migraine - Altervista

Università degli Studi di Perugia
Vertigine ed instabilità correlate all’emicrania
Cenacolo Italiano di Audiovestibologia
12 maggio 2012
Mario Faralli
Dati epidemiologici
Ipotesi patogenetiche
Evidenze cliniche
Vertigine emicranica
Evidenze
Evidenze
cliniche
cliniche
 Selby e Lance 1960
 Kayan e Hood 1984
 Kuritzky 1981
 Coutrer e Baloh 1992
 Neuhauser 2001
Prevalenza di vertigine e
dizziness superiore rispetto
ad una popolazione normale
(non vestibolopatica)
Ipotesi
Ipotesi
patogenetiche
patogenetiche
Dati
Dati
epidemiologici
epidemiologici
Prevalenza di vertigine e
dizziness superiore rispetto
ad una popolazione affetta da
cefalea non emicranica
Migraine and vertigo
epidemiological association
Vertigo is two to three
times more common in
patients with migraine than
in headache- free control
and in patients with
tension-type headaches
Kuritzky A, Ziegler DK, Hassanein R
Vertigo, motion sickness, migraine
Headache 1981. 21: 227-231
Kayan A, Hood JD
Neuro-otological manifestations of migraine
Brain 1984; 107:1123-1142
Lee H, Sohn SI, Jung DK, Cho YW, Lim JG, Yi SD
Migraine and recurrent vertigo of unknown cause
Neurol Res 2002;24:664-665
Lempert T, Leopold M, Von Brevern M, Neuhaser H
Migraine and benign positional vertigo.
Ann Otol Rhinol Laryngol 2000;109:1176
Migraine prevalence was 1,6
times
higher
in
200
consecutive patients from a
dizziness clinic than in
matched ortophedic controls
Areteo di Cappadocia
131 a.c.
The
prevalence
of
migraine has been
shown to be elevated
among patients with
vertigo
Neuhauser HK, Radtke A, Von Brevern M, Arnold G, Lempert T
The interrelations of migraine, vertigo, and migrainous vertigo
Neurology 2001;56:436-441
Vertigine emicranica
Evidenze
Evidenze
cliniche
cliniche
Condivisione di strutture nervose
(locus Coeruleus, nuclei del Rafe,
Grigio Periacqueduttale)
La modulazione delle stesse durante
un attacco di emicrania può alterare
la processazione centrale delle
informazioni vestibolari
Dati
Ipotesi
patogenetiche
epidemiologici
Dati
epidemiologici
Ipotesi
patogenetiche
Vertigine emicranica
Evidenze
Evidenze
cliniche
cliniche
Ruolo del CGRP
Ruolo dei canali ionici del calcio
 Modulazione della via vestibolare
afferente
 Spreading depression emicranica
Dati
Ipotesi
patogenetiche
epidemiologici
Dati
epidemiologici
Ipotesi
patogenetiche
Areteo di Cappadocia
131 a.c.
Vertigine emicranica
Ipotesi
patogenetiche
Evidenze
cliniche
Dati
Ipotesi
epidemiologici
patogenetiche
Dati
epidemiologici
Evidenze
cliniche
Vertigine emicranica
“Basilar artery migraine”
Bickerstaff 1961
“Benign Paroxysmal Vertigo
in childhood”
Basser 1964
Evidenze
Ipotesi
cliniche
patogenetiche
Ipotesi
Dati
patogenetiche
epidemiologici
“Migraine without headache”
Whitty 1967
“Paroxysmal torcicollis in infancy”
Snyder 1969
“Benign recurrent vertigo”
Slater 1979
Dati
epidemiologici
Evidenze
cliniche
Approcci Classificativi
1. Emicrania vestibolare (Dietrerich e Brandt 1999)
2. Vertigine emicranica (Neuhauser e Lempert 2001)
3. Vertigine in relazione all’emicrania (Pagnini 2003)
4. Vertigine nelle sindromi emicraniche (IHS 2004)
Criteri diagnostici per l’emicrania vestibolare (Dietrerich e Brandt 1999)
Gruppo A
 Attacchi ricorrenti di vertigine e/o dizziness e/o deficits neurologici non vestibolari
attribuibili a disfunzione tronco cerebrale
 Cefalea associata durante o immediatamente seguente la vertigine o dizziness (“aura
troncoencefalica con cefalea”)
 Storia individuale di emicrania
Gruppo B
 Attacchi ricorrenti di disfunzione vestibolare o semplicemente oculomotoria
 cefalea associata durante o immediatamente seguente la vertigine o la dizziness (“aura
solamente oculomotoria o vestibolare con cefalea”)
Gruppo C
 Attacchi ricorrenti di disfunzione vestibolare e/o oculomotoria
 cefalea associata durante o immediatamente seguente la vertigine o la dizziness (“aura
solamente oculomotoria o vestibolare con cefalea”)
 efficacia del trattamento medico
Gruppo D
 Attacchi ricorrenti di disfunzione vestibolare e/o oculomotoria
 Senza cefalea associata durante o immediatamente seguente la vertigine o la dizziness
(“aura solamente oculomotoria o vestibolare senza cefalea”)
 efficacia del trattamento medico
Criteri diagnostici per la vertigine emicranica
(Neuhauser e Lempert 2000)
Vertigine Emicranica Certa
 Ricorrenti episodi di sintomi vestibolari di intensità moderata o severa
 Attuale o pregressa storia di emicrania in accordo con i criteri IHS
 Uno dei seguenti sintomi emicranici durante almeno due attacchi vertiginosi: cefalea,
fotofobia, fono fobia, aura visiva o altre
 altre cause devono essere escluse
Vertigine Emicranica Probabile
 Ricorrenti episodi di sintomi vestibolari di intensità moderata o severa
 Uno dei seguenti:
a) Attuale o pregressa storia di emicrania in accordo con i criteri IHS
b) Sintomi emicranici durante 2 o più attacchi di vertigine
c) In più di 50% degli attacchi di vertigini si scatena emicrania per: cibi
triggers, disturbi del sonno, variazioni ormonali
d) Risposta al trattamento antiemicranico in più del 50% degli attacchi
 Altre cause devono essere escluse
Vertigine in relazione all’emicrania
(Pagnini 2003)
 Soggetti con emicrania vera nelle forme cliniche
riconosciute (IHS)
 Presenza di episodi ricorrenti di crisi vertiginose e/o
turbe posturali
 Assenza di altra patologia otoneurologica che giustifichi
le turbe vertiginose
 Visita neurologica o RMN negative
 Assenza di fattori di rischio vascolare clinicamente
importanti
Criteri clinici indispensabili secondo la classificazione Pagnini
Vertigine in relazione all’emicrania
(Pagnini 2003)
 Sesso femminile
 Età giovanile o comunque fertile
 Familiarità emicranica certa
 Marcata cinetosi in anamnesi personale
 Prole con vertigine o torcicollo parossistico infantile
 Sintomi vertiginoso-posturali ricorrenti e variabili per qualità/durata
 Presenza anche sporadica di aura associata a vertigine
 Eventuale cefalea che accompagni o segua il singolo attacco di vertigine
 Rapporti della vertigine con il ciclo mestruale
 Presenza di specifici fattori che facilitano la comparsa della vertigine
 Fono-fotofobia durante la vertigine
Criteri diagnostici importanti secondo la classificazione Pagnini
Vertigine in relazione all’emicrania
(Pagnini 2003)
 Sintomi vertiginosi accentuati dai movimenti del capo
 Risoluzione subacuta della vertigine senza esiti
 Risoluzione della vertigine con sonno e/o vomito
 Scomparsa dei sintomi in gravidanza
 Precedenti attacchi di cefalea con associati sintomi uditivi transitori
 Semeiologia vestibolare negativa
 Iperreflessia e/o marcata vagotonia alle stimolazioni caloriche
 Vertigine migliorata in fase acuta con farmaci antiemicranici sintomatici
 Beneficio ex-adjuvantibus della profilassi emicranica
Criteri diagnostici importanti secondo la classificazione Pagnini
Inquadramento clinico di Pagnini
Vertigine emicranica associata
(VEA)
come AURA
Concomitante
Vertigine emicranica equivalente
(VEE)
Precoce
Intercritico
Tardiva
Razionale classificativo basato sul rapporto temporale
tra sintomo cefalea e sintomo vertigine
Vertigine Emicranica Associata (VEA)
come aura
1
Almeno due attacchi che soddisfano il punto 2
Turba vertiginoso-posturale del soggetto emicranico,
2
Almeno 3 delle 4 caratteristiche sotto elencate:
cheUnodeve
durare da un minimo di 4 minuti ad un
o più sintomi di aura totalmente reversibili indicanti disfunzioni cerebrali
corticali o troncoencefaliche
massimo
di 60 minuti precedendo la singola crisi
B
La presenza di almeno un sintomo dell’aura che si sviluppa per più di quattro
cefalalgica,
immediatamente o con un intervallo libero
minuti, oppure 2 o più sintomi che si sviluppano in succesione
di 1dell’aura
ora (èdeve
la forma
frequente)
C di non
Nessunpiù
sintomo
durare piùmeno
di 60 minuti.
Se più di un sintomo è
A
D
presente la durata accettabile è direttamente proporzionale
La cefalea segue l’aura senza intervallo libero o con intervallo minore di 60’
=
= vertigine
= cefalea
VEA come aura: rapporto temporale fra vertigine e cefalea nel singolo episodio
La Vertigine Emicranica Associata (VEA)
concomitante
Turba vertiginoso-posturale della durata di ore (o
giorni) che nel soggetto emicranico si manifesta insieme
alle singole crisi di cefalea, potendo in parte anche
precederle e/o seguirle
È la forma più frequente (?), di facile diagnosi. La forma più eclatante
è rappresentata dall’Emicrania basilare
Rapporto temporale fra vertigine e cefalea con sovramissione dei sintomi
= vertigine
= cefalea
La vertigine emicranica equivalente (VEE)
la vertigine emicranica può essere definita come
equivalente solo quando l’attacco vertiginoso-posturale
sostituisce completamente l’attacco di cefalea,
presentandosi in forma isolata, senza alcun rapporto
temporale diretto con le crisi di cefalea. La vertigine
rappresenta un sintomo “alternativo” alla crisi
cefalalgica, scatenato probabilmente da meccanismi
patogenetici analoghi e struttura bersaglio diversa
Vertigine emicranica equivalente
(VEE)
Precoce
Intercritico
Tardiva
V.E.E. precoce
• Turbe vertiginoso-posturali che rappresentano
un sintomo alternativo (equivalente) alla
cefalea precedendo nel tempo (precoce) il
periodo delle crisi algiche (precritica)
cofigurandosi spesso come la prima vera
manifestazione clinica dell’habitus emicranico
del paziente.
La vertigine si manifesta in un periodo precedente alle cefalee
= vertigine
= cefalea
Childhood syndromes related to migraine
Variations
and/or
precusors
of migraine
Not exclusive
to children
Exclusive to children
Migraine without headache
• Benign paroxysmal vertigo
• Paroxysmal torticollis
• Cyclic vomiting
• Basilar migraine
• hemiplegic migraine
• ophthalmoplegic migraine
• Abdominal migraine
• Acute confusional migraine
Benign paroxysmal vertigo in childhood
…….If young children become wobbly on their feet, pale, and fussy,
or have involuntary eye movements or vomiting, they may have a
form of migraine called benign paroxysmal vertigo…….
Basser 1964 (Brain; 87:141-52)
Age 2-6 year
Prevalence 2-2.6%
Distribution M/F is equal
Brief episodes
Episodes become rarer with increasing age
Patient may have nystagmus during attacks
No loss of consciousness
Neurovegetative signs and symptoms are common
Audiological and vestibular examination not usefull
Triggers (roundabouts, swings, seesaws, awakening, fever, stressful events)
Positive family history of migraine
Benign paroxysmal torcicollis
A. Episodic attacks , in a young child, with
all of the following characteristics and
fullfilling criterion B:
1. Tilt of the head to one side (not always the
same), wth or without slight rotation
2. Lasting minutes to days
3. Remitting spontaneously and tending to recur
monthly
B. During attacks, symptoms and/or signs
of one or more of the following:
1.
2.
3.
4.
5.
Pallor
Irritability
Malaise
Vomiting
ataxia
C. Normal neurological examination between attacks
D. Not attributed to another disorder
Migraine and vertigo
epidemiological association
childhood/ 1:1
adult/ 2-3:1
18-20% (F) vs 6-10% (M)
1/6 onset on menarca (Zacur 2006)
onset migraine without aura 14-17 aa (Stewart 1991)
onset migraine with aura 12-13 aa (Stewart)
children
Benign paroxysmal vertigo
Paroxysmal torticollis
Vestibular migraine
Migrainous vertigo
Migraine associated dizziness
Vertigo related to migraine
Benign recurrent vertigo
Prevalence (%)
Adult
age
Lipton, Stewart 1993
V.E.E. intercritica
• Turbe vertiginoso-posturali di durata variabile
(da minuti a giorni) che si verificano durante
il periodo florido delle crisi algiche, come
manifestazione
recidivante
sostitutiva
(equivalente) di alcune delle singole crisi di
cefalea (intercritica)
= vertigine
= cefalea
V.E.E. epigona
• Turbe vertiginoso-posturali che nel soggetto
emicranico si manifestano tardivamente
(tardiva) sostituendosi agli attacchi di cefalea
(equivalente) quando le crisi algiche sono
scomparse o notevolmente ridotte (post-critica o
epigona), in età ancora fertile o talora con la
menopausa
= vertigine
= cefalea
Specific vertigo syndromes
associated with migraine
Benign paroxysmal positional vertigo
Menière’s disease
Motion sickness
Visual vertigo
Cerebellar disorders
Psychiatric syndromes
Inner
ear
disorders
Specific vertigo syndromes
associated with migraine
Benign paroxysmal positional vertigo
Migraine was two times
more common in patients
with idiopatic BPPV than
in age and sex matched
control
Genetic factors and vascular
damage to the labyrinth
have been discussed as
pathogenetic mechanisms
Lempert T, Leopold M, Von Brevern M, Neuhauser H
Migraine and benign positional vertigo.
Ann Otol Rhinol Laryngol 2000. 109:1176
Ishiyama A, Jacobson KM, Baloh RW
Migraine and benign positional vertigo
Ann Otol Rhinol Laryngol 2000. 109:377-380
Specific vertigo syndromes
associated with migraine
Benign paroxysmal positional vertigo
The onset of symptoms was
earlier in BPPV patients with
migraine
1°
episode
Migrainous patients have
more central vestibular
findings in symptom free
period
University of Perugia
[
[
BPPV patients with migraine
Mean age 39± 9
BPPV patients without migraine
Mean age 53± 7
Persistent positional nystagmus
Spontaneous downbeating, upbeating
nystagmus, sometimes pure torsional
nystagmus
01/01/03 - 01/01/08
Specific vertigo syndromes
associated with migraine
Benign paroxysmal positional vertigo
Recurrent BPPV was more
common in migrainous
patients with MD and
unclassificated
vertigo
episodes
No difference in single
episode of BPPV was
recorded (reccurence of
BPPV and recovery time
after treatment)
≥ 4 episodes
[
[
BPPV with migraine 36,7%
BPPV without migraine 14%
BPPV patients with migraine
52.8%
Recurrent
BPPV
BPPV patients without migraine
52.3%
University of Perugia 01/01/03 -
01/01/08
Specific vertigo syndromes
associated with migraine
Menière’s disease
Increased prevalence of migraine
in patients with menière’s disease
is well documented
Migraine was twice as high in a
group of 78 patients with unilateral
or bilateral MD than in an ageand sex- matched control group
Migraine leads to a greater
susceptibility of developing MD
(earlier onset of symptoms and a
greater frequency of
bilateral
hearing loss when MD patients also
had migraine
Radke A e coll.
Migraine and Meniere disease
Neurology 2002. 59:1700-4
Neuhauser
Epidemiology of vertigo
Curr Opin Neurol 2007. 20:40-46
Cha YH, Brodsky J, Ishiyama G, Sabbati C, Baloh RW
The relevance of migraine in patients with Menière’s disease
Acta Oto-Laryngologica 127:1241-1245
Menière vestibolare
 Idrope sacculare
 Menière cocleare
 Lermoyez
 Tumarkin
 Ohresser
 Idrope endolinfatica ritardata

Forma clinica caratterizzata da soli attacchi vertiginosi di tipo menierico senza
sintomi cocleari e neurologici associati . L’ assenza di questi pone problemi di
diagnosi differenziale con altre vestibolopatie ricorrenti. Spesso precede di qualche
anno la comparsa della malattia conclamata.
Due o più crisi di vertigine della durata compresa tra i
20 minuti e qualche ora
Clinica: stessa semeiotica fisica e strumentale vestibologica
della MdM
Evoluzione: nel 25 % dei casi trasformazione nella MdM con
arco di tempo medio di circa 2 anni (6 – 92 mesi)
Diagnosi differenziale: Vertigine emicranica
Terapia: come MdM
Crisi di tipo menierico
a cadenza pre - o perimestruale
Clinica: crisi vertiginose non intense; spesso dizziness + Fullness;
ipoacusia ed acufeni di grado lieve
Evoluzione: rara nella MdM
Diagnosi differenziale: vertigine emicranica
Terapia: estroprogestinici, diuretici
Ohresser
Meniere
Disease
Migraine
Pre Mestrual
Syndrome
• Alterato rapporto E/P in fase
luteinica
• Alterato ricambio idro-salino
(ADH)
• Disfunzione tiroide
• Deficit Vit B6
• Ipoglicemia
• Deficit prostaglandina E1
• Psicosomatica
• < Serotonina
Premestrual exacerbation of Meniere’s
disease symtomps
Andrews d., Honrubia V.
Otolaryngol clin North Am 2010;
43 (5):1029-40
Caso clinico
•
•
•
•
•
•
•
•
Paziente (ESA)
Episodi ricorrenti di dizziness associata a cefalea (EM)
Nistagmo periodico (non alternante)
Non altri segni otoneurologici
RM cerebrale (gadolinio) – Angio RM negativo
1° periodo di osservazione (4 mesi)
Gravidanza
2° periodo di osservazione (18 mesi)
•
•
•
•
•
•
•
Episodi ricorrenti di vertigine posizionale , oscillopsia
Pattern oculomotorio atipico e nistagmo down beating
Non altri segni otoneurologici
RM cerebrale (gadolinio) ngativa
1° periodo di osservazione (3-4 mesi)
estro-progestinici
2° periodo di osservazione (6 mesi)
Patterns oculomotori
• Paziente (ESA)
pre-perimestruali
Caso clinico
Migraine and Ménière disease
Is there a link?
damage
to the
Inner ear
causes
proposed
 anatomic
 genetic
 immunologic
 infectious
 metabolic
 vascular
Endolymphatic
hydrops
Ménière attack
during the attack
the perilymph
becomes contaminated
with
Potassium-rich
endolymph
Intoxication
of vestibulo-cochlear
Hair cells
final common pathway
There is clinical evidence that migraine can damage the inner ear, causing
permanent hearing loss or impairment of vestibular function
Viirre ES, Baloh RW. Migraine as a cause of sudden hearing loss. Headache 1996;36:24-28
Lee H, Lopez I, Ishiyama A, Baloh RW. Can migraine damage the inner ear? Arch Neurol 2000;57:1631-1634
Migraine and Ménière disease
Is there a link?
Endolymphatic hydrops may develop in an ear previously compromised by
vasospasm due to a migrainous mechanism
Baloh RW. Neurotology of migraine. Headache 1997;37:615-621
Neurotransmitters that modulate vestibular function (serotonin, noradrenalin,
dopamine and neuropeptides such as calcitonine-gene-related-peptide) are
released during migraine attacks
Cutrer FM, Baloh RW. Migraine-associated dizziness. Headache 1992;32:300-304
Channelopathies have been identified as the cause of variuos paroxysmal
disorders such as hypokalemic paralysis, episodic ataxias, or familial hemiplegic
migraine
Terwindt GM, Ophoff RA, Haan J, et al. Variable clinical expression of mutations in the P/Q-type
calcium channel gene in familial hemiplegic migraine. Dutch Migraine Genetics Research Group.
Neurology 1998;50:1105-1110
Migraine and Ménière disease
Is there a link?
causes
proposed
 anatomic
 genetic
 immunologic
 infectious
 metabolic
 vascular
Vascular
mechanism
Abnormal
release of
neurotransmitters
during the attack
the perilymph
becomes contaminated
with
Potassium-rich
endolymph
damage
to the
Inner ear
Final
common
pathway
Ion channel
disorder
Ménière attack
Endolymphatic
hydrops
osmotic
disequilibrium
Local increase
of extracellular
potassium
Intoxication
of vestibulo-cochlear
Hair cells
Inner ear
brain
Spreading
depression
Emicranici vs non emicranici
Emicrania
Vertigine
emicranica
Meniere
MM (E) vs MM (non E)
• Insorgenza più precoce 37aa vs 49aa
• Familiarità
• bilateralità
MM vs VE
• fluttuazione uditiva
• decadimento uditivo
3/76 pazienti con VE rivelava una ipoacusia > 25 dB
vs
2/34 pazienti MdM presentavano un udito normale
Battista 2004
Migraine and Ménière disease
Could the link lead to new therapeutic options in the
treatment of MD?
Migraine
Meniere
Disease
Vestibular
Migraine
Could antimigrainous
medication or prophylatic
treatment be proposed?
• Young women
• anamneses
• familial occurence
• Photophobia, phonophobia
• Migraine triggers
• Chinetosis
Case reports on two patients with episodic vertigo, fluctuating
hearing loss and migraine responding to prophylatic drugs for
Migraine for migraine. Meniere’s disease or migaine associated
Vertigo?
R. Teggi, B. Fabiano, P. Recanati, M. Bussi
ACTA OTORHINOLARYNGOLOGICA ITALICA 2010;30:222-224
Anamnestic factors and functional aspects in the selection of
patients with migrainous vertigo
M. Faralli, F. Longari, M. Crognoletti, G. Ricci, M. Della Casa, A. Frenguelli
European Archives of Oto-Rhino-Laryngology 2010;267;7:1157-1162
Specific vertigo syndromes
associated with migraine
Motion sickness
MS is more prevalent in patients with
migraine (30% to 70%) than in
headache-free controls or tension-type
headaches (20% to 40%)
 Children
 Migraine with aura
Drummond PD
Triggers of motion sicness in migraine sufferers
Headache 2005; 45:653-656
Barabas G, Matthews WS, Ferrari M
Childhood migraine and motion sickness.
Pediatrics 1983; 72:188-190
Kuritzky A, Ziegler DK, Hassanein R
Vertigo, motion sikness and migraine
Headache 1981; 21:227-231
Visual vertigo
Prone to “visual vertigo” induced
by optokinetic stimuli as a
decreased threshold for visualvestibular interaction
Drummond PD
Triggers of motion sicness in migraine
Headache 2005; 45:653-656
Rossi C, Faralli M et al.
Balance disorders in headache patient:
Evaluation by computerized static stabilometry
Acta Neurol Scand 2005 Jun;111(6):407-13
Mal de Debarquement (MDD)
Mal de Debarquement syndrome: a forgotten entity?
Murphy T.
Otolaryngol Head Neck Surg. 1938;109:10-13
Mal de Debarquement
Thimoty C. Hain, MD; Philip A. Hanna, MD; Mary A. Rheinberger
Arch Otolaryngol Head Neck Surg June1999;125:615-620
Effetti estrogeni
Sulla
calibrazione
Visuo-vestibolare?
4 women - 0 man
26 women -1 man
12 migraine
Mismach visuo-vestibolare
differenze ormonali
fluttuazione ormonale
Prediction of the incidence of motion sickness from the
magnitude, frequency and duration of vertical oscillation
Lawther, A. and Griffin, M.J.
J Acoustical Soc. Am. 82 (1987):957-966
carenza ormonale
Relationship between motion sickness, migraine and mestration
in crew members of a “round the world” yacht race.
Grunfeld, E. and Gresty, M.
Brain Res. Bull, 147 (1987):957-966
Further evidence for gender differences in circularvection
Darlington, C.L. and Smith, P.F.
J. Vest. Res, 8 (1998):151-153
Interazione visuo-vestibolo-spinale
OA (look)
s
Normali
E senza V
E con V
Normali
E senza V
E con V
Normali
E senza V
Normali
E senza V
E con V
s
s
Normali
E senza V
E con V
E con V
Specific vertigo syndromes
associated with migraine
Cerebellar disorders
Patients with familial hemiplegic
migraine or episodic ataxia type 2 have
symptoms like headache and vertigo
attacks (mutations in CACN1A gene
largely espressed in cerebellum)
Subclinical hypermetria and cerebellar
signs were found in patients with
migraine
Haan J et al.
Is familial hemiplegic migraine a hereditary form of
Basilar migraine?
Cephalalgia 1995; 15:477-481
Denier C et al.
High prevalence of CACNA1A truncations and broader
Clinical spectrum in episodic ataxia type 2.
Neurology 1999;52:1816-1821
Harno et al.
Subclinical vestibulocerebellar dysfunction in migraine
With and without aura
Neurology 2003;61:1748-1752
Psychiatric syndromes
Dizziness is common in panic
attacks and in major depression.
There is association of migraine
with both major depression and
panic disorder
Margraf J, Taylor B, Ehlers A, Roth WT,
Agras WS
Panic attacks in the natural environment
J Nerv Ment Dis 1987; 175:558-565
Breslau N, Schultz LR, Stewart WF, Lipton R
Welch KMA
Headache types and panic disorder.
Neurology 2001;56:350-354
Symptoms
•
•
•
•
•
•
•
Clinical features
Spontaneous vertigo
Positional vertigo (not BPPV)
Imbalance
Illusory motions and nausea
(head movements)
Visual vertigo (traffic, cinema)
With and without headache
Photophopia and phonophobia
Temporal pattern
•
•
•
Duration of vertigo ranges
from seconds (10%) and
minutes (30%) to hours (30%)
and several days (30%)
Typical duration of aura
Vertigo can precede headache,
may begin with or appear late
in headache fase
Findings on examination
•
•
•
Spontaneous downbeating, upbeating or pure torsional nystagmus
and or persistent positional nystagmus during the acute phase
Spontaneous horizontal nystagmus with abnormal head thrust test
Vestibular examination is normal in the symptom-free period
There are several neurotransmitters and neuropeptides which are involved in the
pathophysiology of migraine and which at the same time modulate the sensitivity of
vestibular neurons (5-hydoxytriptamin, noradrenaline, dopamine, calcitonine gene
related peptide). A unilateral release of these substances, corresponding to the
often unilateral headaches of migraine, may cause an imbalance within the
vestibular system leading to vertigo.
unilateral
release
vertigo
Asymmetric functional aspects
There are several neurotransmitters and neuropeptides which are involved in the
pathophysiology of migraine and which at the same time modulate the sensitivity of
vestibular neurons (5-hydoxytriptamin, noradrenaline, dopamine, calcitonine gene
related peptide). A bilateral release of these substances may cause an
hypersensitivity of vestibular pathway without vestibular unbalance leading to
dizziness.
Dizziness
Motion sickness
Head motion intollerance
Visual vertigo
bilateral
release
symmetric functional aspects
Vertigine emicranica
(diagnosi)
• Si basa esclusivamente su elementi clinico-anamnesici
• La diagnostica vestibolare non fornisce contributi
• Diagnostica per immagini utile per escludere cause
secondarie
• Agevole nelle VEA
• Alquanto difficoltosa nelle VEE
Anamnestic factors and functional
aspects in the selection of patients with
migrainous vertigo
Mario Faralli • Fabrizio Longari • Marianna Crognoletti •Giampietro
Ricci • Marco Della Casa •Antonio Frenguelli
Eur Arch Otorhinolaryngol (2010) 267:1157–1162
DOI 10.1007/s00405-009-1164-8
Profilassi emicranica
(criteri di inclusione)
Cefalea
Disturbo
Vertiginoso-posturale
primitiva
Emicrania (criteri IHS)
secondaria
Cefalea a grappolo
Cefalea tensiva
Cefalea occasionale
Factor 1
Female patient of childbearing age
Factor 2
Personal history of motion sickness
Factor 3
Episode of objective vertigo lasting 4-72 hours without
pharmaceutical treatment
Factor 4
Headache accompanying or following the episode of vertigo
Factor 5
Reports of vertigo connected with menstrual cycle
Factor 6
Presence of specific factors that facilitate the onset of vertigo
5/10
Factor 7
Phono-photophobia during vertigo
Factor 8
Transitory and recurrent vertigo with head movements
Type A
Factor 9
Resolution of vertigo with sleep and/or vomiting
Factor 10
Transitory auditory symptoms associated with headache episodes
Anamnestic and
constitutional
factors considered
in the study
Function tests and
responses examined
in the study
2/4
Type A
Symmetrical VOR during vestibular function tests
Symmetrical vestibular hyperreflexia and/or vagotonia during caloric tests
Intolerance (vertigo and/or vagotonia and/or headache) after full-field optokinetic stimulation
at high frequency
Intolerance (vertigo and/or vagotonia and/or headache) after stimulation applied to the
mastoid surface (100 Hz) for 40 seconds
Type A
Inc. %
Type B
Inc. %
Type A
Distribution
Type B
Distribution
Factor 1
75
50
Patient (1,2,4,5,6,7)
Patient (2,3,4,7,10,12)
Factor 2
87.5
33.3
Patient (1,2,3,4,5,7,8)
Patient (3,7,9,11)
Factor 3
100
33.3
Patient (1,2,3,4,5,6,7,8)
Patient (4,5,6,10)
Factor 4
37.5
16.6
Patient (2,6,8)
Patient (6,8)
Distribution and incidence
of the individual factors
in the patients
Factor 5
50
0
Patient (1,4,6,7)
Factor 6
25
25
Patient (3,4)
Patient (2,3,10)
Type A: 8 patients
Factor 7
87.5
8.3
Patient (2,3,4,5,6,7,8)
Patient (1)
Factor 8
62.5
41.6
Patient (1,2,3,5,7)
Patient (3,4,5,6,10)
Factor 9
25
0
Patient (4,5)
Factor 10
25
0
Patient (5,8)
Type B: 12 patients
Factor 1
Female patient of childbearing age
Factor 2
Personal history of motion sickness
Factor 3
Episode of objective vertigo lasting 4-72 hours without pharmaceutical treatment
Factor 7
Phono-photophobia during vertigo
Anamnestic factors and functional aspects in the selection
of patients with migrainous vertigo
Mario Faralli et coll
DHI
DHI
1st test (DHI)
(1st test) (2nd test)
vs
Mean
Mean
2nd test (DHI)
Sway area
(1st test)
Mean
Sway area 1st test (Sway area)
(2nd test)
vs
Mean 2nd test (Sway area)
SD
SD
P
SD
SD
P
Type A
Patient
76.0
8.21
60.0
7.25
0.001
473.5
42.9
303.7
108.7
0.006
Type B
Patient
77.80
8.43
76.20
12.10
0.71
424.1
58.4
424.1
58.4
0.81
University of
Perugia
01/01/03 - 01/01/08
Prevalence (%)
migraine
Unclassificated vertigo
(2994)
350
300
1805
1189
250
200
150
Distribution
Patients
(age)
100
50
0
11-20a
21-30
31-40
41-50
51-60
61-70
71-80
81-90
Conclusioni
L’identificazione di un
numero sempre maggiore
dei criteri clinici
precedentemente
menzionati, offrirà un
contributo decisivo al
consolidamento di ipotesi
diagnostica di VE