PROGRAMMA

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PROGRAMMA

XXI CONGRESSO ITALIANO DELLA
FIBROSI CISTICA
XI CONGRESSO NAZIONALE DELLA
SOCIETA’ ITALIANA PER LO
STUDIO DELLA FIBROSI CISTICA
Bari, 11-14 Novembre 2015
Palace Hotel
PROGRAMMA
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2
XXI CONGRESSO ITALIANO DELLA FIBROSI CISTICA
XI CONGRESSO NAZIONALE DELLA SOCIETÀ ITALIANA PER
LO STUDIO DELLA FIBROSI CISTICA
Bari, Palace Hotel, 11-14 novembre 2015
Presidente:
Carlo Castellani (Verona)
Vice Presidente:
Laura Minicucci ( Genova)
Segretario:
Natalia Cirilli (Ancona)
Consiglieri:
Diletta Innocenti (Firenze)
Fabio Majo (Roma)
Anna Oneta (Milano)
Valeria Raia (Napoli)
Donatello Salvatore (Potenza)
Segreteria SIFC
EAC s.r.l.
Via Sannio 4, 20137 Milano - Tel. 02 59902320 Fax 0259900758 [email protected]
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MERCOLEDÌ 11 NOVEMBRE
NUOVE E VECCHIE TERAPIE PER LA FIBROSI CISTICA
8.00-13.00 SALA APPULA
Direttivo SIFC
CORSI E RIUNIONI PRECONGRESSUALI
12.00-14.00 SALA EGNAZIA
IPACOR
12.00-14.00 SALA IONIA
Commissione Adulti
12.00-15.00 SALA MESSAPIA
Fisioterapisti
14.00-16.30 SALA IAPIGIA
Assemblea dei Direttori dei Centri FC
14.00-17.00 SALA SVEVA
Dietisti
14.30-16.30 SALA IONIA
Microbiologi
15.00-17.00 SALA MESSAPIA
Infermieri
15.00-17.00 SALA APPULA
Assistenti Sociali
15.00-17.00 SALA EGNAZIA
Psicologi
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MERCOLEDÌ 11 NOVEMBRE
SALONE DELLE FESTE - PLENARIA
17.00
SALUTO DELLE AUTORITA’
Michele Emiliano: Governatore Puglia
Vitangelo Dattoli: Direttore generale “policlinico”
Luciano Cavallo: Direttore DAI Scienze e chirurgia Pediatriche
FARMACI MODULATORI: LUCI ED OMBRE
Moderatori: Carlo Castellani (Verona), Antonio Manca (Bari)
17.30 Trial clinici in corso e in programmazione
Giovanni Taccetti (Firenze)
17.50 Accesso ai farmaci: uso compassionevole, modalità prescrittiva, registro AIFA
Antonio Manca (Bari)
18.10 Nuovi farmaci; sostenibilità per il SSN
Luisa Muscolo AIFA
18.30 Fibrosi Cistica: un problema risolto nel 2035
PRO: Vincenzo Carnovale (Napoli)
CONTRO: Giuseppe Magazzù (Messina)
19.10Discussione
20.30 WELCOME COCKTAIL IN TERRAZZA (cena in piedi)
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GIOVEDÌ 12 NOVEMBRE
COMUNICAZIONI BREVI
08.15 Aspergillosi Broncopolmonare Allergica cortico-dipendente:
Omalizumab puo’ essere utile?
L. Fiorica, E. Cavalleri, S. Timpano, R. Padoan
08.30 Emorragia polmonare in paziente affetta da FC complicata da cirrosi epatica
F. Cresta, A. De Alessandri, R. Casciaro, L. Minicucci
NEWS DAL CONGRESSO NORDAMERICANO
Moderatori: Fabio Majo (Roma), Giuseppe Tuccio (Soverato)
08.45 Overview generale e nuove terapie
Enza Montemitro (Roma) Discussione AGGIORNAMENTI IN MICROBIOLOGIA
Moderatori: Silvia Campana (Firenze), Lisa Cariani (Milano)
09.30 Studi collaborativi sull’eradicazione di MRSA e P. aeruginosa:
risultati preliminari e prospettive
Stella Neri (Firenze), Lisa Cariani (Firenze)
09.50 Micobatteri Non tubercolari e fibrosi cistica: un aggiornamento
Enrico Tortoli (Milano)
10.10
Funghi filamentosi e ABPA
Emanuele Delfino (Genova)
10.30 COFFEE BREAK
11.00 Trattamento delle infezioni da funghi filamentosi nel paziente FC:
Stato dell’Arte
Claudio Viscoli (Genova)
11.20Discussione
ESPERIENZE DI CURA E RICERCA A CONFRONTO: LA FRANCIA
Moderatori: Carlo Castellani (Verona), Gianna Puppo Fornaro (Genova)
11.40 Vaincre la Mucoviscidose: Attività, Ricerca, Registro
Paola De Carli (Parigi)
12.05 CF care for adults in France
Dominique Hubert (Parigi)
12.30Discussione
13.00-14.30 BUFFET LUNCH
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GIOVEDÌ 12 NOVEMBRE
13.00 -14.00 SALA ABBRESCIA
SIMPOSIO ZAMBON
The evolution of adherence’s monitoring in Cystic Fibrosis:
- A Doctor perspective
- A Physioterapist’s perspective
Relatori: Specialista Pediatra – Gary Connet; Fisioterapista – Caroline Yonge
ASPETTI DI FISOTERAPIA
Moderatori: Diletta Innocenti (Firenze), Paolo Buonpensiero (Napoli)
14.30 Exercise Test as a prognostic marker
Hendrik Jan Hulzebos (Utrecht)
14.55 Il dolore muscoloscheletrico nel paziente con fibrosi cistica:
il punto di vista del fisioterapista
Milva Sanguanini (Verona)
15.15 Aderenza alla fisioterapia
Serena Quattrucci (Roma)
15.40 Discussione
16.00PAUSA
16.30 SIMPOSIO PSICOLOGIA
“ Chi parla , chi ascolta ....quando le parole volano.
Il team e il paziente nei momenti critici di malattia”
a cura di Paola Catastini (Firenze), Rita Pescini (Genova), Paola Tabarini (Roma)
18.00- 19.00 SALA ABBRESCIA
SIMPOSIO CHIESI
La terapia aerosolica in Fibrosi Cistica
Moderatore: Antonio Manca (Bari)
Utilizzo dell’aerosolterapia con soluzione ipertonica e acido ialuronico nei Centri
di Fibrosi Cistica italiani: risultati della survey
Mirco Ros (Treviso)
Soluzione salina ipertonica con acido ialuronico in età pediatrica: perché e quando
Sonia Volpi (Verona)
Possibili implicazioni terapeutiche dell’acido ialuronico nelle malattie respiratorie
Valeria Raia (Napoli)
Discussione
CENA LIBERA
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VENERDÌ 13 NOVEMBRE
COMUNICAZIONI BREVI
08.00 MicroRNA COME TARGET TERAPEUTICI PER IL TRATTAMENTO DELLA FIBROSI CISTICA
F. Amato, F. Nici, G. Oliviero, G. Piccialli, G. Castaldo
08.15
Mutazioni nei geni del pathway pancreatico: fattore di rischio per
pancreatite in pazienti con Fibrosi Cistica?
V.M. Sofia, A.C. Tomaiuolo, F. Majo, F. Alghisi, V. Lucidi, V. Terlizzi,
V. Raia, N. Cirilli, A. Macchiaroli, E. Madarena, R. Padoani, F. Zarrilli,
G. Castaldo, A. Angioni
USO ED ABUSO DI VECCHIE TERAPIE: QUANDO E COME È CORRETTO
USARLE
Moderatori: Roberto Buzzetti (Bergamo), Luigi Ratclif (Cerignola)
8.30 BroncodilatatoriElisabetta Bignamini(Torino)
8.55 Fluidificanti delle secrezioni bronchiali
Cesare Braggion ( Firenze)
9.20 Antinfiammatori
Laura Minicucci (Genova)
9.45 UDCA/antiacidi Valeria Raia (Napoli)
10.10 Discussione 10.30 COFFEE BREAK
TRAPIANTO: PRIMA E DOPO
Moderatori: Alessandro Bertani (Palermo), Federico Venuta (Roma)
11.00 Il trapianto di fegato: quando pensarci
Bruno Gridelli (Palermo)
11.25 Trapianto di polmone da donatore a cuore non battente
Luigi Santambrogio (Milano)
11.55 Valutazione immunologica del donatore e del ricevente
Elena Benazzi (Milano)
12.15 Schede educazionali per il trapiantato
Anna Oneta (Milano)
12.35Discussione
13.00-14.30 BUFFET LUNCH
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13.00 -14.00 SALA ABBRESCIA
SIMPOSIO VERTEX
Ivacaftor, dalla scoperta all’esperienza italiana
Moderatori: Donatello Salvatore (Potenza), Vincenzina Lucidi (Roma)
The discovery of ivacaftor
Peter Grootenhuis (San Diego)
Effetti multiorgano di Ivacaftor
Vincenzo Carnovale (Napoli)
Esperienza clinica su ivacaftor nel centro FC del Policlinico Umberto I di Roma
Giuseppe Cimino (Roma)
Impiego di ivacaftor in pazienti gating del centro FC del Policlinico Consorziale
di Bari
Antonio Manca (Bari)
SESSIONI PARALLELE
14.30-16.00 SALA IAPIGIA
L’approccio fisioterapico al dolore muscoloscheletrico in fibrosi cistica: prova pratica
Realizzata con il contributo di Zambon
16.15-17.45 SALA SVEVA-EGNAZIA
Il ruolo del fisioterapista nel trapianto
16.00 SALA MESSAPIA
GENETISTI
16.00 Aggiornamento casistiche multicentro
G. Castaldo, V. Terlizzi (Napoli); M. Lucarelli (Roma)
16.30 Analisi di mutazioni del gene CFTR con kit Devyser CFTR Core+Italia: esperienza del Laboratorio di Patologia Molecolare di Verona
M.C. Dechecchi (Verona)
16.50 Spazio Devyser Italia: Prime valutazioni sul nuovo kit Devyser basato su tecnologia NGS
C. Centrone (Firenze)
17.10 Iperecogenicità intestinale fetale e rischio fibrosi cistica nella popolazione sarda
A. Coiana (Cagliari)
17.30 Discussione libera su: Modelli di analisi genetica per la fibrosi cistica, il riferimento italiano è ancora valido dopo 8 anni?
M. Seia (Milano); M. Lucarelli (Roma)
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CYSTIC FIBROSIS SCREENING POSITIVE INCONCLUSIVE DIAGNOSIS:
CASI DUBBI ORIGINATI DALLO SCREENING NEONATALE
Moderatori: Natalia Cirilli (Ancona), Valeria Raia (Napoli)
14.30 CFSPID: definition and follow-up
Kevin Southern (Liverpool)
15.00 Che succede a questi bambini: alcune esperienze
Rita Padoan (Brescia)
15.20 Protocolli di screening e CFSPID
Teresa Repetto (Firenze)
15.40Discussione
16.00PAUSA
COMPLICANZE DA DIAGNOSTICARE E TRATTARE PRECOCEMENTE
Moderatori: Barbara Messore (Orbassano), Vincenzina Lucidi (Roma)
16.30 Obesità in FC: perché?
Adriana Franzese (Napoli)
16.55Depressione
Elisa Colombo (Milano)
17.15 Addominalgie: non solo DIOS
Federico Alghisi (Roma)
17.40Discussione
18.00 Assemblea dei Soci
CENA SOCIALE
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SABATO 14 NOVEMBRE
VECCHI E NUOVI TREND IN FIBROSI CISTICA
Moderatori: Graziella Borgo (Verona), Rolando Gagliardini (Ancona)
8.00Mortalità
Carla Colombo (Milano)
8.25 Questionario adulti
Domenico Tangolo (Torino)
8.50 Italia e resto del mondo: un primo approccio al benchmarking
Natalia Cirilli (Ancona)
9.15 Diagnosi genetica preimpianto: l’offerta di un centro pubblico
Manuela Seia (Milano)
9.45 Discussione
CFTR E OLTRE
Moderatori: Marco Lucarelli (Roma), Teresa Santostasi (Bari)
10.00 Geni modificatori
Cristina Bombieri (Verona)
10.20Organoids
Karin de Winter – de Groot (Utrecht)
10.40Discussione
PRESENTAZIONE DEI MIGLIORI POSTER
Moderatori: Laura Minicucci (Genova), Donatello Salvatore (Potenza)
11.00 PERFORMANCE GLOBALE E DANNO POLMONARE:
COME CORRELANO WMAX E LCI2,5 NEI SOGGETTI AFFETTI DA FIBROSI CISTICA?
F. Carta, S. Gambazza, A. Brivio, M. Mirabella, C. Colombo.
11.15
INFEZIONE PERSISTENTE DA STAPHYLOCOCCUS AUREUS
METICILLINO-RESISTENTE (MRSA) E FUNZIONALITÀ
POLMONARE IN FIBROSI CISTICA: MRSA DI ACQUISIZIONE
COMUNITARIA VERSUS MRSA DI ACQUISIZIONE OSPEDALIERA
D. Dolce, S. Campana, N. Ravenni, E. Camera, L. Cariani, C. Colombo,
E. Fiscarelli, V. Lucidi, V. Raia, DV. Iula, C. Braggion, G.Taccetti
11
11.30
RUOLO DEI CORRETTORI VX-809 E TMA NELLA
RIORGANIZZAZIONE DEL CITOSCHELETRO ACTINICO E
DELLA COMPARTIMENTAZIONE DELL’AMPc IN CELLULE
PRIMARIE CF-BE OMOZIGOTI PER LA MUTAZIONE F508del-CFTR
M. Favia, L. Guerra, R.A. Cardone, E. Nudo, A.C. Abbattiscianni, M. Conese,
V. Casavola
11.45 SVILUPPO DI UN MODELLO DI TOPO TRANSGENICO (CFTR-K
NOCKOUT) PER L’OSSERVAZIONE IN VIVO DELL’INFIAMMA
ZIONE POLMONARE IN FIBROSI CISTICA
A. Sandri, G. Bergamini, F. Stellari, F. Ruscitti, F. Boschi, C. Sorio, P. Melotti,
M. M. Lleò
12.00 LA COMBINAZIONE DI TEST FUNZIONALI DEL CANALE CFTR A SUPPORTO DELLA DIAGNOSI E DELLO SVILUPPO DI NUOVI FARMACI IN FIBROSI CISTICA
S. Caldrer, A. Sandri, C. Sorio, S. Vercellone, G. Bergamini, D. Peserico, L. Rodella, L. Bernardoni, L. Frulloni, M. Buffelli, H. de Jonge, B. M. Assael,
P. Melotti
12.15 TRATTAMENTO MANIPOLATIVO OSTEOPATICO DEL DOLORE
MUSCOLOSCHELETRICO NEI PAZIENTI AFFETTI DA FIBROSI CISTICA”
L. Graziano , T. Perelli , B. Giacomodonato , M. Varchetta , S. De Sanctis,
M. Curzi , L. Necci , F. Alatri
13.00 CHIUSURA DEL CONGRESSO
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POSTER
I poster delle dimensioni di 70 cm di base e 100 cm di altezza, potranno essere affissi dalle ore 08.00
del 12 Novembre alle ore 13 del 14 Novembre per tutta la durata del congresso. Fare riferimento alla
numerazione corrispondente a quella assegnata nella pagina del relativo Riassunto nella sessione
Riassunti del programma, da pag. 17 in poi, per l’individuazione del relativo pannello.
I poster che saranno lasciati sui pannelli al termine del congresso, saranno rimossi forzatamente dal
personale di assistenza congressuale
EDUCAZIONE CONTINUA IN MEDICINA I crediti attribuiti all’evento sono 12 per le categorie qui di seguito accreditate Medico Chirurgo (per tutte le specialità) Biologo
Chimico
Dietista
Fisioterapista
Infermiere Infermiere Pediatrico
Psicologo
Terapista della neuro e psicomotricità dell’età evolutiva Tecnico sanitario di laboratorio biomedico I crediti ECM saranno rilasciati dopo il congresso, esclusivamente a coloro che avranno partecipato
alle sessioni Scientifiche per tutta la durata del congresso (a seguito verifica di presenza e consegna alla
segreteria del materiale ECM. Non sono previsti crediti per i Relatori
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INFORMAZIONI GENERALI SEDE DEL CONGRESSO Palace Hotel
via Francesco Lombardi, 13 - 70122 Bari - http://www.palacehotelbari.com
COME RAGGIUNGERE LA SEDE DEL CONGRESSO
Dall’aeroporto
L’aeroporto di Bari-Palese dista dall’hotel 12 Km – 15 min. di taxi
Parcheggio Taxi nel piazzale antistante l’aerostazione al piano Arrivi (25,00 euro max). AUTOBUS AMTAB n° 16 - Servizio Urbano
- Dall’Aeroporto Terminal ARRIVI al centro città (Piazza Moro - CAPOLINEA)
- Da Piazza Moro all’ Aeroporto Terminal
Frequenza: Il servizio entra in funzione alle ore 4.45 e termina alle ore 23,00 circa.
Frequenza media dei passaggi 40-50 minuti.Tempo di percorrenza: 30 / 45 minuti - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - AUTOBUS TEMPESTA (Shuttle Aeroporto - Stazione Centrale)
Direzione:
dall’ Aeroporto alla Stazione Centrale e viceversa (transita da Via Andrea Da Bari, 44 angolo Via Calefati, 5 minuti dopo la partenza dalla Stazione Centrale).
Frequenza: Tempo di percorrenza: 25 / 30 minuti Costo biglietto: one way € 4.15
Tempesta Autoservizi
STAZIONE FS
Piazza Aldo Moro
12/10/15 23:37
STAZIONE FS
BARI
Partenza
AEROPORTO
BARI
AEROPORTO
BARI
Arrivo
Partenza
STAZIONE FS
BARI
Arrivo
1
05,10
05,35
1
05,35
06,00
2
06,05
06,30
2
06,40
07,10
3
07,20
07,50
3
09,00
09,30
4
08,20
08,50
4
10,10
10,40
5
09,50
10,20
5
11,10
11,40
6
11,00
11,30
6
12,10
12,40
7
12,00
12,30
7
13,10
13,40
8
13,00
13,30
8
14,10
14,40
AEROPORTO
Karol Wojtyla
Via Andrea da Bari
ang. via Calefati
Via Niccolò Piccinni
di fronte al civico n.212
Via Niccolò Piccinni
9
14,00
14,30
9
15,00
15,30
10
15,00
15,30
10
16,10
16,40
11
16,00
16,30
11
17,15
17,45
12
17,05
17,35
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18,00
18,30
13
18,00
18,30
13
18,45
19,15
14
18,45
19,15
14
19,40
20,10
15
19,30
20,00
15
20,20
20,50
16
20,20
20,50
16
21,20
21,50
17
21,00
21,30
17
21,45
22,15
18
22,50
23,20
19
24,10
24,40
Via Quintino Sella
Piazza Garibaldi
di fronte al civico n.42
AEROPORTO
Karol Wojtyla
al civico n.119/121
STAZIONE FS
Piazza Aldo Mro
Dalla stazione
Il Palace Hotel di Bari è raggiungibile comodamente anche in treno.
La stazione Centrale dista 1 Km dall’hotel – 5 min. di taxi
http://www.autoservizitempesta.it/orari.php
Pagina 1 di 2
Autostrada – Tangenziale
All’uscita dell’autostrada (Bari-Nord o Bari-Sud) seguire le indicazioni per la tangenziale (S.S. 16) –
uscita 4 BARI-FIERA-PORTO e proseguire per via Napoli. Alla fine di Via Napoli svoltare a destra
per Via Latilla ed immettersi a sinistra su Corso Vittorio Emanuele. Al primo semaforo a sinistra si
trova il Palace Hotel
14
INFORMAZIONI GENERALI
QUOTE D’ISCRIZIONE E REGOLE PER L’OSPITALITÀ
prima del 30/09/2015
con carta di credito
*Soci SIFC medici:
250 € 263 €
Soci SIFC non medici:
135 € 142 €
Non Soci SIFC medici
280 €
295 € Non Soci SIFC non medici 195 € 205 €
dopo il 30/09/2015
*Soci SIFC medici: Soci SIFC non medici: Medici non soci Non Medici non Soci 378 € 258 € 428 €
308 €
398 €
272 €
450 €
324 €
Studenti, Specializzandi, Laici, Rappresentanti di Associazioni
e uditori che volessero usufruire dei Servizi Congressuali 135 €
142 €
Non saranno previsti rimborsi, tranne per ospiti su invito extra Centri, e una notte per coloro che saranno coinvolti in riunioni che comportino un pernottamento ulteriore.
Per i presentatori dei poster prescelti come comunicazione orale, se di età inferiore a 35 anni o
non ancora di ruolo negli organici dei Centri, è previsto il rimborso delle spese relativo al viaggio,
iscrizione e soggiorno.
Le quote di iscrizione sono rimaste invariate rispetto all’anno scorso, nonostante un aumento dei costi
di circa il 5%. *Vengono considerati non Soci SIFC tutti coloro che alla data della iscrizione al Congresso 2015 non
abbiano già provveduto al pagamento della quota annuale di iscrizione alla SIFC per il 2014.
L’ingresso al Congresso per studenti, specializzandi e altre figure professionali che non
necessitano di crediti ECM è gratuito. L’ingresso gratuito non dà diritto alla ristorazione prevista per
gli iscritti al Congresso. Le quote di iscrizione sono comprensive di IVA. Le quote di iscrizione comprendono: partecipazione ai lavori scientifici, materiale congressuale, attestato di partecipazione, Welcome Cocktail (cena in piedi), brunch dei giorni 12 e 13 Novembre, Cena Sociale
del 13 Novembre
Per tutti i partecipanti ai Simposi dei giorni 12 e 13 novembre dalle 13.00 alle 14.00, è previsto il
lunch all’interno della sala conferenze, mentre per il simposio del 12 novembre dalle 18.00 alle 19.00 è
previsto un cocktail all’interno della sala conferenze.
15
Si esprime il più vivo ringraziamento a quanti hanno
contribuito alla realizzazione del Congresso
16
elenco Riassunti del
RIASSUNTI
17
18
COMUNICAZIONI ORALI
“PERFORMANCE GLOBALE E DANNO POLMONARE: COME CORRELANO
Wmax e LCI2,5 NEI SOGGETTI AFFETTI DA FIBROSI CISTICA?”
F. Cartaa, S. Gambazzaa, A. Brivioa, M. Mirabellab ,C. Colomboac.
a
Fondazione IRCCS Cà Granda Ospedale Maggiore Policlinico, Centro di Riferimento Regionale
Fibrosi Cistica; bCdl Fisioterapia, Università degli Studi di Milano; cUniversità degli Studi di Milano
Obiettivi specifici
La Fibrosi Cistica (FC) è una patologia complessa che, oltre all’interessamento respiratorio e digestivo
provoca alterazioni delle funzioni metaboliche e muscolari. La capacità dell’organismo di tollerare uno
sforzo e quindi di utilizzare ossigeno potrebbe essere limitata nei pazienti con FC per alterata funzione
respiratoria, scarso stato nutrizionale, scarsa potenza muscolare, disfunzioni cardiache, infiammazione
cronica e scarsa abitudine all’attività fisica. L’intento del nostro lavoro è indagare il grado di correlazione
tra la massima capacità di prestazione (Watt massimi raggiunti al test da sforzo cardiopolmonare, Wmax) e
la funzionalità respiratoria attraverso il Lung Clearance Index (LCI2.5) in soggetti affetti da FC.
Materiali e Metodi
Soggetti affetti da FC in regolare follow-up presso il CRRFC di Milano sono stati sottoposti a valutazione
della tolleranza allo sforzo mediante test da sforzo (TS) incrementale limitato da sintomi secondo
Godfrey e la valutazione di LCI, secondo pratica clinica. L’analisi è stata stratificata secondo le 4 classi
di FEV1 (normale – FEV1 ≥ 90%pred., lieve – 90% < FEV1 ≤ 70%, moderata – 70% < FEV1 ≤ 40%,
severa – FEV1 < 40%).
Risultati
Sono stati analizzati TS e LCI di 33 soggetti (18F), con BMI medio pari a 20.5(2.4) kg/m2 e BMI percentile
32,3(28.4)°, di età pari a 19.3(3.8) anni, di cui il 45% presenta F508del in omozigosi. L’87.9% presenta
insufficienza pancreatica, il 6.1% diabete e il 13% infezione cronica da Pseudomonas aeruginosa. Il
57.6% non è coinvolto in attività fisica extrascolastica. Il 15.2% presenta espressione di malattia severa,
il 39.4% FEV1 pred. ≥90%.
I soggetti hanno sviluppato un Wmax pari a 144.8(52.5) W, con una FCpeak pari a 169.5(14.6) bpm. Solo il
39.4% ha eseguito una prestazione massimale con un VO2 medio stimato pari a 2.46 (0.71) l/min. Il 94%
ha mostrato una risposta anormale all’esercizio fisico in base ad almeno uno dei criteri di anormalità:
il 69.7% con Wmax < 93% del predetto, il 33.3% con desaturazione ≥ 4% e 69.7% con una risposta
cardiovascolare inadeguata. Dei 23 soggetti con Wmax < 93% del predetto, 7 presentano FEV1 ≥ 90%.
Tuttavia LCI2.5 è risultato patologico in tutto il campione, con una media pari a 17.05(5.14), con Scond e
Sacin pari, rispettivamente a 0.08(0.03) e 0,28(0.14) unità/litro. Si riscontra una variazione significativa di
Wmax (P=0.0010), del picco stimato di VO2 (P=0.0375) e LCI2.5 (P<0.0001) nelle quattro classi di FEV1.
La correlazione tra FEV1%pred e LCI2.5 è negativa (r=-0.8392, P<0.0001), come anche con Scond (r=0.4916, P=0.0037) e Sacin (r=-0.3770, P=0.0306). FEV1%pred correla positivamente con Wmax (r=0.5671,
P=0.0006) e con LCI (r=-0.5116, P=0.0023) ma solo Sacin è correlato a Wmax (r=-0.3742, P=0.0319).
Conclusioni
LCI2.5 permette di riconoscere alterazioni del polmone anche nei soggetti con FEV1>90% pred. Il Wmax, in
assenza della possibilità di misurare il picco di VO2, è un indicatore della prestazione fisica dei pazienti
FC, e correla sia con il FEV1 sia con LCI2.5. Il danno precoce evidenziato nelle vie aree acinarie (Sacin),
correlando con Wmax indica la potenzialità di LCI2.5 di riconoscere precocemente le anomale risposte
all’esercizio fisico nei soggetti con funzionalità respiratoria conservata.
19
COMUNICAZIONI ORALI
MUTAZIONI NEI GENI DEL pathway pancreatico: FATTORE DI
RISCHIO PER PANCREATITE IN PAZIENTI CON FIBROSI CISTICA?
V.M. Sofiaa, A.C. Tomaiuoloa, F. Majob, F. Alghisib, V. Lucidib, V. Terlizzicd, V. Raiae, N. Cirillif,
A. Macchiarolig, E. Madarenae, R. Padoani, F. Zarrillil, G. Castaldocd, A. Angionia
a
Struttura Semplice di Citogenetica e Genetica Molecolare, Ospedale Pediatrico “Bambino Gesù”, Roma
b
Unità Operativa Complessa di Fibrosi Cistica, Ospedale Pediatrico “Bambino Gesù”, Roma
c
Ceinge-Biotecnologie avanzate, Naples, Italy.
d
Dipartimento di Medicina Molecolare e Biotecnologie Mediche, Università di Napoli Federico II.
e
Dipartimento di Scienze Mediche Traslazionali, Sezione di Pediatria, Università di Napoli Federico II,
Naples, Italy
f
Centro Regionale Fibrosi Cistica, Dipartimento Materno-Infantile, Ospedali Riuniti Ancona, Ancona, Italy
g
Centro Regionale Fibrosi Cistica, Ospedale Cardarelli, Campobasso, Italy
h
Centro Fibrosi Cistica, Ospedale Giovanni Paolo II, Lamezia, Italy
i
Centro di supporto Fibrosi Cistica, Dipartimento di Pediatria, Università di Brescia, Brescia, Italy
l
Dipartimento di Bioscienze e Territorio, Università del Molise, Isernia, Italy
Obiettivi specifici. La pancreatite non è una frequente complicanza tra i pazienti con Fibrosi Cistica (FC)
classica, la letteratura riporta un’incidenza di circa 1.2%. Il nostro studio è partito dall’osservazione di
un paziente con diagnosi di FC classica con genotipo F508del/G91G ed esordio con pancreatite (test del
sudore patologico, Cl 78 mmol/l, sufficienza pancreatica con valori di elastasi fecale normale e FEV1 al
101%). Lo studio di un pannello di geni associati alla pancreatite ha evidenziato la mutazione V235I del
gene CTRC (Chymotripsin C), nota in letteratura come causa di down-regolazione dell’attività di CTRC
che predispone allo sviluppo di pancreatite. Quindi, il fenotipo pancreatico rilevato nel nostro paziente
potrebbe dipendere dall’interazione in trans-eterozigosi delle mutazioni del gene CFTR e della mutazione
CTRC. Successivamente abbiamo avviato uno studio multicentrico su una popolazione di pazienti con
FC per valutare l’incidenza di pancreatite cronica e i rapporti con potenziali geni modulatori. Sono
stati raccolti 30 pazienti affetti da FC classica con test del sudore positivo e Pancreatite Cronica (CP).
I pazienti sono stati analizzati per un pannello di geni noti in letteratura come associati alla prematura
attivazione del tripsinogeno: PRSS1 (Proteasi, serine, 1), PRSS2 (Proteasi, serine, 2), SPINK1 (Serine
Protease Inhibitor Kazal Type 1), CTRC (Chymotripsin C), CASR (Calcium-sensing receptor), CFTR
(Cystic Fibrosis transmembrane conductance regulator), CTSB (Cathepsin B) e KRT8 (Keratin 8).
Materiali e metodi. L’analisi del gene CFTR è stata condotta attraverso indagini di I e II livello. L’analisi
dei geni della pancreatite è stata condotta con la tecnologia NGS. Mediante il software Design Studio
abbiamo elaborato un pannello custom di 8 geni (CFTR, SPINK1, PRSS1, PRSS2, CTRC, CASR, CTSB
e KRT8). È stato ottenuto un pannello con 114 ampliconi ed un coverage pari al 100%. I dati generati
sono stati analizzati attraverso i software Variant Studio e IGV (Ingegrative Genome Viewer). Per
valutare e predire la patogenicità delle varianti identificate sono stati utilizzati 5 software bioinformatici:
(Polyphen-2, Align-GVGD, DNA Sift, Mutation Taster e Human Splicing Finder). Tutte le varianti sono
state confermate con metodo classico di sequenziamento Sanger. Infine, è stato incluso nello studio un
gruppo di controllo costituito da 50 soggetti sani (100 alleli).
Risultati. Dall’analisi genetica del gene CFTR tutti i pazienti sono risultati eterozigoti composti per
due mutazioni. 9/30 (30%) pazienti presentano mutazioni in PRSS1, PRSS2, CTRC, CASR e KRT8
presumibilmente patogeniche secondo i tool bioinformatici, e assenti negli alleli dei soggetti di controllo.
Conclusioni. Questo studio preliminare suggerisce che l’associazione in trans-eterozigosi tra mutazioni
di CFTR e dei geni coinvolti con la pathway di attivazione degli enzimi pancreatiti possa costituire un
fattore di rischio e predisporre lo sviluppo di pancreatite nei pazienti con FC. E’ utile estendere il numero
di casi ed incrementare lo studio di altri geni potenzialmente associati al rischio di pancreatite.
20
COMUNICAZIONI ORALI
INFEZIONE
PERSISTENTE
DA
STAPHYLOCOCCUS
AUREUS
METICILLINO-RESISTENTE (MRSA) E FUNZIONALITÀ POLMONARE
IN FIBROSI CISTICA: MRSA DI ACQUISIZIONE COMUNITARIA VERSUS
MRSA DI ACQUISIZIONE OSPEDALIERA
D. Dolce1, S. Campana1, N. Ravenni1, E. Camera1, L. Cariani2, C. Colombo2, E. Fiscarelli3, V. Lucidi3,
V. Raia4, DV. Iula5, C. Braggion1, G.Taccetti1
1
Centro Regionale Fibrosi Cistica, Dipartimento di Pediatria Internistica, AOU Meyer, Firenze.
2
Laboratorio di Microbiologia della Fibrosi Cistica, Fondazione IRCCS Ca’ Granda Ospedale Maggiore
Policlinico, Milano
3
Microbiologia della Fibrosi Cistica, Dipartimento dei Laboratori, Ospedale Pediatrico Bambino
Gesù, Roma.
4
Dipartimento di Scienze Mediche Traslazionali, Centro Regionale Fibrosi Cistica, Università di Napoli
Federico II, Napoli
5
Dipartimento di Medicina Molecolare e Biotecnologie Mediche, Centro Regionale Fibrosi Cistica,
Università di Napoli Federico II, Napoli
Introduzione. La colonizzazione cronica da Pseudomonas aeruginosa (P. aeruginosa) incide sul decremento
della funzionalità polmonare e sulla sopravvivenza dei pazienti affetti da Fibrosi Cistica (FC). Recentemente è
emerso che anche l’infezione persistente causata da MRSA può incidere su tali parametri, anche se ad oggi non
vi è una strategia terapeutica universalmente approvata. I ceppi di MRSA che provocano infezioni “di origine
comunitaria” (CA-MRSA) stanno attualmente rimpiazzando i ceppi denominati “di acquisizione ospedaliera”
(HA-MRSA) responsabili di infezioni in ambito nosocomiale. Tali ceppi CA-MRSA sono attualmente causa di
gravi infezioni dato il loro alto grado di trasmissibilità e patogenicità: sono in grado di produrre molteplici fattori
di virulenza fra cui una tossina necrotizzante, la Leucocidina di Panton Valentine (PVL). I ceppi di CA-MRSA
e HA-MRSA si possono distinguere grazie ad una diversa struttura dell’elemento genetico responsabile della
meticillino-resistenza (SCCmec). Ad oggi non è chiaro quale sia il background genetico dei ceppi di MRSA
che colonizzano persistentemente i pazienti con FC e se e questo possa essere collegato ad un diverso impatto
patogenetico.
Scopo. Valutare l’impatto sulla funzionalità polmonare dell’infezione persistente da CA-MRSA e HA-MRSA
sui pazienti con FC.
Materiali e Metodi. Sono stati studiati 75 pazienti persistentemente infettati da MRSA in follow-up presso 5
centri di cura FC sul territorio nazionale. Per ogni paziente è stato isolato un ceppo di MRSA all’anno ed è stato
valutato il decremento annuale medio del FEV1 . Tutti i ceppi di MRSA sono stati sottoposti alla caratterizzazione
della cassetta SCCmec per determinare se rappresentino CA-MRSA oppure HA-MRSA. E’ stata inoltre testata
la produzione di PVL.
Risultati. 53 (71%) pazienti su 75 mantengono la stessa tipologia SCCmec durante l’infezione persistente. Di
questi, 27 pazienti (età media 20 ± 11,49 anni) risultano colonizzati da HA-MRSA, con un periodo medio di
colonizzazione di 4,15 ± 1,88 anni. I restanti 26 pazienti (età media 19 ± 9,61 anni) presentano un’infezione
persistente da CA-MRSA con un periodo di infezione medio di 3 ± 1,39 anni. La variazione annuale media
di FEV1 risulta essere -1,09 ± 5,13 nei pazienti colonizzati da HA-MRSA e -2,5 ± 4,25 nel gruppo di pazienti
colonizzati da CA-MRSA. Tale differenza non è statisticamente significativa. La prevalenza di infezione cronica
da P. aeruginosa risulta essere minore nei pazienti con CA-MRSA (34,6%) rispetto al gruppo di pazienti con HAMRSA (51,8%). Un paziente è risultato colonizzato da un ceppo produttore di PVL per 9 anni.
Conclusioni. La maggioranza dei pazienti studiati mantiene la stessa tipologia di cassetta SCCmec durante
l’infezione persistente. Nonostante la minor prevalenza di infezione cronica da P. aeruginosa, i pazienti colonizzati
da CA-MRSA dimostrano un maggior decremento annuale medio di FEV1 rispetto ai pazienti con HA-MRSA.
Tale studio potrebbe avere importanti ricadute per il monitoraggio di MRSA: l’identificazione di quei ceppi a
maggiore potenziale patogeno consentirebbe infatti il miglioramento delle norme di prevenzione delle infezioni
e l’ottimizzazione delle strategie terapeutiche tramite trattamenti eradicanti tempestivi e mirati.
21
COMUNICAZIONI ORALI
RUOLO DEI CORRETTORI VX-809 E TMA NELLA RIORGANIZZAZIONE
DEL CITOSCHELETRO ACTINICO E DELLA COMPARTIMENTAZIONE
DELL’AMPc IN CELLULE PRIMARIE CF-BE OMOZIGOTI PER LA
MUTAZIONE F508del-CFTR
M. Faviaa, L. Guerraa, R.A. Cardonea, E. Nudoa, A.C. Abbattisciannia, M. Coneseb, V. Casavolaa
a
Dipartimento di Bioscienze, Biotecnologie e Biofarmaceutica, Università degli Studi di Bari
b
Dipartimento di Scienze Mediche e Chirurgiche, Università degli Studi di Foggia
Obiettivi: Le cellule bronchiolari CFBE omozigoti per la mutazione F508del-CFTR, oltre ad essere
caratterizzate dalla mancanza della secrezione di cloruro in risposta alla stimolazione da parte di AMPc/PKA
(Adenosina Monofosfato ciclico/Proteina chinasi AMPc-dipendente), evidenziano una disorganizzazione
del citoscheletro actinico e della proteina di ancoraggio della PKA, ezrina, interagente con la CFTR (1).
Abbiamo precedentemente osservato che, mentre nelle cellule CFBE la proteina ezrina è presente nella
forma inattiva non fosforilata e i livelli di AMPc e di PKA sono più elevati nel citoplasma che nella regione
di membrana, in cellule bronchiolari HBE esprimenti la wt (wild type) CFTR, l’ezrina è presente nella sua
forma attiva fosforilata e si evidenzia una maggiore compartimentazione dell’AMPc e della PKA nella
regione di membrana in prossimità della CFTR (2).
Il principale obiettivo della presente ricerca è stato quello di analizzare se correttori della F508del-CFTR,
quali il VX-809 (3) e la TMA (4), in grado di ripristinare l’espressione funzionale della F508del-CFTR sulla
membrana plasmatica, al contempo fossero capaci di indurre la riorganizzazione del citoscheletro actinico,
l’attivazione della proteina ezrina e la ri-compartimentazione dell’AMPc e della PKA nella regione di
membrana di cellule CF-BE primarie.
Materiali e Metodi: Tutti gli esperimenti sono stati condotti su colture primarie di cellule epiteliali
bronchiolari umane CF-BE, omozigoti per la mutazione F508del-CFTR, cresciute su supporti permeabili
all’interfaccia aria-liquido per simulare le condizioni polmonari in vivo. Le cellule polarizzate erano
incubate con i correttori VX-809 (5 µM) o TMA (100 nM) nelle 24 ore prima dell’esperimento. L’effetto
dei correttori sul ripristino dell’efflusso di cloro AMPc/PKA dipendente è stato valutato mediante
tecniche spettrofluorimetriche. L’espressione di ezrina fosforilata, la sua localizzazione e l’organizzazione
citoscheletrica sono state analizzate mediante microscopia confocale. I livelli di AMPc e PKA in specifici
compartimenti subcellulari sono stati misurati in vivo mediante esperimenti di FRET (Fluorescence
Resonance Energy Transfer).
Risultati: Abbiamo riscontrato che la preincubazione con i correttori VX-809 e TMA, oltre a ripristinare
significativamente la secrezione di cloruro-AMPc/PKA dipendente, induce:
a) l’espressione dell’ezrina attiva fosforilata nella regione apicale;
b) la ri-compartimentazione dell’AMPc e della PKA nella regione di membrana;
c) la riorganizzazione del citoscheletro actinico.
Conclusioni: Questi risultati, nel loro insieme, mettono in luce come i correttori VX-809 e TMA siano in
grado di indurre una variazione del micro-ambiente intracellulare in modo da ottenere una significativa
compartimentazione dell’AMPc e della PKA nella regione di membrana indispensabile per il ripristino
dell’attività secretoria del cloruro F508del-CFTR-dipendente. Inoltre la riorganizzazione del citoscheletro
actinico e l’attivazione della proteina ezrina, indotte dall’azione dei correttori, inducono una maggiore
stabilizzazione della proteina F508del-CFTR sulla membrana riducendone l’internalizzazione.
Ringraziamo la Fondazione Italiana per la Ricerca sulla Fibrosi Cistica Italiana (Progetto FFC#1/2013) e il
Servizio Colture Primarie della Fondazione per l’importante supporto finanziario e scientifico.
Referenze
Favia, M., Guerra, L., Fanelli, T., et al. (2010) Mol Biol Cell 21, 73-86.Monterisi, S., Favia, M., Guerra,
L., et al (2012) J Cell Sci 125, 1106-17.
Van Goor, F., Hadida, S., Grootenhuis, et al. (2011) Proc Natl Acad Sci U S A 108, 18843-8.
Favia, M., Mancini, M. T., Bezzerri, V., et al. (2014). Am J Physiol Lung Cell Mol Physiol 307, L48-61.
22
COMUNICAZIONI ORALI
SVILUPPO DI UN MODELLO DI TOPO TRANSGENICO (CFTR-KNOCKOUT) PER
L’OSSERVAZIONE IN VIVO DELL’INFIAMMAZIONE POLMONARE IN FIBROSI
CISTICA
A. Sandria, G. Bergaminib, F. Stellaric, F. Ruscittid, F. Boschie, C. Soriob, P. Melottif, M. M. Lleòa
a
Dipartimento di Diagnostica e Sanità Pubblica, Università degli Studi di Verona
Dipartimento di Medicina, Università degli Studi di Verona
c
Pre-clinical R&D, Chiesi Farmaceutici SpA, Parma
d
Dipartimento di Scienze Biomediche Biotecnologiche e Traslazionali, Università degli Studi di
Parma
e
Dipartimento di Informatica, Università degli Studi di Verona
f
Centro Fibrosi Cistica, Azienda Ospedaliera Universitaria Integrata di Verona
b
Obbiettivi specifici:
Recentemente è stato sviluppato un modello di topo transitoriamente transgenico che permette di
osservare l’infiammazione polmonare mediata da interleuchina-8 (IL-8) in maniera non invasiva,
tramite imaging di bioluminescenza (BLI) in vivo (Stellari F. et al, 2012). Scopo del nostro lavoro è
stato l’adattamento di questo modello a topi CFTR knock-out (KO), e la sua validazione attraverso
il monitoraggio, tramite BLI, dell’infiammazione indotta da stimoli pro-infiammatori noti e il
confronto con metodi classici come la ricerca di marcatori d’infiammazione nel lavaggio
broncoalveolare (BAL).
Materiali e metodi:
Topi C57BL/6 wild-type (WT) e KO sono stati transfettati per via intravenosa con il vettore
plasmidico bIL-8-luc, contenente il gene reporter dell’enzima luciferasi sotto il controllo del
promotore bovino di IL-8. I topi transgenici sono stati stimolati per via intratracheale con
lipopolisaccaride (LPS) di P. aeruginosa e tumor necrosis factor alpha (TNF) umano. Dopo i
trattamenti, l’infiammazione polmonare è stata valutata tramite BLI e conta differenziale delle
cellule immunitarie presenti nel BAL.
Risultati:
Il trattamento con LPS (3.125 µg/topo) ha indotto negli animali KO un aumento significativo di
bioluminescenza, che ha raggiunto un picco dopo 24 ore ed era ancora osservabile dopo 48 ore
dallo stimolo. La risposta infiammatoria è risultata significativamente più intensa e duratura nei topi
KO rispetto a quelli WT, in termini sia di BLI sia di reclutamento cellulare. Un aumento
significativo di bioluminescenza è stato osservato negli animali KO anche dopo trattamento con
TNF umano (1 µg/topo), mentre in quelli WT la risposta infiammatoria a questo stimolo è stata
pressoché assente.
Attualmente si stanno conducendo esperimenti di stimolazione dei topi con surnatante colturale
ottenuto da un ceppo clinico di P. aeruginosa isolato dall’escreato di un paziente CF con infezione
occasionale. Tale ceppo era stato precedentemente caratterizzato e selezionato per la sua capacità di
produrre e rilasciare nel surnatante diversi fattori di virulenza (metalloproteasi, pioverdina,
piocianina). Verrà quindi valutata la risposta infiammatoria in entrambi i topi WT e KO dopo
stimolo con il surnatante contenente esoprodotti batterici.
Conclusioni:
Il modello murino bIL-8-luc ha permesso di osservare direttamente in vivo l’infiammazione
polmonare indotta da diversi stimoli in un animale CFTR knock-out. Inoltre é stato possibile
rilevare delle differenze nell'intensità e nella durata della risposta infiammatoria, maggiori nei topi
KO rispetto a quelli WT. Questo aspetto é particolarmente interessante in quanto consentirà di
studiare e monitorare in vivo la risposta infiammatoria specifica in un modello animale di fibrosi
cistica e di valutare gli effetti anti-infiammatori di nuovi e vecchi farmaci.
Ringraziamenti:
Fondazione per la ricerca sulla Fibrosi Cistica - ONLUS, progetto FFC#18/2013.
23
COMUNICAZIONI ORALI
LA COMBINAZIONE DI TEST FUNZIONALI DEL CANALE CFTR A SUPPORTO
DELLA DIAGNOSI E DELLO SVILUPPO DI NUOVI FARMACI IN FIBROSI CISTICA
S. Caldrera, A. Sandrib, C. Sorioa, S. Vercellonea, G. Bergaminia, D. Pesericob, L. Rodellac, L.
Bernardonid, L. Frullonid, M. Buffellie, H. de Jongef, B. M. Assaelb, P. Melottib
a
Dip. di Medicina, Università di Verona
Centro Fibrosi Cistica, AOUI Verona
c
Endoscopia Chirurgica, AOUI Verona
d
Gastroenterologia e Endoscopia Digestiva, AOUI Verona
e
Dip. di Scienze Neurologiche Biomediche e del Movimento, Università di Verona
f
Gastroenterology & Epatology, Erasmus Medical Center, Rotterdam, NL
b
Obiettivi:
Recentemente sono stati sviluppati diversi metodi di misurazione dell’attività di CFTR, che offrono
la possibilità di valutare sia gli effetti delle varianti genetiche del gene CFTR, sia l’efficacia di
farmaci mirati a risolvere il difetto di base. Scopo del nostro lavoro è stato valutare l’utilità di
queste tecniche nella diagnosi di casi clinici atipici e per evidenziare l’efficacia ex vivo di farmaci
correttori del difetto di base.
Materiali e metodi:
Misurazione di correnti intestinali (ICM) e differenza di potenziale nasale (NPD) secondo
Standardized Operating Procedures della ECFS; saggio forskolin-induced swelling (FIS) in
organoidi intestinali (Dekkers at al, 2013), test di depolarizzazione della membrana in monociti
(Sorio et al, 2011), test del sudore normalizzato β-adrenergico/colinergico con “imaging” (Wine et
al, 2013).
Risultati:
Abbiamo svolto questi test per sospetta FC in un caso clinico (1) e in un gruppo di pazienti FC dai
quali sono stati isolati organoidi intestinali (2).
1) Il soggetto presentava episodi di pancreatite acuta, genotipo CFTR G542X +/- IVS8: T7/T9, test
del sudore (Gibson & Cook): Cl 41-45 mEq/L, funzione polmonare e colture da escreato normali,
non azoospermico. Sono stati effettuati ICM su 4 biopsie rettali ottenendo tracciati non-CF e
risposte a stimoli specifici nella norma (Derichs at al, 2010). Il saggio FIS è stato effettuato in
organoidi ottenuti dalle stesse biopsie: l’attività di CFTR è risultata non-CF, e il lume in assenza di
stimoli aveva comportamento non-CF. Il “CF index” ottenuto dal test di depolarizzazione di
membrana nei monociti è risultato positivo, identificando il soggetto come non-CF. Il risultato del
test del sudore normalizzato β-adrenergico/colinergico con imaging rientrava tra i valori dei
soggetti portatori. Non è stato possibile effettuare NPD a causa di complicanze di una recente
correzione chirurgica del setto nasale. I risultati dei test erano quindi concordi nell’escludere la
diagnosi di fibrosi cistica.
2) Mediante FIS si è evidenziata l’efficacia di correttori/potenziatori nel ripristino dell’attività di
CFTR in organoidi intestinali ottenuti da 14 soggetti non-FC. L’attività di CFTR, precedentemente
inibita da CFTR(inh)-172, è stata ripristinata dopo trattamento con Ivacaftor (VRT770). In 13
soggetti FC, abbiamo osservato in organoidi e monociti il ripristino dell’attività di CFTR dopo
esposizione a VRT325, Lumacaftor (VRT809)+Ivacaftor o Ataluren (PTC124) coerentemente con
le mutazioni bersaglio dei diversi farmaci. In organoidi di un paziente FC con genotipo CFTR
W1282X/R117H l’attività di CFTR è stata ripristinata dopo trattamento con Ataluren, mentre non è
avvenuta tale correzione negli organoidi del caso clinico, portatore della mutazione nonsenso
G542X.
24
COMUNICAZIONI ORALI
MICRORNA COME TARGET TERAPEUTICI PER IL TRATTAMENTO
DELLA FIBROSI CISTICA
F. Amatoa,b, F. Nicic, G. Olivieroc, G. Picciallic, G. Castaldoa,b
a
Dipartimento di Medicina Molecolare e Biotecnologie Mediche, Università degli Studi di Napoli
Federico II Via Pansini 5, 80131 Napoli, Italy. b CEINGE-Biotecnologie Avanzate, Via G.Salvatore,
486, 80131 Napoli, Italy
c
Dipartimento di Farmacia, Università degli Studi di Napoli Federico II, Via D. Montesano 49, 80131
Napoli, Italy
Obiettivi specifici: La Fibrosi Cistica (CF) è una malattia autosomica recessiva che si manifesta con
un’incidenza di circa 1/3000 nati. E’ causata da mutazioni del gene codificante la proteina CFTR che
causano la scomparsa o la riduzione dell’attività di canale del cloruro. E’ stato recentemente dimostrato
il coinvolgimento di alcuni microRNA complementari al 3’UTR (UnTranslated Region) del trascritto
del gene CFTR nella riduzione dell’espressione della proteina, causando la malattia o l’aggravarsi del
suo fenotipo. I microRNA, inoltre, sembrano essere responsabili del mantenimento di bassi livelli di
CFTR negli adulti. Pertanto, l’obiettivo principale del nostro lavoro è stato quello di utilizzare specifiche
molecole, denominate miRNA Target Site Blocker (TSB), per impedire il legame dei microRNA al
3’UTR di CFTR, al fine di produrre più proteina ed aumentare, di conseguenza, il flusso netto di ioni
cloruro attraverso la membrana plasmatica. Tale meccanismo potrebbe dunque rappresentare un nuovo
approccio terapeutico per pazienti CF che, conservando un’attività minima residua del canale, possono
ricevere un beneficio clinico dall’aumento netto del flusso di ioni cloruro.
Materiali e Metodi: per raggiungere il nostro scopo abbiamo utilizzato TSB, molecole capaci di
proteggere in maniera specifica il 3’UTR di CFTR dall’azione di uno specifico microRNA. In particolare,
abbiamo utilizzato due tipi di TBS, uno basato sulla tecnologia Locked Nucleic Acid (LNA), disponibile
commercialmente, ed un altro tipo in cui i TBS sono sintetizzati in laboratorio con tecnologia Peptide
Nucleic Acid (PNA). Queste molecole, legandosi in maniera specifica a sequenze sul 3’UTR di CFTR,
impediscono il legame di determinati microRNA con conseguente incremento dell’espressione della
proteina CFTR.
In particolare, è stata costruita una library di circa 100 molecole di TSB. Questa library, attraverso un
sistema reporter, nel quale il gene della luciferasi è clonato a monte del 3’UTR di CFTR, è usata per
selezionare i TBS attivi, cioè capaci di incrementare l’espressione della luciferasi attraverso l’interazione
con il 3’UTR di CFTR.
Risultati: l’utilizzo di TSB commerciali, diretti contro la sequenza target dei microRNA 494 e 509-3p
(miR-494 e miR-509-3p), la cui azione sul 3’UTR di CFTR è stata dimostrata anche dal nostro gruppo
di ricerca, dimostra che i TSB sono capaci di ridurre drasticamente l’azione del miR-494 e miR-509-3p
sul 3’UTR di CFTR, clonato a valle del gene della luciferasi. Provata la validità di queste molecole,
abbiamo effettuato lo screening di una parte della library di TSB, sempre di origine commerciale, e ciò
ha permesso di individuare altri quattro TSB capaci di incrementare l’espressione della luciferasi.
Conclusioni: l’uso di una library per la protezione totale del 3’UTR di CFTR dall’azione dei microRNA,
noti e non, ci ha permesso di individuare una serie di TSB attivi. Queste molecole rappresentano nuovi
probabili agenti terapeutici per tutti i casi CF con mutazioni che non aboliscono completamente la
funzione della proteina, e per i quali un incremento dell’espressione porterebbe ad un aumento totale del
flusso di ioni cloruro, con conseguente miglioramento o risoluzione di un fenotipo CF severo.
25
COMUNICAZIONI ORALI
TRATTAMENTO MANIPOLATIVO OSTEOPATICO DEL DOLORE
MUSCOLOSCHELETRICO NEI PAZIENTI AFFETTI DA FIBROSI CISTICA
L. Grazianoa, T. Perellia, B. Giacomodonatoa, M. Varchettaa, S. De Sanctisa, M. Curzia, L. Neccia, F. Alatria
a
Centro Fibrosi Cistica, Regione Lazio – Azienda Policlinico Umberto I di Roma, Italia.
Obbiettivi specifici
Il dolore muscolo scheletrico è una complicanza comune nei pazienti con fibrosi cistica (FC)1, 2, con un
impatto negativo sulla qualità della vita e sull’efficacia delle cure3. Molti pazienti scelgono di utilizzare,
in aggiunta alle cure farmacologiche, terapie “complementari” tra cui il trattamento manipolativo
osteopatico (TMO)4, 5. L’obiettivo di questo studio è valutare l’efficacia di un TMO in un gruppo di
pazienti con FC ricoverati per riacutizzazione broncopolmonare nel ridurre il dolore e secondariamente
nel migliorare la qualità di vita e ridurre il ricorso a farmaci antidolorifici.
Materiali e metodi
Dieci pazienti (6 M, età media 35,8 DS ± 6,73), ricoverati per riacutizzazione broncopolmonare che al
momento dell’ospedalizzazione lamentavano dolore in sede lombare, dorsale, cervicale o cefalea, sono
stati assegnati mediante randomizzazione a due gruppi: TMO e trattamento farmacologico del dolore
(gruppo A, 5 pazienti), solo trattamento farmacologico (gruppo B, 5 pazienti). La randomizzazione è
stata eseguita tramite la generazione di una sequenza casuale di numeri (programma Excel).
Criteri di inclusione: diagnosi di FC, età>18aa, FEV1>40%, presenza di riacutizzazione broncopolmonare
e dolore muscolo scheletrico al momento del ricovero. Criteri di esclusione: dolore di origine diversa.
Il trattamento è consistito in sedute della durata di circa 45 minuti, eseguite giornalmente da un
Fisioterapista e Osteopata esperto secondo i criteri stabiliti dall’Organizzazione Mondiale della Sanità7.
Gli sperimentatori che hanno rilevato le misure di risultato non erano a conoscenza del trattamento
assegnato.
Esiti misurati. Primario: intensità del dolore, misurata tramite Visual Analogue Scale (VAS). Secondari:
qualità della vita misurata con il Cystic Fibrosis Questionnaire Revised (CFQ-R) e ricorso ai farmaci
antidolorifici (quantificato secondo il numero di giorni in cui è stata somministrata la terapia antidolorifica).
VAS e CFQ-R sono stati somministrati al momento del ricovero e della dimissione.
Risultati
È stato osservato un miglioramento significativo del sintomo dolore sia nel gruppo di studio (PRE media
3,49 DS±1,79 – POST media 1,26 DS±0,79 (p<0,012)) che nel gruppo di controllo (PRE media 3,60
DS±1,57 – POST media 1,72 DS±1,13 (p<0,010)), così come nel risultato del questionario sulla qualità
della vita (studio: PRE 522 DS±133 – POST 655 DS±134 (p<0,001), controllo: PRE 629 DS±174 – POST
702 DS±167 (p<0,002)), ma senza differenze significative tra un gruppo e l’altro. Anche nell’assunzione
di farmaci antidolorifici non ci sono state differenze significative tra i due gruppi (studio: 8,4 DS±2,5 –
controllo 7.0 DS±2,5).
Conclusioni
I risultati dello studio non mostrano differenze significative tra i due gruppi nei parametri misurati.
Tuttavia, data l’esiguità del campione e la rilevanza dell’argomento studiato, sono auspicabili ulteriori
studi su un campione più ampio di pazienti per verificare l’efficacia di un TMO nella riduzione del
dolore muscoloscheletrico nei pazienti con FC.
Bibliografia
1.
2.
3.
4.
5.
26
Havermans T, Colpaert K, De Boeck K, Dupont L, Abbott J (2013) Pain in CF: Review of the
literature. J Cyst Fibros 12: 423–430.
Festini F, Ballarin S, Codamo T, Doro R, Loganes C (2004) Prevalence of pain in adults with
cystic fibrosis. J Cyst Fibros 3: 51–57.
Kelemen L, Lee AL, Button BM, Presnell S, Wilson JW, et al. (2012) Pain impacts on quality of
life and interferes with treatment in adults with cystic fibrosis. Physiother Res Int 17: 132–141.
Hubert D, Soubeiran L, Gourmelon F, Grenet D, Serreau R, et al. (2014) Impact of Osteopathic
Treatment on Pain in Adult Patients with Cystic Fibrosis – A Pilot Randomized Controlled
Study. PLoS ONE 9(7): e102465. doi:10.1371/journal.pone.0102465
World Health Organization. Benchmarks for training in traditional/complementary and alternative medicine: benchmarks for training in osteopathy. WHO Press, Geneva, Switzerland. 2010.
COMUNICAZIONI ORALI
ASPERGILLOSI BRONCOPOLMONARE ALLERGICA CORTICODIPENDENTE: OMALIZUMAB PUO’ ESSERE UTILE?
L. Fiorica, E. Cavalleri, S. Timpano, R. Padoan
Centro Regionale di Supporto per la Fibrosi Cistica, Clinica Pediatrica, Ospedale dei Bambini, Brescia
Introduzione
Aspergillosi broncopolmonare allergica (ABPA), importante causa di peggioramento di funzionalità polmonare e
responsabile della alterazione della struttura bronchiale, viene riconosciuta in una percentuale variabile nei pazienti
affetti da Fibrosi Cistica (FC): nei diversi studi la prevalenza varia dal 5 al 15%. Nel nostro Centro si attesta al 9%
(12/131; anno 2013).
ABPA è causata da una reazione di ipersensibilità IgE-mediata nei confronti di Aspergillus spp (in genere A.
Fumigatus) [Paediatr Respir Rev 2006;7:67-72]. La diagnosi viene posta in presenza di asma, reattività cutanea
immediata all’Aspergillo, IgE totali elevate (>500 U/L), elevate IgE ed IgG specifiche per A. Fumigatus, presenza
di bronchiectasie centrali [Clin Infect Dis 2003;37:S225-64]. La terapia si basa sulla somministrazione di
corticosteroidi per via sistemica anche per lunghi periodi, e tuttora non vi sono evidenze sulla utilità dell’associazione
con antifungini. [Cochrane Database of Systematic Reviews 2014; Issue 11]. Tale terapia risulta però gravata da
importanti effetti collaterali.
Recentemente si è resa disponibile come opzione terapeutica un anticorpo monoclonale capace di legarsi alla
regione Fc delle IgE circolanti, Omalizumab (Xolair®). Attraverso questa capacità legante viene impedito il
legame tra l’immunoglobulina E ed il suo recettore ottenendo così il blocco della cascata infiammatoria [Drugs
2013;73:1197-212, Inflamm Allergy Drug Targets 2011;10:2-12]. In letteratura è riportato un numero limitato di
esperienze terapeutiche con Omalizumab in pazienti FC ed ABPA, ottenendo il controllo della sintomatologia, il
miglioramento della funzione respiratoria e riducendo l’utilizzo degli steroidi [Thorax 2007;62:276-7, Ped Pulmon
2008;43:607-10, Paed Respir Rev 2013;14:22-4, Ped Pulmon 2008;43:1249-51]
Riportiamo qui il caso di una paziente affetta da FC e ABPA corticodipendente, trattata con successo con
Omalizumab.
Caso Clinico
Greta è affetta da FC con insufficienza pancreatica, diagnosticata nei primi mesi di vita per positività allo screening
neonatale, genotipo: N1303K/2143delT. Dal 2003, quando aveva 8 anni, è in regolare follow up presso il nostro
Centro FC.
Il quadro clinico è caratterizzato da cirrosi senza segni di ipertensione portale, da Diabete Mellito CF related (in
insulina dal luglio 2008), da bronchiectasie diffuse, infezione intermittente da Pseudomonas Aeruginosa, infezione
cronica da S. Aureus MSSA, ABPA (diagnosticata nel 2004) ha richiesto terapia steroidea, sospesa poi dall’aprile
2005 e mai più ripresa.
Nell’ottobre 2013, all’età di 18 anni, si è assistito ad un rapido e improvviso peggioramento della funzionalità
polmonare (FEV1 dal 82% al 57%) non responsivo ai numerosi cicli di terapia endovenosa anti-Pseudomonas e antiMSSA eseguiti. Nel gennaio 2014, per la mancata risoluzione della riacutizzazione polmonare, sono stati eseguiti
esami ematici con riscontro di IgE elevate (1822 KU/l) e di RAST aspergillo positivo (24.7 KUA/IE). È stata
quindi posta diagnosi di riaccensione di ABPA ed iniziata terapia steroidea (Deltacortene 25 mg/die) ed antifungina
(Itraconazolo 400 mg/die) con beneficio (FEV1 88%). Lo steroide è stato quindi scalato progressivamente fino alla
sospensione.
A marzo 2014 la paziente è stata ricoverata per una nuova riacutizzazione polmonare con repentino crollo del FEV1
(a 48%). In tale occasione sono stati eseguiti: IgE totali (2480 KU/l) e RAST aspergillo (48,4 KUA/l). Veniva quindi
deciso di reintrodurre la terapia steroidea con successivo pronto miglioramento (FEV1 74%).
Posta la diagnosi di ABPA cortico-dipendente, è stata iniziata la terapia con Omalizumab (alla dose di 375 mg s.c.
ogni 15 giorni) nel luglio 2014 (FEV1 pari a 76%).
Dall’introduzione dell’anticorpo anti-IgE la ragazza non ha più presentato riacutizzazioni polmonari, è stata sospesa
la terapia steroidea con il mantenimento del valore di FEV1%. In Agosto 2015 il FEV1 era pari a 83%.
Abbiamo rilevato anche una importante riduzione nel consumo di farmaci: nel periodo 07/2014-07/2015 la ragazza
ha ricevuto 5 cicli di terapia antibiotica per os e non è stata più ricoverata; nell’anno precedente (07/2013-07/2014)
fino all’inizio della terapia con Omalizumab aveva ricevuto 8 cicli di antibiotico terapia per os e 3 cicli di terapia
endovenosa (2 ricoveri).
Spunti di discussione
1. Quali sono prevalenza ed incidenza di ABPA in Italia? Vi sono differenze nei diversi centri? I criteri per la
diagnosi e il trattamento sono condivisi?
2. Vi sono altre esperienze italiane con l’utilizzo di Omalizumab nei pazienti FC?
3. E’ utile la stesura di protocolli condivisi per il trattamento con Omalizumab (quando iniziare, che dose, per
quanto tempo) in FC?
4. Pur avendo stabilito chiare linee guida per l’utilizzo di Omalizumab, AIFA non pone indicazione al suo utilizzo
nella ABPA per la mancanza di studi specifici. E’ necessario un trial in FC?
27
COMUNICAZIONI ORALI
EMORRAGIA POLMONARE IN PAZIENTE AFFETTA DA FC COMPLICATA
DA CIRROSI EPATICA
F. Cresta, A. De Alessandri, R. Casciaro, L. Minicucci.
Centro Regionale Fibrosi Cistica, U.O.C. Pneumologia, IRCCS Giannina Gaslini, Genova
CASO CLINICO
M.A. è una bambina di 12 anni, affetta da Fibrosi Cistica (FC), diagnosticata per screening neonatale; genotipo
CFTR 2183AA>G/I148T/3199del6, insufficienza pancreatica esocrina, colonizzazione cronica da P. aeruginosa.
La paziente ha sviluppato dall’età di 6 anni un progressivo quadro di epatopatia FC-correlata, evoluto in
ipertensione portale, ipersplenismo, iperammoniemia cronica e sviluppo di varici esofagee, pur conservando una
discreta funzionalità epatica (transaminasi nella norma, alterazione PT/aPTT). In agosto 2013 è stato realizzato
shunt portosistemico intraepatico trans giugulare (TIPS), con scarso beneficio dal punto di vista dell’ipersplenismo,
permanendo massiva splenomegalia (diametro splenico 21 cm circa), e pancitopena (valori medi globuli bianchi 
1000/mmc, piastrine  25.000/mmc), ma con risoluzione delle varici esofagee recidivanti.
Dall’inizio del 2015 Matilda ha presentato ripetuti episodi di emottisi medio/gravi per cui è stata effettuata un’angioTC polmonare che mostrava ipertrofia bilaterale delle arterie bronchiali.
Nell’aprile del 2015 la paziente veniva ricoverata per essere sottoposta ad embolizzazione delle arterie bronchiali;
si avviava terapia antibiotica ev. preventiva con ceftazidime ed amikacina ed in data 09.04 veniva effettuata la
procedura prevista. Durante l’ intervento si verificava uno stravaso emorragico a livello mediastinico per si
sospendeva la procedura e la paziente veniva trasferita sedata ed intubata in UTI.
La TC torace confermava la presenza di ematoma nel mediastino posteriore sotto-carenale (diam. 4x2 cm). Si
osservava una completa risoluzione della lesione emorragica già alla TC di controllo del 14.04.
In data 15.04, in seguito a comparsa di iperpiressia ed incremento degli indici di flogosi, con ripetute emoculture
positive per Candida parapsilosis, veniva avviata terapia antifunguina con amfotericina B ev.
Nei giorni seguenti, si osservava un miglioramento della situazione clinica, con calo degli indici di flogosi e la paziente
il 21.04 veniva trasferita c/o il nostro Reparto. In data 23.04 si riscontrava peggioramento dell’iperammoniemia, con
obnubilamento del sensorio; veniva pertanto incrementata posologia del lattulosio ed effettuati clisteri di pulizia,
ottenendo graduale beneficio.
In data 29.04 la paziente andava incontro a nuovi episodi di emottisi, con concomitante comparsa all’Rx torace di
multipli infiltrati e sviluppo di ossigenodipendenza. Le immagini Rx relative al campo medio-apicale di sinistra
non apparivano di univoca interpretazione e non era possibile escludere un’emorragia alveolare in atto. Si trasferiva
pertanto la paziente in UTI, dove veniva avviata ventilazione non invasiva (NIV). In data 08.05, in seguito a dispnea
ingravescente, vomiti ematici e nuovo aumento dell’ammoniemia, veniva avviata terapia dialitica continuativa
(CRRT) con plasma exchange. La paziente sviluppava uno scompenso epatico caratterizzato da ipertansaminasemia,
iperbilirubinemia ed importante compromissione della coagulazione. Per i ripetuti sanguinamenti, si eseguivano
emotrasfusioni, infusioni di piastrine e fibrinogeno, si sospendeva la NIV e si passava la paziente in alti flussi
(HFNC). L’Rx torace documentava un peggioramento del quadro polmonare con ingombro alveolare e comparsa di
nuove opacità bilaterali.
In data 12.05, previa aortografia ed arteriografia selettiva delle arterie polmonari, si procedeva ad embolizzazione
di un’arteria bronchiale destra e di una di medio-piccolo calibro sinistra; la procedura veniva ben tollerata e non si
osservavano complicanze.
Successivamente non si sono più verificate emottisi e l’Rx torace ha documentato una graduale risoluzione degli
infiltrati parenchimali. In data 18.05 era possibile procedere ad estubazione e si avviava NIV con maschera oronasale,
ben tollerata; si osservava inoltre graduale calo dell’ammoniemia, ed il 20.05 si sospendeva CRRT. La FiO2 veniva
gradualmente scalata nei giorni seguenti e si poteva passare alla sola NIV notturna, con autonomia respiratoria nelle
ore diurne. Dal punto di vista ematologico, abbiamo osservato un lento ritorno dei globuli bianchi e delle piastrine
sui valori pre-ricovero, mentre la funzionalità epatica è gradualmente rientrata nei limiti della norma. Le condizioni
cliniche attuali epato-polmonari sono al momento sovrapponibili a quelle precedenti all’episodio sopra descritto. La
paziente ha presentato nuovi sporadici lievi episodi di emottisi.
DISCUSSIONE
Il 27-35% dei pazienti FC sviluppa epatopatia, ma la cirrosi epatica con ipertensione portale è presente solo nel
5-10% dei casi ed il trapianto di fegato è indicato solo nei pochi che sviluppano ipertensione portale conclamata
e grave deficit funzionale. Nella nostra paziente l’epatopatia ha determinato una grave compromissione delle sue
condizioni di salute e della qualità della vita. La coagulopatia ha avuto un ruolo determinante nella comparsa di
emottisi massive e nella successiva evoluzione in alveolite emorragica. Rivalutando complessivamente il quadro
clinico della paziente, abbiamo inoltre osservato nell’ultimo anno un completo arresto dell’accrescimento staturoponderale ed un rilevante calo della funzionalità polmonare (miglior FEV1 del 2014: 78% pred. ultimo FEV1 54%
pred.). E’ stata più volte discussa con il Centro Trapianti l’indicazione al trapianto di fegato, come prevenzione di
un ulteriore scadimento delle condizioni cliniche della paziente, ma a tutt’oggi il Centro Trapianti non condivide
tale indicazione.
Attualmente l’inserimento in lista è riservato ai pazienti con complicanze intrattabili di ipertensione portale e/o
insufficienza epatica avanzata, ma la tempistica ideale di trapianto di fegato isolato in FC è ancora materia di
dibattito. In FC l’insufficienza epatica avanzata ha luogo solo in una fase tardiva dell’epatopatia, quando rischia di
essere posta indicazione a trapianto combinato fegato- polmone, associato a prognosi peggiore e minor disponibilità
di accesso agli organi.
28
POSTER
1
CONTROLLO ESTERNO DI QUALITÀ PER IL TEST DEL SUDORE PER FIBROSI
CISTICA: I RISULTATI DEL PRIMO PROGETTO PILOTA
M. Salvatorea, G. Floridiaa, A. Amatoa, F. Censia, C. Cartaa, M.C. de Stefanoa, G. Ferraria, F. Tostoa, E.
Capoluongob, U. Carusoc, G. Castaldod,e, N. Cirillif, C. Corbettag, R. Padoanh, V. Raiai, and D. Taruscioa
a. Centro Nazionale Malattie Rare, Istituto Superiore di Sanità, Roma
b. Laboratorio di Diagnostica Molecolare Clinica e Personalizzata del Policlinico Universitario A. Gemelli,
Roma
c. LABSIEM – Laboratorio per gli Errori Congeniti del Metabolismo, Università degli studi di Genova –
DINOGMI, Genova
d. CEINGE – Advanced Biotechnology Scarl, Napoli
e. Dipartimento di Medicina Molecolare e Biotecnologie Mediche, Università di Napoli Federico II, Napoli
f. Centro Regionale Fibrosi Cistica, SOSD Fibrosi Cistica, Dipartimento Materno-Infantile, POAS “G. Salesi”
- Ospedali Riuniti di Ancona, Ancona
g. Laboratorio di Riferimento Regionale per lo Screening Neonatale A.O. Istituti Clinici di Perfezionamento Ospedale dei Bambini “V. Buzzi”, Milano
h. Centro di supporto per la Fibrosi Cistica, Dipartimento di Pediatria, Azienda Ospedaliera Spedali Civili,
Brescia
i. Centro di Riferimento Regionale Fibrosi Cistica, Unità di Pediatria,Dipartimento di Scienze Mediche
Traslazionali, Università di Napoli Federico II, Napoli
Obbiettivi specifici: Il test del sudore rappresenta il metodo più sensibile e rapido per diagnosticare la fibrosi
cistica (FC). Nel 2014 l’Istituto Superiore di Sanità ha dato l’avvio al primo progetto nazionale per il controllo
esterno di qualità (CEQ) dei laboratori che utilizzano questo test. Il progetto è svolto in stretta collaborazione
con la Società Italiana per lo Studio della Fibrosi Cistica (SIFC), la Società Italiana per lo Studio delle Malattie
Metaboliche Ereditarie e lo Screening Neonatale (SIMMESN), la Società Italiana di Biochimica Clinica e
Biologia Molecolare Clinica (SIBiOC).
Il principale obiettivo di questo CEQ è quello di assicurare e standardizzare la qualità nell’esecuzione e
nell’interpretazione del risultato. In particolare, si intende a) rispondere alle raccomandazioni nazionali ed
internazionali relative alla richiesta di corretta esecuzione ed interpretazione dei risultati relativi al test del
sudore, in modo da rendere uniformi i comportamenti dei vari operatori e ridurne le disomogeneità; b) valutare
la performance analitica dei laboratori italiani che eseguono l’analisi del cloro nel sudore a fini diagnostici per
FC; c) aumentare il livello della performance dei laboratori che eseguono l’analisi del cloro nel sudore.
Materiali e Metodi: Dieci laboratori pubblici, selezionati fra i 33 appartenenti ai Centri italiani per la diagnosi e la
cura della fibrosi cistica che eseguono routinariamente il test del sudore, sono stati invitati a partecipare alla prima
fase pilota. I laboratori sono stati individuati sulla base del tipo di analisi eseguita: stimolazione pilocarpinica e
determinazione del solo ione cloro con metodo raccomandato.
A ciascun laboratorio sono state inviate tre differenti aliquote di campioni di sudore artificiale (le cui concentrazioni
simulavano le condizioni di un individuo normale, borderline e affetto) unitamente ad una scheda con specifiche
tecniche e una indicazione all’indagine. I laboratori partecipanti dovevano dosare la quantità di cloro per ciascuno dei
campioni ed inviare, mediante apposita web utility, i dati ottenuti compresa refertazione appositamente compilata.
Un gruppo di esperti è stato incaricato della valutazione dei risultati riguardanti: i) valore risultante dalla
titolazione del cloro; ii) indicatori della Struttura (numero di analisi effettuate per anno in ciascuna struttura,
numero di analisi effettuate da ciascun operatore per anno e tempo impiegato per effettuare le analisi e refertare
il caso proposto); iii) indicatori qualitativi di analisi (adeguatezza tecnica e sensibilità diagnostica intesa come
classificazione del risultato nella fascia corretta); iv) completezza e adeguatezza del referto.
Risultati: L’analisi dei risultati ha portato ad evidenziare alcune aree di interesse ed ha identificato alcune criticità
nell’esecuzione del test da parte di alcuni laboratori. Tre dei dieci laboratori partecipanti hanno riportato un errore
nella quantificazione dei campioni ed in due casi su tre, l’errore ha ovviamente avuto importanti ripercussioni
sulla sensibilità diagnostica.
Per quanto riguarda la refertazione sono stati inviati molti referti eterogenei e spesso incompleti.
Conclusioni: In conclusione, sebbene il progetto pilota abbia al momento coinvolto circa il 30% dei laboratori
italiani operanti in Centri italiani per la diagnosi e la cura della fibrosi cistica e che effettua il test del sudore
mediante dosaggio del cloro, riteniamo che il nostro studio confermi l’importanza della partecipazione attiva e
continuativa a programmi di controllo esterno di qualità e rappresenti un modello per l’istituzione di un Controllo
Esterno di Qualità di questo test.
Con la recente pubblicazione sulla Gazzetta Ufficiale dello Stato Italiano (Gazzetta Ufficiale – Serie Generale –
n. 82 del 9 aprile 2015), il programma è stato confermato e reso permanente per gli anni a venire; si prevede un
incremento del numero dei laboratori che parteciperanno al prossimo CEQ da ottobre 2015.
29
POSTER
MONITORAGGIO DELLA FISIOTERAPIA RESPIRATORIA ED
INTERVENTO EDUCAZIONALE MEDIANTE VIDEOCHIAMATA IN
COORTE DI ADOLESCENTI CON FIBROSI CISTICA.
2
A. Vezzoli, A. Fogazzi, F. Timelli, A. Zorzi, S. Timpano, V. Tradati, R. Padoan
Centro Regionale di Supporto per la Fibrosi Cistica, Clinica Pediatrica, Ospedale dei Bambini, AO
Spedali Civili Brescia
Background: L’aderenza alle terapie è di fondamentale importanza per i pazienti affetti da Fibrosi Cistica (FC) ed
è una sfida per il team di cura, che ha fra i propri compiti quello di sorvegliarla e incentivarla. Tale problematica è
particolarmente presente nell’età adolescenziale.
Obiettivi specifici:
Monitorare con collegamenti settimanali tramite videochiamata, la preparazione e somministrazione della terapia
inalatoria (TI) e l’esecuzione della fisioterapia respiratoria (FTR) in un gruppo di adolescenti FC. Identificare i
soggetti non autonomi nell’esecuzione della FTR/TI ed effettuare un intervento educazionale mirato.
Pazienti e Metodi:
Studio interventistico in aperto non controllato condotto presso il CRS FC di Brescia, della durata di sei mesi.
Criteri di inclusione: pazienti adolescenti (età 12-18) con FC.
Somministrazione di Questionari (Q): Q1 e Q2 all’inizio per conoscere la disponibilità allo studio, le tecnologie a
disposizione, e le loro aspettative; Q3 al termine del progetto per valutare il gradimento dello stesso da parte dei
pazienti/genitori ed eventuali loro suggerimenti.
All’inizio e al termine dello studio è stata eseguita una valutazione funzionale (spirometria e test del cammino).
Una fisioterapista tramite videochiamata ha supervisionato l’attività svolta al domicilio almeno 2 volte alla settimana,
per circa 30-40 minuti per paziente. Per ogni paziente ha compilato: a) una scheda di valutazione dell’aderenza allo
studio, b) griglia osservazionale (GO) sul grado di autonomia e correttezza nell’esecuzione di FTR e TI a T0, T3, T6.
Risultati: Sono stati arruolati 11 pazienti, 6 F, età media 13,82 (DS 2,04), range (12-16); FEV1% medio 77%
(+18%), range (51-104), distanza al 6MWT media (m+ds) =649,80+62,96, range (557-720).
Dal Q2 è emerso che il 72,7% dei soggetti è contento di partecipare allo studio, considerandolo un’occasione
per mantenere un contatto frequente con le fisioterapiste e un modo per monitorare la FTR. L’81,8% ha aderito
spontaneamente, il 36,6% ha dichiarato di averlo fatto per accontentare i genitori. Dalla GO iniziale è emerso
che il 37% dei pazienti non conosce il motivo per il quale deve eseguire la FTR/TI e non la esegue correttamente.
L’89% dei pz non pulisce/disinfetta adeguatamente il materiale, lasciando il compito ai genitori. Le GO intermedia
e finale hanno evidenziato una maggiore consapevolezza del perché fare la FTR e hanno dimostrato una migliore
conoscenza della TI. Dal Q3 è emerso che l’80% del campione arruolato (2 drop out) è stato contento di aver
partecipato al progetto, che ha trovato utile per diversi motivi: il 55% crede che sia stata una buona occasione per
monitorare il modo di svolgere la FTR; il 44% ha evidenziato l’importanza di ricevere un supporto a casa e di poter
mantenere un contatto frequente e personale con le fisioterapiste. L’intero campione reputa la FTR molto importante
per stare meglio ed evidenzia la fatica che comporta. Il 55% dei soggetti coinvolti ritiene questo progetto un aiuto
a stare meglio, volto ad incrementare l’autonomia e il senso di responsabilità nella cura nell’età adolescenziale,
mentre una minore percentuale identifica un intento di controllo da parte degli operatori. Il 66% del campione crede
di avere ricevuto consigli utili per migliorare il proprio modo di svolgere la FTR dal punto di vista tecnico e di
essersi sentito supportato emotivamente. Dal punto di vista psicologico la riduzione del vissuto di solitudine nello
svolgimento quotidiano della FTR favorisce una maggiore motivazione e una migliore aderenza terapeutica.
Conclusioni
Lo studio ha valutato l’impatto del monitoraggio e dell’educazione alla corretta esecuzione della FTR/TI in una
popolazione di soggetti FC adolescenti tramite videochiamata. Il progetto è stato ben accettato ed è risultato efficace
nel promuovere una maggiore autonomia e capacità di gestione della FTR e TI. La GO è stata utile per migliorare
attraverso interventi educazionali mirati, una volta che siano stati individuati gli ambiti risultati carenti.
Lo studio è stato condotto grazie ad un grant GILEAD (Community Award).
30
POSTER
3
VALUTAZIONE
DELLA DISOMOGENEITÀ
DI
VENTILAZIONE
POLMONARE MEDIANTE TECNICA “MULTIPLE BREATH WASHOUT”:
ESPERIENZA DEL CENTRO REGIONALE FIBROSI CISTICA DI ANCONA
S. Sternardi, N. Cirilli, B. Fabrizzi, L. Pietroni, R. Gagliardini
Centro Regionale Fibrosi Cistica Marche, Dipartimento Materno-Infantile, Presidio “Salesi” - Ospedali
Riuniti di , Ancona
Introduzione
Il danno polmonare in Fibrosi cistica (FC) coinvolge nelle fasi iniziali di malattia prevalentemente le
vie aeree periferiche. La misurazione della funzionalità polmonare con spirometria è fondamentale nel
monitoraggio del paziente e rappresenta un esame di routine; tuttavia la spirometria, eseguibile solo
con pazienti collaboranti, rileva tale danno periferico solo parzialmente e tardivamente. La TC è più
sensibile, ma non può essere utilizzata di routine a causa del rischio biologico. La misurazione della
disomogeneità di ventilazione attraverso washout di gas inerte è un test sensibile, sicuro e facile da
eseguire. Le conoscenze a riguardo sono ancora limitate e in Italia attualmente è possibile eseguirla solo
in pochi Centri FC.
Obiettivi
Valutare fattibilità e sensibilità del multiple breath washout (MBW) nei pazienti afferenti al Centro
Regionale Fibrosi Cistica di Ancona e correlarne i risultati con i dati spirometrici.
Materiali e metodi
In questa prima esperienza pilota sono stati reclutati 45 pazienti FC di età compresa tra 5-40 anni,
afferenti al Centro Regionale nel periodo maggio-agosto 2015. Sono stati esclusi pazienti colonizzati
da Burkholderia cepacia o MRSA, con storia di riacutizzazione polmonare nelle ultime 4 settimane,
trapiantati. I pazienti hanno effettuato spirometria con spirometro V-MAX® 22 (Sensormedics). Il test di
washout all’azoto è stato effettuato utilizzando lo strumento Exhalyzer®-D (EcoMedics AG). I pazienti
sono stati classificati in base alla mutazione genetica (F508del/F508del; F508del/other; other/other)
e alla coltura dell’escreato (non colonizzati, colonizzazione intermittente e cronica da Pseudomonas
aeruginosa e Staphylococcus aureus). Per l’analisi statistica sono stati utilizzati i software R e STATA™.
I parametri di MBW sono stati messi in relazione con quelli della spirometria e con lo stato nutrizionale
tramite body mass index (BMI) . Nei gruppi suddivisi per mutazione genetica e per colonizzazione
batterica mediante ANOVA a una via sono state confrontate le medie di lung clearance index (LCI),
Scond ed Sacin, quest’ultimi parametri che esprimono la pendenza della fase 3 dell’espiriogramma. E’ stata
considerata statisticamente significativa una p < 0.05.
Risultati
Dei 45 pazienti arruolati, 3 non hanno terminato il test per comparsa di tosse e cefalea; i restanti 42 non
hanno riportato effetti secondari. In 27/42 pazienti, FEV1 è risultato patologico, LCI invece in 39/42. Su
15 pazienti con FEV1 normale, 12 (80%) avevano LCI con valore patologico. Tutti i pazienti con FEV1
patologico avevano anche LCI patologico. Solo 3 pazienti avevano LCI normale; nessuno di questi
aveva FEV1 patologico. Abbiamo rilevato una correlazione negativa tra FEV1 z-score e LCI z-score
(R2 0,4973, p < 0,0001). Scond era patologico in 39 pazienti; Sacin in 34 su 42. FEF25-75 era inferiore a 2
z-score solo in 20 pazienti. Tra FEF25-75 e Scond esiste una correlazione significativa (R2 0,099, p < 0,05);
non significativa la correlazione con Sacin. Non sono emerse differenze significative nei pazienti divisi
per mutazione genetica.
L’ANOVA ha evidenziato che i pazienti con infezione da Pseudomonas hanno LCI peggiore (p 0,0045)
dei non colonizzati. Anche i pazienti con Staphylococcus hanno LCI più elevato e quindi patologico di
quelli non colonizzati (p 0,135, non statisticamente significativo). I pazienti con infezione cronica hanno
valori peggiori di quelli con infezione intermittente o senza evidenza di infezione (p 0,0015). Tra LCI e
BMI c’è correlazione negativa ma non significativa (nei pazienti 5-20 anni: R2 0,109, p 0,06; nei 20-40
anni R2 0,232, p 0,133).
Conclusioni
LCI è facile da utilizzare anche nei pazienti non in grado di effettuare la spirometria, è più sensibile
della spirometria nel rilevare i segni precoci di danno polmonare e può essere utilizzato per valutare
l’efficacia di una terapia antibiotica in caso di riacutizzazione polmonare o di instabilità clinica. Restano
da definire i parametri di riferimenti per la corretta interpretazione dei risultati.
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POSTER
ACHROMOBACTER XYLOSOXIDANS: BATTERIO EMERGENTE IN
FIBROSI CISTICA
4
C. De Carloa, F. Lenocib, G. Leonettic, D. De Venutoc, D. Iuscoc, A. Mancac, G. Miragliottab, A. Moscab
a
UOC Microbiologia e Virologia, bDipartimento DIM, cCentro regionale specialistico pugliese
di riferimento per la fibrosi cistica, UO Pediatria F. Vecchio, Azienda Ospedaliera Universitaria,
Policlinico di Bari.
INTRODUZIONE. Nelle infezioni respiratorie dei pazienti con fibrosi cistica (FC) Burkholderia
cepacia (B. cepacia) riveste un ruolo importante in quanto responsabile di progressivo peggioramento
della funzionalità polmonare, tendenza a sviluppare polmonite necrotizzante ad evoluzione spesso
fatale, aumento della mortalità post trapianto. Recentemente, anche Achromobacter xylosoxidans
(A. xylosoxidans) è emerso come patogeno clinicamente importante in quanto causa di una risposta
infiammatoria che richiede trattamenti precoci di eradicazione e/o terapia aggressiva nell’infezione
cronica.
SCOPO DEL LAVORO. Valutare comparativamente, nell’ambito dei pazienti con FC che afferiscono alla
U.O.C. di Microbiologia e Virologia quelli infettati da B. cepacia con quelli infettati da A. xylosoxidans.
PAZIENTI E METODI. Dal gennaio 2014 ad agosto 2015 sono stati esaminati i campioni respiratori di
94 pazienti FC. Per la ricerca di B.cepacia è stato utilizzato il terreno selettivo BCSA incubato per 48-72
h a 37 °C mentre l’isolamento di A. xylosoxidans è stato effettuato su terreno MacConkey incubato per
24 h a 37 C°. Identificazione e antibiogramma sono stati eseguiti utilizzando lo strumento automatico
VITEK 2 (bioMèrieux, Italia).
RISULTATI. 13/94 (13,8%) pazienti sono risultati colonizzati da B. cepacia, 12/94 ( 12,7 %) sono
risultati colonizzati da A. xylosoxidans. I due gruppi di pazienti sono costituiti da individui diversi. Tanto
nei pazienti FC positivi per B. cepacia quanto per quelli positivi per A. xylosoxidans l’età media è
risultata 31 anni. Per i pazienti positivi per B. cepacia sono stati esaminati 1-10 espettorati consecutivi;
per i pazienti positivi per A. xylosoxidans sono stati esaminati 1-9 espettorati consecutivi. B. cepacia
è stata isolata come unico ceppo in un solo paziente, mentre nei restanti è stata isolata insieme con
altri patogeni respiratori (soprattutto Pseudomonas aeruginosa e Staphylococcus aureus) nei campioni
iniziali ma nei successivi da sola.
Tutti i ceppi di B. cepacia sono risultati multiresistenti (MDR), anche ai carbapenemi. Su 8/13 ceppi
di B. cepacia sono stati testati con Temocillina con valori di MIC compresi tra 6 e 1024 ug/ml (E test).
A differenza di B. cepacia ,l’isolamento di A. xylosoxidans è risultato frequentemente associato a
quello di Candida albicans. Pur essendo risultato resistente intrinsecamente a molti antibiotici i ceppi di
A. xylosoxidans hanno conservato la sensibilità ai carbapenemi.
Un solo paziente - attualmente in remissione di malattia in quanto in terapia con farmaci per la correzione
del difetto genico - è risultato essere stato infettato con A. xylosoxidans dopo l’eradicazione di B.
cepacia.
CONCLUSIONI. I nostri dati indicano, nella realtà locale, una incidenza di isolamento di A. xylosoxidans
sovrapponibile a quella di B. cepacia. Se, come riportato in alcuni lavori, A. xylosoxidans può indurre
nel polmone FC una condizione infiammatoria, la sua presenza ne suggerisce l’attenta ricerca in questa
tipologia di pazienti
32
POSTER
ASPETTI CLINICI DI UN CASO DI OMOZIGOSI DELL’ALLELE
COMPLESSO [R117L;L997F]
5
A.C. Tomaiuoloa, V. Sofiaa, C. Suracea, A. Angionia
a
Struttura Semplice di Citogenetica e Genetica Molecolare, Ospedale Pediatrico “Bambino Gesù”, Roma
Introduzione: La severità fenotipica della Fibrosi Cistica (FC) o delle forme CFTR-related disorders
(CFTR-RD) è essenzialmente correlata con la funzione residua della proteina codificata dal gene CFTR,
prodotta dalla variabilità intragenica di un gran numero di mutazioni e dalla combinazione di esse.
In queste particolari forme di CFTR-RD, determinate da una mutazione CF-causing e una mutazione
mild, la proteina svolge una funzione residua e lo spettro clinico varia dalle forme CAVD a FC con
sufficienza pancreatica e problemi polmonari. Un aspetto della relazione tra genotipo-fenotipo nella FC
va indirizzata nel coinvolgimento di alleli complessi. In letteratura sono noti 15 alleli complessi trovati
in pazienti con CF o CFTR-RD associate ad altre mutazioni nel gene CFTR.
E’ giunta alla nostra osservazione una paziente di 48 anni che all’età di 18 anni presentava manifestazioni
cliniche di asma bronchiale. Da alcuni anni la sintomatologia risulta essere prettamente polmonare
con un quadro clinico di broncopolmoniti ricorrenti, colonizzazione da Pseudomanas Aeroginosa e
Staphylococcus Aureus. La TAC ha evidenziato la presenza di bronchiectasie, mentre i valori di FEV1
sono nella norma. Le ricerche cliniche hanno mostrato una normale funzionalità pancreatica. Il test del
sudore risulta essere in corso. L’analisi genetica ha rilevato il genotipo [R117L; L997F] in condizione
di omozigosi. In letteratura è stato descritto un gruppo di pazienti affetti da FC e CFTR-RD in cui la
mutazione L997F è stata trovata in associazione come allele complesso con la mutazione R117L in
condizione di eterozigosi (Lucarelli et al., 2010). Questi pazienti erano portatori di una mutazione CFcausing. La malattia è stata diagnosticata in età adulta e il test del sudore è risultato positivo.
Il paziente con la F508del/[R117L; L997F] manifesta una forma severa di FC con una tardiva insufficienza
pancreatica, il paziente G85E/[R117L; L997F] ha una forma FC mild con pancreas sufficienza (PS) e
due pazienti di età di 33 e 36 con un genotipo W1282X/[R117L; L997F] che hanno una FC moderata
con PS ad esordio tardivo ed una FC severa con PS a esordio tardivo. Entrambi i pazienti presentano una
colonizzazione delle vie aeree da Pseudomonas Aeruginosa e Staphylococcus Aureus.
may have a CF mutation in one copy and a mild mutation in the other allele, or mild mutations in both
copies.
may have a CF mutation in one copy and a mild mutation in the other allele, or mild mutations in both
copies.
Materiali e metodi. L’analisi del gene CFTR è stata condotta attraverso la tecnologia Next-Generation
Sequencing (MiSeq, Illumina). Mediante il software Design Studio abbiamo elaborato un pannello
custom che conteneva il gene CFTR. È stato ottenuto un set di 91 ampliconi con un coverage del 100%.
I dati generati sono stati analizzati attraverso i software Variant Studio e IGV (Ingegrative Genome
Viewer). Per valutare e predire la patogenicità delle varianti identificate sono stati utilizzati 5 software
bioinformatici: (Polyphen-2, Align-GVGD, DNA Sift, Mutation Taster e Human Splicing Finder).
Tutte le varianti sono state confermate con metodo classico di sequenziamento Sanger. Lo studio dei
riarrangiameneti genomici è stato eseguito mediante MLPA (Multiplex Ligation-dependent Probe
Amplification).
Risultati. L’analisi del gene CFTR è stata condotta attraverso il sequenziamento completo del gene
e lo studio dei riarrangiamenti genomici. L’analisi di sequenza ha evidenziato la presenza dell’allele
complesso [R117L; L997F] in condizione di omozigosi, mentre lo studio dei riarrangiamenti genomici
è risultato negativo.
Conclusioni. Questo studio ha evidenziato la presenza dell’allele complesso [R117L; L997F] in
condizione di omozigosi non descritto in letteratura. Anche se non possiamo trarre conclusioni definitive
sul ruolo di queste mutazioni, il valore del test del sudore potrà meglio chiarire il possibile ruolo
patogenetico del difetto nell’espressione della malattia.
33
POSTER
6
USO DELLA SOLUZIONE IPERTONICA CON ACIDO IALURONICO
IN PAZIENTI AFFETTI DA FIBROSI CISTICA: UNA VALUTAZIONE
RETROSPETTIVA
F. Majoa, M. Di Carloa, S. Pigab, M. Ciofi Degli Attib, V. Lucidia
UOC Fibrosi Cistica, Ospedale Pediatrico Bambino Gesù, IRCSS, Roma
b
UO Epidemiologia clinica, Ospedale Pediatrico Bambino Gesù, IRCSS, Roma
a
Obiettivi specifici
1) Valutare se l’uso della soluzione ipertonica addizionata con acido ialuronico (SI+AI) si associa
ad una riduzione intraindividuale del numero di riacutizzazioni respiratorie (RR) in due anni di
osservazione in pazienti affetti da fibrosi cistica (FC).
2) Valutare se l’uso della SI+AI si associa a modifiche del FEV1 in pazienti con FC dopo uno e
due anni di trattamento rispetto al FEV1 nell’anno prima dell’inizio del trattamento.
3) Valutare la tollerabilità del farmaco intesa come necessità di sospensione della terapia
Materiali e metodi
Studio retrospettivo, monocentrico, su dati raccolti dal database clinico dell’UOC FC dell’Ospedale
Pediatrico Bambino Gesù di Roma dal 2007 al 2012. Sono stati arruolati nello studio pazienti con FC, di
età ≥ 6 anni, con FEV1≥40%, con almeno 3 misurazioni del FEV1 per anno. Inoltre sono stati analizzati
i dati circa l’anno precedente ed i due anni successivi all’inizio del trattamento. La tollerabilità a SI+AI è
stata intesa come necessità di interrompere la terapia. L’analisi statistica è stata effettuata con il software
STAT-A v. 13.0 (StataCorp, College Station, TX). Le variabili continue sono state descritte mediante
media e deviazione standard (DS). Le variazioni intraindividuali per FEV1 e numero di RR sono state
studiate mediante il test t di Student per dati appaiati.
Risultati
Dei 437 pazienti presenti nel database, 141 pazienti avevano iniziato il trattamento con SI+AI
nell’intervallo temporale considerato. Di questi 127 pazienti avevano un follow-up completo con almeno
3 visite/anno e sono stati quindi arruolati nello studio. L’età media è 21,8 anni (DS 8,5), i maschi sono
57/127 (45%). Il numero medio di RR si riduce in maniera significativa dopo il secondo anno di terapia
(3,5 Vs 2,7; DS 2,9 Vs 2,2 p< 0,001). Il valore medio di FEV1 resta invariato tra l’anno precedente
l’inizio di SI+AI rispetto al primo anno (80,9 Vs 80,4; DS 23,8 Vs 24,0 p= 0,42) e rispetto al secondo
anno di trattamento (80,9 Vs 79,9; DS 23,8 Vs 23,9 p= 0,17). Solo due pazienti (1,5%) hanno dovuto
interrompere il trattamento con SI+AI, entrambi per insorgenza di tosse nei primi mesi di terapia.
Conclusioni
Nonostante diversi studi abbiano mostrato l’efficacia della soluzione ipertonica (SI) nel ridurre le RR in
FC, fino ad ora non erano presenti in letteratura evidenze che chiarivano il ruolo dell’acido ialuronico.
I risultati del nostro studio mostrano una riduzione significativa del numero di RR nel secondo anno di
trattamento con SI+AI, associata ad una buona tolleranza al farmaco. Si osserva, inoltre, un mantenimento
del FEV1, come già osservato in altri studi presenti in letteratura con SI.Nel nostro studio solo due
pazienti (1,5%) hanno sospeso la terapia con SI+AI, entrambi per insorgenza di tosse. Questo dato
appare molto confortante se confrontato con lo studio di Elkins (Elkins et al, 2006), effettuato con SI in
cui 8/82 (9,7%) ha avuto necessità di interrompere il trattamento. Questo studio è il primo che conferma
la tollerabilità e l’efficacia nel ridurre la frequenza di RR, nel lungo periodo, della formulazione SI+AI.
34
POSTER
7
FUNZIONAMENTO EMOTIVO IN BAMBINI CON FIBROSI CISTICA:
ASSESSEMENT PSICOLOGICO E PARAMETRI CLINICI
S Graziano1, B Spanò2, E Montemitro1, V Lucidi1, P Tabarini1
1
UOSD Psicologia Clinica, Ospedale Pediatrico Bambino Gesù, IRCCS, Roma
2
Laboratorio di Neuroimmagini, Fondazione Santa Lucia, IRCCS, Roma
3
UOC Fibrosi Cistica, Ospedale Pediatrico Bambino Gesù, IRCCS, Roma
Obiettivi specifici
La malattia fibrosi cistica (FC), rappresenta una fonte di distress nei bambini. Gli interventi psicologici
sono focalizzati su aderenza al trattamento, adattamento emotivo e sociale, qualità di vita (QdV). Molti
studi hanno valutato la presenza di ansia e depressione nei pazienti con FC ma la specificità dei sintomi
in età evolutiva necessita di ulteriori ricerche (Goldbeck et al. Cochrane Database Syst Rev 2014;6). Il
presente studio ha l’obiettivo di: 1) valutare la presenza di sintomi di ansia (A), depressione (D) e QdV
nei bambini con FC; 2) valutare l’associazione tra sintomi di A, D e QdV e parametri clinici relativi allo
stato di salute.
Materiali e metodi
Sono stati reclutati 35 bambini (F/M=23/12; età media[DS]=9.7[1.6] anni) seguiti presso UOC FC,
Ospedale Pediatrico Bambino Gesù, IRCCS, Roma. Criteri di inclusione sono stati: diagnosi di FC, età
8-12 anni, comprensione della lingua italiana. Criteri di esclusione sono stati: altre patologie croniche
e/o psichiatriche, immissione in lista trapianto.
I sintomi di A e D e la QdV sono stati valutati (in Day Hospital di controllo) con due strumenti selfreport: 1) SAFA (Cianchetti and S. Fascello, 2001) per ansia (SAFA-A) e depressione (SAFA-D); 2)
PedsQL 4.0 (Varni et al. 2001) per QdV. I parametri clinici presi in considerazione sono stati: FEV1,
BMI, presenza di insufficienza pancreatica, numero di riacutizzazioni nell’ultimo anno.
Le analisi statistiche sono state condotte con SPSS 21.0. Sono state calcolate le correlazioni tra i punteggi
delle scale SAFA-A, SAFA-D e PedsQL 4.0 e relative subscale applicando il coefficiente di correlazione
di Pearson (p<.003, dopo correzione di Bonferroni). Analisi di correlazione sono anche state condotte
separatamente tra SAFA-A/D e PedsQL e i parametri clinici (rispettivamente p<.003 e p<.004, dopo
correzione di Bonferroni).
Risultati
Una elevata percentuale di bambini ha riportato punteggi superiori al cut-off di normalità per A
(SAFA-A=13,37%) e D (SAFA-D=14,40%). L’analisi dei punteggi delle subscale della SAFA-A
ha evidenziato l’A sociale come predominante (A Sociale=51%, A da Separazione=40%, A
Generalizzata=40%, A Scolastica=34%). L’analisi dei punteggi delle subscale della SAFA-D ha
evidenziato l’insicurezza come predominante (Insicurezza=54%, Umore Depresso=46%, Colpa=46%,
Umore Irritabile=46%, Anedonia=37%, Disperazione=37%; Inadeguatezza=34%). La media(DS) dei
punteggi ottenuti al PedsQL è stata 74.7(11.5). I punteggi in ciascuna subscala sono stati: Funzionamento
(F) Fisico=77.5(14.2), F Emozionale=70.7(19.9), F Sociale=83.9(18.4), F Scolastico=65.1(15.1), F
Psico-sociale Totale=73.2(12.8), F Totale=74.7(11.5).
Le analisi statistiche hanno evidenziato le seguenti correlazioni: a) SAFA-A con SAFA-D (r=.651,
p<.001); b) SAFA-A con F Sociale (r=-.588, p<.001) e Psico-sociale (r=-.509, p<.003); c) A Generalizzata
con F Sociale (r=-.486, p=.003); d) A Sociale con F Sociale (r=-.556, p<.003); e) A Scolastica con F
Sociale (r=-.645, p<.001) e F Psico-sociale (r=-.503, p<.003); f) Umore Depresso con F Sociale (r=.556, p<.003) e F Psico-sociale (r=-.511, p<.003); g) Umore Irritabile con F Psico-sociale (r=-.509,
p<.003) e PedsQL Total Score (r=-.549, p<.003); Insicurezza con F Sociale (r=-.510, p<.003), F Psicosociale (r=-.508, p<.003) e PedsQL Total Score (r=-.561, p<.001); Inadeguatezza e F Sociale (r=-.489,
p=.003). Non sono state evidenziate correlazioni tra le scale self-report ed i parametri clinici.
Conclusioni
Sintomi di ansia e depressione sono prevalenti in bambini con FC e sono correlati con la qualità di
vita. L’ansia sociale e l’insicurezza sembrano essere sintomi predominanti. Non sembra emergere
un’associazione tra ansia/depressione/qualità di vita e parametri clinici in questa specifica fase dello
sviluppo. Lo studio conferma l’importanza dell’assessment psicologico nei bambini con FC al fine di
pianificare interventi sempre più mirati per prevenire lo sviluppo di una condizione psicopatologica.
35
POSTER
8
PRIMI DATI SU UTILIZZO DI IVACAFTOR IN 11 PAZIENTI CALABRESI
CON MUTAZIONI GATING.
R. Fasano, E. Madarena, B. Vonella, P. Ragno, M. Furriolo, G. Nicotera, P. Lucchino, G. Tuccio
Centro Regionale per la Fibrosi Cistica della Regione Calabria, Presidio Ospedaliero Giovanni Paolo
II Lamezia Terme (CZ)
Obiettivi specifici: Ivacaftor (vx-770, KALYDECO) è un farmaco potenziatore della proteina CFTR,
attualmente utilizzato per il trattamento dei pazienti con fibrosi cistica (FC) e mutazioni gating (1).
Riportiamo i risultati dopo i primi due mesi del suo utilizzo in 11 pazienti calabresi con mutazioni gating.
Materiali e metodi: 11 pazienti calabresi con FC e mutazioni gating hanno iniziato il trattamento con
Kalydeco e sono stati valutati test del sudore (TS), FEV1 e BMI prima di iniziare il trattamento e dopo
8 settimane di assunzione regolare di Ivacaftor.
Risultati: Nel periodo maggio-giugno 2015, 11 pazienti di età compresa tra 11 e 50 anni (età media
19,8 anni- 4 Femmine e 7 Maschi), con almeno una mutazione gating, hanno iniziato l’assunzione di
ivacaftor. Di questi: 7 con mutazione G178R (due sorelle in omozigosi), 3 con mutazione G1244E e
1 paziente con mutazione R117H. Due pazienti hanno ricevuto diagnosi da screening, 9 per sintomi;
6 hanno insufficienza pancreatica, 5 sufficienza pancreatica. Una bambina di 11 anni non ha iniziato
il farmaco per rifiuto delle cure e di un ragazzo di 30 anni non abbiamo ancora i dati del follow-up
perchè fuori regione per motivi di lavoro. Il valore medio basale del test del sudore era Cloro 91,55
mmol/L (valore minimo 52 e massimo 142). Dopo 2 mesi di terapia si è assistito in tutti i pazienti a
una riduzione dei valori del TS, che non è più risultato nel range di positività in nessuno dei pazienti.
Il valore medio dopo 2 mesi è stato 35,2 mmol/L (valore minimo 29, massimo 44) con una riduzione
media di 57,2 mmol/L. Separando i pazienti in base alla mutazione, i 5 pazienti con mutazione G178R
hanno avuto una riduzione media di 60,7 mmol/l contro i 61,5 dei 3 con mutazione G1244E. Nell’unico
paziente con R117H si è assistito a una negativizzazione del TS con riduzione di 27 mmol/l. Il valore
medio basale del FEV1 era 73,4% (valore minimo 47, massimo 98). Dopo 2 mesi di terapia si è assistito
ad un aumento del FEV1 con un valore medio di 89,1 % (minimo 72 massimo 113) e un aumento medio
di 14,6 punti (minimo 4 massimo 22,4). Separando i pazienti in base alla mutazione il FEV1 ha avuto
un aumento medio nei 5 pazienti con G178R di 13,67 punti contro i 17,6 dei 3 con mutazione G1244E.
Nell’unico paziente con R117H si è assistito a un aumento del FEV1 di 10 punti. Tre pazienti con età <
18 anni hanno mantenuto un percentile BMI (pBMI) pre-terapia (2 dei quali con pcBMI 50°-75°e 1 10°
pcBMI). Una bambina di 10 anni è passata dal 10°-25° pcBMI al 25°-50°pc con guadagno di di 1,5 kg.
Nei 5 pazienti, tutti maschi, di età >18 anni: 1 paziente con BMI <20,5 è passato a 22 con un guadagno
di 6 Kg, un paziente con BMI 21 a 22 con guadagno di 4 kg. Gli altri 3 con BMI base >23 hanno tutti
guadagnato peso. Si segnala in tre pazienti maschi (2 con G178R e 1 con G1244E) con deficit ostruttivo
moderato-severo basale (FEV1 47, 59, 61 rispettivamente) il maggiore aumento di FEV1 (FEV1: 75,
85, 83,7 rispettivamente) e la contemporanea maggiore riduzione assoluta del TS ( meno 93,5-82,5-98
mmol/l rispettivamente)
Conclusioni: Nei pazienti calabresi in terapia con ivacaftor si confermano, sebbene dopo un periodo
breve di follow-up, i risultati clinici e funzionali già segnalati in letteratura in termini di miglioramento
del FEV1, riduzione dei valori del TS e aumento di peso (1)
1. De Boeck K, et al, Efficacy and safety of ivacaftor in patients with cystic fibrosis and a non-G551D
gating mutation. Journal of Cystic Fibrosis 2014 Dec; 13 (6):674-80
36
SCREENING NEONATALE
EPIDEMIOLOGICI.
IN
CALABRIA ANNI
POSTER
2004-2014:
9
DATI
E. Madarena, P. Ragno, R. Fasano,B. Vonella, M. Furriolo, A. Dattilo, I. Bilotta, G. Tuccio
Obiettivi specifici: Lo screening neonatale per la Fibrosi Cistica (FC) in Calabria è iniziato il 1° Gennaio
2004. Il protocollo seguito fino al 31.12.2014 è stato IRT/IRT. Riportiamo parte dei risultati dei primi
11 anni di attività.
Materiali e Metodi: Il protocollo di screening ha previsto, in 3°-5° giorno di vita, il prelievo, a tutti
i nuovi nati, di sangue capillare assorbito su carta da filtro e disidratato (guthrie card). Con metodo
immunofluorometrico è stata dosata l’ Immunotripsina reattiva (IRT) con valore soglia di positività: 55
ng/ml fino ad Aprile 2013, poi 50 ng/ml (99°pc). I neonati con 1° IRT positivo hanno ripetuto IRT in
20°-28° giorno con valore soglia 35 ng/ml (97.5°pc). Il centro screening ha comunicato via fax i risultati
degli IRT, se entrambi positivi, al centro FC, che si è occupato di contattare la famiglia per eseguire Test
del sudore (TS).
Risultati: Dall’01.01.2004 al 31.12.2014 sono stati screenati 192˙503 neonati su un totale di 194˙648
nati con una copertura dello screening pari al 98.9%.
Complessivamente durante i primi 11 anni di screening neonatale, le diagnosi da screening sono state 58,
inclusi 2 neonati (3%) con ileo da meconio e 2 nati prematuri. Durante il periodo 2004-2014, 5 bambini,
sottoposti a screening neonatale, non hanno ricevuto diagnosi da screening e la diagnosi di FC è stata
fatta in seguito per sintomi. Di questi 5 bambini affetti e non diagnosticati allo screening, 2 con screening
positivo non hanno eseguito test del sudore e hanno ricevuto diagnosi tardiva, a circa due anni entrambi,
per sintomi respiratori e digestivi. Entrambi sono di nazionalità non italiana. Gli altri 3 bambini, falsi
negativi allo screening, hanno ricevuto diagnosi tardiva per sintomi respiratori entro i due anni di vita.
Di questi: un bambino con 1°IRT 37 e genetica DF508/R117H, una bambina con 1°IRT 53 e genetica
1717 g >a/E831X; il terzo bambino con 1°IRT 47 e genetica G85E/D806G.
L’incidenza globale per Fibrosi Cistica in Calabria è stata pari a 3.3 affetti su 10˙000 nati, 1 nuova diagnosi
ogni 3055 nati. E ‘importante segnalare che le mutazioni gating G1244E e R117H complessivamente
sono presenti in 6 pazienti. Due bambini con G1244E, di 10 anni entrambi, hanno già iniziato il
trattamento con Ivacaftor.
Conclusioni: i dati epidemiologici dello screening in Calabria sono sovrapponibili a quelli di altri centri
italiani e europei (1-2). Il vantaggio del protocollo IRT/IRT è sicuramente il costo contenuto, ma tale
protocollo è maggiormente collegato a stress familiare, a un maggior numero di bambini richiamati, di
TS praticati e alla non individuazione dei portatori.
Lo screening neonatale per la FC trova la sua giustificazione nell’importanza che la diagnosi precoce
ha nel trattamento tempestivo delle complicanze della malattia. I benefici di una diagnosi precoce sono
espressi in termini di riduzione della morbidità, miglioramento della crescita staturo-ponderale (3) e
aumento delle aspettative di vita (4), consulenza genetica per le famiglie e la possibilità di un utilizzo
precoce dei farmaci correttori/potenziatori.
Bibliografia
1. Registro italiano Fibrosi Cistica-Report 2010
2. Bobadilla JL. CF: a world-wide analysis of CFTR mutations-correlations with incidence data
and application to screening. Hum Mutat 2002;19:575-606
3. Farrell PM et al. Early diagnosis of Cystic Fibrosis through neonatal screening prevents severe malnutrition and improves long-term growth. Pediatrics 2001; 107:1-13
4. Grosse SD et al. Potential impact of newborn screening for Cystic Fibrosis on child survival:
a sistematic review and analysis. I Pediatr 2006; 149:362-6
37
POSTER 10
“RESPIRANDO LA VITA”: LA NARRAZIONE DELLA MALATTIA.
M. Furriolo, R. Fasano, E. Madarena, P. Ragno, B. Vonella, G. Tuccio
II Lamezia Terme (CZ).
Obiettivi: l’idea del libro: “RESPIRANDO LA VITA” nasce da alcuni colloqui tra una paziente del
centro, autrice di una storia e la psicologa del centro. Giulia, paziente del centro calabrese, da diverso
tempo scrive di sé, della sua malattia, delle sue aspettative in un diario. Per Giulia scrivere era ed è
un “conforto/una liberazione”; pian piano nasce l’idea di coinvolgere altre ragazze/i a scrivere per poi
raccogliere le storie, come pietre preziose, e farne un libro.
Materiali e Metodi: sono stati coinvolti 50 tra pazienti e familiari, di questi 19 persone hanno deciso di
mettersi in gioco. La durata dell’intero progetto è stata di 6 mesi. I partecipanti, ideatori del progetto non
potendosi incontrare hanno creato un gruppo su whatsapp (con un nome singolare) “allegri narratori”
attraverso il quale hanno condiviso ogni minimo dettaglio per la riuscita del libro. La stessa copertina
è opera di una di loro. La persona è stata lasciata libera di usare la modalità narrativa più confacente.
I Pazienti hanno utilizzato la Scrittura Riflessiva attraverso differenti modalità di espressione nel
rappresentare il loro vissuto di malattia, attraverso racconti di sé, con scritti, disegni, poesia o fotografia.
Risultati: alla fine del lavoro è nato un libro con 19 storie scritte da: 4 pazienti minori, due madri di
pazienti con Fibrosi Cistica (F.C.), 12 pazienti adulti (9 femmine, 3 maschi), la caposala del Centro.
Dall’analisi delle narrazioni sono emersi: paura e rabbia rispetto alla patologia, esperienze di esclusione
dal gruppo adolescenziale, strategie di resilienza attivate per far fronte alla patologia legate sia a fattori
esterni (la famiglia, l’equipe dei curanti), che a risorse interne (forza d’animo, voglia di combattere e
di vivere); emerge un vissuto della malattia, in genere positivo, con moderata presenza di paura per un
aggravamento, la gratitudine verso i curanti.
Conclusioni: il libro ha consentito di diffondere una visione delle persone che hanno la F.C., non solo
nella sua dimensione di indubbia sofferenza, ma anche come opportunità di riaffermare a pieno titolo un
diritto di partecipazione attiva alla vita. Degna di nota, infatti, è l’eterogeneità dei punti di vista con cui è
stato affrontato il tema della malattia: “solitudine e sofferenza, ma anche solarità, speranza e richiesta di
dignità”. Il libro è stato presentato alle autorità sanitarie e al mondo della F.C. Il ricavato della vendita
del libro sarà a disposizione dei pazienti che decideranno come utilizzarlo.
Bibliografia:
Bert Giorgio. Medicina narrativa. Storie e parole nella relazione di cura. Il Pensiero Scientifico Editore
2010.
38
POSTER 11
ASSOCIAZIONE TRA COLONIZZAZIONE RESPIRATORIA DA MRSA
E COMPROMISSIONE POLMONARE IN FIBROSI CISTICA
E. Spinellia, M. Gurb, G. Tridelloa, S. Baltieric, L. Pinalic, S. Montemezzic, B. M. Assaela
a
Centro regionale fibrosi cistica, Azienda Ospedaliera Universitaria Integrata Verona
b
Pediatric pulmonology institute, Ruth Rappaport Children’s Hospital, Israel
c
Unità operativa di Radiologia, Azienda Ospedaliera Universitaria Integrata Verona
Obiettivo: Staphylococcus aureus meticillino-resistente (MRSA) è un patogeno emergente in fibrosi
cistica: nelle ultime decadi si è infatti assistito a un notevole incremento della sua prevalenza (dal 2,1% di
pazienti infetti nel 1996, al 25,7% nel 2010). A differenza di Pseudomonas aeruginosa (PA), il suo ruolo
patogenetico in fibrosi cistica non è ancora chiaro: studi recenti evidenziano che la sua presenza non solo
rappresenta un marker di severità della malattia, ma costituisce anche un fattore di rischio indipendente
per la progressione del danno polmonare. Obiettivo di questo studio è analizzare l’ associazione tra
colonizzazione batterica delle vie aeree inferiori da MRSA e compromissione polmonare in pazienti
affetti da fibrosi cistica.
Materiali e metodi: studio cross section retrospettivo di 77 pazienti (M: 34, F: 43) seguiti presso il
Centro fibrosi cistica di Verona. Dei soggetti colonizzati da MRSA, il 42% è privo di PA (gruppo di
studio 1), mentre il 58% è colonizzato da MRSA+PA (gruppo di studio 2). Ciascun gruppo di studio è
stato confrontato con 2 gruppi di controllo: uno colonizzato solo da PA, l’altro non colonizzato né da
MRSA né da PA. I controlli sono appaiati ai casi per sesso ed età al momento dell’esecuzione della
tomografia assiale computerizzata (TAC) del torace. Ciascuna TAC è stata analizzata da due radiologi,
che in doppio cieco hanno calcolato il punteggio di Brody, raggiungendo un buon livello di correlazione
(ICC 0,82 per lo score delle bronchiectasie e 0,8 per lo score totale).
Risultati: non si rilevano differenze statisticamente significative nello score delle bronchiectasie
nè tra pazienti colonizzati da MRSA e pazienti colonizzati da PA (media 14,4± ds 10,8 vs 12,1±9,5,
p=0,7), nè tra colonizzati da MRSA+PA e colonizzati PA (16,7±9,4 vs 18,5±5,8, p=0,3). Si evidenziano
invece scores significativamente maggiori comparando le bronchiectasie dei gruppi di studio (MRSA e
MRSA+PA) con i controlli non colonizzati nè da MRSA nè da PA (MRSA vs PA-: 9,5±9,8 vs 2,0±2,3,
p=0,009) (MRSA+PA+ vs PA-: 16,6±9,9 vs 8,3±5,7, p=0,04). Simili risultati si ottengono analizzando
lo score totale.
Per quanto riguarda la funzionalità polmonare, sono stati presi in considerazione i valori di volume
espiratorio massimo in 1 secondo (FEV1) al momento dell’esecuzione della TAC. Anche in questo caso,
non si sono rilevate differenze statisticamente significative nè tra la funzionalità polmonare dei pazienti
colonizzati da MRSA e quella dei colonizzati da PA (78,0±22,2 vs 62,0±30,4, p=0,3), nè tra colonizzati
da MRSA+PA e colonizzati PA (55,4±23,4 vs 53,3±21,4, p=1). Significativa è invece la differenza
tra FEV1 alla TAC dei pazienti colonizzati da MRSA+PA e FEV1 dei non colonizzati (60,9±24,9 vs
86,9±18,6, p=0,037).
Conclusioni: la mancanza di differenza statisticamente significativa, per quanto riguarda sia il Brody
score sia il FEV1, tra i pazienti colonizzati da MRSA e quelli (di pari sesso ed età) colonizzati da PA,
evidenzia in questo studio un grado di severità analogo di compromissione polmonare, dal punto di
vista sia morfologico che funzionale. Riteniamo pertanto che la colonizzazione da MRSA debba essere
ritenuta temibile e dannosa non meno di quella da PA, e quindi meriti studi per individuare strategie
preventive e terapeutiche specifiche.
39
POSTER
12
ALLENAMENTO ALL’ENDURANCE DEI MUSCOLI RESPIRATORI IN
PAZIENTI CON FIBROSI CISTICA E SINDROME DA BRONCHIOLITE
OBLITERANTE POST TRAPIANTO POLMONARE
B. Giacomodonatoa, L. Grazianoa, T. Perellia, S. De Sanctisa, M. Varchettaa, L. Neccia, F. Alatria
a
Centro Fibrosi Cistica, Regione Lazio – Azienda Policlinico Umberto I di Roma
Obiettivi specifici
Uno dei principali fattori che influenza negativamente gli esiti a lungo termine del trapianto polmonare
nei pazienti con Fibrosi Cistica (FC) è il rigetto cronico, definito anche Sindrome da Bronchiolite
Obliterante (BOS). Tale sindrome è caratterizzata da una progressiva ostruzione delle vie aeree e
presenza di alterazioni istologiche tipiche (fibrosi bronchiolare) e ciò è correlato ad episodi ricorrenti
di rigetto acuto e/o infezioni. In una popolazione di pazienti la malattia progredisce con una modalità
a step, con periodi di perdita progressiva della funzione polmonare alternati a periodi di stabilità. La
funzione polmonare persa può essere raramente riguadagnata con un deterioramento progressivo della
qualità di vita, dispnea anche a riposo e condizioni cliniche severe con indicazioni al ritrapianto.
Alcuni ricercatori hanno ipotizzato che nel soggetto sano l’allenamento all’endurance della muscolatura
respiratoria (RMET) possa attenuare la percezione della fatica muscolare sia respiratoria che periferica
e migliorare la capacità di esercizio.
Obiettivo dello studio è stato di valutare gli effetti di un RMET di 12 settimane in un gruppo di pazienti
affetti da Fibrosi Cistica con pregresso trapianto bipolmonare e diagnosi di BOS recente (FEV1<65%)
sui seguenti outcomes: tolleranza allo sforzo (six minutes walk test), dispnea (scala di Borg), qualità
della vita (CFQ-R), prove di funzionalità respiratoria (FVC, FEV1, FEF25-75, MVV).
Materiali e metodi
Sei pazienti con diagnosi di FC (3F, età media 31,5 DS ± 5,05), con pregresso trapianto bipolmonare
e diagnosi di BOS recente, sono stati arruolati e randomizzati, assegnati ad un programma di RMET o
gruppo di controllo (NO RMET). Le prove di funzionalità respiratoria (FVC, FEV1, FEF25-75, MVV),
il six minutes walk test e la qualità della vita (CFQ-R) sono stati misurati all’inizio e al termine dello
studio.
L’RMET è stato eseguito utilizzando il device SpiroTiger®, impostato al fine di ottenere una ventilazione
minuto (VM) compresa tra il 50 e il 60% della massima ventilazione volontaria (MVV).
Ogni paziente ha eseguito 4 sedute a settimana di allenamento della durata di 15 minuti ciascuna per un
periodo di 12 settimane.
Risultati
Al termine dello studio non è stata riscontrata nessuna differenza statisticamente significativa tra i due
gruppi riguardo ai parametri presi in esame.
Conclusioni
I dati ottenuti non sembrano dare indicazione all’utilizzo dell’allenamento dei muscoli respiratori come
strumento per migliorare la capacità di esercizio, attenuare la percezione della dispnea in pazienti con
Fibrosi Cistica e BOS. Sono necessari ulteriori studi per meglio definire l’efficacia, il ruolo e l’accettabilità
di questo trattamento nel contesto di un quadro clinico severo con un carico di cure complesso.
40
POSTER 13
EMBOLIZZAZIONE DELLE ARTERIE BRONCHIALI: POSSIBILI
COMPLICANZE
F. Landi1, F. Cresta1, R. Casciaro1, A. De Alessandri1, L. Minicucci1
1. Centro Fibrosi Cistica, IRCCS G. Gaslini, Genova, Italia
Caso: Genny è una paziente di 39 anni affetta da FC, la cui diagnosi è stata posta a circa un anno di
vita per sintomi e confermata con test del sudore (NaCl 104 mEq/L; Cl- 96 mEq/L) e genetica (delF508
omozigote). Presenta una malattia polmonare severa con migliore FEV-1 dell’ultimo anno del 47%
del valore predetto, colonizzazione cronica da P. Aeruginosa multidrug resistance (MDR) e sporadici
isolamenti di A. Fumigatus. E’ una paziente con insufficienza pancreatica esocrina e diabete mellito
insulino-dipendente che presenta storia di emottisi ripetute già trattate nel 2010 con due interventi di
BAE (Bronchial Artery Embolization). Genny giungeva alla nostra attenzione per febbre accompagnata
da tosse ed espettorato ematico. Veniva dunque avviata terapia antibiotica e.v. con Piperacillina/
Tazobactam e Amikacina ma, dopo alcuni giorni di terapia, la paziente presentava un evento di emottisi
massiva che necessitava di intervento di BAE in urgenza. Per le condizioni instabili della paziente veniva
deciso in sede intraoperatoria di embolizzare soltanto le arterie bronchiali destre. In prima giornata
post-operatoria la paziente accusava dolore in sede basale destra, parzialmente responsivo a tramadolo
e metimazolo, associato a febbre e incremento degli indici di flogosi. Alla Rx torace si evidenziava una
lesione cavitata con livello idroaereo in sede basale destra interpretata come ascesso polmonare. Le
indagini microbiologiche per la ricerca di Micobatteri e Aspergillus su espettorato risultavano negative.
Veniva sospesa la terapia antibiotica in corso e avviato meropenem e linezolid ev con risoluzione
della lesione e miglioramento della sintomatologia. A causa della ricomparsa di episodi di emottisi si
procedeva ad un secondo intervento di BAE bilaterale. Il decorso post-operatorio risultava essere del
tutto sovrapponibile al precedente con dolore in sede sottoscapolare sinistra responsivo a paracetamolo,
febbre e incremento degli indici di flogosi. All’Rx torace si evidenziava una ricomparsa della lesione
basale destra e una zona radiopaca apicale sinistra di vaga forma triangolare con apice rivolto verso l’ilo
polmonare. Alla TC torace eseguita in urgenza si notava l’insorgenza di due lesione cavitate del diametro
di circa 4 cm circondate da un importante reazione infiammatoria nelle sedi bilaterali evidenziate con
l’Rx. Venivano ripetute le indagini microbiologiche per Micobatteri e Aspergillus, nuovamente negative.
La paziente proseguiva la terapia antibiotica con netto miglioramento della sintomatologia respiratoria,
non più episodi di emottisi e scomparsa di febbre e dolore toracico. Al monitoraggio radiologico
effettuato anche dopo la dimissione la paziente presentava una progressiva riduzione e scomparsa delle
lesioni all’Rx torace.
Discussione: L’emottisi è un complicanza che si presenta in circa il 9% dei pazienti affetti da Fibrosi
Cistica (FC), soprattutto nei soggetti adulti e con malattia polmonare avanzata. L’emottisi può essere
classificata in base alla sua entità in scarsa (<5 ml), moderata (5-240 ml) e massiva (>240 ml e/o
sanguinamenti ripetuti in un breve periodo di tempo e/o un evento life-threatening). In caso di emottisi
ricorrenti e/o massive non responsive alla terapia medica è possibile effettuare un’embolizzazione delle
arterie bronchiali (BAE). Tale intervento, eseguito sotto guida fluoroscopica, permette di instillare,
mediante cateteri specifici, agenti embolizzanti all’interno dell’albero vascolare bronchiale. I materiali
più utilizzati sono particelle di polivinile alcool con diametro >350 µm.
Le complicanze più comuni riportate in letteratura sono dolore toracico (24-91% dei casi) e disfagia (118%), dovute a occlusione di piccoli rami intercostali ed esofagei, transitorie ed a risoluzione spontanea.
La complicanza più grave è rappresentata dall’infarto midollare, legato al passaggio di sostanze
embolizzanti attraverso l’arteria spinale anteriore che origina nel 5% della popolazione generale dal
tronco intercostobronchiale; altre complicanze rare sono la dissecazione subintimale aortica e bronchiale,
l’infarto intestinale, la necrosi cutanea o esofagea, lo stroke, la fistola bronco-esofagea, la cecità corticale
transitoria e la necrosi/stenosi bronchiale.
Nel caso di Genny, data la significativa relazione temporale tra intervento di BAE e comparsa delle
lesioni, abbiamo ipotizzato che quest’ultime siano una complicanza della procedura. Suggestivo
di evento acuto legato all’intervento di BAE è anche la rapidità con cui il quadro si è instaurato e,
successivamente, risolto. L’ipotesi più accreditata al momento è quella di una necrosi bronchiale dovuta
probabilmente a un insulto ischemico che ha agito su una parete bronchiale già dilatata e compromessa
dalla malattia di base. In un quadro polmonare caratterizzato da marcata e diffusa dilatazione di tutte
arterie bronchiali e bronchiectasie diffuse, infatti, una riduzione della perfusione periferica può aver
determinato una lesione di tipo ischemico della parete bronchiale con conseguente flogosi e ulteriore
dilatazione di una bronchiectasia preesistente. Non è possibile comunque al momento poter porre una
diagnosi di certezza che possa caratterizzare tali lesioni e spiegare la loro origine eziologica.
41
POSTER
ERADICAZIONE DELL’INFEZIONE PRECOCE DA MRSA IN FIBROSI
CISTICA: UNO STUDIO RANDOMIZZATO MULTICENTRICO
14
S. Neri aa, S. Campanaa, D.Dolcea, N. Ravennia, C.Braggiona V.Galicia, G. Taccettia, G.Magazzùb,
M.Lombardob, S.Costab, S. Cristadorob, C. Colomboc, L. Carianic, N. Faellic, G.Defilippic, G.Pizzamiglioc,
V.Raiad, V Terlizzid,A. Lambiased, M. Collurae, T.Pensabenee, V. Lucidif, E. Fiscarellif
aa) Università degli Studi di Firenze Dipartimento di Scienze della Salute a) Centro Fibrosi Cistica
Firenze, b) Centro Fibrosi Cistica Messina, c) Centro Fibrosi Cistica, Fondazione IRCSS Ca’ Grande
Ospedale maggiore policlinico, Milano, d) Centro Fibrosi Cistica Napoli, e) Centro Fibrosi Cistica
Palermo, f) Centro Fibrosi Cistica, Ospedale Pediatrico Bambin Gesù, Roma
INTRODUZIONE:
La prevalenza delle infezioni da Staphylococus aureus meticillino-resistente (MRSA) è in aumento nei
pazienti con fibrosi cistica (FC) ed è associata in ampie casistiche a un declino più consistente del FEV1
e a un incremento di mortalità.
Anche se è segnalata la possibilità di una clearance spontanea di MRSA, il trattamento eradicante precoce
potrebbe incrementare la percentuale di eradicazione del germe garantendo a un maggior numero di
pazienti un periodo di libertà clinicamente rilevante. L’eradicazione precoce e il seguente periodo di
tempo libero dal germe appaiono di particolare rilevanza clinica poiché la persistenza di MRSA è un
fattore prognostico negativo. Pochi studi hanno finora analizzato la possibilità di eradicazione precoce
di MRSA. Non esistono attualmente dati pubblicati su ampia casistica per comparare l’efficacia del
trattamento eradicante rispetto alla sola osservazione. Infatti a livello internazionale sono in corso 3
studi sull’eradicazione dei MRSA nel paziente con FC. Uno riguarda il trattamento eradicante alla prima
infezione (StarToo) e due nel paziente con infezione cronica di MRSA (PMEP e AeroVanc). Non vi sono
al momento trials che permettano di stilare delle raccomandazioni evidence based.
OBIETTIVI:
Comparare su un consistente campione di pazienti affetti da FC l’efficacia di uno schema di trattamento
eradicante, nei confronti dell’infezione iniziale da MRSA, rispetto alla sola osservazione.
Nello studio verranno inoltre definite le caratteristiche microbiologiche dei ceppi di MRSA responsabili
della prima infezione in FC.
MATERIALI E METODI:
I pazienti di 6 centri FC italiani (Firenze, Messina, Milano, Napoli, Palermo, Roma) con infezione
iniziale da MRSA e di età maggiore di 4 anni sono stati assegnati con uno schema di randomizzazione
al braccio attivo (B.A.) o al braccio osservazionale (B.O.). Ai pazienti a B.A. sono stati prescritti
cotrimossazolo (8-40 mg/kg/die in 2 somministrazioni giornaliere, dose massima giornaliera 320/1600
mg) e rifampicina (15 mg/kg/die in 2 somministrazioni giornaliere, dose giornaliera massima 600 mg)
per os per 21 giorni associati a mupirocina nasale 2% in ogni narice 3 volte al giorno per 5 giorni. La
definizione di successo nell’eradicazione è basata su 3 esami colturali successivi negativi nell’arco di
6 mesi.
RISULTATI:
Dall’inizio dello studio sono stati randomizzati in tutto 50 pazienti (età media 17,4 ± SD12,9). N°23
(46%) pazienti sono stati allocati a BA e N° 27(54%) pazienti a BO. Ad oggi hanno completato il follow
up 29 (58%) su 50 pazienti arruolati dei quali 12 (24%) a B.A. e 19 (38)% a B.O.
L’eradicazione ha avuto successo nel braccio di trattamento in N° 10 casi. Nel braccio osservazionale
gli esami colturali si sono negativizzati in N°10 casi.
Il pattern di suscettibilità agli antibiotici di MRSA al momento dell’isolamento è illustrato nel seguente
grafico.
42
POSTER 15
“EFFETTI DI UN PROGRAMMA DI RICONDIZIONAMENTO AEROBICO
SVOLTO A RICOVERO DA PAZIENTI CON FIBROSI CISTICA, SULLA
VALUTAZIONE SOGGETTIVA DELLA DISPNEA E DELLA FATICA
MUSCOLARE “
F.R. Grisorio, D. Amato, P. Vitullo, I. Chinellato, M.A. Ciciretti, L. Ratclif
U.O.S. Fibrosi Cistica - Ospedale “G. Tatarella”, Cerignola (FG)
OBIETTIVI SPECIFICI : Valutare l’utilità e l’efficacia di un programma di ricondizionamento aerobico,
svolto in fase di riacutizzazione, nella valutazione soggettiva dei sintomi di fatica respiratoria (dispnea)
e fatica muscolare in pazienti affetti da Fibrosi Cistica.
MATERIALI E METODI : Sono stati arruolati 12 pazienti (5 maschi e 7 femmine), età media 30,8
anni, affetti da Fibrosi Cistica, giunti a ricovero a seguito di riacutizzazione dei sintomi respiratori
(dispnea, dolore toracico, aumento della quantità di espettorato giornaliero, riduzione del FEV1) e calo
ponderale.
I pazienti arruolati soddisfacevano i seguenti criteri :
- Assenza di affezioni muscoloscheletriche
- FEV1 non inferiore al 40% del predetto
- BMI non inferiore a 18
- Pratica non abituale e costante di attività motorie/sportive
Tutti hanno eseguito una terapia antibiotica e.v. per un periodo non inferiore a 13 giorni e non
superiore a 20.
All’ingresso e alla dimissione sono stati sottoposti al Six-Minutes Walking Test (6MWT) durante il quale
sono stati misurati i valori di frequenza cardiaca (FC), frequenza respiratoria (FR), saturazione (SpO2),
distanza percorsa e, mediante Scala di Borg Modificata, è stato chiesto di esprimere una valutazione
soggettiva della sensazione di fatica respiratoria (dispnea) e fatica muscolare prima del test e alla fine di
quest’ultimo.
I pazienti sono stati successivamente suddivisi in due gruppi da sei, con inserimento del tutto casuale
nell’uno o nell’altro gruppo. Il gruppo 1 non ha svolto attività motoria durante il ricovero, il gruppo 2
ha eseguito un programma di attività motoria di tipo aerobico su treadmill, una o due volte al dì, per un
tempo non inferiore ai 20 minuti e non superiore ai 50.
L’ intensità dell’esercizio è stata calcolata sulla base dei valori compresi tra il 50 e l’70% della Massima
Frequenza Cardiaca (FC max), tenendo conto della SpO2 misurata durante l’esercizio e del grado di
affaticabilità del soggetto valutato sempre mediante Scala di Borg Modificata.
Un solo paziente, appartenente al gruppo 2, ha effettuato sia il 6MWT sia l’allenamento con il supporto
di 2 Lit/min di ossigeno.
RISULTATI : I pazienti appartenenti al gruppo 2, al termine del 6MWT eseguito alla dimissione, hanno
fatto registrare una riduzione più significativa dei valori di dispnea e di fatica muscolare rispetto a quelli
del gruppo 1, ed hanno percorso il 28% in più dei metri totali percorsi.
CONCLUSIONI : Una moderata attività motoria, praticata in fase di riacutizzazione, può rivelarsi
un valido alleato delle terapie convenzionali (farmacologiche), al fine di ridurre i sintomi di fatica
respiratoria e decondizionamento muscolare determinato dalla malattia.
43
POSTER
VIVERE LA FIBROSI CISTICA: SIGNIFICATI E CONTESTI
16
L. FranceschiniB, A. FailoA, P. VenutiA, G. Dinnella B, E. BaldoB
Dipartimento di Psicologia e Scienze cognitive, Università degli Studi di Trento, Rovereto
B
Centro di Supporto per la Fibrosi Cistica presso U.O.di Pediatria, Ospedale di Rovereto
A
Obiettivi specifici
Il prendersi cura di una malattia non si limita soltanto alla lettura di segni e sintomi ma anche alla
componente esperienziale in termini di sfera intrasoggettiva e intersoggettiva/relazionale.
Da questo principio, la ricerca ha avuto come macro obiettivo generale di comprendere come si
raccontano i pazienti (pz) con fibrosi cistica (fc), attraverto il loro vissuto sociale ed emotivo, riferendo
la propria storia interiore.
Gli obiettivi specifici sono stati:
1.
ascoltare la storia di un paziente fc in termini di comportamenti, difficoltà, risorse e rete
familiare/sociale utilizzando un libro come “mappa”.
2.
riflettere sull’adesione individuale al progetto terapeutico.
Materiali e metodi
Sono stati usati un libro cartonato (Il Pentolino di Antonino), un registratore vocale, dei cartoncini e il
software Nvivo per l’analisi testuale.
La raccolta e l’analisi dei dati è ottenuta dal febbraio 2015 al settembre 2015 su un campione di 10
pazienti (7 F e 3 M) di età 17-44 aa.
Per questo studio esplorativo all’interno del paradigma Narrative Based Medicine (NBM), è stato scelto
il metodo dell’etnoscienza, in grado di stabilire un percorso per la creazione di un dizionario comune
dei concetti utilizzati nel descrivere un’esperienza, con particolare attenzione alle relazioni uniche tra
credenze e valori.
Seguendo questa logica metodologica sono stati previsti con i pazienti due momenti distinti e
interdipendenti:
1.
2.
Un primo colloquio audioregistrato nel quale la psicologa e il pz hanno letto assieme il libro, valutato
secondo letteratura utile come metafora comune per i pazienti cronici. Successivamente sono state
fatte delle domande al pz allo scopo di comprendere quali elementi del libro fossero presenti nella
sua storia di vita. Dalla trascrizione dell’intervista, considerando anche le note di campo della
psicologa, quale osservatore partecipante, si è potuta fare l’analisi tassonomica identificando
sia parole specifiche che definizioni concettuali legate al percorso di vita, a preoccupazioni e ad
elementi di benessere soggettivi.
A distanza di un breve periodo e’ stato fatto un secondo colloquio presentando al pz su dei cartoncini
le parole chiave emerse dal 1° colloquio chiedendogli di ordinarle secondo la sua personale logica e
di provare invece a raccontare una loro storia attraverso tali parole. Se riteneva che una parola non
fosse importante poteva scartarla. Alla fine e’ stato chiesto a ciascuno di rispondere a due domande:
quanto spesso fa la terapia e la riabilitazione e se tutti gli aspetti consigliati dai sanitari li seguono
come e perchè.
Risultati
Il raccontarsi “attraverso il libro” ha suggerito al paziente di provare a riconoscersi entro il protagonista
dando un nuovo significato o consolidando la propria storia, anche per riflettere e comprendere il presente
ed anticipare un’ eventuale progettualità futura. 9 pz su 10 hanno riutilizzato infatti le parole chiave
emerse dal primo colloquio per ri-raccontarsi nel secondo, con una modalità maggiormente rivolta agli
aspetti di sè, facendoci riflettere anche sulla funzione terapeutica del libro.
Le terapie e la riabilitazione per il 70% vengono svolte quasi sempre o sempre, quale
autoresponsabilizzazione, mentre le motivazioni che spingono i pz alla compliance terapeutica variano
tra elementi intrinsechi (perchè ci tengo a stare bene, fare una vita più serena, per mantenere sè stessi
sani) a quelli più estrinsechi (per i figli, perchè la salute è un obiettivo da costruire, quando non sta bene,
perchè è programmato).
Conclusioni
I significati offerti e colti attraverso i dialoghi con i pazienti sono una modalità con cui il Se’ organizza la
propria esperienza, anche quella di malattia, ed è entro questa necessità di conoscenza che un intervento
multidisciplinare si dovrebbe collocare, diventando occasione per organizzare e riorganizzare un progetto
terapeutico rispettando i significati e le motivazioni delle persone.
44
POSTER 17
CAMPIONAMENTO E VALUTAZIONE DELL’ESCREATO IN PAZIENTI
CON FIBROSI CISTICA (FC).
L. Vicentini, G. Dinnella, C. Guerzoni, T. Callegari, V. Turrin, A. Adami, P. Gualdi*, M. Vizzini*,
M. Schinella*, E. Baldo
U.O. di Pediatria, Centro di Supporto provinciale per la cura della Fibrosi Cistica, Ospedale di Rovereto –TN
*Laboratorio di patologia clinica, Ospedale di Rovereto –TN
Obiettivi specifici: le infezioni batteriche polmonari sono i principali responsabili della morbilità e
mortalità dei pazienti con FC, del deterioramento progressivo del parenchima polmonare e del calo della
funzione respiratoria (FEV1%). Assume quindi importanza il monitoraggio microbiologico ed il metodo
di campionamento dell’escreato che guidano il programma terapeutico.
Materiali e metodi: sono stati reclutati 42 pazienti di età compresa tra 2 e 57 anni – campioni raccolti
per paziente range 1-5. E’ stato effettuato un primo prelievo microbiologico con aspirato semplice (AS)
o escreato semplice (ES). Previa premedicazione con broncodilatatore e successiva nebulizzazione con
soluzione ipersalina al 3% in bambini di età inferiore ai 3 anni o soggetti broncolabili e al 7% nei
restanti pazienti esaminati, è stato quindi campionato un aspirato indotto (AI) o escreato indotto (EI).
Sono stati esclusi dal campionamento indotto i pazienti ai quali contestualmente veniva somministrato
un test di tollerabilità per un farmaco e i pazienti severi quando non era opportuna la somministrazione
dell’ipersalina. Da gennaio a settembre 2015 sono stati raccolti 66 ES, 13 AS, 62 EI e 12 AI. Tutti i
campioni sono stati inviati al laboratorio microbiologico a cui fa riferimento l’U.O. del nostro Ospedale
che sono stati valutati mediante la colorazione al gram assegnando un Q score o criterio di Bartlett per
valutare l’appropriatezza del campione (Q score 0 o < qualità scadente, > 0 qualità buona).
Risultati: dei 13 AS il Q score è 0 per 9, -1 per 3, -3 per 1 campione.
Dei 12 AI il Q score è 2 per 3, 0 per 6, -1 per 2, -3 per 1 campione.
Dei 66 ES il Q score è 3 per 1, 2 per 19, 1 per 9, 0 per 34, -1 per 2, -2 per 1 campione.
Dei 62 EI il Q score è 3 per 1, 2 per 15, 1 per 9, 0 per 33, -1 per 2, -2 per 2 campioni.
A livello colturale si sono ottenuti gli stessi isolamenti tra 8 AS ed i corrispettivi AI. Per 4 AS gli isolati
erano diversi dagli AI. In 2 AI si è registrata una carica batterica maggiore e in 1 campione è stato isolato
Staphilococco (St) ed in 1 Pseudomonas (Ps.Ae) mucoide non isolati nell’AS.
Dagli escreati si sono ottenuti isolati sovrapponibili in 49 ES ed i corrispettivi EI. Nei restanti 13 casi: 4
ES hanno dato “maggiori” informazioni dei corrispettivi EI (3 per St e 1 per Maltophilia non presenti in
EI) e 9 EI hanno dato maggiori informazioni dei corrispettivi ES (2 per una maggiore carica batterica, 3
per St, 3 per Ps.Ae e 1 per 2 isolamenti di Ps.Ae e 1 St non presenti nell’ES).
Conclusioni: nel confronto tra escreati ed aspirati risultano essere più adeguati gli escreati rispetto
agli aspirati utilizzando il Q score. L’AI risulta essere apparentemente migliore dell’AS per il maggior
numero di isolamenti batterici. Tra gli escreati si ottengono maggiori informazioni per i batteri isolati
dagli EI. Ci pare di poter affermare che nei pazienti con FC l’utilizzo del Q score non possa avere lo stesso
significato che nei pazienti non FC poiché ha più rilevanza clinica l’isolamento di patogeni correlati con
l’andamento clinico che un buon Q score. L’abbondanza di cellule epiteliali squamose viene motivata
dalle caratteristiche della patologia con escreato purulento in cui la cellularità è abbondante e non può
essere utilizzata come parametro per la valutazione dei campioni. Si sottolinea invece la diversità dei vari
tipi di campionamento nel segnalare la presenza di patogeni che potrebbero richiedere un trattamento.
45
POSTER 18
NEOPLASIA MUCINOSA CISTICA DEL PANCREAS IN SOGGETTO CON
FC: case report
B. Fabrizzi1, N. Cirilli1, S. Omenetti1, B. Fabbri1, C. Giust1, A. Cesaretti1, M. Marzioni2,
C. Lanza3, R. Gagliardini1
1
Centro Fibrosi Cistica, Dipartimento Materno-Infantile, Ospedali Riuniti, Presidio Salesi, Ancona
2
Clinica Gastroenterologica, Ospedali Riuniti, Ancona
3
Radiologia, Dipartimento dei Servizi, Ospedali Riuniti, Presidio Salesi, Ancona
Attualmente i dati di letteratura ci dicono che nei pazienti con fibrosi cistica (FC) c’è un rischio
aumentato di tumori del tratto digestivo soprattutto in fase post-trapianto. Vista la rarità degli eventi nei
soggetti FC non trapiantati ad oggi non è raccomandato uno screening per tali patologie. (2).
A tal proposito presentiamo un nostro caso di incidentaloma del pancreas.
Paziente di 29 anni affetta da forma completa di FC, con insufficienza pancreatica in PERT dalla diagnosi
(8mesi di vita), con assetto genetico F508del/2183AAàG, asintomatica per patologia non FC del tratto
digestivo e stato nutrizionale nella norma (BMI 20,78).
All’ultimo controllo ecografico: “… in sede epigastrica riscontro di formazione ipoecogena dei diametri
max di circa cm 8 x 6 a contenuto marcatamente corpuscolato, di incerta interpretazione diagnostica
…le altre porzioni del pancreas si presentano iperecogeni in assenza di lesioni solide e/o cistiche.
L’ecografia addome di follow-upeseguita l’anno precedente era negativa.
L’approfondimento con RM addome rileva “…formazione cistica multiloculata di cm5.5x5.8x8.5
accolta nella curvatura corpo-coda pancreatica anteriormente ad essa e posterolateralmente alla
grande curvatura gastrica; il contenuto è liquido di tipo sieroso con sedimentazioni declivi, i contorni
ben definiti e polilobati, la parete sottile (più spessa di un endotelio, meno di una parete stratificata) ed
omogenea, l’enhancement contrastografico solo parietale. Il pancreas appare globalmente assottigliato,
particolarmente in corrispondenza della testa e del III prossimale del corpo…..”.
Si è quindi proceduto all’esecuzione di EUSP (endoscopic ultrasonography) con FNA (fine needle
aspiration) da cui è emerso esame citologico negativo con aumento notevole dei livelli di CEA = 5215
ng/ml nel liquido intracistico, quindi con rischio elevato di degenerazione maligna.
La paziente esegue intervento chirurgico in elezione di splenopancreasectomia distale laparotomica,
L’esame isto-citologico del reperto resecato pone diagnosi di neoplasia mucinosa cistica del pancreas
con displasia lieve in assenza di interessamento linfonodale.
Il decorso post-operatorio, dal punto di vista chirurgico, non ha presentato problematiche di rilievo,
tuttavia dal punto di vista nutrizionale c’è stato un significativo calo ponderale (BMI 19,38) senza perdita
della funzione respiratoria.
La paziente è attualmente entrata in un follow-up oncologico semestrale con valutazione strumentale
(colangio RM) e monitoraggio del CEA e del CA19-9.
Conclusioni
Questo primo caso, presso il nostro Centro, di neoplasia del tratto digestivo in soggetto adulto FC ci
ha reso coscienti del fatto che l’aumento dell’età media dei pazienti verosimilmente ci porrà di fronte a
situazioni analoghe nel prossimo futuro. E’ stato fondamentale aver avviato un percorso condiviso con
il gastroenterologo dell’adulto per una diagnosi precoce ed un intervento efficace del caso. L’approccio
diagnostico e terapeutico dell’evento è sovrapponibile alla buona pratica clinica adottata nella popolazione
generale mantenendo tuttavia una attenzione particolare all’aspetto nutrizionale.
Bibliografia essenziale
1) Maisonneuve P et al Cancer risk in cystic fibrosis: a 20-year Nationwide Study from the
United States I Natl Cancer Inst 2013;105:122-129
2) Meyer KC et all “Colon cancer in lung transplant reciepients with CF: increased risk and
results of screening ” Journal of Cystic Fibrosis 2011;10:366-69
46
POSTER
19
CFSPID E DISORDINI CORRELATI A DISFUNZIONE DI CFTR CON
SECONDA MUTAZIONE/VARIANTE NON DESCRITTA IN CFTR2
N. Cirilli, B. Fabrizzi, S. Omenetti, B. Fabbri, L. Pietroni, T. Brasili, R. Gagliardini
Con l’avvento dello screening neonatale per fibrosi cistica (FC) e con il ricorso all’indagine genetica
estesa a tutto il gene CFTR in caso di test del sudore ripetutamente borderline non è infrequente la
scoperta di mutazioni/varianti ex-novo come pure di mutazioni/varianti rare che non sono state ancora
classificate da CFTR2 e non sono supportate da sufficienti dati di letteratura per consentire un corretto
inquadramento diagnostico dei casi.
Alcuni di questi casi di seguito descritti sono seguiti nel nostro centro.
casi
sesso
IRT I°-II°
genotipo
cloro
(mEq/L)
pancreas
rilievi clinici significativi
Ultimo BMI ptc
1
♀
45-/
621+1G>T/
S589R
56-38
suff
Screening neonatale per FC negativo. 3 focolai broncopenumonici
tra i 3 ed i 5 aa. Colonizzazione intermittente da MSSA (8aa 9mm)
24,15 (9 aa 8 mm)
2
♀
90-48
R553X/A107G
43-48-50
suff
Eco addome (a 7 anni): splenomegalia. OSAS e snoring,
macrocitosi, iperlassità legamentosa. Colonizzazione cronica da
MSSA (6aa 6mm)
38,34 (10aa 1mm)
3
♂
64-/
R553X/A107G
11-25-3032-30-40
suff
Rinosinusite. Colonizzazione intermittente da MSSA (7aa 2mm)
82,32 (13aa 7mm)
4
♂
83-34
F508del/D58V
24-26-5333-27-88
suff
Scarsa crescita, tosse catarrale ricorrente, disidrosi palmare,
allergia (alternaria). Colonizzazione intermittente da MSSA (9aa
4mm)
4,54 (9aa 4mm)
5
♀
57-/
R117H/H609L
23-55-28 (4
test falliti)
suff
allergia (acari, cipresso). Colonizzazione intermittente da MSSA
(3aa)
81,61 (3aa)
6
♂
40-/
F508del/S1455X
47-41-80
suff
Screening neonatale per FC negativo. Sindrome da perdita di sali a
11 mesi; focolaio broncopenumonico a 3 e 5 anni; allergia (acari).
Colonizzazione intermittente da MSSA (3aa) e SM (3aa 10mm)
82,38 (5aa 9mm)
7
♂
132-45
F508del/Q1291R
49-51 (3
falliti)
suff
infezioni respiratorie ricorrenti, sindrome da deplezione salina a 2
mesi. Colonizzazione intermittente da MSSA (4aa 4mm), PA (6aa
2mm) e MRSA (6aa 4mm).
95,19 (9aa 2mm)
Tutti i casi descritti non soddisfano i criteri di diagnosi per FC ma visti i valori del cloro nel sudore
oscillanti tra valori negativi, borderline e patologici o con trend in crescita verso valori patologici (casi
4-6) li si può far rientrare nei disordini associati a disfunzione del CFTR.
Il caso 3 è stato diagnosticato in conseguenza della diagnosi di forma correlata con CFTR nella sorella
più piccola (caso 2). I casi 1 e 6 sono risultati alla nascita negativi allo screening (IRT<50) e diagnosticati
quindi per sintomi. I sintomi suggestivi di FC sono in alcuni casi sfumati in altri più marcati. Il test del
sudore, che va ripetuto almeno 1 volta l’anno, può oscillare anche in modo marcato, passando da valori
negativi a valori anche nel range patologico nello stesso soggetto. Colpisce il caso 7 per colonizzazione
intermittente da PA e MRSA.
Conclusioni. Occorre seguire nel tempo questi casi con 2° mutazione non classificata in CFTR2 così
come seguiamo casi di disordine correlato a CFTR o le forme CFSPID. E’ necessario aggiornare il
database del CFTR2 con questa casistica emergente, spesso effetto indesiderato dei programmi di
screening neonatale. A nostro avviso è corretto seguire questi casi in stretta collaborazione con il PdF
ma con almeno un controllo strumentale-laboratoristico annuale presso il centro specializzato FC. Le
informazioni su questi casi dovrebbero essere registrate in un database nazionale aggiornato annualmente.
47
POSTER 20
CFSPID -> CF: CASISTICA DEL CENTRO FIBROSI CISTICA DI ANCONA
N. Cirilli, B. Fabrizzi, S. Omenetti, B. Fabbri, L. Pietroni, T. Brasili, R. Gagliardini
Le conoscenze sui casi selezionati da screening neonatale con disfunzione di CFTR che non soddisfano
i criteri di diagnosi per fibrosi cistica (FC) sono stati recentemente codificati dall’ECFS Neonatal
Screening Working Group come CFSPID (cystic fibrosis screening positive inconclusive diagnosis) (1).
Alcuni di questi casi sotto descritti, da una revisione della recente letteratura, sono stati riclassificati
come CF o perché nel tempo il valore di cloro nel test del sudore è diventato stabilmente patologico o
perché la seconda mutazione/variante è stata riclassificata in CFTR2 come CF-causing (Es: R117C) (2).
Descrizione dei casi:
casi
IRT I°-II°
genotipo
cloro (mEq/L)
pancreas
rilievi clinici significativi
Auxometria
1
♂
sesso
150-/
F508del/
R117C
59-50-66-69-106
suff
Assenza di segni o sintomi suggestivi di FC. Colonizzazione
intermittente da MSSA (10mm)
Ptc BMI = 77,67
(2aa 6mm)
2
♂
128/26
F508del/
R117C
48-59-45-62
suff
Ostruzione nasale pernenne con russa mento notturno.
No polipi nasali; ipertrofia dei turbinati nasali. Lieve
ipovitaminosi D. Colonizzazione intermittente da MSSA
(9aa), PA (13aa), SM (14aa)
BMI = 19,84
(17aa 10mm)
3
♂
57-/
2789+5G>A/5TTG12
36-43-51-70-63-6564-66
suff
Ipertrofia adenotonisllare (grado 3-4). Scarsa crescita Ptc BMI= 1,6 (8aa
9mm)
ponderale. Allergia ad acari e cipresso. Colonizzazione
intermittente da MSSA (7aa 9mm)
4
♂
68-/
N1303K/
5T-TG12
29-44-87-84
suff
All’Rx torace (luglio 2014): accentuazione della trama bronco
interstiziale più evidente in sede paracardiaca sovra basale dx.
Tosse ricorrente. Respiro notturno russante. Colonizzazione
Ptc p/h = 0,48
(1aa 3mm)
5
♂
73-/
F508del/
5T-TG13
31-24-59-69-82
suff
All’Rx torace (agosto 2014): manifestazioni riferibili a
bronchiectasie soprattutto nei territori apicali di sinistra.
Torace: lievemente iperespanso e carenato. Colonizzazione
Ptc BMI = 73,07
(2aa 6mm)
6
♀
52-/
F508del/
5T-TG12
26-38-43-88-157
suff
Assenza di segni o sintomi suggestivi di FC. Nessuna
colonizzazione batterica delle basse vie aeree.
Ptc BMI = 33,16
(3aa 8mm)
7
♀
134-/
F508del/
Q1476X
71-67-47-98-67
suff
Assenza di segni o sintomi suggestivi di FC. Nessuna
colonizzazione batterica delle basse vie aeree.
Ptc BMI = 43,56
(8aa 11mm)
Discussione. In tutti i casi segnalati si osserva un trend in aumento o oscillante tra valori borderline e
patologici del cloro nel sudore. Non sempre queste variazioni del cloro sudorale hanno una corrispondenza
con segni o sintomi clinici che tendono piuttosto a manifestarsi successivamente ai dati strumentali (vd.
casi 4-5) o di laboratorio. I casi 2-3-4-6 manifestano ritardo di crescita pur con quadro di sufficienza
pancreatica.
Conclusioni. Utile monitoraggio dei casi nel tempo in stretta collaborazione con il PdF ed un controllo
clinico-laboratoristico almeno 1 volta l’anno presso il centro specializzato in FC. Dal momento che non
sappiamo come queste forme possono evolvere è assolutamente utile registrarle in un database nazionale
aggiornato annualmente.
Bibliografia
1. Munck A, Mayell SJ, Winters V, et al. Cystic Fibrosis Screening Positive, Inconclusive Diagnosis
(CFSPID): a new designation and management recommendations for infants with an inconclusive
diagnosis following newborn screening. J Cyst Fibros. 2015 Jan 24. pii: S1569-1993(15)00003-X.
doi:10.1016/j.jcf.2015.01.001. [Epub ahead of print]
2. Castellani C, Cuppens H, Macek M Jr, et al. Consensus on the use and interpretation of cystic fibrosis
mutation analysis in clinical practice. J Cyst Fibros. 2008 May;7(3):179-96
48
POSTER
21
ANALISI GENETICA ALLARGATA IN FIBROSI CISTICA: EFFETTI
COLLATERALI
N. Cirilli, B. Fabrizzi, S. Omenetti, B. Fabbri, C. Giust, R. Gagliardini
Il seguente caso clinico è una testimonianza delle difficoltà che si possono presentare al clinico quando
deve gestire le informazioni derivanti dall’indagine genetica estesa a tutto il gene della fibrosi cistica.
Nel 2011 si presenta al nostro centro una bambina di 6 anni, inviata dal PdF, per 3 episodi di polmonite,
2 dei quali confermati radiologicamente, tra i 3 e i 5 anni.
I primi 2 test del sudore hanno dato il seguente risultato: 64 e 56 mEq/L. Elastasi pancreatica nella norma
(>200mcg/gr feci).
Si è quindi proceduto con il sequenziamento del gene. Risultato: mutazione 621+1G>T e variante
S589R, non descritta nel CFTR2.
Nel frattempo, per motivi amministrativi, il nostro centro cambia il laboratorio di riferimento per
l’indagine genetica di III° livello. A questo secondo laboratorio inviamo il campione ematico dei genitori
per confermare la segregazione allelica della paziente.
Risultato dell’indagine genetica: nel padre si conferma la presenza della mutazione 621+1G>T; nella
madre si trova il seguente genotipo [G576A,R668C,c.1117-8A/G]/S589R.
In realtà il quesito al laboratorio di genetica era la conferma della segregazione allelica nei genitori della
paziente. Invece i campioni ematici dei genitori sono stati esaminati come se fossero probandi.
A questo punto dovevamo decidere come discutere con i genitori l’esito delle indagini genetiche e come
procedere con la mamma della paziente.
Ricontattiamo quindi il primo laboratorio di genetica per sapere se i polimorfismi riscontrati nella madre
della paziente erano stati ricercati anche nella bambina. Il laboratorio ci conferma che la bambina ha solo
la variante S589R a questo punto di provenienza materna.
Si affronta il colloquio con i genitori della bambina illustrando i risultati dell’indagine genetica sia
della piccola che della coppia genitoriale. Emerge la situazione rilevata nella mamma della paziente e si
suggerisce, per chiarire meglio la situazione di effettuare un inquadramento anamnestico del caso e di
effettuare un test del sudore. La signora accetta di sottoporsi agli accertamenti suggeriti.
Il test del sudore della mamma dà esito negativo (cloro = 38 mEq/L); anamnesi negativa.
Al momento seguiamo la bambina con assetto genetico 621+1G>T/S589R, inquadrata nel gruppo dei
disordini associati a CFTR che non soddisfano i criteri di diagnosi per fibrosi cistica.
Conclusioni. In questo caso è stato difficile per i medici del centro fronteggiare un colloquio familiare a
seguito di esiti di indagini genetiche estese effettuate in 2 laboratori di genetica diversi e con esiti sulla
coppia genitoriale non richiesti. Il clinico del centro FC ha in mano un referto rilasciato dal laboratorio
di genetica con informazioni descritte solo parzialmente o non descritte affatto in letteratura. Da questa
esperienza abbiamo imparato che sarebbe opportuno indagare un caso dal punto di vista genetico e il
contorno familiare sempre con lo stesso laboratorio di genetica in modo da avere uniformità negli esiti.
Resta difficile la gestione del colloquio con la famiglia di un soggetto affetto da forma non classica di
FC per la scarsità dei dati di letteratura sulla correlazione fenotipo/genotipo.
49
POSTER 22
VALUTAZIONE DEI PATTERN DI RESISTENZA MOLECOLARI E
FENOTIPICI DI MYCOBACTERIUM ABSCESSUS COMPLEX (MABSC) IN
PAZIENTI CON FIBROSI CISTICA (FC)
L.Cariani¹, A.Teri¹, A.Biffi¹, D.Girelli¹, S.Sottotetti¹, M.D’accico¹, M.Arghittu¹, L.Zazzeron2,
G..Pizzamiglio3,Daniela Cirillo4 , Rossella Baldan4 , Alberto Trovato4 , E. Tortoli 4
¹Laboratorio Centrale Analisi Chimico Cliniche e Microbiologia, UOS Microbiologia e Microbiologia Fibrosi
Cistica, Fondazione IRCCS Ca’ Granda, Ospedale Maggiore Policlinico
Centro di Riferimento per la Fibrosi Cistica della Regione Lombardia, Fondazione IRCCS Ca’ Granda, Ospedale
Maggiore Policlinico
3
UOS Fibrosi Cistica dell’Adulto,UOC Broncopneumologia, Fondazione IRCCS Ca’ Granda, Ospedale Maggiore
Policlinico
4
Unità Patogeni Batterici Emergenti, IRCCS San Raffaele, Milano
2
INTRODUZIONE
I micobatteri non tubercolari (MNT) sono stati isolati con frequenza sempre crescente da pazienti con FC, con
una incidenza descritta da 3.8% a 22.6%. Mycobacterium abscessus complex (MABSC), il cui coinvolgimento
nelle infezioni polmonari è in aumento in tutto il mondo, è caratterizzato dalla resistenza alla maggior parte degli
antibiotici potenzialmente attivi sui MNT a crescita rapida. Il Whole Genome Sequencing ha prodotto sostanziali
evidenze della presenza, all’interno del Mycobacterium abscessus complex, di tre sottospecie: M. abscessus sensu
stricto, M. bolletii e M. massiliense, che sembra possano influenzare diversamente il quadro clinico dei pz.
SCOPO
Studiare la prevalenza delle differenti sottospecie di MABSC.
Investigare le mutazioni responsabili di resistenza a macrolidi e amikacina e correlarle ai rispettivi valori di
Concentrazione Minima Inibente (MIC) ottenuti in microdiluizione in brodo.
Correlare specifici pattern di sensibilità con singole sottospecie.
MATERIALI E METODI
Presso il CRR Fibrosi Cistica della Lombardia afferiscono 838 pazienti: di questi 27 pz (3,2%), 15 M,
(età mediana 33 a) presentano un’infezione persistente da MABSC e 9 pz (1%) 7 M (età mediana 27 a) un’infezione
intermittente. Da questi pz sono stati isolati, identificati e conservati dopo la prima infezione, ceppi di MABSC
provenienti dai campioni delle basse vie respiratorie. Quarantasei ceppi da 11/ 27 pz con infezione cronica sono stati
analizzati mediante il sequenziamento genico del gene housekeeping rpoB per l’identificazione delle tre sottospecie
di MABSC. E’ stato ricercato, mediante sequenziamento la presenza del gene erm troncato o mutato in T28->C, al
fine di identificare i ceppi privi di resistenza inducibile alla claritromicina.
Inoltre sono state sequenziate: la regione peptidiltransferasica del gene 23S rRNA per indagare eventuali mutazioni
responsabili della resistenza costitutiva ai macrolidi e il gene 16S rRNA responsabile di amikacino – resistenza.
La sensibilità ai diversi antibiotici è stata valutata con il metodo della microdiluizione in piastra (Sensititer®);
la MIC di claritromicina, ciprofloxacina, doxiciclina, trimetoprim/sulfametossazolo, moxifloxacina,amikacina,
cefoxitina, imipenem, linezolid, tobramicina è stata interpretata in accordo al documento del Clinical and Laboratory
Standards Institute (CLSI,2011- M24). Le MIC sono state valutate dopo 5 giorni di incubazione e solo la MIC della
claritromicina è stata riletta dopo 14 gg per verificare la comparsa della resistenza inducibile.
RISULTATI
L’ indagine molecolare sui 46 ceppi isolati da 11 pz cronici ha mostrato la seguente distribuzione: 72% M. abscessus
sensu stricto, 17% M. bolletii e 11% M. massiliense. In 3 di questi è stata verificata la variazione nel tempo di
sottospecie di MABSC (M. abscessus sensu stricto e M. massiliense).
La sensibilità agli antibiotici (MIC) ha evidenziato che tutti i 46 ceppi di MABSC sono sensibili all’amikacina,
e nessuna mutazione a carico del gene 16S rRNA è stata riscontrata a conferma del dato. L’analisi della regione
peptidiltransferasica del gene 23S in tutti i ceppi non ha rilevato alcuna mutazione responsabile di resistenza
costitutiva ai macrolidi.
Alla prima lettura delle MIC tutti i ceppi sono risultati sensibili alla claritromicina, alla rivalutazione dopo 14
giorni, 39 (84%) ceppi sono risultati resistenti alla claritromicina e non presentano mutazioni a livello del gene erm.
I restanti ceppi, tutti sensibili alla claritromicina, presentano il gene erm troncato in 5 (M. massiliense) e la mutazione
T28->C in 2 ((M. abscessus sensu stricto).
CONCLUSIONI
Questi dati preliminari suggeriscono che le infezioni croniche nei pz FC sono sostenute con maggiore frequenza da
M. abscessus sensu stricto
La maggioranza degli isolati di MABSC presenta resistenza inducibile alla claritromicina come dimostrato dai
valori di MIC (alla lettura a 14 gg), confermato dall’assenza di mutazione del gene erm.
Tutti i ceppi di M. massiliense sono risultati sensibili alla claritromicina e ciò è stato confermato dalla presenza del
gene erm troncato come già noto in letteratura.
I dati fin qui ottenuti suggeriscono l’importanza di eseguire sempre l’identificazione a livello di specie in quanto
studi di letteratura dimostrano un andamento clinico significativamente diverso dell’ infezione da M abscessus o M.
massiliense. La diversa risposta al trattamento potrebbe essere spiegata dalla resisenza inducibile alla claritromicina.
Ulteriori dati ad eventuale conferma di queste osservazioni saranno disponibili alla conclusione dello studio.
50
POSTER
23
VALUTAZIONE DEGLI EFFETTI DEL TRATTAMENTO CON MASCHERA
A PRESSIONE ESPIRATORIA POSITIVA SULLA DISTRIBUZIONE
REGIONALE DELLA VENTILAZIONE POLMONARE IN PAZIENTI
AFFETTI DA FIBROSI CISTICA: RISULTATI PRELIMINARI DI UN
MONITORAGGIO ELETTROIMPEDENZIOMETRICO
P. Buonpensieroa, F. De Gregorioa, A. Di Pasquaa, A. Toscoa, M. Di Pietroa, C. Smaldonea, G. Napoletanoa,
M. d’Ippolitob, M. Di Pasquaa, B. Cipollettac, G. Fiorentinod, V. Raiaa.
1
Dipartimento di Scienze Mediche Traslazionali, Centro Regionale Pediatrico di rifermento per la Fibrosi cistica,
Università “Federico II” di Napoli.
2
Dipartimento di Scienze Mediche Traslazionali, Centro Regionale per adulti di rifermento per la Fibrosi cistica,
Università “Federico II” di Napoli.
3
C&C Service, Engineer Consultant
4
“Azienda Ospedaliera Specialistica dei Colli”, Napoli
OBBIETTIVI SPECIFICI: valutare l’efficacia della tomografia polmonare ad impedenza elettrica (EIT) nel rilevare
le alterazioni della distribuzione della ventilazione polmonare e la relativa risposta alla fisioterapia respiratoria con
maschera a pressione espiratoria positiva (PEP mask) in pazienti con Fibrosi Cistica (FC) .
MATERIALI E METODI: Abbiamo valutato 8 pazienti con FC in stabilità clinica, 5 M, età media 16.6 anni
(range 10-26), 4 con genotipo F508del/F508del, con FEV1 medio 88% (67-105), considerando per ogni paziente
il valore di FEV1 migliore nell’anno precedente. Per ciascun paziente è stato effettuato un monitoraggio con EIT
(PulmoVista® 500, Drager) in condizioni basali (T0), ovvero al mattino dopo almeno 12 ore dall’ultima seduta di
aerosol e fisioterapia, e successivamente per 2 minuti durante respirazione con PEP mask in posizione seduta (T2m),
utilizzando i livelli di resistenza e pressione regolarmente usati dal paziente. Tutti i pazienti hanno eseguito PEP
mask utilizzando una resistenza capace di ottenere a respiro tranquillo una pressione di circa 20 cm di H2O.
RISULTATI: L’EIT ha permesso a T0 di identificare e quantificare le singole variazioni della ventilazione polmonare,
espresse in % (valore ottimale pari a 25%), per ogni regione d’interesse (vROI%). Il valore medio di vROI% a T0
delle aree a peggiore ventilazione polmonare è risultato mediamente di 18.25% (8-21) ed è migliorato fino ad un
valore medio del 25.8% (22-34) durante T2m (p<0.005), con valori ≥ 25% in 6/8 pazienti.
1
2
3
4
5
6
7
8
Regione
S Sx
S Sx
S Dx
S Sx
S Sx
S Sx
I Sx
I Dx
vROI% T0
21
17
21
8
21
19
21
18
vROI% T2m
25
23
26
22
25
27
25
34
S superiore I inferiore Sx sinistro Dx destro
CONCLUSIONI: La FC è caratterizzata da processi di infiammazione, infezione e ostruzione bronchiale che
richiedono manovre quotidiane di disostruzione per garantire un’adeguata ventilazione polmonare. La tomografia
computerizzata è generalmente usata per la valutazione della ventilazione polmonare, sebbene comporti l’esposizione
ad alte dosi di radiazioni nel corso del monitoraggio a lungo termine. L’EIT è una metodica non invasiva, libera da
radiazioni, impiegabile al letto del paziente, che permette di monitorare la ventilazione regionale del polmone e la
distribuzione del volume corrente, mediante la misurazione di potenziali elettrici, attraverso elettrodi posizionati
sulla parete toracica. L’EIT, consentendo la valutazione puntuale qualitativa (immagini cross-sectional del polmone)
e quantitativa della ventilazione polmonare, permette di indirizzare le manovre di disostruzione oltreché modificarle
in termini di variazioni metodologiche fondamentali, al fine di migliorarne l’efficacia. Ad esempio è possibile
registrare l’effetto delle variazioni delle pressioni utilizzate o delle variazioni di decubito. L’EIT durante PEP-Mask
ha permesso di valutare in tempo reale gli effetti dinamici positivi sul recruitment della ventilazione polmonare.
Ulteriori studi sono necessari per implementare il suo utilizzo come nuovo strumento clinico in pazienti con FC.
1. Z. Zhaoa et al. Regional ventilation in cystic fibrosis measured by electrical impedance tomography
Journal of Cystic Fibrosis 11 (2012) 412–418
2. Z. Zhaoa et al. Regional airway obstruction in cystic fibrosis determined by electrical impedance
tomography in comparison with high resolution CT. Physiol. Meas. 34 (2013) N107–N114
51
POSTER 24
VARIABILITA’ INTRA-INDIVIDUALE DEI VALORI DI CLORO DEL TEST
DEL SUDORE IN PAZIENTI CON FIBROSI CISTICA
M. Di Pietroa, F. De Gregorioa, A. Toscoa, L. Salvadoria, A.Casalea, A. Sepea, R. Buzzettib, N. Cirillic, V. Raiaa
a
Dipartimento di Scienze Mediche Traslazionali, Centro Regionale Pediatrico di rifermento per la
Fibrosi cistica, Università “Federico II” di Napoli.
b
Bergamo, Epidemiologo
c
OBIETTIVI SPECIFICI: il test del sudore, ancora oggi nell’era genomica, rappresenta il gold standard
per la diagnosi della Fibrosi Cistica ed è considerato un test di valutazione della funzione della proteina
CFTR. Per tale motivo la concentrazione del cloro nel sudore è stata recentemente utilizzata per misurare
l’effetto di farmaci modulatori della proteina CFTR, come i potenziatori. Nonostante la disponibilità di
linee-guida per eseguire correttamente il test del sudore, dati in letteratura riportano la difformità con
cui tale test viene effettuato nei vari laboratori di riferimento. Mancano inoltre dati consistenti circa la
variabilità biologica intra-individuale del cloro nel sudore sia in soggetti affetti da Fibrosi Cistica che
in soggetti sani nelle diverse fasce di età. Una variazione intra-individuale dei livelli di cloro di14,2%32,8% è stata descritta in soggetti sani. Non sono stati studiati fattori che possono influenzare la variabilità
biologica. Pochi dati sono invece disponibili nei pazienti FC. E’ riportato un basso coefficiente di
variazione sia intra-individuale che inter-individuale nei trattati con placebo, mentre basso quello intraindividuale ed alto quello inter-individuale nei pazienti trattati con Ivacaftor.
Il nostro studio ha valutato retrospettivamente la variabilità biologica intra-individuale in soggetti con Fibrosi Cistica.
MATERIALI E METODI: Sono stati analizzati retrospettivamente i valori di cloro del test del sudore
di 64 soggetti (33 maschi) con diagnosi accertata di Fibrosi Cistica afferenti ai Centri Regionali di
Riferimento di Napoli e Ancona. Il test del sudore è stato eseguito in accordo con le linee guida,secondo il
metodo di Gibson e Cooke. Sono stati valutati i dati di pazienti con analisi genetica nota con 2 mutazioni
causali di malattia ed almeno 2 determinazioni di cloro al test del sudore. Sono stati esclusi dall’analisi
i dati relativi a soggetti con diagnosi di CFTR- related disorder. Al momento del test i soggetti erano in
condizioni cliniche stabili, in assenza di terapie specifiche in atto.
RISULTATI: Sono stati analizzati in totale 331 test del sudore relativi a 64 pazienti, che hanno praticato
in media 4,9 test del sudore (range 2-10). L’analisi dei dati ha mostrato un range dei valori di cloro tra 43
e 161 mEq/l. La variabilità intra-individuale nei pazienti con Fibrosi Cistica è risultata essere in media di
31,7 mEq/l, con un range tra 0 a 82 mEq/l e una deviazione standard (DS) di 18,9 mEq/l. Il coefficiente
di variazione intra-individuale (CV) è oscillato tra 0% e 37%. Inoltre, il 13% dei pazienti ha mostrato
almeno un valore di cloro >60 mEq/l ed un valore <60 mEq/L.
CONCLUSIONI: I nostri dati offrono una valutazione preliminare della variabilità intra-individuale dei
valori di cloro del test del sudore nei pazienti con Fibrosi Cistica Classica. La definizione della variabilità
biologica sia intra- che inter-individuale del cloro nel sudore è necessaria per definire il ruolo di tale
analisi determinandone i precisi limiti come test diagnostico per la FC oltreché la possibile applicazione
in studi clinici come misura di efficacia di farmaci correttori/potenziatori della proteina CFTR.
L’interesse mostrato dalla comunità scientifica verso tale tematica ha visto approvato un progetto
(FFC#27/2015) nell’ambito della Fondazione per la Ricerca sulla Fibrosi Cistica con l’obiettivo di
studiare la variabilità biologica intra-individuale del cloro nel sudore di pazienti con forme classiche di
FC, CFTR-related disorder e in soggetti sani, e di valutare eventuali correlazioni con variabili quali la
dieta, la stagionalità e il ciclo mestruale.
Bibliografia
52
1.
Koerbin G. et al Total intra-individual variation in sweat sodium and chloride concentrations
for the diagnosis of cystic fibrosis Clinica Chimica Acta 393 (2008) 128-129
2.
Accurso F.J. Sweat chloride as a biomarker of CFTR activity: proof of concept and ivacaftor
clinical trial J Cyst fibrosis 2014; 13: 139-147
POSTER 25
FISIOTERAPIA RESPIRATORIA CON EZPAP DOPO INTERVENTO DI
LOBECTOMIA DESTRA
®
E. Masia B. Ferraria D. Innocentia C. Castellania B. Borchib
a UP Riabilitazione Funzionale AOU Meyer, Firenze
b SOD Malattie Infettive e Tropicali AOU Careggi, Firenze
Il paziente R.V. giunge alla nostra attenzione per essere sottoposto ad intervento di resezione polmonare.
Ragazzo di 20 anni, diagnosticato alla nascita per ileo da meconio, omozigote F508del. Forma completa con
insufficienza pancreatica, infezione polmonare cronica da Staphylococcus aureus meticillino-resistente (MRSA)
e colonizzazione intermittente da Pseudomonas Aeruginosa (PA), FEV1 best nell’ultimo anno pari all’85% del
valore predetto; ha presentato inoltre sinusite cronica (pregressa polipectomia recidivata), diabete FC-correlato
in trattamento insulinico, epatopatia FC-correlata. Sottoposto fin dalla nascita a ripetuti interventi chirurgici di
resezione intestinale, portatore di PEG dall’infanzia.
Il primo riscontro di atelettasia del lobo superiore destro (LSD) è segnalato nel 2012; tale disventilazione è diventata
inveterata nonostante l’aumento di terapia antibiotica per via orale ed endovenosa e l’incremento della fisioterapia
respiratoria secondo queste modalità: aerosolterapia con salbutamolo e soluzione salina ipertonica al 7% per 3 volte
al giorno, Colistina 2MUI per 2 volte al giorno a cicli; fisioterapia disostruente con PEP-mask per 3 sedute giornaliere
di 10 cicli ciascuno. Il paziente riferisce un’ottima aderenza a tale programma. La TC del torace dell’ottobre 2014
mostra retrazione e consolidamento di gran parte del LSD nel cui contesto si apprezzano grossolane bronchiectasie
cilindrico-cistiche, multiple bronchiectasie anche nel lobo inferiore destro (prevalentemente segmenti apicale e
anterobasale) e nel lobo medio (segmento laterale). Pertanto, dato il peggioramento dello stato infettivo, giunge in
consulenza presso il nostro centro ed esegue in data 15.05.2015 intervento di chirurgia toracica di lobectomia del
lobo superiore destro e resezione atipica del lobo inferiore destro (LID).
Alla valutazione fisioterapica, avvenuta al quarto giorno postoperatorio, cioè al trasferimento dalla chirurgia al
reparto di Fibrosi Cistica, il paziente si presentava nelle seguenti condizioni: soggettivamente riferiva difficoltà
nell’espettorazione a causa della densità delle secrezioni e soprattutto a causa del dolore toracico intenso durante
la tosse (8/10 alla scala VAS); non riferiva dispnea a riposo (0/10 alla scala VAS). Alla valutazione oggettiva
presentava drenaggio toracico a caduta in sede apicale destra, rigidità ed ipomobilità del torace, SpO2 96% con
O2 1L/min con cannule nasali (SpO2 87% in aria ambiente); la radiografia (Rx) del torace mostrava: esiti di ampia
resezione polmonare destra dove si apprezzano sfumati addensamenti nel parenchima residuo in regione perilare e
sovra diaframmatica; tenue addensamento in campo superiore sinistro.
Dato il quadro clinico è stato scelto di sottoporre il paziente ad un trattamento fisioterapico più intensivo, non solo
a scopo disostruente ma anche riespansivo con dispositivo EzPAP®.
Il programma consisteva in 4 sedute al giorno di fisioterapia con dispositivo EzPAP® con maschera (ciascuna seduta
della durata di circa 20 minuti) preceduta da aerosolterapia con soluzione fisiologica e broncodilatatore spray
(dopo il quarto giorno è stata reintrodotta soluzione salina ipertonica, ben tollerata). La scelta di tale strumento
è stata dettata sia dall’importante sintomatologia dolorosa che impediva al paziente di tossire efficacemente, sia
dalla necessità di riespansione polmonare, era infatti necessario utilizzare una tecnica che facilitasse il drenaggio
delle secrezioni, cercando di ridurre al minimo la comparsa di dispnea e dolore con l’obiettivo di ridurre anche il
fabbisogno di ossigeno.
Il dispositivo che eroga una pressione positiva durante tutto il ciclo espiratorio, richiede, uno sforzo inferiore rispetto
all’utilizzo della PEP-mask, pur mantenendo livelli di pressione positiva adeguati, in questo caso fino a 18-20
cmH2O, è di facile utilizzo ed il paziente è stato in grado, dopo le prime indicazioni fornite dal fisioterapista, di
gestirlo autonomamente alimentandolo con un flusso noto di ossigeno e, successivamente, di aria, mantenendo i
seguenti parametri: flusso di alimentazione 9 L/minuto; pressione sviluppata 15-18 cmH2O circa mantenendo una
PEEP di 3 cmH2O, frequenza respiratoria durante l’utilizzo 10-11 atti/minuto, l’istruzione data è quella di respirare
a volume corrente dentro la maschera).
Progressivamente il paziente ha migliorato la sua capacità di espettorare, manifestando soggettivamente un grande
beneficio e sollievo, ha ridotto e poi eliminato l’ossigenoterapia, è stato rimosso il drenaggio toracico in data
27.05. Durante le sedute sono stati registrati i valori di dispnea e dolore e non si sono verificati eventi avversi (non
esacerbazione del dolore durate né dopo la fisioterapia nonostante la diminuzione della terapia antalgica).
In data 25.05 (decima giornata post-operatoria) la SpO2 in aria ambiente era 99%, non riferiva dolore, le secrezioni
erano scarse, più chiare e fluide, non necessitava più di terapia antidolorifica e, soprattutto, le Rx del torace
mostravano una progressiva riduzione degli addensamenti e del cavo fluido-aereo apico-superiore destro.
In vista della dimissione è stato ripreso il trattamento fisioterapico precedentemente eseguito con PEP-mask, 3
sedute al giorno.
Nei controlli a distanza (08.06) il polmone destro era ritornato a parete, era migliorata la ventilazione e non si
osservava asimmetria degli emitoraci.
53
POSTER
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TRAPIANTO DI POLMONE IN FIBROSI CISTICA: L’ESPERIENZA DEL
CENTRO REGIONALE FRIULI VENEZIA GIULIA
A. Agrusti1, M. Bramuzzo2, M. Maschio2.
1
Università degli studi di Trieste, 2IRCCS Burlo-Garofolo, Trieste.
Obiettivi specifici.
Il nostro studio si propone di descrivere l’efficacia e la sicurezza del trapianto bipolmonare in pazienti
affetti da fibrosi cistica.
Materiali e metodi.
Abbiamo condotto uno studio retrospettivo prendendo in esame, tramite analisi delle cartelle cliniche,
tutti i pazienti sottoposti a trapianto di polmone seguiti dal Centro Regionale di diagnosi e cura della
fibrosi cistica del Friuli Venezia Giulia. Sono stati analizzati la sopravvivenza, l’andamento dei parametri
respiratori, metabolici e nutrizionali e le complicanze post-trapianto; è stato inoltre proposto ai pazienti
un questionario specifico validato dalla letteratura, il Cystic Fibrosis Questionnaire-Revised (CFQ-R),
per confrontare i punteggi relativi alla qualità della vita ottenuti prima e dopo il trapianto.
Per ogni paziente, di tutte le variabili considerate abbiamo calcolato media e deviazione standard (DS),
utilizzando i dati ottenuti per calcolare media e DS dell’intera popolazione presa in esame; abbiamo
in seguito impiegato il test di Wilcoxon non parametrico per dati appaiati per confrontare le medie pre
e post-trapianto e il test di McNemar per confrontare le variabili dicotomiche pre e post-trapianto. La
sopravvivenza è stata analizzata con metodo Kaplan-Meier.
Risultati.
Abbiamo individuato 10 pazienti trapiantati su 83 seguiti dal centro (12%), 5 maschi e 5 femmine; l’età
media al trapianto è risultata pari a 28,3 ± 9,5 anni e ci sono stati 2 casi di trapianto in età pediatrica.
La sopravvivenza a 5 anni è risultata pari all’80%: si sono verificati 2 decessi, uno per primary graft
dysfunction (PGD) e l’altro per sepsi da Burkholderia Cepacia; il tempo medio di follow-up è stato di
4,5 ± 4 anni. Il motivo del trapianto è risultato nell’80% dei casi lo sviluppo di insufficienza respiratoria
cronica, mentre nel 20% l’insufficienza respiratoria acuta. Il tempo medio di attesa in lista trapianto
è stato pari a 18,8 ± 13,2 mesi. Dopo il trapianto gli indici spirometrici sono aumentati: la media del
FEV1% è passata da 30,3 ± 7,1 a 79,7 ± 28,8, quella della FVC% da 56,1 ± 16,9 a 85,4 ± 29,2 e quella
del FEF25-75% da 9,08 ± 3,3 a 75,3 ± 40,1 (p value <0,05 per i tre indici). La saturazione di ossigeno
è passata da 91,2% ± 3,1 a 98,7% ± 0,9 (p value <0,05) e nessun paziente ha fatto più ricorso né alla
NIV né all’ossigenoterapia (p value <0,05). Anche il peso e il BMI sono aumentati (p value 0,3). Le
complicanze più frequentemente riscontrate sono state la riattivazione di CMV, l’ipertensione arteriosa,
il rigetto acuto, la pancitopenia, la dislipidemia, i disturbi gastro-intestinali e la nefrotossicità. La qualità
della vita è migliorata: le medie dei punteggi ottenuti con il questionario CFQ-R sono aumentate in tutti
gli ambiti analizzati, con significatività statistica in 9 item su 12.
Conclusioni.
Dalla nostra analisi emerge che il trapianto di polmone in pazienti affetti da fibrosi cistica con insufficienza
respiratoria terminale, nonostante le possibili complicanze, si conferma attualmente l’unica strategia
terapeutica salvavita e in grado di migliorare la funzionalità respiratoria, lo stato nutrizionale e la qualità
della vita percepita dai soggetti.
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REPORT SULLE INFEZIONI E COMPLICANZE DA CVC:
POSTER 27
8 ANNI DI FOLLOW-UP IN FIBROSI CISTICA.
M. Di Carloa, F. Majoa, E. Montemitroa, F. Alghisia, MV Di Toppaa, F. Giovanninia, V. Lucidia
a
UOC Fibrosi Cistica, Ospedale Pediatrico Bambino Gesù, IRCSS, Roma
Obiettivi specifici
1) Monitorare le complicanze catetere correlate in Fibrosi Cistica (FC).
2) Valutare possibili strategie per ridurre le complicanze da catetere venoso centrale (CVC).
Materiali e metodi
Studio retrospettivo, monocentrico, su dati raccolti dal database clinico dell’Ospedale Pediatrico Bambino
Gesù. Sono stati arruolati nello studio pazienti affetti da FC che hanno avuto necessità di CVC per la
somministrazione di antibiotici (AB) endovena e/o nutrizione parenterale (NP) non esclusiva. È stato
studiato un intervallo di tempo di 8 anni: da febbraio 2007 a maggio 2015. Sono stati raccolti dati circa
l’età dei pazienti, la colonizzazione respiratoria e le caratteristiche dei CVC, le indicazioni per l’uso, la
gestione domiciliare e le complicanze che si sono verificate nel periodo di tempo studiato. L’analisi dei
dati è stata effettuata mediante GraphPad Prism v.5. Le variabili continue sono state descritte mediante
media e deviazione standard (DS).
Risultati
In totale sono stati posizionati 171 CVC in 74 pazienti, di cui 97 picc-line (57%), 48 Port-a-cath (28%),
6 Broviac (3%), 3 Midline (2%), 17 CVC percutanei non specificati (10%). L’età media dei pazienti è di
20 anni (DS 11), i maschi sono 28 (38%). In 162 pazienti (95%) il CVC è stato posizionato per effettuare
terapia AB mentre in 9 pazienti (5%) per la somministrazione di NP non esclusiva. 103 CVC (60%) sono
stati gestiti a domicilio mentre i restanti 68 (40%) solo in Ospedale. Si sono verificate 56 complicanze/171
CVC (33%) di cui 32/171 maggiori (19%) e 24/171 (14%) minori. I risultati evidenziano positività
per emocoltura (11/56, 20%), dislocazione della punta del CVC (7/56, 12%), occlusione (6/56, 11%),
trombosi (5/56, 9%), posizionamento fallito (2/56, 3%), puntura accidentale dell’arteria brachiale (1/56,
2%). Tra le complicanze minori che sono state riscontrate edema dell’exit site (11/56, 20%), flebite
(5/56, 9%), resistenza all’infusione (5/56, 9%), incarceramento del CVC (3/56, 5%).
11 emocolture positive mostrano in 8/11 casi (73%) la positività per Candida, nei restanti 3/11 casi
(27%) colonizzazione da Staphylococcus epidermidis. Solo 3/11 pazienti hanno presentato emocoltura
positiva a livello sistemico. In 1/11 casi il germe riscontrato all’emocoltura centrale era presente nel
tratto respiratorio del paziente.
Conclusioni
I protocolli di prevenzione delle infezioni CVC-correlate applicati in regime di DH, ambulatorio
e a domicilio, evidenziano buoni risultati sul controllo delle infezioni batteriche (11/171 CVC; 6%).
Viceversa la colonizzazione da miceti (8/11eventi), probabilmente favorita dall’utilizzo costante
degli antibiotici, dalla malnutrizione, dal diabete, rimane un problema significativo che richiede una
sorveglianza periodica continua anche in assenza di sintomi: solo 3 degli 11 pazienti colonizzati hanno
presentato diffusione sistemica della batteriemia. Si conferma che la colonizzazione micotica del CVC
non è trattabile e richiede sempre la rimozione del catetere stesso. Nonostante i dati della letteratura
dimostrino un rischio di contagio del CVC da batteri presenti nell’espettorato, nella nostra esperienza in
un solo caso abbiamo potuto dimostrare la positività dell’emocoltura centrale della Candida Dubliniensis
presente nell’espettorato.
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USO DI KALYDECO IN MUTAZIONE R117H
POSTER
28
B. Vonella, R. Fasano, M. Furriolo, E. Madarena, P. Ragno, G. Fiaschi, R. Mercuri, G. Tuccio.
Introduzione: Ivacaftor(VX-770,Kalydeco) rappresenta il primo esempio di farmaco “potenziatore”che
agisce a livello della proteina CFTR alterata (1) entrato da poco in commercio in Italia. I dati di letteratura
sul suo utilizzo, nei pazienti con mutazioni Gating, sono particolarmente incoraggianti. Negli USA
Kalydeco è stato anche approvato per la mutazione R117H ma in Italia non è ancora stato autorizzato.
Nel caso che presentiamo il farmaco è stato acquistato all’estero ed impiegato in un paziente con la
suddetta mutazione.
Case report:G. è affetto da Fibrosi Cistica diagnostica a 43 anni per sintomi respiratori e sterilità.
Genetica: R117H/G542X+PoliT5-T12. Sinusite dall’infanzia con tosse cronica, difficoltà digestive.
Fumatore (50 sigarette/die alla diagnosi). Espressione completa della malattia con deficit funzionale
moderato, colonizzazione cronica da Pseudomonas Aeuruginosa trattata con cicli ogni 3-4 mesi
e periodi tra questi non completamente liberi dai sintomi. Asma bronchiale allergico, in terapia con
broncodilatatori e cortisonici, senza particolare beneficio, per cui ha intrapreso trattamento aggiuntivo,
con Omalizumab, con lieve miglioramento dei sintomi.Insufficienza pancreatica in opoterapia sostitutiva
e scarso controllo associato ad aerofagia, dispepsia e addome globoso. Presenza di esofagite da candida
e cardias incontinente. Da Settembre 2014, diversi episodi di DIOS incompleto trattati con Macrogol ad
alti dosi. Diabete FC-correlato in trattamento insulinico (da giugno 2012) con Lantus, successivamente
in associazione con Humalog per scarso controllo glicemico. Diversi episodi di emottisi minori. Diagnosi
di osteoporosi a Maggio 2014 in terapia con Vit.D e Calcio. In considerazione dell’instabilità clinica
presentata nell’ultimo periodo caratterizzata da : parziale controllo della sintomatologia respiratoria
e calo dei dati spirometrici (riduzione 10% FEV1) nonostante terapia massimale per il controllo
dell’asma; aumento negli ultimi 12 mesi delle richieste antibiotiche per os ed ev; elevati valori glicemici
con necessità di incrementare il dosaggio dell’insulina; ripetuti episodi di DIOS;peggioramento della
qualità di vita percepita (CFR-Q); si decideva di intraprendere terapia con Ivacaftor ( Giugno2015)
considerato il riscontro in letteratura di buona risposta nell’utilizzo del Kalydeco nella mutazione R117H (2).
Risultati: Dopo tre mesi di terapia si sono registrati i seguenti risultati: normalizzazione del test del
sudore (pre-Kalydeco 58 mEq/L su 179 mg vs 31 mEq/L Cl su 271 mg); sospensione di insulina rapida
e successivamente di insulina lenta per normalizzazione delle glicemie per come confermato dalla
negativizzazione della OGTT (pre-Kalydeco glicemia 60’:239; 120’: 210 vs post-Kalydeco 60’:187;
120’: 66); aumento FV1 del 12%; aumento tolleranza allo sforzo (test del cammino); normalizzazione
dell’alvo con sospensione di Macrogol; dimezzato fabbisogno di Creon con feci normocomposte, non
untuose e grassi fecali negativi. Nessuna riacutizzazione dopo inizio della terapia. Conclusioni: Questi
risultati evidenziano che il Kalydeco risulta efficace in pazienti portatori della mutazione R117H.
Questo farmaco ha capovolto la storia della malattia permettendo non solo una normalizzazione di
alcuni parametri ma anche la scomparsa di alcuni sintomi e segni della malattia stessa. Nonostante
la limitazione del campione esaminato, le osservazioni rilevate suggeriscono come Ivacaftor sia ben
tollerato e che molti altri pazienti, con la medesima mutazione, troverebbero giovamento dal suo uso
non appena il farmaco verrà autorizzato anche in Italia.
(1)Cystic fibrosis transmembrane conductance regulator (CFTR) potentiator VX-770 (Ivacaftor) opens
the defective channel gate of mutant CFTR in a phosphorylationdependent but ATP-independent manner.
Eckford RD et all. J Biol Chem 2012: 287: 36639–36649
(2) Ivacaftor as salvage therapy in a patient with cystic fibrosis genotype F508 del/R117H/IVS 8-5T.
S.carter at all, Journal of Cystic Fibrosis 23 January 2015
(3)Insulin secretion improves in cystic fibrosis following ivacaftor correction of CFTR: a small pilot
study. Bellin MD et all. Pediatric Diabetes 2013: 14: 417–421.
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POSTER 29
APPLICAZIONE DI PRESSIONE POSITIVA CONTINUA ALLE VIE AEREE
APPLICAZIONE
DI PRESSIONE
POSITIVA CONTINUA
ALLE VIE AEREE
POST
NEL POSTTRAPIANTO
POLMONARE
IN UN PAZIENTE
CON NEL
FIBROSI
TRAPIANTO POLMONARE IN UN PAZIENTE CON FIBROSI CISTICA E SINDROME
CISTICA E SINDROME DA BRONCHIOLITE OBLITERANTE
DA BRONCHIOLITE OBLITERANTE
T. Perellia, S. De Sanctisa, B. Giacomodonatoa, L. Grazianoa, M. Varchettaa, L. Neccia, F. Alatria
a
Centro Fibrosi Cistica, Regione Lazio – Azienda Policlinico Umberto I di Roma
Introduzione
Il trapianto polmonare rappresenta una valida opzione terapeutica per i pazienti affetti da fibrosi
cistica (FC) in fase terminale con un beneficio in termini di sopravvivenza e di qualità della vita, che
possono essere limitate dallo sviluppo del rigetto cronico, noto come sindrome da bronchiolite
obliterante (BOS). Si tratta di una complicanza caratterizzata da una lesione infiammatoria e
fibrosante della parete dei bronchioli che ne riduce il calibro provocando un’ostruzione lentamente
progressiva delle vie aeree e conseguente alterazione del flusso aereo. Le opzioni terapeutiche ad oggi
includono: aumento o cambiamento della terapia immunosoppressiva, terapia a lungo termine con
Azitromicina, fotochemioterapia extracorporea (fotoforesi) e ri-trapianto.
Descrizione del caso
Paziente (pz) di anni 52 affetto da FC sottoposto a trapianto bipolmonare nel mese di Marzo 2011
con buon andamento clinico fino a Giugno 2013 quando inizia a mostrare un peggioramento del
quadro polmonare con dispnea e riduzione della funzionalità respiratoria. Sebbene trattato con boli
di steroidi e cambiamento della terapia immunosoppressiva, il declino della funzionalità respiratoria
progredisce per cui gli viene praticata terapia con siero antilinfocitario senza apparente beneficio. A
Dicembre 2013 il pz viene ricoverato in seguito ad ulteriore peggioramento della funzionalità
respiratoria e inizia trattamento ventilatorio con CPAP (pressione impostata = 12 cmH2O) durante il
riposo notturno.
La pulsossimetria dinamica notturna eseguita durante il ricovero in trattamento con CPAP senza
supplementazione di ossigeno mostra un valore basale di saturazione di ossigeno nettamente
migliorato rispetto all’esame eseguito in aria ambiente. Inoltre il paziente riferisce migliore qualità
del sonno, maggior benessere al risveglio e minore affaticabilità durante il giorno.
Nei follow up successivi al ricovero le condizioni cliniche, i valori emogasanalitici e l’andamento
della funzione respiratoria del pz vanno peggiorando per cui ad Ottobre 2014, non risultando idoneo
alla messa in lista di attesa per ri-trapianto, inizia ciclo di terapia aferetica (fotoforesi) e continua
terapia con CPAP (pressione impostata= 15 cmH2O) con supplementazione di ossigeno.
A due anni dall’inizio della terapia con CPAP ed un anno dall’inizio del trattamento aferetico il pz
presenta una stabilizzazione del quadro clinico e non ha più necessitato di ricoveri ospedalieri.
Conclusioni
La BOS rappresenta la principale causa di fallimento a medio termine e la più frequente causa di
morte a distanza nel trapianto polmonare in FC. Nonostante la sua irreversibilità alcune opzioni
terapeutiche possono limitarne la progressione, tra queste può essere considerato il trattamento
ventilatorio con CPAP.
Alla luce di quanto osservato sono auspicabili ulteriori studi su un campione più ampio di pazienti
per verificare l’efficacia di un trattamento ventilatorio nel post trapianto in pz FC con BOS.
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POSTER 30
MICOBATTERI NON TUBERCOLARI: L’ESPERIENZA DI UN CENTRO.
A. Casale1, VD. Iula2, M. Di Pietro1, F. De Gregorio1, A. Tosco1, A. Sepe1, P. Buonpensiero1,
MR. Catania2, V. Raia1
1
Dipartimento di Scienze Mediche Traslazionali, Centro Regionale Pediatrico di riferimento per la
Fibrosi cistica, Università “Federico II” di Napoli.
2
Dipartimento di Medicina Molecolare e Biotecnologie Mediche, Università “Federico II” di Napoli
I micobatteri non tubercolari (MNT) sono patogeni respiratori emergenti nei pazienti con Fibrosi Cistica
(FC). L’impatto dell’infezione sull’andamento clinico in FC non è ad oggi ben definito, così come l’approccio
diagnostico e terapeutico. Dall’analisi retrospettiva dei dati microbiologici del nostro Centro, è emerso che 12
pazienti hanno presentato almeno una coltura dell’espettorato positivo per MNT a partire dal 2010. Riportiamo
di seguito i dati inerenti a 3 pazienti con infezione cronica da MNT.
CASO 1, F, 20 aa, F508del/F508del, riscontro intermittente di Mycobacterium abscessus (MA) dall’età di
14 aa 9/12, 2010, [FEV1 72%, MMEF 28%; BMI 20.2; infezione cronica da Aspergillus fumigatus (AF),
Pseudomonas aeruginosa (PA) e pregressa colonizzazione da Stenotrophomonas maltophilia (SM)]. Successiva
infezione cronica da MA dall’età di 17 aa e 6/12 (FEV1 75%, MMEF 25.7%, BMI 20.3) per cui praticava, pur
in assenza di sintomatologia suggestiva e di peggioramento clinico, terapia ev con amikacina e meropenem
associata a claritromicina per os per 2 settimane seguita da terapia di mantenimento con amikacina per aerosol
e claritromicina per os a mesi alterni, con compliance non soddisfacente. Nel successivo follow-up la paziente
ha mostrato stabilità clinica (FEV1 72.5, MMEF 24.8%, BMI 21.5) senza sviluppare un quadro di malattia
polmonare da MA, con riduzione della carica batterica alla coltura dell’espettorato.
CASO 2, M, 18 aa 6/12, F508del/F508del, primo riscontro MA a 15 aa 2/12, 2011 [(FEV1 105%, MMEF
101%; BMI
18.4; infezione cronica da AF e Staphilococcus aureus (SA) e riscontro intermittente di SM e Staphilococcus
aureus meticillino-resistente (SMRA)] confermato anche alle colture successive. Dopo circa dieci mesi dal
primo riscontro, si osservava peggioramento clinico con incremento del numero di riacutizzazioni, calo
ponderale, persistente positività degli indici di flogosi, scarsamente responsivi alla terapia convenzionale. A tali
sintomi si aggiungevano successivamente febbricola serotina, sudorazioni notturne, declino della funzionalità
polmonare e peggioramento del quadro radiologico (aumento delle bronchiectasie e comparsa di linfoadenopatie
mediastiniche). Nel sospetto che la sintomatologia fosse da ascrivere all’infezione da MA, iniziava terapia ev
per 3 settimane (amikacina, meropenem, ceftazidime), seguita da un’iniziale terapia di mantenimento orale
con linezolid, claritromicina e terapia aerosolica con amikacina. La terapia per os è stata intervallata da cicli di
terapia ev in corrispondenza di riacutizzazioni caratterizzate da febbricola, sudorazioni notturne, indici di flogosi
elevati, calo ponderale, declino della funzionalità polmonare, pur in assenza di un significativo peggioramento
dei sintomi respiratori. Durante il follow up, sono stati registrati eventi avversi quali neurotossicità (ipoestesia
e formicolii agli arti inferiori con elettromiografia positiva) e ototossicità (ipoacusia neurosensoriale bilaterale
sulle frequenze acute) e un profilo di multiresistenza del MA. Considerato l’andamento clinico e gli eventi
avversi registrati si sono resi necessari schemi terapeutici con diverse combinazioni di antibiotici sia ev che
per os, secondo quanto suggerito dalle linee guida, senza ottenere tuttavia un significativo miglioramento
clinico (età 18 aa 6/12, FEV1 76%, MMEF 32 %; BMI 17.8), pur osservando un lieve miglioramento del
quadro radiologico (riduzione delle linfoadenopatie mediastiniche) e microbiologico con riduzione della carica
batterica.
CASO 3, M, 10 aa 10/12, F508del/F508del, primo riscontro di MA a 9 aa 11/12, 2014, (FEV1 76.2%, MMEF
39.7%; BMI 18.1; infezione cronica da SMRA e PA), confermato alle successive 3 colture dell’espettorato
nei 10 mesi successivi. . In seguito al secondo riscontro positivo per MA pur in assenza di sintomatologia
suggestiva, ha praticato terapia di attacco ev con amikacina e meropenem, seguita poi da terapia per os con
ciprofloxacina, linezolid e azitromicina associati ad amikacina per aerosol, durante la quale il paziente ha
mostrato stabilità clinica (FEV174.4%, MMEF 51.7%; BMI 20.55) e assenza di effetti collaterali con riduzione
della carica batterica.
CONCLUSIONI La prevalenza degli MNT nelle vie aeree dei pazienti FC ha mostrato un significativo aumento
nell’ultima decade. Fattori quali l’incremento dell’età media della popolazione FC, l’apparente incremento
degli MNT nell’ambiente e la potenziale trasmissione patient-to-patient, hanno contribuito a tale aumento. Il
significato clinico dell’infezione da MNT è dibattuto. Secondo alcuni l’infezione si associa a deterioramento
clinico con effetti negativi sulla prognosi. Ad oggi risulta difficile porre diagnosi di malattia polmonare da
MNT (MP-MNT) per la sovrapposizione della sintomatologia con quella della patologia di base. Ne consegue
un approccio terapeutico non unanime nei tempi e nelle modalità. Nonostante le linee guida raccomandino il
trattamento specifico in caso di MP-MNT, il trattamento eradicante viene spesso iniziato prima della comparsa
di un quadro di MP-MNT. I nostri dati mostrano come gli MNT possono associarsi ad un significativo
peggioramento clinico con molteplici difficoltà di trattamento. Risulta dunque prioritario definire il ruolo degli
MNT in particolare del MA, riscontrato generalmente in pazienti più giovani, così come il ruolo e l’efficacia
della terapia eradicante in pazienti non sintomatici.
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POSTER
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TRATTAMENTO CON KALYDECO IN UN PAZIENTE DI SETTE ANNI CON
MUTAZIONE GATING
M.A. Orlando a , G. D’Antona b, L.Termini a, G. Traverso a, F. Ficili a , M. Collura a
a. U.O. II Pediatria, CRR FC – Arnas Ospedale “G. Di Cristina” – Palermo
b. Dip. Di Scienze per la Promozione della Salute Materno Infantile “G. D’Alessandro”, Univ. degli
Studi di Palermo prof. G. Corsello
Kalydeco è il primo farmaco, approvato in Italia, che affronta il difetto di base in Fibrosi Cistica in
pazienti di età pari o superiore a 6 anni che hanno una delle seguenti mutazioni di gating (di classe III)
nel gene CFTR: G551D, G1244E, G1349D, G178R, G551S, S1251N, S1255P, S549N o S549.
Descriviamo il caso di un paziente di 7 anni affetto da Fibrosi Cistica in forma completa diagnosticato
per sintomi all’età di 6 mesi, test del sudore alla diagnosi Cl 92 mEq/l, genotipo G1244E/Q359KL997F, in trattamento con le terapie convenzionali per la FC presentava colonizzazione intermittente
da Pseudomonas e la sua radiografia del torace mostrava la presenza di lesioni polmonari lievi.
Il piccolo ha iniziato il trattamento con ivacaftor (mg 150 bid) a Gennaio 2015. All’inizio del trattamento
il paziente presentava i seguenti parametri di funzionalità respiratoria : FEV 1 1,45 l (78%), FVC 1,84 l
(94%), FEF 25-75 1,32. Nella norma la funzionalità epatica e renale. Il BMI era 14,42.
Il piccolo ha praticato regolarmente la terapia, è stato sottoposto a monitoraggio con valutazione clinica
ed ematologia con cadenza mensile. Durante tale periodo non ha presentato episodi di riacutizzazione
respiratoria, bensì incremento dell’appetito, miglioramento delle caratteristiche dell’alvo, riduzione
della broncorrea e della tosse notturna e non sono stati segnalati effetti collaterali.
Al controllo mensile il paziente presentava un incremento ponderale di circa 1,5 Kg (BMI 15,7), la
negativizzazione della coltura dell’escreato e del test del sudore (Cl 44 mEq) e miglioramento della
funzionalità respiratoria FEV 1 1,74 l (100%), FVC 1,79 l (92%), FEF 25-75 1,92.
Dopo sei mesi di trattamento si mantengono normali gli indici di funzionalità epatica e renale, il BMI
è di 15,74 , le prove di funzionalità respiratoria sono le seguenti FEV 1 1,66 l (109,5%), FVC 1,84 l
(108,7%), FEF 25-75 2,07 (103,6%), ed il controllo oftalmologico appare negativo per lesioni oculari.
Il Trattamento con ivacaftor è stato ben tollerato ed ha determinato , nel nostro piccolo paziente, benefici
in termini di migliore nutrizione, aumento di peso, miglioramento della funzione respiratoria, riduzione
della frequenza di esacerbazioni respiratorie ed in generale un miglioramento della qualità della vita, in
linea con quelli che sono i risultati fin’ora presentati.
59
UNO STRANO ESORDIO DI FIBROSI CISTICA
POSTER 32
M.A. Orlando a, G. D’Antona b, B. Papia b, G. Traverso a, L. Termini a, E. Di Francisca c , F. Ficili a
M. Collura a
b. Dip. Di Scienze per la Promozione della Salute Materno Infantile
“G. D’Alessandro”, Univ. degli Studi di Palermo prof. G. Corsello
c. U.O. I Pediatria – Gastroenterologia – Arnas Osp. G. Di Cristina - Palermo
Introduzione: l’esordio della FC con dermatite è raro, con soli 26 casi descritti in letteratura. L’esordio
in tali casi si verifica a 3-6 mesi di vita con una dermatite desquamativa a “vernice scrostata”,
ipoprotidemia, edema, anemia, aumento delle transaminasi e una sindrome da malassorbimento con
ritardo dell’accrescimento.
Descriviamo il caso clinico di N.M., femmina, 3 mesi, di origine rumena, giunta a ricovero per vomito
da 2 settimane, scarso accrescimento, dermatite diffusa e diarrea. Nata a termine da parto spontaneo.
Peso alla nascita 2770 g. Buon adattamento alla vita extrauterina. Allattamento materno. E.O.
all’ingresso: P 3650g (3°-10° c.). Aspetto un po’ sofferente. Cute asciutta, turgore ridotto. Presenza di
lesione eritematose micropapulari lichenificate agli arti e al volto. Gli es. ematochimici evidenziano: GR
2170000/µl, Hb 6.4 g/dl, Ht 20%, MCV 94.6%, PLT 371000/µl, protidemia 3.6 g/dl, albumina 1.9 g/dl.
Viene trasfusa con aumento dell’Hb (11.3 g/dl). Per la persistenza di edema generalizzato, vomito e alvo
dispeptico viene praticata infusione con albumina 5gr/die e.v. e terapia nutrizionale di supporto fino a
normalizzazione del quadro clinico-laboratoristico e scomparsa della dermatite. Vengono eseguiti esami
infettivologici e immunologici (negativi), strumentali (Rx torace, Eco-cardio ed Eco-addome negativi)
e test del sudore (invalidato dalla dermatite). L’esito dell’elastasi fecale (<50µg/g) e della chimotripsina
(0.11 U/g), ci porta a stressare l’anamnesi, dalla quale emerge una positività allo screening neonatale del
I° e del II° IRT. Viene iniziata terapia sostituiva con pancrelipasi, in attesa dell’esito del test del sudore
(poi risultato positivo) e delle indagini genetiche (mutazione δ-F508 in omozigosi).
Conclusioni: il PEELING PAINT nella fibrosi cistica si caratterizza per un rash diffuso su tutta la
superficie corporea, con livelli di zinco ridotti (secondari all’ipoalbuminemia). La correzione
dell’equilibrio idroelettrolico e un’adeguato supporto nutrizionale e vitaminico rappresentano il cardine
terapeutico. Il deficit nutrizionale multiplo, associato alla produzione di PG e radicali liberi sembrano
responsabili del danno a carico delle membrane cellulari, esitante in uno stato kwashiorkor-like.
60
POSTER
33
PIANIFICARE IL PROCESSO DI TRANSIZIONE DELLA “CARE”
PEDIATRICA A QUELLA ADULTA: UN INDAGINE INFERMIERISTICA
M. A. Calamia a, S. Serraino b, V. Patti a, A. Stassi a, A. Di Liberto a, M. Collura a
b. Corso di Laurea in Infermieristica, Università degli Studi di Palermo
In seguito al miglioramento del trattamento e della gestione della Fibrosi Cistica aumenta sempre di
più il numero di giovani che raggiunge l’età adulta e che deve affrontare il processo di transizione delle
cure dall’età pediatrica all’età adulta. Questo processo deve essere pianificato e strutturato dall’equipe
medica ed infermieristica che deve educare ed accompagnare il paziente e la sua famiglia nel nuovo
sistema di cure.
Il centro regionale di Fibrosi Cistica di Palermo sta avviando adesso un progetto di partenza di una
struttura per l’adulto. Per pianificare il processo di transizione è necessario valutare se il paziente conosce
questo processo, se ritiene sia condizione necessaria al miglioramento della qualità di vita , se possiede
le abilità che garantiscano l’indipendenza, l’autocura e la gestione della malattia. Questo permetterà
all’equipe di valutare se il paziente è pronto ad accedere alla struttura dell’adulto, e dove necessario,
ad adottare le misure utili per colmare i gap presenti e dunque far sì che il paziente acquisisca una
consapevolezza maggiore del progetto di cui è parte integrante.
Pertanto è stata portata avanti una indagine in cui lo strumento per la rilevazione dei dati è stato
un questionario di 21 domande somministrato a un campione di 60 pazienti seguiti presso il centro
FC di Palermo tramite il metodo dell’intervista. E’ stata esplorata la conoscenza dell’argomento, il
coinvolgimento del team nell’affrontare la transizione, le abilità dei giovani pazienti e la conoscenza
dei loro bisogni che ha portato alla stesura di una brochure informativa.
Conclusioni
Il campione osservato riconosceva di avere bisogno delle cure e dell’assistenza erogata da un team
specializzato nei bisogni dell’adulto. Il processo di transizione è quindi un bisogno che non è stato
affrontato dal team di Fibrosi Cistica. L’infermiere ha dimostrato di essere educatore e di avere la
responsabilità di gestione dei bisogni del paziente. Il campione osservato possiede le abilità facenti parte
delle sei aree analizzate le quali sono state: area dell’autogestione, dell’auto cura, del supporto sociale,
del piano educazionale e vocazionale, area della salute e stili di vita ed area della salute sessuale. Alcune
di questi aree necessitano di miglioramento ( salute sessuale e corretti stili di vita ). Poiché, da come
si evince, il processo di transizione non è conosciuto dai pazienti è stata distribuita una brochure per
informare e sensibilizzare il paziente sull’argomento.
61
POSTER 34
RUOLO DI GALATTOMANNANO NELLA DIAGNOSI DI ASPERGILLOSI
BRONCOPOLMONARE ALLERGICA COMPLICATA DA ASPERGILLOSI
POLMONARE CRONICA IN FIBROSI CISTICA
E. Delfinoa, N. Gandolfoa, F. Crestab, A. De Alessandrib R. Casciarob, ,P. Morellic, L. Minicuccib,
C. Viscolia.
a Clinica Malattie Infettive, IRCCS San Martino – IST, Genova
b Centro Fibrosi Cistica, IRCCS G. Gaslini, Genova
c UOC Laboratorio Analisi, IRCCS G. Gaslini, Genova
L’aspergillosi broncopolmonare allergica (ABPA) è una patologia causata da ipersensibilità nei confronti di
Aspergillus fumigatus e di altri funghi filamentosi che può complicare il decorso clinico dei pazienti con Fibrosi
Cistica (FC). Negli ultimi anni è stata proposta una riclassificazione immunologica dell’ABPA e più in generale
di tutte (o quasi) le manifestazioni da Aspergillus in FC adulta. Tale classificazione prevederebbe l’utilizzo di
galattomannano (GM) su escreato (marker ancora non validato in questo setting), oltre che l’impiego di IgG
specifiche, IgE totali, IgE specifiche e PCR per Aspergillus. In seguito riportiamo un caso di ABPA complicata da
verosimile aspergillosi polmonare cronica (APC) in FC adulta:
STORIA CLINICA
Uomo di 42 anni affetto da FC atipica (test del sudore positivo Cl- 72mEq/L , genetica 3849 + 10kbC->T/
unknown) diagnosticata all’età di 18 anni per sintomi respiratori. Colonizzazioni intermittenti delle vie aeree da
Stenotrophomonas maltophilia ed Aspergillus fumigatus. Storia clinica caratterizzata da sufficienza pancreatica,
diabete iatrogeno insulinodipendente in scarso compenso (Hb glicata 9,1%) e frequenti riesacerbazioni di ABPA
trattate con terapia steroidea sistemica e itraconazolo capsule 200mg x 2/die. Prove di funzionalità respiratoria:
FVC 3.340 mL (95%), FEV-1 2.700 mL (91%), FEV-1/FVC 80%, MMEF 1.400 mL (42%). A Luglio 2015 ricovero
presso il nostro reparto per sospetta riesacerbazione di ABPA. Il paziente da circa tre settimane lamentava astenia,
facile affaticabilità e dispnea per sforzi di modesta entità. Obiettivamente si segnalava complessiva riduzione della
trasmissione del respiro, alcuni sibili ai campi medi bilateralmente, assenza di reperto catarrale, SpO2 93% in
aria ambiente. Gli esami ematochimici evidenziavano eosinofilia periferica assoluta (1400 μL) e relativa (13,8%),
incremento delle IgE totali (1101 kU/L) e specifiche (39 kU/L). La radiografia del torace in 2 proiezioni risultava
negativa. Durante i primi giorni di ricovero il paziente espettorava tappo di muco denso caratterizzato dalla
presenza di granulociti neutrofili, eosinofili, ife e spore fungine al suo interno, la coltura escreato permetteva di
isolare Aspergillus fumigatus e Stenotrophomonas maltophilia, la ricerca di GM su escreato risultava positiva
(4,796 ODI). Nel forte sospetto di riesacerbazione di ABPA si iniziava terapia steroidea con prednisone (1mg/kg/
die) e si dimetteva il paziente a domicilio. Dopo un apparente miglioramento clinico confermato dalla riduzione
dell’eosinofilia periferica e delle IgE, il paziente presentava un nuovo peggioramento dei sintomi respiratori per
cui veniva nuovamente ricoverato ad Agosto 2015. In tale occasione si eseguiva TC del torace ad alta risoluzione
che evidenziava plurimi addensamenti parenchimali pseudo-nodulari, la maggior parte con area di escavazione
centrale, al segmento apicale del lobo superiore destro, in un contesto di note alterazioni bronchiectasiche
bilaterali, di maggiori dimensioni al lobo superiore destro e al lobo inferiore sinistro, con associate alterazioni
fibrotico-distelectasiche. Veniva inoltre effettuata broncoscopia con broncolavaggio (BAL) a scopo diagnostico.
Endoscopicamente si rilevava ostruzione del bronco segmentario apicale del lobo inferiore destro da tappo di
muco denso. Dopo la rimozione del suddetto tappo si assisteva a fuoriuscita di materiale mucopurulento. Le
colture microbiologiche effettuate su BAL confermavano i precedenti isolamenti da espettorato, le colture per
micobatteri risultavano negative e la ricerca di GM si confermava positiva (8,1 ODI). Alla luce del quadro clinico,
radiologico, microbiologico ed endoscopico, nel sospetto di concomitante APC si decideva di inserire terapia orale
con voriconazolo (4mg/kg/die x 2 previo carico). La ricerca di GM su siero ha dato ripetutamente esito negativo.
Dopo 4 giorni di trattamento il paziente ha presentato modesti disturbi visivi, per tale ragione si riduceva il dosaggio
a 3mg/kg/die x 2 con risoluzione dell’effetto collaterale e livelli ematici nella norma (sempre compresi tra 2,31 e
2,84 μg/mL). Il paziente è stato quindi dimesso a domicilio con rapido programma di tapering steroideo e dopo 6
settimane di terapia combinata si manteneva unicamente terapia antimicotica senza assistere a ripresa dei sintomi
respiratori o rialzo delle IgE.
CONSIDERAZIONI
Nei pazienti adulti FC, colonizzati o meno da Aspergillus, l’ABPA è una complicanza piuttosto frequente. Alla luce
del possibile concomitante ruolo patogeno di Aspergillus l’impiego di antimicotici va attentamente considerato. La
prevalenza di APC è probabilmente sottostimata nei Centri FC, tuttavia non è raccomandato il trattamento della
colonizzazione fungina cronica. In questo particolare e complesso setting l’utilizzo di GM su materiale respiratorio può
aiutare il clinico nel complesso percorso diagnostico e terapeutico. L’impiego di metodiche radiologiche, sierologiche
e immunologiche è fondamentale per cercare di definire le diverse forme cliniche di aspergillosi in FC che vanno dalla
semplice colonizzazione, a forme saprofitiche, allergiche e invasive. Ulteriori studi serviranno a comprendere meglio
la riproducibilità di GM su espettorato in FC e il relativo significato diagnostico in corso di ABPA.
62
POSTER
35
TRATTAMENTO CON IVACAFTOR IN UNA BAMBINA CON MUTAZIONE
G1349D/DF508: LA STORIA DI UN ANNO
I. Chinellatoa, M. Sandrib, P.Vitulloa, F.R. Grisorioa, D. Amatoa, A. Battaglinoa, M.A. Cicirettia,
G. Cannonea, N. D’Aluisioa, L. Fasanoa, G. Piazzolaa, G. Palumboa, G. Specchioa, T. Santostasic,
A. Polizzic, V.P. Logrilloc, A. Mancac, L. Ratclifa
a
U.O.S. Fibrosi Cistica, Ospedale “G. Tatarella”, Cerignola (FG)
b
Centro di Ricerca “Dati, Metodi e Sistemi”, Università di Brescia
c
U.O. Fibrosi Cistica, Centro di riferimento Regionale, Azienda Ospedaliera Policlinico, Bari
Enorme progresso è stato fatto nel corso degli ultimi anni nel campo delle terapie mirate al cystic fibrosis
transmembrane conductance regulator (CFTR), proteina difettosa nei pazienti con fibrosi cistica (FC).
Le mutazioni “gating” associate con un’alterata conduttanza possono essere modulate da potenziatori
del gene CFTR; Ivacaftor è un potenziatore del CFTR approvato per il trattamento di pazienti oltre i 6
anni di età con almeno una copia di mutazione di gating (di III classe).
Abbiamo studiato gli effetti dell’uso di Ivacaftor in una bambina di 10 anni eterozigote per G1349D/
DF508, dopo un periodo di progressivo deterioramento con esacerbazioni infettive da Pseudomonas
Aeruginosa. Il FEV1 basale era pari al 40% del predetto. Ivacaftor è stato somministrato per via orale
per 2 volte al giorno a partire dal mese di Giugno 2014 e Sabrina è stata la prima bambina in Puglia ad
essere sottoposta a tale trattamento. Il farmaco è stato ben tollerato. Le valutazioni sono state eseguite
all’inizio dello studio e, dopo l’inizio del trattamento, ogni mese e per un anno. Abbiamo valutato la
concentrazione del cloro nel sudore, la % del FEV1 rispetto al predetto, le esacerbazioni infettive, il
BMI ed le performace al six Minutes Walking Test (6MWT). La concentrazione di cloro nel sudore si è
ridotta da 121,9 mmol/L a 45 mmol/L (-76,9 mmol/L; -63%), riflettendo l’aumento della funzione del
CFTR e la completa normalizzazione della concentrazione del cloro nel sudore si è verificata dopo due
mesi di trattamento. Il FEV1 è aumentato al 76 % del predetto (+36%) dopo un anno. Allo stesso modo,
il BMI è migliorato dopo un anno, passando da 14 a 17,9 Kg/m2 (+3,9 Kg/m2; +28%). Al 6MWT ha
fatto registrare un progressivo incremento della distanza percorsa con riduzione dei sintomi di dispnea
e fatica muscolare e un miglioramento dei valori della SaO2, della frequenza respiratoria e cardiaca.
C’è stato un miglioramento significativo nel tasso di ospedalizzazione e la bambina non ha avuto alcuna
esacerbazione infettiva dopo l’inizio del trattamento con Ivacaftor. Inoltre, i significativi miglioramenti
clinici e della funzione polmonare riscontrati, correlano con la stabilizzazione delle bronchiectasie e la
riduzione dell’ispessimento delle vie aeree e dell’intrappolamento di muco sono state dimostrate dalla
CT, come probabile risultato della terapia cronica con Ivacaftor.
In conclusione, con l’avvento di tali farmaci mirati, il genotipo dei pazienti è molto rilevante. Ivacaftor
offre un trattamento efficace e ben tollerato per il management clinico e il miglioramento della qualità
di vita del bambino con FC e mutazioni “gating”. Ulteriori trials sono necessari per valutare l’effetto
della terapia sulla storia naturale della malattia.
63
POSTER 36
“POLIMORIFSMO DEL GENE CFTR (TG)12;(T)5 IN OMOZIGOSI:
TIPICO O ATIPICO? DESCRIZIONE DI UN CASO CLINICO”
D. Amatoa, F.R. Grisorioa, P. Vitulloa, A.L.S. Digiovinazzo a, T. Santostasib, A.M. Polizzib,
I. Chinellatoa , L. Ratclifa
a SSFC Ospedale Tatarella, Cerignola
b CRRFC Laboratorio molecolare FC, Azienda Ospedaliero/Universitaria Policlinico, Bari
Il gene CFTR (cystic fibrosis transmembrane conductance regulator) codifica per una proteina canale
espressa a livello della membrana apicale delle cellule epiteliali delle ghiandole esocrine con funzione di
mediare il transito degli ioni cloro attraverso la membrana cellulare. La fibrosi cistica (FC) è una malattia
monogenica autosomica recessiva causata da mutazioni del gene CFTR e quindi perdita di funzionalità
del canale con conseguente alterazioni del trasporto di sali ad acqua portando a produzione di secrezioni
poco idratate che causano problemi respiratori (bronchiti, broncopolmoniti, infezioni polmonari croniche), alterazioni del tratto gastrointestinale, occlusione intestinale in epoca neonatale (ileo da meconio),
disidratazione ed infertilità maschile. Le oltre 2000 mutazioni (www.genet.sickkids.on.ca.cftr/) fino ad
ora descritte sono responsabili di un ampio spettro di manifestazioni cliniche che vanno dalla forma
classica di fibrosi cistica a forme più lievi fino a quelle monosintomatiche definite “forme atipiche” e/o
CFTR correlate. Tra le forme atipiche sono annoverate l’atresia congenita dei vasi deferenti (CBAVD),
le pancreatiti idiopatiche, le bronchiectasie, rinosinusiti, aspergillosi broncopolmonare allergica, etc.,
generalmente determinate da assetti genici particolari che includono polimorfismi. Tra questi ultimi
piuttosto frequente è il tratto polimorfico polyT (5T,7T,9T) dell’introne 8 del gene e ancora più a monte
la ripetizione TG (9,10,11,12,13). La presenza del tratto 5T influenza negativamente il meccanismo di
splicing dell’RNAm, da cuizx risulterebbe una percentuale molto bassa di messaggero corretto; il meccanismo di splicing è ancora più inficiato se a monte del tratto 5T (in assetto cis: TG12; T5) è presente il
polimorfismo TG ripetuto 12 o 13 volte (TG12 o TG13).
Descriviamo di seguito il caso clinico di una donna, coniugata con due figli, giunta alla nostra osservazione nel Febbraio 2015 all’età di 59 anni per una storia, iniziata due anni prima, di broncorrea
persistente e tosse con concomitante sinusopatia. L’anamnesi patologica remota della paziente risultava
silente per disturbi di tipo respiratorio, che sono comparsi all’età di 57 anni. I test di funzionalità respiratoria sono risultati nella norma: FEV1 98% del predetto, FVC 103% del predetto , test alla metacolina
negativo. E’ stata eseguita Tomografia Compiuterizzata (TC) del torace con riscontro di bronchiectasie
multiple al lobo medio e in sede lingulare ripiene di materiale mucoide e di un concomitante ispessimento interstiziale con piccole aree a vetro smeriglio nelle stesse sedi. All’esame dell’escreato abbiamo
riscontrato Pseudomonas aeruginosa (PA) per il quale la paziente ha eseguito un ciclo di terapia antibiotica con amikacina per via endovenosa e ciprofloxacina per os per 21 giorni associate a fisioterapia
per il drenaggio bronchiale con netto miglioramento della sintomatologia. In tale occasione è stato effettuato test del sudore che ha mostrato valori border-line (Cl- 57.9mEq/L) e dosaggio della elastasi fecale
(410µg/g) risultato nella norma. Pertanto è stato avviato test genetico che ha individuato il polimorfismo
(TG)12;(T)5 del gene CFTR presente in omozigosi.
Abbiamo eseguito escreatocolture di controllo per i tre mesi seguenti risultate negative per PA. A completamento diagnostico ha eseguito anche una valutazione TC del massiccio facciale che ha evidenziato
flogosi cronica di modesta entità con ispessimento parietomucoso delle cellette sfenoidali ed etmoidali.
Dopo due mesi dal ciclo antibiotico la paziente ha eseguito una seconda valutazione TC del torace che
ha mostrato risoluzione degli addensamenti parenchimali al segmento mediale del lobo medio ed alla
lingula con persistenza delle bronchiectasie cistiche a pareti ispessite e aree a vetro smeriglio a destra e
presenza di bronchiectasie regolari e deterse a sinistra. La paziente ha intrapreso nei mesi successivi un
programma di mantenimento della clearence delle secrezioni con lavaggi nasali con soluzione fisiologica
e terapia aerosolica con broncodilatatori e soluzione salina ipertonica ed esercizi di fisioterapia respiratoria. A tutt’oggi non presenta più sintomi respiratori.
La presenza in omozigosi dell’assetto polimorfico (TG)12;(T)5, ha determinato l’insorgenza tardiva di
un quadro FC a pancreas sufficiente con espressione di danno bronchiectasico e colonizzazione batterica. L’ “atipia” della forma in questa paziente è legata esclusivamente alla comparsa in età inoltrata della
sintomatologia e non alle caratteristiche del quadro clinico che si inscrivono in una forma “tipica” di FC
a pancreas sufficiente.
64
POSTER 37
IL FUTURO DELLA GESTIONE DEGLI ENZIMI PANCREATICI:
MyCyFAPP
A.M.C. Bulfamantea, C. Spezialia, A. Bisognoa, L. Valmaranab, R. Valmaranab, C.Colomboc
a
CRR Fibrosi Cistica, Fondazione IRCCS Ca’ Granda Ospedale Maggiore Policlinico - Milano
b
Università degli Studi di Milano, Dipartimento di Scienze Cliniche e di Comunità
c
CRR Fibrosi Cistica, Fondazione IRCCS Ca’ Granda Ospedale Maggiore Policlinico, Università
degli Studi di Milano
Lo scopo del progetto è sviluppare un’applicazione mobile (APP) che potrebbe aiutare bambini,
adolescenti ed adulti affetti da Fibrosi Cistica (FC) e le loro famiglie nella gestione quotidiana degli
enzimi pancreatici specie in situazioni come vacanze o soggiorni all’estero quando le abitudini
alimentari possono variare. I risultati attesi dall’utilizzo del software sono il miglioramento dello stato
di salute e nutrizionale grazie ad una terapia enzimatica sostitutiva a dosaggio ottimale e un conseguente
miglioramento della qualità della vita. L’iniziativa è finanziata dalla Commissione Europea nell’ambito
del programma Quadro di Ricerca e di Innovazione “Horizon 2020”, coinvolge 12 organizzazioni
provenienti da Spagna, Portogallo, Italia, Germania, Belgio, Norvegia e CF Europe; avrà durata di
quattro anni (2015-2018).
MyCyFAPP si articola in tre fasi: nel primo si identificano le abitudini alimentari dei pazienti FC di
età pediatrica, nel secondo viene testata la versione preliminare del software per ottenere il modello
predittivo enzimatico migliore. Una volta sviluppata definitivamente l’APP, sarà condotto uno studio
clinico della durata di un anno per misurare l’impatto della sua utilizzazione.
Durante la prima fase, conclusa nel mese di settembre, i soggetti reclutati sono stati divisi in tre gruppi
(G1, G2, G3) secondo le seguenti fasce di età: 1-3 anni, 3,1-12 anni, 12,1-18 anni. I pazienti hanno
compilato un diario alimentare con pesata per quattro giorni specificando il nome e gli ingredienti
utilizzati per la preparazione del piatto, le eventuali supplementazioni nutrizionali caloriche, oltre a
dosaggio e modalità di assunzione degli enzimi pancreatici. Dalla scomposizione dei diari si è ottenuto
l’apporto di energia (Kcal) e di macronutrienti: proteine, carboidrati, grassi e fibre, espressi sia in valori
assoluti (g) sia in percentuali riferite all’intake totale di energia (%). Dalla compilazione dei diari
sono state tratte informazioni riguardanti scelte alimentari, pietanze consumate, abitudini dietetiche
analizzando le differenze esistenti tra le diverse fasce di età e tra i diversi paesi europei.
I diari compilati sono stati trascritti su MyFoodRec, un sistema online sviluppato per raccogliere i dati
e per calcolare la composizione nutrizionale utilizzando database nazionali disponibili in EUROFIR®.
I valori di riferimento sono: 110-200% di intake calorico rispetto alla dose giornaliera raccomandata
(RDA), di queste il 35-40% deriva dai grassi, il 15% dalle proteine, il 40-50% dai carboidrati.
Sono stati arruolati 210 pazienti con Fibrosi Cistica in 6 Centri europei (53,3% maschi e 90.9% con
insufficienza pancreatica); solamente il 33% è stato diagnosticato tramite lo screening neonatale.
È stata effettuata la misurazione di peso, altezza e circonferenza braccio di tutti i pazienti reclutati.
Tutti i dati sono stati valutati per fascia di età e per sufficienza/insufficienza pancreatica. Le deviazioni
standard (DS) dei parametri altezza, peso, indice di massa corporea e circonferenza braccio risultano
simili nei pazienti con sufficienza ed insufficienza pancreatica e per gruppi di età.
L’assunzione di proteine (rispetto al riferimento) risulta elevata in tutti i pazienti ad eccezione di 4
Centri in cui è leggermente ridotta. Tutti i pazienti coinvolti eccedono nell’introduzione di carboidrati
rispetto al limite minimo indicato (40%). In 4 Centri l’assunzione di grassi è superiore al 35% delle
calorie totali. Per quanto riguarda, invece, la distribuzione dei macronutrienti per gruppi di età si è
osservata una tendenza all’aumento dell’apporto energetico fornito da grassi (da 31,2% in G1 a 37,8%
in G3) e proteine (da 15,8% in G1 a 17,6% in G3). La terapia enzimatica sostitutiva assunta dai pazienti
non supera le 10.000 Unità di Lipasi/kg tranne in un Centro.
65
Note:
66
Note:
67
SEGRETERIA CONGRESSUALE
68
SARDINIA COCS Srl
Via N. Sauro, 5 - 09123 CAGLIARI - Tel. 070.2082143 - Fax 070.2081558 [email protected] www.sardiniacocs.com

PROGRAMMA

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