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LIDCI - Lega Italiana Danze Caraibiche ed Internazionali SEDE LEGALE: Via Vito Giuseppe Galati, 80 - 00155 ROMA Tel: 0681903122 - Fax: 0681903122 - [email protected] - www.lidci.it RICHIESTA DI TESSERAMENTO PER L'ANNO: 20___________ Per competitore amatoriale non agonistico Io sottoscritto/a, Nome Cognome ( Nato a ) IL / / Cap. Residente a ( Via o Piazza ) Nr. Tel. Cell E-mail Documento di identità (tipo e numero) : Appartenente alla scuola** Località ** In caso di non appartenenza ad una scuola scrivere "PRIVATO" chiedo, sotto la mia responsabilità, di poter prendere parte alle attività sportive, ricreative e culturali della LIDCI Lega Italiana Danze Caraibiche ed Internazionali, in qualità di socio ordinario. A tal scopo dichiaro di appartenere, come indicato da regolamento, alla seguente categoria e classe: CATEGORIA Juveniles (fino a 10 anni) Junior (da 11 a 14 anni) Youth (da 15 a 18 anni) Adulti (da 19 a 34 anni) Senior (da 35 a 45 anni) Super Senior (da 46 anni ed oltre) CLASSE E (principianti senza esperienza) D (principianti con esperienza) C (intermedi) B (avanzati) A (special) NOTE In qualità di competitore amatoriale non agonistico, sollevo la LIDCI da ogni responsabilità nei miei confronti. Dichiaro di aver preso visione e di accettare il regolamento in ogni sua parte e, conscio/a che l’errata segnalazione della categoria e della classe di appartenenza può portare all’esclusione dalla competizione, dichiaro veritieri i suddetti dati. Ai sensi del D.Lgs 196/03, autorizzo altresì il trattamento dei miei dati personali nei limiti consentiti e do il consenso alla pubblicazione sui siti web della LIDCI di foto e/o video che verranno realizzati durante le varie manifestazioni patrocinate dalla Lega. OBBLIGATORIO PER TUTTI I COMPETITORI Allego certificato di stato di buona salute per attività non agonistiche - (DM 28.02.1983) _________________________ Data __________________________________ Firma N.B. Consegnare il certificato alla Asd. di appartenenza. In caso di competitore privato il certificato dovrà essere inviato alla LIDCI assieme alla presente. Prima dell'inizio della gara dovrà essere consegnato l'originale (vedi regolamento). RISERVATO AI COMPETITORI MINORENNI Io sottoscritto/a ____________________________________, in qualità di genitore del competitore amatoriale non agonistico minorenne sopracitato, richiedo l'iscrizione di mio figlio/a alle gare FIDCI, per l'anno in corso. Dichiaro di aver preso visione e di accettare il regolamento in ogni sua parte e, conscio/a che l’errata segnalazione della categoria e della classe di appartenenza può portare all’esclusione dalla competizione, dichiaro veritieri i suddetti dati. Ai sensi del D.Lgs 196/03, autorizzo altresì il trattamento dei dati personali nei limiti consentiti e do il consenso alla pubblicazione sui siti web della LIDCI di foto e/o video che verranno realizzati durante le varie manifestazioni patrocinate dalla Lega. _________________________ Data Data: __________________________________ Firma In fede: