment.
QUANDO INIZIARE LA “TERAPIA DI SALVATAGGIO?”
Un PUCAI > 45 dopo 3 giorni dall’inizio dei CS ev è un indice di non risposta alla terapia.
Questo impone la discussione con i genitori, un consulto chirurgico, lo screening per
la tubercolosi e l’esecuzione di una sigmoidoscopia per escludere infezioni (più spesso CMV e C. Difficile) e per la diagnosi differenziale con una colite da Crohn.
Un PUCAI > 65 al giorno 5 di CS ev predice una non risposta con una specificità del 94% ed un PPV del 100%, rappresentando quindi una indicazione ad iniziare la terapia di secondo livello (6).
Nei pazienti che al 5 giorno hanno un PUCAI compreso tra 35 e 64, la terapia di
salvataggio deve sempre essere considerata; molti clinici tuttavia attendono altri 2-3
giorni prima di valutare la risposta alla terapia steroidea ev.
QUALI OPZIONI DI “SALVATAGGIO”?
Nei pazienti non-responder ai CS ev, si ha indicazione ad iniziare una second-line therapy, che può essere di tipo medico o chirurgico.
La terapia medica include gli inibitori della calcineurina (ciclosporina e tacrolimus) e l’infliximab (IFX).
Queste terapie inducono una risposta in circa il 70% dei pazienti.
L’uso crescente della second-line therapy deriva non solo dall’efficacia di questi farmaci, ma anche dalla consapevolezza che la colectomia può essere associata a complicanze quali la pouchite ed ad un rischio di infertilità nelle giovani donne sottopo-
25
IBD Highlights
Tabella 1 Il “Pediatric Ulcerative Colitis Activity Index (PUCAI)”: score clinico
Dolore addominale
Assenza - 0 Punti
Può essere ignorato - 5 Punti
Non può essere ignorato - 10 Punti
Sanguinamento rettale
Assente - 0 Punti
Piccole quantità e in <50% delle evacuazioni/die - 10 Punti
Piccole quantità ma in >50% delle evacazioni/die - 20 Punti
Abbondanti quantità (>50% del contenuto fecale) - 30 Punti
Consistenza delle feci
Formate - 0 Punti
Parzialmente formate - 5 Punti
Liquide - 10 Punti
Numero di evacuazioni giornaliere
0-2 evacuazioni/die - 0 Punti
>8 evacuazioni/die - 15 Punti
Evacuazioni notturne (anche un singolo episodio)
Assenti - 0 Punti
Presenti - 10 Punti
Condizioni psico-fisiche generali del paziente
Assenza di limitazione di attività - 0 Punti
Lieve e occasionale limitazione di attività - 5 Punti
Attività severamente compromessa a causa della sintomatologia - 10 Punti
Somma totale dei punteggi nelle varie sottocategorie PUCAI (0-85 punti)
PUCAI > 45 al giorno 3 di CS ev → Considerare e prepararsi a “terapia di salvataggio”
PUCAI > 70 al giorno 5 di CS ev → Incominiciare “terapia di salvataggio”
Indice clinico estratto da: Turner D, Otley AR, Mack D et al. Development, validation, and evaluation of a pediatric ulcerative colitis activity
index: a prospective multicenter study. Gastroenterology 2007;133:423.
ste ad intervento di confezionamento di pouch. Inoltre, molti chirurghi preferisono
controllare l’attacco acuto di colite con la terapia medica ed intervenire in un secondo tempo. La colectomia nella colite refrattaria è da considerare infine nei
pazienti che preferiscono la chirurgia all’uso cronico di immunosoppressori (IM).
INIBITORI DELLA CALCINEURINA COME “BRIDGE-THERAPY”
Poiché circa il 50% dei pazienti trattati con inibitori della calcineurina andrà incontro a ricaduta alla sospensione della terapia, questi farmaci andrebbero usati solo
come ponte per l’inizio della terapia con tiopurine nell’arco di 4-6 mesi, anche in
considerazione del loro profilo di tossicità e del fatto che la probabilità di colectomia
è minore quando la terapia con IM viene iniziata precocemente.
Nei pazienti già in terapia con tiopurine al momento del ricovero l’ IFX è il farmaco di scelta.
26
TERAPIA BIOLOGICA
L’IFX si è dimostrato efficace in circa il 70-80% degli adulti con CU moderata, con
un buon profilo di sicurezza e tollerabilità (7,8).
Risultati simili sono stati riportati anche nel bambino (9).
L’IFX viene utilizzato alla dose iniziale di 5 mg/kg; se non ci sono problemi si può
considerare una dose maggiore (10 mg/kg) 7-14 giorni dopo la prima infusione. Se
non vi è risposta dopo 2 dosi, dovrebbero essere considerate altre alternative.
In una Cochrane di studi dell’adulto, l’IFX è risultato efficace nell’indurre la remissione clinica, promuovere la guarigione mucosale e ridurre la necessità di colectomia
nei pazienti con CU attiva non-responder alla terapia convenzionale (10).
Tuttavia, il tasso di remissione dopo due mesi dall’inizio della terapia era del 40%.
Anche nel bambino sembra esserci una perdita di risposta ai farmaci biologici nel
corso del tempo, e dopo 1 anno la remissione libera da steroide era del 30-50% (11).
Se usare un inibitore della calcineurina o l’IFX come terapia di induzione nella colite severa, rimane un argomento controverso: i dati attualmente disponibili indicano un’efficacia sovrapponibile sia nell’adulto che nel bambino.
COME DETERMINARE SE IL TRATTAMENTO HA SUCCESSO
Il parametro utilizzato per la risposta a breve termine è il miglioramento del PUCAI di almeno 20 punti (e idealmente un punteggio assoluto < 35), che persista per almeno 3 giorni prima della dimissione.
Non si hanno indicazioni su quando valutare il successo della terapia di salvataggio.
Tuttavia, trattandosi di pazienti acutamente malati, la maggior parte dei clinici non
attende più di una settimana dopo l’inizio della “rescue therapy” e molti indirizzano il
paziente alla colectomia dopo il fallimento della terapia medica, piuttosto che tentare un secondo regime terapeutico (“rescue therapy sequenziale”).
CONCLUSIONI
L’uso di una specifica terapia di salvataggio nella colite acuta severa del bambino si
basa ancora oggi sulle decisioni del clinico, sull’esperienza del centro, sulle preferenze del paziente e dei genitori: questo evidenzia la necessità di studi randomizzati
controllati in grado di fornire informazioni più dettagliate sull’outcome a lungo termine, che consentiranno di migliorare la qualità della vita dei nostri piccoli pazienti.
ALESSIO MORLEY-FLETCHER
Division of Pediatric Gastroenterology and Nutrition
Massachusetts General Hospital for Children
Harvard Medical School
175 Cambridge Street - CPZ-5, Boston, MA 02114
27
IBD Highlights
BIBLIOGRAFIA
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with moderate to severe ulcerative colitis. Clin Gastroenterol Hepatol 2012;10(4):391-9.
Key Points
comune in età pediatrica.
ndente e steroido-refrattaria è
La colite ulcerosa steroido-dipe
•La
•
te i pazienti probabilmenntale identificare precocemen
•Nella colite severa è fondame
iniziare prontamente la
da
o
mod
in
ale,
nto convenzion
te non-responder al trattame
“second-line therapy”.
ento predittivo validato, che
vity Index (PUCAI) è uno strum
•l Pediatric Ulcerative Colitis Acti
il timing dell’escalation nel
tare
valu
nel
e
e
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isioni tera
può guidare il clinico nelle dec
trattamento.
.
terapia ponte verso le tiopurine
dovrebbero essere usati come
•Gli inibitori della calcineurina
parra, ma è riportata una
agement della colite acuta seve
•L’Infliximab è efficace nel man
ine.
o term
ziale perdita di efficacia a lung
28
IL PUNTO DI VISTA DEL GASTROENTEROLOGO DELL’ADULTO
Annalisa Aratari, Valeria Clemente, Claudio Papi
U.O.C. Gastroenterologia e Epatologia, A.O. San Filippo Neri di Roma
Severe ulcerative colitis should be immediately recognised and managed in hospital.
The “Oxford regimen” based on high dose of intravenous steroids, early recognition
of prognostic factors and early colectomy have improved the outcome of this
condition. In steroid-refractory patients cyclosporine and infliximab are possible
rescue therapies. Colectomy remains a valid option for complications and
no response to medical therapies.
DEFINIZIONE E FATTORI PROGNOSTICI
Circa il 15% dei pazienti con colite ulcerosa (CU) va incontro a un attacco severo
durante il decorso della malattia.
La CU severa è una condizione potenzialmente letale anche se la mortalità è oggi
inferiore al 2% grazie al trattamento medico intensivo, alla precoce identificazione
dei fattori prognostici e al ricorso alla colectomia nei pazienti non responsivi alla
terapia medica.
Un attacco severo viene definito in base ai criteri di Truelove e Witts (1955): frequenza di
evacuazioni > 6 nelle 24 ore, rettorragia costante, temperatura corporea > 37.8°C, tachicardia (> 90 battiti/minuto), anemia (emoglobina <10.5 g/dl) e VES >30 mm/1ªh.
Molti pazienti, pur non presentando tutti i criteri, hanno un importante coinvolgimento sistemico, calo ponderale, alterazioni dell’equilibrio elettrolitico e acido-base,
disidratazione, ipoalbuminemia e lesioni endoscopiche severe.
Sono stati proposti diversi indici di attività, basati su parametri clinici, di laboratorio
ed endoscopici, nel tentativo di quantificare numericamente la gravità dell’attacco.
Nessuno di questi indici è stato tuttavia validato (1).
Key Words
Severe ulcerative colitis, steroids,
cyclosporine, infliximab, colectomy
In corso di un attacco di CU severa possono inoltre manifestarsi complicanze locali o sistemiche quali l’emorragia massiva, il megacolon
tossico, la perforazione del colon, la disfunzione o l’insufficienza sistemica multi-organo.
Per queste forme complicate è stato spesso utilizzato il termine di colite fulminante,
ma al momento non esiste una definizione univoca (1).
Importante è l’identificazione precoce dei fattori prognostici negativi (2).
Fin dagli anni ’70 era nota l’associazione tra elevata frequenza di evacuazioni,
tachicardia, febbre, ipoalbuminemia, ulcere profonde e distensione gassosa intestinale con il rischio di insuccesso della terapia medica e di colectomia.
Successivamente sono stati identificati come fattore prognostico sfavorevole l’alcalosi metabolica, la distensione gassosa del tenue (impending megacolon) e le ulcere profonde all’endoscopia (2). Infine la persistenza di PCR elevata (>45 mg/l) e diarrea (> 3
evacuazioni al giorno) in terza giornata di regime intensivo si associano a un rischio
di colectomia nel breve termine dell’85% (3).
TRATTAMENTO
Negli anni ’70, l’introduzione del cosiddetto “regime intensivo di Oxford”, basato sulla terapia steroidea endovena (ev) ad alte dosi e sul ricorso alla colectomia
29
IBD Highlights
precoce in caso di non risposta alla terapia medica, ha drammaticamente ridotto la
mortalità per colite severa a meno del 2% vs il 60% dell’inizio del novecento (2).
Originariamente il regime di Oxford si basava su (4):
1) nulla per os
2) steroidi ev (prednisolone 0.7-1 mg/kg/die)
3) steroidi per via rettale
4) antibiotici ev (tetracicline)
5) correzione degli squilibri elettrolitici
6) somministrazione di plasma o emotrasfusioni
Il regime intensivo veniva protratto per 5 giorni: in assenza di miglioramento veniva
raccomandata la colectomia.
Sebbene il trattamento intensivo non sia mai stato validato in studi clinici controllati,
ancora oggi rappresenta il cardine del trattamento della CU severa ed è raccomandato
dalle principali linee guida pur con alcune variazioni rispetto all’origine (5).
Il paziente con un attacco severo di CU deve essere ospedalizzato e
sottoposto a monitoraggio clinico multidisciplinare (gastroenterologo e chirurgo dedicato).
È necessario monitorare frequenza cardiaca, temperatura, frequenza
di evacuazioni, elettroliti sierici, pH arterioso, emoglobina e PCR, allo
scopo di identificare precocemente i fattori prognostici negativi.
All’ingresso va esclusa una infezione sovrapposta (in particolare da
Clostridium difficile) e va eseguito un esame radiologico diretto
dell’addome in clinostatismo per la ricerca della distensione gassosa
del tenue e/o del colon.
Un esame endoscopico senza preparazione e senza insufflazione di
aria è importante per identificare la presenza di lesioni endoscopiche severe e per escludere una infezione da Citomegalovirus (CMV).
È raccomandata la sospensione di farmaci anticolinergici, antidiarroici, antiinfiammatori non steroidei (FANS) e oppiacei che possono
favorire l’insorgenza di dilatazione del colon.
La dose raccomandata di steroide è 60 mg/24h di metil-prednisolone o 400 mg di
idrocortisone in 4 somministrazioni giornaliere.
La somministrazione in bolo o in infusione continua sono ugualmente efficaci mentre l’incremento di dose non comporta un maggior beneficio clinico.
La nutrizione parenterale totale (nulla per os) non modifica la prognosi della CU
severa e pertanto il supporto nutrizionale va considerato solo nei pazienti con segni
di malnutrizione.
La terapia antibiotica è in gran parte empirica: diversi studi controllati non hanno
infatti dimostrato alcun vantaggio degli antibiotici rispetto al trattamento steroideo
da solo in termini di riduzione di rischio di colectomia (5).
Infine in tutti i pazienti ricoverati per CU severa è raccomandata la somministrazione di eparina a basso peso molecolare per la prevenzione delle complicanze tromboemboliche il cui rischio è aumentato nei pazienti con malattia infiammatoria cronica
dell’intestino (5).
In una revisione sistematica di 32 studi per un totale di 1991 pazienti con CU severa,
la risposta complessiva al trattamento medico intensivo è stata del 67% con un tasso
di colectomia del 29%, sostanzialmente immodificato negli ultimi 30 anni, e un tas-
30
so di mortalità dell’1% (6). La risposta al trattamento intensivo va valutata entro 3-5
giorni anche se molti gastroenterologi protraggono il trattamento steroideo fino a
7-10 gg, sotto uno stretto monitoraggio clinico e quando c’è evidenza di un progressivo miglioramento.
In caso di non risposta le diverse opzioni (conservative o chirurgiche) devono essere
discusse con il paziente.
Il timing della colectomia nella CU severa refrattaria è una delle
decisioni più difficili per il gastroenterologo: la disponibilità oggi
delle terapie di salvataggio (“rescue therapy”), offre nuove opportunità, ma non giustifica un atteggiamento conservativo ad oltranza in quanto questo aumenta la morbilità e la mortalità associate
alla chirurgia qualora questa si renda necessaria.
L’efficacia della ciclosporina (Cs) come terapia di salvataggio nella CU severa refrattaria è stata confermata in diversi studi osservazionali che dimostrano che il 65-80%
dei pazienti con CU severa refrattaria risponde alla Cs ed evita la colectomia nel
breve termine (7).
Tuttavia la Cs è gravata da importanti effetti collaterali (nefrotossicità, neurotossicità, ipertensione, ipertricosi ed infezioni opportunistiche) ed i benefici nel lungo termine sono ridotti: la probabilità di evitare la colectomia nei 2-3 anni successivi all’attacco acuto è intorno al 50%: il trattamento concomitante con tiopurine riduce
significativamente il rischio di colectomia a lungo termine, mentre i pazienti già in
trattamento con tiopurine al momento dell’attacco severo hanno una più elevata
probabilità di colectomia (7).
Pertanto la condizione di paziente naive alle tiopurine rappresenta
un importante prerequisito per la scelta della Cs come terapia di
salvataggio.
Nei pazienti già in trattamento con tiopurine al momento del ricovero, l’Infliximab (IFX) rappresenta il farmaco di scelta.
L’IFX è efficace come terapia di salvataggio nella CU severa refrattaria.
In un piccolo studio controllato vs placebo condotto su 45 pazienti con CU severa
refrattaria agli steroidi il tasso di colectomia a tre mesi è risultato significativamente
ridotto nei pazienti trattati con una singola dose di IFX 5 mg/kg (29% vs 67%) (8).
Nel lungo termine, il tasso di colectomia è riportato fra il 30 e il 50% (8).
In una esperienza multicentrica italiana condotta su 110 pazienti con CU severa
refrattaria trattati con tre dosi di IFX 5mg/kg a 0, 2 e 6 settimane, il tasso di colectomia entro 1 anno è risultato del 24.5% (9).
L’efficacia della Cs e dell’IFX risulta ad oggi sovrapponibile (10, 11): entrambe
le strategie rappresentano dunque una valida opzione e la scelta del trattamento
deve essere individualizzata sulle caratteristiche del paziente e sull’esperienza
del centro.
Una proposta di algoritmo decisionale per il trattamento della CU severa è illustrato in Figura 1.
La mancata risposta a una qualunque strategia di salvataggio entro 4-7
giorni è comunque una indicazione alla colectomia: una seconda terapia di
salvataggio non è raccomandata e può essere presa in considerazione sono in pazienti molto selezionati e in centri di alta esperienza (5).
31
IBD Highlights
CU SEVERA
Regime intensivo 5-7 gg
Risposta
Non risposta
Non miglioramento
Deterioramento o complicanze
locali o sistemiche
TERAPIA DI SALVATAGGIO
Tiopurine naive
Tiopurine “failure”
o intolleranza
COLECTOMIA
IFX
CYA
Non risposta
Risposta
Risposta
Mantenimento IFX
Mantenimento Tiopurine
(naive)
Mantenimento Tiopurine
Figura 1 Gestione della colite ulcerosa severa nell’adulto
CONCLUSIONI
La gestione della CU severa è multidisciplinare. Il trattamento steroideo intensivo è il cardine della terapia medica. In caso di refrattarietà agli steroidi va presa in considerazione e
discussa con il paziente una strategia alternativa che prevede una soluzione chirurgica o una
terapia di salvataggio con Cs o IFX.
La decisione deve tenere in considerazione la storia di malattia, il precedente trattamento
con immunosoppressori, l’età e la comorbidità del paziente e l’esperienza del Centro.
La chirurgia è mandatoria in caso di complicanze, di rapido deterioramento durante il trattamento medico e in caso di mancata risposta alla terapia di salvataggio con ciclosporina o
infliximab entro 4-7 giorni.
CLAUDIO PAPI
UOC Gastroenterologia & Epatologia
AO San Filippo Neri, Roma
Via Martinotti, 20 - 00135 Roma
Tel. + 39 06 3306 3169
Fax + 39 06 33062641
32
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steroid-refractory ulcerative colitis: a systematic review and meta-analysis. Int J Colorectal Dis
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Key Points
riconosciuto e gestito in regirosa deve essere prontamente
• Un attacco severo di colite ulce
.
osservazione medico-chirurgica
me di ricovero con una stretta
terapeutiche.
fattori prognostici guida le scelte
• La precoce identificazione dei
ovena (“Regime di Oxford”).
amento intensivo con steroidi end
• Il cardine della terapia è il tratt
e terapia di salvataggio nei
sono ugualmente efficaci com
• La ciclosporina e l’infliximab
pia steroidea.
pazienti non responsivi alla tera
di rapido deterioramento
siderata in caso di complicanze,
con
pre
• La colectomia va sem
alla terapia di salvataggio.
clinico o in caso di non risposta
33
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TO
Un caso di sanguinamento
gastroenterico da causa oscura
in un paziente con sindrome
di Peutz-Jeghers
MARCO PENNAZIO, TATIANA SPRUJEVNIK, STEFANIA CARONNA
U.O. Gastroenterologia 2, Azienda Ospedaliera Città della Salute e della Scienza di Torino
Peutz Jeghers syndrome (PJS)
is an autosomal dominant
condition characterized
by hamartomatous
polyps throughout the
gastrointestinal (GI) tract
and mucosal cutaneous
pigmentation, especially
of the vermilion border of
the lips. PJS is associated
with increased risk of GI
and non-GI malignancies.
The predominant clinical
features of PJS are the
result of GI polyposis, which
can lead to abdominal
pain, intussusception,
and bleeding. We report
the case of a teenage boy
suffering from PJS, operated
on for intussusception
of the small intestine ten
years ago. Because of
obscure GI bleeding, he was
investigated by capsule
endoscopy, which identified
a large ileal polyp which was
successfully removed by
single-balloon enteroscopy.
The development of capsule
endoscopy and deviceassisted enteroscopy has
significantly improved our
ability to diagnose and treat
patients suffering from
this disorder.
Key Words
Obscure bleeding, capsule endoscopy,
enteroscopy, Peutz-Jeghers syndrome
34
PRESENTAZIONE DEL CASO CLINICO
Viene qui riportato il caso di un adolescente di 15 anni affetto da PJS, portatore della mutazione in STK11/LKB1, con un’anamnesi di invaginazione
ileale con resezione parziale dell’ileo occorsa all’età di 5 anni.
Il paziente era sottoposto a sorveglianza mediante esofagogastroduodenoscopia, colonscopia e Rx transito seriato del tenue, eseguite ad intervalli
irregolari presso altri centri.
Le ultime indagini strumentali risalivano a circa 6 anni addietro.
Per la comparsa di una anemia con persistente positività del sangue occulto fecale veniva ricoverato nel nostro reparto per accertamenti.
All’ingresso:
L’emocromo mostrava un valore di Hb di 8.8 gr/dl, la sideremia era di 30 µg/
dl e la ferritina 18 ng/ml.
L’esame obiettivo generale era negativo tranne per la presenza macule color marrone scuro attorno alle labbra.
Non era presente sintomatologia addominale.
Ipotesi diagnostica:
Sanguinamento a partenza dal tratto digestivo.
SVILUPPO DEL CASO CLINICO
Nel corso della degenza sono stati eseguite una esofagogastroduodenoscopia risultata negativa e una colonscopia in cui è stato riscontrato un
polipo peduncolato del colon discendente (1.5 cm) che è stato asportato
mediante polipectomia endoscopica. Istologicamente si trattava di un polipo amartomatoso.
Una ecografia addominale e testicolare sono risultate nella norma.
Nel sospetto della presenza di polipi a livello dell’intestino tenue è stata
quindi programmata un’endoscopia con videocapsula.
Stante l’anamnesi di pregressa resezione dell’intestino tenue il paziente è
stato dapprima sottoposto a verifica della pervietà intestinale mediante
capsula Patency Agile® che è risultata nella norma (dispositivo evacuato
intatto dopo 28 ore dalla ingestione).
All’endoscopia con videocapsula era segnalata, a circa due ore di registrazione, una grossa formazione polipoide peduncolata, verosimilmente localizzata nel digiuno distale [Figura 1 e 2].
Figura 1 e 2 Endoscopia con videocapsula: polipo peduncolato
Il paziente è stato quindi sottoposto ad enteroscopia a singolo-pallone in anestesia generale. L’esame mostrava un grosso polipo peduncolato localizzato nell’ileo prossimale
a circa 320 cm dell’angolo duodeno-digiunale di Treitz [Figura 3].
Si è proceduto a polipectomia endoscopica con ansa diatermica, previa infiltrazione del
peduncolo con adrenalina diluita in fisiologica [Figura 4].
Figura 3 Enteroscopia a singolo pallone:
polipo peduncolato ileo prossimale
polipectomia endoscopica
La formazione è stata successivamente recuperata per tipizzazione istologica [Figura 5].
È stato altresì praticato un tatuaggio con
inchiostro di china sterile nella sede della
polipectomia.
Non si sono registrate complicazioni immediate legate alla metodica. Anche in
questo caso l’esame istologico deponeva
per un polipo amartomatoso.
recupero del polipo
35
Endoscopy Learning Library
CONCLUSIONI
Ad un anno dalla polipectomia il paziente è in buone condizioni generali, non mostra
segni di anemizzazione e prosegue il programma di follow-up clinico e strumentale
per la patologia di cui è affetto.
MARCO PENNAZIO
U.O. Gastroenterologia 2
Dipartimento di Medicina
Azienda Ospedaliera Città della Salute e della Scienza di Torino
Via Cavour, 31 - 10123 Torino
Tel. + 39 011 6333980
Fax + 39 011 6333979
BIBLIOGRAFIA
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6. Beggs AD, Latchford AR, Vasen HF et al. Peutz-Jeghers syndrome: a systematic review and recommendations for management. Gut 2010;59:975-86.
Key Points
nante,
rara malattia ereditaria, autosomica domi
• La sindrome di Peutz-Jeghers (PJS) è una
a livello di tutto il tratto gastrotosi
toma
amar
polipi
li
multip
di
nza
caratterizzata dalla prese
della
ea localizzata prevalentemente a livello
enterico e dalla pigmentazione mucocutan
regione periorale e delle labbra.
inali che
rischio di sviluppare sia tumori gastrointest
• I pazienti con PJS hanno un aumentato
a cliniglianz
sorve
di
a
amm
progr
rato
ad un accu
extraintestinali e vanno quindi sottoposti
ca e strumentale.
locasoprattutto legate alla presenza dei polipi
• Le manifestazioni cliniche prevalenti sono
o luogo a sintomi
dand
i
nsion
dime
enti
differ
di
essere
no
lizzati all’intestino tenue, che posso
intestinale e sanguinamento.
quali dolore addominale, invaginazione
e ha
la e dell’enteroscopia assistita da devic
capsu
• L’avvento dell’endoscopia con video
i cui
nti,
pazie
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quest
a
o
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terap
e
diagnostico
notevolmente cambiato il management
tati endoscopicamente, limitando
aspor
casi
dei
parte
ior
magg
nella
polipi possono essere
il ricorso alla chirurgia a casi selezionati.
ita in
tecnica non semplice che andrebbe esegu
• L’enteroscopia assistita da device è una
ti.
esper
tori
opera
da
centri di endoscopia di terzo livello e
36
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SIGENP "UNIT"
CHI SIAMO E COSA FACCIAMO
SIGENP presenta SIGENP, chi siamo e cosa facciamo. Una "vetrina" dedicata ai Centri
presenti sul territorio nazionale è un atto dovuto verso una gastroenterologia pediatrica
italiana moderna ed al passo con i tempi. In questo numero, il Prof. Arrigo Barabino
ci accompagnerà in un viaggio virtuale all'interno della sua Unit presentando le varie attività
ed i particolari interessi di natura clinico-assitenziale.
U.O.C. Pediatria III ad indirizzo Gastroenterologico
con Endoscopia Digestiva
Istituto G. Gaslini, IRCCS Genova
ARRIGO BARABINO, PAOLO GANDULLIA, ANGELA CALVI, LIA GIOVANNINI, SILVIA VIGNOLA, SERENA ARRIGO
ARRIGO BARABINO
Ambulatorio di gastroenterologia
Per informazioni/prenotazioni: tel. 010 5636.637 dal lunedì al venerdì dalle ore 8.00 alle ore 16.00.
L'ambulatorio è aperto martedì, mercoledì e giovedì mattina.
Visite urgenti “U”, da espletarsi entro 72 h, o “B”, da espletarsi entro 10 gg, su telefonata del
Curante allo 3357413604 dalle ore 14.00 alle 15.00 dal lunedì al venerdì.
Ambulatorio celiachia
Solo per pazienti già diagnosticati. Per informazioni/prenotazioni: tel. 010 5636.585 martedì, mercoledì, giovedì dalle
ore 14.00 alle 15.00. L'ambulatorio è aperto martedì, mercoledì e giovedì dalle ore 14.00 alle ore 16.00.
Day Hospital
Il DH è aperto lunedì, martedì, mercoledì e giovedì mattina.
Per informazioni/prenotazioni: tel. 010 5636.585 lunedì, martedì, mercoledì, giovedì dalle ore 14.00 alle 15.00.
Ricovero ordinario
Per informazioni/prenotazioni: tel. 010 5636.241 dalle ore 8.00 alle 9.00 dal lunedì al venerdì.
DIAGNOSTICA STRUMENTALE
Endoscopia Digestiva diagnostica ed intervenzionale
pHmetria/impedenzometria esofago-gastrica
Breath test (all'urea marcata per l’infezione da Helicobacter pylori [in collaborazione con la Cattedra di Gastroenterologia Università di Genova]
e all’H2 per l’intolleranza ai carboidrati)
Test di funzionalità intestinale
Diagnostica per immagini (tradizionale, ecografia, TAC spirale, Risonanza Magnetica effettuata dall’U.O.C. di Radiologia dell’Istituto)
Scintigrafia (effettuata dalle Medicine Nucleari dell’Ospedale Galliera e Villa Scassi- Sampierdarena)
Enteroscopia con videocapsula (effettuata dall’U.O.C. di Gastroenterologia dell’Ospedale Galliera)
Interventi terapeutici
• La terapia medica
• La nutrizione clinica artificiale (enterale e parenterale in degenza e domiciliare)
• Le diete selettive
• La terapia endoscopia intervezionale: dilatazioni intestinali, gestione dell’ipertensione portale, resezione di polipi
intestinali, tamponamento di emorragie digestive, demolizioni di web duodenali o duplicazioni esofagee, applicazione
di gastrostomie per nutrizione enterale, estrazione di corpi estranei
• La colangio-pancreatografia retrograda endoscopica (ERCP) terapeutica (in convenzione con l’U.O.C di Gastroenterologia
dell’Ospedale Galliera
• La terapia chirurgica digestiva neonatale (malformativa) o pediatrica effettuata dalla U.O.C. di Chirurgia Pediatrica/
Cattedra di Chirurgia Pediatrica dell'Istituto, con particolare riferimento alla chirurgia laparoscopica delle malattie
infiammatorie croniche intestinali.
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S
SIGENP Units Presentation
L’attività clinica riguarda tutta la patologia gastrointestinale del bambino con particolare riferimento a:
• Malattie infiammatorie croniche intestinali (Malattia di Crohn e colite ulcerosa) [area eccellenza]
• Malattia celiaca (l’U.O.C. è Centro di riferimento regionale per la Celiachia)
• Insufficienza intestinale cronica benigna da diarree croniche intrattabili dell’infanzia, intestino corto e pseudoostruzioni intestinali croniche [area eccellenza]
• Gestione del pre-trapianto intestinale
• Nutrizione clinica (enterale e parenterale in degenza e domiciliare) [area eccellenza]
• Disordini motilistici intestinali
• Intolleranza ai carboidrati
• Patologia gastrointestinale da allergia alimentare
• Malattia peptica
• Epatologia malformativa ed autoimmune
• Gestione del pre e post-trapianto epatico
• Endoscopia digestiva diagnostica ed operativa, con un medico titolare dell’Incarico di Alta Specializzazione (IAS) in
Endoscopia Intervenzionale: gastroscopia e pancolonscopia con ileoscopia retrograda, dilatazione di stenosi esofagee
e coliche, applicazione di stent, polipectomia, tamponamento di emorragie (terapia iniettiva, clip metalliche, goldenprobe argon-plasma) estrazione di corpi estranei, legatura e sclerosi di varici esofagee, applicazione di gastrostomie
per via endoscopica (PEG). [area eccellenza]
• colangio-pancreatografia retrograda endoscopica (ERCP) diagnostica (in convenzione con l’U.O.C di Gastroenterologia
dell’Ospedale Galliera
• Gestione della nutrizione clinica del paziente con disabilità complessa (attività multidisciplinare).
Attività di Ricerca
L’U.O.C. è impegnata sulla ricerca clinica riguardante:
• le malattie infiammatorie croniche intestinali: epidemiologia, storia naturale, farmaci off-label, ottimizzazione
terapia con tiopurine (genotipizzazione TPMT, ITPA, dosaggio metaboliti)
• nutrizione clinica: partecipazione a registri nazionali, sperimentazione di nuove formulazioni di nutrienti
• stenosi esofagee: follow-up a lungo termine dopo dilatazione endoscopica.
Principali collaborazioni
• Ospedale Pediatrico Bambino Gesù, Roma
• Centro Trapianti Ospedale di Bergamo
• Chirurgia Pediatrica Ospedali Civili di Brescia
• S.C Gastroenterologa Pediatrica Università La Sapienza, Roma
• S.C. Gastroenterologia Ospedali Galliera, Genova
• Cattedra Gastroenterologia ed Endoscopia Digestiva Università di Genova.
Staff
Arrigo Barabino, Paolo Gandullia, Angela Calvi, Lia Giovannini, Silvia Vignola, Serena Arrigo
PUBBLICAZIONI
• Romeo E, Jasonni V, Caldaro T, Barabino A, Mattioli G, Vignola S, di Abriola GF, De Angelis P, Pane A, Torroni F,
Rea F, Dall'Oglio L. Strictureplasty and intestinal resection: different options in complicated pediatric-onset
Crohn disease. J Pediatr Surg 2012 May;47(5):944-8.
• Cangemi G, Barabino A, Barco S, Parodi A, Arrigo S, Melioli G. A validated HPLC method for the monitoring of
thiopurine metabolites in whole blood in paediatric patients with inflammatory bowel disease. Int J
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• Barabino A, Arrigo S, Gandullia P, Vignola S. Duodenal web: complications and failure of endoscopic
treatment. Gastrointest Endosc 2012 May;75(5):1123-4.
• Barabino A, Nardi F, Arrigo S, Gandullia P, Vignola S, Muraca M, Montobbio G, Pini-Prato A. Tubular esophageal
duplication in a boy: further evidence of a possible endoscopic treatment. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2012
Aug 7. [Epub ahead of print]
• Mattioli G, Guida E, Pini-Prato A, Avanzini S, Rossi V, Barabino A, Coran AG, Jasonni V. Technical considerations
in children undergoing laparoscopic ileal-J-pouch anorectal anastomosis for ulcerative colitis. Pediatr Surg
Int 2012 Apr;28(4):351-6. doi: 10.1007/s00383-011-3030-1. Epub 2011 Nov 30.
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RECAPITI
Direttore
Prof. Dott. Arrigo Barabino
Segreteria
Tel. 010 5636350
Fax 010 383688
Caposala
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Referente per la qualità
Dott.ssa Angela Calvi
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Degenza
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E-mail
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The occurrence of mycotoxins
as food contaminants
represents a serious treat for
the population, in particular
for the children, exposed to
the intake of contaminated
food. Health risk assessment
and risk management have
been adopted by the World
Health Organization, and the
establishment of mycotoxins
levels and regulations need
be developed focusing on
child characteristics and
health concerns.
Le micotossine negli alimenti:
un rischio sottovalutato
per i giovani consumatori
Antonello Santini, Gian Carlo Tenore, Alberto Ritieni
Dipartimento di Farmacia – Università degli Studi di Napoli “Federico II”
Introduzione
Le micotossine dal punto di vista chimico sono un gruppo eterogeneo di molecole prodotte dal metabolismo secondario di alcuni miceti e sono tossiche
sia per gli animali che per l’uomo.
Sono attive su numerose funzioni cellulari, e la loro tossicità è bene documentata in letteratura.
Alcune micotossine hanno azione nefrotossica (ocratossine), epatotossica (aflatossine), immunotossica (aflatossine e ocratossine), mutagena (aflatossine), teratogena (ocratossine) e cancerogena (aflatossine, ocratossine, fumonisine) (1).
In generale, queste sostanze entrano in contatto con l’organismo attraverso
l’alimentazione. Il cibo contaminato è considerata la fonte principale di rischio anche se l’inalazione di spore o il contatto attraverso la pelle sono possibili vie di contaminazione.
Le micotossine o i loro metaboliti attivi possono essere presenti negli alimenti anche dopo i processi di preparazione e sono motivo di crescente preoccupazione per la salute dei consumatori (2).
Un aspetto rilevante è costituito dalla possibile presenza di micotossine in
forma di metaboliti secondari potenzialmente tossici in prodotti alimentari
derivati da animali alimentati con mangimi contaminati. Questo fenomeno
è noto come “carry over”, e provoca l’accumulazione di sostanze potenzialmente tossiche (3). I metaboliti secondari sono generalmente resistenti al calore e non vengono completamente distrutti dalle normali operazioni di cottura o di preparazione degli alimenti.
Le condizioni climatiche e geografiche, le pratiche di coltivazione e di conservazione, e il tipo di substrato interessato influenzano molto la formazione
e lo sviluppo di micotossine. Gli alimenti più esposti alla contaminazione sono i cereali, i semi, la frutta secca, i legumi, le spezie, il caffè, il cacao (4).
In generale, l’impatto delle micotossine sulla salute dipende dalla quantità di
micotossine assunta con gli alimenti, dalla tossicità del composto, dal peso
corporeo dell’individuo, e dalla co-presenza di micotossine diverse nello stesso alimento. Gli effetti provocati dalle micotossine sulla salute dell’uomo e
degli animali sono noti e descritti dal 1960, quando, in Inghilterra, la “malattia X” del tacchino (turkey X disease) causata da farina di arachidi contaminata da una tossina prodotta da Aspergillus flavus, l’aflatossina, provocò la morte di numerosi tacchini, ma anche di anatroccoli, suini e bovini.
Il consumo di alimenti contaminati da micotossine può produrre nell’uomo
un’ampia varietà di quadri patologici sia acuti che cronici, che possono avere
origine anche dai primi mesi di vita dei soggetti coinvolti.
Alcune micotossine di maggiore rilevanza
Tra le micotossine più importanti, dal punto di vista quantitativo, coinvolte
nei processi patologici, possono essere considerate le aflatossine, lo zearalenone, le ocratossine, e le fumonisine, anche se è ragionevole prevedere che i
moderni metodi analitici potranno consentire di aumentare il numero di micotossine rilevabili anche in quantità esprimibili in parti per bilione (ppb,
ng/g) o parti per trilione (ppt, ng/kg).
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Healt and Food Science
Tabella 1 Alcuni funghi microscopici che possono produrre micotossine a rischio per la salute
dei bambini (Etzel, 2006)
Fungo
Micotossine
Effetti combinati sulla salute
Aspergillus flavus, A. parasiticus
Aflatossine
Vomito, epatite, cancro del fegato
Fusarium verticillioides
Fumonisine
Vomito, neural tube defects, cancro esofageo
Fusarium culmorum
Deossinivalenolo
Vomito
Fusarium sporotrichiodes
Tossina T-2
Aleuchia tossica alimentare, vomito, emorragie
Aspergillus ochraceus, A. niger
Ocratossine
Nefropatia Endemica Balcanica, cancro del rene
Penicillium expansum
Patulina
Vomito, cancro (sospetto)
Fusarium graminearum
Zearalenone
Effetti estrogeni, sospetto di cancro alla cervice
dell’utero
Claviceps purpurea
Ergot alcaloidi
Ergotismo
La Tabella 1 riporta alcuni microfunghi responsabili della produzione di metaboliti secondari e gli effetti combinati sulla salute, principalmente dei
bambini (5).
Le aflatossine sono i metaboliti secondari maggiormente osservate negli alimenti: sono prodotte da alcuni ceppi di Aspergillus flavus e da quasi tutti i ceppi di Aspergillus parasiticus. Chimicamente sono dei derivati della cumarina, e
vengono indicate con le sigle B1, B2 (rispettivamente metossi-difuro-cumarone e metossi-difuro-cumaro-lattone), G1, G2 (loro diidroderivati), M1, M2
(metaboliti idrossilati rispettivamente di B1 e B2 che si riscontrano nel latte di
lattifere alimentate con mangimi contaminati da aflatossine B1 e B2).
Le lettere B e G corrispondono al tipo di fluorescenza che queste micotossine emettono se irradiate con luce ultravioletta di 360 nm (Blue o Green),
mentre la lettera M è l’iniziale del prodotto idrossilato che viene ritrovato
nel latte (Milk).
Sono essenzialmente delle epatotossine dotate anche di attività cancerogena, mutagena e teratogena: la più potente è la aflatossina B1, AFB1 altamente tossica per somministrazione acuta, con una DL50 pari a 60 mg/kg
nel topo; per l’uomo la dose mortale di aflatossina B1 oscilla è compresa tra
0.6 e 10 parti per milione (ppm = mg/kg).
Le aflatossine sono assorbite nel tratto gastrointestinale dove vengono o attivate metabolicamente o detossificate nella mucosa intestinale e nel fegato.
La biotrasformazione della aflatossina B1, AFB1 varia molto da specie a
specie ed è largamente influenzata da fattori endogeni ed esogeni. Tale biotrasformazione avviene attraverso processi di epossidazione, ossidrilazione,
O-demetilazione, coniugazione e processi non enzimatici. In particolare,
l’AFB1 subisce una ossidazione, dipendente dal citocromo P-450 che porta
sia a vari metaboliti ossidrilati, sia all’8,9-epossido, elettrofilo instabile e
altamente reattivo dal punto di vista biologico che forma addotti covalenti
con DNA (soprattutto AFB-N7-guanina), RNA e proteine.
L’intossicazione acuta in genere si manifesta con grave apatia, perdita
dell’appetito, febbre più o meno elevata e morte dell’animale in tempi varianti a seconda della sensibilità specifica. Generalmente, il fegato appare
pallido, aumentato di volume con necrosi del parenchima.
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Le micotossine negli alimenti: un rischio sottovalutato per i giovani consumatori
I reni possono presentare delle lesioni da glomerulonefrite, mentre a livello
polmonare si osservano fenomeni di congestione.
I segni più visibili legati all’intossicazione cronica consistono in inappetenza,
rallentamento della crescita accompagnato da perdita di peso.
Il fegato risente maggiormente dell’attività tossica: risulta congestionato e
presenta delle zone emorragiche e necrotiche e, quando l’intossicazione è
prolungata, si manifestano processi cancerogeni. I reni sono congestionati e
occasionalmente si può osservare enterite emorragica.
Inoltre, compaiono stato depressivo e disturbi nervosi, quali incoordinazione
motoria, perdita di equilibrio e spasmi muscolari. In generale l’impatto delle
micotossine sulla salute umana non è trascurabile.
Sono stati accertati eventi epidemiologici di tossicosi acute nell’uomo principalmente associati al consumo di cereali contaminati mediamente da quantità modeste, circa 2 ppm di AFB1. Esiste una correlazione positiva tra la
ingestione di aflatossine con la dieta e l’incidenza del cancro del fegato (5).
Il cancro primario del fegato è soprattutto una malattia delle popolazioni giovani delle regioni tropicali e subtropicali, dove è maggiore il rischio di contaminazione da micotossine negli alimenti, mentre è relativamente raro in Europa
e in America del Nord. Tra i prodotti importanti risultano particolarmente
contaminati le arachidi, il mais e la manioca che trovano larghissimo impiego
anche nell’alimentazione del bestiame (6).
La comunità europea ha individuato un limite di 4 ppb di aflatossine per gli
alimenti umani, mentre per quanto concerne l’alimentazione animale la
concentrazione massima attualmente ammessa è di 50 ppb nei mangimi per
vitelli, agnelli, pollame e suini. Per i bovini da latte il limite è di 10 ppb.
Gli zearalenoni sono prodotti da diverse specie di Fusarium e in particolare da
F. graminearum, F. gulmorum e F. equiseti.
Dati recenti indicherebbero un’attività cancerogena dello zearalenone e il
suo passaggio nel latte.
I prodotti più soggetti alla colonizzazione di specie tossigene di Fusarium e
all’accumulo di zearalenone sono essenzialmente i cereali e, in particolare, il
mais, il frumento, il sorgo, l’orzo e l’avena.
Le ocratossine sono un gruppo di metaboliti strutturalmente simili, prodotti
da funghi del genere Aspergillus e Penicillium, in particolare da A. ochraceus e da
P. viridicatum. Quelle attualmente conosciute sono l’ocratossina A e la B e delle due quella più tossica è la A. Il suo assorbimento avviene nel tratto gastrointestinale e, attraverso la circolazione entero-epatica, può essere escreta
e riassorbita.
Il principale organo bersaglio dell’ocratossina è il rene, ma per dosi sufficientemente elevate si ha tossicità anche a livello epatico con infiltrazione grassa
e accumulo di glicogeno negli epatociti per blocco del sistema enzimatico
delle fosforilasi.
Oltre all’azione nefrotossica è riportata per questa tossina un’azione teratogena e immunosoppressiva.
Tra i prodotti che con più frequenza vengono trovati contaminati vi sono
l’orzo, il sorgo, il mais, diversi legumi, il caffè crudo in grani (la tostatura denatura le ocratossine) e vari prodotti da forno e l’esposizione giornaliera non
dovrebbe essere superiore a valori di pochi ng/kg peso corporeo/giorno.
Le fumonisine sono un gruppo di sostanze strutturalmente correlate prodotte principalmente dalla specie Fusarium moniliforme e F. proliferatum.
Chimicamente le fumonisine sono diesteri dell’acido tricarballilico e polial-
41
Healt and Food Science
coli e hanno una struttura chimica simile a quella della sfingosina precursore
chimico di tutti gli sfingolipidi, sostanze che esplicano un importante ruolo in
numerose funzioni cellulari, a livello di crescita, di differenziazione cellulare
e di trasmissione degli impulsi nel sistema nervoso.
Le fumonisine, come altre micotossine, sono termostabili: la distruzione della struttura molecolare richiede temperature di circa 220°C.
Queste sostanze sono epatotossiche, ed hanno azione di inibizione della sintesi degli sfingolipidi inibendo la azione della sfingosina come agente antitumorale endogeno.
Nell’uomo il consumo di cereali contaminati da fumonisina potrebbe essere
all’origine di un’elevata incidenza di cancro all’esofago.
I giovani consumatori sono esposti al rischio alimentare da micotossine in
misura differente a seconda del Paese di origine.
Hanno infatti una maggiore possibilità di sviluppare patologie croniche stimolate da una esposizione in giovane età a contaminazione da micotossine.
Questa circostanza si verifica più frequentemente nei Paesi in via di sviluppo
dove la sovrapopolazione e la possibilità di minore controllo sugli alimenti in
campo e nelle fasi di produzione e conservazione rendono la popolazione
giovane più esposta al rischio connesso alla presenza delle micotossine e dei
loro metaboliti secondari.
I bambini in particolare sono relativamente più esposti a contaminanti ambientali a causa della loro metabolismo meno sviluppato, alla elevata velocità
di produzione di cellule, crescita e cambiamento.
In aggiunta ad una maggiore vulnerabilità ambientale i bambini sono maggiormente esposti anche a causa di fattori diversi, come il tempo di esposizione, la povertà, la malnutrizione o la cattiva alimentazione.
Rispetto agli adulti, l’esposizione può essere maggiore a causa di una maggiore velocità di assunzione di alcuni alimenti per peso corporeo, la farmacocinetica di sostanze contaminanti esogene è diversa rispetto agli adulti dato
che il metabolismo, la capacità di detossificazione, la capacità di legarsi con
le proteine, la farmacodinamica, sono differenti e anche la sensibilità nello
sviluppo di tessuti e sistemi nei neonati e nei giovani può essere anche molto
diversa rispetto a quella degli adulti (7).
Non è stato ancora tuttavia chiarito in maniera esaustiva come le micotossine
possano influenzare in maniera negativa lo sviluppo di un individuo.
I biomarcatori hanno una grande potenzialità come misuratori della quantità di esposizione e della dose biologica effettiva come anche quella di segnalare in anticipo effetti di danno biologico e possono documentare suscettibilità individuali a micotossine in composti di interesse alimentare.
I continui progressi nel campo dei marcatori biologici e delle scienze omiche
potranno fornire un maggiore approfondimento nella comprensione dei processi patologici e delle differenze nei processi di danno derivanti dalla esposizione a micotossine in organismi adulti e giovani specialmente riguardo alla
co presenza di diverse micotossine e agli effetti della contemporanea presenza nella dieta di sostanze come vitamine o antiossidanti e dei trattamenti di
processo degli alimenti (8,9).
42
Le micotossine negli alimenti: un rischio sottovalutato per i giovani consumatori
Antonello Santini
Dipartimento di Farmacia
Università di Napoli “Federico II”
Via D. Montesano, 49 - 80131 Napoli
Tel./Fax + 39 081 2539317
BIBLIOGRAFIA
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4. Groopman JD, Kensler TW, Wu F. Food Safety: Mycotoxins - Occurrence and Toxic Effects.
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6. Milićević DR, Škrinjar M, Baltić T. Real and Perceived Risks for Mycotoxin Contamination in
Foods and Feeds: Challenges for Food Safety Control. Toxins 2010;2:572-92.
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England. 2004;32-48.
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Kluwer Academic/Plenum Publishers, New York. 2002.
Key Points
•Le micotossine sono chimicamente eterogenee e sono prodotte dal metabolismo secondario di alcuni miceti.
•Le micotossine sono tossiche sia per gli animali che per l’uomo.
•Le micotossine e i loro metaboliti attivi possono essere presenti negli alimenti anche dopo i
processi di preparazione e sono motivo di crescente preoccupazione per la salute dei giovani consumatori.
•Le condizioni climatiche e geografiche, le pratiche di coltivazione e di conservazione influenzano la formazione e lo sviluppo di micotossine.
•Gli alimenti più esposti alla contaminazione sono i cereali, i semi, la frutta secca, i legumi, le
spezie, il caffè, il cacao.
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