U.O. Farmacia Ospedaliera MODULO APPROVVIGIONAMENTO

IS O 9 0 0 1 : 2 0 0 0
All. N.1 al FAR PT LOG 006
U.O. Farmacia Ospedaliera
MODULO APPROVVIGIONAMENTO PRODOTTI IN CONTRATTO ESTIMATORIO
U.O. _________________________________ OSPEDALE DI___________________________
Si richiedono i seguenti prodotti:
IN GARA
FUORI GARA (in tal caso allegare nota che evidenzi la non
possibilità di utilizzo delle protesi in gara)
Codice (da specificare sempre)
Descrizione
Quantità
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della Ditta…………………………………………………………………………………………………….
I prodotti dovranno essere consegnati entro e non oltre il…………………………………………
CONSEGNA PRESSO:
Farmacia Ospedale – Via Mazzini 88 - 24022 Alzano Lombardo (BG) Tel 035/3064365
al Sig. …………………………………………. ……………………………della U.O. richiedente
Data………………………… Firma del Responsabile di U.O………………………………………….
Riservato alla farmacia
Nr . richiesta ________ /____
richiesta pervenuta in farmacia il……………………………… evasa il………………………………….
Firma del farmacista………………………………………………………………………………………….
Riservato alla Direttore Sanitario (in caso di prodotti fuori gara)
Visto il Direttore Sanitario……………………………………parere favorevole
SI
NO
Data …………………………………………………………………………………………………
U.O. Farmacia Ospedaliera – Tel 035/3064365 Fax 035/3064364 e-mail [email protected]
SEDE LEGALE: Via Paderno, 21– 24068 Seriate (BG) Tel. 035.3061.1 Fax 035.3063715
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