L`URGENZA CHIRURGICA NELL`ANZIANO FRAGILE in chirurgia
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L`URGENZA CHIRURGICA NELL`ANZIANO FRAGILE in chirurgia
TRIESTE, 24 settembre 2011 L’URGENZA CHIRURGICA NELL’ANZIANO FRAGILE in chirurgia digestiva R. PETRI C. LIRUSSO, M. VECCHIATO CHIRURGIA GENERALE - UDINE L’ANZIANO FRAGILE… • età biologica/età anagrafica (> 65 anni; WHO) • comorbidità (malattie croniche ostruttive polmonari, iperlipidemia, ipertensione arteriosa, tabagismo, malattie valvolari cardiache, insufficienza renale; anziano istituzionalizzato) e farmaci (TAO!, …) • stato psico-intellettuale • aspettative (sue proprie, dei parenti, ...) setting preoperatorio • spesso sintomatologia atipica o vaga • ricorso più frequente alla TC addome • trattamento intensivo precoce Arch Surg 2009; 144:1157-1162 Hepatogastroenterology 2010;57:1608-1613 … in chirurgia digestiva • durata intervento • rischio intraoperatorio ( contaminazione intraaddominale, peritonite…..) • post-operatorio (anastomosi, ileo postoperatorio….) • degenza medio/lunga (riabilitazione…..) Arch Surg 2009; 144:1157-1162 Dis Colon Rectum 2011; 54:467-471 • perforazione ulcera peptica • urgenze colo-rettali • appendiciti acute • ostruzioni di tenue • sepsi addominale PERFORAZIONE di ULCERA PEPTICA World J Surg 1997; 21: 412-415 • mortalità perioperatoria: 12-47% • tipo di trattamento: • rafia vs resezione • laparotomia vs laparoscopia World J Surg 1997; 21: 412-415 OBIETTIVI • trattamento tempestivo • mortalità pz operati < 6 ore 8% • mortalità pz operati > 6 ore 50% ( p=0.0012 ) • trattamento mininvasivo: • rafia • laparoscopia • trattamento risolutivo ? • gastroresezione ? • PPI ? World J Surg 1997; 21: 412-415 TRATTAMENTO • semplice rafia ( minor incidenza di recidiva; aspettativa di vita ridotta) • raccomandato trattamento post operatorio con PPI e eradicazione HP World J Surg 21, 412-415,1997 URGENZE COLO-RETTALI INDICAZIONI • occlusione/perforazione da cancro colo-rettale • perforazione da diverticolite/peritonite: maggiore morbidità • colo-rettorragie • colite da Clostridium difficile: alta mortalità • ischemia Arch Surg 2009; 144:1157-1162 CHIRURGIA COLO-RETTALE accurato studio pre operatorio standard chirurgici attuali chirurgia colo-rettale con intento radicale e curativo nell’anziano come nel giovane ……ma l’urgenza è un fattore di rischio indipendente per mortalità e morbidità morbidità e mortalità in pz >70 anni: •in elezione: 0,9-18% •in urgenza 6-38% rischio di mortalità in pz > 80 anni: •in elezione: 7.4-11.4% •in urgenza 11.9-38% ANZ J Surg 2008;78:466-470 TRATTAMENTO • COMPLICANZA M. DIVERTICOLARE: mininvasivo •lavaggio peritoneale e drenaggio laparoscopico nella perforazione • OCCLUSIONE DA NEOPLASIA: trasformazione a chirurgia elettiva •uso di stent come “bridge to surgery” Dis Colon Rectum 2011; 54:467-471 Colorectal Dis 2006; 8:657-662 resezione e anastomosi • fattibile e sicura nella maggior parte dei casi • nessun beneficio dalla preparazione meccanica • utile decompressione colica staged anastomosi • da preferire in presenza di elevata comorbidità colostomia • alternativa nelle occlusioni in pz ad alto rischio chirurgico Colorectal Dis 2006; 8:657-662 APPENDICITE ACUTA • l’appendicite nell’anziano è di difficile diagnosi: spesso associata a presentazione clinica atipica, alta frequenza di perforazione e di complicazioni • la tecnica laparoscopica consente anche il trattamento di appendiciti complicate Surgery 2009; 146: 731-8. Am J Surg 2003; 185:198-201 PROCEDURE OPERATIVE età appendicectomia appendicectomia colectomia laparotomica laparoscopica procedure trattamento open conservativo ≤ 29 574 (36.3%) 956 (60.4%) 11 (.7%) 4 (.3%) 32 (2.0%) 30‐64 521 (32.7%) 958 (60.2%) 58 (3.6%) 16 (1.0%) 31 (1.9%) 65‐79 99 (36.5%) 122 (45.0%) 29 (10.7%) 8 (2.9%) 10 (3.7%) ≥ 80 11 (19.3%) 35 (61.4%) 8 (14.3%) 2 (3.5%) 1 (1.8%) Am J Surg 2011;202: 286-290. • l’appendicectomia laparoscopica è la tecnica più frequentemente usata in tutte le fasce d’età • nel “grande” anziano diminuisce l’utilizzo dell’ appendicectomia laparotomica e aumenta il numero delle colectomie Am J Surg 2011;202: 286-290. modalità di dimissione/mortalità età domicilio a domicilio con assistenza assistenza riabilitazione/lungo infermieristica ‐degenza specifica ≤ 29 98.0% 1.6% .1% .0% .1% (n=1) 30‐64 95.3% 3.4% .5% .2% .3% (n=4) 65‐79 81.2% 8.5% 4.1% 1.8% 2.2% (n=6) ≥ 80 50.9%* 10.5%* 28.1%* 7.0%* 3.5% (n=2)* * p < 0.05 vs gli altri gruppi d’età Am J Surg 2011;202: 286-290. mortalità • per i pz d’età > 65 anni vi è una più alta proporzione di dimessi con assistenza domiciliare e necessità di riabilitazione • la mortalità associata ad appendicite acuta aumenta con l’età Am J Surg 2011;202: 286-290. Arch Surg 2009; 144: 1108-1114. complicanze post-operatorie/mortalità (9476 pz) laparotomia laparoscopia P 7.13 (6.96;7.30) 4.16 (3.99;4.34) < .0001 laparocele/deiscenza 1.6 0.7 .01 infezioni 3.1 1.2 < .0001 complicanze urinarie 2.1 1.6 .13 complicanze polmonari 5.8 3.9 .005 complicanze gastrointestinali 11.0 9.6 .11 complicanze cardiovascolari 2.9 1.8 .02 complicanze sistemiche 2.1 2.4 .37 complicanze totali 29.4 21.4 < .0001 mortalità (%) 2.4 0.5 < .0001 degenza media (giorni) complicanze (%) Surgery 2004; 135: 479-88. OSTRUZIONE ACUTA DI TENUE cause: • • • • 83.2% aderenze postoperatorie 3.1% ernia di parete 2.9% neoplasia malattie infiammatorie • morbidità 15.5%, 30% se c’è ischemia (fattore indipendente dall’età) • mortalità 1.5% Br J Surg. 2003; 90: 1147-1151 Surg End 2011; 25:531-535 il trattamento laparoscopico può essere controindicato per la presenza di aderenze, rischio di danno iatrogeno dell’intestino tenue, peggiore visibilità per distensione anse di tenue percentuale di lesioni intestinali: •laparoscopia 26.9%, • •laparotomia 13.5% percentuale di conversione 33.5%: per aderenze (27.7%), per eseguire una resezione ileale (23.1%) Br J Surg. 2003; 90: 1147-1151 Surg Endosc. 2007; 21: 1945-1949 laparotomia o laparoscopia? laparotomia: morbidità associata ad incisione ampia con aumento del dolore post-operatorio, compromissione della funzionalità polmonare/cardiaca, infezione di ferita, ernia post-chirurgica, prolungamento periodo di convalescenza laparoscopia: diminuzione del dolore post-operatorio, rapida ripresa della peristalsi, riduzione delle complicanze polmonari, delle infezioni di ferita, minori aderenze post-operatorie, miglior mantenimento della funzione immunitaria, riduzione del periodo di degenza, alcuni autori raccomandano attenzione nell’utilizzo della laparoscopia negli anziani con comorbidità DAMAGE CONTROL LAPAROTOMY • damage control laparotomy con temporanea chiusura della parete addominale; • viene utilizzata in sostituzione alla chiusura primaria o con mesh quando l’operatore ritiene che non sia possibile o “salutare” per il paziente chiudere la fascia • 210 laparotomie eseguite in emergenza per catastrofi non traumatiche, in 88 casi (42%) damage control laparotomy • second look entro 24 o 48 ore Am J Surg. 2010; 200: 783-789 damage control laparotomy Am J Surg. 2010; 200: 783-789 • età media giovani 56 anni • età media anziani 76 anni • l’ipertensione, il fumo, l’iperlipidemia, le malattie croniche ostruttive polmonari, l’insufficienza renale, le malattie valvolari cardiache sono statisticamente più frequenti nei pz anziani Am J Surg. 2010; 200: 783-789 damage control laparotomy Am J Surg. 2010; 200: 783-789 • le più comuni indicazioni alla laparotomia nell’anziano sono: 24% perforazione intestinale, 24% ostruzione intestinale, ernia incarcerata, 15% ischemia intestinale, 12% deiscenza, eviscerazione • le più comuni indicazioni alla damage control laparotomy nell’anziano sono: 49% necessità second look, 44% incerta vitalità intestinale, 38% necrosi della fascia , 27% importante contaminazione Am J Surg. 2010; 200: 783-789 damage control laparotomy Am J Surg. 2010; 200: 783-789 • le più comuni complicazioni peri-operatorie nei pz anziani sono: 30% polmonite in ventilazione assistita, 30% insufficienza renale, 27% infezione urinaria, 18% tracheostomia, 18% ascesso. • mortalità nei pz anziani 46% Am J Surg. 2010; 200: 783-789 CONCLUSIONI NON E’ L’ETA’ MA LA COMORBIDITA’ il fattore determinante nella scelta del trattamento in urgenza CONCLUSIONI • IL RITARDO DIAGNOSTICO E’ UN FATTORE PROGNOSTICO DETERMINANTE • TRATTAMENTO CON INTENTO CURATIVO • PREFERIBILE APPROCCIO MININVASIVO SE ADEGUATO SKILL CHIRURGICO • CONSIDERARE LA CONVERSIONE LAPAROTOMICA SE ECCESSIVO ALLUNGAMENTO DEI TEMPI CHIURURGICI