docVAS : specificità anatomiche
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VAS : specificità anatomiche
Vie aeree difficili : evoluzione nel corso della vita Ch.Perruchoud Dépt Anesthésiologie Hôpital de Morges Incidenza di IOT difficile ? Particolarità delle vie aeree pediatriche Alcune definizioni • • • • • Neonato : 0 a 30 giorni Lattante : 1 a 12 mesi Bambino piccolo 1 a 4 annni Bambino: 4 anni a adolescente Adolescente : fino a 16 annni VAS : specificità anatomiche A Occipite più largo, lingua più voluminosa VAS : specificità anatomiche A VAS : specificità anatomiche VAS : specificità anatomiche Adulto Laringe all’ altezza di C4-C7 Zona più stretta : glottide Cartilagine rigida Bambino Laringe anteriore e più alto (C1-2) Zona più stretta: cricoide Cartilagine morbida VAS : specificità anatomiche Epiglottide in Omega VAS : specificità anatomiche VAS : specificità anatomiche Normale Adulto Bambino 8 mm 4 mm Edema 1 mm 6 mm 2 Diminuzione del 75 % della superficie e aumento delle resistenze delle VAS di un fattore 16 ! Gabbia toracica : specificità anatomiche “Compliance” toracica elevata e “compliance” polmonare molto bassa : • Tendenza alle atelettasi polmonari • Volume corrente minore • Diminuzione della capacità residua funzionale VAS : specificità fisiologiche Consumo di O2 • • • • Neonato : 6.5 ml/kg/min Lattante: 5 ml/kg/min Bambino : 4 ml/kg/min Adulto : 3 ml/kg/min Riserva in ossigeno • O2 fissato all’Hb • O2 sciolto nel sangue • Capacità residua funzionale Circa 2.5 L (adulto 80 kg) ossia 500 ml d’O2 (FiO2 21%) o 2500 ml d’O2(FiO2 100%) VAS difficili in pediatria Più raro che nell’adulto Raramente impreviste Patologie che favoriscono Trisomia 21 Beckwith –Wiedemann Pierre Robin Syndrome de Goldenhar Syndrome d’Apert Treacher Collins Klippel-Feil VAS difficili in pediatria : Difficoltà non anticipata : • Rara • Spesso in relazione con laringospasmo, broncospasmo, profondità dell’anestesia insufficiente, rigidità muscolare, iperinflazione gastrica e atelettasie. VAS difficili in pediatria : algoritmo Difficoltà anticipata : • IOT vigile esclusa … • Ventilazione spontanea– induzione con maschera • AG profonda +/- curari +/- lidocaine Cannot intubate cannot ventilate Estubazione a rischio: • Edema ! • GEC taglia pediatrica VAS difficili in pediatria: materiale specifico Differenza tra miniaturizzazione e adattamento alle specificità pediatriche ! Dispositivi sopra-glottidi gonfiabili Tubo tracheale VAS difficili in pediatria : Ballonnet or not ballonnet ? ☹️ • • • Diminuisce il diametro utile del tubo e aumenta il lavoro respiratorio in ventilazione spontanea. Rischio di lesione della mucosa tracheale (edema, ischemia). Tenuta assicurata dallo stringimento cricoideo 😀 • Evita le reintubazioni a causa di perdite • Permette di utilizzare un flusso basso di gaz fresco • Limita le bronco-aspirazioni • Palloncino a bassa pressione VAS difficili in pediatria: meteriale specifico VAS difficili in pediatria : materiale specifico Particolarità delle vie aeree della donna incinta VAS della donna incinta: particolarità • Edema delle mucose che diminuisce il calibro tracheale e riduce il passaggio faringo-laringeo • Ipervascolarizzazione e fragilità capillare che favorisce il sanguinamento • Rischio di regurgito e bronco-aspirazione (dalla 16 settimana) VAS della donna incinta : particolarità • Diaframma “sollevato” • Diminuzione della CRF (-20 à 40%) • Aumento della circonferenza cervicale e toracica • Aumento del consumo di O2 (+20%) VAS della donna incinta: particolarità • Patologie associate : obesità, preeclampsia • Operazioni frequentemente realizzate in un contesto d’urgenza • Esposizioni rare (ALR !) Particolarità delle vie aeree nel paziente obeso Modificazioni anatomiche indotte dall’obesità • Riduzione del calibro faringeo (infiltrazione di grasso) • Tendenza al collasso delle VAS (SAOS) • Collo corto, perimetro cervicale aumentato • Circonferenza toracica aumentata Modificazioni fisiologiche indotte dall’obesità • Consumo di ossigeno aumentato • Diminuzione delle riserve (CRF) Bertoud MC, BJA, 1991 Modifiche fisiologiche indotte dall’obesità Adulte magro Volume di chiusura CRF Volume residuo Modificazioni fisiologiche indotte dall’obesità Obeso sveglio Volume di chiusura CRF Volume residuo Modificazioni fisiologiche indotte dall’obesità Obeso in AG Volume di chiusura CRF Volume residuo Incidenza di IOT difficile nel paziente obeso Incidenza più elevata resta controversa : • Fino al 5 % secondo alcuni autori! • Incidenza identica per altri autori! • Tutti sono d’accordo nel considerare che si tratta di VAS a rischio … Particolarità delle vie aeree nel paziente anziano VAS paziente anziano: particolarità Presa a carico delle vie aeree difficili Algoritmi Ventilazione difficile con la maschera Definizione: SpO2 < 92 % nonostante O2 puro (100 %) e flusso alto (> 15 L) e assenza di movimenti toracici con una ventilazione a 4 mani. Incidenza : 5% della popolazione generale Rilievo : età > 55 anni, BMI > 26 kg/m2, sdentati, persone che russano, barba Ventilazione difficile con la maschera G1: ventilato senza ausilio G2: ventilato con guedel / wendel G3: ventilazione difficile o instabile : 1.4% G4: non ventilabile : 0.16% Grado 3 : BMI ≥ 30, barba , Mallampati III o IV, età ≥ 57 anni, protrusione mandibolare limitata , paziente che russa. Kheterpal, Anesthesiology 2009 Ventilazione difficile con la maschera Management : - Profondità dell’anestesia - Sublussazione della mandibola - 4 mani - Guedel / Wendel - Maschera laringea - Crico-tiroidectomia Ritorno ventilazione spontanea Intubazione tracheale difficile Prevista (prima dell’induzione) Non prevista (dopo curarizzazione) Intubazione tracheale difficile PREVISTA Management : -Intubazione vigile (difficoltà confermata, stomaco pieno) -Induzione ventilazione spontanea - fibro -Induzione standard e tecniche avvanzate - Materiale pronto (carrello, Sugammadex) - Equipe (+/- ORL) presente Intubazione tracheale difficile PREVISTA Paziente indotto e curarizzato, fallimento IOT Piano A Laringoscopia ottimizzata Riposizionamento BURP Lama di Miller / Mc Coy Mandrino (Oxford / Frova) Tubo adattato NON- Intubazione tracheale difficile PREVISTA Fallimento piano A, VM possibile Piano B Tecniche alternative ✓ Videolaringoscopia - Airtraq - Kingvision - Fastrach NON Intubazione tracheale difficile NONPREVISTA Fallimento piano B, VM possibile Piano C Ventilazione Ventilazione con la maschera Guedel - Wendel ML (2-3° generazione) Antagonizzazione del curaro(Bridion®) Risveglio Intubazione tracheale difficile NONPREVISTA Fallimento piano C, VM impossibile Piano D Ossigenazione Canula Ravussin Quick Trach Canula di Melker Tracheotomia chirurgica Intubazione tracheale difficile NONPREVISTA Caso particolare del cesario Intubazione difficile e cesario Importanza della valutazione delle VAS difficili! Valori predittivi dei test Krobbuaban e al., Anesth Analg 2005;101:1542–5 Valori predittivi dei test Shiga et al. , Anesthesiology 2005; 103:429–37 Scores Wilson Score de di Wilson Shiga et al. , Anesthesiology 2005; 103:429–37 Scores Wilson Score de di Wilson Shiga et al. , Anesthesiology 2005; 103:429–37 Postulato La valutazione delle VAS ripone essenzalmente sull’ispezione visiva del paziente ! Progetto Sviluppo di uno strumento che utilizzi la valutazione visiva per facilitare e migliorare il rilievo dell’ID, permettendo di aumentare la sicurezza dei pazienti che devono subire un’anestesia generale con intubazione tracheale. Stato attuale della ricerca Naguib et al. CAN J ANESTH 1999 / 46:8 / pp 748-759 Stato attuale della ricerca Variazione dell’angolo sotto-mandibolare associata a incidenza d’ID più elevata Suzuki et al., Anesthesiology 2007; 106:916–23 Stato attuale della ricerca NLV ratio sensitivity of only 41% and specificity of 77%. Rucker et al., Eur J Anaesthesiol 2012; 29:213–217 Stato attuale della ricerca 61 punti testati su modelli a partire da fotografie: 3 punti e DTM Sensibilità 90 % e specificità 85 % Connor et al. Anesth Analg 2011;112:84–93 Riconoscimento facciale Riconoscimento facciale Riconoscimento facciale Riconoscimento facciale Riconoscimento facciale Progetto : creazione dello strumento 1. Utilizzo di tecniche di riconoscimento facciale Automatizzato Che integri i criteri morfologici validati esistenti Che generi un punteggio predittivo Progetto: validazione 2a. Comparare la valutazione biometrica con la valutazione clinica da parte del medico anestesista 2b. Comparare il risultato ottenuto con il risultato d’intubazione reale grado laringeo numero di prove utilizzo di altri accessori Progetto 3a. Utilizzare le tecnologie d’intelligenza artificiale per migliorare la sensibilità e la specificità del punteggio: diminuzione dei falsi positivi o negativi. creazione di una base dati alimentata da nuovi casi. Progetto 3b. Utilizzare le tecnologie d’intelligenza artificiale per migliorare la sensibiltà e la specificità del risultato Identificazione di nuovi parametri morfologici ? In pratica : raccolta di dati Kinect® Microfono Videocamera laterale Videocamera frontale Computer In pratica : statico e dinamico Rilievo automatico Mallampati (Precisione 95%) Rilievo profondità faringe Risultati : SSAR, ESA, ASA Mallampati 0 ! Grazie per la vostra attenzione !
