1 Premessa La Giunta regionale, con provvedimento n

Premessa
La Giunta regionale, con provvedimento n. 1375 del 14 dicembre 2005 ha assunto le determinazioni
in ordine alla gestione del servizio sanitario regionale per l’esercizio 2006, c.d. “regole di sistema”.
L’applicazione integrale delle regole di sistema rappresenta obbiettivo dei direttori generali delle
ASL e delle AO.
Si forniscono di seguito indicazioni operative per l’attuazione di dette regole precisando che, per
quanto non ulteriormente specificato, si rimanda al singolo allegato della citata d.g.r
ALLEGATO 1 – Linee di programmazione e di indirizzo.
a) documento di “Programmazione e coordinamento dei servizi sanitari e socio sanitari”.
Il documento dovrà essere articolato secondo il seguente schema/indice:
- Contesto aziendale(che ha anche come riferimento importante il monte delle risorse
disponibili), epidemiologico, territoriale (descrizione del contesto dell’azienda, della
situazione/condizione territoriale, della popolazione in fasce d’età);
- Composizione dei consumi sanitari per fasce di età (ricoveri, specialistica, farmaceutica)
- Articolazione degli assistiti in classi di patologia cronica come da Banca Dati Assistito;
- Articolazione della rete di offerta provinciale a livello territoriale/ambulatoriale e cure
primarie, ospedaliero per acuti e riabilitazione, socio sanitario (strutture, specialità, posti
letto);
- Assorbimento risorse per livelli di assistenza;
- Piano annuale dei controlli secondo le indicazioni riportate nell’allegato 8 della dgr ;
- Azioni sui tempi di attesa e accessibilità;
- Azioni di attuazione dei piani di settore (oncologico con particolare riferimento alla attività
di screening, cardiovascolare, salute mentale, vaccini, piano malattie infettive, sicurezza
luoghi di lavoro,ecc);
- Innovazioni dei servizi sanitari e socio sanitari proposte da implementarsi nell’anno
(innovazione sulla modalità di percorso e di erogazione) e lo stanziamento di risorse per
farvi fronte;
Tutti i dati riportati nel documento dovranno essere articolati sui seguenti anni: anno 2004, che
rappresenta il dato storico consolidato, anno 2005, stimato sugli effettivi consumi dei primi 9
mesi, anno 2006, dato previsionale.
Il documento riporta tutte le informazioni sia a livello aziendale che per ciascun distretto,
evidenziando a questo livello il collegamento dei punti della rete di offerta ai fini della
continuità assistenziale.
Il documento, per le parti di competenza, sarà oggetto di informativa/confronto, con i seguenti
soggetti/organismi:
1. conferenza provinciale degli erogatori;
2. comitati aziendali per la Medicina Generale e la pediatria di libera scelta;
3. parti sociali (rappresentanze sindacali territoriali, associazioni, volontariato, etc..);
4. assemblea distrettuale dei sindaci, di cui agli artt. 6 comma 7 bis e 9 comma 6 della l.r.
31/97 e s.m.i.;
1
5. consiglio di rappresentanza dei sindaci, di cui all’art. 6 comma 8 della l.r. 31/97 e s.m.i.
6. altri livelli istituzionali locali.
Le informative/confronti di cui ai punti 1, 2 e 3 dovranno essere effettuate preventivamente alla
presentazione all’assemblea distrettuale dei sindaci e al consiglio di rappresentanza. a cui va
illustrato il documento entro il 20 gennaio p.v.
Degli esiti di ogni informativa/confronto dovrà essere redatto apposito, sintetico verbale sottoscritto
dai partecipanti, da allegarsi al documento di che trattasi.
Si sottolinea che il confronto con gli enti locali e le parti sociali dovrà sviluppare una partecipazione
responsabile che tenga conto delle risorse effettivamente a disposizione del sistema, dei consumi
consolidati, della articolazione della offerta dei servizi esistenti.
La ASL ha infatti una funzione di tutela, organizzazione e programmazione locale rispetto alla
modalità appropriata, efficace ed equa (dal punto di vista di accessibilità e tassi di utilizzo) di
erogazione dei servizi sanitari. A tal fine i suoi "assistiti" divengono di fatto tutti i cittadini che, in
virtù della libertà di scelta del luogo di cura, si rivolgono presso le strutture ubicate nel territorio di
competenza in quanto le funzioni sopra elencate non hanno confini ed hanno valore ed efficacia di
risultato in sé.
Questa funzione è facilitata dal fatto che la ASL non gestisce in proprio servizi se non quelli
derivanti dalle attività dei Dipartimenti di prevenzione medica e veterinaria e delle strutture
organizzative come individuate da ciascuna ASL, ed è nelle condizioni quindi di dare i necessari
contenuti di qualità, correttezza ed appropriatezza ai servizi garantiti nel contesto del proprio bacino
territoriale.
I servizi per cui la ASL può avere maggiore efficacia di indirizzo sono quelli di tipo preventivo e
quelli di confine tra l'area sanitaria e socio-sanitaria, garantiti prevalentemente alla popolazione
anziana o alle categorie interessate da particolari condizioni di fragilità e/o di bisogno temporaneo
quali le donne in gravidanza ed i bambini. E’ soprattutto per l'organizzazione di queste attività che
la ASL deve cercare un coinvolgimento corresponsabile da parte di tutti gli attori locali, a
cominciare dai Comuni.
Tra l’altro le nuove regole determineranno un forte cambiamento nelle dinamiche organizzative
esistenti.
Innanzi tutto le ASL dovranno coordinarsi tra di loro. Sino ad oggi, a parte qualche eccezione (es.
BDA) nessun livello di coordinamento autonomo tra ASL è stato mai attuato in modo sistematico.
L’unico coordinamento esistente ha sempre previsto la mediazione del livello regionale.
Ciò che si auspica è la formazione spontanea di una organizzazione a rete tra le varie ASL. In
questo modo sarà possibile che ASL che hanno acquisito una buona competenza in alcuni ambiti
(contratti, controlli, farmaceutica) la mettano a disposizione della rete.
Lo scambio costante di esperienze, la condivisione ed il confronto rispetto alle scelte da attuare
eviterà una eccessiva diversificazione degli interventi ed il mantenimento e/o l’acquisizione di alti
livelli di competenza da parte di tutti i partecipanti alla rete.
Inoltre, rompendo lo schema tradizionale e di consolidamento del sistema dopo L.R. 31/97 che ha
visto svolgere alla regione di fatto significative funzioni di gestione, la rete informale che si
2
costituirà aumenterà la libertà di azione degli aderenti e potrà rispondere in modo tempestivo ai
bisogni dei cittadini.
Attraverso la rete così costituita sarà tra l’altro possibile intervenire in modo mediato nelle
situazioni non direttamente gestite.
3
ALLEGATO 2 : Il quadro del sistema per l’anno 2006
Aziende Sanitarie Locali
In attuazione di quanto disposto dalla DGR n. 1375 del 14.12.2005 con particolare riferimento
all’allegato n. 2 “Il quadro di sistema per l’anno 2006” di seguito si forniscono indicazioni operative
finalizzate a chiarire il percorso di approvazione dei Bilanci preventivi per l’esercizio 2006.
L’approvazione dei Bilanci Preventivi 2006 dovrà avvenire da parte delle Aziende Sanitarie entro il
31 gennaio 2006. L’iter di controllo ai fini dell’approvazione da parte della Giunta Regionale dovrà
seguire i percorsi già definiti nella citata DGR.
Quindi i Bilanci inviati al controllo della Giunta regionale dovranno contenere una specifica
relazione accompagnatoria che in modo analitico e puntuale riporti la dinamica dei costi, ivi
compresi quelli del personale, e ne commenti puntualmente le metodologie e i criteri di formazione.
Tale relazione, che quindi rivestirà fondamentale importanza nell’atto di approvazione del Bilancio
Preventivo 2006, dovrà essere inoltre accompagnata da specifici pareri già acquisiti dalle aziende
secondo il seguente percorso :
in materia di ricavi :
• Entrate proprie e altri ricavi : dovrà essere acquisito il parere degli uffici regionali
competenti;
• Contributi vincolati da regione : dovranno essere citati i provvedimenti di assegnazione e
acquisito il parere degli uffici regionali competenti;
• Contributi vincolati da altri enti pubblici e da soggetti privati: dovranno essere citati i
provvedimenti o le note di assegnazione e acquisito il parere degli uffici regionali
competenti;
in materia di costi :
• per gli acquisti di prestazioni sanitarie (consumi di ricoveri, specialistica, farmaceutica
territoriale, protesica, file F, psichiatria, Neuropsichiatria infantile…….) : dovrà essere
acquisito il parere degli uffici regionali competenti della UO Servizi sanitari territoriali;
• per gli acquisti di prestazioni di screening : dovrà essere acquisito il parere degli uffici
regionali competenti della UO Programmazione e sviluppo piani, della UO Prevenzione e
tutela sanitaria e veterinaria e della UO Servizi sanitari territoriali;
• per i costi del personale, per i costi per assistenza di base (MMG, PLS, MCA ecc.) :dovrà
essere acquisito il parere degli uffici regionali competenti della UO Programmazione e
sviluppo piani e della Struttura Raccordi e Affari generali;
Ai fini della redazione del bilancio preventivo dovranno essere puntualmente rispettati gli indirizzi
circa la corretta allocazione di costi e ricavi nelle idonee righe di bilancio; eventuali riclassificazioni
rispetto all’anno precedente dovranno essere concordate con i competenti uffici della DG Sanità.
Ai fini della approvazione con i medesimi percorsi dei Bilanci preventivi delle Aziende Ospedaliere
le ASL dovranno garantire alle AO del proprio territorio nell’ambito di quanto definito nel
documento “Programmazione e coordinamento dei servizi sanitari e socio sanitari” la validazione di
quanto indicato dalle Aziende Ospedaliere in materia di ricavi per prestazioni sanitarie sia a
contratto che regolamentate da accordi/convenzioni dirette, nonché delle funzioni tariffate e del
contributo per l’attuazione del PSSR.
Con successiva comunicazione sarà inoltrata alle ASL apposita scheda nella quale sono riepilogati i
dati utili alla redazione del Bilancio Preventivo.
4
RICAVI
Quota capitaria : ai sensi di quanto contenuto nella DGR n. 1375 del 14/12/2005, con successive
comunicazione sarà trasmesso alle ASL il valore della propria quota di finanziamento per cittadino
assistito; la popolazione utilizzata è la popolazione assistita suddivisa per fasce di età e per ASL di
assistenza così come risulta dalla anagrafe degli assistiti alla data del 19 dicembre 2005. La quota
capitaria in aggiunta al finanziamento delle funzioni e alle entrate proprie aziendali garantisce la
predisposizione del Bilancio preventivo 2006 in equilibrio economico (si precisa che i contributi
vincolati dovranno essere considerati quale quota di finanziamento aggiuntivo); si precisa che il
contributo per pazienti ex O.P. e la quota per altitudine sono già considerati all’interno della quota
capitaria assegnata.
Ai fini della corretta interpretazione della quota capitaria si precisa che per le prestazioni sanitarie
di ricovero e di specialistica ambulatoriale, ai sensi della citata delibera allegati 2 e 7, la
regolamentazione è coordinata da linee di indirizzo della Direzione Generale Sanità e pertanto la
destinazione delle relative risorse dovrà essere garantita. Pertanto l’effettivo andamento dei consumi
sanitari che sarà rilevato nel corso d’anno e a consuntivo, nonché l’esito definitivo dell’attività
contrattuale in capo alle ASL di competenza territoriale potranno definire variazioni nella quota
riferita a tali prestazioni che saranno regolate, a seguito delle risultanze dei flussi informativi
definitivi, in sede di Bilancio d’esercizio 2006.
Per tutte le altre prestazioni sanitarie, nonché per tutti i costi dei fattori produttivi utilizzati dalle
ASL per l’erogazione dei propri servizi sono assegnate nell’ambito della quota capitaria le risorse
necessarie, secondo le regole definite, al mantenimento e/o allo sviluppo dei Livelli Essenziali di
Assistenza. Per queste risorse vale quanto già definito nella citata DGR e nella presente circolare.
Funzioni : con successiva comunicazione sarà inoltrato l’importo da considerare nel proprio
Bilancio Preventivo Economico;
Altri ricavi : Relativamente agli altri ricavi aziendali, stante quanto sopra detto, si precisa che ai
fini della definizione della quota capitaria le entrate proprie sono state considerate nella misura dei
Bilanci preventivi 2005.
AREA DELLE PRESTAZIONI:
•
per le prestazioni sanitarie soggette a contratto Ricoveri, Ambulatoriale, Psichiatria,
Neuropsichiatria, Screening le ASL dovranno :
a. ai fini della programmazione e del coordinamento delle prestazioni socio
sanitarie del territorio: utilizzare l’ammontare di risorse complessive da porre a
contratto con le strutture pubbliche e private e verificare l’allineamento con la DGS
relativamente alla produzione effettiva e ai contratti dell’anno 2004 e 2005 da
utilizzarsi quali basi di riferimento per la contrattazione; in materia si chiarisce che
nell’ambito di quanto definito nel documento “Programmazione e coordinamento dei
servizi sanitari e socio sanitari” le ASL dovranno delineare il quadro di risorse da
porre a contratto in particolare con gli erogatori pubblici al fine di consentire agli
stessi la redazione del Bilancio Preventivo 2006 entro il 31 gennaio 2006; nelle
risorse complessive trovano riscontro anche le eventuali quote di prestazioni
regolamentate anche per l’anno 2006 come extra budget in quanto remunerate a
consumo secondo il disposto della DGR n. 1375/2005 e della presente circolare.
b. Ai fini della redazione del proprio bilancio :definire una valutazione dei consumi
dei propri cittadini in linea con quanto indicato nella DGR n. 1375/2005 e con
l’andamento dell’anno 2005; in materia si richiama il contenuto degli allegati 2 e 7
5
•
•
•
•
della citata DGR n. 1375 in relazione alla disponibilità delle risorse collegate alle
prestazioni di ricovero e di specialistica ambulatoriale; in proposito si richiama la
massima attenzione nella distinzione dei consumi nelle varie tipologie di erogatori e
in particolare alla corretta suddivisione delle prestazioni tra erogatori pubblici e
privati chiarendo nella nota descrittiva i criteri utilizzati per la redazione del
preventivo. Per le prestazioni di screening le ASL dovranno indicare nelle apposite
voci di bilancio e quindi verificare le rendicontazioni attraverso gli idonei flussi
informativi tutti gli accordi in materia di screening attivati in relazione
all’avanzamento dei piani regionali in materia e delle eventuali iniziative locali.
Farmaceutica territoriale (comprensiva di doppio canale e primo ciclo): le ASL
dovranno valutare l’andamento storico dei costi tenendo presente che ai sensi della DGR n.
1375/2005 gli eventuali risparmi dovuti ad effetti di norme nazionali o regionali sono da
considerare indisponibili; mentre i risparmi derivanti dalle azioni di governo poste in essere
dalle ASL potranno essere utilizzati con diversa finalità. La valutazione degli effetti avverrà
attraverso una metodologia uniforme che la Direzione Generale Sanità comunicherà alle
ASL nel corso del primo trimestre dell’anno 2006. Sarà pertanto necessario chiarire in
apposita relazione le valutazioni che hanno portato a definire i valori considerati nel
Bilancio preventivo e le azioni intraprese in materia. Le ASL sono infatti direttamente
coinvolte nella responsabilità del rispetto a livello regionale del tetto definito nella
normativa vigente che prevede l’incidenza del 13% della spesa farmaceutica territoriale
sulla spesa regionale. In particolare per il doppio canale e primo ciclo sarà la ASL a guidare
la contrattazione con i soggetti interessati in relazione alle ipotesi di sviluppo che intende
perseguire.
File F: Con particolare riferimento al file F si ricorda che nella predisposizione del
documento “Programmazione e coordinamento dei servizi sanitari e socio sanitari” la ASL
dovrà , sulla base delle regole 2006 nonché dei dati di andamento dell’anno 2005 prevedere
una crescita compatibile con un incremento medio regionale del 8 %, anche in
considerazione dei provvedimenti nazionali in materia. Per la redazione del proprio bilancio
dovrà prevedere i consumi dei propri cittadini.
Funzioni delle strutture ospedaliere pubbliche e private : le ASL sulla base dei criteri già
in uso e richiamati nella presente circolare, dovranno procedere alla definizione delle
funzioni relative agli erogatori pubblici e privati del proprio territorio, in coerenza con il
documento di programmazione. L’assegnazione formale di tale somme, sulla base di quanto
concordato tra asl e erogatori avverrà con provvedimento regionale.
Contributo da destinare alle strutture ospedaliere pubbliche per il finanziamento di
specifici indirizzi regionali in tema di attuazione PSSR, progetti obiettivo ,
miglioramento quali/quantitativo dell’offerta e realizzazione degli specifici piani di
sviluppo regionali : le ASL dovranno tenere conto, nell’ambito del documento
“Programmazione e coordinamento dei servizi sanitari e socio sanitari”, della disponibilità
di tale contributo alle strutture pubbliche del proprio territorio.
L’assegnazione formale di tale somme, sulla base di quanto concordato tra asl e erogatori
avverrà con provvedimento regionale.
ALTRE INDICAZIONI
Ai sensi della normativa vigente il bilancio preventivo deve garantire l’equilibrio economico
finanziario. A questo fine saranno intensificati i controlli di tipo contabile anche attraverso incontri
con i responsabili degli Uffici Economici Finanziari, finalizzati a fornire i necessari chiarimenti.
Inoltre si ritiene assolutamente indispensabile, come peraltro già più volte ribadito, la necessità di
garantire la “circolarizzazione” delle informazioni tra asl, relativamente sia alle prestazioni erogate
6
dalle strutture ubicate sul territorio di competenza per cittadini residenti in altre asl che le
informazioni utili derivanti dai contratti di prestazioni.
• Prestazioni sanitarie e non sanitarie relative ad accordi diretti con altre aziende
pubbliche (intercompany): anche tali prestazioni devono essere oggetto di previsione
concordata con gli erogatori di riferimento; presupposto fondamentale, come peraltro
ribadito nella delibera delle regole, è la perfetta quadratura tra i soggetti interessati di tali
poste. Sarà pertanto necessario acquisire in allegato al documento di bilancio la validazione
sulla piena corrispondenza.
• Finanziamenti vincolati: per tali finanziamenti le Aziende dovranno documentare con i
relativi provvedimenti formali l’effettiva assegnazione facendo attenzione alla corretta
classificazione delle poste di bilancio distinguendo la natura pubblico/privato. Poiché negli
scorsi esercizi sono state sollevate moltissime osservazioni in sede di controllo dei Bilanci le
aziende sono tenute ad acquisire una validazione preventiva come più oltre specificato,
anche relativamente a quote di risconti derivanti da anni precedenti. In particolare per le
attività connesse alla realizzazione dei piani di sviluppo regionali che non si traducono in
prestazioni le Aziende dovranno avere idonei provvedimenti regionali di assegnazione delle
risorse.
• Oneri finanziari : le Aziende sono tenute a presentare agli uffici della U.O. Economicofinanziario il budget di cassa per l’anno 2006 entro il 31 gennaio 2006, ma non all’interno
dell’atto di approvazione del Bilancio preventivo 2006. Una volta validato dalla Direzione
Sanità, su base trimestrale, entro i 5 giorni conseguenti l’inoltro del CET, le Aziende
dovranno inviare un rendiconto degli incassi e pagamenti fatti effettivamente rendicontati e
stimare l’evoluzione a tendere alla fine dell’anno. Relativamente agli oneri finanziari si
ritiene che le ASL dovranno prevedere per l’anno 2006 un importo idoneo a garantire, come
attestato dal bilancio di cassa impostato su flussi credibili alla luce del dato storico del 2005
e precedenti, un recupero dell’esposizione debitoria media di almeno il 20%.
Costi dell’esercizio:
Relativamente al versante costi, si fa presente che gli stessi dovranno essere rilevati secondo il
criterio di competenza economica.
Personale dipendente: dovranno essere previsti gli oneri relativi al mantenimento del contratto II°
biennio a regime comparto e dirigenza, la quota del II° biennio di competenza dell’anno 2006,
l’accantonamento, così come previsto dal DL 203/2005 convertito in legge, della quota di
competenza dei rinnovi contrattuali per l’anno 2006.nonché le risorse aggiuntive comparto e
dirigenza nella misura di una annualità.
Mmg,Pls,Mca,118 e altre figure professionali: dovranno essere previsti gli impatti derivanti dalla
nuova convenzione relativamente a:
• Arretrati anno 2003 e l’aumento di competenza previsto per l’anno 2006,
• Sempre ai sensi del DL 203/2005 convertito in legge, dovrà essere prevista la quota di
competenza dei futuri rinnovi;
• Dovrà essere considerata la mobilità passiva utilizzando i dati relativi al 2004.
Si precisa che secondo quanto previsto nella presente circolare con riferimento all’allegato 11, i
progetti aziendali saranno vagliati da uno specifico gruppo interdirezionale a livello regionale e
sono già previsti nell’ambito della quota capitaria assegnata.
Restano da definire anche in sinergia con i piani previsti dall’area Prevenzione le modalità per
garantire le coperture vaccinali, le risorse aggiuntive regionali e le quote utili al SISS (utilizzo e
partecipazione) che saranno definiti con i competenti uffici regionali.
7
Relativamente ai costi del personale dipendente, e di tutte le altre forme di collaborazione nonché
delle convenzioni, si dovrà fornire amplia illustrazione nella relazione al Bilancio.
Aziende Ospedaliere
L’approvazione dei bilanci Preventivi 2006 dovrà avvenire da parte delle Aziende Sanitarie entro il
31 gennaio 2006. L’iter di controllo ai fini dell’approvazione da parte della Giunta Regionale dovrà
seguire i percorsi già definiti nella citata DGR.
Quindi i Bilanci inviati al controllo della Giunta regionale dovranno contenere una specifica
relazione accompagnatoria che in modo analitico e puntuale riporti la dinamica dei costi, ivi
compresi quelli del personale, e ne commenti puntualmente le metodologie e i criteri di formazione.
Tale relazione, che quindi rivestirà fondamentale importanza nell’atto di approvazione del Bilancio
Preventivo 2006, dovrà essere inoltre accompagnata, oltre che dall’attestazione del percorso di
condivisione di cui alla DGR citata, da specifici pareri già acquisiti dalle aziende secondo il
seguente percorso :
1. definire i ricavi, sulla base dei dati concordati con le ASL di riferimento ai sensi del
documento di programmazione delle stesse, sia per le prestazioni a contratto (compresi
extra budget) che per le prestazioni regolamentate da accordi/convenzioni dirette,
funzioni e contributo di funzionamento. Per le prestazioni sanitarie erogate a cittadini
stranieri le AO dovranno accertarsi dell’effettiva esigibilità del credito e acquisire una
preventiva validazione da parte della ASL di riferimento. Si precisa inoltre che nei flussi
informativi relativi alle prestazioni di ricovero e cura e di specialistica ambulatoriale
effettuate a favore di pazienti temporaneamente iscritti al servizio sanitario lombardo
con assegnato un MMG o PLS i soggetti erogatori dovranno aver cura di attribuire la
corretta residenza (extraregionale) evitando si segnalare erroneamente il comune
lombardo di domicilio, permettendo così alle Regione di mettere queste prestazioni in
mobilità interregionale fatturandole alle Regioni di effettiva residenza che per questi
pazienti percepiscono la quota capitaria
2. Entrate proprie e altri ricavi : dovrà essere acquisito il parere degli uffici regionali
competenti;
3. Contributi vincolati da regione : dovranno essere citati i provvedimenti di assegnazione
e acquisito il parere degli uffici regionali competenti; in tale tipologia rientrano anche le
quote riconosciute per l’erogazione dei servizi utili al SISS.
4. Contributi vincolati da altri enti pubblici e da soggetti privati: dovranno essere citati i
provvedimenti o le note di assegnazione e acquisito il parere degli uffici regionali
competenti;
5. relativamente ai costi del personale dovrà essere acquisito il parere degli uffici regionali
competenti della UO Programmazione e sviluppo piani e della Struttura Raccordi e
Affari generali; in tali costi dovranno essere ricompresi gli oneri relativi al
mantenimento del contratto II° biennio a regime comparto e dirigenza, la quota del II°
biennio di competenza dell’anno 2006, l’accantonamento, così come previsto dal DL
203/2005 convertito in legge, della quota di competenza dei rinnovi contrattuali per
l’anno 2006.nonché le risorse aggiuntive comparto e dirigenza nella misura di una
annualità.
Ai fini della redazione del bilancio preventivo dovranno essere puntualmente rispettati gli
indirizzi circa la corretta allocazione di costi e ricavi nelle idonee righe di bilancio; eventuali
riclassificazioni rispetto all’anno precedente dovranno essere concordate con i competenti
uffici della DG Sanità.
8
Ai sensi della normativa vigente il bilancio preventivo deve garantire l’equilibrio economico
finanziario. A questo fine saranno intensificati i controlli di tipo contabile anche attraverso incontri
con i responsabili degli Uffici Economici Finanziari, finalizzati a fornire i necessari chiarimenti.
Inoltre si ritiene assolutamente indispensabile, come peraltro già più volte ribadito, la necessità di
garantire la “circolarizzazione” delle informazioni tra asl, relativamente sia alle prestazioni erogate
dalle strutture ubicate sul territorio di competenza per cittadini residenti in altre asl che le
informazioni utili derivanti dai contratti di prestazioni.
• Prestazioni sanitarie e non sanitarie relative ad accordi diretti con altre aziende
pubbliche (intercompany): anche tali prestazioni devono essere oggetto di previsione
concordata con gli erogatori di riferimento; presupposto fondamentale, come peraltro
ribadito nella delibera delle regole, è la perfetta quadratura tra i soggetti interessati di tali
poste. Sarà pertanto necessario acquisire in allegato al documento di bilancio l’avallo sulla
piena corrispondenza.
• Finanziamenti vincolati: per tali finanziamenti le Aziende dovranno documentare con i
relativi provvedimenti formali l’effettiva assegnazione facendo attenzione alla corretta
classificazione delle poste di bilancio distinguendo la natura pubblico/privato. Poiché negli
scorsi esercizi sono state sollevate moltissime osservazioni in sede di controllo dei Bilanci le
aziende sono tenute ad acquisire una validazione preventiva come più oltre specificato,
anche relativamente a quote di risconti derivanti da anni precedenti. In particolare per le
attività connesse alla realizzazione dei piani di sviluppo regionali che non si traducono in
prestazioni le Aziende dovranno avere idonei provvedimenti regionali di assegnazione delle
risorse.
• Oneri finanziari : le Aziende sono tenute a presentare agli uffici della U.O. Economicofinanziario il budget di cassa per l’anno 2006 entro il 31 gennaio 2006, ma non all’interno
dell’atto di approvazione del Bilancio preventivo 2006. Una volta validato dalla Direzione
Sanità, su base trimestrale, entro i 5 giorni conseguenti l’inoltro del CET, le Aziende
dovranno inviare un rendiconto degli incassi e pagamenti fatti effettivamente rendicontati e
stimare l’evoluzione a tendere alla fine dell’anno. Relativamente agli oneri finanziari si
ritiene che le ASL dovranno prevedere per l’anno 2006 un importo idoneo a garantire, come
attestato dal bilancio di cassa impostato su flussi credibili alla luce del dato storico del 2005
e precedenti, un recupero dell’esposizione debitoria media di almeno il 20%.
Relativamente ai costi del personale dipendente, e di tutte le altre forme di collaborazione nonché
delle sopraccitate convenzioni, si dovrà fornire amplia illustrazione nella relazione al Bilancio
Equilibrio Economico Finanziario
Si sottolinea ancora una volta che, ai sensi della normativa vigente, il bilancio preventivo deve
garantire l’equilibrio economico finanziario.
9
ALLEGATO 3 – Piani regionali di settore e di sviluppo – Progetti e ricerche
Piano oncologico
Attività di screening
Ciascuna ASL, nel documento di programmazione e coordinamento dei servizi sanitari e socio
sanitari dovrà indicare obbligatoriamente , per ciascuno screening oncologico (mammella, cervice e
colon retto), il numero delle prestazioni attese nell’anno 2006 in relazione alla popolazione target e
secondo le indicazioni riportate nell’allegato 12 della dgr. 1375 del 14 dicembre 2005.
Una quota del fondo per le prestazioni specialistiche ambulatoriali deve essere vincolata agli
screening. Le prestazioni di screening dovranno essere rendicontate, nell’ambito del flusso
informativo previsto dalla circolare 28/San con apposito “flag”, pena la non rimborsabilità.
Delle prestazioni di screening dovrà essere data evidenza, in allegato ad hoc, del contratto fra la
ASL e i soggetti erogatori con cui è stata concordata l’effettuazione di tale attività.
Si rammenta che l’effettuazione delle attività di screening è obiettivo specifico dei Direttori
Generali delle aziende sanitarie pubbliche (ASL e AO).
PROGETTI INNOVATIVI PER L’APPLICAZIONE DELLA D.G.R. 23/7/2004, n. VII/18346
- interventi in campo oncologico, in attuazione del PSSR 2002-2004.
1. Finalità
L’approvazione della d.g.r. 18346/2004 ha posto le basi per la messa in atto di una serie di attività
rivolte alla prevenzione delle patologie oncologiche e alla creazione di reti di integrazione ospedaleterritorio. La Regione Lombardia intende cofinanziare progetti innovativi anche a carattere pilota
diretti in prima istanza alla creazione di reti tra i vari attori del sistema sanitario implicati nella lotta
alle patologie oncologiche.
Il cofinanziamento da parte di Regione Lombardia di tali progetti è finalizzato a migliorare
l’assistenza erogata ai pazienti e a valutare l’efficacia e l’appropriatezza delle prestazioni sanitarie
erogate per la prevenzione, diagnosi e cura delle patologie oncologiche. Il cofinanziamento
regionale riguarderà la parte formativa ed infrastrutturale dei progetti, per un importo massimo di
300.000 Euro a progetto, ed è relativo solo alla annualità 2006.
2. Soggetti ammessi al finanziamento
Il soggetto proponente può essere esclusivamente l’ASL per la città di Milano e il dipartimento
oncologico per le altre realtà provinciali, in condivisione con l’ASL.
Gli altri partecipanti al progetto potranno essere soggetti erogatori di prestazioni sanitarie,
accreditati e a contratto con il sistema sanitario regionale, Università o Società Scientifiche che
abbiano sedi o sezioni regionali sul territorio lombardo. Sono ricompresi nella categoria dei
partecipanti i Medici di Medicina Generale/Pediatri di Libera Scelta che hanno rapporti
convenzionali attivi con le ASL presenti sul territorio lombardo.
E’ ammessa la formazione di consorzi tra più soggetti ammissibili al finanziamento.
Sono possibili cofinanziamenti ulteriori da parte di enti di diritto pubblico o privati, enti non profit
nonchè da parte dell'industria farmaceutica, purché sia garantita la completa indipendenza del
progetto. Eventuali cofinanziamenti dovranno essere specificati nel dettaglio e resi trasparenti alla
Regione nel loro ammontare, nei termini, nelle condizioni e nelle finalità.
Ciascun soggetto ammissibile al finanziamento potrà presentare un solo progetto, anche nel caso di
partecipazione ad un consorzio.
10
3. Tipologia dei progetti innovativi finanziabili
I progetti innovativi finanziabili riguardano in linea prioritaria la continuità assistenziale ospedaleterritorio, le cure palliative, la comunicazione e l’orientamento al pubblico sull’utilizzo dei servizi.
4. Presentazione dei progetti
La domanda di partecipazione:
- dovrà essere redatta secondo l’allegato A, schema di presentazione del progetto, con lettera
di accompagnamento del legale rappresentante dell’Ente cui fa riferimento il dipartimento
oncologico o della ASL;
- dovrà essere inoltrata, in formato elettronico (pdf) su supporto magnetico o ottico,
accompagnato da due copie cartacee, all’Ufficio Protocollo della Regione Lombardia – DG
Sanità - Via Pola 9/11, 20124 MILANO nei seguenti giorni ed orari:
i. dal lunedì al giovedì: mattina dalle ore 9.30 alle ore 12.00, pomeriggio dalle
ore 14.30 alle ore 16.30;
ii. venerdì solo mattina: dalle ore 9.30 alle ore 12.00;
iii. sabato chiuso.
Il plico, recapitato anche a mano, dovrà recare, oltre l’indicazione del destinatario, la
seguente dicitura: “STRUTTURA PROGETTAZIONE E SVILUPPO PIANI - PROGETTI
INNOVATIVI IN CAMPO ONCOLOGICO”. Ai fini dell’accettazione, farà fede la data di
spedizione comprovata dal timbro a data dell’ufficio accettante e comunque la
documentazione dovrà pervenire entro e non oltre le ore 12.00 del 31/1/2006. Non saranno
ammessi a valutazione i progetti presentati con modalità diverse da quelle sopra descritte o
spediti oltre il termine sopra indicato;
- il
progetto
dovrà
essere
altresì
inviato
per
e-mail
all’indirizzo:
[email protected]
5. Valutazione delle proposte
La DG Sanità valuterà le proposte pervenute avvalendosi anche di medici ed esperti facenti parte
della Commissione Oncologica Regionale.
La valutazione del progetto ai fini del finanziamento avverrà secondo i seguenti criteri:
- coerenza del progetto proposto con quanto stabilito dalla d.g.r. 18346/2004 (25%);
- curriculum del responsabile scientifico (25%);
- esperienza in campo oncologico del soggetto che propone il progetto (20%);
- congruità del piano economico di spesa (20%)
- presenza nel comitato scientifico di un rappresentante della Regione Lombardia e del
Direttore Sanitario (o suo rappresentante) della ASL competente per territorio (10%).
Nel caso in cui il progetto innovativo riguardasse più ASL, nel comitato scientifico dovrà essere
presente un unico Direttore Sanitario ( o suo rappresentante) concordato tra tutte le ASL interessate.
La valutazione porterà alla formazione di una graduatoria in base alla quale verrà cofinanziato un
numero di progetti definito dall’entità dei fondi stanziati.
6. Erogazione dei fondi
I progetti vengono cofinanziati nei limiti delle disponibilità finanziarie, con riferimento ad un unico
Esercizio finanziario (2006).
Il progetto potrà comunque coprire un periodo fino a tre anni. L’erogazione dei fondi per l’annualità
2006 avverrà secondo il seguente schema:
- 50% alla comunicazione dell’inizio dei lavori;
- 40% in rate collegate allo stato di avanzamento dei lavori;
- 10% alla presentazione della rendicontazione finanziaria e relazione conclusiva al
31/12/2006 (entro il 31/1/2007).
11
Sulla base della normativa vigente, l'erogazione dei fondi destinati ai progetti ammessi al
finanziamento potrà essere sospesa, nel caso in cui risulti dalle rendicontazioni economicofinanziarie,
dalla relazione conclusiva e dal monitoraggio, l’impossibilità di raggiungere gli obiettivi prefissati.
12
ALLEGATO “A”: schema di presentazione del progetto
1. Titolo del progetto e area:
a. Continuità delle cure
b. Cure palliative
c. Comunicazione e orientamento al pubblico sull’utilizzo dei servizi
2. Soggetto proponente.
3. Curriculum vitae del responsabile scientifico.
4. Elenco pubblicazioni del responsabile scientifico (le dieci più rilevanti)
5. Nomi e dati dei partecipanti al comitato scientifico (istituzione di appartenenza, indirizzo,
telefono, fax, e-mail).
6. Razionale, obiettivi e metodologia del progetto.
7. Durata del progetto e risultati attesi.
8. Cronoprogramma delle attività ed indicatori per il monitoraggio delle attività di progetto
9. Stima del piano economico di spesa per l’anno 2006 per l’esecuzione del progetto:
a) spese per i partecipanti;
b) spese per infrastrutture (hardware e software);
c) spese di formazione;
d) spese per le analisi statistiche;
e) spese di missione;
f) spese generali per un massimo pari al 5%.
10. Elenco dei cofinanziamenti da parte di altri enti di diritto pubblico o privati, enti non profit
nonchè da parte dell'industria farmaceutica, specificati nel dettaglio e resi trasparenti alla
Regione nel loro ammontare, nei termini, nelle condizioni e nelle finalità (vedi punto 2)
13
PROGETTI INNOVATIVI PER L’APPLICAZIONE DELLA D.G.R. 11/2/2005, n. VII/20592
– interventi per la prevenzione, la diagnosi e la cura della patologia cardiocerebrovascolare.
1. Finalità
L’approvazione della d.g.r. 20592/2005 ha posto le basi per la messa in atto di una serie di attività
rivolte alla prevenzione delle patologie cardiocerebrovascolari e alla creazione di reti di
integrazione ospedale-territorio. La Regione Lombardia intende cofinanziare progetti innovativi
anche a carattere pilota diretti in prima istanza alla creazione di reti tra i vari attori del sistema
sanitario implicati nella lotta alle patologie cardiocerebrovascolari.
Il cofinanziamento da parte di Regione Lombardia di tali progetti è finalizzato a migliorare
l’assistenza erogata ai pazienti e a valutare l’efficacia e l’appropriatezza delle prestazioni sanitarie
erogate per la prevenzione, diagnosi e cura delle patologie cardiocerebrovascolari. Il
cofinanziamento regionale riguarderà la parte formativa ed infrastrutturale dei progetti, per un
importo massimo di 300.000 Euro, ed è relativo solo alla annualità 2006.
2. Soggetti ammessi al finanziamento
I cofinanziamenti regionali per i progetti innovativi sono destinati a soggetti erogatori di prestazioni
sanitarie accreditati e a contratto con il Sistema sanitario regionale, Università o Società
Scientifiche che abbiano sedi o sezioni regionali sul territorio lombardo. E’ ammessa la formazione
di consorzi tra più soggetti ammissibili al finanziamento.
Gli altri partecipanti al progetto potranno essere soggetti erogatori di prestazioni sanitarie accreditati
e a contratto con il Servizio Sanitario regionale, Università o Società Scientifiche con sedi o Sezioni
regionali presenti sul territorio della regione Lombardia. Sono ricompresi nella categoria dei
partecipanti i Medici di Medicina Generale/Pediatri di Libera Scelta che hanno rapporti
convenzionali attivi con le ASL presenti sul territorio lombardo.
Sono possibili cofinanziamenti ulteriori da parte di enti di diritto pubblico o privati, enti non profit
nonchè da parte dell'industria farmaceutica, purché sia garantita la completa indipendenza del
progetto. Eventuali cofinanziamenti dovranno essere specificati nel dettaglio e resi trasparenti alla
Regione nel loro ammontare, nei termini, nelle condizioni e nelle finalità.
Ciascun soggetto ammissibile al finanziamento potrà presentare un solo progetto, anche nel caso di
partecipazione ad un consorzio.
3. Tipologia dei progetti innovativi finanziabili
I progetti innovativi finanziabili riguardano in linea prioritaria:
- l’attivazione di reti di MMG, anche appartenenti ad ASL diverse, per la raccolta in modalità
standardizzata, affidabile e riproducibile di dati relativi alla valutazione del rischio
cardiocerebrovascolare, anche per quanto riguarda parametri attualmente non compresi nel
calcolo del rischio secondo l’algoritmo sviluppato dall’Istituto Superiore di Sanità, e per la
gestione integrata ospedale-territorio dei pazienti a rischio cardiocerebrovascolare
intermedio od elevato;
- il completamento della rete regionale delle stroke unit, con individuazione di opportuni
parametri di valutazione di efficacia ed efficienza dell’attività effettuata.
4. Presentazione dei progetti
La domanda di partecipazione:
- dovrà essere redatta secondo l’allegato B, schema di presentazione del progetto, con lettera
di accompagnamento del legale rappresentante dell’Ente erogatore di prestazioni sanitarie,
Università o Società Scientifica con sedi o Sezioni regionali presenti sul territorio della
Regione Lombardia;
14
-
-
dovrà essere inoltrata, in formato elettronico (pdf) su supporto magnetico o ottico,
accompagnato da due copie cartacee, all’Ufficio Protocollo della Regione Lombardia – DG
Sanità - Via Pola 9/11, 20124 MILANO nei seguenti giorni ed orari:
iv. dal lunedì al giovedì: mattina dalle ore 9.30 alle ore 12.00, pomeriggio dalle
ore 14.30 alle ore 16.30;
v. venerdì solo mattina: dalle ore 9.30 alle ore 12.00;
vi. sabato chiuso.
Il plico, recapitato anche a mano, dovrà recare, oltre l’indicazione del destinatario, la
seguente dicitura: “STRUTTURA PROGETTAZIONE E SVILUPPO PIANI - PROGETTI
INNOVATIVI IN CAMPO CARDIOCEREBROVASCOLARE”. Ai fini dell’accettazione,
farà fede la data di spedizione comprovata dal timbro a data dell’ufficio accettante e
comunque la documentazione dovrà pervenire entro e non oltre le ore 12.00 del 31/1/2006.
Non saranno ammessi a valutazione i progetti presentati con modalità diverse da quelle
sopra descritte o spediti oltre il termine sopra indicato;
il
progetto
dovrà
essere
altresì
inviato
per
e-mail
all’indirizzo:
[email protected]
5. Valutazione delle proposte
La DG Sanità valuterà le proposte pervenute avvalendosi anche di medici ed esperti facenti parte
della costituenda Commissione Regionale per le patologie cardiocerebrovascolari.
La valutazione del progetto ai fini del finanziamento avverrà secondo i seguenti criteri:
- coerenza del progetto proposto con quanto stabilito dalla d.g.r. 20592/2005 (25%);
- curriculum del responsabile scientifico (25%);
- esperienza in campo cardiocerebrovascolare del soggetto che propone il progetto (20%);
- congruità del piano economico di spesa (20%)
- presenza nel comitato scientifico di un rappresentante della Regione Lombardia e del
Direttore Sanitario (o suo rappresentante) della ASL competente per territorio (10%).
Nel caso in cui il progetto innovativo riguardasse più ASL, nel comitato scientifico dovrà essere
preferibilmente presente un unico Direttore Sanitario ( o suo rappresentante) concordato tra tutte le
ASL interessate.
La valutazione porterà alla formazione di una graduatoria in base alla quale verrà finanziato un
numero di progetti definito dall’entità dei fondi stanziati.
6. Erogazione dei fondi
I progetti vengono cofinanziati nei limiti delle disponibilità finanziarie, con riferimento ad un unico
Esercizio finanziario (2006).
Il progetto potrà comunque coprire un periodo fino a tre anni. L’erogazione dei fondi per l’annualità
2006 avverrà secondo il seguente schema:
- 50% alla comunicazione dell’inizio dei lavori;
- 40% in rate collegate allo stato di avanzamento dei lavori;
- 10% alla presentazione della rendicontazione finanziaria e relazione conclusiva al
31/12/2006 (entro il 31/1/2007).
Sulla base della normativa vigente, l'erogazione dei fondi destinati ai progetti ammessi al
finanziamento potrà essere sospesa, nel caso in cui risulti dalle rendicontazioni economicofinanziarie,
dalle relazioni annuali e dal monitoraggio, l’impossibilità di raggiungere gli obiettivi prefissati.
15
ALLEGATO “B”: schema di presentazione del progetto
1. Titolo del progetto e area:
a. Prevenzione patologie cardiocerebrovascolari;
b. Stroke Unit;
2. Soggetto proponente.
3. Curriculum vitae del responsabile scientifico.
4. Elenco pubblicazioni del responsabile scientifico (le dieci più rilevanti)
5. Nomi e dati dei partecipanti al comitato scientifico (istituzione di appartenenza, indirizzo,
telefono, fax, e-mail).
6. Razionale, obiettivi e metodologia del progetto.
7. Durata del progetto e risultati attesi.
8. Cronoprogramma delle attività ed indicatori per il monitoraggio delle attività di progetto
9. Stima del piano economico di spesa per l’anno 2006 per l’esecuzione del progetto:
a) spese per i partecipanti;
b) spese per infrastrutture (hardware e software);
c) spese di formazione;
d) spese per le analisi statistiche;
e) spese di missione;
f) spese generali per un massimo pari al 5%.
10. Elenco dei cofinanziamenti da parte di altri enti di diritto pubblico o privati, enti non profit
nonché da parte dell'industria farmaceutica, specificati nel dettaglio e resi trasparenti alla
Regione nel loro ammontare, nei termini, nelle condizioni e nelle finalità (vedi punto 2)
16
Altri piani di settore e di sviluppo
Per quanto riguarda l’attuazione del piano regionale vaccini, del piano di revisione e riordino della
sorveglianza delle malattie infettive, del piano regionale amianto e del piano per la sicurezza nei
luoghi di lavoro, il finanziamento delle attività avverrà con specifico decreto di finanziamento della
DG Sanità
Inoltre per le attività di prevenzione medica e veterinaria, oltre a quelle sin qui descritte ed a quelle
individuate nell’allegato 3 della DGR VIII/1375 del 14/12/2005, si rimanda all’allegato 12 della
stessa delibera, a cui dovrà essere data attuazione.
La rappresentazione delle attività progettuali nel bilancio aziendale potrà avvenire solo a
seguito del provvedimento specifico della Direzione generale con cui verrà approvato il
progetto
Piano della riabilitazione
Per quanto riguarda il riordino della rete riabilitativa si prevede, così come indicato dalla DGR
VII/19883 del 16 dicembre 2004 che le eventuali trasformazioni di posti letto per acuti in posti di
riabilitazione avvengano senza incrementi di risorse contrattualizzate per gli erogatori e che i posti
letto per acuti di cui si procede alla trasformazione siano in effettiva attività e non solo
nominalmente accreditati. Per quanto riguarda infine la messa a regime dei nuovi 900 posti letto si
richiama la necessità di valutare, nei primi mesi del 2006, la messa a regime dei primi 450 letti in
termini di appropriatezza di erogazione, di reale attivazione degli stessi e di mantenimento dei
requisiti di accreditamento. Sulla base di queste valutazioni nel corso dell’anno si valuterà la
modalità di implementazione delle ulteriori attività.
ALLEGATO 4 - tempi di attesa
Si riporta di seguito la definizione tra primo accesso e controllo così come definita dal gruppo di
lavoro regionale:
Primo accesso (prima visita o primo esame): è la prestazione in cui il problema attuale del
paziente viene affrontato per la prima volta.
Inoltre possono essere prescritti come primi accessi:
- quelli effettuati nei confronti di pazienti noti, affetti da malattie croniche, che presentino una
fase di riacutizzazione o l’insorgenza di un nuovo problema (non necessariamente correlato
con la patologia cronica) tale da rendere necessaria una rivalutazione complessiva e/o una
revisione sostanziale della terapia.
Visita o esame di controllo - follow up: visite o accertamenti diagnostici strumentali successivi ad
un inquadramento diagnostico già concluso che ha definito il caso ed eventualmente impostato
una terapia conseguente; si tratta di prestazioni finalizzate ad esempio a: seguire nel tempo
l’evoluzione di patologie croniche o condizioni di rischio, valutare a distanza l’eventuale insorgenza
di complicanze, verificare la stabilizzazione della patologia o il mantenimento del buon esito
dell’intervento, indipendentemente dal tempo trascorso rispetto al primo accesso.
17
Tali prestazioni possono essere programmate e di conseguenza erogate in un maggiore arco di
tempo (di norma entro 180 giorni e comunque nei tempi eventualmente indicati sulla prescrizione)
in quanto lo stesso non va ad influenzare la prognosi, il dolore, la disfunzione, la disabilità.
Procedure operative
L’indicazione della tipologia dell’accesso (primo accesso/controllo) è sempre riportata sulla
prescrizione a cura del Medico di Medicina Generale e del Medico Specialista secondo le modalità
di seguito specificate:
prima visita o primo esame:
La prenotazione viene effettuata sull’agenda “primo accesso” se:
1. è specificato sull’impegnativa che si tratta di una prima visita
2. è specificato il problema clinico o il sospetto diagnostico (es. visita oculistica per sospetto
glaucoma)
3. non è specificato “controllo” e la richiesta proviene da un MMG/PLS, oppure da uno
specialista appartenente ad una disciplina diversa da quella a cui appartiene la visita
richiesta (quest’ultimo criterio vale quando è possibile l’identificazione degli specialisti)
4. Nel caso di prestazioni oggetto di prioritarizzazione (le sei prestazioni ex All. 3 DGR
15324) indicare “classe A” o “classe B” secondo i protocolli definiti.
visita o esame di controllo:
La prenotazione viene effettuata sull’agenda “controlli - follow up” se:
1. esiste semplicemente la dicitura “controllo” o “follow up” o, meglio, la dicitura “controllo
tra … (giorni / mesi)” (in riferimento a Linee Guida, Good Clinical Practices, EBM, ecc) ;
2. non è specificato “controllo” o “follow up” sull’impegnativa e la richiesta proviene da uno
specialista appartenente alla stessa disciplina della visita richiesta.
3. Nel caso di prestazioni oggetto di prioritarizzazione (le sei prestazioni ex All. 3 DGR
15324) è indicata la “classe C” secondo i protocolli definiti.
¾ L’indicazione dei tempi previsti per l’esecuzione della prestazione consente di
garantire una migliore programmazione delle prenotazioni e un miglioramento
qualitativo del servizio offerto.
¾ Nel caso delle visite specialistiche le prestazioni richieste come controllo devono
essere rendicontate, a cura delle Strutture Erogatrici, con il relativo codice “8901”. Si
rileva come non sempre esiste congruità tra la codifica del nomenclatore tariffario e
la classificazione clinica di prima visita/visita successiva.
¾ La compilazione della richiesta di visita di controllo dopo la prima visita
specialistica/ricovero presso la struttura, ovvero per il completamento del quesito
diagnostico chiesto dal prescrittore, compete allo stesso medico specialista nel caso
di strutture dotate del ricettario SSN; negli altri casi la necessità e la tempistica di
ulteriori controlli clinici sarà riportata come suggerimento per il Medico Curante nel
referto specialistico e comunque sarà cura della struttura garantire l’accesso nei
tempi indicati dal medico specialista qualora il medico di medicina generale ne
condivida la scelta.
In fase di estensione di questi principi deve essere concertata una adeguata informazione da
parte dell’ASL e delle strutture. Il medico prescrittore costituirà soggetto di rinforzo
informativo del paziente sulla necessità da parte di quest’ultimo di effettuare
18
tempestivamente la prenotazione della prestazione al fine di poter ottenere l’erogazione della
stessa nei tempi previsti dalla prescrizione.
Qualora sulla prescrizione non sia riportata alcuna indicazione in merito alla tipologia dell’accesso,
la prestazione sarà prenotata, nella prima fase di applicazione delle presenti indicazioni, come
primo accesso fatte salve diverse indicazioni a seguito dei risultati dell’attività di monitoraggio
come di seguito specificato.
ALLEGATO 5 – FARMACEUTICA E PROTESICA
Promozione della prescrizione del farmaco “equivalente”
La DGR VIII/1375 del 14/12/2005 ha disposto di promuovere l’uso del generico o farmaco
“equivalente”, coinvolgendo tutti gli operatori del sistema (distribuzione, prescrittori e pazienti).
Al fine di evitare disagi all’utenza e facilitare la diffusione del farmaco “equivalente”, fermo
restando quanto previsto dalla normativa vigente, il farmacista, in assenza dell’indicazione in ricetta
di “non sostituibilità” apposta dal medico ai sensi dell’art. 7 c. 2 legge n.405/01, può consegnare
all’assistito il medicinale di uguale composizione e forma farmaceutica e di pari indicazione
terapeutica che abbia prezzo uguale o inferiore a quello di riferimento come indicato nella lista di
trasparenza dei medicinali inseriti nell’elenco dei farmaci generici (Legge 178/2002) pubblicati da
AIFA e adottati a livello regionale.
Farmaci registrati all’estero
In riferimento a quanto previsto dal DM. 11 febbraio, “Modalità di importazione di specialità
medicinali registrate all’estero”, come poi modificato dal DM 20 aprile 2005, ed in particolare ai
sensi di quanto previsto dall’art.5, al fine di monitorare in modo puntuale l’uso appropriato delle
risorse, si dispone che le strutture inviino un’informativa preventiva alla Regione per il tramite della
ASL di competenza territoriale sui farmaci che intendono importare, indicando il farmaco e
l’indicazione per cui se ne ritiene necessario l’utilizzo.
Si ricorda inoltre, come disposto nella nota prot. n. H1.2004.26885 del 4 maggio 2004, il rispetto
delle modalità di rendicontazione dei farmaci in File F ,anche per la tipologia 9 (farmaci non
registrati per uso domiciliare); sarà compito della scrivente prevedere nel corso del 2006, con il
coinvolgimento e la condivisione degli operatori, un aggiornamento lo strumento File F nei
contenuti e nelle modalità gestionali.
Farmaci OSP1 e OSP2
In riferimento alla revisione del Prontuario Farmaceutico del 25 luglio 2005, dove vengono anche
individuate differenti tipologie di autorizzazione all’immissione in commercio da parte dell’AIFA,
particolare rilevanza rivestono i farmaci di fascia H, di impiego esclusivo in regime ricovero e cura
(OSP1) o con distribuzione da parte della struttura ospedaliera con diagnosi e piano terapeutico dei
centri specialistici (OSP2).
Considerando che si tratta di farmaci riferiti alla cura di patologie gravi, che richiedono una
diagnosi differenziale e un follow-up periodico, come anche condiviso dai farmacisti di Aziende
Ospedaliere e Sanitarie, in prima applicazione e in attesa di ulteriori evidenze di criticità e di nuove
indicazioni da parte di AIFA, si dispone che :
- i farmaci classificati H OSP1, per definizione, sono a gestione ospedaliera e di impiego in
regime ricovero e cura, con possibilità di erogazione da parte dell’ASL per pazienti in
mobilità o casi specifici;
19
-
Per i farmaci classificati H OSP2, la cui diagnosi e piano terapeutico è carico dei centri
specialistici ospedalieri, e che rientrano nella continuità assistenziale ospedale-territorio le
ASL individuino le opportune modalità di distribuzione compatibilmente con la normativa
vigente al riguardo.
Si ricorda che il governo complessivo dalla farmaceutica, sia territoriale che ospedaliera, è in carico
alle ASL e alle AO per la propria parte di competenza, e che sulla farmaceutica territoriale è posto il
tetto vincolante del 13%.
Accordo tra la Regione Lombardia e il Ministero della Giustizia in ordine all’individuazione
di priorità in materia penale per adulti e minori – assistenza farmaceutica
Facendo seguito alla nota regionale prot. n. H1.2005.43357 del 23 settembre 2005 che ha
individuato gli importi massimi per ogni Istituto Penitenziario per il periodo 1 ottobre 2005 – 31
dicembre 2005, al fine di fornire i farmaci alla popolazione detenuta anche per il periodo dal 1
gennaio 2006 al 30 marzo 2006 come comunicato nella succitata nota, si indicano di seguito gli
importi massimi:
Direzioni
1 C.C. Bergamo
2 C.R. Bollate
3 C.C. Brescia
4 C.C. Brescia/Verziano
5 C.C. Busto Arsizio
6 C.C. Como
7 C.C. Cremona
8 C.C. Lecco
9 C.C. Lodi
10 C.C.Mantova
11 C.C. Milano
12 C.C.Monza
13 C.R. Opera
14 C.C.Pavia
15 C.C. Sondrio
16 C.C. Varese
17 C.C. Vigevano
18 C.C. Voghera
19 Beccaria – Istituto per minori
Ospedali di riferimento
ASL
Bergamo
Milano 1
AO G. Salvini - Garbagnate M.
Brescia
AO Spedali Civili - Brescia
Brescia
AO Spedali Civili - Brescia
AO Ospedale Circolo - Busto Arsizio Varese
Como
AO Sant'Anna - Como
Cremona
AO Istituti Ospitalieri - Cremona
Lecco
Ospedale di Lecco
Lodi
AO della Provincia di Lodi
Mantova
AO C. Poma- Mantova
Milano Città
AO L. Sacco - Milano
Milano 3
AO San. Gerado dei Tintori - Monza
Milano Città
AO L. Sacco - Milano
Pavia
AO della Provincia di Pavia
AO Valtellina e Valchiavenna - Sondrio Sondrio
Varese
AO Fondazione Macchi - Varese
Pavia
AO della Provincia di Pavia
Pavia
AO della Provincia di Pavia
Milano Città
AO San Carlo - Milano
AO Ospedali Riuniti - Bergamo
Totale
Budget
Gennaio-marzo 2006
62.853,75
49.231,75
63.311,25
12.324,75
34.959,75
49.320,25
30.239,50
6.744,00
6.741,75
15.977,00
201.721,75
52.294,25
271.391,50
42.302,50
9.437,50
13.313,00
51.360,00
16.475,75
10.000,00
1.000.000,00
ALLEGATO 6 – Tariffe delle prestazioni di ricovero e cura e di diagnostica e specialistica
ambulatoriale
Farmaci oncologici ad alto costo – modalità di rendicontazione.
20
Si è stabilito che per i trattamenti in regime di day hospital oncologico (casistica afferente al DRG
410) mediante l’utilizzo di determinati principi attivi i farmaci antineoplastici siano rendicontati
mediante l’utilizzo del file F. L’elenco dei farmaci di cui sopra, concordati con i rappresentanti
degli oncologi medici e dei farmacisti ospedalieri, è il seguente:
-
Rituximab,
Trastuzumab,
Cetuximab,
Bevacizumab,
Pemetrexed,
Oxaliplatino,
Docetaxel,
Paclitaxel,
Irinotecan,
Bortezomib,
Ibritumomab Tiuxetano;
per quanto riguarda l’Ibritumomab Tiuxetano, radio farmaco ad elevato costo, in coerenza con la
normativa di riferimento (D.Lgs. n. 187 del 26 maggio 2000) che prevede l’obbligatorietà della
somministrazione delle terapie radiometaboliche in regime di ricovero protetto, il rimborso in File F
potrà avvenire sia nel caso in cui il farmaco venga somministrato in regime di day hospital , che di
ricovero ordinario.
Inoltre, congruentemente con la tariffa di 40 euro in vigore per l’accesso di questi DH, saranno
rimborsati, con la medesima modalità, anche tutti gli altri farmaci relativi al protocollo di
chemioterapia, escluse le terapie ancillari.
Come appena ricordato questi farmaci dovranno essere rendicontati, a partire dal 1 gennaio 2006,
con cadenza mensile tramite il flusso File F – tipologia 5.
Tale tipologia, sospesa con la nota regionale prot. n. H1.2004.26885 del 4 maggio 2004, dovrà
essere utilizzata esclusivamente per tale elenco come “farmaci oncologici utilizzati in day-hospital”.
Si ricorda che questi farmaci, ai fini della loro rimborsabilità, così come prevede la normativa
vigente, devono essere utilizzati esclusivamente per le indicazioni terapeutiche autorizzate con le
determinazioni dell’Agenzia Italiana del Farmaco.
Infatti, in caso di controllo successivo, l’utilizzo al di fuori delle indicazioni registrate sarà causa di
mancato rimborso da parte dell’Asl di competenza territoriale
L’A.I.FA., per il monitoraggio dell’utilizzo di alcuni di questi farmaci, ha previsto che vengano
compilate delle apposite schede di rilevazione per ciascun paziente e per ciascun ciclo di terapia.
Queste schede dovranno essere presenti in copia nelle cartelle cliniche dei pazienti sottoposti ai
trattamenti in quanto costituiranno uno dei principali aspetti documentali, in associazione con le
altre informazioni clinico diagnostiche, allorquando verranno attivate sul campo le verifiche di
auditing di cui la DGR VIII/1375 citata fa specifica previsione.
La Direzione Generale Sanità con cadenza mensile procederà a valutare, con il gruppo di oncologi
medici e farmacisti ospedalieri, l’utilizzo appropriato di questi farmaci.
Per quanto riguarda la modalità di codifica di queste attività sulla SDO si prevede che, per il DRG
410, il campo TIPOTARIFFA (file SDO2.TXT, posizione 221-221), sia compilato come segue:
•
•
I
J
per i DRG 410 che continuano ad essere finanziati nel modo tradizionale
per i DRG 410 per cui è previsto il finanziamento del farmaco tramite file F.
ALLEGATO 7 INDICI DI OFFERTA - NEGOZIAZIONE
21
DH oncologico (negoziazione)
Per quanto riguarda le attività di chemioterapia per pazienti oncologici afferibili al DRG 410 per
applicare quanto previsto all’allegato 7 della DGR in oggetto si prevede che, come avviene per le
altre attività il cui valore non è predefinito contrattualmente, il valore corrispondente alla
produzione afferibile al DRG 410 effettuata nel 2005 non sia posto nel contratto 2006. Ciò è reso
necessario dal fatto che si tratta di farmaci per cui non è prevedibile ad oggi, in considerazione o
della recente messa a prontuario o del prossimo ampliamento delle indicazioni terapeutiche da parte
di AIFA, il tasso di utilizzo relativo rispetto al totale degli accessi per DH.
La quota di risorse così opportunamente e complessivamente “riservata” nel 2006 finanzierà sia i
DH del DRG 410 che continueranno ad essere finanziati secondo il metodo tradizionale sia gli
accessi per cui è prevista la rendicontazione del farmaco utilizzato con la metodologia indicata con
la presente circolare. Le risorse così accantonate eventualmente non utilizzate per finanziare gli
accessi di DH serviranno pro quota a finanziare i costi dei farmaci sopra ricordati.
Si sottolinea l’assoluta necessità che le ASL in sede contrattuale individuino specifiche modalità di
controllo a riguardo della modalità di erogazione delle terapie antineoplastiche secondo i due regimi
possibili, DH o ambulatorio, con la finalità di evitare che degli spostamenti di pazienti, non motivati
da necessità di tipo clinico, da un regime di erogazione all’altro alterino gli equilibri di sistema su
cui fonda questa particolare regola relativa all’esercizio 2006.
Psichiatria
Per quanto riguarda le attività di psichiatria si ricorda che la tempistica dei contratti dovrà essere la
stessa prevista per le attività di specialistica ambulatoriale e di ricovero:
•
•
Contratto entro il 31 dicembre con 3/12 del valore contrattato nel 2005
Entro il 31 marzo chiusura definitiva del contratto con il valore annuale complessivo
ALLEGATO 10
Area organizzazione e personale
Semplificazione delle articolazioni organizzative aziendali
Il livello dipartimentale costituisce il principale punto di responsabilità nella gestione dei
meccanismi di budget, controllo e determinazione dei fabbisogni di personale pertanto le aziende
promuoveranno una maggior responsabilizzazione a livello dipartimentale nella programmazione e
gestione delle risorse umane strumentali e finanziarie per garantire il corretto dimensionamento
delle risorse, sulla base del numero dei posti letto saturati.
Occorre garantire in tutte le aziende ospedaliere il presidio della funzione SITRA, assicurandone la
copertura con incarico dirigenziale relativo ai profili professionali stabiliti dalla legge.
Occorre adottare le soluzioni organizzative più opportune al fine di riconoscere e sviluppare le
professionalità presenti in Azienda, la cui valorizzazione non può coincidere in via prevalente con
l’attribuzione di incarichi di natura gestionale.
Lo sviluppo e l’aggiornamento costante di indicatori numerici ed economici.
22
Entro il corrente mese di dicembre saranno distribuiti a ciascuna Azienda i dati relativi agli
indicatori di performance aggiornati al 2004 e il monitoraggio del conto annuale elaborato dagli
Uffici Regionali competenti. Ogni Azienda, valutati gli indicatori, deve analizzare le criticità e
tendere ad un obiettivo di miglioramento delle performance sia in termini assoluti che di
posizionamento rispetto alle altre Aziende.
Si confermano gli impegni e le relative scadenze in essere con riferimento ai flussi informativi che
alimentano il sistema Flu.Per. e che costituiscono la base di dati per l’elaborazione del conto
annuale e per il confronto tra le Aziende sugli indicatori.
Entro il 15 febbraio 2006 ogni Azienda trasmetterà la certificazione del Monte Salari 2003.
Rideterminazione fabbisogni effettivi di personale.
E’ necessario provvedere alla rideterminazione dei fabbisogni triennali per gli anni
2006/2007/2008, nel rispetto delle previsioni della legge finanziaria per il 2006.
Tale rideterminazione dovrà essere fatta nella logica di definire i fabbisogni effettivi di personale
indispensabili per garantire i livelli essenziali di assistenza e il funzionamento delle aziende,
partendo dal personale attualmente in servizio, e compatibilmente con le risorse economiche
definite in sede di budget.
Eventuali incrementi dei fabbisogni di personale saranno giustificati solo a seguito dell’attivazione
di nuovi servizi e attività autorizzati nell’ambito della programmazione regionale.
Presentazione dei Piani di assunzione 2006.
La presentazione dei piani di assunzione per il 2006 avverrà unitamente ai bilanci di previsione,
tenendo conto degli interventi di razionalizzazione del personale già adottati negli anni precedenti.
L’approvazione è subordinata:
•
•
all’effettiva attuazione dei Piani di assunzione precedenti, che dovrà essere puntualmente
rendicontata da parte delle aziende.
alla predisposizione da parte delle Aziende di specifici piani di cessazione del personale per
raggiunti limiti di età o per situazioni di risoluzione anticipata del rapporto di lavoro, la cui
disciplina è contrattualmente prevista.
Dovrà essere rivolta particolare attenzione al ricorso alle tipologie di rapporti di lavoro non
subordinati che dovranno essere comunque adeguatamente motivate e non potranno rappresentare
una alternativa ordinaria rispetto all’utilizzo di personale strutturato.
Inoltre, nell’ottica di favorire sempre di più lo sviluppo del sistema sanitario regionale,
configurabile come struttura a rete, si dovranno trovare soluzioni organizzative, anche innovative,
volte a promuovere lo scambio di competenze, capacità e conoscenze tra aziende sanitarie.
Formazione
Il processo formativo delle aziende Sanitarie avrà come asse portante il Piano di formazione
aziendale, rivolto a tutte le categorie e a tutte le figure professionali, in quanto il sistema, ad oggi
orientato in modo particolare alle esigenza di aumento delle competenze dei professionisti sanitari,
deve tener conto delle necessità di mantenere alto lo standard professionale anche del personale
esente dall’acquisizione di crediti, al fine di innalzare il valore complessivamente generato.
Le aziende presteranno particolare attenzione alla introduzione, soprattutto per i professionisti
medici e sanitari, di metodologie innovative previste dal sistema ECM-CPD lombardo (formazione
23
sul campo), in grado di generare cultura condivisa e sapere diffuso, sviluppando il connubio “sapere
– sapere applicato”, pertanto il piano formativo sarà formulato, sulla scorta della rilevazione dei
bisogni formativi a partire dalle esigenze manifestate dai professionisti.
Alla luce del ruolo strategico del processo formativo aziendale è necessario rafforzare e/o
sviluppare la struttura aziendale preposta alla “formazione e sviluppo delle risorse umane”, affinché
nella realizzazione dei piani aziendali la formazione svolga ruolo di consulente interno nel
tramutare i percorsi di crescita professionale in percorsi formativi coerenti sia con la strategia
aziendale che con la programmazione regionale.
I provider accreditati presenteranno il piano formativo entro il 31 gennaio 2006, secondo le
indicazioni della procedura informatica ECM – CPD lombarda.
Qualora vi fossero aziende sanitarie non accreditate alla data del 31 gennaio, verranno fornite
indicazioni sul singolo caso.
Il piano formativo sarà approvato con apposito provvedimento amministrativo dell’azienda e
presterà attenzione:
• allo sviluppo di competenze critiche in termini di impatto sulla attività assistenziale,
integrandosi con le altre leve di sviluppo professionale messe in atto in azienda, in modo
particolare con i sistemi valutativi;
• alla diffusione della conoscenza della programmazione sanitaria nazionale e regionale e
delle regole per il funzionamento del Sistema sanitario regionale - anno 2006;
• alla definizione, ex ante e per ogni intervento formativo, dei criteri di valutazione degli
obiettivi individuati, il controllo ex post delle ricadute formative e organizzative ;
• alla definizione della spesa prevista e le modalità di finanziamento del piano stesso,
nell’ottica che il finanziamento del piano formativo rappresenta non solo un costo, ma un
investimento importante sul capitale umano aziendale potrà quindi essere perseguita una
logica di tendenziale incremento della spesa rispetto all’anno 2005; si ricorda che per il
finanziamento del piano formativo potranno essere utilizzate sponsorizzazioni, così come
previsto dalla d.g.r. VII/18576 del 5 agosto 2004 “Linee di indirizzo per l’attivazione del
sistema ECM in lombardia”.
Le aziende sanitarie proseguiranno l’attività, nel 2006, in materia formativa secondo le procedure
di accreditamento ECM – CPD, indicate dalle deliberazioni regionali n.VII/18576/2004 e
VII/20767/2005. Indicazioni puntuali sulla gestione della procedura anno 2005 e 2006 verranno
date in appositi incontri ai referenti aziendali della formazione.
ALLEGATO 11 - Medicina Convenzionata: MMG, PLS e Continuità Assistenziale
MMG/PLS
Come detto nella DGR VIII/1375 del 14/12/2005, le ASL dovranno definire un sistema di
assegnazione delle risorse non solo basato sulla spesa storica: a tale riguardo si chiede di prestare
particolare attenzione a quanto disposto dalla finanziaria nazionale 2006. Questo comporta che nel
segmento medicina generale e pediatria di libera scelta, l’ASL assuma maggiormente la funzione di
governo, pur mantenendo la funzione “autorizzativa” rispetto ad alcune voci di spesa.
L’attenzione ovvero il governo sarà focalizzato su:
24
-
le forme associative in generale ovvero i requisti di queste ultime, atteso che con l’entrata in
vigore del nuovo A.C.N. si è assistito ad un repentino aumento di quelle più complesse. In tal
senso costituisce ancora riferimento per quanto riguarda gli aspetti tecnici (reti) il documento
tecnico allegato all’accordo regionale 2001 della medicina generale. Entro il mese di febbraio
2006 verranno richieste ad ogni singola Azienda informazioni rispetto alle architetture
informatiche delle reti di medici anche ai fini di un eventuale aggiornamento in sede di ACR del
documento citato in precedenza.
-
le prestazioni a quota variabile (ci si riferisce in particolare APD e ADI): l’osservazione dei dati
delle varie Aziende, tra di loro molto dissimili, non consente di trovare denominatore comune
rispetto ai livelli di assistenza offerta alla popolazione. Entro il mese di gennaio 2005 verranno
richieste alle Aziende informazioni sul numero e la tipologia di assistiti oggetto di queste
prestazioni . In conseguenza di questo e applicando il correttivo di cui alla DGR rispetto alla
dispersione della popolazione, verranno definiti dei possibili livelli di spesa. Nelle situazioni di
alto consumo si solleciteranno le Aziende a dichiarare azioni di governo che si tradurranno:
- nella capacità e nell’impegno a mantenere i dati di previsione;
- nell’esplicitazione delle azioni per ricondurre le prestazioni ad aspetti di appropriatezza.
Le considerazioni in precedenza riportate potranno avere valore anche per le PIPP della medicina
generale ma in particolare per le prestazioni variabili della pediatria di libera scelta.
Per quanto riguarda i progetti, la validazione e/o conferma degli stessi, per l’annualità 2006, avverrà
a cura di un gruppo interdirezionale fra Asl e Direzione Generale Sanità.
Poichè l’osservazione dei costi nell’anno 2005 ha evidenziato un aumento rispetto all’anno
precedente, si sottolinea che:
- i progetti dovranno essere sviluppati su tematiche ed in sinergia con l’attuazione dei Piani di
settore e di sviluppo;
- in sede di bilancio preventivo, nella relazione allegata, le Aziende dovranno evidenziare le code
di costi di progetti riferiti ad anni precedenti e conclusi nell’anno 2005;
- le risorse per i progetti a valere per l’anno 2006, al di fuori di quanto sarà previsto dall’A.C.R.,
dovranno essere “reperite” in primo luogo all’interno del bilancio generale fermo restando la
necessità di relazione alla Regione così come prevista dall’allegato 2 della DGR VIII/1375 del
14/12/2005. In presenza almeno di elementi essenziali quali metodologia, incentivi, risultati
attesi e indicatori per la misurazione del raggiungimento del risultato ovvero di ogni altra
informazione ritenuta utile, la Regione si riserva una valutazione e un parere nel merito, quale
confronto rispetto alle strategie di intervento
Medicina della Continuità Assistenziale
Negli ultimi mesi dell’anno 2005 è stato attivato un flusso prevalentemente di costo, che ha
consentito alla Regione di avere primi elementi di conoscenza di una realtà differente tra le varie
realtà provinciali. Pertanto il flusso attuale deve essere continuato; entro il mese di marzo 2006 si
procederà ad una sistematizzazione delle prestazioni erogate che potranno costituire elemento di
un’integrazione dei flussi attuali.
Per quanto riguarda i progetti valgono le considerazioni espresse in precedenza per quelli della
medicina generale. Si pone comunque l’accento sulle criticità connesse alla evidenza nell’anno
2004 di remunerazione di funzioni “organizzative” da parte di medici della CA ovvero di aumento
del compenso orario ai medici di CA in determinate circostanze, in assenza di un accordo regionale
in tal senso.
25
Medicina Specialistica Convenzionata
Per i dovuti aspetti di governo complessivo del sistema deve essere mantenuto il flusso informativo
attuale.
Deve essere aumentata la partecipazione e la condivisione con i medici specialisti; si ritiene che
condizione necessaria sia quella di uniformare i rapporti convenzionali alle modalità previste
dall’ACN (si veda in proposito la norma transitoria 4 dell’A.C.N.).
Una delle prime opportunità di condivisione delle strategie è rappresentata dall’utilizzo della quota
variabile della convenzione (1,7 €/ora) finalizzata a progetti di interesse locale sulla
razionalizzazione dell’accesso. La progettualità conseguente deve essere specifica e mirata alla
realtà locale; la Regione definirà con l’ACR (e comunque nel breve) indicazioni di massima sulle
aree di intervento, la metodologia e gli indicatori di risultato.
26