Il/ na il _ Pe p a Si - - - Sa Fi fir la sottoscritto ato/a a______ ______

marca da
d bollo (RSM
M)
da € 10,0
00
DOMANDA
D
PE
ER LA RICON
NGIUNZIONE DEGLI STUD
DI
Al Ma
agnifico Rettoore
dell’Univerrsità degli Studi
dellaa Repubblica di San Marin
no
Il/la sottoscrittoo/a _________
_______________________
____________
__________________
naato/a a__________________
_______________________
____________
______________(
)
il ___________________ iscrittto/a al Corsoo di laurea in_
____________
___________
chiede l’app
plicazione dellla tassa di in
nterruzione (ricognizione) per
p gli anni acccademici dal 20../20…
Peer il seguente motivo:
a) non ha rinnovato l’iscrrizione per alm
meno due anni accademic
ci a partire daall’anno 20…//20…
b) infermità grave o prolu
ungata
c) ha prestato servizio militare o servizzio civile (solo
o per l’anno accademico
a
inn cui si è svolto
p
prevalentemeente il servizio
o)
d) nascita di un figlio o adozione
a
(soloo per l’anno accademico
a
co
orrispondentee all’anno di nascita
n
o
aadozione)
Si allega alla prresente:
- Copia del libretto univerrsitario (obbliggatoria)
- Documentaazione medica comprovan
nte l’infermità grave o prolu
ungata (solo ppunto b))
- Altri certificcati (punti c) e d) ).
Saan Marino, ____________
_
_____
Firma ___________________
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firrma esente da
a autentica se
e apposta in presenza dell dipendente dell’università
d
à