Intervento Dr. Massimo Molteni

TRA PRATICA
CLINICA E RICERCA
Gli strumenti evidence based in clinica tra problematicità
e evidenze
Massimo Molteni
RGANIZZAZIONE
ONDIALE ANITÀ
• I disturbi mentali sono concettualmente equivalenti
ai disturbi medici.
• DSM e ICD definiscono categorie cliniche sulla
base di «osservazioni comportamentali»
Quali entità causali soggiacenti alla categoria
clinica?
Il ruolo della ricerca biomedica
• Giudizio categoriale clinico
Assessment clinico EBM
→ Distinguere chi necessita di intervento:
ruolo del Policy maker
Identificare idonei percorsi di cura (EBM)
• Διά-γνωσις: comprensione attraverso sintomi, segni,
dati oggettivi di uno «stato di malattia in essere»
– Istantanea di uno stato dinamico
• Le diagnosi psichiatriche – a differenza di altre tipologie
diagnostiche mediche (es: neurologiche) –
→inferenze derivate dal giudizio dei pazienti e dai comportamenti
osservabili direttamente o da altri osservatori secondo criteri
politetici: «approccio osservazionale»
il difficile equilibrio tra «sensibilità e specificità»
• La «qualità» della diagnosi in psichiatria:
– attendibilità direttamente correlata alla formazione dei
clinici e alle metodologie di valutazione utilizzate
– validità metodologie di classificazione adottate (tassonomia)
Criteri diagnostici
validità/attendibilità
• Validità del costrutto: indica quanto un sistema, un
modello, una descrizione rappresentano o misurano
effettivamente la realtà a cui si riferiscono → quali sono i
sintomi «necessari» che definiscono uno stato patologico
clinico?
• Attendibilità (reliability): esprime il grado di concordanza
delle diagnosi effettuate sullo stesso paziente da operatori
diversi in modo indipendente, applicando i criteri
diagnostici definiti: la attendibilità delle diagnosi è molto
migliorata nei sistemi DSM grazie all’uso di interviste
strutturate o check-list
Sistema politetico/monotetico
Sistema politetico (più coerente col modello ateoretico)
– Tutti i criteri hanno lo stesso valore
– Numero minimo di criteri che caratterizzano un disturbo
Criteri di inclusione e di esclusione: soglia di inclusione con numero minimo di criteri
necessari
→ Problemi aper1
• Eccesso di diagnosi → aumento del numero di criteri necessari
• Come definire i sogge! che non rientrano nei criteri? → i quadri NAS
Sistema monotetico
• Uno o più criteri sono condizione necessaria per la diagnosi
La psichiatria si separa dalla medicina, che usa di solito modelli monotetici
DSM V
sistema MISTO (categoriale/dimensionale) – (politetico/monotetico)
Criteri diagnostici
Sistema nomotetico/idiografico
• L’approccio “nomotetico” (sistema DSM/ICD)
cataloga i dati secondo categorie all’interno delle
quali vengono collocati i pazienti: ogni paziente
ha uno o più «etichette», «vere» tanto quanto il
costrutto tassonomico è fondato.
• L’approccio “idiografico” guarda ciò che è
specifico di ogni singolo paziente (idios “unico”):
la medicina narrativa, la valutazione funzionale
descrivono «lo stato individuale», «la storia» di
quel singolo paziente che è significativa «in sé»,
anche al di là della difformità dalla norma.
→ logiche cliniche e finalità molto differen1
SEGNALE
Bioengineering and
Medical Informatics
Laboratory
Grandezza fisica che varia nel tempo
Y(t)
SEGNALE BIOMEDICO: se la sorgente del segnale è un sistema
biologico
OBIETTIVO: Estrarre l’informazione che “viaggia” su
questi segnali o sequenze di dati nel modo più congruo
a seconda degli scopi che ci si è posti e delle
caratteristiche del segnale stesso
ACQUISIZIONE DEI SEGNALI BIOMEDICI
Bioengineering and
Medical Informatics
Laboratory
Sensore/
trasduttore
Sorgente
PRE-ELABORAZIONE
Amplificazione
Filtraggio
Conversione
A/D
SEGNALE
AMPIEZZA
ECG
0,5-4 mV
EMG
0,1-5 mV
EEG
5-200 μV
Elaborazione ed
interpretazione
Se il segnale è un comportamento
Sorgente
Osservatore
Amplificazione
Filtraggio
Check-list/
Interviste
strutturate
Ampiezza
Conners
0-3
Cbcl
0-3
Dawba - Ksads
0-1
Durata tempo
osservazione
Conversione A/D
Punteggio
Elaborazione
ed
interpretazione
In an era of evidence-based practice, why are clinicians not typically
engaged in Evidence-Based Assessment?
• Much available evidence suggests that clinicians are not engaged in assessment practices
consistent with EBA, including what is arguably the core component of EBA: use of
standardized assessment tools with research support for their reliability and validity.
• Unstructured clinical interview is the most common, and often the only, assessment
method used (Anderson & Paulosky, 2004; Cashel, 2002)
• This approach is prone to a number of biases undermining its accuracy (Angold &
Fisher, 1999; Garb, 1998, 2005).
• The results of unstructured clinical are less valid than the results of SDIs (Basco, et al.,
2000; Jewell, Handwerk, Almquist, & Lucas, 2004; Tenney, Schotte, Denys, van Megen, &
Westenberg, 2003).
• Psychiatrists (> 55.3% to 83.3% - depending on the client’s problem area - ) says that
they never use standardized assessment tools for case identification and severity
measurement (Gilbody, House, & Sheldon, 2002)
«Clinician attitudes toward standardized assessment tools»
Interviste diagnostiche
• Buone proprietà psicometriche
• Maggiormente utilizzate da professionisti con più elevato livello
di specializzazione e dagli psicologi: molto scettici soprattutto i
clinici «front-line»
• Interferiscono con il rapporto interpersonale
• Necessaria adeguata formazione aggiuntiva
• Richiedono troppo tempo
• Scarsa praticità
• Costose
→ rilu:anza ad affidare la decisione terapeu1ca alle risultanze
dell’intervista
• Nella pratica privata sono ancora meno utilizzate → meno valore
a modelli EBM o di ricerca
→ sono il gold standard ma sono troppo «burdensome»
Child Behavior Checklist
nella valutazione clinica del bambino
SCICA
DOF
Direct Observation
Form
YSR/11-18
Youth Self-Report
Semistructured Clinical
Interview for Children
& Adolescent
Età 6-18
CBCL/6-18
TRF/6-18
Teacher’s Report
Form
Child Behavior
Checklist
C-TRF/1½-5
YASR/18-30
Caregiver-Teacher
Report Form
Young Adult
Self-Report
Età 1½-5
CBCL/1½-5
Child Behavior
Checklist
Strumenti
ASEBA
Età 18-30
YABCL/18-30
Young Adult Behavior
Checklist
Età 6-18: CBCL/6-18, YSR/11-18, TRF/6-18
Fonte di informazione: CBCL/6-18
TRF/6-18
YSR/11-18
genitore
insegnante
ragazzo/a
Cosa misurano:
a) COMPETENZE SOCIALI
b) PROBLEMI EMOTIVO-COMPORTAMENTALI
Item su tre livelli (0 = non vero; 1 = qualche volta; 2 = molto vero)
Singoli comportamenti
livelli
Sindromi DSM correlate
Problematicità globale
periodo di tempo:
(items)
(scale sindromiche)
(scale totali)
CBCL e YSR presente/ultimi 6 mesi
TRF presente/ ultimi 2 mesi.
Competenze Sociali
CBCL/6-18: Attività, Socialità, Scuola
YSR/11-18: Attività, Socialità
TRF/6-18: Prestazione Scolastica, Impegno, Comportamento
Appropriato, Apprendimento, Felicità
Scale Sindromiche
Internalizzazione
Ansia/Depressione
Ritiro/Depressione
Lamentele Somatiche
Esternalizzazione
Comportamento di
Trasgressione delle Regole
Comportamento Aggressivo
Problemi Sociali
Problemi di Pensiero
Problemi Attentivi
Totale: somma di tutti gli item che compongono le scale
Scale Dsm-oriented
•
•
•
•
•
•
Problemi Affettivi (Distimia + Depressione Maggiore)
Problemi d’Ansia (GAD + SAD + Fobia)
Problemi Somatici (Somatizzazione e Somatoformi)
Problemi Deficit dell’Attenzione/Iperattività
(Tipi: Iperattivo/Impulsivo e Inattentivo)
Problemi Oppositivo-Provocatorio
Problemi della Condotta
Profilo di valutazione
vengono riportati i punteggi grezzi, i punteggi T e i
percentili per le scale sulle Competenze e sui Problemi
Comportamentali e per quelle DSM-oriented.
I VANTAGGI E DELL’UTILIZZO DELLA CBCL
VANTAGGI:
1.
-
Hanno molteplici applicazioni:
Screening soggetti a rischio (scuola, comunità)
Monitorare i sintomi nei giovani ad “alto rischio”
Assicurare la selezione di soggetti omogenei per la ricerca
Valutare l’efficacia degli interventi
2. Possono assicurare una copertura sistematica dei comportamenti,
riducendo così la variabilità nella raccolta dei dati
3. Forniscono un’informazione quantificabile in merito alla presenza,
frequenza e severità del comportamento problematico e dei
sintomi
4. Permettono il confronto dell’individuo: con sé stesso (attraverso
somministrazioni multiple); con i pari in circostanze simili; – con
la popolazione generale.
5. Possono rilevare comportamenti difficili da osservare (come le
compulsioni o il rubare)
6. Sono facili da valutare e interpretare
7. Sono efficaci ed economici in termini di tempo, costi e personale
8. Non richiedono una preparazione specifica
NON DIRETTIVE
principio ordinatore dato dall’intervistatore;
l’intervistato segue il proprio filone
narrativo;
INTERVISTE
DIAGNOSTICHE
possibilità di cogliere sfumature
comportamentali ed elementi relazionali;
alta soggettività.
DIRETTIVE
seguono uno schema precostituito;
garantiscono uno standard valutativo
e unità decisionale;
maggiore obiettività e riproducibilità.
STRUTTURATE
L’intervistatore segue uno schema rigidamente
definito e utilizzando termini prefissati
Costello
(1996)
SEMI-STRUTTURATE
L’intervistatore può porre le domande con le
sue parole, ha uno schema-guida ma ha la
facoltà di decidere se continuare ad indagare
un’area o passare alla successiva
BASATE SULL’INTERVISTATORE
Angold
(2001)
Il concetto da esplorare viene definito
attraverso una serie di possibili domande,
l’intervistatore può formulare quelle che
ritiene più utili per la raccolta di informazioni
BASATE SULL’INTERVISTATO
L’intervistatore segue uno schema senza
interpretare le risposte date dall’intervistato
INTERVISTE STRUTTURATE
o BASATE SULL’INTERVISTATORE:
Permettono di raccogliere informazioni dal bambino o
dai genitori su vari aspetti del funzionamento e sulla
salute mentale
Possono essere somministrate da clinici, ricercatori, o
da intervistatori addestrati
Utilizzate soprattutto nella ricerca per esaminare i
problemi mentali sia negli adulti che in età evolutiva
Più attendibili rispetto alle interviste non-strutturate
LIMITI
• Permettono di differenziare tra i casi
clinici e i controlli ma la distinzione tra i
disturbi è meno chiaramente definita:
→ SENSIBILITA’ VS SPECIFICITA’
• Difficoltà nel distinguere tra i sintomi
propri di un disturbo e quelli che sono
“trasversali” a diversi disturbi
• Variazioni anche minime nella formulazione
delle frasi possono interferire
significativamente con il risultato
D
A
W
B
A
EVELOPMENT
ND
ELLEING
SSESSMENT
Goodman, 1999
L’intervista DAWBA permette di fare una diagnosi
corrente secondo il DSM IV e l’ICD 10
→ è in rielaborazione per le diagnosi DSM V
Fonti di informazione:
genitori
insegnanti
ragazzi
Intervista per i genitori
di bambini dai 5 ai 17
anni
Questionario per gli
insegnanti
Intervista per i giovani
dagli 11 ai 17 anni
STRENGTHS and DIFFICULTIES QUESTIONNAIRE
SDQ
Genitori
(4-16 anni)
Insegnanti
(4-16 anni)
Adolescente
(11-16 anni)
sintomi emotivi
problemi della condotta
25 item
iperattività/inattenzione
problemi relazionali con i pari
comportamento prosociale
Struttura della intervista
Introduzione
Si spiega all’intervistato l’argomento che
verrà affrontato nella sezione;
Si chiede all’intervistato di rispondere
confrontando il
comportamento del
bambino/ragazzo con quello
dei suoi coetanei
riferendosi alla quotidianità,
senza tener presenti i giorni
“eccezionali”
Domanda di screening per verificare se
l’intervistato presenta o meno la caratteristica
distintiva per quel disturbo
es. sezione riguardante la fobia sociale
“Temi o eviti le situazioni sociali in cui c’è
molta gente, quando devi fare conoscenze
nuove oppure quando devi fare delle cose
davanti agli altri?”
l’intervistato
risponde positivamente
risponde negativamente
Punteggio SDQ
Sopra la soglia
Si prosegue con le
domande relative a
quella sezione
Sotto-soglia
Si passa alla sezione
successiva
…proseguendo la sezione le domande riguardano:
La presenza dei sintomi
La gravità dei sintomi
Durata ed esordio del disturbo
Compromissione a livello familiare,
sociale, lavorativo/scolastico
DURANTE L’INTERVISTA L’INTERVISTATORE
INSERISCE LE RISPOSTE IN UN DATABASE
COMPUTERIZZATO
IL DATABASE VIENE INVIATO ALL’AUTORE CHE
PROVVEDE A CONVERTIRE I DATI GREZZI NEI
REPORTS INERENTI I DIVERSI DISTURBI E A
FORNIRE UNA DIAGNOSI COMPUTERIZZATA
SECONDO I CRITERI DSM IV e ICD 10
IL CLINICO, ALLA LUCE DEI SINTOMI ELENCATI
NEI REPORTS E DELLE RISPOSTE ALLE DOMANDE
APERTE DECIDE QUALE DIAGNOSI ATTRIBUIRE AL
SOGGETTO, CONFERMANDO O MENO LA DIAGNOSI
COMPUTERIZZATA
La validità e l’attendibilità della DAWBA sono state confermate
da numerosi studi
• significative differenze nella prevalenza dei disturbi
psichiatrici nei campioni clinici e in quelli non clinici valutati
attraverso la DAWBA (Goodman et al., 2000);
• nei campioni clinici esiste un buon accordo tra la diagnosi
clinica e la diagnosi ricavata dalla DAWBA (Goodman et al.,
2000);
• quando vengono utilizzati valutatori esterni, le informazioni
ricavate sono in linea con quelle derivate dalla DAWBA per
quanto riguarda la capacità dello strumento di differenziare
tra campioni clinici e non (Goodman et al., 2000; 2002);
• buona concordanza tra valutatori diversi ( K di Cohen: 0.7 ;
Goodman et al., 1996).
Marcel Aebi, Christine Kuhn, Christa Winkler Metzke, Argyris Stringaris, Robert Goodman, Hans-Christoph Steinhausen
Method
The present study employed the DAWBA in a consecutive series of 270 new referrals to a
large public child and adolescent psychiatric service in Zurich, Switzerland. ICD-10 based
diagnoses were obtained from clinicians for all patients and reliability of DAWBA expert raters
was calculated.
Conclusion
• Reliability of DAWBA expert diagnoses was very satisfactory
• Agreement amounted to 77 versus 68 % for internalizing disorders and to 63 versus
71 % for externalizing disorders.
• Access to DAWBA was more likely to prompt clinicians to add an extra diagnosis.
• Professional background and degree of clinical experience did not affect diagnostic
agreement
• The inclusion of the DAWBA into the clinical assessment process had an impact on
diagnostic decision-making regarding internalizing disorders but not regarding
externalizing disorders
AA C A P O F F I C I A L A C T I O N
J. Am. Acad. Child Adolesc. Psychiatry, 2008
Practice Parameter for Telepsychiatry With Children and
Adolescents
Technology has made it possible to increase access to health care using interactive
communications. As psychiatry relies predominantly on conversation and observational skills,
telepsychiatry provides a reasonable alternative to an office visit for patients who cannot readily
access care, it can be combined with other electronic and computer-based technologies to
provide innovative approaches to treatment. There is a need to identify best practices for
telepsychiatric care
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Sostenibilità
Criteri di inclusione
Infrastrutture necessarie
Tecnologie idonee
Gestione manageriale
Indicatori di qualità e di outcome
Parametri legali, consenso e assenso agli interventi
Procedure per la prescrizione farmacologica
Trasparenza nelle procedure con i familiari
METODO
• Genitori – insegnanti e ragazzi di eta’ superiore gli 11 anni hanno compilato la
versione on-line della dawba
• Tutti i 286 partecipanti hanno in seguitosvolto un assessment clinico presso il
servizio psichiatrico norvegese
• 4 clinici hanno valutato la dawba on-line
RISULTATI
• Le informazioni raccolte on-line sono pienamente utilizzabili per definire un
processo diagnostico senza un assessment clinico di routine
• Il 25% dei pazienti ha avuto una diagnosi discordante tra assessment clinico e
assessment on-line
• Familiarita’ con alcune tipi di diagnosi da parte del clinico
• Maggior utilizzo di criteri “broader” in clinica rispetto ai criteri piu’ stringenti in
uso nella ricerca
• Fattori extra clinici possono influenzare la diagnosi
• Non emergono fattori specifici che influenzano la non concordanza: ulteriori ricerche
sono necessarie per una ulteriore valutazione.
Pediatri di Libera Scelta
ASL Monza Brianza
105 totale pediatri abilitati nella Provincia MB
75 totale pediatri loggati alla CHAT
Numero PLS anno 2010-2013
Anno
2010
2011
2012
2013
Pediatri
62
35
10
9
62 PLS invianti nel 2010 (PLS che hanno compilato almeno
una chat)
Dati al 19 marzo 2013
Chat 2010 Provincia MB (casi validi)
Percentuali CHAT effettuate rispetto alla popolazione di riferimento
Provincia Monza Brianza
Analisi eseguite eliminando dati incompleti e duplicati
Anno di nascita
bambino
Chat effettuate 2010
Nati
Percentuali chat rispetto alla
popolazione di riferimento
Anno 2007
24
8222
0,3%
Anno 2008
488
8230
5,9%
Anno 2009
961
8453
11,4%
Totale
1473*
24905
5,9%
* Totale include solo i nati nel 2007,2008, 2009
Età media in mesi dei bambini al momento della compilazione della Chat
Età chat in mesi
M
DS
Min
Max
18,5
4.7
6
77
Misura del valore di screening della CHAT
Campione
totale
1482
Gruppo a rischio
3
Diagnosi
F84
Altre
diagnosi
2
1 (?)
Gruppo
monitoraggio
Gruppo non a
rischio
18
1461
Diagnosi
F84
Sconosciti
anagrafe
disabili
9
Diagnosi
F84
Altre
diagnosi
0
2
Sconosciti
anagrafe
disabili
16
Altre
diagnosi
39
Sconosciti
anagrafe
disabili
1413
Misura del valore di screening della CHAT
Sensibilità: capacità intrinseca di un test di screening di individuare in una popolazione di
riferimento i bambini malati. Indica la proporzione dei bambini con disturbo identificati dalla
chat.
Specificità: indica la probabilità di avere un risultato negativo e non possedere realmente il
disturbo.
Valore predittivo positivo: esprime numericamente la preditività; indica la proporzione tra i
bambini aventi il disturbo e le chat risultate positive.
Chat 2010 MB
Baird et al., 2000 *
Baird et al., 2000 **
Sensibilità
3/11
27,3%
11/94
11,7%
10/19
10,6%
Specificità
1473/1474
99,9%
16114/16141
99,8%
16169/16141
100%
Valore
predittivo
positivo
2/3
66,7%
11/38
28,9%
10/12
83,3%
*Al primo screening della Chat; ** Al secondo screening effettuato dopo un mese
This study suggests that the e-PASS has potential for assisting in the diagnosis of
mental health disorders and, in doing so, facilitating access to appropriate
interventions among other benefits of identifying mental disorders
Internet-based screening could also be followed up with clinician interviewing via
videoconferencing or Web chat. Online assessment could also be complemented with mobilebased applications measuring in-the-moment symptoms via questionnaires or audiovisual cues
(eg, speech and body language) of the respondent.
→ A hierarchical system commencing with brief online prescreening followed by an
administration of relevant disorder-specific scales.
An Internet-based diagnostic assessment program can produce diagnostic results that have high
test-retest reliability and, at least for certain disorders, high criterion validity.
Despite their potential psychometric limitations, these programs could be
incorporated into traditional clinical practice alongside other imperfect assessment
means (eg, unstructured interviewing) to broaden assessment information and
improve overall diagnostic accuracy
Conclusioni
• La qualità della diagnosi clinica (EBM) non è nelle
•
•
•
•
•
priorità dei servizi clinici → maggior orientamento alla
«care»
I criteri diagnostici propri della ricerca – gold standard
di riferimento – appaiono «restrittivi» nella pratica
clinica
La assenza di regole e di meccanismi amminisrativi che
valorizzano il processo diagnostico effettuato attraverso
strumenti dedicati rendono «fragile» il processo di
cambiamento
La necessità di formazione e di tempo dedicato sono
«ostacoli oggettivi»
La scarsa familiarità all’utilizzo di strumenti di
telemedicina e la assenza di strumenti regolatori
specifici rende ancora più complesso lo sviluppo di
modalità innovative di assessment e di «care»
Una modalità «mista», strumenti di screening
strutturati e on-line combinati ad un assessment clinico,
può avviare una virtuosa evoluzione nei servizi
«pubblici», erogati a copertura universale