Questionario del Sollievo

Scuola di Alta Formazione in Cure Palliative e Medicina del Dolore
Convegno
“I DIPARTIMENTI INTERAZIENDALI
POLO DEL SOLLIEVO”
30 giugno 2016 ore 8.30 - 17.30
Sala “Tiempo” Centro Direzionale isola E/5 Napoli 80143
QUESTIONARIO
1. Regione di residenza ____________________________________
2. Sesso
 Maschio  Femmina
3. Età _____
4. Titolo di studio
 Nessuno
 Elementari
 Medie inferiori
 Medie superiori
 Università
5. Di quante persone è composta la famiglia in cui vive?
 Vivo solo/a
 2 persone
 3 persone
 Più di 3 persone
6. È affetto/a da una patologia che le provoca dolore?
 No
 Sì
7. Valuti quanto è intenso il dolore che sente in questo momento
Metta una crocetta su un numero compreso tra 0 (nessun dolore) e 10 (massimo dolore)
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
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30 giugno 2016 ore 8.30 - 17.30
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8. Da quando tempo dura il dolore che sente?
 Da circa 1 settimana
 Da circa 1 o 2 mesi
 Da circa 3 o 6 mesi
 Da circa più di 6 mesi fino a un anno
 Da circa più di 1 anno fino a 5 anni
 Da più di 5 anni
9. Ha parlato del dolore con il Suo medico di famiglia?
 No
 Sì
9.1 Se sì, le ha prescritto farmaci o trattamenti?
 No
 Sì
10. Il Suo medico di famiglia le ha prescritto una visita specialistica ad un Centro di
Terapia del dolore?
 No
 Sì
11. Sa che dal 2010 in Italia esiste una legge per garantire l'accesso alla terapia del
dolore ed alle cure palliative?
 No
 Sì
12. Sa che questa legge obbliga le strutture sanitarie a misurare il dolore ed ad
annotarlo in cartella clinica insieme alla terapia prescritta ed ai risultati ottenuti con
quella terapia?
 No, non lo so
 Sì, lo so
13. Come considera i farmaci oppiacei (derivati dalla morfina)?
 Non conosco tali farmaci
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“I DIPARTIMENTI INTERAZIENDALI
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30 giugno 2016 ore 8.30 - 17.30
Sala “Tiempo” Centro Direzionale isola E/5 Napoli 80143
 Sono utili solo per i pazienti in fin di vita
 Sono utili per curare il molti tipi di dolore acuto o cronico
 Altro (specificare) __________________________________________
14. Ha avuto necessità di accedere ad un centro o ambulatorio di terapia del dolore?
 No
 Sì, come paziente
 Sì, come familiare del paziente
15. Se ha risposto sì alla domanda precedente, è soddisfatto dell’assistenza ricevuta?
 Per nulla soddisfatto
 Poco soddisfatto
 Abbastanza soddisfatto
 Molto soddisfatto
 Non saprei
16. Sulla base della sua esperienza, consiglierebbe questo ambulatorio?
 No
 Sì
 Non saprei
17. Ha avuto necessità di accedere ai servizi della rete di Cure Palliative?
 No
 Sì, come paziente
 Sì, come familiare del paziente
18. (Se ha risposto sì alla domanda precedente)
È soddisfatto dell’assistenza domiciliare ricevuta?
 Per nulla soddisfatto
 Poco soddisfatto
 Abbastanza soddisfatto
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30 giugno 2016 ore 8.30 - 17.30
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 Molto soddisfatto
 Non ho ricevuto assistenza domiciliare
 Non saprei
19. È soddisfatto dell’assistenza residenziale (hospice) ricevuta?
 Per nulla soddisfatto
 Poco soddisfatto
 Abbastanza soddisfatto
 Molto soddisfatto
 Non ho ricevuto assistenza residenziale (hospice)
 Non saprei
20. Chi ha compilato questa scheda?
 Paziente stesso
 Familiare
 Operatore sanitario
 Volontario
 Amico/a
 Altra persona (specificare)_________________________________________
21. In quale luogo le hanno consegnato questa scheda?
 Ospedale o policlinico
 Farmacia
 Studio medico di medicina generale (medico di famiglia)
 Centro di terapia del dolore
 Hospice
 Altro (specificare)_________________________________________
Data _______________
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30 giugno 2016 ore 8.30 - 17.30
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Grazie per la sua cortese disponibilità!
Il questionario è stato realizzato dalla Fondazione Gigi Ghirotti in collaborazione con la
Fondazione ISAL in occasione della 15° Giornata Nazionale del Sollievo 29 maggio 2016