Presentazione di PowerPoint

Strategie per il raggiungimento del
goal terapeutico nelle displipidemie
Claudio Borghi
Cattedra di Medicina Interna
Dipartimento di Scienze Mediche e Chirurgiche
Università degli Studi di Bologna
Sequence of events leading to CV diseases
Percent decrease in deaths from CHD attributed to treatments
and risk factors changes in different populations.
The IMPACT Study
Ford ES et al, N Engl J Med 2007
Struttura e composizione delle lipoproteine
a bassa densità (LDL)
Estimated change in the 5-year RR (and 95% CI) of non-fatal MI or CHD death and mean LDL-C
reduction for the diet, bile-acid sequestrant, surgery, and statin trials
Robinson JG JACC 2005;46(10):1855-1962
Effects of statins on major CV outcomes
Cholesterol Treatment Trialist’s (CTT) Collaboration, Lancet 2010
Effects of statin treatment on major CV events
according to baseline CV risk
Cholesterol treatment Trialist’s Collaboration, Lancet 2012
CHD events and LDL-c in statin trials
Lancet 367, 69,2006
NCEP ATP III: LDL-C Goals (2004 proposed modifications)
Moderately High Risk
190 -
High Risk
≥ 2 risk factors
CHD or CHD risk
equivalents
(10-yr risk 10-20%)
Moderate Risk
Lower Risk
≥ 2 risk factors
< 2 risk factors
(10-yr risk <10%)
Target
(10-yr risk >20%)
160
mg/dL
LDL-C level
160 Target
Target
130
130
mg/dL
mg/dL
130 Target
100
mg/dL
or optional
100 mg/dL**
100 or optional
70 mg/dL*
70 -
*Therapeutic option in very high-risk patients and in patients with high TG, non-HDL-C<100 mg/dL; ** Therapeutic option; 70 mg/dL =1.8
mmol/L; 100 mg/dL = 2.6 mmol/L; 130 mg/dL = 3.4 mmol/L; 160 mg/dL = 4.1 mmol/L
Grundy SM et al. Circulation 2004;110:227-239.
Achievement of treatment goals in the EURIKA study
Banegas JR, Borghi C et al, Eur Heart J 2011
Distribuzione delle “distanze dal target”
per LDL-c nel campione CHECK
12,5%
u le
c tn a
P re
e
10,0%
area dei soggetti
“non a target”
7,5%
5,0%
2,5%
0,0%
-100
-50
0
50
100
150
LDL calcolato - LDL target
Poli A et al., Pharm Res, 2011
Statine, target LDL-C e prevenzione CV
Come raggiungerli nella pratica?
✔ Adeguata conoscenza della linee guida
✔ Impiego di statine più efficaci in monoterapia
✔ Incremento dosi statine
✔ Maggiore persistenza in trattamento
✔ Ricorso a strategie di combinazione terapeutica
Le linee guida sono conosciute ma non
tutti i pazienti sono a target
100 %
95 %
80
(%)
60
38 %
40
20
0
Medici che conoscono
le linee guida NCEP
Pazienti trattati
che arrivano a target
Pearson Ta et al. Arch Intern Med 2000; 160:150-167
Statine, target LDL-C e prevenzione CV
Come raggiungerli nella pratica?
✔ Adeguata conoscenza della linee guida
✔ Impiego di statine più efficaci in monoterapia
✔ Incremento dosi statine
✔ Maggiore persistenza in trattamento
✔ Ricorso a strategie di combinazione terapeutica
Therapeutic equivalence of statins: LDL-C
A systematic review and meta-analysis
Weng TC, et al. J Clin Pharm Ther. 2010;35:139–151
Mukhtar RY, et al. Int J Clin Pract. 2005;59(2):239–252
Posologia della statina e riduzione delle LDL
Pravastatina
20–40 mg
27
Fluvastatina
20– 80 mg
6
12
19
Lovastatina
20–80 mg
Risposta alla dose
minima e massima
di statina
12
28
Simvastatina
20–80 mg
35
Atorvastatina
10–80 mg
37
18
Rosuvastatina
5–40 mg
38
15
0
10
20
12
30
40
50
60
Riduzione percentuale di LDL colesterolo
Illingworth. Med Clin North Am 2000; 84: 23-42.
Distanza dal proprio target (%) dei soggetti “non a target” del
campione CHECK, e classificazione in gruppi di possibile intervento
A
Poli A et al., Pharm Res, 2011
Statine, target LDL-C e prevenzione CV
Come raggiungerli nella pratica?
✔ Adeguata conoscenza della linee guida
✔ Impiego di statine più efficaci in monoterapia
✔ Incremento dosi statine
✔ Maggiore persistenza in trattamento
✔ Ricorso a strategie di combinazione terapeutica
Why are patients not reaching goals?
Effect of Statin Therapy on LDL-C Levels: “The Rule of 6”
in three titration steps
-6%
Starting Statin dose*
0
10
20
30
1st
40
% Reduction in LDL Cholesterol
*E.g. Atorva 10 or Simva 20, Rosuva 5 mg/day
-6%
-6%
2nd
3rd
50
Metabolismo del colesterolo prima e
durante terapia con statina
60
1.000
53%
551
mg/dì
40
500
26%
20
0
sintesi mg/dì
assorbimento %
1078
mg/dì
0
assorbimento
intestinale
prima
sintesi epatica
durante
Eur J Clin Invest 33, 976, 2003
% LDL-C decrease
Sintetizzatori ed assorbitori
tra i pazienti FH e Ipercolesterolemia primaria
Sintetizzatori
Assorbitori
Pisciotta L et al. Atherosclerosis 2007
Statine, target LDL-C e prevenzione CV
Come raggiungerli nella pratica?
✔ Adeguata conoscenza della linee guida
✔ Impiego di statine più efficaci in monoterapia
✔ Incremento dosi statine
✔ Maggiore persistenza in trattamento
✔ Ricorso a strategie di combinazione terapeutica
Aderenza alla terapia con statine in Italia
Poluzzi E et al. Br J Clin Pharm 2007; 63: 346-355
Probabilità cumulata di continuazione del
trattamento con statine
(Dati Umbria 1997-2000)
100
90
80
70
%
60
50
1/2
1/3
40
30
20
10
0
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36
Durata di trattamento (in mesi completati)
Da Cas et al, Eur J Clin Pharm 2003
Persistenza del trattamento con statina in
prevenzione primaria e secondaria
years
Jackevicius et al. 2002
La mancata aderenza causa il non
raggiungimento del target
Aderenza
Parris E et al Diabetes Care 28:595–599, 2005
Le conseguenze della non-aderenza
HR
1,82 (1,09-3,03)
Interruzione dell‘ASA
1,96 (1,10-3,45)
Interruzione dei beta-bloccanti
2,86 (1,47-5,55)
Interruzione delle statine
0,125
0,25
0,50
Riduzione della Mortalità
1
2
4
8
Aumento della Mortalità
Ho PM et al. Arch Intern Med 2006;166:1842-1847
Adherence to therapy and recurrence of MI
Recurrence of MI (Hazard Ratio)
Cohort study using a record linkage database in Tayside, Scotland (N=5590).
*P
<.001 for comparison to patients not taking statins.
Wei L et al. Heart. 2002;88:229-233.
Fattori di rischio per l’interruzione del
trattamento con statina
* At the index date; †ICD-9 or receiving pharmacological treatment; ‡In the year prior to the index date and during the followup;
§In the year preceding the index date
Perreault S. et al. 2005
Statine, target LDL-C e prevenzione CV
Come raggiungerli nella pratica?
✔ Adeguata conoscenza della linee guida
✔ Impiego di statine più efficaci in monoterapia
✔ Incremento dosi statine
✔ Maggiore persistenza in trattamento
✔ Ricorso a strategie di combinazione terapeutica
Ezetimibe + statins
Consistency of Co-Administration Studies
LDL-C (mg/dL) at study end
Lova
Co-admin
Prava
Co-admin
Simva
Co-admin
Atorva
Co-admin
Add-On
Study
0
20
40
60
80
23%
23%
100
120
140
21%
21%
19%
Statin alone
Statin + EZE
Lipka L, et al. J Am Coll Cardiol (Suppl). 2002.
Melani L, et al. J Am Coll Cardiol (Suppl). 2002.
Davidson M, et al. J Am Coll Cardiol (Suppl). 2002.
Ballantyne C, et al. J Am Coll Cardiol (Suppl). 2002.
Bays H, et al. J Am Coll Cardiol (Suppl). 2002.
EASE Trial : Percent of Patients Attaining NCEP ATP III
LDL-C Goal – Overall and by NCEP Risk Category
Percent (±SE) of Patients
Attaining goal
100
Statin + Placebo
80
90,7
Statin + Ezetimibe
75,1
71,0
69,5
52,4
60
32,2
40
20,6
20
17,3
0
Total
CHD or CHD
Risk Equivalent
 2 Risk
Factors
<2 Risk
Factors
p<0.001 for all between-treatment differences
Pearson et al. ACC 2004
Switching to Ezetimibe/Simvastatin Increased LDL-C Goal Attainement
Compared With Doubling The Atorvastatin Dose to 20 mg in DM
Patients, %
Atorvastatin
Ezetimibe/Simvastatin
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
90*
87*
*P≤0.001 versus atorvastatin 20 mg
70
65*
65*
32
20 mg
10/20 mg
10/40 mg
<97 mg/dL
20 mg
10/20 mg
10/40 mg
<70 mg/dL
Constance C, et al. Diabetes, Obesity and Metabolism ,2008
Ezetimibe/Simvastatin Provided Superior Goal Attainment in
High-Risk Patients (CHD/CHD equivalent)
Target LDL-C <2.5 mmol/L (<70 mg/dL)
*p<0.05 vs. rosuvastatin 10–40 mg
100
% Patients at goal at week 6
Ezetimibe/Simvastatin
Rosuvastatin
95
95.3%
91.5%
90.1%*
90
85
90.6%
84.0%
83.5%
82%
80
75
72.8%
70
0
10/20 mg
(n=121)
10 mg
(n=125)
10/40 mg
(n=117)
20 mg
(n=119)
10/80 mg
(n=127)
40 mg
(n=106)
10/20–
10/80 mg
(n=365)
10–40 mg
(n=350)
Catapano AL et al CMRO Vol 22, No. 10, 2006.
Kaplan-Meier Curves for Primary
and Secondary Outcomes and Death
Rossebø AB et al. N Engl J Med 2008
SHARP: Major Atherosclerotic Events
Event
Eze/simv Placebo
(n=4650) (n=4620)
Major coronary event
Non-haemorrhagic stroke
Any revascularization
213 (4.6%) 230 (5.0%)
131 (2.8%) 174 (3.8%)
284 (6.1%) 352 (7.6%)
Major atherosclerotic event 526 (11.3%) 619 (13.4%)
Other cardiac death
Haemorrhaghic stroke
Risk ratio & 95% CI
16.5% SE 5.4
reduction
(p=0.0022)
162 (3.5%) 182 (3.9%)
45 (1.0%) 37 (0.8%)
Other major vascular events 207 (4.5%) 218 (4.7%)
5.4% SE 9.4
reduction
(p=0.57)
Major vascular event
15.3% SE 4.7
reduction
(p=0.0012)
701 (15.1%) 814 (17.6%)
Baigent C et al, Lancet 2011
0.6 0.8 1.0 1.2 1.4
Eze/simv
Placebo
better
better
Relationship between reduction in LDL-cholesterol
and rate of CV events
% reduction in events
50
40
30
20
SHARP
Study
10
4D
study
Aurora
Study
0
0,5
1.0
1.5
2.0
Reduction in LDL cholesterol (mmol/L)
Cholesterol Treatment Trialists’ (CTT) Collaborators, Lancet 2005
Statine, target LDL-C e prevenzione CV
Come raggiungerli nella pratica?
✔ Adeguata conoscenza della linee guida
✔ Impiego di statine più efficaci in monoterapia
✔ Incremento dosi statine
✔ Maggiore persistenza in trattamento
✔ Ricorso a strategie di combinazione terapeutica
✔Caratterizzazione biochimica/neurormonale
Plasma levels of Adipokines in patients with T2DM
Uslu S et al, Exp Ther Med, 2012
Patients remaining at high CV risk* despite
achieving treatment goals
*10-year risk of CVD death ≥ 5% based on the
Systematic Coronary Risk Evaluation (SCORE)
Banegas J, Borghi C et al, Eur Heart J, 2011