adl spmsq rug iadl bina altro

SCHEDA DI VALUTAZIONE U.V.I.
U.V.I. di ________________________
Prot. n.
_________ del ___________
Segnalazione proposta di attivazione da parte del MMG/DELLA STRUTTURA________________
Valutazione effettuata presso: _______________________________________________________
Dati anagrafici
Cognome ___________________ Nome _____________________ Tel. ______________
Nato il _____________________ Cod. Sanitario _________________________M  F 
Cod fiscale________________________________________________________________
Residente a _______________________ via _________________________ n. _________
Persona di riferimento __________________________________________ Tel.________
Punteggio scale
ADL
IADL
SPMSQ
BINA
RUG
ALTRO
Autosufficienza
 Persona autosufficiente
 Persona non autosufficiente
 Temporaneamente  Permanentemente
 Persona autosuff. ma in situazione di rischio socio-sanitario  Temporaneamente  Permanentemente
Esito valutazione
 ADI
 RSA
Gruppo patologie
Malattie sistema cardiocircolatorio
Malattie sistema respiratorio
Malattie neoplastiche
Malattie neurologiche/demenze
Malattie sistema muscolo/scheletrico
Altre malattie _____________________
Tipologia d’ammissione
 Dimissione Protetta Ospedaliera
 Ordinaria
 Di sollievo
 __________________________
con decorrenza _________________
per giorni _____________________
Il MMG segue l’assistito presso la struttura  si  no
 ADP
 RP
 AIP (AID)
 HOSPICE
 ANT
 Altro _____
Per approvazione dell’esito dell’U.V.I. e del piano:
Il Medico del Distretto _______________________________
Medico di Medicina Generale _________________________
Coordinatore Inf. o sostituto __________________________
Assistente sociale ___________________________________
Medico Specialista __________________________________
Altro componente (specificare) ________________________
SITUAZIONE SANITARIA E SOCIO-FAMILIARE
Diagnosi e problemi sanitari attivi ___________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
Situazione socio-familiare __________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
PAI
Obbiettivi (a breve, medio e lungo termine):
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
TIPOLOGIA ASSISTENZIALE
Assistenza Medico-Generica
Assistenza Medico-Specialistica
Assistenza Infermieristica
Assistenza Riabilitativa
Assistenza Tutelare
Assistenza Sociale
INTERVENTI
Controllo parametri vitali
Controlli ematochimici periodici
Sticks glicemici periodici
Alimentazione assistita
Dieta per disfagia
Dieta normale
Dieta ipoglucidica
Dieta proteica
Controllo idratazione
Somministrazione terapie
Gestione Peg
Gestione Sondino N.G.
NE
NPT
Gestione Catetere V.C.
Broncoaspirazione
Gestione Tracheotomia
Gestione Colostomia
Gestione Urostomia
Medicazioni ______________________________
Mobilizzazione a letto
Mobilizzazione letto/carrozzina
Assistenza alla deambulazione
FKT ____________________________________
Terapia del Dolore
Ventilazione assistita
O2 terapia < / > 12h/die
Controllo eliminazione
Pannolone
Gestione Catetere Urinario
Igiene Personale
Assistenza completa nelle ADL
Assistenza nelle ADL tranne _________________
_________________________________________
_________________________________________
_________________________________________
_________________________________________
_________________________________________
Presidi/Ausili: 1) _______________ 2) _______________ 3) _______________ 4) _______________
IDENTIFICAZIONE DEI SOGGETTI A RISCHIO
( Scala di Exton Smith o di Norton)
Condizioni Generali
Pessime
Scadenti
Discrete
Buone
Stato Mentale
1 Stuporoso
2 Confuso
3 Apatico
4 Lucido
Incontinenza
Doppio
Abituale
Occasionale
Assente
1
2
3
4
Mobilità
Immobile
Molto limitata
Leggermente limitata
Normale
1
2
3
4
1
2
3
4
Deambulazione
Allettato
Sedia a rotelle
Si aiuta
Normale
Punteggio
Rischio minimo
Rischio medio
Rischio elevato
1
2
3
4
16-20
10-15
5-9
Classificazione delle lesioni da decubito
( National Pressure Ulcer Advisory Panel )
Stadio 1
Eritema persistente su cute integra: consiste in un’area rossa o violacea che non schiarisce quando
sottoposta a pressione, indicando così un passaggio del sangue dai capillari verso i tessuti
interstiziali
Stadio 2
Perdita parziale di spessore dalla cute: la superficie cutanea è lacerata e presenta un’abrasione od un
cratere poco profondo
Stadio 3
Perdita totale di spessore della cute con estensione nel grasso sottocutaneo ma non oltre le fasce
sottostanti.
Stadio 4
Estesa distruzione che coinvolge e danneggia i muscoli, le ossa o i tendini
Stadio della lesione
Presenza all’ingresso:
Data di comparsa:
Mobilizzazione:
    
SI 
NO 
NON SO 
__________ / __________ / ____________
SI 
NO 
Ausili: 1) ______________ 2)______________ 3)______________ 4)______________
A.D.L.
( Index of Indipendence in Activities of Daily Living )
punteggio
 1) Non riceve alcuna assistenza (entra ed esce dalla vasca autonomamente, nel caso che la vasca sia
(AD 1)
1
Fare il
bagno
il mezzo abituale per fare il bagno)
 2) Riceve assistenza nel lavare solo una parte del corpo ( es. la schiena od una gamba )
0
 3) Riceve assistenza nel lavare più di una parte del corpo ( o rimane non lavato )
1
 1) Prende gli abiti e si veste completamente senza assistenza
 2) Prende gli abiti e si veste completamente senza assistenza, tranne per allacciarsi le
scarpe
0
 3) Riceve assistenza nel prendere gli abiti o nel vestirsi oppure rimane parzialmente o
completamente svestito
1
 1) Va ai servizi, si pulisce, si riveste senza assistenza ( può usare supporti come il bastone o il
deambulatore o la sedia a rotelle, è in grado di maneggiare la padella o la comoda svuotandola al mattino )
0
 2) Riceve assistenza nell’andare ai servizi, nel pulirsi, nel vestirsi, nell’usare la padella o
la comoda
 3) Non va ai servizi per i bisogni corporali
(AD 2)
Vestirsi
(AD 3)
Uso dei
servizi
1
 1) Entra ed esce dal letto come pure si siede e si alza dalla sedia senza assistenza (può usare
supporti come il bastone o il deambulatore )
(AD 4)
Spostarsi
0
1
(AD 5)
Continenza
 2) Entra ed esce dal letto come pure si siede e si alza dalla sedia con assistenza
 3) Non si alza dal letto
 1) Controlla completamente da solo la minzione o la defecazione
 2) Ha occasionali “incidenti”
0
 3) Il controllo della minzione e della defecazione è condizionato dalla sorveglianza, usa il
catetere o è incontinente
 1) Si alimenta da solo senza assistenza
(AD 6)
1
 2) Si alimenta da solo eccetto che necessita di assistenza per tagliare la carne o per
spalmare il burro sul pane
0
 3) Riceve assistenza nell’alimentarsi o viene alimentato parzialmente o completamente
per sondino o per via endovenosa
Alimentarsi
VALUTAZIONE NUMERICA
( AD – TOT ) PUNTEGGIO TOTALE A.D.L. ( range 0 – 6 ): ……………..
VALUTAZIONE DESCRITTIVA A.D.L.
A
Indipendente nell’alimentarsi, nella continenza nello spostarsi, nell’uso dei servizi,
nel vestirsi e nel fare il bagno
B
Indipendente in tutte le suddette funzioni eccetto una
C
Indipendente in tutte le funzioni eccetto che nel fare il bagno ed in un’altra funzione
D
Indipendente in tutte le funzioni eccetto che nel fare il bagno, nel vestirsi ed in
un’altra funzione
E
Indipendente in tutte le funzioni eccetto che nel fare il bagno, nel vestirsi, nell’uso
dei servizi, ed in un’altra funzione
F
Indipendente in tutte le funzioni eccetto che nel fare il bagno, nel vestirsi, nell’uso
dei servizi, nello spostarsi ed in un’altra funzione
G
Dipendente in tutte le sei funzioni
ALTRO
Dipendente in almeno due funzioni ma non classificabile come C, D, E o F
I.A.D.L.
( Instrumental Activities of Daily Living Scale ) 2
Punteggio
( I.A. 1)
A
1
Capacità di
usare il
telefono
 3) Usa il telefono di propria iniziativa, alza il microfono e compone il numero
 2) Compone solo alcuni numeri ben conosciuti
 1) E’ in grado di rispondere al telefono, ma non di chiamare
0
 0) Non è capace di usare il telefono
( I.A. 2)
B
1
 3) Prende autonomamente cura di tutte le necessità di acquisti nei negozi
Movimento
per acquisti
nei negozi
0
 2) E’ in grado di effettuare solo piccoli acquisti nei negozi
 1) Necessita di essere accompagnato per qualsiasi giro di acquisti nei negozi
 0) E’ del tutto incapace di fare acquisti nei negozi
( I.A. 4)
D
1






Responsabi
lità nell’uso
di farmaci
0
 1) E’ in grado di assumere medicinali se preparati in anticipo in dosi separate
 0) Non è in grado di assumere medicine da solo
( I.A. 3)
C
1
Mezzi di
trasporto
0
( I.A. 5)
E
Capacità di
gestire il
danaro
( I.A. 6)
F
4) Si sposta da solo sui mezzi pubblici o guida la propria auto
3) Organizza i propri spostamenti con taxi, ma non usa i mezzi pubblici
2) Usa i mezzi pubblici se accompagnato da qualcuno
1) Può spostarsi soltanto con taxi o con auto con l’assistenza di altri
0) Non si sposta per niente
2) E’ in grado di assumere medicinali nelle giuste dosi ed al tempo giusto
 2) Gestisce le operazioni finanziarie indipendentemente ( bilanci, scrive assegni, paga
1
0
1
affitti, conti, va in banca, raccoglie e tiene nota delle entrate)
 1) Gestisce gli acquisti quotidiani, ma necessita di aiuto per le operazioni bancarie, gli
acquisti maggiori, ecc.
 0) E’ incapace di maneggiare denaro
( I.A. 7)
G
1
 1) Si prepara e si serve i pasti da solo
 0) Assume cibo inadeguato anche se preparato da solo o gli debbono essere forniti gli
ingredienti
 1) Fa lavori leggeri da solo anche se non mantiene la casa pulita o va aiutato ma fa
tutti i lavori
Accudire la
casa
0
 0) Non fa alcun lavoro domestico
1
 1) Lava da solo tutto o solo la biancheria
0
 0) Tutto il bucato è fatto da altri
Cucinare
( I.A. 8)
H
Bucato
0
TEST DI PFEIFFER
( SHORT PORTABLE MENTAL STATUS QUESTIONNAIRE) ( SPMSQ)
Risponde correttamente alle seguenti domande?
Scrivere 0 se la risposta è esatta ed 1 se errata
( SP 1)
( SP 2)
( SP 3)
( SP 4)
( SP 4a)
( SP 5)
( SP 6)
( SP 7)
( SP 8)
( SP 9)
( SP 10)
Qual è la data di oggi (giorno, mese, anno)
Che giorno della settimana
In quale luogo ci troviamo
Qual è il suo numero di telefono
Qual è il suo indirizzo
Quanti anni ha
Quando è nato (giorno, mese, anno)
Chi è il Presidente della Repubblica (o il Papa)
Chi era il Presidente precedente
Quale era il cognome di sua madre da ragazza
Sottragga 3 da 20 e da ogni numero fino in fondo











Porre le domande da 1 a 10;
Chiede la domanda 4° solo se il soggetto non ha telefono;
Sommare le risposte errate, sottraendo un errore se il soggetto ha frequentato fino alle scuole
elementari e aggiungendo un errore se ha frequentato scuole oltre le medie superiori.
(SP-TOT) PUNTEGGIO TOTALE S.P.M.S.Q. (range 0-10) ………….
VALUTAZIONE ASPETTI SENSORIALI (3) DI COMUNICAZIONE
Capacità visiva
( anche se con occhiali far
leggere al paziente il titolo
di un giornale)
Capacità uditiva
( anche se con protesi
acustica valutare l’ascolto e
la ripetizione di frasi)
Capacità di
comunicazione
( capacità verbale e non
verbale di comunicare)
1
2
3
1
2
3
1
2
3
Lettura rapida senza errori
Lettura lenta con errori
Non riesce a leggere
Sente a voce normale
Sente solo a voce alta
Non sente affatto
Buona - non ha difficoltà a comunicare/comprendere
Media – presenta difficoltà nel comunicare/comprendere
Non è in grado di
SCHEDA DI VALUTAZIONE DELL’AUTOSUFFICIENZA – BINA
1. MEDICAZIONI
10
non necessarie
30
per ulcerazioni e distrofie cutanee
60
per catetere a permanenza o stomizzati
100 per piaghe da decubito
2. NECESSITA’ DI PRESTAZIONI MEDICHE
10
buona salute (controlli medici non programmati)
30
necessità di assistenza medica programmata
70
necessita di assistenza medica domiciliare programmata e di prestazioni e/o consulenze specialistiche
100 necessita di prestazioni sanitarie continuative integrate
3. CONTROLLO SFINTERICO
10
presente
30
incontinenza urinaria saltuaria
70
incontinenza urinaria permanente
100 incontinenza totale (vescicale e anale)
4. DISTURBI COMPORTAMENTALI
10
assenti
50
disturbi dell’umore (aspetto triste, melanconico, ansioso chiede sempre nuovi farmaci)
80
disturbi della cognitività (non riesce a gestire i propri compiti e le proprie necessità)
100 costante atteggiamento aggressivo e/o violento (paziente agitato, irrequieto, pericoloso per sé e per gli altri)
5. FUNZIONI DEL LINGUAGGIO STATO DELLA RETE SOCIALE
10
parla e comprende normalmente
40
linguaggio menomato, ma esprime comunque il suo pensiero
70
non riesce ad esprimere il suo pensiero, ma comprende solo ordini semplici
100 non comprende, non si esprime
6. DEFICIT SENSORIALI (udito e vista)
10
normale
20
deficit correggibile con l’aiuto di protesi e/o occhiali
60
grave deficit non correggibile
100 cecità o sordità completa
7. MOBILITA’
10
cammina autonomamente senza aiuto
30
cammina o si sposta con ausili
80
si sposta con aiuto costante di altre persone o con sedia a rotelle
100 allettato, deve essere alzato e mobilizzato
8. ATTIVITA’ DELLA VITA QUOTIDIANA
(igiene personale, abbigliamento, alimentazione)
10
totalmente indipendente
20
aiuto programmato
70
aiuto necessario ma parziale
100 totalmente dipendente
9. STATO DELLA RETE SOCIALE
10
può contare sulla famiglia
30
può contare parzialmente sulla famiglia ovvero dispone della rete informale (parenti, vicini, volontari, ecc.)
60
famiglia e rete informale sono disponibili solo se interpellati dai sevizi
100 non può contare su nessuno
10. FATTORI ABITATIVI ED AMBIENTALI
10
l’abitazione è idonea ed i servizi esterni sono fruibili (negozi, uffici, ecc.)
20
l’abitazione è idonea, ma presenta barriere architettoniche ed ambientali limitanti la fruibilità dei servizi esterni
70
è impedita la fruibilità completa dei servizi indispensabili (cucina e bagno) all’interno dell’abitazione
100 totale inadeguatezza dell’abitazione, assenza dei servizi fondamentali
PUNREGGIO SANITARIO (items 1, 2, 4)
__________
PUNTEGGIO ASSISTENZIALE (items 3, 5, 6, 7, 8, 9, 10)
__________
PUNTEGGIO TOTALE RIPORTATO NELLA VALUTAZIONE:__________
N.B.
Questa scala di valutazione è stata tarata per un cut-off corrispondente a 230: pertanto propone come autosufficienti i soggetti con punteggio
inferiore o uguale a 230 e come non autosufficiente i soggetti con punteggio uguale o superiore a 230.
SCHEDA DI VALUTAZIONE SOCIALE
Persona di riferimento: ____________________________________________ Tel. ______________
Indirizzo _________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Rapporti con amici e vicinato :
 1 ottimi
 3 sufficiente
 2 buoni
 4 carenti
 5 conflittuali
Come trascorrere la giornata ( attività prevalenti):
 1 TV
 2 piccole occup. familiari
 3 hobbies
 4 cinema o teatro
 6 parrocchia
 7 lavori domestici
 8 letto/poltrona  9 altro
 5 circoli o bar
 10
CRITERI DI VALUTAZIONE PER LA SINTESI FINA
 Situazione idonea:bon livello di accettazione familiare e sociale
 Parzialmente idonea: discreto livello di accettazione familiare e sociale
rapporti saltuari con il clan familiare e sociale
rapporti saltuari con il clan familiare e sufficienti rapporti con la comunità.
 Non idonea: conflittuali o inesistenti rapporti con il clan familiare e con la comunità.
TIPI DI SOSTEGNO IN ATTO
DA PARTE DI :( indicare il soggetto che eroga
TIPOLOGIA
l’intervento:familiari,Comune,ASL,volontariato,ecc.)
---------------------------------------------------------------- -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
SE HA BISOGNO DI AIUTO PUOI RICORRER
 Coniuge
 Parenti
 Vicini/amici
 Figli
BISOGNI SOCIO-ASSISTENZIALI RILEVATI ( specificare):
 Assist. Domiciliare domestica (SAD)
 Contributo economico
 Telecontrollo
 Compagnia




Soluzione abitativa
 Pasti a domicilio
Servizio lavanderia
 Segretariato sociale
Altro (specificare) _________________________________
Mensa __________________________________________
CRITERI DI VALUTAZIONE PER LA SINTESI FINALE:
 Situazione idonea: convive con i famil. che lo curano- è seguito dai famil. con rapporti quotidiani e frequenti
 Parzialmente idonea: ha assistenza saltuaria e/o insufficiente dei famil./vicinati/volontariato
 Non idonea: privo di assistenza dai parenti – rapporti con il vicinato e/o con il volontariato nulli
 Volontari
QUADRO SITUAZIONE ABITATIVA
Titolo di godimento dell’abitazione: Proprietà
 Affitto canone mensile eu…………
Localizzazione :  Casa isolata
 Gruppo di case  Centro storico  Periferia
 Frazione
Servizi di trasporto:  Sufficiente
 Insufficiente
 Accessibile
 Non accessibile
Piano dell’abitazione:  Terra  1°
 2°
 3°
 4°
5°
 Sup.5°
Ascensore:  Si
 No
Hai una stanza propria?  Si
 No
Riscaldamento :  Termos
 Stufe
 Altro
 No
Servizi igienici:  Interni con bagno e doccia
 Interni senza bagno e doccia
 Esterni
Telefono:  Si
 No
Barriere architettoniche:
Interne  Si
 No
Esterne  Si
 No
CRITERI DI VALUTAZIONE PER LA SINTESI FINALE:
 Situazione idonea: sala con tutti i conforts, priva di barriere architettoniche.
 Parzialmente idonea: modesto degrado, riscaldamento parziale, barriere architettoniche,parz.eliminabili
 Non idonea: barriere architettoniche non eliminabili,alto degrado dell’ambiente.
QUADRO SITUAZIONE ECONOMICA
 Reddito personale
 % di invalidità
 Pensioni
 Assegno di accompagno
 Si
 No
CRITERI DI VALUTAZIONE RIFERITI AL REGOLAMENTO DELL’ENTE:
 Situazione idonea: reddito netto superiore a eu. ___________________ pro capite
 Parzialmente idonea: reddito netto da eu. ________________ a eu.______________ pro capite
 Non idonea: reddito netto inferiore a eu. _________________________ pro capite
RISORSE SOCIALI
 Situazione idonea
 parzialmente idonea
 non idonea
RISORSE ECONOMICHE
 Situazione idonea
 parzialmente idonea
 non idonea
OSSERVAZIONI SULLA SITUAZIONE SOCIO-ECONOMICA ATTUALE
DEL SOGGETTO E PROPOSTE ASSISTENZIALI
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Firma e qualifica del compilatore ____________________________________________________________________________________________
VALUTAZIONI SUCCESSIVE
________________________, lì __________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
 senza variazione del piano
 con variazione del piano
per giorni______________
FIRMA DEI COMPONENTI DELLA U.V.I.
Il Responsabile Medico del Distretto o Delegato ________________________________________
Medico di Medicina Generale _______________________________________________________
Coordinatore Inf. o sostituto ________________________________________________________
Assistente sociale _________________________________________________________________
Medico Specialista ________________________________________________________________
Altro componente (specificare) ______________________________________________________
VALUTAZIONI SUCCESSIVE
________________________, lì __________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
 senza variazione del piano
 con variazione del piano
per giorni______________
FIRMA DEI COMPONENTI DELLA U.V.I.
Il Responsabile Medico del Distretto o Delegato ________________________________________
Medico di Medicina Generale _______________________________________________________
Coordinatore Inf. o sostituto ________________________________________________________
Assistente sociale _________________________________________________________________
Medico Specialista ________________________________________________________________
Altro componente (specificare) ______________________________________________________
VALUTAZIONI SUCCESSIVE
________________________, lì __________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
 senza variazione del piano
 con variazione del piano
per giorni______________
FIRMA DEI COMPONENTI DELLA U.V.I.
Il Responsabile Medico del Distretto o Delegato ________________________________________
Medico di Medicina Generale _______________________________________________________
Coordinatore Inf. o sostituto ________________________________________________________
Assistente sociale _________________________________________________________________
Medico Specialista ________________________________________________________________
Altro componente (specificare) ______________________________________________________
VALUTAZIONI SUCCESSIVE
________________________, lì __________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
 senza variazione del piano
 con variazione del piano
per giorni______________
FIRMA DEI COMPONENTI DELLA U.V.I.
Il Responsabile Medico del Distretto o Delegato ________________________________________
Medico di Medicina Generale _______________________________________________________
Coordinatore Inf. o sostituto ________________________________________________________
Assistente sociale _________________________________________________________________
Medico Specialista ________________________________________________________________
Altro componente (specificare) ______________________________________________________
VALUTAZIONI SUCCESSIVE
________________________, lì __________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
 senza variazione del piano
 con variazione del piano
per giorni______________
FIRMA DEI COMPONENTI DELLA U.V.I.
Il Responsabile Medico del Distretto o Delegato ________________________________________
Medico di Medicina Generale _______________________________________________________
Coordinatore Inf. o sostituto ________________________________________________________
Assistente sociale _________________________________________________________________
Medico Specialista ________________________________________________________________
Altro componente (specificare) ______________________________________________________
VALUTAZIONI SUCCESSIVE
________________________, lì __________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
 senza variazione del piano
 con variazione del piano
per giorni______________
FIRMA DEI COMPONENTI DELLA U.V.I.
Il Responsabile Medico del Distretto o Delegato ________________________________________
Medico di Medicina Generale _______________________________________________________
Coordinatore Inf. o sostituto ________________________________________________________
Assistente sociale _________________________________________________________________
Medico Specialista ________________________________________________________________
Altro componente (specificare) ______________________________________________________
VALUTAZIONI SUCCESSIVE
________________________, lì __________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
 senza variazione del piano
 con variazione del piano
per giorni______________
FIRMA DEI COMPONENTI DELLA U.V.I.
Il Responsabile Medico del Distretto o Delegato ________________________________________
Medico di Medicina Generale _______________________________________________________
Coordinatore Inf. o sostituto ________________________________________________________
Assistente sociale _________________________________________________________________
Medico Specialista ________________________________________________________________
Altro componente (specificare) ______________________________________________________
VALUTAZIONI SUCCESSIVE
________________________, lì __________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
 senza variazione del piano
 con variazione del piano
per giorni______________
FIRMA DEI COMPONENTI DELLA U.V.I.
Il Responsabile Medico del Distretto o Delegato ________________________________________
Medico di Medicina Generale _______________________________________________________
Coordinatore Inf. o sostituto ________________________________________________________
Assistente sociale _________________________________________________________________
Medico Specialista ________________________________________________________________
Altro componente (specificare) ______________________________________________________
VALUTAZIONI SUCCESSIVE
________________________, lì __________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
 senza variazione del piano
 con variazione del piano
per giorni______________
FIRMA DEI COMPONENTI DELLA U.V.I.
Il Responsabile Medico del Distretto o Delegato ________________________________________
Medico di Medicina Generale _______________________________________________________
Coordinatore Inf. o sostituto _________________________________________________________
Assistente sociale _________________________________________________________________
Medico Specialista ________________________________________________________________
Altro componente (specificare) ______________________________________________________
VALUTAZIONI SUCCESSIVE
________________________, lì __________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
 senza variazione del piano
 con variazione del piano
per giorni______________
FIRMA DEI COMPONENTI DELLA U.V.I.
Il Responsabile Medico del Distretto o Delegato ________________________________________
Medico di Medicina Generale _______________________________________________________
Coordinatore Inf. o sostituto ________________________________________________________
Assistente sociale _________________________________________________________________
Medico Specialista ________________________________________________________________
Altro componente (specificare) ______________________________________________________