TRATTAMENTO MEDICO DELL`IPOTERMIA SUL POSTO

TRATTAMENTO M EDICO
DELL’IPOTERMIA S UL P OSTO
Bruno Durrer, Hermann Brugger, David Syme
1998
Premessa
Le persone infortunate hanno un aumentato rischio di raffreddamento. Conseguente all’altitudine e all’esposizione al
vento , l’ipotermia è una patologia comunemente riscontrata in montagna.
I seguenti consigli sono per le Alpi Europee con molte stazioni di soccorso e generalmente brevi distanze di volo dall’ospedale . Nelle altre regioni queste raccomandazioni devono essere adattate ai locali sistemi di soccorso e alle attrezzature mediche.
Per motivi pratici ed istruzione del personale di soccorso non medico, distinguiamo cinque stadi di ipotermia. Come
criteri v engono usati il livello di coscienza, la presenza o assenza di brividi, l’attività cardiaca e la temperatura interna.
Negli incidenti in montagna la temperatura interna deve essere rilevata il più frequentemente possibile. Se la temperatura dovesse scendere in maniera anormalmente rapida, sospettare un serio problema sottostante.
LIV. 1 cosciente con brividi
LIV. 2 stato di coscienza alterato senza brividi
LIV. 3 incoscienza
LIV. 4 morte a pparente
LIV. 5 morte dovuta ad ipotermia irreversibile
temperatura interna C°
35 – 32
32 – 28
28 – 24
24 – 15?
< 15? (<9?)
1.Triage sul posto: chi è morto?
Le vittime di severa ipotermia con asistolia possono essere rianimate con successo anche dopo alcune ore dall’arresto
car diaco. Perciò, prima di dichiarare una morte, il medico del soccorso in montagna deve escludere un LIV. 4.Un ECG
ed un termometro (nel LIV. 2 e 3:timpanico; nel LIV. 4 e 5:raccomandata la rilevazione della temperatura esofagea) sono
aiuti necessari. Una rianimazione non necessaria può esporre la squadra di soccorso a rischi evitabili.
Dopo a ver escluso lesioni vitali, sono decisive: la rigidità del torace e dei muscoli addominali, la temperatura interna e
un ECG.
Triage sul posto
Escludere lesioni letali
liv. 4
liv. 5
Segni clinici
nessun segno di vita
Torace: comprimibile
Muscoli addominali: trattabili
nesun segno di vita
non comprimibile
non trattabili
ECG
fibrillazione ventricolare
Asistolia
asistolia
Temperatura interna
Potassio
(nel più vicino ospedale)
superiore ai 15° Celsius (?)
inferiore a 12mmol/L
inferiore ai 15° Celsius (?)
superiore a 12 mmol/L
Il potassio sierico può essere usato come criterio solo per il triage, se l’ipotermia è combinata con asfissia p.es. valanghe, immersioni (attenzione: emolisi e rabdomiolisi).La determinazione del potassio sierico sul luogo è al momento allo
studio.
Recentemente alcuni centri clinici hanno iniziato ad effettuare riscaldamento tramite by pass cardiopolmonare (CPB)
senza eparinizzazione dell’infortunato. Conseguentemente il medico del soccorso dovrà decidere se è un LIV.4 con
lesioni aggiuntive o un soggetto mor to per lesioni fatali e conseguente raffreddamento.
2.Trattamento medico sul posto dell’ipotermia
LIV. 4
Non appena viene confermata la diagnosi di LIV.4, inizia la rianimazione (incluse intubazione e ventilazione, preferibilmente con ossigeno caldo umidificato) appena può essere garantito il suo mantenimento continuo. La frequenza del
massaggio cardiaco è la stessa di quella per il soggetto normotermico. Se un LIV:4 debba essere o meno protetto da
ulteriori raffreddamenti è argomento di discussione (ghiacciaia metabolica contro l’irreversibile limite inferiore della
temperatura interna). Durante l’evacuazione c’è sempre il rischio che la temperatura interna scenda oltre il limite della
reversibilità. Per questa ragione molti medici soccorritori ritengono sia necessaria nel LIV.4 una protezione contro ulteriori raffreddamenti. Ciò è solitamente ottenuto con l’isolamento e i pacchetti riscaldatori sul tronco. Medicine endovenose e infusioni non sono considerate necessarie nel LIV.4. la defibrillazione in caso di temperatura interna inferiore
ai 28° si pensa sia inefficace. Ciononostante un tentativo con 360 J dovrebbe essere fatto in presenza di fibrillazione
ventricolare. È raccomandato il trasporto dell’infortunato all’ospedale con mezzo aereo dotato di attrezzature e materiali per la rianimazione.
LIV. 3
Muovere l’infortunato con estrema delicatezza aiuta ad evitare pericolose aritmie. Nel LIV. 3 i vasi periferici sono difficili da localizzare ed è solitamente necessario molto tempo per poter effettuare un’endovenosa.Se si riesce ad isolare
una via venosa in br eve tempo (in circa 5 minuti), soltanto NaCl 0,9% deve essere infuso. Se un infortunato al LIV. 3
debba essere intubato sul luogo dell’incidente, è ancora argomento di discussione. Per intubare un inf ortunato con
riflessi di protezione presenti, è necessaria una via venosa per l’infusione di medicinali. Il rischio di un’ulteriore perdita
di calore durante il periodo del trattamento e del traspor to deve essere valutata in relazione ai vantaggi dell’intubazione. Nel LIV. 3 vi è un aumentato rischio di ulterior e raffreddamento ed è quindi molto importante un’appropriata protezione contro l’ulteriore perdita di calore. Il monitoraggio del tracciato ECG deve essere iniziato il più presto possibile. Si raccomanda il trasporto in ospedale con possibilità di instaurar e tecniche di riscaldamento attivo/attrezzature
da rianimazione
LIV. 2
In caso di infortunato con alterazioni della coscienza, è necessario spostarlo con estrema cautela per evitare pericolose aritmie .Se la deglutizione è possibile, somministrare fluidi, raccomandate bevande calde e dolci. Necessaria una stretta sor veglianza. Si consiglia il trasporto dell’infortunato in un ospedale dotato di Unità di Cura Intensiva.
LIV. 1
Gli infortunati in montagna sono spesso soggetti ad iniziale ipotermia. I tremori non dovrebbero essere usati come unici
indicatori clinici di ipotermia di LIV.1. cambiare i vestiti bagnati per altri asciutti, bevande calde e isolamento termico,
aiutano a prevenire ulteriori raffreddamenti.I soggetti senza altre lesioni non devono essere trasportati sempre in ospedale.
Il trattamento sul posto dell’ipotermia è “l’arte del possibile”. Grazie ad ulteriori dati sulla temperatura corporea interna sul luogo dell’incidente, raccoglieremo molte informazioni riguardo al trattamento preclinico ottimale e ai limiti di
reversibilità della temperatura interna.
Algoritmo ipotermia per primi soccorritori