Neuropatica - Biblioteca Medica

PIEDE DIABETICO
Corso di Formazione per i MMG
27 febbraio 2013
2-FISIOPATOLOGIA
Massimo Michelini
Diabetologia Montecchio, AUSL RE
complicanze
Microangiopatiche
• Retinopatia
• Nefropatia
• Neuropatia
Macroangiopatiche
• Cardiopatia
ischemica
• Ischemia cerebrale
• Vasculopatia
periferica
il piede diabetico
con il termine piede diabetico si
indicano quelle complicanze, dovute
alla malattia diabetica, che colpiscono il
piede, perche’ una serie di condizioni
ne
determinano
una
maggiore
“vulnerabilita’ ”
1) infezioni
i diabetici, a livello del piede, vanno piu’
facilmente incontro ad infezioni per
motivi metabolici e per problemi
circolatori;
2) arteriopatia
una riduzione del calibro delle arterie,
dovuto alla malattia diabetica, in gran
parte del nostro corpo e anche nei
piedi, dove già le arterie sono molto
piccole,
determina
una
scarsa
ossigenazione dei tessuti;
3) neuropatia
una neuropatia diabetica periferica e’
un danno importante alle terminazioni
nervose dei piedi che porta come
risultato ad una ridotta sensibilità, una
ridotta percezione della sensazione di
caldo, di freddo e del dolore;
“ segnale dolore ”
la mancanza del “segnale dolore”
determina che questi pazienti non
avvertano le eventuali sofferenze a cui
un piede puo’ essere sottoposto, come
una scarpa stretta che determina uno
sfregamento della cute, una vescica o
una bolla, una piccola ferita e quindi,
non ponendovi rimedio, ne facilitano
inconsapevolmente il peggioramento;
>> in conclusione una piccola ferita
trascurata, perche’ la neuropatia ne
nasconde la presenza, una aumentata
tendenza alle infezioni ed alla loro
diffusione, una ridotta circolazione del
sangue, possono trasformare una
piccola lesione in un ulcera del piede e
questa, se non ben curata, puo’
condurre alla gangrena ed alla
amputazione
epidemiologia
• La prevalenza di ulcere del piede varia fra il 5 e il
10% della popolazione diabetica (1% amputazioni);
• Il diabete è responsabile del 50% delle amputazioni
non traumatiche degli arti inferiori;
• I diabetici vanno soggetti ad amputazioni con
frequenza 15 volte maggiore dei non diabetici;
•
L’85% delle amputazioni delle estremità inferiori
associate al diabete sono precedute da ulcere del
piede.
…di cosa parliamo
il piede diabetico
(neuropatico ed ischemico)
l’ ulcera diabetica
(neuropatica e ischemica)
definizione di piede diabetico
“una condizione di infezione, ulcerazione e/o
distruzione di tessuti profondi associate ad
anomalie neurologiche e a vari gradi di
vasculopatia periferica degli arti inferiori
(secondo criteri stabiliti dall’OMS)”
“piede con alterazioni anatomo-funzionali
determinate dall’ arteriopatia occlusiva
periferica e/o dalla neuropatia diabetica”
sommario
Il piede diabetico
Come si forma l’ ulcera diabetica
L’ ulcera diabetica
Principi di trattamento
Gruppo di lavoro interdisciplinare
Educazione Terapeutica Strutturata
il piede diabetico
il piede diabetico
Neuropatia periferica
Vasculopatia periferica
neuropatia
Sintomi:
bruciore, fitte, parestesia, sensazioni di caldo e
di freddo, iperestesia, anestesia:
tutti sintomi che tendono a esacerbarsi durante
la notte;
neuropatia
•
Sensitive >> perdita della sensibilità al dolore, alla
temperatura e agli stimoli propriocettivi (pressione, vibrazione,
tatto) >> stimoli dannosi sono poco percepiti o non avvertiti
del tutto;
•
Motorie >> atrofia dei muscoli intrinseci del piede (alterato
rapporto flessori/estensori) >> deformità delle dita (dita a
martello, ad artiglio) e della volta plantare che si accentua
con aree di maggior carico sotto le teste metatarsali e sotto le
dita;
•
Autonomica >> ridotte o assenti secrezioni sudoripare /
aumento del flusso sanguigno attraverso gli shunt arterovenosi >> pelle secca con screpolature e fessurazioni, piede
caldo, spesso edematoso e dilatazione delle vene dorsali.
neuropatia
• dolore o discriminazione: test della puntura di spillo
(dorso del piede, se pelle integra, senza penetrare la
cute, poco utile);
• tatto: batuffolo di cotone (su dorso del piede, poco
utile);
• riflessi profondi: martelletto per riflesso del tendine
di Achille (predittivo);
• vibrazione: biotesiometro e diapason tarato a 128
Hz (su alluce; il primo predittivo da 5 a 15 se VPT >
25 volt, quantitativo, ma non economico);
• pressione: monofilamento di Semmes–Weinstein
da 10 gr (5-7) (predittivo da 3 a 5 (su 6 o 9), sopratt.
metatarso, non noti quali e quanti punti, semplice ed
economico, screening);
EMG
Ripetere l’operazione due volte nello stesso punto, ma alternarla
almeno con una simulazione (in totale tre domande per punto):
bene se la risposta e’ due su tre; no se due errate su tre: rischio di
ulcerazione.
neuropatia
• e’ il maggiore fattore di rischio di ulcerazione del piede nel
diabete ed è presente fino al 50% dei pazienti diabetici ;
• i sintomi sono poco sensibili e specifici;
• l’ ispezione dei piedi e’ quindi irrinunciabile perche’ la stessa
ulcerazione del piede può essere l’unico elemento visibile di una
neuropatia, in totale assenza di ogni altro sintomo;
• lo scopo della valutazione non è la diagnosi di neuropatia, ma
una valutazione del livello di gravità della stessa: es chi sente il
filamento di 10 g ed ha una VPT < 20 può avere una neuropatia
periferica, ma il livello di gravità non è tale da indurre un rischio
aumentato di ulcerazione;
vasculopatia
La vasculopatia responsabile del piede
diabetico e delle ulcere diabetiche e’ una
macroangiopatia dovuta all’ aterosclerosi
• Altra forma piu’ rara = sclerosi della media o sclerosi di
Moenckeberg;
• N.B. la microangiopatia diabetica non deve essere considerata
come la causa del piede e dell’ ulcera diabetica
vasculopatia
aterosclerosi nei pazienti diabetici rispetto
ai pazienti non diabetici
•
•
•
•
•
•
Più comune
Colpisce individui più giovani (adulti, non anziani)
Nessuna differenza tra i sessi (M/F 2:1, non 30:1)
Evoluzione più rapida (piu precoce, 8% alla diagnosi)
Multisegmentale (e colpisce le collaterali)
Più distale (arterie tibiali e peroneali, non grossi vasi
aorto-iliache-femorali)
vasculopatia
Sintomi: quattro stadi di Fontaine
Stadio 1: malattia occlusiva arteriosa senza sintomi
clinici
Stadio 2: claudicatio intermittens
Stadio 3: dolore ischemico a riposo
Stadio 4: ulcerazione/gangrena
vasculopatia
Segni:
• marezzature,
• colorito rossastro quando l’arto è pendente e pallore
al sollevamento,
• cute fredda al termotatto,
• riduzione o assenza degli annessi cutanei,
• ulcerazione, gangrena.
vasculopatia
• e’ il fattore più importante nel determinare l’ esito dell’ulcera;
• sintomi possono essere ridotti anche con ischemia grave,
causa la perdita di sensibilita’ per neuropatia periferica; e cosi’ il
piede puo’ essere relativamente caldo, con scarso
impallidimento;
•
• Importanza esame clinico: colore e temperatura della pelle,
palpazione dei polsi periferici,
• l’ ischemia critica può talvolta essere confusa con l’infezione (un
eritema locale);
vasculopatia
• valutazione palpatoria dei polsi arteriosi e
ricercare i soffi vascolari (legato a operatore, arterie tibiale
posteriore, dorsale pedidia oltre al polso popliteo e femorale)
• ABI indice caviglia-braccio:
rapporto tra pressione sanguigna
sistolica alla caviglia misurata con Doppler e pressione sistolica al
braccio, entrambe rilevate con il paziente in posizione supina (<0.5,
0.5-0.9, >0.9, >1.3 mediocalcinosi)
• TSBP Index indice di pressione sistolica all’alluce
• TcPO2:
la misurazione transcutanea della pressione dell’ossigeno
non utilizzato dalle cellule, direttamente correlata con la perfusione
arteriolare, 1/3 medio di coscia e di gamba e all’avampiede, < a 20
mmHg ischemia critica
• Ecolordoppler AAII
>>>Arteriografia
neuropatico
ischemico
Sintomi:
Sintomi:
•
•
•
•
Stadio 1: malattia occlusiva
arteriosa senza sintomi
clinici
Stadio 2: claudicatio
intermittens
Stadio 3: dolore ischemico a
riposo
Stadio 4: ulcerazione/gangrena
bruciore, fitte
parestesie
sensaz. caldo/freddo
iperestesia, anestesia
Tutti i sintomi si esacerbano
durante la notte
neuropatico
ischemico
Segni:
Segni:
• deficit
della
sensibilità
dolorifica,
termica
e
vibratoria
• atrofia
muscolare
con
deformazioni
• assenza di sudorazione con
cute secca
• dilatazione delle vene dorsali
del piede che spesso e’
edematoso e caldo
• marezzature
• colorito rossastro quando
l’arto è pendente e pallore al
sollevamento
• cute fredda al termotatto,
• riduzione o assenza degli
annessi cutanei
• ulcerazione, gangrena
vasculopatia
La vasculopatia periferica diabetica (PVD) e’
un segno di aterosclerosi generalizzata:
pertanto in un paziente affetto da PVD
occorre:
• 1) essere esaminati anche il cuore e le carotidi;
• 2) sospendere il fumo, trattare in modo aggressivo l’
ipertensione e la dislipidemia;
• 3) valutazione della nefropatia (microalbuminuria),
come indicatore di vasculopatia generalizzata.
come si forma
l’ulcera diabetica
formazione dell’ulcera
Fattori associati alla formazione dell’
ulcera
1) Vasculopatia
2) Neuropatia
3) Traumi
4) Biomeccanica
5) Condizione socio-economica
formazione dell’ulcera
Condizione socioeconomica:
• Le condizioni sociali disagiate: basso reddito /
basso livello culturale / scarsa possibilita’ di accesso
alle cure / scarsa educazione sanitaria
• Scarsa adesione alle cure con incapacita’ del pz ad
accudire a se’ stesso: trascuratezza per:
negligenza vera e propria;
mancanza di consapevolezza del potenziale pericolo;
deficit visivi e motori legati non tanto alla neuropatia
quanto a pregresse fratture o ictus cerebrali
formazione dell’ulcera
Biomeccanica (fattori intrinseci):
• anomalie strutturali del piede con prominenze ossee:
dita a martello, dita ad artiglio, alluce valgo;
• ipercheratosi;
• limitata motilita’ articolare arto inf e rachide (artrosi,
scoliosi etc.);
• esiti di pregresse amputazioni;
• gambaletti gessati, stivaletti in resine polimeriche se
non applicati correttamente
formazione dell’ulcera
Traumi (fattori estrinseci):
•
•
•
•
Calzature inadeguate
Camminare a piedi nudi
Cadute ed incidenti
Corpi estranei nelle scarpe
Quattro ulcere su cinque nei soggetti diabetici sono
determinate da traumi esterni
formazione dell’ulcera
la neuropatia
(sensitiva, motoria ed autonomica)
è la causa principale
• Prevalenza di neuropatia periferica dal 30 al 70%;
• Il 70–100% delle ulcere ha segni di neuropatia, con
vari gradi di vasculopatia.
ulcere esclusivamente neuropatiche (55%),
ulcere esclusivamente ischemiche (10 %),
ulcere neuro-ischemiche (34%).
(ulcere da stasi)
formazione dell’ulcera
• Motoria: causa deformita’ al piede con alterati
carichi, postura instabile nella stazione eretta,
maggior numero di cadute e traumi durante la
deambulazione;
• Sensitiva: traumi non avvertiti;
• Autonomica: con secchezza della cute e
ipercheratosi, fissurazioni etc
formazione dell’ulcera
la mobilità articolare limitata
le deformità del piede
le anomalie della deambulazione
alterato carico biomeccanico del piede
con elevata compressione plantare e con un aumento
del carico trasversale (f.intrinseco)
(forze di taglio o shear stress)
formazione dell’ulcera
perdita della sensibilità
n.sensitiva
non vengono avvertiti traumi (f.estrinseco)
la formazione di una callosità (corpo estraneo)
aumento ulteriore della pressione locale cutanea
emorragia sottocutanea.
n.motoria
n.autonomica
ulcera
formazione dell’ulcera
...e la vasculopatia ?
formazione dell’ulcera
la stenosi o l’occlusione dei grossi
vasi dell’arto inferiore, soprattutto
della gamba, determinano ischemia
e necrosi distali
formazione dell’ulcera
• il microcircolo (arterie terminali del piede)
non e’ occluso: esiti rivascolarizzazione
• le alterazioni del microcircolo sono di tipo
funzionali per alterazioni autonomiche
• occlusioni anatomiche solo:
> per la caduta del flusso sanguigno a monte;
> per l’ edema relativo causato, per esempio, dal trauma;
> per trombosi settica in arterie terminali
l’ulcera diabetica
ulcera
• Ischemica = sulle dita o sul dorso del
piede;
.
• Neuropatica = sulle teste metatarsali a
livello plantare;
da decubito = sul tallone;
da stasi sulla caviglia e sulla gamba
ulcera
neuropatica
• Sede: plantare, testa
metatarsali
• Margini: regolari, bordo
calloso sottominato, cute
perilesionale ipercheratosica
• Fondo: deterso e spesso
non infetto
• Dolore: assente o ridotto
ischemica
• Sede: dorso e dita dei piedi
• Margini: irregolari,
assenza di callosita’
perilesionale
• Fondo: necrotico, spesso
infetto
• Dolore: spesso presente
(da ischemia)
ulcera neuropatica
neuropatica
• Sede: plantare, testa
metatarsali
• Margini: regolari, bordo
calloso sottominato, cute
perilesionale ipercheratosica
• Fondo: deterso e spesso
non infetto
• Dolore: assente o ridotto
ulcera ischemica
ischemica
• Sede: dorso e dita dei piedi
• Margini: irregolari,
assenza di callosita’
perilesionale
• Fondo: necrotico, spesso
infetto
• Dolore: spesso presente
(da ischemia)
progressione ulcera ischemica
progressione ulcera ischemica
progressione ulcera ischemica
progressione ulcera ischemica
ulcera da decubito
ulcera da stasi
combinazioni di ulcere
charcot
• I sintomi mimano una artropatia acuta: piede
caldo, eritematoso e tumefatto, possibile dolore, in
genere nessuna lesione cutanea e spesso nessuna
alterazione radiologica;
• evoluzione
con
rapida
progressione
con
frammentazione dell’osso e distruzione delle
articolazioni fino al collasso dell’arco mediale
longitudinale del piede, che porta alla tipica
deformazione a fondo convesso, sotto il quale di
solito si formano ampie ulcere.
charcot
• spesso riferiti dai pazienti traumi precipitanti (come
distorsioni della caviglia o cadute da un gradino);
• trattamento con gambaletti gessati;
• ricostruzione ortopedica del piede osteoartropatico;
principi di trattamento
dell’ulcera diabetica
La rivascolarizzazione e lo scarico
determinano la guarigione
dell’ulcera, rispettivamente
ischemica e neuropatica;
• La neuropatia e’ il maggiore fattore di
rischio delle ulcere diabetiche;
• Il trauma e’ il principale fattore causale
dell’ulcera;
• La vasculopatia e’ il principale fattore nel
determinare l’esito dell’ulcera;
• La medicazione condiziona la velocita’ della
guarigione (se questa e’ possibile)
principi di trattamento
• trattare l’ edema del piede:
(insufficienza cardiaca
congestizia, nefropatia, pregresse trombosi venose);
• trattare il dolore:
intenso quello ischemico; la sua
presenza è fortemente legata alla probabilità di amputazione;
• cercare il compenso glicemico
(> insulinoterapia): l’
HbA1c elevata e’ fattore di rischio per l’amputazione;
principi di trattamento
• evitare gli antisettici
hanno una istiolesività intrinseca:
controindicati in fase di riparazione tessutale;
• evitare l’ antibiotico-terapia locale o cicli di
antibioticoterapia profilattici per la possibile selezione
di ceppi resistenti;
• ulteriori verifiche per ingegneria tessutale, e l’
ossigeno iperbarico;
•
l’osteomielite:
difficile che la terapia antibiotica di lunga
durata (3-6 mesi) possa evitare l’intervento chirurgico di
rimozione dell’osso
ulcera infetta
• L’infezione nel piede diabetico causa
immediata di amputazione nel 25–50%;
• polimicrobica:
> gram-positivi (stafilococco aureo),
> gram-negativi (pseudomonas, E coli etc),
> anaerobi,
> raramente miceti.
ulcera infetta
• ospedalizzazione;
• terapia
antibiotica
a
largo
spettro,
endovenosa, empirica (ev. seguita da
tampone con antibiogramma);
• un approccio di tipo chirurgico
frequenza controlli
• le ulcere infette dovrebbero essere controllate
quotidianamente;
• le ulcere non infette possono essere controllate
ambulatorialmente due volte alla settimana;
• le ulcere in fase di riparazione attiva possono
essere controllate anche molto meno
frequentemente.
outcomes
• trattamento in ambulatorio: in media di 6–14
settimane per guarire; ospedalizzazione per ulcere
complicate con degenza di 30–40 giorni;
• i tassi di recidiva, dopo 1, 3 o 5 anni, sono circa
rispettivamente del 44, 61 e 70%;
• l’ incremento della mortalità tra pazienti con ulcere
del piede legato ai disturbi cardio-cerebrovascolari;
• 60% amputazione in non vascolarizzati vs 7%:
• mortalita’ a 5 aa dopo amputazione e’ del 50 %
classi di rischio
Sistema di classificazione del rischio
(classe- descrizione del rischio-frequenza controlli)
• 0 neuropatia sensitiva assente una volta ogni aa
• 1 neuropatia sensitiva una volta ogni 6 mesi
• 2 neuropatia sensitiva e segni di vasculopatia
periferica e/o deformità del piede una volta ogni 3
mesi
• 3 pregressa ulcera una volta ogni 1–3 mesi
classi di rischio
Mirare alle popolazioni con rischio più elevato
di complicanze porterà ad un utilizzo più
efficiente delle risorse disponibili:
• Se il paziente è un diabetico di tipo 1 di età > 35 anni;
• Se il paziente è un diabetico di tipo 2 di età > 45 anni;
• Se la durata del diabete è > 20 anni.
da ricordare
• da non sottovalutare le piccole lesioni nel piede
di un diabetico e rimandare l’ intervento;
• la detersione chirurgica, rispetto a quella
enzimatica o a quella chimica, rappresenta la scelta
migliore ed e’ essenziale in caso di callo e necrosi;
• la medicazioni ed il tipo di medicazioni
influiscono solo sulla velocita’ della guarigione
dell’ulcera: mantenere ambiente umido;
• nelle raccolte purulente è essenziale la rapida
rimozione chirurgica del tessuto infetto;
da ricordare
• la riduzione del carico della pressione
plantare e la rimozione il callo circonda l’
ulcera è essenziale nella guarigione dell’ ulcera
neuropatica;
• cosi’ come la rivascolarizzazione (distale)
per la guarigione di quella ischemica
Gruppo di lavoro
interdisciplinare per la
medicazione del piede
diabetico
E’ dimostrato che il tasso di amputazioni si può
ridurre di più del 50%, qualora vengano applicate
le seguenti strategie:
• prevenzione con ispezione regolare del piede e della
calzatura durante le visite periodiche del paziente;
•
istruzione del paziente;
•
approccio multidisciplinare nel caso di lesione al piede;
• trattamento multifattoriale;
•
diagnosi precoce di vasculopatia
intervento rivascolarizzazione;
periferica
e
• continuo follow-up del paziente con pregressa ulcera
del piede.
PAZIENTE
MMG
SERVIZIO DI DIABETOLOGIA
PS
DERMATOLOGO
POLIAMBULATORI
ORTOPEDICO
CHIRURGO
PAZIENTE
MMG
INTERFACCIE
SD
PS
DIABETOLOGI
INTERNISTI
ORTOPEDICO
POLIAMBULATORI
ETS
Educazione Terapeutica
Strutturata
…i piedi sono sempre stati poco considerati come
se non fossero una parte importante del nostro
corpo, sono stati ignorati, quasi a
vergognarcene un po’, eppure ci consentono di
camminare, correre, saltare, giocare; il loro
appoggio al suolo consente di mantenere in
equilibrio tutta la colonna vertebrale; solo
quando abbiamo una ferita, un piede gonfio ne
riconosciamo l’’ importanza, per poi subito
tornare a dimenticarcene a guarigione
avvenuta…
1) controlla quotidianamente i tuoi piedi,
anche tra le dita; se incontri difficolta’
usa uno specchio o chiedi che qualcuno
ti aiuti, anche se hai disturbi alla vista:
cerca piccole ferite, arrossamenti
sospetti che necessitano di ulteriori
attenzioni, segnala la presenza di
duroni, calli, screpolature, infezioni,
cambiamenti di colore;
2) tieni i piedi puliti ed asciutti: occorre
lavare i piedi ogni giorno in acqua
tiepida (la temperatura deve essere
inferiore ai 37 °C) e asciugali bene,
soprattutto tra le dita: evita in ogni caso
le temperature estreme e non usare
fonti di calore dirette sui piedi come
borse dell’ acqua calda, termofori, o
scaldini per il letto, ma metti calze di
lana; misura la temperatura dell’ acqua
con un termometro prima di fare il
bagno; attenzione alla vicinanza di
termosifoni e caminetti;
3) tieni sempre la pelle morbida e liscia;
se e’ molto secca usa una crema
idratante (creme idratanti semplici come
lanolina od oli emollienti) da applicare
ogni giorno tranne che negli spazi tra un
dito e l’altro per evitare che l’ambiente
umido
possa
determinare
una
macerazione della pelle con successive
lesioni; se e’ umida usa un talco; la
secchezza della pelle, oltre alla
neuropatia, puo’ essere dovuta alla
disidratazione per un diabete non ben
controllato;
4) non usare forbici od altri strumenti
appuntiti o taglienti per la cura del
piede, lima le unghie anziche’ tagliarle
(le unghie devono comunque essere
tagliate diritte) usando una limetta di
cartone per accorciare le unghie e
pietra pomice per rimuovere le
callosita’; non usare prodotti chimici per
la cura del piede ovvero non usare
callifughi (cerotti o liquidi) ed evita
pediluvi con disinfettanti che disidratano
la pelle;
5) non camminare a piedi nudi sia in
ambienti chiusi che all’ esterno,
specialmente sulla spiaggia; non
indossare mai le scarpe senza calze,
cambia
le
calze
ogni
giorno
possibilmente di cotone o lana (non
sintetiche), facendo attenzione alle
cuciture interne (al limite e’ meglio
indossarle a rovescio);
6) usa scarpe adatte alla forma del piede,
comode, morbide, a pianta larga, di
misura giusta, ne’ strette ne’ larghe,
chiuse, possibilmente in pelle (che
lascia respirare il piede); non usare
zoccoli e sandali, scarpe a punta o con
tacchi; controlla sempre l’ interno delle
scarpe con la mano prima di calzarle;
7) se scopri una ferita, contatta il tuo medico o il
diabetologo e non tagliare ne’ bucare bolle o
vesciche: piccole ferite o infezioni, magari
dovute a scarpe scomode o strette possono,
se non trattate, diventare pericolose; ricorda
che ogni piccola lesione puo’ progredire in
una vera ulcera; attenzioni anche alla micosi
dei piedi che provocano prurito e rilascio di
scaglie bianche soprattutto a livello
interdigitale per ambiente troppo umido;
riferisci al medico anche se compare una
sensazione di formicolio o se noti dolori ai
polpacci durante il movimento;
… ed inoltre:
>> sorveglia scrupolosamente la glicemia: la
prima prevenzione e’ sicuramente il buon
compenso glico-metabolico;
>> smetti di fumare;
>> pratica attivita’ fisica regolarmente; l’
esercizio fa bene ai piedi e migliora la
circolazione
la cura quotidiana del
piede previene le
amputazioni