Relazione Peritale dei CC.TT

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PROCURA DELLA REPUBBLICA
presso il Tribunale
Procedimento penale n. 0000/2015 R.G. notizie di reato
Ill.mo Dott. M. A.
Sostituto Procuratore della Repubblica
presso il Tribunale
I sottoscritti, Prof. N. S., Professore a contratto di Medicina del Territorio ed
Organizzazione Sanitaria presso la Scuola di Specializzazione di Igiene e Medicina
Preventiva, e Dott. V. A., Dirigente Medico dell’U. O. di Anatomia, incaricati dal Dott.
G. C. di procedere ad accertamenti medico-legali sul cadavere di
ALESSANDRA
nata a il 26 marzo 19__ ed ivi residente in vita, in via della Stazione di San P.,
Lo scopo dell’indagine era indicato dal seguente quesito:
Accertino i Consulenti Tecnici, mediante autopsia sul cadavere di Alessandra ed
ogni altro accertamento ritenuto necessario, le cause, il tempo, le modalità della morte,
l’adeguatezza delle cure mediche ricevute, se la morte possa essere stata causata da colpa
professionale dei sanitari che l’hanno avuta in cura e comunque forniscano tutte le notizie
utili a fini di giustizia.
I DATI DELLE CIRCOSTANZE E DEI FATTI
A) Dal verbale di ricezione di querela sporta dal figlio della defunta Alessandra,
si legge quanto segue:
“In data 03/01/2015 abbiamo ricoverato mia madre Alessandra, nata a R. il 26/03/19__,
per problemi di diabete e bradicardia, presso l’Ospedale Inizialmente è stata ricoverata presso
il reparto di Terapia Intensiva di Cardiologia UTIC per poi essere trasferita nel reparto di
Cardiologia, dove le hanno applicato un PaceMaker e dove è rimasta ricoverata fino a circa il
19/01/2015, quindi trasferita presso la Clinica V.B. per riabilitazione cardiaca. Presso la Clinica
è rimasta per circa tre giorni per poi essere ritrasferita nuovamente presso la Cardiologia del per
riferita crisi cardiaca: presso Cardiologia venne sottoposta ad esame di coronarografia, e le viene
scoperto dei problemi a livello coronarico e carotideo. Dopo due o tre giorni dalla coronarografia
mia madre ha avuto la prima ischemia.
In data 05/02/2015, nonostante i vari problemi di salute, tra i quali anche una diarrea e
difficoltà di diuresi e, nonostante il nostro parere contrario, i medici la dimettono e le assegnano
una terapia da seguire a casa, con assunzione di medicinali per un totale di 10 diversi medicinali
mediante assunzione di 12 pasticche al giorno, tra i quali la “metforal”.
In data 09/02/2015, a seguito di aggravamenti dei problemi sopra descritti (diarrea e
problemi di diuresi e vomito) siamo stati costretti a trasportarla presso il Pronto Soccorso
dell’Ospedale, dove, dopo essere stata tenuta in attesa per diverse ore, viene visitata e sottoposta
ad esami radiografici dai quali emerge un blocco renale. Il medico di turno in quella circostanza
mi riferisce che probabilmente il blocco era stato causato dal metforal, il medicinale che
assumeva. A questo punto viene convocato un medico Nefrologo esterno, poiché presso il non
ve ne era uno. Il Nefrologo giunge in ospedale dopo circa un’ora, e mi riferisce che mia madre
doveva essere sottoposta a dialisi urgente perché altrimenti entro un’ora al massimo sarebbe
entrata in coma. Quindi la sottopongono a dialisi e poi la riportano al Pronto Soccorso, dove
trascorre la notte. Il giorno seguente, dopo aver fatto la seconda seduta di dialisi, mia madre viene
trasferita presso il reparto di Medicina d’Urgenza, dove resta ricoverata per circa due o tre giorni
e poi trasferita al reparto di Medicina Interna. Qui le viene diagnosticata una grave infezione al
sangue, della quale non mi hanno mai voluto riferire il nome fino alla data odierna. Infatti solo
oggi che mia madre è deceduta ho saputo che aveva contratto la “setticemia”, nonché altre due
infezioni, una a livello intestinale e l’altra all’apparato urinario. Comunque, mentre mia madre
era lì ricoverata, precisamente il 15/02/2015, nel corso della mia visita con altri familiari, ci
accorgiamo che parlava male e si presentava con la bocca leggermente storta: dopo aver chiesto
al medico di guardia, questi ci rispose che non ne sapeva nulla, ma comunque l’avrebbe
sottoposta ad una TAC. Infatti la notte stessa venivamo avvisati dall’ospedale che mia madre
aveva avuto un grave ictus, restando paralizzata nella parte sinistra e nella parola. Nel corso di
questa ultima settimana mia madre è andata sempre più peggiorando, fino ad arrivare al decesso
avvenuto oggi alle ore 19.50 circa.
A.D.R.: Il mio sospetto è che la setticemia l’abbia contratta nel corso delle dialisi alle
quali è stata sottoposta, anche perché per ben tre giorni mia madre ha avuto una cannula inserita
nella vena femorale.
A.D.R.: Circa cinque giorni fa, mia madre viene trasferita in una stanza con doppio letto
ma lasciata sola.
PROCURA DELLA REPUBBLICA PRESSO IL TRIBUNALE
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A.D.R.: Chiedo il sequestro della cartella clinica e della salma di mia madre, al fine di
accertare responsabilità in ordine ai fatti citati. … omissis …”.
A sua volta, dalla documentazione clinica in giudiziale sequestro si apprende di
seguito:
A)
La signora
Alessandra alle ore 15.38 del giorno 3 gennaio 2015 venne
trasportata d’urgenza per bradicardia, in codice rosso, da un’ambulanza del Servizio Sanitario
Territoriale 118 presso il Pronto Soccorso del polo ospedaliero. Dalle brevi note anamnestiche:
Da circa 1 mese dispnea ingravescente, diabete mellito in terapia con ipoglicemizzanti orali.
Esame obiettivo: Condizioni generali scadute, vigile ed orientata; al torace crepitazioni mediobasali bilaterali; addome globoso per adipe; flittene agli arti inferiori. Parametri vitali: P.A.
170/60 mm Hg; FC 40; SaO2 91%; Glucotest 299.
Rx torace: Esame eseguito in unica proiezione AP in clinostatismo. Ingrandimento
dell’ilo associato ad aumento della densità parenchimale medio-basale DS. Versamento pleurico
SN. Lieve congestione del piccolo circolo. Mediastino in asse. Ombra cardiaca mal valutabile.
Visita cardiologica: Paziente di 73 anni giunta in PS per dispnea ai minimi sforzi,
faticabilità ed astenia presenti da circa 1 mese. Oggi riferita caduta accidentale (paziente seduta,
scivolata dalla sedia; non perdita di coscienza, né riferita presincope). Ipertesa, obesa,
dislipidemica. Asintomatica per angor e dispnea. Vigile, collaborante. Edemi con flittene ed
ulcere trofiche arti inferiori. All’ecg: BAV III grado e QRS stretto 40/min. Ricovero in UTIC.
Esame emocromocitometrico ed ematochimico (si riportano solo i dati fuori range):
WBC 9.8 x 103/mm (v.n. 4.3 – 10.0); RBC 3.70 x 106/micro (v.n. 3.9 – 5.2); Hgb 10.3 g/dl (v.n.
12 – 16). Tempo di protrombina (I.N.R.) 1.24 (v.n. 0.9 – 1.2); Glucosio 340 mg/dl (v.n. 74 –
106); CK 285 U/L (v.n. 0 – 145); Troponina I 0.06 ng/ml (v.n. 0 – 0.04). Normali i restanti valori
dei seguenti analiti: APTT, Fibrinogeno, Sodio, Potassio, Creatinina, AST e ALT.
Alle ore 16.06 di quello stesso giorno la paziente venne dunque ricoverata in Unità
Coronarica.
B)
Dall’anamnesi registrata nella cartella clinica dell’Unità Operativa Complessa
Cardiologia UTIC/USIC: Giunta dal PS per BAV totale e QRS stretto 40/min sintomatico per
dispnea ai minimi sforzi, faticabilità ed astenia, sintomi questi insorti da circa 1 mese. Oggi caduta
accidentale (scivolata a terra dalla sedia; non perdita di coscienza, né presincope). Da circa 3
mesi, edemi arti inferiori con flittene e ulcere trofiche, da circa 10 gg. prurito e lesioni cutanee
da grattamento. A domicilio in cura con ipoglicemizzanti orali (imprecisati) e torvast 10.
Anamnesi cardiologica remota: nega. Anamnesi non cardiologica: Artrosi diffusa in terapia per
lungo periodo con FANS (voltaren prevalentemente ed ultimamente aulin), sospesa da circa 10
gg.
Esame obiettivo generale: Peso 83 kg; altezza 155 cm; BMI 34.54 Kg/m2. Esame
obiettivo. Stato di coscienza: vigile. Cute normale. Capo normocefalico. Collo: giugulari non
turgide. Torace: respiro eupnoico; auscultazione: rantoli crepitanti alle basi. Addome globoso,
trattabile, non dolente. Arti: edema presente, con lesioni trofiche ed eritematose.
Esame obiettivo cardiovascolare: Auscultazione: toni lontani, azione cardiaca ritmica,
bradicardica, non soffi di rilievo emodinamico. FC: 40 b/min; polso ritmico; PA 160/60 mm Hg;
Classe killip II (Classificazione Killip: I, II, III, IV). Arterie carotidi, radiali, femorali e pedidia
destra: pulsazione valida. Arterie carotidi e femorali: non soffi.
Ecocardiogramma: Misure M-mode: Diametro aorta: 32 mm (Diametro aorta indicizzato:
18 mm); Diametro telesistolico Vsx: 26 mm (Diametro telesistolico Vsx indicizzato: 26 mm);
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SIVd: 24 mm; PPd: 10 mm; Massa Vsx: 10 g (Massa Vsx indicizzata: 5 mm). Valvola mitralica:
Insufficienza mitralica: Lieve-Media. Valvola aortica: Insufficienza aortica: Lieve; Gradiente
massimo: 13 mmHg. Ventricolo sinistro: Normale. Ventricolo destro: Normale. Atrio sinistro:
Moderatamente dilatato. Atrio destro: Normale. Conclusioni: Ipercinesia biventricolare (FEVS
70%; TAPSE 32 mm); volumetria conservata. Moderata dilatazione atriale sinistra (area 28 cm2).
Valvulopatia mitralica sclero-degenerativa; insufficienza moderata. Sclerosi valvolare aortica;
lieve insufficienza. VCI dilatata (30 mm), non collassabile. PAPS severamente aumentata.
Il giorno 4 gennaio 2015 la paziente venne trasferita dall’UTIC all’USIC. La lettera di
trasferimento reca le seguenti diagnosi: Diagnosi cardiologiche al trasferimento: blocco A-V
completo a QRS stretto, insufficienza mitralica moderata. Diagnosi non cardiologiche al
trasferimento: Diabete mellito; Ipercolesterolemia; Sospetta Polmonite; lesioni da grattamento
diffuse, ulcere trofiche arti inferiori. Procedure eseguite: monitorizzazione ECG;
Ecocardiogramma transtoracico.
Relazione sulla breve degenza: all’ingresso in UTIC persistenza di BAV totale a QRS
stretto con FVM 40 bpm. Incremento dei markers di necrosi, tuttora in aumento (da valutare se
CORO) in assenza di anomalie della cinetica segmentaria all’ecocardiogramma. Si trasferisce in
USIC in discrete condizioni generali, assenza di bradiaritmia marcata dall’ingresso, indicazione
a PMK definitivo (consenso in cartella firmato). Si segnala sospetto addensamento medio-basale
destro (iniziata terapia antibiotica). Richiesta consulenza dermatologica per lesioni da
grattamento. Controllare PA.
5.1.2015: Trasferita da UTIC (BAV totale e QRS stretto). Diabete. IM moderata.
6.1.2015: Asintomatica. Ritmo stabile. FC 40/42. QRS stretto.
7.1.2015: ore 12.45: Asintomatica. Diuresi valida (2000 ml dalle 24). Torace: MV ridotto
alla base destra, soffio bronchiale al 3° inferiore del campo destro; basi ipoespansibili. Edema di
gamba bilaterale. Eritema ed escara al dorso dei piedi, alcune flittene. Laboratorio:
ipoproteinemia lieve, anemia stabile. Controllo temperatura cutanea tre volte al dì. Domani
CAR2, emocromo, VES, PCR, uricemia. Impianto PMK da valutare domattina in base alla
temperatura ed agli indici di flogosi. Prosegue terapia infusionale con furosemide.
Consulenza dermatologica: allo stato attuale la paziente riferisce notevole regressione
della sintomatologia pruriginosa. Persiste una condizione di marcata necrosi cutanea con lesioni
da grattamento degli arti superiori, del dorso e degli arti inferiori di vecchia data. Opportuno
trattamento lenitivo idratante topico.
8.1.2015: Eseguito impianto di PM bicamerale per via succlavia sinistra. Non
complicanze. Gestione da protocollo.
Descrizione intervento: Eseguito impianto di PM bicamerale. Accesso venoso vena
succlavia sinistra. Tasca in sede sottoclaveare sinistra. Sutura a strati cute riassorbibile. Non
complicanze.
Cartella di anestesia: Peso 90 Kg. Paziente allergica a Voltaren. Controllare PA, FC e
diuresi. Liquidi > 100 ml/h. Ore 9.10: termine intervento chirurgico. Paziente vigile e
collaborante, emodinamicamente stabile. SpO2: 99% con occhialini nasali (O2: 3 l/min), si
trasferisce al reparto di provenienza (USIC).
Ore 11.00: Condizioni stabili. Agli esami ematochimici VES aumentata. Acido urico
elevato. Domani CAR2, emocromo.
9.1.2015: ore 10.50: Eseguito controllo pacemaker. Vedi allegato: ore 11.05: Indicazione
ECG ad impianto. SSS – bradi-tachi. Pacemaker impiantato DDD. Data impianto 8.1.2015.
Modello Sensia. Costruttore Medtronic. Numero serie NWK004365G. Conclusioni: PM ben
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funzionante. Commenti o modifiche: Tasca e ferita in ordine, parametri in ordine; prossimo
controllo e rimozione punti come da allegato.
Ore 13.00: Persiste dispnea. Rx torace in piedi x controllo sospetto addensamento. Ddimero. Al torace soffio bronchiale a sinistra, MV diminuito a destra. Terapia antibiotica dal 3.1.
10.1.2015: Ore 11.30: Condizioni invariate. D-dimero elevato. Al torace soffio
bronchiale + ottusità base e campo medio destro + assenza MV base sinistra. In attesa referto Rx
torace. Si incrementa diuretico.
Torace (2 proiezioni): Esame eseguito in unica proiezione AP in clinostatismo.
Congestione vascolare del piccolo circolo, congestione ilare e versamento pleurico bilaterale.
Presenza di PM. Ombra cardiaca mal valutabile.
11.1.2015: ore 12.45: Con incremento diuretico aumento diuresi e diminuzione
creatininemia e ALT. Domani CAR2, VES, PCR, emocromo, uricemia.
12.1.2015: ore 10.30: Peso in riduzione, diuresi aumentata. Persiste dispnea x minimi
sforzi e a riposo. All’Rx versamento pleurico bilaterale. Si richiede TAC con mdc urgente e EGA
e BNP.
EGA ore 11.19: pH 7.44, pCO2 42 mm Hg, pO2 73 mm Hg.
TC torace (senza e con contrasto): Esame eseguito d’urgenza. Abbondante versamento
pleurico basale bilaterale con consolidamento delle porzioni adiacenti dei lobi polmonari. Non
segni di alterazioni tromboemeboliche a carico del piccolo circolo. Presenza di pace-maker e
calcificazioni parietali coronariche.
13.1.2015: Riabilitazione: mobilizzazione attiva. Passaggi posturali. Verticalizzazione
con il deambulatore. Lamenta dolore spalla e trapezio sx. Soggettivamente migliorata. In
considerazione del referto TC torace domani toracentesi.
14.1.2015: Riabilitazione: mobilizzazione attiva. Passaggi posturali. Verticalizzazione.
Seduta sulla sedia.
15.1.2015: Si effettua tentativo di toracentesi: al controllo ecoscopico si osserva
significativa ritenzione del versamento pleurico. Diuresi 24 / 2000 ml.
Ore 13.00: Non sintomi di rilievo. Torace: soffio bronchiale ad entrambe le basi, non
rumori respiratori aggiunti. Diuresi valida. Edemi ridotti. Esami di laboratorio: ndr. Controllo
emocromo. VES. PCR. CAR2, uricemia.
16.1.2015: ore 11.00: Miglioramento dello stato di compenso. Stop monitor. Stop
infusione. Shift diuretico x os.
Riabilitazione: mobilizzazione attiva. Deambulazione con deambulatore in corridoio per
5 minuti circa. Seduta sulla sedia per 20 minuti.
17.1.2015: Paziente stabile. Discreto compenso. Si mobilizza. Concordato trasferimento
Riabilitazione Cardiologica V.B.. Rx torace controllo.
18.1.2015: Stazionaria. Richiesta TC. Torace urgente per sospetto pnx sin.
TC torace (senza contrasto): Esame condotto in urgenza, nelle sole condizioni basali, per
sospetto pneumotorace. In relazione al sospetto clinico lo studio TC odierno documenta, a
sinistra, una sottilissima (millimetrica) falda di pnx antero-basale associata ad ulteriori minute
quote aeree parietali medio-apicali omolaterali. Sempre a sinistra permane abbondante
versamento pleurico, sostanzialmente simile per entità a quanto evidenziato al precedente esame
TC (12.1.2015), con consolidamento delle porzioni adiacenti dei lobi polmonari. Anche a destra
si conferma falda di versamento, lievemente ridotto sempre al confronto con il sovracitato
precedente strumentale, con fenomeni atelettasici parenchimali del lobo inferiore. Presenza di
pace-maker e calcificazioni parietali coronariche.
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19.1.2015: Ore 10.45: Non sintomi di rilievo. Torace: non rumori umidi; invariati segni
di versamento al 3° inferiore del campo polmonare sinistro (ottusità, soffio bronchiale). Riduce
diuretico del pomeriggio (da 125 a 75 mg); Tp Fluxum. Domani controllo CAR2, uricemia. BNP.
Si chiede posto letto cardiologia riabilitativa “V.B.”.
Riabilitazione: mobilizzazione attiva. Deambulazione con deambulatore in corridoio per
3 minuti circa.
Nel complesso, la degenza ospedaliera (ricovero in UTIC dal 3.1.2015 al 5.1.2015 e
successivo ricovero in USIC dal 5.1.2015 al 20.1.2015) è sintetizzata dalla lettera di dimissioni,
come di seguito: Diagnosi cardiologiche alla dimissione: Scompenso cardiaco in Blocco A-V
completo; insufficienza mitralica moderata. Diagnosi non cardiologiche alla dimissione: Diabete
mellito. Ipercolesterolemia. Polmonite. Procedure eseguite: Monitorizzazione ECG;
Ecocardiogramma transtoracico; Controllo Pace Maker; Impianto DDD; Stimolatore; Impianto
catetere per DDD; Radiografia del torace.
Note sulla degenza: Fattori di rischio: diabete tipo II, dislipidemia. Anamnesi
cardiologica prossima: giunta dal PS per BAV totale a QRS stretto 40/min sintomatico per
dispnea ai minimi sforzi, faticabilità ed astenia, sintomi insorti da circa 1 mese. Il 3/1 caduta
accidentale (scivolata in terra dalla sedia; non perdita di conoscenza, né presincope). Da circa 3
mesi, comparsa di edemi agli arti inferiori con flittene e ulcere trofiche; da circa 10 gg, prurito e
lesioni cutanee da grattamento. A domicilio in cura con ipoglicemizzanti orali (imprecisati) e
torvast 10. Notizie relative al ricovero e al decorso ospedaliero: all’ingresso in UTIC persistenza
di BAV totale a QRS stretto con FVM 40 bpm. Incremento dei markers di necrosi, fino a Tn I
0,67, in assenza di anomalie della cinetica segmentaria all’ecocardiogramma. In data 8/1 è stata
sottoposta ad impianto di Pace Maker bicamerale ed il giorno seguente controllo dello stesso. Per
la persistenza di dispnea è stata eseguita radiografia e TAC del torace con evidenza di congestione
polmonare, versamento pleurico bilaterale e di sottilissima falda di pnx antero-basale sinistro,
che non ha richiesto drenaggio. Condotta/scelte terapeutiche: si trasferisce presso la Cardiologia
Riabilitativa per la prosecuzione dell’iter terapeutico.
Data
Glucosio
Acido Urico
Urea
PCR
(v.n. 74-106)
(v.n. 2.6-6.0)
(v.n. 17-43)
(v.n. 0-0.5)
8.1.2015
125 mg/dL
10.0 mg/dL
11.1.2015
124 mg/dL
12.1.2015
109 mg/dL
13.1.2015
15.1.2015
0.78 mg/dL
61 mg/dL
0.78 mg/dL
54 mg/dL
1.23 mg/dL
96 mg/dL
46 mg/dL
0.78 mg/dL
166 mg/dL
45 mg/dL
9.3 mg/dL
C)
Dalla cartella clinica dell’Unità Operativa di Medicina Riabilitativa del presidio
V.B. del Polo Ospedaliero S. di dell’A :
20.1.2015: Ore 14.00: Paziente proveniente dal S. con recente scompenso globale di
circolo con versamento pleurico bilaterale in BAV totale trattato con impianto di PMK DDD
(08.01.15). Attualmente condizioni generali scadute; anemica (ultima HGB = 8.8), astenica; non
edemi declivi; al torace MV ridotto > a sinistra; una TC torace del 18.01.15 mostra sottilissima
falda di PNX e zone di atelettasia/consolidamento polmonare vicine ai versamenti. ECG: ritmo
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ventricolare indotto da PMK atrioguidato 97/min. PA: 100/70 mm Hg. Si sospende il Carvedilolo
e inizia Cardicor 2.5 x 2, si aggiunge Torvast 10 (che già assumeva a domicilio.
Visita cardiologica: azione cardiaca ritmica, FC 97. Non edemi declivi, non polsi
periferici. Torace: MV ridotto su tutto l’ambito > alla base sinistra; fini crepitazioni alla base di
destra con espirazione prolungata; sibili. Addome: globoso, trattabile. Fegato: all’arco. Anamnesi
cardiologica: Allergica alla penicillina. Diabete NID dall’età di 41 aa. Abuso di FANS. Ai primi
di dicembre inizia ad accusare dolori alle gambe (polpacci) durante il cammino e dispnea da
sforzo (cammino in salita) seguita dalla comparsa di edemi declivi. Il 3.1.2015 caduta accidentale
in casa; quando sono arrivati i figli, la FC era molto bassa, era dispnoica. Condotta al P.S. del S.
la FC era 30/min; scompenso diabetico (da qualche giorno non assumeva gli ipoglicemizzanti
orali) e cardiaco; l’ECG mostrava BAV totale e QRS stretto; erano presenti edemi declivi con
flittene e ulcere trofiche, da 10 gg. per abuso di FANS (per dolore alle gambe) prurito e lesioni
cutanee da grattamento. Incremento della Troponina I fino a 0.67 in assenza di anomalie della
cinetica segmentaria. FE=70%. IM++. L’8.1.2015 impianto di PMK bicamerale DDD. 12.1.2015
TC torace: abbondante versamento pleurico basale bilaterale con consolidamento dei polmoni
nelle zone adiacenti. Una TC di controllo il 18.1.2015 per sospetto pneumotorace mostra:
sottilissima falda di PNX antero-basale; a sinistra abbondante versamento pleurico con
consolidamento delle porzioni adiacenti dei lobi polmonari, a destra versamento lievemente
ridotto con atelettasia del lobo inferiore. Fattori di rischio: fumo (fino a 7 anni fa 20 sigarette/die),
diabete, obesità, ipercolesterolemia, iperuricemia.
Progetto riabilitativo: Diagnosi cardiologica: Recente scompenso globale di circolo in
soggetto con BAV totale trattato con PMK DDD. Complicanze: Versamento pleurico bilaterale.
Anemia. Data dell’evento: 8.1.2015. Fattori di rischio cardiovascolare: Diabete,
ipercolesterolemia, fumo, obesità. Terapia: beta bloccante. Valutazione clinica: Classe NYHA II.
Valutazione ematochimica/strumentale: HB 8.8. ECG: Ritmo indotto da PMK atrioguidato
97/min. Ecocardio: cinesi normale, F.E. 70%. Scala di Conley (valutazione del rischio di caduta
del paziente): 3 (il rischio è aumentato se il totale è superiore a 2).
Ore 15.30: Si posiziona catetere vescicale per incontinenza urinaria.
21.1.2015 mattina: La paziente non è in grado di eseguire, autonomamente, il test del
cammino.
Valutazione riabilitativa: I°6’WT: data 21.1.2015, metri percorsi 0, Scala Borg 9/9.
Ore 8.30: HGT 28 > … illeggibile …
Ore 11.20: ACR, MV ridotto a sinistra. Non edemi declivi. … illeggibile …
Ecocardio-color-doppler: Dilatazione dell’atrio sinistro. Sclerosi della radice e delle
cuspidi aortiche; calcificazione dell’anulus mitralico. Scollamento dei foglietti pericardici.
Ventricolo sinistro: normali dimensioni; ipertrofia del setto basale posteriore (15 mm); asinergie
multiple in sede settale e apicale; FE 35%, disfunzione diastolica di II°. VCI dilatata, scarsamente
collassabile. Insufficienza polmonare di grado lieve. Ipertensione polmonare moderata (PAPd 22
mm Hg).
Ecografia pleurica: SN: presenza di versamento pleurico moderato (sezione
longitudinale: 5.8 cm), a prevalente distribuzione sottopolmonare. Dx: assenza di versamento
pleurico.
Rx torace in 1 proiezione: Presenza del pace maker. Accentuazione diffusa della trama
broncovascolare polmonare. L’esame uniproiettivo evidenzia parziale opacamento del seno
costofrenico di sinistra. Il reperto va controllato in migliori condizioni. Ombra cardiaca di
dimensioni aumentate.
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Ore 16.30: Visto l’Ecocardio aggiunge alla terapia in atto: Cardioaspirin 1 cp a cena;
Peptazol 1 cp x 2; Torvast 20 mg cp.
Ore 21.15: La paziente ha urinato solo 500 cc da questa mattina. Si somministra lasix 20
mg 1 fl.
Medico di guardia: La paziente riferisce sindrome dispeptico-dolorosa insorta a letto
della paziente dopo la somministrazione della terapia orale e che si manifesta con dispepsia,
eruttazione e dolenzia epigastrica. Al momento però lamenta dispnea lieve in posizione supina
che si allevia quando passa in decubito semiortopnoico, non dolore epigastrico. Paziente pallida,
non sudata, vigile ed orientata. Azione cardiaca ritmica, frequenza circa 77. Toni parafonici. Al
torace MV aspro, ipofonesi basale sinistra. PA 110/60. Diuresi circa 300 dalle ore 21. Non deficit
neurologici. Sat O2 89. O2 occhialini 2 lit/min. Si esegue ECG e prelievi enzimi cardiaci urgenti.
Ore 23.45: La paziente riposa tranquilla.
22.1.2015 mattina: Passaggi posturali. Deambulazione assistita in reparto (girello) 5 step
da 60 mt l’uno.
Troponina I ultrasensibile: 0,297 ng/ml (v.n. 0-0.04).
Ore 10.30: ACR con FC di 81 b/min. MV accentuato alle basi e fino al campo medio a
sinistra. Non edemi declivi. Questa notte epigastralgia con rilievo di Troponina I 0.297,
attualmente asintomatica. Prossimo controllo della Troponina alle ore 14.00. Aggiunge alla
terapia in atto Lasix 250 mg 1 fl in 500 cc SF a 30 ml/h, sospende Lasix per os. SF 500 cc 1 fl x
2.
Ore 13.00: Sentito il Dott. C. telefonicamente si invia fax per richiesta posto letto per
trasferimento in USIC.
Rapporto accettazione/dimissione: Provenienza: trasferimento da reparto acuti/postacuti.
Modalità di accesso in riabilitazione: primo ricovero associato ad un “evento acuto con ricovero”.
Tempo tra evento acuto e ricovero: < 15 giorni. Non compromissione cognitiva, del
comportamento, della comunicazione/linguaggio, sensoriale, della manipolazione,
dell’equilibrio. Compromissione della locomozione: necessità di deambulatore. Compromissione
cardiovascolare prevalente: scompenso cardiaco classe NYHA 2-3. Non compromissione
dell’apparato respiratorio. Ulcere: ulcera da decubito stadio 2 (interessato epidermide e/o derma).
Non compromissione del controllo sfinterico. Compromissione apparato urinario: incontinenza
occasionale o notturna. Non compromissione area nutrizione. Indice di Barthel: 21 (da 0 a 100).
Six minute walk test (6 MWT): metri 0, scala di Borg 9 (sforzo molto, molto pesante). Tipo di
dimissione: trasferimento in urgenza. Istituto di trasferimento: S. . Specialità di trasferimento:
USIC.
D) Il trasferimento richiesto venne perfezionato alle ore 14.59 di quello stesso giorno.
Anamnesi: Fattori di rischio: Diabete di tipo II. Dislipidemia. Anamnesi cardiologica
prossima: Paziente inviata da V.B. dove era stata trasferita il 20 c.m. dalla nostra USIC con
diagnosi “Scompenso cardiaco in BAV completo trattato con impianto di PMK definitivo
bicamerale, insufficienza mitralica moderata”. Rx torace: parziale opacamento seno costo-frenico
sinistro. ECO: asinergie multiple in sede settale e apicale (FE 35%). Sospeso il Carvedilolo e
iniziato Cardicor 2.5 mg x 2, iniziata Cardioaspirin, Torvast 20 mg e aumentato Peptazol. Ieri
21.1 alle ore 22.30 ca comparsa di dolore epigastrico, dopo somministrazione della terapia orale,
e dispnea. Iniziata terapia diuretica. Lieve incremento della Tropnina I (picco a 0.29 mg/mL).
Anamnesi cardiologica remota: Ricovero dael 3.1.2015 – 20.1.2015 per “Blocco A-V completo;
insufficienza mitralica moderata; diabete mellito; ipercolesterolemia; polmonite”. Anamnesi non
cardiologica: Artrosi diffusa in terapia per lungo tempo con FANS (Voltaren prevalentemente ed
ultimamente Aulin), sospesa da circa 10 gg. Anemia.
8
Esame obiettivo: Stato di coscienza vigile, cute normale, capo normocefalico, giugulari
non turgide. Torace: respiro eupnoico; auscultazione: MV ridotto alla base sinistra. Addome:
globoso, trattabile, non dolente. Arti: edema assente con lesioni trofiche ed eritematose.
Dal diario clinico: Paziente trasferita da V.B. per dolore epigastrico associato a lieve
incremento della troponina I (picco 0.29 ng/ml) e anomalie distrettuali della cinesi non presenti
nel recente esame. All’ingresso discrete condizioni cliniche. Asintomatica. MV ridotto alla base
polmonare sinistra.
23.1.2015: ore 10.45: Asintomatica. Normotesa. Torace: ottusità e soffio bronchiale
limitati alla base sinistra. Esami di laboratorio: troponina in diminuzione (0.29 > 0.16 ng/ml).
Ecocardiogramma: Misure M-mode: Diametro aorta: 20 mm; Diametro atrio Sx: 46 mm;
Diametro telediastolico Vsx: 57 mm; Diametro telesistolico Vsx: 38 mm; Accorciamento
frazionale: 33,3 %; SIVd: 14 mm; PPd: 10 mm; Massa Vsx: 289 g. Ventricoli: Dilatazione Vsx
lieve, Ipertrofia Vsx significativa, funzione sistolica Vsn severamente ridotta. Metodo utilizzato
per il calcolo dei volumi: Simpson mod. biplano. Volume telediastolico 96, volume telesistolico
67, FE 30.Mitrale: Fibrosi significativa dei lembi e dell’apparato sottovalvolare. Insufficienza
mitralica: Lieve. Aorta: Normale. Fibrosi significativa delle semilunari. Tricuspide: insufficienza
tricuspidale media, gradiente massimo sistolico 26 mm Hg, PAP sistolica stimata 35 mm Hg.
Versamento pericardico lieve in sede posteriore. Conclusioni: Dilatazione atriale e ventricolare
sinistra. Ipertrofia eccentrica. Acinesia apicale e paraapicale con ipercinesia delle porzioni basali
del VS. FE depressa. Diastole pseudonormale. Insufficienza mitralica moderata e tricuspidale
lieve-moderata. Presenza di PM nelle sezioni dx. Lieve versamento pericardico posteriore.
Severo versamento pleurico sinistro.
Ore 16.30: l’ecocardiogramma dimostra netto peggioramento della funzione ventricolare
sinistra. Si programma coronarografia per domani.
24.1.2015: Cateterismo sinistro aorta ascendente: Pressione minima 80 mm Hg,
Pressione massima 110 mm Hg, Pressione media 95 mm Hg. Coronarografia: Presenza di stenosi
significative (2 vasi). Conclusioni: Malattia critica ostruttiva della discendente anteriore, di un
ramo marginale ottuso e di un ramo marginale acuto della coronaria di destra. Referto definitivo:
Tronco comune di buon calibro ed angiograficamente normale. La discendente anteriore di buon
calibro e sviluppo presenta una diffusa calcificazione ed una ate sia lungo tutto il suo decorso che
si declina con irregolarità diffuse del profilo vasale nel tratto prossimale medio, dove è peraltro
presente una lesione di biforcazione (tipo 1, 0.1 secondo Medina) e con una riduzione di calibro
del lume che assume aspetto filiforme nel tratto medio distale. La circonflessa, di buon calibro e
codominante, è anch’essa diffusamente ate sica e presenta lesioni critiche dei segmenti prossimali
delle biforcazioni del primo ramo marginale che appaiono di calibro filiforme. La coronaria
destra, di piccolo calibro e codominante, presenta malattia ate sica ostruttiva del primo ramo
marginale acuto anch’esso di piccolo calibro.
Ore 10.40: coronarografia. Viene eseguita per via radiale destra. Malattia critica di IVA
distale-media e del II° … illeggibile … di MO.
Ore 12.00: Non sintomi di … illeggibile … In corso bendaggio compressivo al polso
destro. Diuresi attiva. Torace: MV ridotto base sinistra. Laboratorio: emoglobina in diminuzione.
Aggiunge clopidogrel alla terapia in atto.
25.1.2015: ore 10.00: Non sintomi di rilievo. Diuresi abbondante. Al monitor non
segnalati eventi. FC tendenzialmente elevata (con 90 B/m) con trend piatto. Esami di laboratorio:
n.d.r. Riduce Lasix del pomeriggio. Aumenta Carvedilolo. Si monitorizza, si mobilizza. Stop
istruzioni.
9
26.1.2015: ore 10.45. Temperatura febbrile (37.7). Lamenta astenia intensa. Ipofonesi
basale sinistra. PA 90/65. Ipotensione associata a sudorazione fredda. Si inserisce fluido terapia.
Prelievo per emocoltura.
27.1.2015: TC cerebrale (senza contrasto): Indagine eseguita senza somministrazione ev
di MDC, mediante scansioni assiali contigue dello spessore di 5 mm. Non si rilevano sicure
alterazioni tomodensitometriche focali in atto a carico del paenchima cerebrale: si apprezza
modica ipodensità della sostanza bianca periventricolare e dei centri semiovali da riferire a
manifestazioni di leucoencefalopatia su base vascolare. Sistema ventricolare sopra e
sottotentoriale e spazi liquorali pericefalici di morfologia normale e dimensioni lievemente
aumentate in relazione a fenomeni regressivi parenchimali corticali e sottocorticali. Non si
apprezzano stravasi ematici intra o extraparenchimali. In asse le strutture della linea mediana.
Ore 10.25. Da ieri sera difficoltà nell’eloquio con rima labiale deviata a destra. Si richiede
videat neurologico. Ripete Cardio2 (valori non in linea con i precedenti). Afebbrile. Eseguita TC
cerebrale: negativa. Si richiede consulenza neurologica.
Consulenza neurologica ore 12.30: Da questa mattina difficoltà nell’eloquio. EON: lieve
disartria. Null’altro da segnalare. Si consiglia TC cerebrale urgente senza mdc.
28.1.2015: Consulenza neurologica ore 9.30: Eseguita TC cerebrale dimostrativa di
leucoencefalopatia vascolare e atrofia. Già in terapia con Cardioaspirina e Torvast. Persiste lieve
disartria esordita acutamente ieri. Portatrice di PMK. Si consiglia TAC cerebrale di controllo a
48 h. Sostituire Cardioaspirina con Plavix. Programmare Ecocolordoppler vasi del collo.
Ecocolordoppler vascolare tronchi sovraortici. Ate sia diffusa con ispessimento miointimale e presenza di placche iso-iperecogene a livello del bulbo carotideo e della carotide
interna bilateralmente, non emodinamicamente significative. Si segnala la presenza a livello del
bulbo carotideo sn/origine della carotide interna di placca prevalentemente isoecogena a margine
irregolare come da verosimile placca ulcerata.
Ore 11.30: Permane difficoltà nell’eloquio e deviazione della rima labiale. In ecoscopia
assenza di formazioni trombotiche apicali. In accordo con il consulente neurologo, passa da ASA
a Plavix. Eseguito TSA (placca ulcerata c.i. sinistra, vedi referto, non stenosi emodinamica).
29.1.2015: TC cerebrale (senza contrasto): Reperti analoghi al precedente del 27.1.15.
Non alterazioni focali di rilievo attuale a livello encefalico. Strutture mediane in asse.
Ore 10.15: Eseguita TAC encefalo di controllo. Si richiede Rx torace per controllo
versamento pleurico. Si mobilizza. Incrementa Carvedilolo a 6.25 x 3.
Rx torace: presenza di versamento pleurico a sinistra associato a verosimili fenomeni
atelettasici parenchimali omolaterali. Non significativi versamenti a destra. Congestione ilare e
del piccolo circolo. Presenza di pace-maker.
30.1.2015: ore 10.20: Condizioni stabili. Permane ipofonesi basale a sinistra. Rimozione
catetere vescicale.
Dalla scheda terapeutica si rileva la registrazione a nome del Dott. C. Metforal 50
compresse rivestite 500 mg.
31.1.2105: ore 10.05: Regressione pressoché totale della disartria. Riduzione della quota
di versamento pleurico. Si programma per lunedì: controllo PMK; ecocardio; CAR2 ed
emocromo.
1.2.2015: ore 10.05: Stabile. Si è mobilizzata senza problemi.
2.2.2015: Controllo pace-maker: PM ben funzionante. Parametri in ordine. Prossimo
controllo a 3 mesi.
Ecocardiogramma: Tipo di esame eseguito: Eco-Doppler color-PW-CW. Diametro aorta:
25 mm; Diametro atrio Sx: 53 mm; Diametro telediastolico Vsx: 60 mm; Diametro telesistolico
10
Vsx: 38 mm; Accorciamento frazionale: 36,6 %; SIVd: 9 mm; PPd: 10 mm; Massa Vsx: 231 g.
Ventricoli: Dilatazione Vsx lieve. Funzione sistolica Vsn severamente ridotta. Ventricolo destro
dilatato. Metodo utilizzato per il calcolo dei volumi: Simpson mod. biplano. Volume
telediastolico 77, volume telesistolico 49, FE 36. Funzione diastolica: Onda E 125 cm/s, Onda A
98 cm/s; E/A 1.27. DET 116 ms. Atrio sinistro moderatamente dilatato. Atrio destro
moderatamente dilatato. Setto interatriale normale. Mitrale: Fibrosi significativa dei lembi
valvolari. Insufficienza mitralica: Lieve-Media. Aorta: Fibrosi significativa delle semilunari.
Tricuspide: insufficienza tricuspidalica Lieve-Media, gradiente massimo sistolico 32 mm Hg,
PAP sistolica stimata 40 mm Hg. Versamento pericardico lieve. Conclusioni: Parametri
ecocardiografici sostanzialmente invariati rispetto al precedente controllo del 23.1.15. Sezioni
cardiache di sinistra dilatate con ipertrofia miocardica eccentrica. Acinesia apicale e paraapicale.
FE 36%. Diastole pseudonormale. Insufficienza mitralica moderata e tricuspidale lieve-moderata.
PAPs 40 mm Hg. Presenza di PM nelle sezioni dx. Lieve versamento pericardico posteriore.
Severo versamento pleurico sinistro.
Ore 12.00. Condizioni stabili. Esami ematochimici ok.
3.2.2015: ore 10.15. Condizioni stabili.
Ore 14.00: i parenti riferiscono rallentamento eloquio. Disturbo equilibrio nella
deambulazione. Consulenza neurologica: osservazione 24 h. La paziente ha la parola + impastata
ed è soporosa a tratti.
Dalla scheda terapeutica si rileva l’ultima modificazione, a nome del Dott. N., della
prescrizione di Metforal 50 compresse rivestite 500 mg.
4.2.2015: Consulenza neurologica ore 10.10: paziente anni 73, vigile, lievemente
rallentata, orientata nello spazio, parzialmente nel tempo, diabetica, dislipidemica.
Obiettivamente prevalenza riflessi profondi per dx > sn. Plantare in flessione. Lieve
deterioramento cognitivo. Ha eseguito TC cerebrale in data 29.1.15 che ha evidenziato
manifestazioni di leucoencefalopatia su base vascolare. Continua terapia vascolare in atto. Si
richiede EEG.
Ore 10.30. Non sintomi di rilievo. Persiste lieve rallentamento ideomotorio. Torace: MV
ridotto al campo polmonare inferiore sinistro, sostanzialmente senza variazioni. Non ancora
presenti le risposte degli esami di laboratorio. Espletata consulenza neurologica; richiesto EEG.
Terapia invariata.
Riabilitazione: Deambulazione libera in corridoio per 3 minuti circa.
5.2.2015: Esame elettroencefalografico: Attività di fondo della frequenza di 8-9 c/s, di
medio voltaggio, bilateralmente rappresentata sulle regioni temporo parieto occipitali, di scarsa
regolarità, simmetrica, reagente, con inseriti saltuari potenziali theta della frequenza di 4-6 c/s, di
medio voltaggio, bitemporali. L’iperpnea e la stimolazione luminosa intermittente non
modificano il tracciato. Conclusioni: Tracciato di modesta regolarità, ma privo di elementi
patologici focali.
EcoDoppler tronchi arteriosi epiaortici. Carotidi – Lato sinistro. Normale decorso.
Spessori mediointimali ai limiti (IMT medio in CC 0.87 mm). Placca grossolana alla
biforcazione, estesa all’origine dell’interna e dell’esterna (spessore max 3.35 mm), con superficie
irregolare (morfologia compatibile con ulcerazione/fissurazione) ed ecostruttura mista (aree
calcifiche, core ipoecogeno), determinante stenosi del 40% alla biforcazione e all’origine
dell’interna e del 50% all’origine dell’esterna (metodo planimetrico). Velocità di flusso nei limiti
con velocitogrammi di normale morfologia in tutti i segmenti vasali campionabili. Carotidi –
Lato destro. Normale decorso. Spessori mediointimali aumentati (IMT medio in CC 1.01 mm).
Placca calcifica alla biforcazione (spessore max 3.35 mm), con superficie liscia ed ecostruttura
11
omogenea, determinante stenosi del 20%. Velocità di flusso nei limiti con velocitogrammi di
normale morfologia in tutti i segmenti vasali campionabili. Vertebrali. Flussi ortodromici;
velocità di flusso nei limiti, con velocitogrammi di normale morfologia ed ampiezza ridotta a
destra. Conclusioni: Aterosclerosi carotidea non critica con lesione ulcerata alla biforcazione
sinistra. Si segnalano noduli tiroidei bilateralmente (il maggiore a destra ca. 9.7 x 1.36 mm,
iperecogeno). Indicazioni all’esame: TIA.
Ore 10.25: Condizioni stabili. La paziente appare lucida. Effettuato EEG. Si ripete ecodoppler vasi carotidei e si reperta una modifica nella placca precedentemente già valutata a carico
della carotide sinistra. Si richiede consulenza chirurgia vascolare. Si aumenta Torvast. Si
inserisce anche ASA.
Consulenza neurologica ore 12.30. Eseguito EEG “privo di elementi patologici focali”.
Eseguito ecocolordoppler TSA dimostrativo di “placca ulcerata” in sede carotidea sinistra”. Si
conferma terapia in atto e v. chirurgo vascolare.
Consulenza chirurgia vascolare: Paziente con episodio di disartria. TAC negativa e
presenza di placca ulcerata non emodinamicamente valida. Si consiglia terapia medica.
La cartella clinica si chiude poi alle ore 15.00 con la dimissione protetta della paziente.
Nel complesso, l’iter clinico-diagnostico dell’episodio di ricovero ospedaliero della
Sig.ra dal 22 gennaio al 5 febbraio 2015 presso l’Unità di Terapia Subintensiva Coronarica
dell’Ospedale S. è puntualmente riassunto nella scheda di dimissione come di seguito:
Alessandra, nata il 26.3.1941 (Età 73 anni).
Ricoverata in USIC dal 22.01.2015 al 5.02.2015.
Diagnosi ed elenco procedure: Diagnosi cardiologiche alla dimissione: scompenso
cardiaco in blocco A-V completo; disfunzione ventricolare sn (frazione di eiezione 36%);
insufficienza mitralica moderata.
Diagnosi non cardiologiche alla dimissione: ictus ischemico. Leucoencefalopatia
vascolare e atrofia cerebrale. Diabete mellito. Ipercolesterolemia. Polmonite.
Procedure eseguite: controllo Pace Maker; coronarografia; ecocardiogramma
transtoracico.
Note sulla degenza: Fattori di rischio: diabete tipo II, dislipidemia.
Anamnesi cardiologica prossima: paziente inviata da V.B. dove era stata trasferita il 20
c.m. dalla ns USIC con diagnosi “scompenso cardiaco in blocco atrio-ventricolare completo
trattato con impianto di pace-maker definitivo bicamerale, insufficienza mitralica moderata”.
Durante la degenza eseguiti Rx torace: parziale opacamento seno costo-frenico sn;
ecocardiogramma: asinergie multiple in sede settale e apicale (frazione di eiezione 35%). Sospeso
il Carvedilolo e iniziato Cardicor 2.5 mg x 2, iniziata Cardioaspirin, Torvast 20 mg e aumentato
Peptazol. Il 21.1 alle ore 22.30 comparsa di dolore epigastrico, dopo somministrazione della
terapia orale, e dispnea. Iniziata terapia diuretica. Per lieve incremento della Troponina I (picco
0.29 ng/mL) ci è stata inviata.
Notizie relative al ricovero e al decorso ospedaliero: il 24.1.2015 è stata eseguita
coronarografia che ha documentato malattia critica ostruttiva della discendente anteriore, di un
ramo marginale ottuso e di un ramo marginale acuto della coronaria destra. Il 26 comparsa di
febbre seguita da disartria e deviazione della rima buccale con graduale miglioramento della
sintomatologia. Eseguite emocolture, TC cerebrale, videat neurologico ed elettroencefalogramma
(vedi copia referti allegati). L’ecocolor Doppler dei vasi epiaortici ha documentato la presenza di
placca ulcerata a livello dell’origine della carotide interna. Consultato il chirurgo è stata posta
indicazione a terapia medica con solo Plavix.
12
Condotta/scelte terapeutiche: si dimette in data odierna in condizioni cliniche stabili con
il consiglio di seguire la terapia e i controlli ambulatoriali come sottoindicato.
Referti delle procedure: 23.01.2015 Ecocardiogramma: Misure M-mode: Diametro aorta:
20 mm; Diametro atrio Sx: 46 mm; Diametro telediastolico Vsx: 57 mm; Diametro telesistolico
Vsx: 38 mm; Accorciamento: 33,3 mm; SIVd: 14 mm; PPd: 10 mm; Massa Vsx: 289 g. Valvola
mitralica: Insufficienza mitralica: Media. Atrio sinistro: Moderatamente dilatato. Atrio destro:
Moderatamente dilatato. Conclusioni: Dilatazione atriale e ventricolare sinistra. Ipertrofia
eccentrica. Acinesia apicale e paraapicale con ipercinesia delle porzioni basali del VS. FE
depressa. Diastole pseudonormale. Insufficienza mitralica moderata e tricuspidale lievemoderata. Presenza di PM nelle sezioni dx. Lieve versamento pericardico posteriore. Severo
versamento pleurico sinistro.
24.01.2015 Coronarografia: Malattia critica ostruttiva della discendente anteriore, di un
ramo marginale ottuso e di un ramo marginale acuto della coronaria destra.
2.02.2015: Ecocardiogramma: Misure M-mode: Diametro aorta: 25 mm; Diametro atrio
Sx: 53 mm; Diametro telediastolico Vsx: 60 mm; Diametro telesistolico Vsx: 38 mm;
Accorciamento: 36,6 mm; SIVd: 9 mm; PPd: 10 mm; Massa Vsx: 231 g. Valvola mitralica:
Insufficienza mitralica: Lieve - Media. Ventricolo destro: Dilatato. Atrio sinistro: Moderatamente
dilatato. Atrio destro: Moderatamente dilatato. Conclusioni: Parametri ecocardiografici
sostanzialmente invariati rispetto al precedente controllo del 23.1.15. Sezioni cardiache di sinistra
dilatate con ipertrofia miocardica eccentrica. Acinesia apicale e paraapicale. FE 36%. Diastole
pseudonormale. Insufficienza mitralica moderata e tricuspidale lieve-moderata. PAPs 40 mm Hg.
Presenza di pacemaker nelle sezioni dx. Lieve versamento pericardico posteriore. Severo
versamento pleurico sinistro.
5.02.2015: EcoDoppler tronchi arteriosi epiaortici. Carotidi – Lato sinistro. Normale
decorso. Spessori mediointimali ai limiti (IMT medio in CC 0.87 mm). Placca grossolana alla
biforcazione, estesa all’origine dell’interna e dell’esterna (spessore max 3.35 mm), con superficie
irregolare (morfologia compatibile con ulcerazione/fissurazione) ed ecostruttura mista (aree
calcifiche, core ipoecogeno), determinante stenosi del 40% alla biforcazione e all’origine
dell’interna e del 50% all’origine dell’esterna (metodo planimetrico). Velocità di flusso nei limiti
con velocitogrammi di normale morfologia in tutti i segmenti vasali campionabili.
Carotidi – Lato destro. Normale decorso. Spessori mediointimali aumentati (IMT medio
in CC 1.01 mm). Placca calcifica alla biforcazione (spessore max 3.35 mm), con superficie liscia
ed ecostruttura omogenea, determinante stenosi del 20%. Velocità di flusso nei limiti con
velocitogrammi di normale morfologia in tutti i segmenti vasali campionabili.
Vertebrali. Flussi ortodromici; velocità di flusso nei limiti, con velocitogrammi di
normale morfologia ed ampiezza ridotta a destra.
Conclusioni: Aterosclerosi carotidea non critica con lesione ulcerata alla biforcazione
sinistra. Si segnalano noduli tiroidei bilateralmente (il maggiore a destra ca. 9.7 x 1.36 mm,
iperecogeno).
Terapie ed esami successivi: Terapia alla dimissione:
Allopurinolo Teva* 30 cpr 300 mg
1 compressa ore 15;
13
Carvedilolo Rat.* 28 cpr 6,25 mg
½ compressa 2 volte al dì ore 8-20;
Lansox 30* 14 cps 30 mg
1 compressa la mattina al digiuno;
Lasix 500* 20 cpr 500 mg
¼ compressa ore 8;
Luvion* 20 cps 100 mg
1 capsula ore 15;
Metforal* 50 cpr Riv 500 mg
1 compressa a colazione, pranzo e cena
Plavix* 28 cpr Riv 75 mg
1 compressa durante la cena;
Tavor* 20 cpr 1 mg
1 compressa la sera;
Torvast* 20 10 cpr 80 mg
1 compressa ore 21;
Unipril* 5 14 cpr 5 mg
½ compressa ore 8.
Raccomandazioni: dieta iposodica, dieta ipocalorica, misurazioni periodiche della
pressione arteriosa, misurazione periodica del peso corporeo, graduale ripresa dell’attività fisica.
Avvertenza per il paziente ed il medico curante sull’impiego di farmaci
antiinfiammatori/antidolorifici (nota AIFA 66 G.U. nr. 197 24/08/12):
- tutti i FANS e i coxib sono controindicati nei pazienti con scompenso cardiaco grave (classi
NYHA III e IV);
- il diclofenac e tutti i coxib sono controindicati nei pazienti con scompenso cardiaco moderato
(classe NYHA II), con sindrome coronarica acuta, cardiopatia ischemica cronica, ictus
cerebrale, arteriopatia ostruttiva periferica;
- il diclofenac e tutti i coxib vanno usati con cautela nei pazienti con ipertensione, diabete,
ipercolesterolemia familiare, fumo, livelli elevati di fattori procoagulanti;
- tutti i coxib vanno usati con cautela nei pazienti con ridotta funzione ventricolare sinistra (FE
inferiore al 50%).
Cardiopatia ischemica: Portare i seguenti esami di laboratorio: emocromo, glicemia;
HbA1c, creatininemia, dosiemia, potassiemia, colesterolo tot, HDL, LDL, trigliceridemia,
uricemia, ALT, AST e CK.
Prossimi appuntamenti: Presentarsi presso l’ambulatorio di cardiologia: Controllo PMK
il 22/04/2015 alle ore 09:40; visita cardiologica ed ECG il 26/02/2015 alle ore 11.00 (ambulatorio
dello scompenso cardiaco). Ecocolor Doppler dei vasi epiaortici e ecografia tiroidea in
dimissione protetta (verranno comunicate telefonicamente le date degli appuntamenti).”
Data
Glucosio
Urea
Creatinina
(v.n. 74-106)
(v.n. 17-43)
(v.n. 0.44-1.3)
23.1.2015
113 mg/dL
49 mg/dL
1.05 mg/dL
24.1.2015
124 mg/dL
53 mg/dL
0.87 mg/dL
25.1.2015
122 mg/dL
37 mg/dL
0.76 mg/dL
26.1.2015
205 mg/dL
41 mg/dL
0.88 mg/dL
28.1.2015
182 mg/dL
60 mg/dL
0.85 mg/dL
30.1.2015
73 mg/dL
37 mg/dL
0.76 mg/dL
2.2.2015
156 mg/dL
38 mg/dL
0.77 mg/dL
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E) Infine, dalla cartella clinica in giudiziale sequestro dell’Unità Operativa di
Osservazione Breve del presidio Ospedaliero dell’Azienda Unità Sanitaria Locale di, risulta
che alle ore 13.06 del giorno 9 febbraio 2015 la signora Alessandra, per decisione propria,
giunse presso il locale Servizio di Pronto Soccorso per astenia, vomito alimentare e recente
impianto di pacemaker. Al triage le venne assegnato un codice giallo.
Anamnesi: Il 5 febbraio scorso dimessa dalla nostra USIC con diagnosi di: “scompenso
cardiaco in BAV completo. Disfunzione ventricolare sn (FE 36%). Insufficienza mitralica
moderata. Noto pregresso ictus ischemico (residua disartria). Diabete mellito. Ipercolesterolemia.
Da un giorno e mezzo aumento della disartria. Oggi tre episodi di vomito. Da giorni rifiuta il
cibo. Allopurinolo 300, Carvedilolo 6,25 ½ c x 2, Lansox 30, Luvion 100, Metforal 500 x 2,
Plavix 75, Tavor 1 mg, Torvast 80, Unipril 5 mg.
Esame obiettivo: Vigile, orientata. Bocca arida. Alito acetonico. Deviazione buccale a
sn. La pz non ricorda tale segno clinico. Nessun deficit agli arti. Nulla al torace e all’addome.
Pressione arteriosa 90/60 mm Hg., frequenza cardiaca 84 bpm, saturazione di ossigeno 98%.
Rx torace: Esame condotto in unica proiezione clinostatica. Velata la base polmonare
sinistra. Accentuazione marcata della trama interstiziale. Aspetto congesto degli ili vascolari.
Aorta calcifica. Mediastino in asse. Pace-maker.
TAC cerebrale: Esame TC eseguito d’urgenza e senza somministrazione di mezzo di
contrasto organoiodato. Non significative modificazioni del quadro tc al confronto con
precedente indagine eseguita in data 29.01 u.s. In particolare non raccolte ematiche in sede intraextracerebrale. Una tenue ipodensità in sede pontina sinistra sembra rivestire attualmente
significato arte fattuale. IV ventricolo e cavità ventricolari sovratentoriali in asse. Non si
apprezzano ulteriori significative alterazioni densitometriche focali nel contesto del tessuto
encefalico. Anche in relazione all’evoluzione clinica, controllo strumentale.
Visita rianimatoria: Paziente di 73 anni valutata in PS per insufficienza renale acuta,
trattata in urgenza con emodialisi. Vigile, collaborante ed orientata in respiro spontaneo in aria
ambiente con saturazione periferica di 98%. All’EGA valori di compenso con residua acidosi
metabolica. Non necessita di trattamento rianimativo.
Esami ematochimici (ore 15.59 del 9.2.2015): Glucosio 110 mg/dL (v.n. 74 -106),
Creatinina 8.27 mg/dL (v.n. 0.44-1.03), Troponina I 1,525 ng/mL (v.n. 0-0,04).
Osservazioni (ore 18.03 del 9 febbraio 2015): Si richiede posto letto in terapia intensiva
per trattamento dialitico continuo.
Ore 18.30: Nefrologia: Insufficienza renale acuta con acidosi lattica grave preceduta da
disidratazione ed assunzione di metformina in paziente diabetica da oltre 20 anni. Previo
consenso informato si colloca in anestesia locale e con … illeggibile … ecoassistita catetere
vascolare bilume in vena femorale destra ancorato alla cute con 2 punti in seta. Effettuato EGA
per dialisi (lattati 8.1 mmol/L) (pH 7.22). Collocato in pronto soccorso catetere vescicale per
controllo diuresi 24 ore. Richiesti markers epatite B e C. Paziente con scompenso cardiaco
dimessa alcuni giorni orsono da Cardiologia Ospedale S. Inizia trattamento dialitico alle ore
18.40 con PA 104/54, FC 88 senza rimozione di liquidi. Persiste infusione in corso di dialisi di
almeno 200 ml/h per 3 ore. Controllo in corso di dialisi di EGA orario.
Ore 22.00: Nefrologia. Effettuato trattamento emodialitico, protratto per circa 3 ore e 30’
a decorso asintomatico in buona stabilità emodinamica: alcuni episodi di ipotensione < 90 mm
Hg; … illeggibile … a fluido terapia (nel corso del trattamento somministrato circa 1200 ml di
fisiologica). PA fine HD 110/52, fc 54 b/min. In preHD: Clexane 4000 UI 1 fl. Buona correzione
della grave acidosi lattico-metabolica segnalata al ricovero (si accludono i controlli EGA orari).
A fine HD: pH 7.37, HCO3 20.3, Acido lattico 3.9; Glicemia 110, K+ 3.5; Na+ 133. Si consiglia
15
rivalutazione cardiologica (paziente con recente dimissione nostra UTIC/USIC per scompenso
cardiaco post-ischemico sottoposta a CVG), previo monitoraggio TRX (… illeggibile …). In
seguito riprende Infusione di NaHCO3- 1.4% 500 ml a 50 ml/h. Controllo parametri funzione
renale, EGA, Trasfusione ore 6.00 domani mattina per rivalutazione clinico-dialitica.
Esito: Appropriatezza accesso: Giallo. Ricoverata presso Osservazione Breve.
Diagnosi: Acidosi lattica ed insufficienza renale acuta in paziente diabetica trattata con
metformina, disidratata, cardiopatia ischemica.
La scheda di pronto soccorso si chiude poi alle ore 00.04 del giorno 10 febbraio 2015.
10.2.2015 ore 8.20. Consulenza cardiologica: I.R.A. con acidosi lattica. Cardiopatia
ischemica. Esame clinico e orientamento diagnostico: paziente di 73 anni. Recente ricovero per
impianto di PMK.
Ore 15.10: Consulenza nefrologica: Eseguito trattamento emodialitico ben tollerato. Al
termine della dialisi PA 88/41 mm Hg, FC 71 bpm. Nel corso della seduta infusione di circa 500
ml di soluzione fisiologica. Si consiglia stimolo diuretico Lasix 250 mg 1 fl in due ore. Si
richiedono per domani mattina: EGA, parametri di funzionalità renale, elettroliti ed urino coltura.
Da rivalutare.
U.O.C. Medicina Ospedale S.
11.2.15: Problemi clinici: Problemi attivi: 1)
Insufficienza renale acuta e acidosi lattica > emodialisi; ecografia apparato urinario; 2) Diabete
mellito; 3) Cardiopatia ischemica > consulenza cardiologica, insufficienza cardiaca; 4) Recente
disturbo di circolo cerebrale > ipodensità cortico-sottocorticale occipito-parietale sinistra per
insulto ischemico recente; 5; Anemia normocitica > ANE; 6) 16/2: afasia ed emiparesi sinistra >
TAC cerebrale; consulenza neurologica; 16/2: sepsi da E. faecalis > terapia antibiotica mista;
16/2: infezione da Cl. difficile > terapia con metronidazolo; 7) Ipersodiema. Scompenso cardiaco.
Problemi inattivi: Recente impianto di pmk. Osservazioni: Visita presso il Centro diabetologico
dopo la dimissione.
Anamnesi: 73 anni. Vedova. 2 figli. Si ricovera trasferita dalla B.O. con … illeggibile …
insufficienza renale acuta con acidosi lattica, diabete mellito in terapia con Metformina,
cardiopatia ischemica, pregresso ictus (con residua disartria).
Dimessa dall’USIC di questo ospedale in data 5/2 dopo un breve passaggio a V.B., con
diagnosi scompenso cardiaco in BAV completo, disfunzione ventricolare sinistra (FE 36%),
insufficienza mitralica moderata, ictus ischemico, leucoencefalopatia vascolare, atrofia cerebrale,
diabete mellito, ipercolesterolemia, polmonite. Nel corso della degenza disturbi di circolo
cerebrale (26/1) con residua disartria (ecodoppler TSA lesione ulcerata biforcazione sinistra con
stenosi 40%). All’ecocardio acinesia apicale e paraapicale. E’ stato posizionato PMK ed ha
eseguito coronarografia che ha documentato malattia critica ostruttiva della discendente
anteriore, di un ramo marginale ottuso e di un ramo marginale acuto della coronaria destra.
In data 9/2 è ricorsa al PS per insufficienza renale acuta con acidosi lattica e sottoposta a
trattamento dialitico d’urgenza. Terapia domiciliare: Allopurinolo, Carvedilolo, Lansox, Luvion,
Metforal, Plavix, Tavor, Torvast, Unipril.
Orientamento diagnostico: I.R.A. con acidosi lattica; Diabete mellito in terapia con
metformina; Cardiopatia ischemica; Pregresso ictus (residuata disartria).
Anamnesi: 73 aa. Paziente giunta in reparto nel corso della notte. Visitata in pronto
soccorso ieri 9.2.15 e inviata a trattamento dialitico in urgenza per rilievo di I.R.A. con acidosi
lattica. Da due giorni disartria. Recente dimissione dalla nostra cardiologia con diagnosi di:
“BAV completo. Disfunzione ventricolare (FE 36%). Insufficienza mitralica. Pregresso ictus
ischemico (residua disartria). Diabete mellito. Ipercolesterolemia”. Terapia domiciliare:
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Allopurinolo 300 mg; Carvedilolo 6,25 ½ x 2; Lansox 30; Luvion 100; Metforal 500 x 2; Plavix
75 mg; Tavor 1 mg; Torvast 80; Unipril 5.”
Esame obiettivo: Condizioni generali lievemente scadute, paziente vigile, disartria,
sufficientemente lucida ed orientata.
Consulenza nefrologica: Accenno di ripresa della diuresi, si rinnova l’indicazione alla
somministrazione di Lasix 250 mg in due ore. All’EGA di questa mattina: pH 7,4, lattati 1,1
mmol/l e HCO3- 20.7 mmol/l. Si consiglia di iniziare soluzione fisiologica 70 ml/h. controllo
della diuresi. Per il momento non urgenza dialitica. Da rivalutare.
Urinocoltura: Citrobacter freundii.
12.2.2015 ore 9.20: Paziente vigile, lucida, ben orientata, lingua asciutta. Al torace < MV
specie medio basale sinistro, alcuni crepitii basali. Prelevare 3 coppi di emocolture. Urinocolture.
Rivalutazione encefalopatia per eventuale rimozione di catetere femorale dx. miglioramento dei
parametri di funzionalità renale. Controllo PA ore 12 – 15 -18. EGA. Consulenza cardiologica.
Ore 16.00: Nefrologia: Ripresa della diuresi con parametri funzione renale migliorati
(ultima dialisi eseguita il 10.2.2015). In atto fluido terapia 1500 ml di soluzione fisiologica in
aggiunta all’introito idrico per os. Diuresi di ieri 2200 ml. Si conferma anche per oggi furosemide
125 mg in 2 h. Domani mattina ripetere azotemia, creatinine mia, sodiemia, potassiemia,
emocromo. Incrementare introito per os (> 1 litro/die). Al momento dopo valutazione anche EGA
di oggi non sussiste necessità emodialitica. Da rivalutare domani dopo esito esami ematochimici
e controllo diuresi.
Emocoltura per aerobi: Enterococcus faecalis (Group D). Emocoltura anaerobi: nessuno
sviluppo.
BNP: 3066,0 pg/ml (valore di riferimento < 100)
13.2.2015 ore 11.45: Migliorata la funzionalità renale. Molto valida la diuresi. …
illeggibile … Consulenza nefrologica per rivalutazione ed eventuale rimozione di catetere
femorale dx. Domani Kid – BNP.
Ore 15.30: Consulenza nefrologica: Presa visione degli esami di laboratorio, ulteriore
miglioramento dei parametri di funzione renale, ipopotassiemia già in correzione. Diuresi 1800
ml. TC 37 – 37.2 °C. Si rimuove CVC femorale dx e si invia punta del catetere per esame
colturale. Da questa mattina due episodi di diarrea. Valutazione riduzione del dosaggio del
diuretico e/o aumento dell’infusione di liquidi in relazione della sintomatologia. Si richiede
urinocoltura.
PCR 3.9 mg/dl (valore di riferimento 0-0.5).
Esame colturale punta catetere arterioso: Staphylococcus warneri.
14.2.2015 ore 13.25: Cardiologica: paziente affetta da cardiopatia ischemica, malattia di
3 vasi (DA, Mo, Marg acuto da CDx), scompenso cardiaco (FE 36%) portatrice di PM bicamerale
(BAV completo). Ricoverata per IRA con acidosi lattica grave e disidratazione trattata con
emdosialisi. Oggi creatininemia 1.27 mg/dl, BNP 39.37. Si consiglia passaggio a terapia diuretica
orale (anche dopo consulto con il nefrologo) = Lasix 25 mg 2 cp x 2; Luvion 1 cp.
15.2.2015: ore 13.20: paziente ulteriormente rallentata, confusa, leggero disturbo
dell’eloquio. Apparente non deficit di … illeggibile … Non rigor nucalis. Si richiede TC
cerebrale urgente.
TC cerebrale (senza contrasto): Esame eseguito in urgenza in condizioni basali, senza
iniezione e.v. di m.d.c. organoiodato. Sostanzialmente invariato rispetto alla precedente TC del
9.2.2015. Assenza di lesioni tomodensitometriche recenti in sede intra ed extra-assiale. Si segnala
ipodensità della sostanza bianca periventricolare, a livello della corona radiata biemisferica e dei
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centri semiovali, riferibile a quadro di sofferenza cerebrovascolare ischemica cronica. IV
ventricolo normale ed in sede. SVST sostanzialmente di regolare morfologia e dimensioni, in
asse rispetto alla linea mediana. Dilatazione degli spazi sub aracnoidei della volta e della base in
relazione ad atrofia cortico-sottocorticale.
16.2.2015: Ore 00.30: paziente afasica, deficit emilato sinistro, sguardo deviato a sinistra.
PA = 120/80 mm Hg, Sat 96% in aria ambiente. Glicemia 177, FC 95. TAC encefalo urgente.
Negativa. Sentito il neurologo di guardia del S. C. della Stroke Unit in via preventiva esclude in
diabetica con pregresso ictus indicazione alla trombo lisi.
Ore 1.20: TAC negativa. Si informa il figlio telefonicamente. Persiste emisindrome
sinistra e disturbo del linguaggio. Domattina visita neurologica urgente e videat chirurgo
vascolare urgente.
Consulenza neurologica ore 9.00. Al momento paziente soporosa, pupille puntiformi
scarsamente reagenti, se ripetutamente stimolata verbalmente accenna all’apertura degli occhi e
muove spontaneamente gli arti di dx, sguardo tendenzialmente deviato verso sinistra, non esegue
alcun ordine semplice, Babinsky a sinistra. Eseguita TC encefalo in urgenza il 15.2.15 negativa
per lesioni in acuto. Si consiglia RM encefalo nel sospetto di lesione a livello del tronco
encefalico.
Ore 9.40: Paziente già valutata durante il ricovero in USIC. Prosegue terapia medica con
Plavix.
Ore 11.30: paziente afasica, emiparesi sinistra, Babinsky positivo a sinistra. La paziente
non deglutisce. Controllo PA ore 13 – 15 – 18 – 22. Positiva la ricerca del Cl. difficile. Domani
elettroliti + PCR + PCT. Eseguire TC cerebrale a 48 ore.
Ore 13.20: Paziente ultrasessantenne, rallentata, confusa, leggero disturbo dell’eloquio.
Apparente non deficit di lato. Non segni neurologici. Si richiede TC cerebrale urgente.
TC cerebrale (senza contrasto). Indagine eseguita senza somministrazione ev di MdC,
mediante scansioni assiali contigue dello spessore di 3 mm. Non si rilevano alterazioni
tomodensitometriche a carico del parenchima cerebrale, né formazioni occupanti spazio. Sistema
ventricolare sopra e sottotentoriale e spazi liquorali pericefalici normali per morfologia, sede e
volume. Non si apprezzano stravasi ematici intra o extraparenchimali. In asse le strutture della
linea mediana. Lo studio con finestra ossea non documenta rime di frattura a carico della volta e
della base cranica.
Ecografia apparato urinario (reni-surreni-ureteri-vescica): Reni in sede. A destra il rene
appare di dimensioni nei limiti, con ridotta differenziazione cortico midollare. A sinistra
l’ecostruttura appare sovvertita per la presenza di numerose formazioni cistiche, la maggiore di
circa 9 cm. Vescica distesa con presenza di abbondante sedimento e modico ispessimento delle
pareti. Presenza di catetere vescicale.
17.2.2015 ore 00.30: Paziente afasica, deficit emilato sinistro, sguardo deviato a sinistra.
PA = 120/80 mm Hg, saturazione 96% in aria ambiente, glicemia 177, frequenza cardiaca 95.
TAC encefalo urgente negativa. Sentito il neurologo di guardia del S. C. della Stroke Unit in via
preventiva esclude in diabetica con pregresso ictus indicazione alla trombolisi.
Ore 1.20: TAC negativa. Si informa il figlio telefonicamente; persiste emisindrome
sinistra e disturbo del linguaggio. Domattina visita neurologica urgente + chirurgica vascolare
urgente.
18.2.2015: La paziente risponde a semplici domande. Riferisce dispnea. Tachipnea. E.O.:
rumori di rantoli grossolani modificabili con la tosse. Aspirazione bronchiale. Diuresi 950 cc, PA
140/60, Lasix 1 fl ev. SO2 95%. Domani prelievo BNP.
18
Ore 10.20: Permangono condizioni gravi. Paziente afasica. Emiplegia sinistra. Domani:
Zip + elettroliti. Richiesta consulenza fisiatrica.
Ore 10.50: TC cerebrale urgente. Rx torace urgente. Permangono condizioni generali
molto gravi. Domani emocromo + Kid + PCR + PCT.
TC cerebrale (senza contrasto): Indagine eseguita in regime di urgenza, senza
somministrazione ev di MdC. Vasta Area di ipodensità cortico sottocorticale occipito parietale
sinistra come per insulto ischemico recente. Si apprezza diffusa ipodensità della sostanza bianca
periventricolare e dei centri semiovali da riferire a manifestazioni di leucoencefalopatia su base
vascolare. Sistema ventricolare sopra e sottotentoriale e spazi liquorali pericefalici di morfologia
normale e dimensioni modicamente aumentate in relazione a fenomeni regressivi parenchimali
corticali e sottocorticali. Non si apprezzano stravasi ematici intra o extraparenchimali. In asse le
strutture della linea mediana.
19.2.2015 ore 7.35: Glicemia 360. Si somministra Novorapid X VI.
Ore 11.00: Paziente vigile, accenno di risposta alla stimolazione verbale. Per quanto
possibile valutare non grossolani rumori al torace. Addome trattabile, non dolente né dolorabile,
peristalsi torpida. Mucose asciutte. In relazione al valore odierno di Na sospende soluzione
fisiologica e inizia infusione di soluzione ipotonica. Continua profilo glicemico.
Consulenza neurologica ore 16.45. Presa visione referto TC encefalo del 18.2.15
dimostrativa di “vasta area ischemica recente O-P sinistra”. Al momento paziente meno soporosa
rispetto al precedente videat, sguardo e capo sempre tendenzialmente devianti verso sinistra,
persiste motricità spontanea agli aa di dx (sup > inf). Si consiglia controllo TC encefalo a 3-4
giorni dall’ultimo esame, salvo variazioni dello stato di coscienza. Si conferma terapia in atto.
20.2.2015 ore 11.30: Paziente vigile, accenno di risposta a stimolo verbale. Al controllo
odierno Na 161 mmol/l. Sospende soluzione ipotonica. DTX 304 mg/dl novorapid 8 UI sc. Inizia
soluzione glucosata 5% in infusione continua + novorapid 10 UI a 100 ml/h. EGA urgente.
Consulenza nefrologica. Controllo orario della glicemia. Domani KID. Dopo consulenza dei
nefrologi si imposta infusione di soluzione ipotonica 1000 cc/24 h e soluzione glucosata 5%
impostata 1000 cc/24 h. Si sospende Lasix.
Scheda riabilitativa. Diagnosi: Ictus ischemico. Anamnesi: Clostridium. Esame obiettivo:
Paziente soporosa, risponde agli stimoli verbali, esegue comandi semplici. Emisindrome sinistra,
sguardo deviato tendenzialmente a sinistra. Programma riabilitativo: Mobilizzazione ai 4 arti e
tentativi di contatto del tronco da seduta. Data ictus: 9.2.15. Collaborazione: No. Setting: Da
rivedere dopo TC encefalo richiesto dalla collega neurologa.
Richiesta di consulenza nefrologica: Quesito: Valutazione paziente con ipersodiemia,
iperglicemia. Ictus cerebri. Infezione da Clostridium difficile, sepsi da Enterococcus faecalis.
DM compensato.
Consulenza nefrologica: Ipersodiemia in presenza di diuresi di 800 ml/die. Eseguito
calcolo del deficit di acqua (stimato intorno a 3 litri). … illeggibile … renale nella norma. Si
consiglia: infusioni di 2000 ml (1000 glucosata 5% tamponata con Umulin e 1000 ml di soluzione
ipotonica). Domani mattina ripete controlli per elettroliti.
21.2.2015 ore 7.30: HGT 342 > Novorapid XII U.I.
Ore 10.30: HGT 286 > Novorapid 6 U.I. Continua profilo glicemico. Condizioni cliniche
gravissime. Oligoanuria. Persiste ipersodiemia. Visionato EGA. EGA di controllo ore 16.
Domani KID. Dopodomani KID, PCR, BNP.
19
22.2.2015: Condizioni generali gravi; paziente con respiro di Cheyne-Stokes. Diuresi
contratta.
23.2.2015: ore 10.50: Paziente in condizioni generali gravissime. Non risponde a stimoli
verbali e dolorosi. Permane ipersodiemia. Si modifica terapia infusionale. Controllo PA ore 13 18. Domani eseguire emocromo + Kid + clistere evacuativo nel pomeriggio.
Ore 13.20: Paziente febbrile (TC 38.5). si somministra Perfalgan 1 flc.
TC cerebrale (senza contrasto): Presenza di area di ipodensità cortico-sottocorticale
parieto.occipitale sinistra, da esiti di focolaio ischemico in evoluzione. Si confermano segni di
sofferenza ipossica cronica della sostanza bianca peri-ventricolare. Strutture mediane in asse.
Ore 19.35: Si constata il decesso. Si esegue ECG per 20’.
La cartella clinica si chiude definitivamente alle ore 19.53 del giorno 23 febbraio 2015.
Nelle tabelle che seguono si riportano, in successione temporale, i risultati
rispettivamente di alcuni analiti ematici:
Data
Urea
Creatinina
(v.n. 17-43)
(v.n. 0.44-1.3)
72 mg/dL
4.77 mg/dL
67 mg/dL
4.12 mg/dL
62 mg/dL
2.45 mg/dL
14.2.2015
59 mg/dL
1.27 mg/dL
16.2.2015
42 mg/dL
0.76 mg/dL
19.2.2015
74 mg/dL
0.91 mg/dL
21.2.2015
104 mg/dL
1.07 mg/dL
22.2.2015
116 mg/dL
1.03 mg/dL
Glucosio 121 mg/dL
10.2.2015
(v.n. 74-106)
12.2.2015
Emoglobina glicata
13.2.2015
HbA1c 63 mmol/mol
(v.n. 20 – 38)
e degli accertamenti ematochimici:
Data
Hgb
Hct
RBC
WBC
Neu %
9.2
11.3
38,0 %
4.69
10.3
83,2
10.2
9.9
28,4 %
3.65
7.4
82,8
12.2
8.6
26.2 %
3.33
7.3
81,6
13.2
9.3
30.5 %
3.78
7.6
80.7
16.2
10.2
27.2 %
3.44
9.6
82.4
19.2
9.6
29.9 %
3.83
8.9
77.9
20
I DATI DEGLI ACCERTAMENTI NECROSCOPICI
L’esame necroscopico sul cadavere di Alessandra ha avuto luogo alle ore 10.30
del giorno 27 febbraio 2015 presso la sala settoria dell’Istituto di Medicina Legale e delle
Assicurazioni, alla presenza dei Consulenti Tecnici di parte, Dott. Carmelo Galipò e
Dott.ssa V.M., quest’ultima in sostituzione del Prof. M.
Si riportano di seguito i dati verbalizzati in quella circostanza.
ESAME ESTERNO
Si dà atto che il cadavere, nudo, giace in posizione supina su di un tavolo della
sala settoria. Trattasi del cadavere di un soggetto di sesso femminile, dell’apparente età
di anni 70-75, di razza europea, dell’altezza di centimetri 153, in discrete condizioni
generali di nutrizione e di sanguificazione. L’addome è svasato.
La cute cadaverica si presenta fredda al termotatto, in equilibrio termico con la
temperatura del locale nel quale viene eseguita la ispezione cadaverica, la rigidità
cadaverica è in corso di risoluzione, le cornee sono opache per essiccamento postmortale, tenui ipostasi, di colorito rosso-vinoso, non modificabili alla digitopressione,
sono presenti ai declivi della posizione supina, fatta eccezione per le parti sottoposte a
compressione. Segni di venipuntura, circondati da aloni ecchimotici cutanei in diversa
evoluzione c tica, sono presenti nelle sedi tipiche. Escoriazioni cutanee, di colorito rossonerastro e di consistenza pergamenacea, si rilevano bilateralmente sulla faccia anteriore
dei piedi.
Null’altro di rilevante si apprezza all’esame esterno del cadavere.
LA SEZIONE CADAVERICA
Testa: il cuoio capelluto, scollato tramite tagliente dal margine periostale e
ribaltato dopo taglio bimastoideo, non mostra segni di infarcimenti emorragici e/o lesioni
di tipo patologico. Nulla, in particolare, ai muscoli temporali bilateralmente. Si procede,
pertanto a rimozione dei muscoli temporali e della galea capitis al fine di consentire una
21
migliore ispezione della calotta cranica. Isolata la calotta cranica con taglio circolare si
evidenzia la fuoriuscita di una modesta quantità di liquido di colorito rosato. L’esame
dell’encefalo, del peso di grammi 1000, non mostra opacamenti dei rivestimenti
meningei. L’organo presenta una modica atrofia con ampliamento dei solchi. L'esame
del circolo del Willis documenta la pervietà delle comunicanti posteriori e della basilare.
I rami cerebrali anteriori e posteriori documentano una modica sclerosi; è altresì
rilevabile una modica sclerosi carotidea e delle cerebrali medie. La sostanza nigra è
normopigmentata. Non si rilevano lesioni tronco encefaliche, nè cerebellari. Normale il
pavimento del IV ventricolo. A livello del lobo occipitale sinistro, in corrispondenza del
polo posteriore, si apprezza un’ampia area malacica, a stampo emorragico, che si estende
frontalmente fino a livello parietale posteriore (corticale) e coinvolgente quasi tutto il
polo occipitale posteriore sinistro (delle dimensioni di cm 6x4x4). I gangli della base non
appaiono coinvolti.
Collo: nulla di rilevante ai piani sottocutaneo e muscolare. La faringe e l'esofago
sono normoconformati e pervi nei tratti esplorabili; per il resto la superficie mucosa di
entrambi gli organi, indenne da lesioni flogistiche e traumatiche, risulta tappezzata da un
induito mucoso filante. Nulla di rilevante si osserva a carico delle vie aeree superiori. La
tiroide ha forma e volume normali; al taglio ha aspetto carneo e presenta consistenza
dura.
Torace: alla rimozione del piastrone sternale l'aia cardiaca si mostra ampliata. Il
cuore del peso di grammi 500, con diametro trasversale di cm 15 e longitudinale di cm
13, presenta uno sfiancamento bi ventricolare: il ventricolo sinistro misura cm 8, il
ventricolo di destra anch’esso di cm 8. Si rileva il posizionamento di un pacemaker
bicamerale (ventricolo ed atrio destro). Al taglio trasversale si apprezza un esteso infarto
miocardico latero-posteriore sinistro, estendentesi dal solco atrioventricolare alla punta.
L'area infartuale mostra aspetto variegato, anche con screziatura giallastra, come da
iniziale infiltrazione granulocita ria; ai tagli coronali condotti prossimalmente al primo,
si
apprezza ischemia diffusa e screziatura rossastra come da
danno da
ischemia/riperfusione. Danno da ischemia/riperfusione si rileva anche a carico del
muscolo papillare posteriore di sinistra. I lembi valvolari aortici mostrano una lieve
sclerosi. L'esame del circolo coronarico, nel suo decorso epicardio, mostra sclerosi severa
della discendente anteriore con stenosi critica/occlusione a cm 4 dall’origine; si
documenta una stenosi severa anche a livello dei rami marginali ottusi. Si preleva in toto
22
il ramo marginale stenotico per successivo esame istologico. Del pari stenotica si mostra
la circonflessa sinistra. Non vi è evidenza macroscopica di trombosi. La circolazione
coronarica è a dominanza sinistra. La coronario di destra mostra una sclerosi moderata.
Aperto il ventricolo sinistro, in corrispondenza del lembo non-aortico, si apprezza una
vegetazione endocardica delle dimensioni di cm 2,5x2 ed una degenerazione sclerocalcifica dei lembi valvolari e dell'anulus cartilagineo. Il lembo mitralico aortico presenta
una lieve degenerazione mixoide, come da leggero prolasso. A livello della trabecolatura
muscolare
miocardica
(verosimilmente
si
ascrivibili
apprezzano
a
aspetti
discinesia/acinesia
di
microtrombosi
parcellare
organizzata
ventricolare),
in
corrispondenza dell’area ischemica/infartuale e della punta. Una ischemia miocardica
diffusa, con pallore miocardico, si rileva anche a livello settale e ventricolare anteriore.
Si procede di seguito all’esame della tasca del pacemaker: non evidenza di flogosi in atto.
Il pacemaker viene dunque riposizionato nella tasca. Il polmone destro, del peso di
grammi 760, dà luogo alla fuoriuscita di schiuma e di una modesta quantità di pus a
livello bronchiale. Non si apprezzano lesioni palpabili. Le basi sono congeste, con lieve
petecchiatura pleurica. Al taglio si osserva una lieve congestione. Alla spremitura si
rileva la fuoriuscita di una modesta quantità di muco-pus. Le strutture ilari del polmone
sinistro, del peso di grammi 430, sono pervie. Per il resto il reperto è sovrapponibile
all’organo di destra, sia palpatoriamente che rispettivamente. Si procede a prelievi
organici sia a livello dell’apice che della base.
Addome: incise le parti molli, il peritoneo appare liscio. In corrispondenza del
polo posteriore splenico, si osserva un’ampia area malacica delle dimensioni cm 10x3x5.
La capsula è grinzosa e la polpa defluente al taglio. I reni, del peso di grammi 160 il
destro e grammi 150 il sinistro, sono scapsulabili e mostrano un lieve aumento del grasso
peripielico. Quivi si esegue un prelievo per esame istologico. La colecisti, distesa,
contiene bile lievemente densa. Il fegato pesa grammi 1125. Mediante incisioni
diaframmatiche multiple sul lobo di destra, si osserva congestione al taglio ed una modica
steatosi. Si procede ad effettuare un prelievo organico per esame istologico. La vescica,
contenente una scarsa quantità di urina di aspetto piode, mostra i segni di una cistite.
Nulla di particolare si rileva al pancreas. L’arteria splenica presenta un aspetto cirsoide.
Lo stomaco è ripieno di scarso materiale liquido; la mucosa, atrofica, non mostra lesioni
focali. L’intestino contiene feci non formate lungo tutto il colon; La mucosa mostra un
aspetto mucoide in corrispondenza del traverso e del discendente. Nell’intestino tenue si
23
reperta del materiale non digerito. Non si osservano lesioni coliche, la mucosa è
apparentemente disepitelizzata. La mucosa del tenue, in corrispondenza della quale si
effettuano prelievi random, si mostra integra. L’aorta presenta una moderata sclerosi
parietale, con calcificazioni a livello del tripode (in corrispondenza dell’orificio) e
dell'arco.
Al termine delle operazioni settorie i consulenti Tecnici delle parti si sono dichiarati
soddisfatti.
I DATI DEGLI ESAMI MICROSCOPICI
Nel corso dell'esame autoptico sono stati prelevati frammenti di encefalo, ,
polmone, fegato, milza, rene, surrene, pancreas e stomaco. I frammenti sono stati fissati
in formalina al 10% e quindi inclusi in paraffina secondo le modalità usuali. Le fette,
portate all'acqua, sono state successivamente colorate con ematossilina-eosina.
L’osservazione al microscopio ha consentito i seguenti rilievi.
Encefalo: Emorragia intraparenchimale a livello cerebrale in organo congesto con
evidenza di focolai microemorragici perivascolari.
: I
prelievi
ischemico/infartuale
a livello
del
riscontrato
tessuto
a
miocardico
confermano
il
danno
livello macroscopico mostrando diffusa
degenerazione idropica miocardiocitaria, ampi focolai di miocitolisi e di ondulazione
delle miofibre in organo sede di miocardiosclerosi interstiziale e di severa
coronarosclerosi. Vegetazione endocarditica fibrino-infiammatoria a livello del prelievo
valvolare.
Polmone: A livello polmonare si apprezza irregolare disegno alveolare con setti
interrotti come da enfisema e marcata congestione ematica.
Fegato: Parenchima epatico con aree di regressione/atrofia centrolobulare come si
osserva nel cosiddetto fegato da bassa gittata.
Milza: Infarto splenico in organo congesto.
Rene: I prelievi condotti a livello renale mostrano sclerosi vascolare e, per
quanto valutabile (sono presenti artefatti ascrivibili a fenomeni post-vitali) sclerosi del
flocculo glomerulare.
24
CONSIDERAZIONI MEDICO-LEGALI
Sulla scorta dei dati innanzi riportati, e di altri che verranno di seguito indicati, è
possibile a questo punto rispondere ai quesiti nei termini, ed entro i limiti, seguenti.
Dalla querela presentata dal figlio della signora Alessandra si apprende che il
giorno 3 gennaio 2015 la predetta venne ricoverata presso l’Unità Operativa di Terapia
Intensiva Coronarica del presidio ospedaliero dell’Azienda Sanitaria Locale. Nel corso
della degenza, protrattasi fino al giorno 19 gennaio 2015, le fu applicato un pace-maker.
La donna venne poi trasferita per la riabilitazione cardiologica presso la Casa di Cura,
ove rimase degente per circa tre giorni, allorquando venne trasferita ancora una volta
presso l’Unità Operativa di Cardiologia dell’ospedale. Quivi la signora Alessandra, la
quale fu sottoposta anche ad indagine coronarografica, manifestò un episodio ischemico.
In occasione della dimissione ospedaliera del 5 febbraio 2015, giudicata
intempestiva da parte dei prossimi congiunti, in quanto, a detta del querelante, la signora
era affetta da diarrea e difficoltà alla diuresi, le furono prescritti a domicilio numerosi
farmaci da assumere per via orale, tra cui il Metforal®.
Pochi giorni dopo, per l’esattezza in data 9 febbraio 2015, la donna, a causa
dell’aggravamento dei sintomi predetti, venne trasportata nuovamente presso il Pronto
Soccorso dell’Ospedale di, dove fu sottoposta ad una prolungata osservazione clinica.
Il medico di guardia, in quell’occasione ebbe a riferire che l’insufficienza renale acuta,
da cui era affetta la paziente, era da riferirsi all’assunzione di Metforal®. Per questo
motivo venne richiesta una consulenza nefrologica, a seguito della quale fu prescritto un
trattamento dialitico d’urgenza.
Il giorno seguente, dopo l’esecuzione di una seconda seduta dialitica, venne
disposto dapprima il ricovero ospedaliero della stessa presso l’Unità Operativa di
Medicina d’Urgenza e, poi, pochi giorni dopo, fu deciso il suo trasferimento presso
l’Unità Operativa di Medicina Interna. Durante la degenza ospedaliera le fu diagnosticata
una sepsi. Il 15 febbraio 2015, inoltre, i familiari, recatisi a visita della paziente, si
avvidero che la signora
aveva difficoltà nell’eloquio e la bocca lievemente storta.
Sottoposta ad esame TAC cerebrale, venne rilevato che la donna aveva subito un ictus
cerebri, con conseguente paralisi dell’emilato sinistro e perdita della parola. In seguito le
condizioni generali della paziente si aggravarono sempre più sino al decesso della stessa,
registrato alle ore 19.50 circa del 23 febbraio 2015.
25
In effetti, la documentazione clinica in giudiziale sequestro attesta che la signora
Alessandra, a motivo di una caduta accidentale (la donna, nella circostanza, sarebbe
scivolata dalla sedia su cui era seduta, senza perdere coscienza e senza alcun segno
premonitore) alle ore 15.38 del giorno 3 gennaio 2015, fu trasportata d’urgenza, in
codice rosso al triage1 (codice che identifica un paziente con compromissione di almeno
una delle funzioni vitali ed in immediato pericolo di vita), presso il Pronto Soccorso del
polo ospedaliero di con un’ambulanza del Servizio Sanitario Territoriale 118.
Nelle brevi note anamnestiche venne annotato che la paziente, affetta da diabete
mellito in terapia con ipoglicemizzanti orali non meglio precisati, aveva manifestato da
circa 1 mese una dispnea ingravescente. All’esame obiettivo la signora, le cui condizioni
generali si presentavano scadute, era vigile ed orientata. Al torace furono rilevate
crepitazioni medio-basali bilaterali ed agli arti inferiori, edematosi, erano manifeste
flittene2 ed ulcere trofiche. La rilevazione dei parametri vitali consentì di documentare
una frequenza cardiaca pari a 40 pulsazioni al minuto ed una saturazione di ossigeno del
91%. La misurazione del tasso glicemico da sangue capillare documentò un valore pari
a 299 mg/dl. All’esame radiografico del torace venne rilevato un aumento della densità
parenchimale medio-basale di destra, con associato versamento pleurico sinistro.
A seguito, poi, della consulenza specialistica cardiologica, all’esame
elettrocardiografico venne documentato un blocco atrio-ventricolare di III grado3 ed un
Il triage (termine francese che indica cernita - smistamento) è un sistema utilizzato per selezionare i soggetti
coinvolti in infortuni, gravi o leggeri che siano, secondo classi di urgenzamergenza crescenti, in base alla
gravità delle lesioni riportate o del loro quadro clinico. Il metodo del triage usa un codice colore per rendere
universalmente identificabile l'urgenza del trattamento per ogni singolo soggetto. Questo codice colore si
compone, in ordine di gravità, di quattro classi: bianco, verde, giallo e rosso.
1
Codice
Bianco
Codice
Verde
Codice
Giallo
Codice
Rosso
nessuna urgenza - il paziente non necessita del pronto soccorso e può rivolgersi al
proprio medico.
urgenza minore - il paziente riporta delle lesioni che non interessano le funzioni vitali ma
vanno curate.
urgenza - il paziente presenta una compromissione parziale delle funzioni dell'apparato
circolatorio o respiratorio, non c'è un immediato pericolo di vita.
emergenza - indica un soggetto con almeno una delle funzioni vitali (coscienza, respirazione,
battito cardiaco, stato di shock) compromessa ed è in immediato pericolo di vita.
2
La flittena è un tipo di vescicola subepidermica caratterizzata da un rigonfiamento dovuto a una raccolta di liquido,
generalmente sieroso, al di sotto dello strato esterno dell'epidermide.
3
Con questo termine si intende un difetto nel sistema di conduzione del fra atrio e ventricolo. Il nodo seno atriale, in
condizioni fisiologiche regola il ritmo cardiaco generando impulsi elettrici che si propagano fino al ventricolo. Nel caso
in cui si verifichi un blocco completo atrioventricolare (di III grado o dissociazione atrioventricolare) il segnale elettrico
26
complesso QRS stretto, motivo per cui alle ore 16.06 di quello stesso giorno fu deciso il
ricovero della paziente presso l’Unità di Terapia Intensiva Coronarica del medesimo
ospedale affinché fosse sottoposta a monitoraggio elettrocardiografico.
Al nuovo esame obiettivo, rilevato all’ingresso in reparto, venne segnalato un
peso corporeo di kg 83, un’altezza di cm 155 ed un indice di massa corporea pari a kg
34.54 per metro quadro. La paziente, in respiro eupnoico, presentava rantoli crepitanti
alle basi polmonari e toni parafonici, ciò che la individuava nella Classe II di Killip4. A
sua volta, l’ecocardiogramma transtoracico documentò una ipercinesia biventricolare
con volumetria conservata, una moderata dilatazione atriale sinistra, una valvulopatia
mitralica sclero-degenerativa con insufficienza moderata, una sclerosi valvolare aortica
con lieve insufficienza, una vena cava inferiore (VCI) dilatata ed un severo aumento della
pressione sistolica dell’arteria polmonare (PAPS).
Il giorno successivo la paziente, in trattamento antibiotico già dal giorno
precedente, venne trasferita in Unità di Terapia Subintensiva Coronarica con diagnosi di
blocco atrioventricolare completo a QRS stretto, insufficienza mitralica moderata,
diabete mellito, ipercolesterolemia, sospetta polmonite, diffuse lesioni da grattamento ed
ulcere trofiche agli arti inferiori. Nella relazione di trasferimento, in aggiunta
all’indicazione al posizionamento di un pacemaker definitivo, venne segnalato un
incremento dei markers di necrosi cardiaca (fino a valori di Troponina I pari a 0,67
ng/ml), in assenza, però, all’ecocardiogramma di anomalie della cinetica segmentaria.
L’impianto del dispositivo bicamerale, con accesso venoso in succlavia sinistra e
creazione di una tasca in sede sottoclaveare sinistra, venne dunque eseguito il giorno 8
gennaio 2015. In quella stessa giornata venne segnalato un marcato aumento del valore
di acido urico ematico (per il cui trattamento fu prescritto l’aumento del diuretico) e la
presenza di un soffio bronchiale a sinistra con murmure vescicolare diminuito a destra.
Persistendo il rilievo di un’ottusità della base e del campo polmonare medio di
destra, in uno con l’assenza di murmure vescicolare alla base polmonare di sinistra, il
non raggiunge i ventricoli. L’atrio ed il ventricolo si contraggono con frequenza propria. In assenza di un ritmo cosiddetto
di scappamento il paziente decede per asistolia; in alternativa, i ventricoli continuano a contrarsi, sebbene ad un ritmo
minore, grazie al pacemaker naturale. Si tratta, tuttavia, di una condizione ad alto rischio di asistolia che richiede il
posizionamento di un pacemaker nel minor tempo possibile.
4
La classificazione in questione rappresenta un punteggio utilizzato nella stratificazione prognostica dell’infarto del
miocardio. In relazione alla presentazione clinica del soggetto comprende quattro classi: Classe I: pazienti privi di segni
di scompenso (assenza di stasi polmonare); Classe II: pazienti con segni lievi-moderati di scompenso (rantoli alle basi
polmonari); Classe III: pazienti con edema polmonare; Classe IV: pazienti in shock cardiogeno (pressione arteriosa
massima inferiore a 90 mm Hg e segni di ipoperfusione periferica).
27
giorno 12 gennaio 2015 venne richiesta una TC del torace che documentò la presenza di
un abbondante versamento pleurico basale bilaterale con consolidamento delle porzioni
adiacenti dei lobi polmonari.
Nel frattempo fu dato inizio alla riabilitazione della paziente, mediante esercizi di
mobilizzazione attiva e l’esecuzione di passaggi posturali e di verticalizzazione con il
deambulatore.
Il 15 gennaio 2015 venne effettuato un tentativo di toracentesi; al controllo
ecoscopico fu rilevata una significativa ritenzione del versamento pleurico. La diuresi era
valida.
I giorni che seguirono registrarono un miglioramento dello stato di compenso
della paziente, al punto che fu concordato il trasferimento della signora
Alessandra
presso l’Unità Operativa di Cardiologia Riabilitativa del presidio ospedaliero V.B. e
decisa l’interruzione del monitoraggio e dell’infusione di liquidi e farmaci, con
assunzione del diuretico per via orale.
Un nuovo esame tomografico del torace del giorno 18 gennaio 2015 evidenziò
l’esistenza di una sottilissima falda di pneumotorace antero-basale, associata ad ulteriori
minute quote aeree parietali medio-apicali omolaterali. Sempre a sinistra venne rilevata
la presenza di un abbondante versamento pleurico, sostanzialmente immodificato a
quello rilevato nel precedente esame del 12 gennaio, con consolidamento delle porzioni
adiacenti dei lobi polmonari. Anche a destra fu confermata l’esistenza di una falda di
versamento, lievemente ridotta in confronto al precedente accertamento strumentale, con
fenomeni atelettasici parenchimali del lobo inferiore.
Nelle more del trasferimento in riabilitazione cardiologica, per la prosecuzione
delle cure, la posologia del diuretico fu ridotta.
Ad ogni buon conto, gli esami ematochimici eseguiti nel corso di questo episodio
di ricovero ospedaliero documentarono un sostanziale equilibrio del tasso glicemico, una
costante elevazione ai valori superiori della norma dei valori di urea ed ancor più di acido
urico, in uno con un aumento di uno degli indici di flogosi5.
Alle ore 14.00 del giorno 20 gennaio 2015 la paziente venne dunque ammessa
presso l’Unità Operativa di Medicina Riabilitativa del presidio V.B. del Polo Ospedaliero
S. di dell’A e, poco dopo, nel corso della stessa giornata, a motivo di una incontinenza
5
La proteina C reattiva (PCR) fa parte delle proteine di fase acuta, più specificamente delle proteine positive di fase acuta,
cioè di quelle proteine che vedono i propri livelli sierici aumentare in risposta ad uno stimolo infiammatorio.
28
urinaria, le fu posizionato un catetere vescicale. La sig.ra Alessandra, anemica, astenica
ed in condizioni generali scadute, pur inquadrata nella II classe6 funzionale della
classificazione della New York Hearth Association (NYHA), non fu in grado il mattino
seguente di eseguire, autonomamente, il test del cammino.
Ad un nuovo esame ecocardiografico furono evidenziate asinergie multiple in
sede settale ed apicale ed una frazione di eiezione pari al 35% (in netto peggioramento a
confronto dell’analoga valutazione eseguita all’ingresso della paziente in Unità
Coronarica il 3 gennaio 2015, allorquando la frazione di eiezione del ventricolo sinistro
risultò pari al 70%), in uno con il rilievo di un’insufficienza polmonare di grado lieve e di
una moderata ipertensione polmonare. In considerazione dei risultati dell’indagine
strumentale in questione, in terapia furono aggiunte compresse di Cardioaspirina
(farmaco contenente basse dosi di acido acetilsalicilico, utilizzato per prevenire l’ictus e
l’infarto), di Peptazol (pantoprazolo, indicato nel trattamento dei sintomi associati al
reflusso
gastroesofageo)
e
Torvast
(atorvastatina-calcio
triidrato,
farmaco
ipolipemizzante). Nella stessa serata, si procedette anche alla somministrazione di una
fiala di Lasix (un diuretico) a causa della contrazione della diuresi.
Il medico di guardia, chiamato a consulto per una sindrome dispeptico-dolorosa,
insorta dopo la somministrazione della terapia orale, e manifestatasi per l’appunto con
dispepsia, eruttazione e dolenzia epigastrica, obiettivò l’esistenza di una lieve dispnea in
posizione supina della paziente, dispnea che si alleviava al passaggio in decubito
semiortopnoico. Nella circostanza venne rilevata una saturazione di ossigeno pari
all’89%, motivo per cui le furono posizionati degli occhialini con un flusso di ossigeno
di 2 litri al minuto e si procedette al prelievo ematico per testare con urgenza gli enzimi
cardiaci. Nella circostanza venne rilevato un valore di Troponina I7 di 0.297 ng/ml (valori
di riferimento compresi fra 0 e 0.04 ng/ml).
6
Alla base dell’inquadramento del paziente cardiopatico viene ordinariamente considerata la ridotta tolleranza
all’esercizio fisico. Secondo l’intenzione degli ideatori, la classificazione NYHA mira ad individuare un sistema di
classificazione dei cardiopatici in fasce omogenee sul piano clinico, prognostico, terapeutico che risponda a criteri di
semplicità, maneggevolezza e che non richieda ulteriori indagini funzionali e/o strumentali. In pratica si tratta di una
classificazione dello scompenso cardiaco (o dell’insufficienza cardiaca) che identifica quattro classi funzionali, in
rapporto alle attività che il paziente è in grado di effettuare. In I classe si comprendono soggetti cardiopatici senza
conseguenti limitazioni dell’attività fisica. L’attività fisica ordinaria non è limitata, ma compaiono sintomi per attività
superiori all’ordinario. In classe II il paziente sta bene a riposo, ma l’attività fisica ordinaria causa la comparsa di sintomi.
In terza classe compaiono sintomi anche per attività fisiche inferiori all’ordinario, ma il paziente sta bene a riposo. La
classe IV, infine, raggruppa pazienti che non riescono a svolgere alcuna attività e che presentano sintomi anche a riposo.
7
E' una proteina associata al filamento sottile delle cellule muscolari scheletriche e cardiache ed è la subunità di
regolazione del complesso della troponina (costituito da troponina I, T, C). Essa è liberata in circolo in caso di danno
29
Il 22 gennaio 2015 ancora una volta venne richiesto il trasferimento della signora
presso l’Unità Operativa di Terapia Subintensiva Coronarica (USIC) dell’ospedale di .
Il ricovero ospedaliero venne perfezionato alle ore 14.59 di quello stesso giorno.
All’ingresso in reparto la paziente, in discrete condizioni cliniche, si presentava vigile ed
asintomatica. La stessa troponina I tendeva alla diminuzione (0.16 ng/ml).
Un nuovo esame ecocardiografico del giorno 23 gennaio 2015 documentò una
dilatazione atriale e ventricolare sinistra, un’ipertrofia eccentrica ed una acinesia apicale
e paraapicale con ipercinesia delle porzioni basali del ventricolo di sinistra. La frazione
di eiezione, a sua volta, risultava depressa. Quali reperti collaterali vennero rilevati
un’insufficienza mitralica moderata e tricuspidale lieve-moderata, in uno con un lieve
versamento pericardico posteriore ed un severo versamento pleurico sinistro.
Poiché l’accertamento strumentale in questione aveva documentato un netto
peggioramento della funzione ventricolare sinistra, per il giorno seguente venne
programmata l’esecuzione di una coronarografia. L’esame evidenziò la presenza di una
malattia critica ostruttiva della discendente anteriore, di un ramo marginale ottuso e di
un ramo marginale acuto della coronaria di destra.
In terapia venne aggiunto del Clopidoprel, un antiaggregante piastrinico della
famiglia delle tienopiridine con indicazione specifica per la prevenzione ed il trattamento
di malattie cardiovascolari.
I giorni che seguirono non registrarono importanti variazioni del quadro clinico,
fatta eccezione per il 25 gennaio 2015 allorquando la paziente, intensamente astenica,
presentò temperatura febbrile (pari a 37.7°C) ed uno stato ipotensivo associato a
sudorazione fredda. All’auscultazione toracica venne rilevata ancora una volta una
ipofonesi basale sinistra; nella circostanza venne effettuato anche un prelievo per
emocoltura.
Nel diario clinico del 26 gennaio 2015 venne annotato che dalla sera precedente
la paziente presentava difficoltà nell’eloquio, con deviazione a destra della rima labiale.
Benché la TAC cerebrale prontamente disposta non avesse mostrato reperti significativi,
fatta eccezione per un’atrofia cerebrale ed un quadro di leucoencefalopatia vascolare, fu
richiesta una consulenza neurologica. Lo specialista all’esame obiettivo neurologico
miocardico. La troponina I è presente solo nelle cellule cardiache, per cui è un marcatore specifico. Livelli di troponina I
elevati si possono trovare in caso di infarto del miocardio, miocardite, pericardite, scompenso cardiaco, ed altre patologie.
Per la diagnosi va associata ad un quadro clinico specifico ed all'aumento di altri marcatori cardiaci.
30
rilevò soltanto una lieve disartria. Ad ogni buon conto fu richiesta l’effettuazione di un
nuovo controllo TAC senza mezzo di contrasto.
Nel frattempo la Cardioaspirina venne sostituita con Plavix (nome commerciale
del Clopidogrel).
L’indagine ecocolordoppler vascolare dei tronchi sovraortici del 28 gennaio 2015
attestò l’esistenza di una diffusia ate sia con ispessimento mio-intimale e presenza di
placche iso-iperecogene a livello del bulbo carotideo e della carotide interna
bilateralmente, non significative sotto il profilo emodinamico. A livello del bulbo
carotideo sinistra, in prossimità dell’origine della carotide interna, venne segnalata anche
la presenza di una placca prevalentemente isoecogena, a margine irregolare, come da
verosimile placca ulcerata.
La TC cerebrale di controllo non evidenziò variazioni sostanziali del quadro
radiografico rispetto all’ultimo accertamento effettuato. La paziente, pertanto, venne
mobilizzata e le fu incrementato il dosaggio del Carvedilolo (un farmaco beta bloccante
ad azione antiipertensiva). Nel frattempo, la radiografia del torace evidenziò un
versamento pleurico a sinistra associato a verosimili fenomeni atelettasici parenchimali
omolaterali.
Nella giornata del 30 gennaio 2015 il catetere vescicale venne rimosso e sulla
scheda terapeutica venne registrata la prescrizione di compresse rivestite di Metforal ®
da 500 mg (un farmaco ipoglicemizzante orale).
Il giorno seguente venne rilevata la regressione pressoché totale della disartria e
la riduzione della quota di versamento pleurico.
In data 1° febbraio la paziente, definita stabile, venne mobilizzata senza
particolari problemi.
Un ulteriore ecocardiogramma eseguito il giorno seguente documentò una
frazione di eiezione del 36%. Il referto conclusivo attestò che i parametri ecocardiografici
erano sostanzialmente invariati rispetto al precedente controllo del 23 gennaio.
Il 3 febbraio 2015 i parenti della paziente riferirono ai sanitari che la signora
Alessandra presentava un rallentamento dell’eloquio e disturbi dell’equilibrio nella
deambulazione. In quella stessa giornata la scheda terapeutica della paziente reca una
modificazione della prescrizione del farmaco Metforal ®.
A seguito della consulenza neurologica del giorno 4 febbraio 2015 venne
segnalato che la paziente, vigile, si presentava lievemente rallentata, orientata nello
31
spazio e parzialmente nel tempo. Obiettivamente venne rilevata la prevalenza dei riflessi
profondi, maggiori a destra rispetto a sinistra. Venne altresì documentato un riflesso
plantare in flessione ed un lieve deterioramento cognitivo. Al termine del consulto, lo
specialista prescrisse di continuare la terapia vascolare in atto e richiese l’esecuzione di
un esame elettroencefalografico.
Quest’ultimo accertamento, effettuato il 5 febbraio 2015, il giorno stesso, cioè, in
cui si procedette alla dimissione protetta della paziente, mostrò un tracciato di modesta
regolarità, ma privo di elementi patologici focali. L’esame ecodoppler di controllo dei
tronchi arteriosi epiaortici, a sua volta, documentò un’aterosclerosi carotidea non critica
con lesione ulcerata alla biforcazione sinistra, non abbisognevole, a detta dello specialista
chirurgo vascolare, di approccio chirurgico.
Alla dimissione della paziente, clinicamente stabile e lucida, venne pertanto
formulata diagnosi di scompenso cardiaco in blocco atrio-ventricolare completo;
disfunzione ventricolare sinistra (frazione di eiezione 36%); insufficienza mitralica
moderata, in soggetto affetto da ictus ischemico, leucoencefalopatia vascolare ed atrofia
cerebrale, diabete mellito, ipercolesterolemia e polmonite. Nel corso dell’intera degenza
ospedaliera si assistette alla normalizzazione dei valori glicemici; viceversa, i valori
dell’urea si mantennero per lo più ai valori superiori della norma, mentre la creatinina
ematica non mostrò mai alterazioni di sorta. Fra le raccomandazioni fornite alla
dimissione le fu indicato di seguire una dieta iposodica ed ipocalorica, di procedere a
periodiche misurazioni della pressione arteriosa e del peso corporeo e di riprendere
gradualmente l’attività fisica. In aggiunta ad esse furono date raccomandazioni sui
farmaci antiinfiammatori/antidolorifici prescritti, in accordo con le note AIFA (l’Agenzia
Italiana del Farmaco).
A distanza di pochi giorni, per l’esattezza alle ore 13.06 del giorno 9 febbraio
2015, come documentato dalla cartella clinica dell’Unità Operativa di Osservazione
Breve del presidio Ospedaliero dell’Azienda Unità Sanitaria Locale, la signora
Alessandra, per decisione propria, si presentò, in codice giallo al triage, presso il locale
Servizio di Pronto Soccorso per astenia e vomito alimentare. Nelle brevi note
anamnestiche venne segnalato che da un giorno e mezzo la donna, che da giorni rifiutava
il cibo, mostrava un aumento della disartria, già resasi manifesta in esito ad un pregresso
ictus ischemico. In quella stessa giornata la paziente aveva manifestato tre episodi di
vomito. All’esame obiettivo la signora, vigile, orientata ed in respiro spontaneo, i cui
32
parametri vitali non destavano preoccupazione (pressione arteriosa pari a 90/60 mm Hg.,
frequenza cardiaca di 84 pulsazioni al minuto e saturazione periferica di ossigeno
attestata sul 98% in aria ambiente), mostrava bocca arida ed alito acetonico, con
deviazione buccale a sinistra. La paziente non presentava nessun deficit agli arti.
Una TAC cerebrale eseguita d’urgenza, senza somministrazione di mezzo di
contrasto, non evidenziò significative modificazioni del quadro radiografico, al confronto
con la precedente indagine del 29 gennaio 2015.
A loro volta, gli accertamenti ematochimici documentarono un quadro di
insufficienza renale acuta (creatinina: 8.27 mg/dL [valori di riferimento compresi fra 0.44
e 1.03]) ed all’esame emogasanalitico (lattati 8.1 mmol/L, pH 7.22) furono rilevati valori
di compenso con residua acidosi metabolica.
Lo specialista nefrologo formulò per l’appunto diagnosi di insufficienza renale
acuta con acidosi lattica grave preceduta da disidratazione ed assunzione di metformina
in paziente diabetica da oltre 20 anni. Per questo motivo, previa apposizione di un
catetere vascolare bilume in vena femorale destra, alle ore 18.40 di quello stesso giorno
la paziente iniziò il trattamento dialitico. Nel frattempo, in Pronto Soccorso le era stato
posizionato un catetere vescicale per il controllo della diuresi delle 24 ore. Il trattamento
dialitico si protrasse per circa 3 ore e 30 minuti, a decorso asintomatico ed in buona
stabilità emodinamica. Al termine della procedura (venne segnalata una buona correzione
della grave acidosi lattico-metabolica (pH 7.37, HCO3 20.3, acido lattico 3.9) segnalata
all’atto del ricovero.
Il trattamento dialitico, ben tollerato dalla paziente, venne poi nuovamente
eseguito anche il giorno seguente. Al tempo stesso fu consigliato di stimolare la diuresi
con infusione di Lasix.
Nel corso della notte del 10 febbraio 2015 la signora
venne dimessa
dall’Osservazione Breve e ricoverata presso l’Unità Operativa di Medicina del medesimo
ospedale. All’esame obiettivo vennero rilevate condizioni generali lievemente scadute;
per il resto, la paziente, vigile, sufficientemente lucida ed orientata, presentava una
disartria.
Una nuova consulenza nefrologica attestò un accenno di ripresa della diuresi,
motivo per cui si rinnovò l’indicazione alla somministrazione di 250 mg di Lasix in due
ore. In effetti, all’esame emogasanalitico vennero rilevati i seguenti valori: pH 7,4, lattati
1,1 mmol/l e HCO3- 20.7 mmol/l. All’esame colturale delle urine raccolte in pronto
33
soccorso venne isolato Citrobacter freundii, un genere di batterio aerobico, Gram
negativo, coliforme, appartenente alla famiglia delle Enterobacteriaceae.
In data 12 febbraio 2015, a distanza di due giorni dall’ultimo trattamento
dialitico, si assistette alla ripresa della diuresi (millilitri 2.000 di urina raccolti dal giorno
precedente), con miglioramento dei parametri della funzione renale.
L’esame emocolturale per germi aerobi, consentì l’isolamento dell’Enterococco
fecale. Viceversa, la determinazione del peptide natriuretico di tipo B, un peptide
prodotto dai ventricoli in risposta agli sbalzi di pressione in caso di insufficienza cardiaca,
evidenziò un valore pari a 3.066,0 pg/ml (valore di riferimento < 100)8.
Il giorno seguente, 13 febbraio 2015, venne attestato un ulteriore miglioramento
dei parametri di funzione renale; la diuresi nelle 24 ore si attestò sul valore di millilitri
1800. In quella stessa giornata vennero segnalati due episodi di diarrea ed una lieve
elevazione della temperatura cutanea (37-37.2 °C). Si procedette, altresì, alla rimozione
del catetere venoso femorale destro e si inviò in laboratorio la punta del catetere per
l’esame colturale. Nella circostanza venne richiesta anche un’urinocoltura, anche in
considerazione dell’aumentato valore della proteina C reattiva, pari per la precisione a
3.9 mg/dl (valore di riferimento 0-0.5)9.
In effetti, l’esame colturale della punta del catetere arterioso consentì l’isolamento
di Staphylococcus warneri, un batterio Gram positivo della famiglia delle
Staphylococcaceae10, per il cui trattamento venne prescritta una terapia antibiotica mista.
In data 14 febbraio 2015 la creatininemia si attestò nel range fisiologico (1.27
mg/dl, mentre, all’inverso, il peptide natriuretico di tipo B registrò un’ulteriore
elevazione della concentrazione (3937,0 pg/ml).
Nelle ore che seguirono la paziente, affetta da leggero disturbo dell’eloquio, si
mostrò ulteriormente rallentata e confusa. Venne dunque richiesta d’urgenza una TC
8
Il BNP è prodotto quasi esclusivamente dalle cellule del miocardio ventricolare in risposta all’aumento di volume
ventricolare ed all’aumento della pressione di fine diastole all’interno del ventricolo stesso. Aumenta soprattutto in caso
di disfunzione ventricolare, ma può elevarsi sia nelle patologie edematose che comportino un aumento della pressione
atriale e ventricolare, quali insufficienza renale, cirrosi epatica con ascite, ecc., ed anche in presenza di angina instabile
ed ipertensione polmonare.
9
Sintetizzata dal fegato e dagli adipociti, la PCR è una proteina che aumenta la sua concentrazione ematica nella fase
acuta di varie malattie, nei processi infiammatori ed in seguito ad alcuni interventi chirurgici. Nel giro di poche ore, dopo
un evento acuto, i livelli della proteina C reattiva, indicativi che l’organismo è sottoposto ad uno stress, ma non forniscono
informazioni utili sull’origine del processo patologico- da indagarsi con altri esami-, possono raggiungere valori centinaia
di volte superiori rispetto alle condizioni basali.
10
Si tratta di un comune commensale dell’organismo; è parte della flora batterica cutanea sia negli uomini che negli
animali. Raramente è causa di malattia; occasionalmente, tuttavia, può causare infezioni in pazienti il cui sistema
immunitario è compromesso.
34
cerebrale, il cui quadro radiografico risultò sostanzialmente invariato rispetto all’esame
del precedente 9 febbraio. In quell’occasione venne ancora una volta segnalata una
ipodensità della sostanza bianca periventricolare, a livello della corona radiata
biemisferica e dei centri semiovali, suggestiva di un quadro di sofferenza
cerebrovascolare ischemica cronica, in uno con il rilievo della dilatazione degli spazi
subaracnoidei della volta e della base, secondaria ad atrofia cortico-sottocorticale.
Nella notte del 16 febbraio 2015 la signora
si mostrò afasica, con deficit
dell’emilato di sinistra e sguardo deviato verso lo stesso lato. Un nuovo urgente esame
TAC dell’encefalo non evidenziò alterazioni di sorta. Contattato, pertanto, il neurologo
di guardia presso la Stroke Unit dell’Azienda Ospedaliera, questi escluse l’indicazione
alla trombolisi in un soggetto diabetico affetto da pregresso ictus.
Al mattino la donna, affetta da emiparesi sinistra, si presentava soporosa e
refrattaria alla richiesta di esecuzione di ordini semplici, con pupille puntiformi
scarsamente reagenti; se ripetutamente stimolata verbalmente la paziente accennava
all’apertura degli occhi e muoveva spontaneamente gli arti di destra. Lo sguardo era
tendenzialmente deviato verso sinistra e, sempre a sinistra, era presente il segno di
Babinski11.
In quella stessa giornata venne comunicato l’isolamento del Clostridium difficile,
un batterio che vive nell’intestino umano e fa parte della flora batterica intestinale, per il
cui trattamento venne prescritto il metronidazolo.
L’obiettività neurologica mostrò un modesto miglioramento nei giorni che
seguirono; il giorno 18 febbraio 2015, infatti, benché le condizioni generali si
mantenessero gravi, la paziente, tachipnoica, rispondeva a domande semplici e si
lamentava della dispnea. In quella stessa giornata, la TAC encefalo evidenziò una vasta
area di ipodensità cortico-sottocorticale occipito-parietale sinistra, come per recente
insulto ischemico. Questo quadro, come detto, si innestava su di una diffusa ipodensità
della sostanza bianca periventricolare e dei centri semiovali, da riferire a manifestazioni
di leucoencefalopatia su base vascolare, unitamente ad un modico aumento delle
11
Il riflesso cutaneo plantare di Babinski si evoca strisciando una punta smussata lungo il margine laterale della pianta
del piede, partendo da sopra il tallone, e portandola verso la parte supero-interna fino al primo metatarso. In condizioni
di normalità, nell’adulto si induce la flessione plantare (o estensione dorsale) delle dita del piede. In presenza di lesioni a
carico del sistema corticospinale, il medesimo stimolo evoca la flessione dorsale (o estensione plantare) dell’alluce e
l’apertura a ventaglio delle altre dita, determinando quindi l’inversione del riflesso cutaneo plantare.
35
dimensioni degli spazi liquorali pericefalici, in relazione a fenomeni regressivi
parenchimali corticali e sottocorticali.
La determinazione del peptide natriuretico di tipo B documentò un’ulteriore
aumento della concentrazione (4708,0 pg/ml).
In data 20 febbraio 2015, invero, benché la paziente fosse soporosa, ma in grado
di rispondere agli stimoli verbali e di eseguire comandi semplici, fu dato inizio alla
mobilizzazione ai 4 arti e a tentativi di contatto del tronco da seduta.
Questa volta, la determinazione della Proteina C reattiva documentò un sensibile
aumento, attestandosi la stessa su valori di 6.48 mg/dl (pressoché il doppio di quella
rilevata il 13 febbraio 2015).
Gli ultimi giorni di vita della paziente furono caratterizzati da una cospicua
contrazione della diuresi e dalla comparsa di un respiro patologico, cosiddetto di CheyneStokes12.
Alle ore 10.50 del 23 febbraio 2015, le condizioni generali della paziente furono
definite gravissime. La donna, ipersodiemica, non rispondeva a stimoli verbali e dolorosi.
Poche ore dopo (ore 13.20) comparve febbre elevata (38.5 °C), per cui si somministrò
una fiala di Perfalgan (paracetamolo). La TC cerebrale confermò la presenza di un’area
di ipodensità cortico-sottocorticale parieto-occipitale sinistra, da esiti di focolaio
ischemico in evoluzione.
Alle ore 19.35 di quello stesso giorno fu constatato il decesso della signora
Alessandra e fu dato inizio alla registrazione elettroencefalografica continua per 20
minuti primi.
L’esame seriato degli indici di funzionalità renale attesta una progressiva
normalizzazione dei valori di creatininemia, ma non altrettanto per i valori dell’urea,
benché anch’essi in iniziale progressiva diminuzione, ma costantemente attestati su
valori superiori alla norma. A loro volta, gli esami emocromocitometrici e la formula
12
E’ il pattern respiratorio patologico più noto, caratterizzato da un iniziale aumento della profondità e della frequenza
degli atti respiratori fino ad un picco massimo, seguito da una progressiva diminuzione della frequenza e dell’intensità
degli atti respiratori (con pattern a crescendo – decrescendo), fino ad arrivare ad una fase di apnea (che può durare anche
20 secondi), seguita a sua volta dalla ripresa di un identico ciclo respiratorio (ogni ciclo dura dai 30 secondi ai 2
minuti).Quando sopraggiunge questo tipo di pattern respiratorio solitamente le condizioni del paziente sono molto gravi.
Il meccanismo fisiopatologico che provoca il respiro di Cheyme-Stokes è una fluttuazione dei valori di PaCO2 e PO2
dovuta alla patologia di base oppure un’alterazione del centro respiratorio bulbare (con ridotta sensibilità alle variazioni
di PaCO2 nel sangue. Le cause principali sono: lesioni diencefaliche o cerebrali (traumatiche, neoplastiche, e così via),
alterazioni metaboliche, aumento della pressione intracranica, ernia tentoriale, scompenso cardiaco congestizio,
avvelenamento da monossido di carbonio, somministrazione di oppioidi.
36
leucocitaria non hanno mostrato alterazioni di rilievo; soprattutto non è stata registrata
una condizione di neutrofilia.
Questa, in breve, l’articolata storia clinica della paziente!
E’ possibile ora procedere alla risposta alla prima parte del quesito, il quale
richiede ai Consulenti Tecnici di stabilire quale è stata l’epoca della morte di Alessandra,
nonché le cause ed i mezzi che l’hanno prodotta.
Per cominciare, gli elementi a disposizione degli scriventi ai fini della
determinazione dell’epoca della morte sono essenzialmente costituiti dai dati cronotanato-diagnostici rilevati nel corso dell’ispezione cadaverica delle ore 10.30 del giorno
27 febbraio 2015, eseguita presso la sala settoria dell’Istituto di Medicina Legale e delle
Assicurazioni.
In quella circostanza venne rilevato che la cute cadaverica si presentava fredda al
termotatto, in equilibrio termico con la temperatura del locale nel quale fu eseguita la
ricognizione cadaverica; la rigidità cadaverica era in corso di risoluzione; le cornee erano
opache per essiccamento post-mortale; tenui ipostasi di colorito rosso-vinoso, non
modificabili alla digitopressione, erano localizzate ai declivi della posizione supina, fatta
eccezione per le parti corporee sottoposte a compressione.
Siffatti rilievi, correlati alla temperatura stagionale ed al luogo nel quale il
cadavere aveva stazionato prima dell’ispezione medesima, ben si accordano con il dato
di specifica riportato nella cartella clinica dell’Unità Operativa di Medicina Generale del
presidio ospedaliero S. di che attesta, per l’appunto, che il decesso di Alessandra è
stato registrato alle ore 19.53 del giorno 23 febbraio 2015.
Le medesime annotazioni cliniche, di cui in precedenza si è dato ampio rilievo,
nonché i numerosi accertamenti strumentali e laboratoristici eseguiti durante i non brevi
episodi di ricovero ospedaliero di
Alessandra, correlati con i dati anatomo ed
istopatologici raccolti nel corso dell’esame autoptico, consentono di formulare diagnosi
epicritica medico-legale di morte conseguente ad insufficienza cardio-respiratoria
terminale in soggetto portatore di plurimi fattori di rischio cardiovascolare (diabete
mellito di tipo 2 in trattamento con farmaci ipoglicemizzanti orali, obesità, dislipidemia),
affetto da scompenso cardiaco congestizio in classe III secondo la classificazione NYHA,
blocco atrio-ventricolare completo trattato con impianto di pacemaker definitivo
bicamerale, recente ictus cerebri, insufficienza mitralica moderata, infarto miocardico
latero-posteriore sinistro, severa sclerosi coronarica, infarto splenico e cistite.
37
In effetti, all’esame autoptico, in corrispondenza del polo posteriore del lobo
occipitale sinistro, è stata rilevata la presenza di un’ampia area malacica (delle
dimensioni di centimetri 6 x 4 x 4), a stampo emorragico, che si estendeva frontalmente
sino a livello parietale posteriore (corticale) e che coinvolgeva quasi tutto il polo
occipitale posteriore sinistro. A sua volta, il taglio trasversale del cuore evidenziò un
esteso infarto miocardico latero-posteriore sinistro, che si estendeva dal solco
atrioventricolare sino alla punta dell’organo. L'area infartuale mostrava un aspetto
variegato, anche con screziatura giallastra, come da iniziale infiltrazione granulocitaria.
Ai tagli coronali, poi, condotti prossimalmente al primo, si rilevò un’ischemia diffusa ed
una screziatura rossastra, come da danno da ischemia/riperfusione, interessante anche il
muscolo papillare posteriore di sinistra. I lembi valvolari aortici si presentavano
lievemente sclerotici. Del pari, l'esame del circolo coronarico, nel suo decorso epicardico,
mostrava una sclerosi severa della discendente anteriore con stenosi critica/occlusione
localizzata a quattro centimetri dall’origine. Severamente sclerotici si presentavano
anche i rami marginali ottusi. Del pari, sclero-calcifici apparivano i lembi valvolari
mitralici e l’anulus cartilagineo; in particolare, il lembo valvolare non aortico era sede di
una vegetazione endocardica delle dimensioni di centimetri 2,5 x 2, mentre il lembo
mitralico aortico presentava una lieve degenerazione mixoide, come da leggero prolasso.
In corrispondenza della trabecolatura muscolare miocardica si apprezzavano, altresì,
aspetti di microtrombosi organizzata, verosimilmente ascrivibili a discinesia/acinesia
parcellare ventricolare, localizzati in corrispondenza dell’area ischemica/infartuale e
della punta. Una diffusa ischemia miocardica si rilevava anche a livello settale e
ventricolare anteriore.
Alla spremitura, poi, di entrambi i polmoni, congesti, si assistette alla fuoriuscita
di schiuma e di una modesta quantità di pus a livello bronchiale.
L’esame della milza permise di rilevare l’esistenza di un’ampia area malacica,
delle dimensioni di centimetri 10 x 3 x 5, in corrispondenza del polo posteriore.
La vescica, infine, contenente una scarsa quantità di urina di aspetto piode,
mostrava i segni di una cistite.
Gli esami istologici hanno di fatto confermato i rilievi macroscopici. In
particolare, a livello encefalico è stata documentata la presenza di un’emorragia
intraparenchimale e di numerosi focolai microemorragici perivascolari. I prelievi
organici eseguiti a livello del tessuto miocardico, interessato da miocardiosclerosi
38
interstiziale
e
da
severa
coronarosclerosi,
hanno
evidenziato
il
danno
ischemico/infartuale già riscontrato a livello macroscopico, in guisa di una diffusa
degenerazione idropica miocardiocitaria, di ampi focolai di miocitolisi e di ondulazione
delle miofibre. In corrispondenza poi del prelievo valvolare è stata riscontrata una
vegetazione endocarditica fibrino-infiammatoria. Il parenchima epatico ha mostrato aree
di regressione/atrofia centrolobulare, come si osserva nel cosiddetto fegato da bassa
gittata. La milza, congesta, presentava un’area infartuale. A livello renale, infine, è stato
evidenziato un quadro di sclerosi vascolare.
Stabilite, dunque, le cause del decesso della signora Alessandra, si tratta ora di
affrontare la seconda parte del quesito che richiede ai Consulenti Tecnici di riferire se le
cure mediche assicurate alla stessa siano state adeguate e se la morte della donna possa
essere stata causata da colpa professionale dei sanitari che l’hanno avuta in cura.
E’ palese che la questione nodale del caso clinico in esame ruota principalmente
sulla valutazione medico-legale circa l’eventuale ruolo causale, ovvero concausale, nel
determinismo del decesso della paziente giocato dalla prescrizione di metformina per il
trattamento del diabete mellito di tipo 2.
Si tratta, cioè, di stabilire se le condizioni patologiche di base della paziente,
caratterizzate dal concorso di varie comorbidità, come anche documentate post-mortem
dagli accertamenti macro e microscopici, possano avere subito un viraggio negativo tale
da condurla a morte, a causa, o per il concorso, della grave acidosi lattico-metabolica [per
la cui correzione si rese necessario il ricorso ad alcuni trattamenti emodialitici],
conseguente all’inopportuna prescrizione di Metforal®.
Metformina: proprietà cliniche e farmacologiche
Per comodità argomentativa, giova qui ricordare che il Metforal ®13, medicinale a base
di Metformina Cloridrato, della famiglia delle biguanidi14 - una categoria di farmaci
ipoglicemizzanti orali - induce la glicemia basale e post-prandiale (che non stimola la secrezione
di insulina e, quindi, non causa ipoglicemia). Il farmaco è indicato per il trattamento del diabete
mellito di tipo 215, in particolare nei pazienti in sovrappeso, quando il regime alimentare e
13
Nome commerciale della metformina cloridrato. In Italia, in aggiunta alla preparazione generica, è commercializzata
con le seguenti altre denominazioni: Glucophage, Metfonorm e Zuglimet.
14
A differenza di altri farmaci antidiabetici, come ad esempio le sulfaniluree, le biguanidi non determinano un aumento
di rilascio di insulina per cui non causano ipoglicemia.
15
Denominato anche diabete mellito non insulino-dipendente (NIDDM) o diabete dell’adulto, rappresenta una malattia
metabolica caratterizzata da glicemia alta in un contesto di insulino-resistenza ed insulino-deficienza relativa. Si
differenzia dal diabete mellito di tipo 1 in cui vi è una carenza assoluta di insulina a causa della distruzione delle isole di
39
l'esercizio fisico da soli non sono sufficienti per il mantenimento di un adeguato controllo della
glicemia.
Come attesta l’ultima revisione della scheda informativa del farmaco (risalente al mese
di aprile dell’anno 2014), in Italia sono commercializzate due distinte preparazioni di compresse
rivestite con film, vendibili esclusivamente previa prescrizione medica: Metforal® 500 mg e
Metforal® 850 mg. La prima preparazione (500 mg di metformina cloridrato) corrisponde a 390
mg di metformina; la seconda, invece, a 662,9 mg di metformina. Il farmaco in questione può
essere usato in monoterapia ovvero in combinazione con altri farmaci antidiabetici orali od
insieme all'insulina.
Non è ancora chiarito nei dettagli il meccanismo d'azione della metformina; esso non
sembra dipendere dalla presenza di cellule β nel pancreas, poiché, al contrario delle sulfaniluree,
non pare stimolare la secrezione di insulina. Al momento si ritiene che essa riduca la
concentrazione ematica di glucagone e diminuisca la glicemia, sia riducendone la produzione da
parte del fegato, per diminuzione della gluconeogenesi, sia aumentandone il consumo da parte
dei tessuti periferici, per aumento della glicolisi, che riducendone l'assorbimento da parte
dell'intestino.
Per ciò che riguarda la diminuita gluconeogenesi epatica, si suppone che la metformina
alteri i substrati del complesso I della catena respiratoria mitocondriale. La metformina non
induce diminuzione della glicemia in persone non diabetiche a meno che non ne vengano assunte
alte dosi. Recenti evidenze hanno dimostrato che la metformina attiva direttamente la AMPK,
portando agli effetti metabolici su esposti. La metformina avrebbe anche effetti benefici sulle
dislipidemie, diminuendo le LDL e aumentando la concentrazione ematica di HDL, ed avrebbe
anche effetto anti-infiammatorio, con conseguente beneficio nella prevenzione delle
complicazioni del diabete, specie a livello vascolare.
Viene assunta per bocca ed è assorbita a livello intestinale; nel plasma circola in forma
libera. Il farmaco non viene metabolizzato ed è eliminato come tale attraverso le urine16. La sua
emivita è compresa fra 1,5 e 3 ore17; in ordine alle proprietà farmacocinetiche del farmaco, è
documentato che dopo l’assunzione di una dose orale di metformina cloridrato la Tmax18 viene
raggiunta in 2,5 ore19.
La metformina viene considerata attualmente il farmaco di scelta nelle persone affette da
diabete di tipo 2 (non insulino dipendente). Particolarmente nei soggetti obesi presenta degli
interessanti vantaggi, poiché non induce aumento di peso e la comparsa di ipoglicemia risulta
Langherans del pancreas. Il diabete di tipo 2 rappresenta circa il 90% dei casi di diabete; l’obesità è considerata la causa
principale nei soggetti geneticamente predisposti alla malattia.
16
Per il fatto di essere escreta inalterata dai reni, prima di iniziare il trattamento la clearance della creatinina deve essere
determinata con frequenza regolare. Successivamente essa deve essere eseguita almeno una volta all’anno nei pazienti
con funzione renale normale ed almeno due-quattro volte l'anno nei soggetti anziani e nei pazienti con livelli della stessa
al limite inferiore del normale. Ciò anche in ragione del fatto che frequente ed asintomatica è la diminuzione della funzione
renale nei soggetti anziani.
17
Sambol NC, Chiang J, O'Conner M, Liu CY, Lin ET, Goodman AM, Benet LZ, Karam JH, Pharmacokinetics and
pharmacodynamics of metformin in healthy subjects and patients with noninsulin-dependent diabetes mellitus, J Clin
Pharmacol, vol. 36, nº 11, november 1996, pp. 1012-21; LeRoith D, Simeon I, Jerrold T, Olefsky M, Diabetes Mellitus:
A Fundamental and Clinical Text, Lippincott Williams & Wilkins, 2004, p. 1123.
18
Tempo di picco, necessario al raggiungimento della massima concentrazione plasmatica.
19
Graham GG, Punt J, Arora M, Day RO, Doogue MP, Duong JK, Furlong TJ, Greenfield JR, Greenup LC, Kirkpatrick
CM, Ray JE, Timmins P, Williams KM, Clinical pharmacokinetics of metformin, Clin Pharmacokinet, 2011
Feb;50(2):81-98.
40
essere un fenomeno poco comune. La metformina, inoltre, può anche essere associata alle
sulfaniluree, qualora quest'ultime si siano rivelate insufficienti.
Sotto il profilo dell’efficacia e della sicurezza clinica del farmaco occorre osservare che
l’analisi dei risultati relativi ai pazienti in sovrappeso trattati con metformina cloridrato, dopo il
fallimento del solo regime alimentare, hanno dimostrato una significativa riduzione a) del rischio
assoluto di complicanze correlate al diabete nel gruppo trattato con metformina cloridrato rispetto
al solo regime alimentare e rispetto ai gruppi trattati in monoterapia con insulina e sulfaniluree;
b) del rischio assoluto di mortalità correlata al diabete; c) del rischio assoluto di mortalità
complessiva; d) del rischio assoluto di infarto miocardico.
Generalmente le terapie a base di metformina prevedono una dose iniziale di medicinale
di 500 mg dopo colazione. Dopo qualche giorno, se la glicemia non si è normalizzata, si può
aumentare la dose di farmaco distribuendola in maniera frazionata dopo i pasti principali della
giornata (colazione, pranzo e cena). Si consiglia di non superare i 3 grammi giornalieri
(generalmente ci si ferma quando siano stati raggiunti 2-2,5 grammi al dì). Il frazionamento del
farmaco lungo l'arco della giornata viene utilizzato al fine di limitare i fastidiosi effetti collaterali
gastrointestinali che altrimenti si avrebbero a seguito d'una somministrazione unica.
I più comuni effetti collaterali causati dall'uso della metformina, infatti, sono di natura
gastrointestinale e comprendono: nausea, vomito, anoressia, diarrea, dolore addominale. Tali
sintomi sono generalmente dose dipendenti (compaiono, cioè, più frequentemente in persone che
assumono alti dosaggi di farmaco), si manifestano soprattutto all'inizio della terapia e tendono ad
essere transitori. Nel 3-5% dei casi, comunque, la diarrea può essere persistente ed in questa
evenienza bisogna sospendere l’uso della metformina. L'uso cronico della metformina può
limitare l'assorbimento di vitamina B12, per cui si consiglia di valutare i livelli ematici di
tale vitamina e l'ematocrito, al fine di valutare la necessità di una supplementazione parenterale.
Talvolta si può sviluppare uno stato di acidosi lattica che più frequentemente compare
in persone con insufficienza renale, con malattie epatiche, alcoliste o con condizioni tali da
facilitare la comparsa di ipossia (tipo malattie cardiopolmonari croniche). Ne consegue che nei
soggetti anziani il dosaggio di metformina cloridrato, a causa della possibile ridotta funzionalità
renale, deve essere adeguato sulla base della funzione renale. E' dunque necessaria una
valutazione periodica della funzione renale. L’acidosi lattica, infatti, benché rara, è una grave
(essendo tarata da un alto tasso di mortalità in assenza di trattamento immediato), complicanza
metabolica, la quale può insorgere in seguito ad un accumulo di metformina. I casi di acidosi
lattica riportati in letteratura in soggetti trattati con metformina si sono verificati principalmente
in pazienti diabetici affetti da importante insufficienza renale20. L'acidosi lattica – per lo più
determinata da forti sovradosaggi o da rischi concomitanti – è caratterizzata da dispnea con
acidosi, dolori addominali ed ipotermia seguiti da coma. Gli esami diagnostici di laboratorio
mostrano una diminuzione del pH nel sangue, livelli di lattato plasmatico superiori a 5 mmol/l,
ed un aumento del gap anionico e del rapporto lattato/piruvato. In caso di sospetta acidosi
metabolica, si sollecita la sospensione dell’assunzione di metformina ed il ricovero immediato
del paziente, poiché il metodo più efficace per eliminare sia il lattato che la stessa metformina è
20
L’incidenza dell’acidosi lattica può essere ridotta valutando anche altri fattori di rischio associati, come diabete poco
controllato, chetosi, digiuno prolungato, eccessiva assunzione di alcol, insufficienza epatica ed eventuali altre condizioni
associate all'ipossia. In breve, fra le controindicazioni all’uso del farmaco, oltre all’insufficienza renale (clearance della
creatinina < 60 ml/min), si annoverano quelle condizioni acute che possono alterare la funzione renale (disidratazione,
infezione grave, shock) e le malattie acute o croniche che possano provocare ipossia tissutale come: insufficienza cardiaca
o respiratoria, recente infarto miocardico, ecc.
41
costituito dall’emodialisi. Per questo motivo, in via del tutto precauzionale, i medici devono
avvisare i pazienti del rischio di acidosi lattica ed illustrarne i sintomi21.
Per quanto concerne le interazioni, è bene non eccedere con l'alcool in quanto la
metformina può aumentare il rischio di acidosi metabolica. Così, gli inibitori delle monoammino
ossidasi (i MAO, farmaci ad azione antidepressiva) possono aumentare gli effetti
ipoglicemizzanti della metformina. A sua volta, la cimetidina (un antagonista del recettore H2
per l'istamina utilizzato nella terapia dell'ulcera peptica) è in grado di diminuire l'escrezione
renale della metformina provocandone un aumento dei livelli ematici.
Nei pazienti, adulti o pediatrici, trattati con mezzi di contrasto iodati (ad esempio, per
procedure radiografiche che ne richiedono l’impiego) non deve essere assolutamente
somministrata la metformina. Si raccomanda attualmente la sospensione del farmaco per le 2448 ore precedenti la procedura diagnostica e la ripresa della terapia ipoglicemizzante dopo 48
ore, solo se la funzionalità renale risulta nella norma.
In aggiunta alle informazioni appena riportate, essenzialmente desunte, come
detto, dal foglio informativo approvato dal Ministero della Salute italiana, gli scriventi
hanno ritenuto di integrare le stesse con una aggiornata ricerca bibliografica sul farmaco
in esame.
Ebbene, una prima importante revisione sistematica è quella di Inzucchi e coll.,
che concerne l’utilizzo di metformina in pazienti affetti da diabete di tipo 2 e da patologia
renale22. L’articolo in questione si prefigge di valutare il rischio di insorgenza di acidosi
lattica ed esamina ben 65 articoli in lingua inglese (su complessivi 818 articoli originali)
reperiti dal motore di ricerca Medline e dal database della Cochrane Collaboration23,
pubblicati fra il 1950 ed il giugno 2014, utilizzando le parole chiave metformina,
patologia renale ed acidosi lattica. Lo studio documenta che, sebbene la metformina sia
eliminata dall’emuntorio renale, i livelli del farmaco rimangono generalmente all’interno
del range terapeutico e le concentrazioni di lattato non aumentano sostanzialmente
quando essa viene utilizzata in pazienti con patologia renale di grado moderato (tasso
stimato di filtrazione glomerulare pari a 30-60 mL/min per 1.73 m2). L’incidenza globale
di acidosi lattica in assuntori di metformina varia, negli studi considerati,
approssimativamente dal 3 per 100,000 anni/persona a 10 per 100,000 anni/persona ed è
21
In aggiunta a ciò, agli assuntori del farmaco si dovrebbe specificare che essi sono tenuti a proseguire il loro abituale
regime alimentare, distribuendo in modo regolare l’assunzione di carboidrati durante il giorno. I pazienti in sovrappeso,
in particolare, devono continuare il regime alimentare ipocalorico e devono essere regolarmente eseguiti i test di
laboratorio normalmente previsti nei casi di diabete. Ordinariamente, infatti, la metformina da sola non provoca
ipoglicemia, benché sia consigliabile una certa cautela quando essa venga assunta in combinazione con l’insulina od altri
antdiabetici orali (ad esempio solfaniluree o meglitinidi).
22
Inzucchi SE, Lipska KJ, Mayo H, Bailey CJ, McGuire DK, Metformin in patients with type 2 diabetes and kidney
disease: a systematic review, JAMA, 2014 Dec 24-31;312(24):2668-75.
23
Trattasi di una agenzia internazionale no-profit nata con lo scopo precipuo di raccogliere, valutare e diffondere le
informazioni relative all’efficacia ed alla sicurezza degli interventi sanitari.
42
generalmente indistinguibile dall’incidenza di base rilevabile in tutta la popolazione
diabetica. I dati suggeriscono, cioè, che è alquanto limitato l’aumento del rischio di
acidosi lattica in pazienti trattati con metformina ed affetti da patologia renale cronica, e
che a tutt’oggi non è stato condotto alcuno studio clinico randomizzato finalizzato a
testare la sicurezza della metformina in pazienti con significativa disfunzione renale.
Peraltro, vari studi di popolazione condotti su soggetti assuntori del farmaco non hanno
documentato un aumento dei tassi di acidosi lattica, ciò che dimostrerebbe, in
opposizione alle predominanti linee-guida, le quali riportano un rischio renale fino a 1 su
4 pazienti con diabete mellito di tipo 2, che la metformina può essere regolarmente
prescritta. Per di più, studi osservazionali suggeriscono un potenziale effetto benefico
sugli esiti a distanza sul circolo vascolare, persino in pazienti con controindicazioni,
prevalentemente renali, al loro utilizzo. La revisione sistematica conclude che l’evidenza
disponibile suggerisce un cauto allargamento dell’uso di metformina in pazienti con
moderata patologia renale cronica, come definito dal tasso di filtrazione glomerulare, con
riduzione appropriata del dosaggio ed una accurato controllo a distanza della funzione
renale.
Lo studio di Strugaru e coll.24, relativo alla presentazione di numero 13 casi di
acidosi lattica associata a metformina, definisce le circostanze che innescano l’evento
avverso e le misure clinico-terapeutiche da applicare ai soggetti intossicati. Secondo gli
autori, la condizione che favorisce una siffatta complicanza è costituita dall’insufficienza
renale e dall’ipossia tissutale. L’intervento terapeutico è adattato alla particolare
condizione del paziente ed ai sintomi, come ipotensione marcata ed arresto cardiaco. La
prognosi finale non è dipendente dalla dose dei livelli plasmatici di metformina, ma
piuttosto dalle patologie associate e dal trattamento medesimo.
Sempre in merito agli effetti collaterali del farmaco, il contributo di Wakim El
Khoury e Décosterd25 esplicita che rara è la ricorrenza di effetti collaterali seri come
l’acidosi lattica; essa, però, è responsabile di alti tassi di mortalità ed è fortemente
associata con condizioni acute e croniche, per le quali i diabetici sono predisposti. Queste
condizioni, infatti, riducono la perfusione tessutale ed attivano un metabolismo
anaerobico che produce lattato. A fronte degli effetti benefici della metformina e della
24
Strugaru AM, Botnariu G, Agoroaei L, Grigoriu IC, Butnaru E, Metformin induced lactic acidosis—particularities and
course, Rev Med Chir Soc Med Nat Iasi, 2013 Oct-Dec;117(4):1035-42.
25
Wakim El Khoury J, Décosterd D, Toxicity of metformin, pro- or con- a future restriction to its contraindications?,
Rev Med Suisse, 2013 Aug 14;9(394):1473-7.
43
discussione sul suo ruolo causale, gli estensori dell’articolo raccomandano attenzione nel
rispettare le controindicazioni d’uso.
La revisione dei casi riscontrati in Polonia da Krawczyk e coll.26 evidenzia che
l’intossicazione acuta da metformina è alquanto rara; essa, tuttavia, può determinare
pericolo di vita o morte del soggetto.
Lo studio di Shadnia e coll.27 si prefigge di valutare la frequenza di acidosi lattica
associata a metformina in 204 soggetti iraniani intossicati. Nel ribadire che l’acidosi
lattica è da considerare una seria condizione che esita in alti tassi di mortalità e di
morbilità, le conclusioni cui giungono gli autori, sono incoraggianti, nel senso che detti
casi hanno potuto giovarsi favorevolmente di terapie di tipo conservativo. Molti dei
pazienti, ad esempio, non hanno avuto necessità di trattamenti aggressivi, ivi inclusa
l’emodialisi. Viceversa, a parere degli autori, la metformina sembra causare ipoglicemia
molto più frequentemente di quanto considerato prima dell’avvio dello studio medesimo.
La revisione di Yeung e coll.28 tratta di una serie di 13 casi di MALA (Metformin
Associated Lactic Acidosis) ricoverati in un ospedale di Hong Kong, ai quali venne
assicurata una terapia sostituiva renale e nei quali si registrò un tasso di mortalità pari al
30.4%.
Un importante studio italiano29, concernente la seconda più larga casistica mai
pubblicata sull’acidosi lattica metformina-correlata, dispiegato su un arco temporale di
10 anni (dal novembre 2001 all’ottobre 2011) e fondato sui dati di Farmacovigilanza
dell’Agenzia Italiana Nazionale, conferma che trattasi di una rara complicanza. Il decesso
può essere preventivato quando il paziente giunge in ospedale con basso pH e non
presenti un danno renale acuto.
Nella prospettiva di individuare valori prognostici di pH ematico e di
concentrazione di lattato in 56 pazienti affetti da severa acidosi lattica metformina-
26
Krawczyk K, Bak M, Kuropatwa J, Winnicka R, Kołacinski Z, Krakowiak A, Metformin poisoning--clinical features,
diagnostics and treatment--case presentations, Przegl Le, 2013;70(8):661-5.
27
Shadnia S, Barzi F, Askari A, Hassanian-Moghaddam H, Zamani N, Ebrahimian K, Metformin toxicity: a report of 204
cases from Iran, Curr Drug Saf, 2013 Sep;8(4):278-81.
28
Yeung CW, Chung HY, Fong BM, Tsai NW, Chan WM, Siu TS, Tam S, Tsui SH, Metformin-associated
lactic acidosis in Chinese patients with type II diabetes, Pharmacology, 2011;88(5-6):260-5.
29
Renda F, Mura P, Finco G, Ferrazin F, Pani L, Landoni G, Metformin-associated lactic acidosis requiring
hospitalization. A national 10 year survey and a systematic literature review, Eur Rev Med Pharmacol Sci, 2013 Feb;17
Suppl 1:45-9.
44
correlate, Kajbal e Lalau30 intendono risolvere un grande paradosso: la metformina
procura imponenti effetti benefici, ma è anche associata con effetti che mettono a rischio
la vita della persona. Gli autori concludono nel senso che il pH ematico e la lattacidemia
non hanno valore prognostico. Sorprendentemente, molti pazienti sono sopravvissuti, ad
onta di un valore di pH incompatibile con un esito favorevole in altre circostanze.
Scheen e Paquot31, a loro volta, nel confermare che la metformina è
unanimemente considerata la molecola da utilizzare in prima linea per la riduzione della
glicemia, essa non può essere prescritta in una larga fascia di pazienti con diabete di tipo
2 in considerazione del fatto che può indurre un aumento del rischio di acidosi lattica. La
revisione delle controindicazioni della metformina, condotta sulla letteratura scientifica
di recente pubblicazione induce gli autori a suggerire che sia necessario che i medici si
astengano dalla prescrizione del più popolare agente antidiabetico nella pratica clinica
giornaliera fuori dalle raccomandazioni ufficiali.
Lo studio di Bolleku e coll.32, nel riportare un caso di severa patologia
multiorganica occorsa ad un paziente dopo trattamento con alte dosi di metformina,
segnala che i pazienti con acidosi lattica mostrano comunemente segni di shock, ipossia
tissutale, insufficienza epatica o renale ed il nesso fra terapia con metformina ed acidosi
lattica può essere coincidentale, correlato o anche causale. L’eccessiva concentrazione
plasmatica di metformina mostra che l’acidosi lattica è dovuta ad un meccanismo di tipo
tossicologico.
Del pari, Laforest e coll.33 segnalano un caso non fatale di acidosi lattica
metformina-associata con pronunciata acidosi (pH 6.76, lattato 30.81 mmol/l) ed alte
concentrazioni di metformina (127 mg/l) occorso in un paziente che aveva sviluppato
un’insufficienza renale acuta dopo essersi sottoposto ad un intervento chirurgico. Gli
autori documentano che lo stretto monitoraggio in unità di terapia intensiva, in uno con
pronte e ripetute sessioni di dialisi, può condurre ad un esito favorevole.
30
Kajbaf F, Lalau JD, The prognostic value of blood pH and lactate and metformin concentrations in severe metforminassociated lactic acidosis, BMC Pharmacol Toxicol, 2013 Apr 12;14:22.
31
Scheen AJ, Paquot N, Metformin revisited: a critical review of the benefit-risk balance in at-risk patients with type 2
diabetes, Diabetes Metab, 2013 May;39(3):179-90.
32
Bolleku E, Idrizi A, Barbullushi M, Bajrami V, Likaj E, Thereska N, Ohri I, Nunci L, Metformin-induced
lactic acidosis associated with multiorganic failure, Med Arch, 2013;67(5):381-2.
33
Laforest C, Saint-Marcoux F, Amiel JB, Pichon N, Merle L, Monitoring of metformin-induced lactic acidosis in a
diabetic patient with acute kidney failure and effect of hemodialysis, Int J Clin Pharmacol Ther., 2013 Feb;51(2):147-51.
45
Sull’importanza di una precoce emofiltrazione nel trattamento del MALA, si
richiama qui il contributo di Barò-Serra e coll.34 e di Schousboe e coll.35. I primi autori
sostengono innanzitutto che è ancora incerta la relazione fra assunzione di metformina
ed acidosi lattica. Essi presentano poi 7 casi di pazienti con MALA trattati precocemente
con emodiafiltrazione; la mortalità in questo studio è stata pari al 16.6%. La prognosi
migliora se il trattamento viene instaurato precocemente. Gli autori, adogni buon conto,
benché nella letteratura medica sia tuttora oggetto di controversia, suggeriscono la
limitazione dell’uso di metformina in pazienti diabetici con disfunzione renale. Il
secondo gruppo descrive, invece, l’esperienza di quattro casi occorsi in un anno in una
singola struttura sanitaria. Nonostante livelli di pH compresi fra 6.85 e 7.12 e di lattato
pari a 11-28 mmol/l, tre pazienti sono sopravvissuti. Due dei pazienti, inoltre, avevano
una normale funzione renale prima dell’ospedalizzazione. Il trattamento include la
sostituzione dei fluidi, la somministrazione di sodio bicarbonato e l’emodialisi.
Ancora, il gruppo di Korvenius Jørgensen36, nel sostenere che l’insorgenza di
acidosi metabolica si manifesta specialmente quando la metformina venga somministrata
durante periodi di disidratazione, presenta due casi di MALA. Entrambi i pazienti si
presentavano con acidosi metabolica, ipotensione, insufficienza renale e sintomi
gastrointestinali. L’utilizzo di terapia sostitutiva continua renale (CRRT37) ha avuto un
effetto significativo. In effetti, sia il lattato che la metformina possono essere rimossi
34
Baró-Serra A, Guasch-Aragay B, Martín-Alemany N, Sirvent JM, Vallès-Prats M, The importance of early
haemodiafiltration in the treatment of lactic acidosis associated with the administration of metformin,
Nefrologia, 2012;32(5):664-9.
35
Schousboe K, El Fassi D, Secher EL, Elming H, Rasmussen K, Hornum M, Treatment of metformin-associated
lactate acidosis by haemodialysis, Ugeskr Laeger, 2012 Jun 4;174(23):1604-6.
36
Korvenius Jørgensen H, Nielsen JS, Gilsaa T, Metformin-associated lactic acidosis can be treated with continuous
renal replacement therapy, Ugeskr Laeger, 2012 Jun 4;174(23):1602-3.
37
La terapia sostitutiva renale continua rimuove lentamente i liquidi, le tossine uremiche e gli elettroliti nel corso di
trattamenti della durata di 24 ore. Un corpus di evidenze sempre maggiore indica che la CRRT, rispetto all'emodialisi,
convenzionale, intermittente, può migliorare l'esito dei pazienti affetti da danno acuto renale, per quanto riguarda i
benefici a breve e a lungo termine. Tra i primi si rileva che essa sostiene il sistema renale attraverso la rimozione continua
e non invasiva dei prodotti di scarto del metabolismo in eccesso ed il ripristino del normale equilibrio elettrolitico e acidobase; ripristina e mantiene un bilancio idrico netto (impedisce l'accumulo che porta al sovraccarico di liquidi); garantisce
un supporto nutrizionale completo senza preoccupazione per le restrizioni di liquidi e consente di ottimizzare il dosaggio
di farmaci. In ordine ai benefici a lungo termine si evidenzia che essa aumenta il tasso di sopravvivenza dei
pazienti. (2) Nel più grande studio randomizzato di controllo finora realizzato è stata ottenuta una percentuale di
sopravvivenza del 55%; migliora il recupero renale, inteso come affrancamento dalla dipendenza da dialisi. Nello stesso
studio randomizzato di controllo menzionato prima è stata ottenuta una percentuale di recupero del 94%; consente, infine,
di ottenere una percentuale di recupero renale maggiore rispetto all'emodialisi convenzionale in seguito ad AKI, come
indicato da diversi ampi studi clinici. Ne consegue che i nefrologi attualmente prescrivono la CRRT con un livello di
fiducia maggiore, in virtù dei suoi vantaggi a breve e lungo termine e alla presenza di studi che ne dimostrano il successo
nel trattamento di pazienti affetti da AKI in condizioni critiche e con instabilità emodinamica.
46
mediante emofiltrazione. La CRRT è largamente disponibile ed è un ben noto trattamento
nelle unità di terapia intensiva. La MALA mostra un tasso di mortalità di circa 30%.
Il medesimo argomento trattano Nguyen e Concepcion38. In questo studio sono
illustrati 12 casi di intossicazione da metformina, registrati fra il 2005 ed il 2010, trattati
con emodialisi convenzionale, oltre ad altre varietà di trattamenti dialitici. La mortalità
complessiva registrata è del 25%.
La segnalazione di Roche e coll.39 concerne 3 casi di severa acidosi lattica dovuta
ad assunzione di metformina, favorevolmente trattati con terapia sostitutiva.
A dire di Montini e coll.40, la mortalità del MALA, manifestantesi spesso quando
la prescrizione non è indicata (insufficienza renale, disfunzione cardiaca, ipovolemia o
pazienti di età superiore agli anni 80) varia dal 30 al 50% ed è necessaria in emergenza
la purificazione dei lattati ematici. Gli autori raccomandano di interrompere la
somministrazione di metformina in situazioni di ipovolemia acuta o in caso di pazienti
fragili.
Sul controverso trattamento ipoglicemizzante in pazienti affetti da diabete mellito
di tipo 2 ed insufficienza cardiaca è impostato lo studio italiano di Cosmi e Cosmi41. A
detta degli autori la metformina è chiaramente controindicata allorquando coesistono
entrambe le patologie. Di converso, per questo gruppo di pazienti non sono state stabilite
controindicazioni all’utilizzo di insulina, benché vari studi osservazionali e retrospettivi
abbiano documentato un aumento della mortalità ed un peggioramento dell’insufficienza
cardiaca. I dati della letteratura dimostrano che in questa popolazione di pazienti, che
assommano a circa un terzo di tutti i casi di affezione cardiaca, la metformina riduce del
14-35% la mortalità. In pazienti con una filtrazione glomerulare inferiore a 30 ml/min,
che non mostrino disidratazione, shock, sepsi, grave patologia epatica o ipossiemia,
l’assunzione di dosi di metformina inferiori a 2 g/die è associata ad un rischio nullo di
acidosi lattica. L’effetto positivo della metformina è correlato con la riduzione della
resistenza all’insulina, che è responsabile in pazienti diabetici dell’inizio e
38
Nguyen HL, Concepcion L, Metformin intoxication requiring dialisi, Hemodial Int, 2011 Oct;15 Suppl 1:S68-71.
Roche C, Nau A, Peytel E, Moalic JL, Oliver M, Severe lactic acidosis due to metformin: report of 3 cases, Ann Biol
Clin, 2011 Nov-Dec;69(6):705-11.
39
40
Montini F, Rondeau E, Peltier J, Mesnard L, Jouzel C, Ridel C, Metformin associates lactic acidosis, Presse Med, 2012
Oct;41(10):907-16.
41
Cosmi F, Cosmi D, Metformin and insulin in chronic heart failure: contraindications not contraindicated and
indications not indicated, G Ital Cardiol, 2011 Dec;12(12):796-803.
47
dell’evoluzione dell’affezione cardiaca. A sua volta, l’insulina può provocare severa
ipoglicemia e ritenzione idrica, altrettanti effetti negativi. Gli autori auspicano
l’esecuzione di ulteriori studi prospettici e randomizzati chiarificatori di questi
controversi aspetti che toccano una larga popolazione, tarata da alti tassi di mortalità e
morbilità. Del pari, sarebbero cruciali studi longitudinali per comprendere la terapia
ottimale e per la stratificazione dei pazienti secondo la severità della patologia cardiaca.
Il contributo di Dichtwald e coll.42 tratta dell’efficacia del trattamento con terapia
continua sostitutiva renale in 6 soggetti affetti da acidosi lattica merformina-associata
conseguente a danno renale acuto, ricoverati in condizioni di pre-shock in una unità di
terapia intensiva in un arco temporale di 28 mesi. Tutti i pazienti, dimessi senza sequele,
richiesero un supporto vasoattivo e cinque di loro anche un supporto ventilatorio. Gli
autori raccomandano un tempestivo inizio di emodialisi ed un rapido ricovero. Una più
larga serie di segnalazioni di casi e studi controllati potranno meglio determinare la
durata ottimale e la migliore tecnica dialitica in questi pazienti.
La casistica di Keller e coll.43 riguarda 6 pazienti in stato di shock, tutti
sopravvissuti grazie all’emofiltrazione continua (CRRT).
In linea con questa proposizione si pone il contributo di Gòmez-Navarro e coll.44,
in ordine, cioè al fondamentale ruolo svolto dal nefrologo nella risoluzione dell’acidosi
lattica indotta da metformina.
Il singolare caso segnalato da van Sloten e coll.45 riguarda un soggetto, privo di
specifici fattori di rischio e con funzionalità renale nella norma, che manifestò acidosi
lattica. Il successivo positivo stimolo con metformina confermò il rapporto di causalità
con l’assunzione del farmaco.
Rifkin e coll.46 segnalano il caso di un soggetto che ingerì non meno di 52 grammi
di metformina e che manifestò una severa acidosi lattica ed una insufficienza renale
42
Dichtwald S, Weinbroum AA, Sorkine P, Ekstein MP, Dahan E, Metformin-associated lactic acidosis following acute
kidney injury. Efficacious treatment with continuous renal replacement therapy, Diabet Med, 2012 Feb;29(2):245-50.
43
Keller G, Cour M, Hernu R, Illinger J, Robert D, Argaud L, Management of metformin-associated lactic acidosis by
continuous renal replacement therapy, PLoS One, 2011;6(8):e23200.
44
Gómez-Navarro L, de Arriba G, Sánchez-Heras M, Pérez del Valle KM, Hernández-Sevillano B, Basterrechea
MA, Tallón S, Torres-Guinea M, Rodríguez-Palomares JR, The nephrologist's role in metformin-induced lactic acidosis,
Nefrologia, 2011;31(5):587-90.
45
van Sloten TT, Pijpers E, Stehouwer CD, Brouwers MC, Metformin-associated lactic acidosis in a patient with normal
kidney function, Diabetes Res Clin Pract, 2012 Jun;96(3):e57-8.
46
Rifkin SI, McFarren C, Juvvadi R, Weinstein SS, Prolonged hemodialysis for severe metformin intoxication, Ren
Fail, 2011;33(4):459-61.
48
acuta. Dopo un prolungato trattamento emodialitico, i livelli di lattato diminuirono
gradualmente con miglioramento delle condizioni generali. Ancora una volta gli autori
suggeriscono che la dialisi prolungata è indicata in pazienti con sovradosaggio di
metformina, in particolare in quelli con interessamento della funzione renale.
Nel contributo di Frieseke e coll.47, infine, si ipotizza che la gravità dell’acidosi
lattica debba considerarsi un elemento predittivo sull’esito clinico. Lo studio concerne
10 pazienti affetti da MALA, il cui tasso di mortalità si attestò sul 50%.
Al termine di questa copiosa disamina della più recente letteratura scientifica
sull’argomento, si può ben intuire come nella fattispecie sia alquanto problematico per
gli scriventi fornire una risposta dirimente, o quanto meno i cui contenuti possano
elevarsi al di sopra di ogni ragionevole dubbio, alla questione centrale della vicenda
clinica della signora Alessandra, se, cioè, l’incongrua prescrizione di metformina possa
avere giocato un ruolo, anche semplicemente concausale, nel determinismo della morte
della stessa.
Per un verso devesi, infatti, rilevare che la paziente era affetta da un complesso
polipatologico di tale complessità e gravità di base, da doversi rendere, ad esempio,
necessaria la forzata interruzione del programmato piano riabilitativo.
D’altro canto, seppur breve sia stato il lasso di tempo di trattamento con
metformina, cui fu sottoposta la paziente, detto arco temporale non può considerarsi
ininfluente sulla evoluzione del quadro clinico della paziente, la quale manifestò uno
scompenso metabolico poco tempo dopo la dimissione ospedaliera del giorno 5 febbraio
2015. Gli studi scientifici appena commentati riconoscono, infatti, che il meccanismo al
fondamento dell’acidosi lattica associata a metformina (MALA) è di tipo tossicologico.
Nondimeno, però, non può disconoscersi che la riammissione della paziente in
ospedale è stata tempestiva, al pari della decisione dei sanitari di intraprendere
immediatamente - già in Pronto Soccorso - un trattamento emodialitico. In conseguenza
di esso il patologico quadro clinico e laboratoristico dell’acidosi metabolica si è poi
progressivamente risolto e con la ripresa della funzionalità renale si è registrato un ritorno
alla normalità dei valori ematochimici. La determinazione della creatinina, ad esempio,
ha mostrato una costante diminuzione, come attestato dall’indagine del 9 febbraio 2015
47
Friesecke S, Abel P, Roser M, Felix SB, Runge S, Outcome of severe lactic acidosis associated with metformin
accumulation, Crit Care, 2010;14(6):R226.
49
(8.27 mg/dL [valori di riferimento compresi fra 0.44 e 1.03 mg/dL]), del 12 febbraio
2015 (4.12 mg/dL), del 13 febbraio 2015 (2.45 mg/dL), per ritornare, infine, alla
normalità il 16 febbraio 2015 (0.76 mg/dL).
In considerazione di ciò, non è dunque possibile stabilire con un alto od elevato
grado di credibilità razionale o di probabilità logica, un nesso di causalità materiale fra
l’incongrua prescrizione farmacologica di metfomina ed il decesso della paziente.
Resta da considerare il significato clinico delle positività riscontrata ai vari esami
colturali eseguiti nel corso dell’ultimo episodio di ricovero ospedaliero (urinocoltura
dell’11 febbraio 2015 positiva per Citrobacter freundii; emocoltura del 12 febbraio 2015
positiva per Enterococcus faecalis del gruppo D; esame colturale della punta del catetere
arterioso del 13 febbraio 2015 positiva per Staphylococcus warneri; ricerca positiva delle
tossine A e B del Clostridium difficile del 15 febbraio 2015). Ebbene, l’isolamento
colturale di cui sopra, espressione di colonizzazione batterica48 e non già di sepsi
generalizzata, si inscrive, a parere degli scriventi, in un quadro di progressivo
decadimento organico della paziente, divenuta anergica nelle fasi finali di malattia.
Un aspecifico indice di flogosi, la proteina C reattiva, era elevato già il giorno 13
febbraio 2013, allorquando si registrò una lieve elevazione della temperatura cutanea (3737.2 °C), associata a due episodi di diarrea, e determinò i sanitari a procedere alla
rimozione del catetere venoso femorale destro ed all’invio in laboratorio della punta del
catetere per l’esame colturale in aggiunta all’urinocoltura.
Lo stesso analita documentò un sensibile aumento del valore nella fase finale
dell’esistenza della signora Alessandra. Ad ogni buon conto, una temperatura corporea
francamente febbrile (38.5 °C) fu rilevata solo alle ore 13.30 dello stesso giorno del
48
In medicina, la colonizzazione (ovvero la capacità microbica di invadere e di moltiplicarsi) è la risultante dei
meccanismi di virulenza che permettono al batterio di: aderire alle cellule dell’ospite; invadere i tessuti dell’ospite;
resistere all’immunità innata; evadere l’immunità adattiva e competere per i nutrienti. In breve, per avere successo un
patogeno deve trovare nell’ospite una nicchia da colonizzare, dove potersi moltiplicare in competizione eventualmente
con i batteri commensali abituali; deve anche essere in grado di adattarsi in tempi molto brevi ai particolari nutrienti
dell’ambiente in cui si trova e, soprattutto, deve evitare o abbattere le difese dell’ospite. Nella fase iniziale del processo
infettivo, è decisivo per i batteri raggiungere l’ospite in numero sufficiente, stabilire un contatto con appropriate superfici
e contemporaneamente raggiungere la loro nicchia, o il loro microambiente. L’adesione iniziale è essenziale per i batteri
al fine di sfuggire ai meccanismi di detersione delle superfici mucose e per meglio competere per i nutrienti con la flora
residente. Per fare ciò il batterio infettante aderisce specificamente e selettivamente alla superficie delle cellule ospiti. Le
strutture batteriche responsabili dei fenomeni d’adesione prendono il nome di adesine. Una volta ancorato alla superficie
di una mucosa, un agente patogeno attua altre specifiche strategie per contrastare le difese dell’ospite.
50
decesso (23 febbraio 2015). Nei giorni precedenti, infatti, la rilevazione periodica della
temperatura corporea non aveva mai superato il valore di 37.3°C.
In definitiva, il riscontro di una temperatura febbrile nella fase agonica della vita
della paziente, parrebbe piuttosto assumere il significato di una febbre di tipo “centrale”,
quale sequela dell’insulto ischemico cerebrale.
CONCLUSIONI
Il decesso di Alessandra risale alle ore 19.53 del giorno 23 febbraio 2015.
La morte è stata causata da insufficienza cardio-respiratoria terminale in soggetto
portatore di plurimi fattori di rischio cardiovascolare (diabete mellito di tipo 2 in
trattamento con farmaci ipoglicemizzanti orali, obesità, dislipidemia), affetto da
scompenso cardiaco congestizio in classe III secondo la classificazione NYHA, blocco
atrio-ventricolare completo trattato con impianto di pacemaker definitivo bicamerale,
recente ictus cerebri, insufficienza mitralica moderata, infarto miocardico lateroposteriore sinistro, severa sclerosi coronarica, infarto splenico e cistite.
Non è possibile stabilire con una criteriologia che superi ogni ragionevole dubbio,
per la cui disamina si rinvia specificamente alle considerazioni medico-legali, se nella
fattispecie l’incongrua prescrizione farmacologica di metformina abbia agito
causalmente, ovvero concausalmente, nel determinismo della morte di Alessandra.
Dott. V. A.
Prof. N. S.
51

Relazione Peritale dei CC.TT

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