VEPTR – Protesi costale in titanio espandibile verticalmente. Un

VEPTR – Protesi costale in titanio
espandibile verticalmente. Un nuovo
concetto di trattamento per deformazioni
toraciche pediatriche tridimensionali.
Tecnica chirurgica
Sommario
Introduzione
Informazioni sul prodotto
Tecnica chirurgica
Concetto di trattamento
3
Indicazioni
4
Controindicazioni
5
Opzioni della struttura
6
Impianti
10
Strumenti
15
Sinossi della tecnica chirurgica
19
Procedura primaria
20
Procedura d’espansione
38
Procedura di sostituzione
40
Controllo con amplificatore di brillanza
È obbligatorio aver frequentato un training di
specializzazione in materia.
Per effettuare delle procedure associate al sistema VEPTR è
necessaria un’ampia gamma di strumenti supplementari per
la chirurgia spinale di base. Per ulteriori dettagli si prega di
contattare il rappresentante Synthes locale.
Synthes
1
2
Synthes
VEPTR
Tecnica chirurgica
VEPTR – Protesi costale in titanio
espandibile verticalmente. Un nuovo
concetto di trattamento per deformazioni
toraciche pediatriche tridimensionali.
Concetto
Approccio toracico tridimensionale per
il trattamento di pazienti con complesse deformità della parete toracica
e/o spinali in cui il torace non è in
grado di supportare la respirazione normale o la crescita polmonare (sindrome
da insufficienza toracica).
Destinato a stabilizzare meccanicamente e distrarre il torace per migliorare la respirazione e la crescita polmonare in pazienti infantili e giovanili.
I dispositivi VEPTR controllano e possono correggere la scoliosi.
I dispositivi si attaccano perpendicolarmente alle costole naturali del paziente
(punto di attacco superiore) e alle costole più caudali, a una vertebra lombare o all’ileo (punto di attacco inferiore). Ciò si realizza tramite incisione di
toracotomia standard eseguendo una
toracostomia di tipo «opening wedge».
Espansione regolare, distrazione anatomica e sostituzione di componenti
tramite un intervento chirurgico meno
invasivo.
Obiettivi del trattamento:
– aumento del volume toracico
– correzione della scoliosi
– simmetria toracica tramite allungamento dell’emitorace concavo
ristretto
– miglioramento della funzione toracica
– evitare procedure di inibizione della
crescita
– mantenere questi miglioramenti per
tutto il periodo di crescita del bambino
Synthes
3
Indicazioni
Sindrome da insufficienza toracica primaria (TIS) dovuta a deformità tridimensionale del torace
– Scoliosi congenita toracica progressiva con costole fuse
concave
– Scoliosi congenita toracica progressiva con parete toracica
flaccida dovuta ad assenza di costole
– Scoliosi progressiva toracica congenita, neurogenica o
iodiopatica senza anormalità costale
– Sindromi del torace ipoplastico
– Sindrome di Jeune
– Sindrome di Jarcho-Levine
– Sindrome cerebro-costo-mandibolare
– Altro
– Difetto congenito della parete toracica, posterolaterale
– Difetto acquisito della parete toracica, posterolaterale
– Resezione tumorale della parete toracica
– Parete toracica flaccida dovuta a trauma
– Separazione chirurgica di gemelli congiunti
Insufficienza toracica secondaria dovuta a cifosi lombare (non
gibbo)
4
Synthes
VEPTR
Tecnica chirurgica
Controindicazioni
Il dispositivo VEPTR non deve essere usato nei seguenti casi:
– osso (costole/colonna) non sufficientemente robusto per
attaccare il VEPTR
– assenza di costole prossimali e distali per attaccare il VEPTR
– funzione diaframmatica assente
– tessuto molle inadeguato per la copertura del VEPTR
– età oltre la maturità scheletrica per l’impiego del VEPTR
– età inferiore a 6 mesi
– allergia nota ad uno qualsiasi dei materiali del dispositivo
– infezione nel sito operatorio
Avvertenze e precauzioni
I pazienti a cui è stato impiantato un VEPTR non devono portare un tutore. Il dispositivo VEPTR serve a consentire la
crescita della cavità toracica e la natura restrittiva del tutore
non aiuterebbe, anzi vanificherebbe l’effetto del dispositivo.
I pazienti possono aver bisogno di un’ulteriore protezione
della ferita per evitare urti o sfregamento involontario della
ferita.
I pazienti con diagnosi di spina bifida devono applicare un
bendaggio occlusivo sopra il sito della ferita per mantenerlo
asciutto.
Synthes
5
Opzioni di struttura
Il set VEPTR contiene strutture con raggio di 220 mm e
70 mm.
Le strutture con raggio di 220 mm si usano per trattare la
maggior parte delle indicazioni VEPTR e sono le strutture
VEPTR standard.
6
Synthes
VEPTR
Tecnica chirurgica
Le strutture con raggio di 70 mm si usano per trattare le
sindromi del torace ipoplastico.
Un volume del torace basso ipoplastico (come si riscontra
nella sindrome di Jeune) richiede l’impiego di una struttura di
70 mm da costola a costola (gli impianti da 70 mm comprendono: supporto costale craniale, supporto costale caudale,
barra di prolunga). Queste strutture si posizionano bilateralmente in procedure separate.
Tecnica chirurgica per strutture con raggio di 70 mm
Dopo aver inserito sia il supporto costale craniale che quello
caudale, liberare il segmento centrale dell’emitorace selezionato praticando delle incisioni trasversali nel periostio per
consentire osteotomie anteriori e posteriori.
Eseguire le osteotomie anteriori e posteriori dalla costola tre
fino alla otto. Distrarre in posizione posterolaterale il segmento toracico mobilizzato.
Mettere i divaricatori nel subperiostio per proteggere il polmone sottostante.
Scegliere 2–3 siti nella parte centrale del segmento mobilizzato per inserire l’asta di titanio da 2.0 mm che terrà attaccate le costole alla struttura. Piegare l’asta conferendole una
leggera curvatura con la pinza piegafili.
Assemblare la struttura come indicato nella sezione della
struttura costola a costola.
Dopo aver completamente assemblato e bloccato la struttura, usare ancora la pinza per afferrare le aste e modellarle
intorno alla struttura da costola a costola impiantata, lasciando dello spazio per rimuovere le chiusure ed espandere
la struttura.
Synthes
7
Opzioni della struttura
Da costola a lamina lombare
– Si attacca alla costola e alla colonna lombare
– Componenti disponibili con raggio di 220 mm
2
1
3
4
6
5
1
2
3
4
5
6
7
Supporto costale craniale
Semianello di chiusura
Chiusura per supporto costale
Asta di prolunga lombare
Barra di prolunga
Chiusura per barra di prolunga
Uncino per lamina
7
6
Da costola a ileo
– Si attacca dalla costola all’ileo
– Componenti disponibili con raggio di 220 mm
2
1
8
7
3
4
5
1
2
3
4
5
6
7
8
8
Supporto costale craniale
Semianello di chiusura
Chiusura per supporto costale
Asta di prolunga lombare
Barra di prolunga
Chiusura per barra di prolunga
Collegamento estensibile
Uncino alare
Synthes
VEPTR
Tecnica chirurgica
6
6
Da costola a costola
– Si attacca alla costola craniale e a quella caudale
– Componenti disponibili con raggio di 220 mm o 70 mm
Raggio di 220 mm da costola a costola
1 Supporto costale craniale
2 Semianello di chiusura
3 Chiusura per supporto costale
4 Supporto costale caudale
5 Barra di prolunga
6 Chiusura per barra di prolunga
1
2
2
4
3
3
5
6
6
Raggio di 70 mm da costola a costola
1 Supporto costale craniale
2 Semianello di chiusura
3 Chiusura per supporto costale
4 Supporto costale caudale
5 Barra di prolunga
6 Chiusura per barra di prolunga
2
2
1
4
3
3
6
5
6
Synthes
9
Impianti
Supporto costale craniale, lega in titanio (TAN), dorato
– Si attacca al semianello di chiusura e alla barra di prolunga
per supportare la costola craniale
Con raggio di 220 mm, misura standard, angolazione
neutra
Art. n°
Angolazione
497.057
Neutra
Con raggio di 70 mm, misura standard, angolazione
neutra
Art. n°
Angolazione
497.061
Neutra
Supporto costale caudale, lega in titanio (TAN), dorato
– Si attacca al semianello di chiusura e alla barra di prolunga
per supportare la costola caudale
Con raggio di 220 mm, disponibile nelle misure 4–13,
con angolazione neutra, angolato a destra e a sinistra
Art. n°
Angolazione
Misure
497.065–497.069
Neutra
4–8
497.225–497.229
Neutra
9–13
497.071–497.075
Angolato a destra
4–8
497.230–497.234
Angolato a destra
9–13
497.076–497.080
Angolato a sinistra
4–8
497.235–497.239
Angolato a sinistra
9–13
Con raggio di 70 mm, disponibile nelle misure 4–11,
con angolazione neutra, angolato a destra e a sinistra
Art. n°
Angolazione
Misure
497.085–497.089
Neutra
4–8
497.241–497.243
Neutra
9–11
497.091–497.095
Angolato a destra
4–8
497.244–497.246
Angolato a destra
9–11
497.096–497.100
Angolato a sinistra
4–8
497.247–497.249
Angolato a sinistra
9–11
10
Synthes
VEPTR
Tecnica chirurgica
Semianello di chiusura, lega in titanio (TAN), dorato
– Si attacca al supporto costale craniale o caudale per racchiudere la o le costole craniali o caudali
Misura standard
Art. n°
497.126
Semianello di chiusura per supporto costale
Prolungato
Art. n°
497.129
Semianello di chiusura per supporto costale,
grande
Chiusure, lega in titanio (TAN)
– La chiusura per supporto costale (blu) collega il semianello
di chiusura al supporto costale craniale o al supporto costale caudale
Art. n°
497.128
Chiusura per supporto costale, blu
– La chiusura per barra di prolunga (dorata) collega la barra
di prolunga al supporto costale craniale, al supporto
costale caudale o all’asta di prolunga lombare
Art. n°
497.125
Chiusura per barra di prolunga, dorata
Synthes
11
Impianti
Barra di prolunga, lega in titanio (TAN)
– Attacca il supporto costale craniale al supporto costale
caudale o all’asta di prolunga lombare
Con raggio di 220 mm, disponibile nelle misure 4–13
Art. n°
Misure
497.103–497.112
4–13
Con raggio di 70 mm, disponibile nelle misure 4–11
Art. n°
Misure
497.115–497.122
4–11
Asta di prolunga lombare, lega in titanio (TAN)
– Attacca la barra di prolunga all’uncino per lamina o al collegamento estensibile
– Disponibile nelle misure 6–13 per adattarsi al raggio di
220 mm Barra di prolunga
– Asta da ⭋ 6.0 mm
Art. n°
Misure
497.131–497.134
6–9
497.251–497.254
10–13
12
Synthes
VEPTR
Tecnica chirurgica
Uncino per lamina, lega in titanio (TAN)
– Usato con l’asta di prolunga lombare per collegarsi alla
lamina lombare
– Disponibile nelle versioni angolato a sinistra e angolato a
destra
– La vite di fissazione da 3.5 mm fissa la posizione
Art. n°
Angolazione
497.261
Angolato a sinistra
497.262
Angolato a destra
Uncino alare, titanio puro
– Usato con l’asta di prolunga lombare e il collegamento
estensibile per attaccarsi all’ileo
– Disponibile con profili a sinistra e a destra
– Asta da ⭋ 5.0 mm
Uncino alare, 45°
Art. n°
Profili
497.257
sinistra
497.258
destra
Uncino alare, 90°
Art. n°
Profili
04.601.001
sinistra
04.601.000
destra
Synthes
13
Impianti
Collegamento estensibile da ⭋ 5.0/6.0 mm, lega in
titanio (TAN)
– Collega l’uncino alare all’asta di prolunga lombare
– Accetta aste da ⭋ 5.0 mm e ⭋ 6.0 mm
Art. n°
498.167
Collegamento estensibile da ⭋ 5.0/6.0mm
Asta da ⭋ 2.0mm, titanio puro
– Mantiene le costole osteotomizzate aderenti alla struttura
Art. n°
497.127
Asta da ⭋ 2.0 mm
14
VEPTR
Synthes
Tecnica chirurgica
Strumenti
Di sotto è riportata una descrizione di tutti gli strumenti
VEPTR specifici. Una panoramica dettagliata di tutti gli strumenti necessari (standard o nuovi) per un intervento chirurgico VEPTR è riportata nella lista dei set VEPTR.
388.452
Pinza di rimozione chiusure, per VEPTR
Usata per rimuovere le chiusure (497.125 e
497.128) dalla struttura per procedure
di espansione o per rimuovere le strutture.
388.453 o
388.465
Pinza fissa-guida per semianello di
chiusura, per VEPTR
Per tenere e posizionare il semianello
intorno alle costole.
388.456 o
388.474
Pinza per crimpare le chiusure, per VEPTR
Attacca le chiusure intorno alla struttura
per chiuderla adeguatamente.
388.457
Spina di separazione per VEPTR,
per utilizzazione temporanea
Consente la distrazione temporanea delle
strutture e si usa durante l’espansione di
una struttura.
Synthes
15
Strumenti
388.458
Leva per supporto costale
Usata per allineare/regolare la barra di prolunga e il supporto costale craniale. Va
intorno al supporto costale craniale e si usa
con la leva per barra di prolunga.
388.459
Leva per barra di prolunga
Usata per allineare/regolare la barra di prolunga e il supporto costale craniale. Va
intorno alla barra di prolunga e si usa con
la leva per supporto costale.
388.461
Pinza fissa-guida per supporto costale
Mantiene in posizione i supporti costali
craniale e caudale.
388.462
Dispositivo di rimozione chiusure,
per VEPTR
Usato per rimuovere le chiusure (497.125 e
497.128) dalla struttura.
388.464
Divaricatore per supporto costale
Usato per l’espansione della barra di
prolunga dal supporto costale caudale.
Consente un’espansione primaria limitata.
I divaricatori grandi (388.471 o 388.472)
ora si possono posizionare per espandere
ulteriormente la struttura.
16
Synthes
VEPTR
Tecnica chirurgica
388.466
Posizionatore per supporto costale
Usato per regolare il supporto costale craniale e la barra di prolunga.
388.467
Palpatore per supporto costale
Prepara le costole per il supporto costale
craniale (o per il supporto costale caudale).
Il palpatore ha la stessa forma dei dispositivi di supporto costale.
388.468
Pinza fissa-guida per barra di prolunga
Per tenere ferma la barra di prolunga e
spingerla sopra il supporto costale craniale
e il supporto costale caudale.
388.471
Pinza di separazione costale
Usata per espandere la barra di prolunga
dal supporto costale caudale o dall’asta di
prolunga lombare.
388.472
Distrattore curvato, per barra di prolunga
Usato per espandere la barra di prolunga
dal supporto costale caudale o dall’asta di
prolunga lombare.
Synthes
17
Strumenti
388.475
Posizionatore delle chiusure, laterale
Attacca le chiusure intorno alla struttura
per chiuderla.
388.486
Piede per divaricatore costale,
per n° U22-64010
Si inserisce nel divaricatore costale per
distrarre le costole.
388.493
Impattatore per chiusura per supporto
costale
Usato per prelevare e tenere le chiusure
(497.125 e 497.128) e per attaccarle alle
strutture.
388.495
Pinza fissa-guida per uncini, per VEPTR
Usata per portare gli uncini in posizione
nella lamina.
18
Synthes
VEPTR
Tecnica chirurgica
Sinossi della tecnica chirurgica
Procedura primaria
1. Posizionamento del paziente
20
2. Esposizione craniale
20
3. Inserimento degli impianti craniali
21
3.1 Identificare la costola craniale
3.2 Preparare la costola per gli impianti
3.3 Selezionare angolazione e raggio adeguati
per il supporto costale craniale
3.4 Posizionare il supporto costale craniale
3.5 Selezionare un semianello di chiusura
di misura adeguata
3.6 Inserire il semianello di chiusura
3.7 Inserire la chiusura per supporto costale
4. Distrarre la parete toracica se necessario
26
5. Selezionare una barra di prolunga adeguata
27
6. Determinare i corrispondenti impianti adeguati
e assemblare la struttura
A Prolunga lombare
28
Uncino per lamina per struttura da costola a lamina lombare
Uncino alare per strutture da costola a ileo
B Da costola a costola
35
6.1 Scegliere la costola caudale adatta
6.2 Selezionare il supporto costale caudale adatto
6.1 Selezionare la prolunga lombare adeguata
6.3 Inserire gli impianti caudali
6.2 Determinare il contorno e tagliare a misura,
se necessario
6.4 Assemblare la struttura
6.5 Bloccare la struttura
6.3 Inserire la chiusura di distrazione caudale
6.4 Inserire gli impianti caudali
– Uncino per lamina
– Uncino alare
6.5 Allineare la prolunga lombare rispetto all’impianto
caudale
– Uncino per lamina
– Uncino alare
6.6 Allineare la barra di prolunga rispetto al supporto
costale craniale
Procedura d’espansione
1. Posizionamento del paziente
38
2. Esposizione
38
3. Rimuovere la chiusura
38
4. Distrazione
39
5. Bloccaggio finale
39
6.7 Inserire la chiusura per barra di prolunga
6.8 Se si usa un uncino per lamina, distrarre se
necessario e serrare
Procedura di sostituzione
Sostituzione
40
Synthes
19
Procedura primaria
Il posizionamento del paziente e esposizione craniale rimangono gli stessi per tutti i tipi di strutture VEPTR come descritto alla pag. 8 indipendentemente dalla struttura impiantata.
1
Posizionamento del paziente
Mettere il paziente in una posizione di decubito laterale
simile a quella necessaria per eseguire una toracotomia standard.
Per proteggerlo da lesioni del plesso brachiale non flettere la
spalla di più di 90°.
2
Esposizione craniale
Praticare un’incisione per toracotomia a forma di «J» senza
distruggere il periostio sovrastante le costole.
Ritrarre i lembi cutanei.
Continuare l’incisione e sollevare i muscoli paraspinali medialmente solo fino agli apici dei processi traversi.
Sollevare delicatamente la scapola per esporre il muscolo scaleno medio e posteriore.
20
Synthes
VEPTR
Tecnica chirurgica
3
Inserimento degli impianti craniali
Strumenti necessari
Standard
Martello
U44-483-20
Staccaperiostio, curvo
388.453 o
388.465
Pinza fissa-guida per semianello
di chiusura, per VEPTR
388.456 o
388.474
Pinza per crimpare le chiusure, per VEPTR
388.461
Pinza fissa-guida per supporto costale
388.467
Palpatore per supporto costale
388.475
Posizionatore delle chiusure, laterale
388.488
Fermaglio per supporto costale,
per n° 388.494
388.489
Fermaglio per semianello di chiusura,
per n° 388.494
388.493
Impattatore per chiusura per supporto
costale
388.494
Pinza per semianello di chiusura e
supporto costale
398.408
Staccaperiostio, tagliente leggermente
curvo
3.1
Identificare la costola craniale
Identificare la costola craniale da usare come punto di attacco craniale. Contrassegnare questo punto e verificare la
posizione tramite imaging radiografico.
Visto il rischio di ripercussioni sul plesso brachiale non scegliere la prima costola come punto di attacco craniale.
Synthes
21
Procedura primaria
3.2
Preparare la costola per gli impianti
Praticare un’incisione di un centimetro nei muscoli intercostali sopra e sotto la costola dove si attaccherà il supporto
costale craniale. Inserire lo staccaperiostio tagliente leggermente curvo o lo staccaperiostio curvo per sollevare con cautela il periostio adiacente al polmone. Prestare attenzione
a preservare il tessuto molle circostante la costola per proteggere la vascolarità della costola e il fascio neurovascolare.
Usare il palpatore per supporto costale per preparare la costola per il supporto costale craniale e il semianello di chiusura.
3.3
Selezionare il supporto costale craniale adatto
Scegliere un supporto costale craniale con un raggio di
220 mm o 70 mm:
– Un supporto costale di 220 mm si usa o con un’estensione
lombare o con un supporto costale caudale con raggio di
220 mm.
– Un supporto costale di 70 mm si usa solamente con un
supporto costale caudale di 70 mm.
22
Synthes
VEPTR
Tecnica chirurgica
3.4
Posizionare il supporto costale craniale
Usando la pinza fissa-guida per supporto costale, posizionare
il lato inferiore del supporto costale craniale nello spazio
compreso tra il periostio e la costola.
Ruotare il supporto costale nella posizione corretta. Per la
struttura mediale, posizionarlo il più medialmente possibile
rispetto al processo trasversale.
3.5
Selezionare un semianello di chiusura di misura
adeguata
A seconda dell’anatomia del paziente, selezionare il semianello di chiusura adatto (standard o grande). Il seminanello
di chiusura grande si usa per circondare ampie aree di costole fuse o due costole.
Synthes
23
Procedura primaria
3.6
Inserire il semianello di chiusura
Usando la pinza fissa-guida per semianello di chiusura, inserire il semianello di chiusura nello spazio intercostale sopra il
lato controlaterale della costola.
Ruotare distalmente il semianello affinché combaci con il
supporto costale craniale.
Il semianello di chiusura e il supporto costale craniale ora dovrebbero essere allineati.
Nota: se il supporto costale craniale e il semianello di chiusura non sono allineati preparare la pinza per semianello
di chiusura e supporto costale (pinza per gruppo semianello
e supporto). Attaccare il fermaglio per semianello di chiusura
e il fermaglio per supporto costale alla pinza per semianello
di chiusura e supporto costale.
388.488
388.494
388.489
Allineare il supporto costale craniale con il semianello di chiusura usando la pinza per gruppo semianello e supporto.
24
Synthes
VEPTR
Tecnica chirurgica
3.7
Inserire la chiusura per supporto costale
Caricare una chiusura blu nell’impattatore per chiusura per
supporto costale.
Inserire la chiusura nei fori allineati del supporto costale craniale e del semianello di chiusura. Con un martello
picchiettare delicatamente sull’impattatore per posizionare la
chiusura.
Usare la pinza per crimpare o il posizionatore delle chiusure
laterale per assicurarsi che la chiusura sia posizionata completamente.
Ora gli impianti circondano la costola.
Synthes
25
Procedura primaria
Costole fuse e scoliosi
Dopo aver scelto i punti di attacco superiori e inferiori, eseguire una toracostomia di tipo «opening wedge» attraverso
le costole fuse all’apice della deformità toracica dalla punta
del processo traverso fino alla giunzione costocondrale. Praticare un’osteotomia trasversale dal processo traverso allo
sterno sulla linea della costola normale.
4
Distrarre la parete toracica se necessario
Strumenti necessari
Divaricatore standard per vena
U22-64010
Divaricatore, lineare, singolo,
con cremagliera e due articolazioni
388.486
Piede per divaricatore costale,
per n° U22-64010
399.100
Pinza da riduzione per osso, asta filettata
d’arresto, larghezza 8 mm,
lunghezza 210 mm
399.130
Pinza da riduzione per osso, asta filettata
d’arresto, larghezza 12 mm,
lunghezza 270 mm
Assemblare i piedi per divaricatore costale sul divaricatore.
Distrarre le costole usando il gruppo divaricatore costale secondo necessità. Le pinze da riduzione per osso in associazione con i divaricatori per vena si possono anche usare per
distrarre delicatamente la parete toracica nel sito di una toracostomia di tipo «opening wedge».
Se la distrazione risulta difficile, può essere necessaria una resezione supplementare delle costole mediali fuse.
Resecare solo l’osso visibile adiacente alla colonna. Tenere
conto della presenza di arterie anomale dovute ad anatomia
anomala.
26
Synthes
VEPTR
Tecnica chirurgica
Separare la massa di fusione in sezioni longitudinali multiple
della larghezza approssimativa di costole normali nel paziente. Assicurarsi della continuità tra gli attacchi anteriore e
posteriore delle costole appena separate.
5
Selezionare una barra di prolunga adeguata
Strumenti necessari
Standard
Regola
388.870
Asta di prova
Misurare la distanza tra la costola craniale e la giunzione
toracolombare o la costola caudale scelta per determinare la
misura adatta della barra di prolunga.
– Misurare fino alla giunzione toracolombare quando si intende realizzare una struttura da costola a ileo o da costola
a lamina lombare.
– Misurare la costola caudale quando si usa una struttura da
costola a costola.
La misura in centimetri corrisponderà alla misura corretta
della barra di prolunga. Per esempio, se la distanza risulta essere 7 cm, usare una barra di prolunga contrassegnata con
un 7. Gli impianti vengono identificati da 4 a 13 con incrementi di 1 cm.
6
Determinare i corrispondenti impianti adeguati e
assemblare la struttura
Per le strutture da costola a lamina lombare e da costola a
ileo vedere a pag. 28.
Per le strutture da costola a costola vedere a pag. 35.
Synthes
27
Procedura primaria
A Prolunga lombare
Prolunga lombare
– Uncino per lamina per strutture da costola a lamina lombare
– Uncino alare per strutture da costola a ileo
Strumenti necessari
388.922
Ferro pieghevole pediatrico USS per aste
da ⭋ 5.0 mm, destro
Standard
Palpatore laminare
Standard
Tronchese per aste
388.940
Impattatore per aste USS da ⭋ 6.0 mm
Standard
Martello
388.960
Pinza piegaplacche con rulli per aste USS
314.070
Cacciavite esagonale piccolo, da ⭋ 2.5 mm
498.910
Anello di fissazione per aste da ⭋ 6 mm
314.270
Cacciavite esagonale piccolo, da ⭋ 3.5 mm
388.410
Pinza d’espansione
388.441
Pinza fissa-guida per aste pediatriche
USS ⭋ 5.0 mm
388.456 o
388.474
Pinza per crimpare le chiusure, per VEPTR
388.458
Leva per supporto costale
388.459
Leva per barra di prolunga
388.461
Pinza fissa-guida per supporto costale
388.466
Posizionatore per supporto costale
388.468
Pinza fissa-guida per barra di prolunga
388.475
Posizionatore delle chiusure, laterale
388.493
Impattatore per chiusura per supporto
costale
388.495
Pinza fissa-guida per uncini, per VEPTR
388.870
Asta di prova
388.910
Ferro pieghevole USS, sinistro
388.911
Ferro pieghevole pediatrico USS per aste
da ⭋ 5.0 mm, sinistro
388.920
Ferro pieghevole USS, destro
28
VEPTR
Synthes
Tecnica chirurgica
A 6.1
Selezionare la prolunga lombare adeguata
Le misure della prolunga lombare corrispondono alla barra di
prolunga della stessa misura. Ad esempio, se la barra di prolunga selezionata è della misura 7, anche l’asta di prolunga
lombare sarà della misura 7.
A 6.2
Determinare il contorno e tagliare a misura, se
necessario
Usare l’asta di prova per determinare il profilo della parte di
asta della prolunga lombare. Non piegare la sezione a T della
prolunga lombare che si accoppia con la barra di prolunga.
Usando la pinza piegaplacche, profilare la parte di asta solo
quanto basta per adattarsi all’anatomia del paziente. In alternativa per la profilatura si possono usare i ferri pieghevoli
USS.
Se necessario, tagliare la parte di asta dell’asta di prolunga
lombare per correggere la lunghezza usando il tronchese per
aste. La lunghezza della parte di asta della prolunga lombare
deve essere almeno uguale alla distanza tra la giunzione toracolombare e l’impianto caudale previsto. Quando si usa un
uncino per lamina o un uncino alare, occorre lasciare 1,5 cm
in più per consentire la distrazione.
A 6.3
Inserire la chiusura caudale per la barra di prolunga
Prima dell’inserimento, collegare la barra di prolunga con la
prolunga lombare facendo scivolare l’asta di prolunga lombare nella barra di prolunga. Allineare il foro più caudale
della barra di prolunga con il foro più caudale dell’asta di
prolunga lombare. Gli impianti devono sovrapporsi completamente per massimizzare la capacità di espansione futura.
Posizionare una chiusura dorata per barra di prolunga in questa posizione usando l’impattatore per chiusura per supporto
costale. Con un martello picchiettare con decisione per posizionare la chiusura. Usare la pinza per crimpare o il posizionatore delle chiusure laterale per assicurarsi che la chiusura
sia posizionata completamente.
Synthes
29
Procedura primaria
A Prolunga lombare
A 6.4
Inserire gli impianti caudali
Uncino per lamina (da usare per la struttura da costola
a lamina lombare)
Praticare un’incisione cutanea longitudinale di quattro centimetri nell’area paraspinale sul lato concavo della curva nell’interspazio lombare che era stato scelto in sede preoperatoria. Ritrarre lateralmente i muscoli paraspinali. Non disturbare
le articolazioni delle faccette.
Usare un palpatore laminare per separare il ligamento giallo
unilateralmente dal lato inferiore della lamina per assicurare
un buon contatto osseo con l'uncino laminare e lasciare
intatto il ligamento interspinoso. Resecare sufficientemente il
ligamento giallo per consentire il passaggio dell’uncino.
Scegliere l’uncino per lamina adatto (destro o sinistro). L’uncino verrà posizionato verso il basso e la vite di fissazione
deve essere laterale.
Usare la pinza fissa-guida per uncini per posizionare l’uncino
nella posizione desiderata sulla vertebra lombare. L’uncino
si può fissare ulteriormente usando una sutura pesante non
riassorbibile intorno al processo spinoso posteriore.
30
Synthes
VEPTR
Tecnica chirurgica
Uncino alare (da usare per la struttura da costola a ileo)
Praticare un’incisione longitudinale di quattro centimetri appena lateralmente rispetto alla spina iliaca craniale posteriore. Identificare il terzo posteriore e il terzo mediano della
cresta iliaca. Praticare un’incisione trasversale di un centimetro nella sostanza mediana dell’apofisi con strati di cartilagine uguali sopra e sotto l’incisione. Inserire lo staccaperiostio attraverso l’incisione apofisaria allargandola per creare
un tunnel e farlo passare lungo la superficie corticale mediale
della cresta iliaca. La punta dello staccaperiostio deve essere
appena laterale rispetto alla giunzione sacro-iliaca.
Scegliere l’uncino alare adatto (45° o 90°, destro o sinistro).
L’uncino alare adatto deve avere l’estremità superiore che si
trova in posizione mediale rispetto all’estremità rivolta verso il
basso.
Attaccare il collegamento estensibile all’uncino alare usando
il cacciavite esagonale da ⭋ 2.5 mm. Assicurasi che l’apertura di 5.0 mm nel collegamento estensibile si accoppi con
l’uncino alare.
Usare i ferri pieghevoli da 5.0 mm (388.911 e 388.922) per
profilare l’uncino alare e adattarlo all’ileo. Inserire l’uncino
alare, rivolto verso il basso, nel tunnel apofisiario usando la
pinza fissa-guida per aste pediatriche USS ⭋ 5.0 mm
(388.441) sopra l’apice della cresta iliaca e lateralmente rispetto all’articolazione sacro-iliaca.
Synthes
31
Procedura primaria
A Prolunga lombare
A 6.5
Allineare la prolunga lombare rispetto all’impianto
caudale
Uncino per lamina (da usare per la struttura da costola
a lamina lombare)
Far passare con cautela un morsetto grande o un forbice dall’incisione principale attraverso il muscoli paraspinali fino
ad emergere nell’incisione lombare. Attaccare un tubo toracico n° 20 al morsetto e farlo passare dall’incisione lombare
fino ad emergere nell’incisione prossimale. Far passare
l’estremità della prolunga ibrida lombare nell’estremità del
tubo toracico e usarla per guidare facilmente la prolunga
lombare fino all’incisione lombare. Assicurarsi di rimanere
all’interno dei muscoli paraspinali.
Usare la pinza fissa-guida per inserire la parte di asta del
gruppo della prolunga lombare per raggiungere il gancio.
Uncino alare (da usare per la struttura da costola a ileo)
Far passare con cautela un morsetto grande dall’incisione
prossimale attraverso i muscoli paraspinali fino ad emergere
sul lato opposto del collegamento estensibile. Attaccare un
tubo toracico n° 20 al morsetto e farlo passare nell’incisione
prossimale. Far passare l’estremità della prolunga ibrida
lombare nell’estremità del tubo toracico e usarla per guidare
facilmente la prolunga lombare fino al collegamento estensibile. Assicurarsi di rimanere all’interno dei muscoli paraspinali.
Serrare le viti di fissazione del collegamento con il cacciavite
esagonale da ⭋ 2.5 mm.
32
Synthes
VEPTR
Tecnica chirurgica
A 6.6
Allineare la barra di prolunga rispetto al supporto
costale craniale
Usando la pinza fissa-guida per barra di prolunga e la pinza
fissa-guida per supporto costale far scivolare l’estremità
craniale della barra di prolunga sopra il supporto costale craniale.
In alternativa, la leva per barra di prolunga e la leva per supporto costale si possono usare per allineare i due impianti.
Anche il posizionatore per supporto costale può facilitare l’allineamento.
Synthes
33
Procedura primaria
A Prolunga lombare
A 6.7
Inserire la chiusura per barra di prolunga
Inserire una chiusura dorata per barra di prolunga usando
l’impattatore per chiusura per supporto costale per fissare la
barra di prolunga al supporto costale craniale. Con un martello picchiettare sull’impattatore per posizionare la chiusura.
Controllare che tutte le chiusure siano completamente posizionate usando la pinza per crimpare o il posizionatore delle
chiusure laterale.
A 6.8
Se si usa un uncino per lamina, distrarre se necessario e
serrare
Usando il cacciavite esagonale da ⭋ 2.5 mm posizionare un
anello di fissazione per aste in posizione craniale rispetto all’uncino nella parte di asta della prolunga lombare e serrare.
Usando la pinza d’espansione distrarre delicatamente per posizionare ulteriormente l’uncino. Servirsi del cacciavite esagonale da ⭋ 3.5 mm per serrare la vite di fissazione nell’uncino.
Rimuovere l’anello di fissazione per aste dopo la distrazione
usando il cacciavite esagonale da ⭋ 2.5 mm.
34
Synthes
VEPTR
Tecnica chirurgica
Procedura primaria
B Da costola a costola
Strumenti necessari
Standard
Martello
388.453 o
388.465
Pinza fissa-guida per semianello di
chiusura, per VEPTR
388.456 o
388.474
Pinza per crimpare le chiusure, per VEPTR
388.458
Leva per supporto costale
388.459
Leva per barra di prolunga
388.461
Pinza fissa-guida per supporto costale
388.464
Divaricatore per supporto costale
388.466
Posizionatore per supporto costale
388.468
Pinza fissa-guida per barra di prolunga
388.471
Pinza di separazione costale
388.472
Distrattore per barra di prolunga
388.475
Posizionatore delle chiusure, laterale
388.488
Fermaglio per supporto costale,
per n° 388.494
388.489
Fermaglio per semianello di chiusura,
per n° 388.494
388.493
Impattatore per chiusura per supporto
costale
388.494
Pinza per semianello di chiusura e
supporto costale
Synthes
35
Procedura primaria
B Da costola a costola
B 6.1
Scegliere la costola caudale adatta
La costola adatta a cui attaccare il dispositivo da costola a
costola deve essere trasversale e di larghezza adeguata. Non
scegliere una costola obliqua come la 11 o la 12.
B 6.2
Selezionare il supporto costale caudale adatto
Le misure del supporto costale caudale corrispondono alla
barra di prolunga della stessa misura. Ad esempio, se la barra
di prolunga selezionata è della misura 7, anche il supporto
costale caudale sarà della misura 7.
B 6.3
Inserire gli impianti caudali
Usando la pinza fissa-guida per supporto costale, posizionare
il supporto costale caudale nello spazio compreso tra il periostio e la costola. Ruotarlo nella posizione corretta intorno alla
costola.
A seconda dell’anatomia del paziente, selezionare il semianello di chiusura adatto (standard o grande).
Usando la pinza fissa-guida per semianello di chiusura, posizionare il semianello sopra il lato controlaterale della costola.
Allineare il supporto costale caudale e il semianello di chiusura usando la pinza per semianello di chiusura e supporto
costale. Caricare una chiusura blu per supporto costale
nell’impattatore per chiusura per supporto costale. Inserire la
chiusura nei fori allineati del supporto costale caudale e del
semianello di chiusura. Con un martello picchiettare sull’impattatore per posizionare la chiusura. Controllare che la chiusura sia completamente posizionata usando la pinza per
crimpare o il posizionatore delle chiusure laterale. Ora gli impianti circondano la costola.
36
Synthes
VEPTR
Tecnica chirurgica
Nota: una barra di prolunga di 220 mm necessita di un
supporto costale caudale di 220 mm. Una barra di prolunga
di 70 mm necessita di un supporto costale caudale di
70 mm.
B 6.4
Assemblare la struttura
Usare la pinza fissa-guida per barra di prolunga per far scivolare la barra di prolunga selezionata sopra il supporto costale
caudale.
Far scivolare la barra di prolunga sul supporto costale craniale. La leva per barra di prolunga e la leva per supporto costale si possono usare per allineare i due impianti. Anche
il posizionatore per supporto costale può facilitare l’allineamento.
Posizionare una chiusura dorata per barra di prolunga nell’estremità craniale della barra di prolunga usando l’impattatore per chiusura per supporto costale. Con un martello picchiettare sull’impattatore per posizionare la chiusura. Usare
la pinza per crimpare o il posizionatore delle chiusure laterale
per assicurarsi che la chiusura sia posizionata completamente.
Usare la pinza di separazione costale, il distrattore per barra
di prolunga o il divaricatore per supporto costale per distrarre
il dispositivo finché il foro caudale nella barra di prolunga si
allinea con un foro nel supporto costale caudale. Entrambi i
supporti costali, quello craniale e quello caudale, devono essere posizionati contro le costole.
B 6.5
Bloccare la struttura
Usando l’impattatore per chiusura per supporto costale mettere una chiusura dorata per barra di prolunga nell’estremità
caudale della barra di prolunga per bloccare il gruppo in posizione. Controllare che entrambe le chiusure siano completamente posizionate usando la pinza per crimpare o il posizionatore delle chiusure.
Nota: se il paziente ha più di 18 mesi ed è di dimensioni corporee adeguate, si può aggiungere un secondo dispositivo
(struttura da costola a costola) in posizione posterolaterale
nella linea medioascellare per espandere ulteriormente l’emitorace costretto.
Synthes
37
Procedura d’espansione
1
Posizionamento del paziente
Posizionare il paziente in posizione di decubito laterale o
prona.
2
Esposizione
Identificare la posizione approssimativa della chiusura caudale per la barra di prolunga tramite palpazione o marker
radiografico. Praticare un’incisione trasversale o longitudinale
sopra la chiusura.
3
Rimuovere la chiusura
Strumenti necessari
388.452
Pinza di rimozione chiusure, per VEPTR
388.462
Dispositivo di rimozione chiusure,
per VEPTR
Rimuovere la chiusura dorata per barra di prolunga usando la
pinza di rimozione chiusure o il dispositivo di rimozione chiusure.
38
Synthes
VEPTR
Tecnica chirurgica
4
Distrazione
Strumenti necessari
388.464
Divaricatore per supporto costale
388.472
Distrattore curvato, per barra di prolunga
388.471
Pinza di separazione costale
388.457
Spina di separazione per VEPTR,
per utilizzazione temporanea
498.910
Anello di fissazione per aste da ⭋ 6 mm
Usare la pinza di separazione costale o il distrattore per barra
di prolunga in associazione con un anello di fissazione per
aste per distrarre delicatamente il dispositivo impiantato finché il dispositivo non si è adeguatamente allungato. Usare
le spine di separazione per utilizzazione temporanea come
segnaposti per favorire la distrazione.
5
Bloccaggio finale
Strumenti necessari
Standard
Martello
388.456 o
388.474
Pinza per crimpare le chiusure, per VEPTR
388.475
Posizionatore delle chiusure, laterale
388.493
Impattatore per chiusura per supporto
costale
Inserire una nuova chiusura dorata per barra di prolunga
usando l’impattatore per chiusura per supporto costale per
fissare la barra di prolunga nella sua posizione di distrazione.
Con un martello picchiettare sull’impattatore per posizionare
la chiusura.
Controllare che la chiusura sia completamente posizionata
usando la pinza per crimpare o il posizionatore delle chiusure
laterale.
Synthes
39
Procedura di sostituzione
Per sostituire la barra di prolunga, il supporto costale caudale
o la barra di prolunga lombare praticare tre incisioni trasversali, una nella parte mediana della struttura impiantata e le
altre lungo le parti distale e prossimale. Si può usare una
parte dell’incisione per toracotomia precedente.
Sbloccare il dispositivo rimuovendo la o le chiusure dorate
per barre di prolunga usando la Pinza di rimozione chiusure.
Rimuovere i componenti necessari e inserire i nuovi componenti attraverso il canale fibroso circostante i vecchi dispositivi.
Installare la o le nuove chiusure per barre di prolunga.
Consultare le istruzioni dettagliate contenute nella Tecnica
chirurgica per installare i componenti specifici.
40
Synthes
VEPTR
Tecnica chirurgica
SM_706950 AB
0123
056.000.421
Consegnato da:
Ö056.000.421öABlä
51060016
© Synthes
2007
Soggetto a modifiche