docLa diarrea cronica (M.Evola, 2004)
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La diarrea cronica (M.Evola, 2004)
La Diarrea Cronica Caratteri distintivi della Diarrea Cronica 1. Frequenza ( > 3 episodi/die) 2. > Liquidità / < Consistenza 3. Durata (superiore a 3 settimane) Differenziazione della Diarrea Cronica Irritable Bowel Syndrome Diarrea funzionale Incontinenza fecale Prevalenza della Diarrea Cronica L’esatta prevalenza della D.C. è sconosciuta Il WHO fornisce dati compresi fra il 3% e il 20% Uno studio USA indica una prevalenza del 4% (a) Se la prevalenza viene stimata in rapporto ad una frequenza > a 3 evacuazioni/die o alla presenza di feci sciolte per ¼ delle evacuazioni il valore si incrementa tra il 14 e il 18% (b) Se la prevalenza è stabilità solo in rapporto alla frequenza dell’evacuazione in US è approssimativamente il 5% (c) ( a ) Fine KD et al, Gastroenterology, 1997 ( b ) Talley NG et al, Gastroenterology, 1992 ( c ) Talley NG et al ,Am J Epidemiol, 1992 Principali Cause di Diarrea Cronica Dal punto di vista epidemiologico le cause più diffuse di D.C. dipendono dalle condizioni socioeconomiche della popolazione sorvegliata. Nei paesi industrializzati Nei paesi in via di sviluppo • IBS Infezioni batteriche croniche • IBD Infezioni da mycobatteri • S. da malassorbimento Parassitosi intestinali • Infezioni croniche Disordini funzionali • Diarrea idiopatica IBD • Abuso di lassativi (?) Malassorbimento Impatto socio-economico In assenza di dati credibili di incidenza e prevalenza risulta difficile valutare ll’impatto socio-economico e la disabilità prodotta dalla Diarrea Cronica. il National Health Interview Survey (1983-1987) riporta una prevalenza di “enteriti” al di sotto dell’1% della popolazione. Il 6% di questi individui (0.06 della popolazione) ha alcune limitazioni delle proprie attività con una perdita globale per anno di 3.114.000 giornate lavorative ed una perdita economica stimata intorno a US $350.000.000. I costi di cure mediche, pagamenti assicurativi, e perdita di produttività devono essere ancora sommati a questa cifra. La difficile classificazione della D.C. e la mancanza di specifiche informazioni rendono tuttavia impossibile un calcolo del costo sociale di questa affezione. Effetti sulla Qualità della Vita Quality of Life and Health Service Use among HIV-Infected Patients with Chronic Diarrhea Lubek DP et al, J Acqir Immune Defc Syndr Hum Retrovirol , 1993 Diarrhea and Quality of Life in ambulatory HIV-Infected Patients Watson A et al , Dig Dis Sci, 1996 La diarrea cronica riduce la qualità della vita dei pazienti con infezione da HIV, ed al tempo stesso rappresenta un importante marker di immunosoppressione. In rapporto agli indici riscontrati sulla popolazione sana, i pazienti con diarrea cronica mostrano un notevole abbassamento degli scores di QoL. Non esistono al momento studi sulla QoL in altre condizioni cliniche con diarrea cronica. Fisiopatologia della Diarrea • Diarrea Secretoria (da alterato trasporto elettrolitico) • Diarrea Osmotica (da malassorbimento) • Diarrea Infiammatoria (danno e morte dell’enterocita con infiammazione) • Diarrea da dismotilità intestinale (da alterazioni motorie dell’intestino) Fisiopatologia della Diarrea infiammatoria Possibili agenti responsabili di diarrea infiammatoria • Agenti infettivi • Chemioterapia • Radioterapia • MICI • M. Celiaca • Linfoma intestinale Le forme di Diarrea Infiammatoria Idiopatica ed alcune Diarree infettive presentano un’origine mista sia da malassorbimento che da secrezione. • Danno diretto immuno-mediato • Danno indiretto da parte dei prodotti di degranulazione Fisiopatologia della Diarrea infiammatoria La Diarrea Infiammatoria può ridursi con il digiuno per quella quota patogenetica legata all’aumentata osmolarità. Fisiopatologia della Diarrea da dismotilità Possibili cause responsabili di diarrea da dismotilità • Malassorbimento di lattosio fruttosio o sorbitolo • Colite microscopica/linfo. • Colite collagenosica • IBS • Ipertiroidismo • Diabete mellito La Diarrea da alterazioni motorie è in genere definità dopo l’esclusione di una diarrea secretoria, osmotica o infiammatoria. L’aumentata motilità intestinale, riducendo il tempo di contatto dei nutrienti con la mucosa può indurre diarrea per aumento della osmolarità. Nella diarrea da dismotilità la quantità di feci è scarsa e si assiste alla scomparsa dei fenomeni dopo digiuno per 24-48 ore. Valutazione del Paziente con Diarrea cronica Valutazione del Paziente • Storia clinica • Esame fisico • Test ematochimici • Esame delle feci • Esame endoscopico / bioptico • Diagnostica per immagini • Test fisiologici • Test per la valutazione di allergie alimentari Storia clinica 1. Le caratteristiche dell’insorgenza delle diarrea devono essere annotate nella maniera più precisa possibile (inizio improvviso o graduale). 2. Il tipo di diarrea deve essere accuratamente verificato: l’emissione di feci molli è continua o intermittente? 3. La durata dei sintomi deve essere definita chiaramente 4. I fattori epidemiologici, come viaggi prima della insorgenza della malattia, l’esposizione a cibi o bevande contaminate e l’insorgenza di analoga sintomatologia in altri membri della famiglia devono essere attentamente valutati. Storia clinica 5. Le caratteristiche delle feci devono essere accuratamente investigate. Specificamente va richiesto al paziente se le feci emesse erano acquose, sanguinolente o untuose. 6. La presenza o l’assenza di incontinenza fecale deve essere determinata. Alcuni pazienti lamentano diarrea ma in realtà soffrono di incontinenza. 7. La presenza o l’assenza di dolore addominale e delle sue caratteristiche peculiari devono essere prese in considerazione. Ricordate che il dolore spesso è presente in pazienti con IBD, IBS e ischemia mesenterica. Storia clinica 8. La presenza di perdita di peso deve essere determinata possibilmente in rapporto all’obiettiva misura del peso corporeo. La perdita di peso può essere la conseguenza di una ridotta assunzione di cibo nella speranza di ridurre i sintomi o di una eccessiva perdita di liquidi. Ricordare che una eccessiva perdita di peso può essere espressione di S. da malassorbimento, neoplasie o ischemia. 9. Fattori aggravanti come diete e stress devono esser tenute in considerazione. 10. Fattori attenuanti come abitudini dietetiche o il contemporaneo uso di farmaci, devono essere annotati. Storia clinica 11. Esami clinici precedenti devono esser valutati con attenzione in prima istanza. Esami clinici ed eventuali radiografie o referti bioptici devono essere riesaminati prima di fare eseguire nuove indagini diagnostiche. 12. Cause iatrogene di diarrea devono essere indagate attraverso una dettagliata anamnesi che evidenzi pregressi trattamenti farmacologici, radioterapici o chirurgici. 13. Una diarrea artificiosa causata da una celata assunzione di lassativi deve essere considerata in alcuni pazienti che riferiscono diarrea cronica. Indicatori di diarrea cronica fittizia come una storia di disordini alimentari, secondi fini, simulazione di malattia, devono essere svelati senza indugio. Storia clinica 14. Un accurato esame generale deve essere sempre condotto con il preciso obiettivo di mettere in luce malattie sistemiche come ipertiroidismo, diabete mellito, malattie del collagene, disordini vascolari o altre malattie infiammatorie, sindromi neoplastiche, immunodeficienza acquisita (HIV) o altre affezioni del sistema immunitario. Come deve essere condotto l’interrogatorio di un paziente con diarrea cronica? Caratteri della diarrea • data di esordio • continuità o intermittenza • frequenza ed orario delle evacuazioni • carattere urgente della defecazione • aspetto e caratteristiche delle feci Come deve essere condotto l’interrogatorio di un paziente con diarrea cronica? Segni clinici d’accompagnamento Segni digestivi Segni extradigestivi • dolore addominale • dolore perineale • nausea • vomito • anoressia • polifagia • meteorismo • rumori idroaerei • febbre • alterazione stato gen. • astenia • segni di carenze vita• miniche o minerali • segni articolari • segni oculari • segni cutanei Come deve essere condotto l’interrogatorio di un paziente con diarrea cronica? Ricerca di precedenti personali e familiari origine etnica e geografica recenti viaggi in paesi esotici pratiche sessuali tossicodipendenze alcolismo consumo di farmaci precedenti trasfusionali malattie neoplastiche / terapia radiante diabete malattie endocrine o neuromuscolari Come deve essere condotto l’interrogatorio di un paziente con diarrea cronica? Un accurato interrogatorio del paziente riveste particolare importanza clinica in quanto spesso può consentire di orientare l’indagine verso il colon, il piccolo intestino o lo stomaco, verso la ricerca di una patologia infiammatoria o un malassorbimento.... L’insieme dei dati acquisiti e la loro gerarchia potranno condizionare l’ulteriore sequenza diagno-sticoterapeutica. American Gastroenterological Association Medical Position Statement Differenti tipi di diarrea Diarrea sanguinolenta Steatorrea secretiva Diarrea acquosa osmotica motoria American Gastroenterological Association Medical Position Statement Diarrea sanguinolenta La causa più frequente di diarrea con sangue è rappresentata dalle IBD ( RCUE e Morbo di Crohn). Sintomi quali tenesmo o senso di incompleta evacuazione sono suggestivi di infiammazione del retto (porre attenzione a familiarità per IBD). Masse addominali palpabili, fistole perianali, ulcere aftoidi orali, artopatia spinale o periferica, eritema nodoso o pioderma gangrenoso possono con certezza correlare con la diagnosi di malattia infiammatoria cronica intestinale. American Gastroenterological Association Medical Position Statement Diarrea sanguinolenta Cause meno comuni di diarrea con sangue sono: • colite ischemica / malattie vascolari • infezioni ( clostridium difficile, entamoeba histolitica, yersinia, campilobacter jejuni, citomegalovirus) • radiazioni o chemioterapia • adenomi villosi del colon / neoplasie del colon • recenti terapie antibiotiche • immunodepressione (cancro / corticosteroidi / HIV) • stress fisici o psicologici American Gastroenterological Association Medical Position Statement Steatorrea La cattiva digestione o il malassorbimento dei grassi è una frequente causa di diarrea cronica. In questi casi le feci appaiono voluminose, untuose e particolarmente maleodoranti. Possono galleggiare a causa dell’eccesso di gas proveniente dalla fermentazione batterica del materiale dietetico non assorbito. Solitamente non si osserva un eccessivo dimagrimento di questi soggetti in relazione alla conseguente polifagia. La causa più frequente di steatorrea è rappresentata dalla insufficienza pancreatica causata da una pancreatite cronica. American Gastroenterological Association Medical Position Statement Steatorrea Un dolore addominale severo e ricorrente, una importante perdita di peso, il rilievo anamnestico di traumi addominali o una suggestiva storia familiare possono indirizzare verso cause meno comuni di insufficienza pancreatica: pancreatite traumatica o familiare fibrosi cistica pancreas divisum neoplasie pancreatiche American Gastroenterological Association Medical Position Statement Diarrea acquosa Principali cause di diarrea acquosa cronica: intolleranza al lattosio, sorbitolo, fruttosio,etc. Intolleranza al glutine (m. celiaca) infezioni o infiammazioni intestinali tumori endocrini (VIPoma, gastrinoma, glucagonoma) parassitosi intestinali (amebiasi, giardiasi, etc) farmaci (antibiotici, antipertensivi, colinergici, etc) American Gastroenterological Association Medical Position Statement Diarrea acquosa Intolleranze alimentari Molto frequentemente il malassorbimento dei carboidrati induce una diarrea osmotica accompagnata da gonfiore addominale e flatulenza in coincidenza con l’assunzione dei pasti. La carenza o la mancanza congenita o acquisita di lattasi può provocare diarrea in seguito all’ingestione di latte, formaggi, latticini o gelati. Una causa meno frequente di diarrea è rappresentata dalla ingestione di sorbitolo o fruttosio presente in molti alimenti, dolciumi o bevande “sugar free” American Gastroenterological Association Medical Position Statement Diarrea acquosa Diabete mellito Il diabete può talora essere causa di diarrea cronica acquosa come risultato della neuropatia diabetica, dell’overgrowth batterico o di entrambe le condizioni. La diarrea diabetica si presenta prevalentemente la notte, può alternarsi con periodi di stipsi ed essere associata ad episodi di incontinenza fecale. In questi casi sono da ricercare altre complicanze della malattia diabetica come la retinopatia, la nefropatia ed eventuali neuropatie periferiche. American Gastroenterological Association Medical Position Statement Tests di Laboratorio nella Diarrrea Cronica Obiettivi a. valutare l’impatto della diarrea cronica sullo stato generale del paziente, sugli aspetti nutrizionali e sull’equilibrio idroelettrolitico; b. formulare un giudizio preliminare sulle caratteristiche della diarrea. American Gastroenterological Association Medical Position Statement Esame delle feci nella Diarrrea Cronica peso pH ricerca del sangue conta dei leucociti ricerca di grassi esame batteriologico osmolarità concentrazione elettroliti minerali American Gastroenterological Association Medical Position Statement Esame delle urine nella Diarrrea Cronica ricerca ed identificazione di lassativi escrezione e misura ac.5-idrossindolacetico sindrome da carcinoide escrezione ac.vanillilmandelico (VMA) feocromocitoma metanefrina feocromocitoma istamina mast cell disease / carcinoidi American Gastroenterological Association Medical Position Statement Polipeptidi da ricercare nella Diarrrea Cronica Vasoactive intestinal polypeptide (VIP) calcitonina gastrina glucagone motilina neurotensina polipeptide pancreatico sostanza P gastrin-releasing peptide (GRP) American Gastroenterological Association Medical Position Statement Tests sierologici nella Diarrrea Cronica anticorpi antinucleo anticorpi antigliadina e antiendomisio anticorpi antineutrofili anticorpi anti HIV anticorpi Entoamoeba histolitica American Gastroenterological Association Medical Position Statement La Radiologia nella valutazione nella Diarrrea Cronica Rx digerente per os Rx clisma opaco a d.c. Clisma del tenue TAC Angiografia digitale Risonanza magnetica American Gastroenterological Association Medical Position Statement L’ecografia nella valutazione nella Diarrrea Cronica ev. anse ispessite e la sede dilatazione anse digiunali livelli idroaerei nel tenue masse / raccolte / fistole pacchetti linfonodali ev. patologia pancreatica American Gastroenterological Association Medical Position Statement L’Endoscopia nella valutazione nella Diarrrea Cronica • colite microscopica • amiloidosi • colite ischemica • colite aspecifica • schistosomiasi • Morbo di Whipple • melanosi coli • ulcerazioni • polipi • tumori • RCUE / Morbo di Crhon • amebiasi • malattia diverticolare American Gastroenterological Association Medical Position Statement Breath test nella valutazione nella Diarrrea Cronica LATTOSIO H2 CARENZA DI LATTASI SACCAROSIO H2 CARENZA DI SACCARASI GLUCOSIO H2 OVERGROWT BATTERICO LATTULOSIO H2 OVERGROWT BATTERICO 14C XYLOSIO 14C OVERGROWT BATTERICO 14C GLICOCOLATO 14C OVERGROWT BATTERICO American Gastroenterological Association Medical Position Statement Utilizzazione razionale dei test diagnostici 1° livello Coltura feci Esami di laboratorio Diretta addome Ecografia Sigmoidoscopia con biopsia 2° livello Anticorpi antigliadina Clisma del tenue Colonscopia Esofagogastroduodenoscopia 3° livello Dosaggi ormonali Breath test Scintigrafia Sehcat (sali biliari) American Gastroenterological Association Medical Position Statement Elementi per un corretto ragionamento diagnostico Diarrea con sangue • Colonscopia / biopsie • Esame parassitologico • Eco addome • Clisma opaco • Clisma del tenue Diarrea senza sangue • Tests di laboratorio Emocromo,VES, PCR, sideremia • Eco addome • Esame parassitologico • Colonscopia / biopsie • M. di Crohn • M. di Crohn • colite pseudo-membranosa • RCUE • colite ischemica • linfoma intestinale • angiodisplasia • patologia pancreatica • RCUE • parassitosi intestinali • colite attinica • Diabete mellito American Gastroenterological Association Medical Position Statement Terapia nella Diarrrea Cronica La terapia della Diarrea cronica deve essere orientata al trattamento della patologia che sta alla base del sintomo. A differenza della diarrea acuta è preferibile evitare l’automedicazione o il consueto rimedio del farmacista. Una corretta definizione diagnostica può alleviare il sintomo portare a guarigione la patologia sovrastante e migliorare la qualità di vita dei pazienti. American Gastroenterological Association Medical Position Statement Terapia nella Diarrrea Cronica Il principio che in ogni caso la diarrea rappresenti un meccanismo di difesa dell’organismo è un concetto medievale, correlato all’allontanamento della causa (infettiva) dall’organismo. Nella maggior parte della patologia addominale ciò in realtà non avviene e pertanto questo concetto rimane solo un arcaico pregiudizio. American Gastroenterological Association Medical Position Statement Opzioni terapeutiche Reidratazione Probiotici Adsorbenti Modulatori dell’attività motoria Antibiotici Restrizioni dietetiche American Gastroenterological Association Medical Position Statement Farmaci antidiarroici LOPERAMIDE Effetti minimi centrali dei derivati dell’oppio; farmaco di scelta per la maggior parte di pazienti afebbrili e senza dissenteria. DIFENOSSILATO ATROPINA Effetti centrali dei derivati dell’oppio; rischio di sovradosaggio; l’atropina può causare effetti collaterali senza fornire effetti antidiarroici. TINTURA DI OPPIO A volte utile in pazienti con infezione da HIV SUBSALICILATO DI BISMUTO E’ meno efficace della loperamide; non può essere associato ad antibiotici: non va somministrato a pazienti con infezione HIV Conclusioni L’inquadramento clinico della diarrea presuppone un’anamnesi accurata, volta alla distinzione della diarrea funzionale da quella organica e ad una conoscenza dei meccanismi patogenetici per un approccio diagnostico più razionale, efficace e cost-effective. Per quest’ultimo motivo è importante sottolineare l’utilità dei diversi livelli di approccio per evitare indagini inutili e fastidiose alla ricerca di cause rare di diarrea.
