Gli acufeni - Altervista

Aldo Messina
[email protected]
VIETRI (Na)
8-10/ 04/15
Segni uditivi cocleari e retrococleari per lo
studio degli acufeni
Respons Ambulatorio di Otoneurologia ed Acufenologia
A. O.U. Policlinico “Paolo Giaccone” Palermo
(Dir. Prof. E. Martines)
Fa’ come ti pare ma
rispetta tempi e
programma
ACUFENI
veri se prodotti in assenza di qualsivoglia
stimolazione esterna o interna e pertanto
espressione di dispeccezione uditiva di
origine periferica e/o centrale
Somatosound vibratori se prodotti da
sorgenti di suono interne al corpo non
cross modali. Es iperattività cocleare iper
OAEs, miocloni,
NEUROPLASTICITA ed ACUFENI
Acufene: dispercezione sensoriale uditiva in
assenza di stimolazione sonora interna (somato
sound) od esterna, causata da una stimolazione
del recettore uditivo o del SNC ( vie uditive e
non uditive- cross modale)
Aldomes
EPIDEMIOLOGIA
10-25% della popolazione(Italia)
Maggiore incidenza oltre i 65 anni
Aldomes
ACUFENI
• “gli acufeni, per avere rilevanza clinica, devono
coinvolgere processi neuroplastici di adattamento e
rimodellamento a breve,medio e lungo termine. Dal
grado e dal tipo di coinvolgimento dipende la
continuità temporale e la resistenza al trattamento.
Anche l’eventuale presenza di patologia psichiatrica
potrebbe essere intesa anche come ulteriore fonte di
modifiche neuroplastiche di origine
neuroendocrinologica, immunologia ed ossidativi”.
(Cianfrone)
Esperienze cliniche particolari
• Acufeni da trauma acustico. Spiegato da
necrosi e non da apoptosi neuronale .
• Acufeni nei bambini audiolesi(Cuda).
Abituati dalla nascita non ci fanno caso. Ma
come
mai
non
si
confondono
all’audiometria?
Centri del SNC coinvolti
• Nucleo Cocleare prevalentemente NCD meno
il NCV
• Complesso olivare Superiore
• Collicolo Inferiore ( sempre in iperattività
dopo lesione periferica ma capace di
iperattività in assenza di deficit uditivo)
• Amigdala
• Corteccia uditiva
ABBANDONIAMO OTOSCOPIO ed ACQUISTIAMO IL MICROSCOPIO
Cc interne
Glutammato. Azione eccitatoria
SNC
Recettori NMDA
cc interne
Ach ad azione eccitatoria
Cc esterne
SNC
Cc interne
GABA ad azione inibitoria
Cc esterne
SNC
Serotonina ad azione modulatoria del SNC
Aldomes
nuclei vestibolari
Vie vestibolo
spinali
nuclei vestibolari
Vie vestibolo
spinali
Ach
vie
cerebellovestibolari
H
dell’asse
rubro-nigrostriato
DA
GABA
Area CTZ
Vertigini
Locus
coeruleus
5HT
NA
tronco encefalico
•
•
•
•
•
•
BIOCHIMICA della Neuroplasticita: sinistra?
La dopamina favorisce la crescita di nuove sinapsi
corticali (Kendel)
Altro mediatore della neuroplasticità e Ach
La Dopamina è più diffusa nel cervello
sinistro(Glick)
Le vie dopaminergiche sono molto circoscritte e
tra queste l’ippocampo sembra maggiormente
coinvolto nel favorire la formazione di processi
mnemonici
Esiste una lieve lateralizzazione sinistra delle vie
dopaminergiche e pertanto l’ippocampo sx sembra
il dominante
Il ruolo della dopamina ( memoria ed emozioni in
Freud) nella memoria è solo nei mammiferi. Nelle
lumache è serotoninergica.
Sinistro? Orecchio ds (cervello
sx) e performances nei menierici
Evento lesivo
Neurotossicità
NEURODEGENERAZIONE
Meglio un neurone
morto che uno
danneggiato e malfunzionante. Se non è
riparabile si sceglie l’ apoptosi
programmata
Apoptosi
attiva e pulita
MORTE NERONALE
Più frequente nei neuroni
con assoni lunghi e poco
mielinizzati
Non
programmata
Necrosi
Passiva e con
reliquati
cellulari
eccitotossicità
Gli eventi Lesivi
Eccitotossicità
Ossidazione
Infiammazione
Metalli pesanti
Mutazioni geniche
Eventi vascolari
Traumi
Fattori ambientali
Diabete
Malattia di Parkinson
Malattia di Alzheimer
Sclerosi laterale amiotrofica
Corea di Hungtington
Demenza da HIV
Demenza senile
Deficit sensoriali
1) Eccitotossicità
Il glutammato (acido glutammico) e l’aspartato, ritrovati in
significative concentrazioni nel SNC, hanno proprietà
eccitatorie per numerose famiglie di neuroni (aminoacidi
eccitatori).
Le fibre di connessione tra NC (sia NVD che NCV) e nuclei
trigminali sono glutammergiche ( acufeni cross modali)
Gli effetti del glutammato sono più ampiamente conosciuti
di quelli dell’aspartato. Quest’ultimo agisce sia su recettori
“ionotropici”, canali ligando-dipendenti, che su recettori
“metabotropici”, accoppiati a proteine G. Esistono ancora
divergenze e scarse conoscenze sulla struttura a la
funzione di tali recettori.
Aldomes
GLUTAMMATO
E’ coinvolto nelle funzioni cognitive
ma un suo eccesso determina danni neuronali tipo SLA edAlzheimer
Aldomes
Glu = E 621
Glutammato
monosodico
Il glu non è AA essenziale perché l’uomo lo sa sintetizzare. Il glu presente nei cibi
è la principale fonte di energia dell’intestino e la sensazione di fame è data da
questo AA.
Il glu assunto con i cibi( brodi, salumi, formagi stagionati, lievito, salse, prodotti
da forno)+
Un eccesso determina sindrome neurologica acuta con cefalea, nausea e vomito
fa elevare da 20 a 40 volte i livelli serici onde neuro eccitotossicità.
Aldomes
Dieta per gli acufeni?
L’iperattivazione del recettore NMDA del
glutammato
aumenta
le
concentrazioni
citotossiche di calcio e zinco con effetti sia sugli
acufeni che sul sistema vestibolare
Aldomes
SINERGISMO
GLUTAMMATO - MAGNESIO
Ma se il magnesio è alto il glutammato è inibito
nel suo recettore principale : quelli NMDA.
Aldomes
Ad evitare eccitotossicità può essere utile
assumere magnesio
Farina
Nocciole
Noci
Mandorle
Gamberetti di Ustica
Vongole
MAGNESIO
Essendo un metallo alcalino terroso determina
molti ossidi che causano artefatti all’esame di
spettrometria di Massa eseguita con plasma
induzione ( ICP- MS), è pertanto necessario un “
passaggio” in cromatografia ionica.
O assumere comunque farmaci a base di Magnesi.
Ma non otterremo dati sul fenomeno.
Anche la noradrenalina aumenta ansia
Evitare:
• Cioccolatto
• Vino rosso
• Patate
• tonno
Assumere VERDURE
Acido folico
S adenosilmetionina cerebrale
Attività antidepressiva
RUOLO Attività muscolare
• Il movimento migliora le attività cognitive e
determina increzione di serotonina
e
anandamide (un endocannabinoide dal
sanscito “ananda” beatitudine)
SINERGISMO
GLUTAMMATO - MAGNESIO
Se il magnesio nel sangue è basso
(sforzo fisico non compensato da
alimentazione sana) i recettori NMDA
del glu divengono ipersensibili
Aldomes
la consapevolezza del muoversi
• Vista:
• Labirinto posteriore:
• Propriocezione e piede
• Integrazione cerebellare
• Memoria corticale
è:
Dallo studio del movimento ed al
magnesio alla Dopamina ed agli
acufeni. Il nucleus Accumbens
• Il Nucleus Accumbens septi,che soggiace
sopra il setto, è un sistema bilaterale di
neuroni situato nella porzione ventrale
dello striato che sembra giochi un ruolo
importante nei meccanismi di rinforzo, di
memoria, nella risata, nella dipendenza,
nell'elaborazione
delle
sensazioni
di piacere e paura oltre che all'insorgere
dell'effetto placebo.
Lo Striato
Pars dorsale
Caudato
Putamen
movimento
pallido
Pars ventrale
N accumbens
amigdala
Funzione
limbica
• Il
nucleus
accumbens
è
presente
bilateralmente ed è situato tra la testa
del nucleo caudato e la porzione anteriore
del putamen (in latino scorza, buccia)ed è
unito
solo
lateralmente
al
septum
pellucidum(=
Neostriato).
Il
nucleus
accumbens
e
il
tubercolo
olfattivo
collettivamente formano lo striato ventrale
che è parte dei gangli della base
• Lo striato è noto per il suo ruolo
nella
pianificazione
e
nella
modulazione dei movimenti ma è
coinvolto in una varietà di processi
cognitivi che coinvolgono la funzione
esecutiva. Nell'uomo, lo striato è
attivato da stimoli associati alla
ricompensa, ma anche stimoli da
avversione, nuovi, inattesi o intensi.
2) OSSIDAZIONE: una zitella
arraggiata..
arraggiata
I fenomeni di ossidazione, caratterizzati da iperproduzione locale di
sostanze con alto potere ossidante (catecolamine, specie reattive
dell’ossigeno, nitrossido, etc.) possono danneggiare le membrane cellulari,
le proteine enzimatiche, gli acidi nucleici, alterare la funzione cellulare e
risultare in morte cellulare.
Alcuni sistemi antiossidanti endogeni (superossidodismutasi, glutatione,
etc.) fungono da scavenger di radicali ossidanti, garantendo così un
normale stato funzionale e strutturale.
E’ possibile che in occasioni patologiche (traumi, tumori, mutazioni, etc.)
l’efficienza del sistema scavenger si riduca significativamente, consentendo
danni cellulari rilevanti.
Aldomes
Evento lesivo vascolare: dalla
flogosi al danno neuronale
STRESS OSSIDATIVO E
CONDIZIONI PATOLOGICHE
aldomes
Usiamo ancora il microscopio
Flogosi e Dieta ( B. Sears Journal of
Obesity)
• Una dieta sbagliata determina e/o accelera flogosi cronica
endoteliale e processi patologici ed accorcia la lunghezza dei
telomeri ( strutture poste nella parte terminale del DNA che,
consumandosi ad ogni duplicazione cellulare, rappresentanocome il marker opiodelle nostre stampanti-i nostri “orologi
biologici” ).
• L’unico marker che ha una sua –seppur relativa- validità- è la
PCR
• Più utile sarebbe monitorare la presenza di Omega 3 ed Omega
6 nel sangue
Siamo certi che questo avvenga
anche nell’orecchio interno?
• Ciorba et al( 2010) hanno dimostrato la
presenza di ROS nella perilinfa di soggetti
affetti da sordità neurosensoriale(intervento
di I.C.) . Il campione di riferimento stato
effettuato su soggetti in corso di
stapedectomia
• La produzione di superossido mostra dei
partner di distribuzione relazione all’età ed
è quattro volte superiore negli adolescenti
ed adulti nei confronti degli anziani e
bambini
aldomes
il metallo si comporta come acido di LEWIS
sensibilità chimica multipla o Multiple Chemical
Sensitivity (MCS)
sarebbe, secondo la definizione che ne dà il National
La
Institute of
Environmental
Health
Sciences
caratterizzata dalla
impossibilità di una persona a tollerare un certo
ambiente chimico o una classe di sostanze. EPIGENETICA
A livello nazionale è stata istituito presso l'Istituto
Superiore di Sanità un gruppo di studio
per
revisionare la letteratura scientifica e produrre un
documento relativo al percorso assistenziale;
il Consiglio Superiore di Sanità, valutato il
documento redatto dall'ISS, ha espresso un parere
ufficiale il 30 settembre 2008.
3) ma METALLI è OSSIDAZIONE : l’iperstimolazione del SNC e dei
recettori NMDA del Glu : si comportano come acidi di Lewis
Sostanze chimiche
Recettori
TRPA1/TRPV1
Potenziamento a
Lungo termine (LTP)
di sensibilizzazione neurale
mediato dall’amigdala
Flogosi Neurogenica
ON/ONOO
Recettori NMDA
• Alterazioni dell’attività catalasica
• Riduzione della glutatione – s- transferasi
• Alterazioni acidi grassi delle guaine mileniche
Problemi neurologici
MCS aumenta lo Stress ossidativo
La diagnosi: i Test Clinici
1)Esami ematoclinici con:
- Dosaggio Vitamine Complesso B e C
- Studio Stress Ossidativo
- pH Urine
2) Questionari:
- QEESI
- Equilibrio Acido Base
Mineralogramma
3) Ricerca Minerali:
Spettrometria di Massa
- Sangue
- Urina
- Capello o pelo
4) Test Genetici
elevate concentrazioni di metalli pesanti (es: Pb, Cd)
con un contemporaneo deficit di metalli essenziali, quali
Zn, Ca ed altri bioelementi, può determinare disordini
metabolici, una minore efficienza dell'organismo, un
declino dei processi immunologici .
L’esame del capello
Mercurio che sopprime le correnti di
potassio
Quanto mercurio nei milanesi?
La terapia? chelazione . Stringere come le
chele di un granchio, l’atomo metallico che si
comporta come acido di Lewis
La chelazione va effettuata
preparando l’organismo per due mesi
1) Alcalinizzare il corpo (frutta,
verdura, Calcio, Magnesio, Potassio,
farmaci). Dieta che serve anche se si
pratica sport a contrastare il dolore da
acido lattico
2) Rafforzare la flora batterica
intestinale
3) Sostenere le funzioni epatiche
CHELAZIONE
• Alghe la Chlorella che ha un’azione
selettiva non agendo su Ca, magnesio e
zinco
• Curcuma e coriandolo
• Argilla
• Zeolite
• Prodotti solfati
Metalli pesanti in otoneurologia :
sordità
L’importanza dell’epigenetica
• La flogosi endoteliale (angioite) determina una
cascata di eventi che modificano l’espressione
genica
• “ Ogni cellula del nostro corpo può essere
paragonata ad un essere intelligente, dotato di
intenzionalità, in grado di sopravvivere
autonomamente il cui vero “cervello” è la
membrana.La nostra biologia ed il nostro
comportamento non deriverebbero esclusivamente
dal DNA ma dall’ambiente e questi dati vengono
trasmessi.
Invito alla lettura :
“ E. Jablanka, M. Lamb “ evoluzione a quattro dimensioni”
UTET 23 euro
Amalgami, mercurio e patologia otoneurologica
E se fosse il piombo la causa della
sordità di Beethoven? L’autore
esclude le altre cause sinora più note.
alterazioni delle unghia, perdita capelli,
peso e udito: segni patognomonici da
intossicazione da Coloranti per capelli al
mercurio
Che scatena l’iperstimolazione del SNC e dei recettori
NMDA del Glu
Sostanze chimiche
Potenziamento a
Lungo termine (LTP)
di sensibilizzazione neurale
mediato dall’amigdala
Recettori
TRPA1/TRPV1
Flogosi Neurogenica
ON/ONOO
Recettori NMDA
• Mercury is a known neurotoxin and leads to
numerous neurological problems, including
hearing loss and tinnitus. On this there is
universal agreement. A dispute arises,
however, about whether or not dental
fillings add to mercury exposure in people.
• Of particular interest to people with hearing loss
and tinnitus, researchers have linked mercury to
hearing loss and multiple sclerosis. We know that
hearing loss has a direct impact on tinnitus
• There is now a significant body of evidence establishing a
chain of toxic events:
• amalgam releases significant amounts of mercury vapor;
• the mercury distributes to tissues around the body and is
the biggest source of mercury body burden;
• the mercury from amalgam crosses the placenta and into
breast milk, resulting in significant pre- and post-partum
exposures for infants;
• adverse physiological changes occur from that exposure on
the immune, renal (kidneys), reproductive and central nervous
systems.
• Other effects of mercury poisoning include multiple sclerosis,
Alzheimer’s disease, chronic fatigue syndrome, sensory
impairment (vision, hearing, speech), disturbed sensation and
a lack of coordination, peripheral neuropathy (itching, burning
or pain), profuse sweating, tachycardia (persistently faster
than normal heart beat), kidney dysfunction, neuropsychiatric
symptoms
(emotional
instability,
memory
impairment,
insomnia) and hypertension (increased blood pressure).
• Conclusion
• : Herein, 25% of the subjects complained of
tinnitus and significant exposure to mercury;
however, there was no association between the
prevalence of tinnitus and high levels of
mercury.
La nostra esperienza Metalli e acufeni
Raw fisch
Magnesium?
Without
onion,
plesae
?
MCS e patologia otoneurologica
Dr Marta Bova, laureata statistica, analisi dati
Prof Francesca Di Gaudio, Responsabile Centro Qualità e Rischio
Chimico (CQRC) A.O.U.Policlinico, Palermo
Dr Aldo Messina, responsabile Ambulatorio
Acufenologia, A.O.U.Policlinico Palermo
Otonoeurologia
Prof Vito Muggeo , Associato Statistica, , Dip Scienze
Università di Palermo
ed
Statistiche,
Dr Maria Raso, collaboratrice tecnico chimico, CQRC, A.O.U.Policlinico,
Palermo
Presenza di metalli in acufenopatici
Dove troviamo il cromo?
A che serve il Cromo?
Dal metabolismo del glucosio al
dimagrimento? Non sembra
Il Vanadio ed il cadmio
Ossidazione- metalli è problema UNICO:
RADICALI LIBERI
Alterazione mitocondriale
Perossidazione lipidica
e proteica
Laser
terapia
NECROSI CELLULARE
Alterazione DNA
cellulare
Al disaccoppiamento dei ROS si associa l’attivazione
dei PARP poli(ADP-ribosio) polimerasi con
conseguente
attivazione
dei
mediatori
dell’infiammazione specie nel SNC
ACUFENI
EPIGENETICA
La poli(ADP-ribosio) polimerasi (PARP) è un enzima
che catalizza il trasferimento di catene di poli(ADPribosio) dal suo precurore NAD ai gruppi carbossilici
delle proteine. Stimolo necessario e sufficiente per
attivare la PARP è un danno del DNA. Quando il danno
del DNA è lieve, l'enzima partecipa ai meccanismi di
mantenimento dell'integrità della cromatina e della
riparazione del DNA. L'iperattivazione della PARP in
seguito ad un danno massivo del DNA avrebbe invece un
"ruolo suicida" in quanto, come è stato osservato in vari
tipi di cellule ed in neuroni, l'estesa poli ADPribosilazione di proteine che ne consegue porta ad un
grande consumo di NAD e ad una profonda deplezione
cellulare di ATP. Ciò avviene comunemente per azione di
ossidanti e di radicali liberi (come il NO) che si formano
in abbondanza nel sistema nervoso centrale in numerose
situazioni
patologiche
(eccitotossicità,
ischemia
cerebrale).
ANTIOSSIDANTI
E terapia acufeni?
Glutatione
Vitamina C
Vitamina E
Gruppi Enzimatici:
catalasi
superossidodismutasi
perossidasi
Siamo certi che questo possa avvenire
anche nell’orecchio interno?
• Ciorba et al( 2010) hanno dimostrato la
presenza di ROS nella perilinfa di soggetti
affetti da sordità neurosensoriale(intervento
di I.C.) . Il campione di riferimento stato
effettuato su soggetti in corso di
stapedectomia
• La produzione di superossido mostra dei
partner di distribuzione relazione all’età ed è
quattro volte superiore negli adolescenti ed
adulti nei confronti degli anziani e bambini
Sarà vero?
Modificando geneticamente dei nematodi sì che
non producessero antiossidanti, i vermi non
muoiono prematuramente (Gems 2011)
4)Infiammazione
I processi infiammatori sono caratterizzati da fenomeni cellulari e
fenomeni umorali. Entrambe queste caratteristiche possono
promuovere fenomeni riparativi o fenomeni patologici. Le cellule
infiammatorie possono infatti danneggiare i neuroni; alcune
sostanze prodotte in corso di infiammazione (autacoidi, citochine,
etc) possono anch’esse avere effetti dannosi sulle cellule del SNC
E’ evidente che, tra le modalità farmacologiche per la cura delle
malattie neurodegenerative, deve essere prevista una terapia
antiinfiammatoria specifica.
Aldomes
Le prostaglandine
Le prostaglandine devono il loro nome al fatto
che furono individuate inizialmente nello
sperma, sono mediatori dei processi
infiammatori, La coclea produce tre tipi di
prostaglandine comunque tutte derivte dall
acido arachidonico, i FANS riducendo la
concentrazione di prostaglandine danno
acufeni, quindi diamo delle prostafglndine
sintetiche.il misoprostolo Sembra agire
realmente e Chocr invita alla ricerca.
Aldomes
NECROSI CELLULARE
neuroriparazione
neuroplasticità
Il dogma di Ramon y Cajal 1852
1852--1934)
1934
In the adult centers the nerve paths are
something fixed, ended and immutable.
Everything may die, nothing may be
regenerated…Neurons were discrete
cells that communicated with each
other via specialized junctions, or
spaces, betwen cells. No new neurons
are produced in the adult brain”
brain”
• 1940 Cawthorne e Cooksey propongono i primi
esercizi di rieducazione vestibolare
Compenso, adattamento, rieducazione vestibolare
Riabilitazione vestibolare, cicatrice vestibolare, acufeni
sonoEspressione della neuroplasticità
DEGENERAZIONE
NMDA
NGF
Chinasi
proteolitiche
AMPA
Sprouting
Prouning
(di dendriti e neuroni selezionati
positivamente )
(dei dendriti poco funzionali)
Neuroplasticità
SINAPTICA
Plasticità
SISTEMA
Neurogenesi
(omologo
dell’angiogenesi)
= cambiamento di efficacia
= cambiamento reti neuronali e
pertanto dei neurotrasmettitori,
metabolismo, immunità, sintesi
proteica
Nascita di nuove cellule neuronali che
avviene anche nell’adulto ( Robert
Altman 1960)…si continua a nascere e
da subito si inizia a morire
La neuroriparazione dopo strocke
neurogenesi e plasticità sinaptica
determinata da Angiogenesi,
Ruolo degli ormoni nella
neuroplasticità
- Possono innescare la formazione di
connessioni sinaptiche
Possono influenzare la direzione di crescita dei
neuroni
Possono evitare fenomeni di necrosi neuronale
Neuroplasticità , Merzenich e
l’homunculus di Penfield
Siamo abituati a considerare punto a punto la
trasmissione periferiaperiferia- cervello
Merzenich ha dimostrato che nei casi di nervi
“invertiti” chirurgicamente anche nell’adulto
(ad es
es.. invertendo i nervi del pollice e
dell’indice) a livello corticale la mappatura non
si modifica
Mappatura dei nervi periferici:
competitività
Analogamentre M. recise in animale il nervo
mediano di una mano lasciando integri radiale e
ulnare.. Dopo qualche mese stimolando le parti
ulnare
periferiche della mano (n
(n.. radiale e ulnare) ha
evidenziato l’attivazione delle aree cerebrali del
n. mediano:
mediano: l’area del mediano veniva
“invasa” dagli altri nervi
nervi:: competitività
GLI ACUFENI
La neuroplasticità è una funzione
negativa?
La neuroplasticità è il presupposto
neurofisiologico ai processi di
RICORDO. Memoria è …
L’esperienza dell’arto fantasma
(Ramachandran V.S.)
In realtà il termine arto fantasma è stato
coniato da Silas Weir Mitchell (1871)
Soggetto con braccio sx amputato 10 anni prima
Toccando punti del volto
si ottiene una sensazione
in “ punti” ( vedi numeri)
della mano fantasma
Nell’homunculs
le
aree sono limitrofe e
nell’amputazione vi
è stata invasione e
competitività
Nuove connessioni? Tre ipotesi
La riorganizzazione determina
uno
sprounting e quindi la formazione di nuove
connessioni.. Però si tratta comunque di
connessioni
distanze “ neurologicamente” notevoli e poi
come farebbero le fibre a sapere dove
dirigersi?
La notevole ridondanza di connessioni
nervose
corticali
farebbe
sì
che
all’occorrenza
vengano
richiamate
o
“disinibite”” connessioni normalmente silenti
“disinibite
Si verificano entrambe
La scatola “virtuale” di Ramachandran
Ramachandran “ sembra
impossibile credere che
un‘illusione ottica possa
rimuovere un dolore, ma il
dolore stesso è un ‘illusione
costruita come qualsiasi altra
esperienza sensoriale dal
cervello”
…allora prendiamo in giro il cervello
anche per vertigini ed acufeni…
“ vertigine e disequilibrio non sono sintomi coscienti ed i
disturbi non sono la vertigine e il disequilibrio ma la
coscienza della vertigine e del disequilibrio”
l’acufene è la percezione di un suono in
assenza di una stimolazione sonora
Jastreboff, 1990…
1990… una allucinazione uditiva
Neuroplasticità in
otoneurologia?
Dopo la perdita dell’udito la mappatura
tonotopica della corteccia uditiva è alterata ed
una regione che originariamente processava
frequenze che non vengono più percepite
inizia a percepire le frequenze adiacenti
(Robertson D.and Irvine D.R.F., (1989)
Plasticty of frequency organitation in auditory
cortex of giunea pigs with partial unilateral
deafness. J. Comp. Neurol. 282:456282:456-471)
aldomes
Dimostrati fenomeni di neuroplasticità
anche nel sistema uditivo
Effetti Centrali della sordità: la neuroplasticità
Normoacusia e normale
rappresentazione tonotopica
corticale
Sordità N.S. per gli acuti
e nuova rappresentazione tonotopica
corticale
Gli acufeni vengono differenziati a seconda del grado
di alterazione funzionale del nucleo cocleare dorsale
(Cianfrone e coll) e delle conseguenti alterazioni
neuroplastiche
A) acufeni da deafferentazione periferica funzionale ( indifferente se
ipoacusia trasmissiva o neurosensoriale) ,danno cc ciliate esterne (curve
audiometriche molto in pendenza) con cellule ciliate interne integre(
studiare con otoemissioni), danno neurale retrococleare, eccitotossicità da
da glutammato
glutammato.. La lesione uditiva può essere anche non funzionale o
non evidenziabile con le nostre metodiche ( audiom multifrequenziale)
B) acufeni con fenomeni di plasticità neurale che si modificano nel
tempo
C) acufeni che si modificano molto spiccatamente a seconda dello
stimolo acustico applicato
D) acufeni modulati in intensità e frequenza dai sistemi cross
modali su vie non udtive (manipolazioni cranio cervicali ,
Gazeevoked, somatosensoriali ,orofacciali,cutanei,trigeminali)
Anche l’eventuale presenza di comorbidità
psichiatrica determina essa stessa ulteriore
neuroplasticità
-Gli acufeni cross modali sono per definizione
frutto di fenomeni di neuroplasticità
-Il
principale
mediatore
chimico
della
neuroplasticità è l’acetilcolina
Aldomes
ACUFENI
DEAFFERENTAZIONE
UDITIVA
Si è evidenziato che nei soggetti che soffrono di
acufeni,, l’area di corteccia uditiva che percepisce
acufeni
il tono dell’acufene assume maggiore volume
volume..
Infatti i fenomeni di neuro plasticità non sempre
assumono una valenza positiva
positiva.. H. Flor e T.
Elbert
hanno dimostrato che vi è una
correlazione diretta tra sensazione di dolore
all’arto fantasma (leggasi come omologo
dell’acufene) e riorganizzazione plastica.
plastica.
da
Gli acufeni è una delle tante
dispercezioni sensoriali.
vengono riferiti raramente (3%).
Sono presenti nel 56% dei bambini sordi
nel 35% dei casi di sordità profonda ( Nodar,
1984).
In età pediatrica ( Cuda) l’acufene sembrerebbe
relativamente più frequente rispetto all’adulto in
caso di perdita uditiva
Quindi gli acufeni
Sono determinati da fenomeni di iperattività di
strutture sovracocleari
Gli acefenopatici presentano iperattività di alcune
strutture sovracocleari
L’iperattività determina fenomeni di neuroplasticità più
o meno stabili e che va rimodellata
L’attività di neuroplasticità inizia dal nucleo cocleare
dorsale, coinvolge poi il collicolo inferiore, quindi
amigdala, cortex
Acufene
musicale
deafferentazione uditiva
da
ACUFENI CROSS MODALI
L’
L’acufene
acufene potrebbe essere determinato o modificato
nella sua essenza dalla contemporanea azione di più
stimoli sensoriali (Croos modale)attenzione,
cognizione,emozione ecc
Il centro della cross modalità è il sistema limbico
quindi l’amigdala ( mediatore serotonina)
Da questo coinvolgimento derivano i sintomi che
accompagnano
l’l’acufene
acufene::iperacusia,
forme
depressive ecc
I meccanismi cross modali si studiano e dimostrano
con la fRMN
Il passaggio da acufeni da
deafferentazione e cross modali
A seguito di deprivazione sensoriale i
neuroni sono facilitati nel ricevere
informazioni cross modali ( Allman 2009
2009))
In presenza di danno cocleare la soglia di
risposta del ganglio trigeminale è inferiore (
Dehmel,,2011)
Dehmel
2011) in un gruppo ristretto di
cellule probabilmente alla base del
determinismo degli acufeni
Acufeni cross modali ((collicoli
collicoli inferiori)
Dal sistema somatosensoriale trigeminale
Dal sistema somatomotorio
Dal sistema visuo motorio
Cranio cervicale
Vagale
Cutanea
Orofacciale a ATM
Gaze evoked
Cross modalità da ATM
L’osso quadrato e l’articolazione quadratoarticolare
divengono nei mammiferi rispettivamente l’incudine ed
il
martello
La valutazione della deglutizione
disfunzionale
Cross Modalità cardiologica -vagale
UDITO ED EMOZIONI
Fondamentale l’importanza dell’udito nella
percezione dei pericoli , con risposte, mediate
dal sistema limbico, di tipo ormonale o del
S.N.A.( S.N.V., simpatico e parasimpatico
parasimpatico))
Non pranzare con la tivù accesa
STATI EMOZIONALI E PERCEZIONE DEGLI ACUFENI
ACUFENE BERSAGLIO DELL’ATTENZIONE UDITIVA
DCN, attenzione, allerta e trasalimento
(Lingenhohl & Friauf, 1994; Oertel & Young, 2004;
May, 2000)
STIMOLO
Vie
trigeminali
+++
L.C.
NUCLEO RETICOLARE
CAUDALE PONTINO
ATTENZIONE
RIFLESSO ACUSTICO DI
TRASALIMENTO
STRIA ACUSTICA
DORSALE DI VON
MONAKOW
ORIENTAMENTO DEL
CAPO AL SUONO
D.C.N
+++
NUCLEO
DI
ROLLER
Focalizza
Attenzione
NCD e cross modalità
ORIENTAMENTO DEGLI
OCCHI AL SUONO
Il DCN è una struttura che aree del cervello interessato con attenzione
'ascoltare' per determinare se la testa, occhi e orecchie sono correttamente
orientate ad un segnale uditivo di interesse. L'attrattiva di questo modello è
che esso fornisce una base per spiegare perché l'acufene è spesso una forte
Aldomes
componente di attenzione.
Complesso peri ipoglossico
(interposto tra ipoglosso e vago)
Nucleo intercalato di Staderini, con neuroni sensibili alla
stimolazione gustativa del terzo posteriore della lingua
(glossofaringeo)con estesi fenomeni di convergenza sul
trigemino e convergente su cerebello e cortex (Bava, 1972)
N preposito ipoglosso
N Vestibolare Inferiore di Roller
Il
complesso
bulbare
sembra
interessato
all’integrazione dei momenti della deglutizionenell’uomo anche linguaggio e pertanto molto sensibili
agli input trigeminali e glossofaringei e con le aree
corticali dei movimenti dell’ATM ed invia input
efferenti al XII ed al cervelletto
Acufeni e stabilometria
DIAGNOSTICA AUDIOLOGICA
L’udito.
Lu dito
2 mogli
P/P = 20.000
1 moglie = 40 db
dB 43
Per passare da un’intensità di 40 dB ad una di 60 dB (“solo” 20 db
di differenza) occorrono altre 990.000 mogli che parlino
contemporaneamente
Audiometria e Capacità Uditiva
mediante
l’audiometro
può
essere
esaminata la capacità uditiva del soggetto
in esame, la cui rappresentazione grafica
è costituita dall’ audiogramma
Ma non la funzione uditiva:le cinque
dimensioni dell’udito (Elberling
(Elberling
Worsoe))
Worsoe
Sensibilità (soglia uditiva)
Gamma dinamica( Livello di fastidio e recruitment
recruitment))
Risoluzione in frequenza
Risoluzione temporale
Udito binaurale
Con i nuovi audiometri studiamo le
frequenze acute oltre 8.000 Hz ma
non le frequenze intermedie (126,
127…)
AUDIOMETRIA AD ALTE FREQUENZE
PROVA FUNZIONALITA’ TUBARICA
Aldomes
Classificazione audiometrica
COFOSI ED ANACUSIA
Assenza di c.c.i. e sordità
L’assenza di una risposta presentando un tono
Però…
puro ad elevata intensità
è indice di una lesione
delle cellule ciliate interne
La presenza di una risposta
presentando lo stesso tono alla
stessa intensità non è sufficiente a
dire che nello specifico giro cocleare
le cellule siano integre
?
Le zone Morte cocleari ( Moore,
2001, Vickers 2001, Baer, 2002,
Mackersie,2004, Cairns, 2007..)
L’estensione della vibrazione a tutta la membrana basilare fa si
che uno stimolo possa essere percepito in una regione diversa da
quella “ di sua pertinenza” ( off place listening), luogo di ascolto
lontano ) con possibile eccitazione delle cci o dei neuroni
afferenti alla zona integra più vicina
Le zone Morte cocleari ( Moore, 2001, Vickers 2001, Baer,
2002, Mackersie,2004, Cairns, 2007..)
L’estensione della vibrazione a tutta la membrana
basilare fa si che uno stimolo possa essere percepito
in una regione diversa da quella “ di sua pertinenza”
( off place listening), luogo di ascolto lontano ) con
possibile eccitazione delle cci o dei neuroni afferenti
alla zona integra più vicina
Aldomes
Off-- frequency listening
Off
T.E.N. ( treshold equalized noise) =
Rumore mascherante anche per frequenze distanti nello spettro
uditivo con shift > 10 dB
Aldomes
TEN Test ( treshold equalized noise, soglia di rumore
equiparata - Moore , 2001)
Si somministra un rumore steady
state centrato frequenzialmente e
dotato del medesimo effetto
mascherante anche per frequenze
distanti, simile al rumore rosa (tipo
500 e 4000Hz) diversamente
dall’abituale RBS.
Il paz sordo con zone cocleari
morte presenta una curva
audiometrica falsata dall’effetto off
play listening e la soglia ottenuta
con TEN ha uno shift > 10 dB
Realizzato un TEN in SPL ed uno
in HL
Aldomes
Aldomes
I sistemi in SPL e HL per evidenziare le D.C. R.
Aldomes
La sordità nei casi di z.m.c.( d.c.r.)
Deficit superiore
90 dB per acuti
e ai 75 dB per i
gravi
(Moore,2001)
Quella audiologica è una strategia che va
seguita “passo Passo” dall’otoneurologo e
raramente può essere affidata a personale
tecnico
Le prove audiologiche, come quelle
vestibolari, sono state standardizzate
Probabilmente
questo
è
l’audiogramma di
più
frequente
osservazione nel
P. vertiginoso
impedenzometria
Come si scegli la frequenza del tono
sonda?
Da Pacini Mariotti 1975
Massa
(peso S.T.O.)
FORZA
(Pressione sonora)
Rigidità
Resistenza
(stapedo ovalare ed
(articolazioni)
articolazioni tra ossicini)
IMPEDENZOMETRIA
Reflessologia stapediale
ipsi
contra
Test di Metz, reflex decay test
Riflesso muscolo martello
Abbandonato il soffio d’aria nella congiuntiva
che coinvolgerebbe sia il V che il VII nc, si
propone una stimolazione elettrica di un µ A
sulla metà (omo o contro) laterale della lingua
Oggi i moderni audiometri consentono di
effettuare con una singola apparecchiatura
tutte le metodiche più importanti
acufenometria
Il materiale vocale può inoltre essere implementato con materiale
personalizzato agli studi dell’esaminatore
Patologia Cocleare: recruitment
Retrococleare : adattamento
S.I.S.I. test (Short Increment
Sensitivity Index
Index).
). Jerger
Pochi otoneurologi sanno che Dix e Hallpicke
(con J Hood) nel 1948 hanno pubblicato “
Observation upon the loudness recruitment
phenomenon,, with especial reference to the
phenomenon
differential diagnosis of disorders of the internal
ear and VIIIth nerve
nerve.. Proc . R. Soc.
Soc. Med.
Med. 41,
41,
516--526,
516
526, correlando il fenomeno del recruitment
alla sede cocleare del danno uditivo
uditivo..
Metodica S.I.S.I. test
Prova monoaurale da eseguirsi a più frequenze
Si presenta un tono puro a 20 dB S.L. che ogni
5” si incrementa di 1 dB
Proposti 20 incrementi che il paz deve segnalare
con il pulsante
E’ positivo se ( dati su Sisigramma)
Sisigramma) vengono
riconosciuti almeno 20 incrementi
E’ oggi un test di seconda
istanza dove non può essere
eseguita impedenzometria
o ABR
Patologia Retrocleare:
Retrocleare: decadimento
tonale
Nel 1882 Lord Rayleigh
Rayleigh,, utilizzando un pallone pieno
di gas per alimentare un richiamo per uccelli ad alta
frequenza, notò che dopo un po’ il suono non era più
percepito ma che bastava occludere con la mano per
qualche secondo l’orecchio, per far riprendere la
sensazione..
sensazione
Gradenigo((1893)
Gradenigo
1893) dimostrò che nei soggetti con
patologia dell’VIII nc il suono di un diapason dopo un
po’ cessava di essere percepito
Roger e Kos (1952)
1952) impiegarono il tone decay test sugli
audiometri progettati da Bèkèsy
nel 1947
1947,, per
ecidenziare patologie retrococleari
Test di Adattamento audiometrici: test di
Carhart(tone
Carhart
(tone decay test), 1957
Test monoaurale eseguito alle frequenze 500, 1.000,
2.000 Hz.
Il tono viene inviato a 05 dB SL per un minuto, si
invita il p. a segnalare solo se durante la prova il tono
non dovesse più essere percepito.Se non si richiede
aumento è tutto Ok. Se si richiede aumento di
intensità l’esaminatore “sale” si 5dB e cosi via sino a
quando il p. non richiede più aumenti di intensità
persistendo sensazione per un minuto. Superando i
20dB è adattamento probabilmente patologico, 40 dB
certamente patologico.
Test di Carhart modificato da
Rosenberg(1958)
Risparmiare tempo
Incrementare il suono di 5 dB,
dB, automaticamente,
ogni qualvolta cessi la sensazione. Valutare ijn
ognbi caso quanti incrementi sono richiesti in
60”
S.T.A.T. ( Supra Thresold Adaptation
Test di Jerger
Jerger))
Considerando che il Carhart può prolungarsi
eccessivamente e che l’adattamento patologico si
evidenzia meglio alle alte intensità, Jerger propone di
inviare alle frequenze 500,
500, 1000 e 2000Hz
2000Hz il tono a 110
dB che sono in SPL e che vanno convertiti in HTL) per
un minuto(E’ necesario mascherare il controlaterale con
RBS a 90 dB
dB)) . Se ilp
ilp.. Non percepisce il tono per tutta
la durata della stimolazione ci troviamo di fronte ad una
forma retrococleare.
retrococleare. Per escludere che l’esame risulti
positivo percheè il paz non ha capito si invii dopo per 1
min il tono pulsato che non dà adattamento.
adattamento.
Conversione SPL in HTL
FREQUENZA
500 Hz
1.000
2.000
3.000
SPL
110
110
110
110
HTL
100
100
100
105
Sensibilità e specificità
Parker e Decker(1971)
Decker(1971) il test di Carhart dà
maggiori informazioni
Sander ,1974 stesse conclusioni
Olsen e Noffsinger
Noffsinger,, 1974: diciannove tumori
VII Nc su 20 furono identificati correttamente
Degenerazione nervosa
Neuriti
Traumi
Neurinoma VIII nc
Neurinoma VII nc
Meningiomi (Johnson,
Johnson, 1966)
Insulti termici all’VIII nc
nc(( Harbert e Young,1962)
Sclerosi multipla
Neurite parotitica
Von Recklinghausen
Sordità luetica
Sindrome di Ramsey Hunt
Aneursmi intracranici
Traumi cranici (herberto
(herberto Young, 1968)
Atrofia nervo VIII
Pinealomi (Kos,1955)
Kos,1955)
Neurinoma del IX ( Naunton
Naunton,, 1968)
Atrofia cerebellare (Miller e daly
daly,, 1967)
Arnold Chiari (rydell
(rydell e Pulec,
Pulec, 1971)
Lesioni del tronco extrassiali (jerger e Jergere,
Jergere, 1974)
Lesioni del tronco sopra il livello di ingresso VIII nc o lateralomente
lateralomente(( Morales – Garcia Hood,1972)
Lesioni del tronco superiore ed inferiore
Patologie
Con DECAY
Patologico
Però…
Stroud e Thalmann,1969:
Thalmann,1969: tone decay reversibile
è stato osservato nella neurite VIII nc,
nc, sordità
improvvisa, sclerosi multipla, pinealomi,
pinealomi, tumori
cerebellari.
Quindi nessun giudizio diagnostico può essere
dato esclusivamente sulla base di un tone decay
patologico.
Audiometria automatica: VonBékésy
A frequenza fissa o variabile(in ottava) , con tono
interrotto e continuo, velocità di attenuazione 2,5 dB al
secondo
Utile per la sede del danno, per le simulazioni, ma
soprattutto per stabilire una soglia allorquando un paz
presenta acufeni
acufeni..
L’
L’acufene
acufene può interferire con l’esecuzione dell’esame
specie nella fase a suono continuo
continuo.. In questo caso sarà
possibile osservare due tracciati:
tracciati: uno “Ampio” (il paz
paz.. si
sforza di distinguere i due suoni) l’altro “piatto” (sente
solo l’acufene
l’acufene..
Parametri
La relazione tre soglia audiometrica con
metodica convenzionale e quella automatica è
data “dal punto di mezzo” di quest’ultima
quest’ultima..
Ampiezza(“altezza”) del tracciato.
tracciato. Nel normale è
compresa tra 5 e 15 dB
dB.. In presenza di
recruitment si può osservare, ma non sempre, un
tracciato “stretto” in C
Separazione tra tracciato continuo ed interrotto.
interrotto.
Il tracciato I è in soglia audiometrica se cade I
rispetto a C è possibile una forma retrococleare.
retrococleare.
Tracciati invertiti nei simulatori
Tipo I: Normale o trasmissivo
C ed I Sovrapposti o con variazioni non superiori ai 10 dB
Tipo II : Cocleopatia
Dopo i 1000Hz si osserva la caduta in modo parallelo del
pattern C ma la differenza non supera i 20dB, talvolta si
osserva “ tracciato stretto”
Tipo III: retrococleare
Il tracciato C cade in modo repentino anche per le frequenze inferiori
ai 1000 Hz, raro il tracciato stretto
Tipo IV : Cocleare e retrococleare
Il tracciato C, dopo una caduta che precede i 1000 Hz,
segue in modo parallelo il tracciato I, con una differenza di
soglia che non supera i 25 dB. Talvolta tracciato stretto
Tipo V. psicogena o simulata
Il tracciato C ha una soglia migliore di quella del tracciato
I
Audiometria automatica a frequenza fissa per meglio studiare
l’adattamento patologico
Tracciato automatico su livelli di comoda udibilità proposta da Jerger:
Jerger:
B.C.L. Békésy comfortable loudness
Jerger e Jerger propongono questa prova in
considerazione del fatto che l’eventuale lesione
retrocleare si manifesta più precocemente a
livelli sovraliminari
sovraliminari..
La sordità centrale
“Sento ma non capisco le parole, specialmente se parlano più persone contemporaneamente”.
Potrebbe trattarsi di una lesione delle vie uditive nervose centrali, quelle poste
a valle della zona nucleare bulbo-protuberenziale ed estese fino alle aree uditive corticali.
Percezione
intellezione
ed
eventuale
sensazione
Veglia e frequenza
Localizzazione e allarme
Adattamento
Recruitment
RIDONDANZA ESTRINSECA
Una parola contiene più informazioni di
quanto non ne siano necessarie per la sua
comprensione. Per fortuna!
CORN..
RIDONDANZA INTRINSECA
Il nostro sistema uditivo centrale possiede un numero
E nella grande confusione
di vie superiore alle nostre necessità quotidiane
Per potere ascoltare
nel piacevole silenzio
LA RIDONDANZA ESTRINSECA è normalmente
ridotta nei bambini, non avendo questi “esperienza”
del messaggio verbale
?
LA RIDONDANZA INTRINSECA è fisiologicamente
ridotta negli anziani per l’involuzione neurologica
Quadri clinici più frequenti di s.
centrale
Seppur brevemente descriviamo i quadri clinici più
noti::
noti
la sordità corticale : prevalentemente transitoria, si
caratterizza per un deficit di discriminazione degli
stimoli sonori
sonori.., in presenza di deficit uditivo
uditivo..Si
ritiene essere conseguenza di inibizione transitoria
dei corpi genicolati mediani lato leso
Agnosia uditiva . Incapacità ad identificare ,
riconoscere il suono sia esso verbale o musicale)
musicale)..
Non vi ò ipoacusia.
ipoacusia. Si accredita una lesione
temporale bilaterale
Sordità verbale Deficiente comprensione del verbo
ed in parte della scrittura
scrittura.. Da lesione dell’area di
Wernicke
Localizzazione Sonora e Λ = c /f
gravi
1000 Hz
acutii
Udito binaurale e Localizzazione
Sonora
Si basa sulle differenze binaurali di:
Fase
Tempo 29 µs ogni cm della testa
(es. uomo 250 msec,
msec, gatto100,
pipistrelli zero ed usano solo
diff intensità)
Intensità
Spettro frequenza intensità
Analisi
binaurale
Localizzazione sonora di lateralità ed alto basso
Bloch
I parametri di tempo, intensità e fase non sono
gli unici ad essere utili alla localizzazione sonora
e studia l’importanza del padiglione auricolare
L’importanza del padiglione
auricolare
Udito binaurale
Prevalente nella localizzazione sonora specie in
ambiente rumoroso
La sordità monolaterale determina:
Ridotta localizzazione sonora
Scarsa discriminazione vocale in ambiente
rumoroso
Vie discendenti e acufeni
Esistono meccanismi di controllo a feedback della sensazione
sonora, compito svolto dalle vie acustiche centrali discendenti.
discendenti.
Alcune vie dal cortex raggiungono il corpo genicolato e, tramite
relais con i nuclei motori dei nervi cranici del tronco encefalico,
attiverebbero molte risposte mimiche riflesse allo stimolo
sonoro.
Ricordiamo inoltre le vie tettotetto-bulbari e quelle tetto
tetto--spinali a partenza
dal collicolo inferiore che determinano le risposte di
orientamento visivo,
visivo, della testa, del collo e degli arti allo
stimolo improvviso.
In questo contesto si inseriscono l’anastomosi acustico facciale,
responsabile del riflesso stapediale (solo marginalmente da
considerare riflesso da difesa), e il fascio olivoolivo-cocleare a
funzione poco nota.
L’attenzione selettiva e l’effetto
cocktail party(Cherry , 1953)
l’attenzione ….
. Riesciamo a percepire con chiarezza la voce
delnostro partner (60
60--65 dB)
pur nella
confusione (80
80--90 dB) di un cocktail
cocktail.. Però se,
nello stesso momento, qualche altro ospite ci
chiama pronunciando il nostro nome, la nostra
attenzione viene nuovamente “selezionata”
indipendentemente dalla nostra volontà
volontà..
Esempio:: il volume del televisore
Esempio
Betaistina e dimensione temporale:Pre pulse
Inibition anche uditiva
Prepulse Inhibition (PPI) is a neurological phenomenon in which a
weaker prestimulus (prepulse) inhibits the reaction of an organism
to a subsequent strong startling stimulus (pulse). The stimuli are
usually acoustic, but tactile stimuli (e.g. via air puffs onto the
skin) and light stimuli are also used.
Betaistina e deficit uditivo?
Attenzione e coscienza
L’effetto cocktail party dimostra che attenzione
e coscienza non sono coincidenti e possiamo
avere coscienza di una cosa (qualcuno ci chiama
per nome ) anche se stiamo prestando
attenzione a ben altro.
1)Sordità Cocleare
2) Sordità Centrale(Musiek)
acufeni , spesso localizzati nella linea mediana del
capo
allucinazioni uditive e/o insolite sensazioni uditive
Estrema difficoltà a seguire il discorso in ambiente
riverberante o con rumore di fondo
Difficoltà a seguire comandi uditivi complessi
Difficoltà a localizzare il suono nello spazio
Marcata diminuzione nell’apprezzamento della
musica
Deficit spazio temporali e di memoria
PATOLOGIA UDITIVA
CENTRALE E SUA
SINTOMATOLOGIA(Musiek
SINTOMATOLOGIA(
Musiek))
Difficoltà a seguire un discorso in
ambiente competitivo
Acufeni
Allucinazioni uditive
Difficoltà a eseguire comandi
complessi
Difficoltà a localizzare un suono
nello spazio
Marcata diminuzione
nell’apprezzamento della musica
S/R F/S
FORMA
TEMPO
BINAUR.
+ TIMBRO
memoria
AUDIOMETRIA VOCALE
Le innumerevoli prove vocali possono essere
classificate a seconda della sede del deficit che si
vuole evidenziare:
del tronco encefalico:
encefalico: intrassiali o extrassiali
delle vie uditive centrali,
centrali, intese, secondo la
classificazione che abbiamo ritenuto più valida, a
monte dei nuclei cocleari.
Per evidenziare lesioni al di sopra dell’incrocio
delle vie si utilizzano prove vocali binaurali.
Attendibili le prove di competizione dicotica con
frasi sintetiche (SSI) di Jerger e Speaks
Speaks,, con
ulteriore competizione ipsilaterale (ICM) o
controlaterale (CCM).
L’Audiometria Musicale (Carrè,
L’Audiometria
Carrè, Biboulet e Uziel)
Uziel) si
fonda sull’importanza della percezione musicale
nei suoi parametri di altezza, ritmo, durata,
sonorità, timbro e di memoria melodica.
Lesioni Troncoencefaliche
ABR
Masking level difference MLD
Frasi vocali sintetiche con competitico in ipsi
(SSI ICM)
PATOGENESI: Sensazione o Percezione dell’acufene?
Sensazione da “sensus” indica lo stato di
coscienza, in grado di dare una risposta,
determinato dall’attivazione del recettore
sensitivo, organo deputato a trasformare lo
stimolo fisico (interno od esterno che sia) in
elettrico,
percezione è l'organizzazione dei dati
sensoriali in un'esperienza complessa alla
quale partecipa l’intero organismo e non un
solo organo di senso (cross modale)
H.
Helmholtz
sottolinea
l'importanza
dell'esperienza (suono degli acufeni) e dei
processi mentali nella percezione
M. Wertheimer con la Gestalt, canonizzando una serie di
leggi percettive pertanto indipendenti dall'esperienza e
dall’apprendimento presenti sin dalla nascita.
Queste leggi analizzano l'organizzazione figurale
prendendo in considerazione la separazione della figura
dallo sfondo
Il terzo principio della gestalt è “ La legge dell'area
occupata”: La zona distinta che occupa un'estensione
minore tende ad essere colta come figura, mentre quella
più estesa come sfondo. E gli acufeni nel silenzio diventano
figura .
Acufeni salutari?
E’ il tarlo nell’orecchio ( ohrwurm, tedesco o earworm, inglese), la
ripetizione di immagini musicali.
musicali. Secondo Sean Bennet lo riferiscono il
98,
98,2 % della popolazione, per il 10%
10% dei quali il ritornello diviene
ossessivo.. La pubblicità ha studiato i prerequisiti che uno spot deve
ossessivo
possedere per entrare in testa ai potenziali acquirenti:
acquirenti: ripetitività e
semplicità della struttura musicale, incongruità tra testo e musica o tra
ritmo e metrica.
metrica.
La psicologa Diana Deutsch, nota per i suoi studi sulle illusioni musicali,
afferma che per liberarsi dei tarli musicali non basta distrarsi.
distrarsi. E’ probabile
che siano espressione di pensieri inconsci è su essi che occorrerà agire
earworm
Jerome Bruner ed il New Look of
Perception. le forme, non più innate, sono
ancorate ai bisogni e agli scopi degli
individui. I valori e i bisogni personali
diventano elementi chiave attraverso cui
strutturare il processo percettivo. Oggetti
e simboli ritenuti significativi dalla
persona possono essere percepiti in
maniera
distorta,
e
dissonanti
dall'approccio
fenomenologico
della
percezione portato avanti dalla Gestalt.
Hebb : se sottoponiamo un soggetto a
forzata
privazione senso-motoria e
quindi ad una condizione di omogeneità
percettiva e cognitiva, questi
dovrà
vivacizzare la propria attività percettiva
con
l'insorgere
addirittura
di
allucinazioni che destrutturano il
percetto dalle leggi gestaltiste.
L’amigdala svolge un ruolo importante nella
percezione uditiva, “allertando” l’ipotalamo
allorquando percepisce segnali allarme .
Automaticamente si attivano le reazioni da stress e
paura . E’ dimostrato il coinvolgimento dell’amigdala
nel determinismo degli acufeni
TERAPIA FARMACOLOGICA
“Inibitori” del glutammato
Antiepiliettici tra essi il gapapentin
Ha dimostrato azione pari al placebo Peraltro
possono avere per effetto collaterale l acufene
acufene..
Aldomes
La cannabis impedisce l’aumento di
produzione nei recettori NMDA del
citotossico zinco
Aldomes
Allora potenziamo il GABA
a) Ipnotici sedativi potenziano l’ inibizione
neuronale mediata dal GABA:
GABA:
diazepam e clonazepam hanno fallito
fallito..
L’ alprazolam (Xanax) riduce la percezione del
tinnito il dosaggio di questo e soggettivo.
soggettivo.
b) Agonisti del GABA:
GABA:
(Baclofene).. Possono esser utili
(Baclofene)
poichè
riducono lipertattivita delle vie uditive centrali
Nessuna evidenza clinica
Aldomes
Lavoro
Sonno
Famiglia
Sesso
Sport e tempo libero
ACUFENE
CERVELLO UMANO (Vaso)
100 miliardi di neuroni
Ognuno dei quali può consentirsi
almeno1000 connessioni
=
Almeno 100 trilioni di connessioni
TANTE ma SEMPRE LIMITATE
Vita personale
Credenza
catastrofica
acufene
Udire
Sentire
ascoltare
attenzione
percezione
Ricerca
soluzioni
spiegazione
Distrazione
mascheramento
farmaci
Vita personale
Credenza
catastrofica
Nulla da
fare
acufene
Udire
Sentire
ascoltare
Ricerca
soluzioni
percezione
spiegazione
Distrazione
mascheramento
farmaci
Lo stimolo “ pauroso” ( Le Doux)
In quanto stimolo sensoriale va al talamo
Dal talamo viene proiettato ad ippocampo e cortex
Talamo, ippocampo ( che con la sua memoria identifica
subito lo stimolo) e cortex allertano il sistema limbico e
l’AMIGDALA
L’Amigdala provvede alle necessarie attivazioni
vegetative ed ormonali tramite l’asse ipotalamo
ipofisario
Quella piu frequente::
Non ci fare
attenzione
attenzione, processo cognitivo che permette di selezionare
alcuni stimoli ambientali, ignorandone altri. Metaforicamente
l’attenzione è un filtro, che lascia passare soltanto alcuni input,
augurandoci che siano quelli più rilevanti. Un vero e proprio
sistema di gestione delle risorse
Da queste osservazioni nasce la Teoria Premotoria
dell’Attenzione
(Rizzolatti, 1984) secondo la quale
l’orientamento dell’attenzione è la conseguenza di un atto
motorio (es movimento oculare).
1)Teoria
della
capacità
Il sovraccarico crea
competizione tra
processi
Mente in “ sovraccarico”
2)Teoria della
Interferenza
strutturale
3) Valide entrambe
Il SNC ha capacità
limitate
cognitivi
ad identico
meccanismo. E’ la
struttura e non la
mente ad essere
limitata
Tanto è vero che è più difficile eseguire
contemporaneamente compiti simili
1)Focalizzata
( su spazio o input)
attenzione
2) Divisa
(Quali cose sappiamo fare
Contemporaneamente?)
3) Sostenuta
( Per quanto tempo?)
acufeni
Come agisce?
Deprimendo l’informazione non rilevante
(Inibizione)?
Esaltando l’informazione più importante
(Facilitazione)?
Con l’esercizio si migliora
l’attenzione divisa
CON LA PRATICA SPECIFICA
SPECIFICA:: delle singole
attività che ce le fa compiere con il tempo in modo
automatico.. Es l’automobilista che conosce la strada
automatico
segue la scena ma ha come guardare anche la
propria partner
CON LA PRATICA ASSOCIATIVA: abitudine a
fare cose assieme.
Lo Spostamento di attenzione
ORIENTAMENTO
VOLONTARIO,
dirigiamo
l’attenzione in funzione dei nostri mutati interessi, processo
controllato, può essere distolta mentre la dirigiamo, risente
di fattori disturbanti e dell’impegno profuso in altre attività
ORIENTAMENTO INVOLONTARIO l’input ci cattura
senza la nostra volontà, processo automatico, non può
essere distolta, non risente di nulla (es la tivù mangiando
mangiando,,
oggetti in movimento,immagini oculiformi o vedere figure
con sembianze infantili ( K Lorenz
Lorenz)): testa grossa rispetto al
corpo, viso piccolo e paffuto, occhi grandi ecc
ecc....))
L’ Attenzione
Per raggiungere la coscienza lo stimolo deve
essere presente per un certo tempo, essere
sufficientemente intenso ma soprattutto deve
determinare interazione con il soggetto.
soggetto.
Spostare l’attenzione:
Il nostro Sistema Nervoso Centrale è anche in grado di
spostare l’attenzione con azioni di orientamento volontario
ed involontario
involontario..
Orientamento Volontario:
Volontario: dirigiamo con processo
controllato, l’attenzione in funzione dei nostri mutati
interessi.. Tale attività risente della presenza dei fattori
interessi
disturbanti e dell’impegno profuso in altre attività
Orientamento Involontario:
Involontario: l’input ci cattura senza la nostra
volontà, (processo automatico).
automatico). Tale processo non può
essere distolto, non risente di nulla (es guardare la tivù
mangiando, seguire oggetti in movimento o nel vedere figure
con sembianze infantili ( K Lorenz:
Lorenz: testa grossa rispetto al
corpo, viso piccolo e paffuto, occhi grandi ecc
ecc....))
Cocktail party
Sistemi di controllo dell’attenzione
Occorre pertanto fare riferimento ai Sistemi di controllo dell’ attenzione:
attenzione: ambientali
( Bottom up
up)) e cognitivi ( Top Down
Down)).
Fattori Ambientali
Ambientali:: Es
Es.. stimoli inattesi, attivano il sistema fronto parietale ventrale
destro, il cui mediatore è la noradrenalina.
noradrenalina.
Tinnitus R
Fattori Cognitivi
Cognitivi:: La nostra capacità di percepire e rispondere agli input è migliore
quando possiamo anticipare alcune caratteristiche dello stimolo (posizione, colore)
colore).. Se
provate a cercare qualcosa nella vostra borsa o nel cassetto, il vostro compito sarà reso
più facile se lo immaginate nella sua forma o colore
colore.. La sede del controllo top down è
bilateralmente nelle aree fronto parietali dorsali le stesse deputate al controllo dei
movimenti oculari
oculari..
training
E.M.D.R.
Relativamente allo stimolo
uditivo…attenzione uditiva
L’elaborazione è in gran parte inconscia, ma la
velocità di elaborazione è talmente elevata che
gran parte degli stimoli vengono esclusi quando
sono già ad uno stadio avanzato di elaborazione
e di minima consapevolezza
Ovviamente “ passano” le informazioni più
importanti e per lo più inconsapevolmente “
cestiniamo” informazioni
attenzione uditiva
L’elaborazione è in gran parte inconscia, ma la
velocità di elaborazione è talmente elevata che
gran parte degli stimoli vengono esclusi quando
sono già ad uno stadio avanzato di elaborazione
e di minima consapevolezza
Ovviamente “ passano” le informazioni più
importanti e per lo più inconsapevolmente “
cestiniamo” informazioni
Per l’acufene non è facile spostare
l’attenzione perché il suono è un segnale di
pericolo
L’udito gioca un ruolo di primaria importanza nei fenomeni attentivi stante la
sua utilità nella percezione dei pericoli operata con risposte mediate dal sistema
limbico,, di tipo ormonale o dal Sistema Nervoso Autonomo, simpatico e
limbico
parasimpatico.. Ne è la prova il circuito neuronale che, secondo Le Doux
parasimpatico
Doux,,
compie un’informazione di pericolo
pericolo.. Questa, in quanto stimolo sensoriale, viene
proiettata sul talamo da dove viene trasmessa ad ippocampo e cortex.
cortex. Talamo,
ippocampo ( che con la sue capacità di memoria provvede ad una prima
identificazione dello stimolo) e cortex allertano il sistema limbico ed in
particolare l’amigdala, la quale, a sua volta, provvede alle necessarie attivazioni
vegetative ed ormonali tramite l’asse ipotalamo ipofisario.
ipofisario. L’
L’amigdala
amigdala è
particolarmente coinvolta nei fenomeni di paura e condiziona su quest’ultima le
strategie successive
successive:: memoria traumatica
V nc
Gluu
Possibile che il THI, aumentando
l’attenzione peggiori la sintomatologia?
Evitare l’adattamento ed effetto
emozionale positivo: i frattali
Il frattale è una “forma geometrica, irregolare e
frammentata in modo da potere essere divisa in
piccole parti ognuna delle quali è la copia più
piccola dell’insieme presentata in modo
semicasuale. Il programma di musica realizzato
per la terapia degli acufeni si chiama
ZEN(Francis Kuk, PhD; Heidi Peeters, MA; and
Chi Ladu, PhD). Sono noti gli effetti della musica
sl nostro organismo ed in particolare sono stati
studiate le variazioni della frequenza cardiaca e
respiratoria, della PAO, della tensione muscolare e
della secrezione ormonale. Sappiamo inoltre che il
sacculo presenta delle relazioni dirette con i centri
dopaminergici.
IPERACUSIAS(Hy)
Riguarda il 40% degli acufenopatici
Diversamente
dagli acufeni tale fenomeno si
incrementa nel tempo
Soggetto che abusa di tappio e e cuffe evita luoghi
rumorosi , spesso emicranico
Imputata ad alterazioni del metabolismo della
serotonina poichè ne soffrono quelli con s Williams
ed a sua volta la carenza di serotonina dè emicrania
ansia e depressione
TERAPIA DELLA IPERACUSIA
sound therapy
Cognitivo comportamentale
serotoninergici
Sound therapy:
.- Mascheramento
totale (copre la percezione) o
parziale (attenia la percezione al fine di raggiungere
l’abitudine
-Habituation
- arricchimento sonoro
-Protesizazione acustica
-- tecniche di apprendimemnto percettivo
-. Rilassamento e ZEN
-. apprendimento
Arricchimento sonoro
Genera un mascheramento seppur
pariziale naturalke
Favorisce il rilassamento
Distrae dall’acufene
T.R.T.
Mc Mc Ferran: un solo studio , poco
randomizzato,che dimostri una seppur
minima efficacia della TRT rispetto al
semplice mascheramento
Protesi acustica
Riduce i fenomeni di mneuroplasticità
Il migliore ascolto maschera l’acufene
e blocca l’attenzione nei confronti
dellacufene
EMDR nella terapia degli Acufeni
Il valore aggiunto dell’
dell’EMDR è di poter
intervenire direttamente sul ricordo di eventi
che rappresentano questi traumi o eventi
stressanti e risolverli in modo mirato
Il ricordo viene trattato terapeuticamente
EMDR nella terapia degli Acufeni
In presenza di un evento traumatico, il cervello
disattiva alcune aree e perde temporaneamente
la capacità di elaborare quanto è successo,
mentre vengono sovraccaricate altre zone
cerebrali come quelle dell’
dell’udito e dell’olfatto
dell’olfatto
definite anche primitive e sensoriali
EMDR nella terapia degli Acufeni
La ricerca in questo campo ha rilevato che
l’EMDR provoca dei cambiamenti a livello
neurofisiologico, in particolare nell’attivazione
del sistema limbico e nell’amigdala
nell’amigdala,, che come è
stato dimostrato, sono coinvolti nelle
esperienze stressanti
Ambulatorio per il Disturbo da Stress Post Traumatico
Diario Benessere
Cosa c’è di nuovo in campo
acufeni?
Che per fare il nostro
mestiere dobbiamo cambiare
mestiere ed essere uniti