La Terapia Anticoagulante Orale (TAO)

Transcript

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Autori
Piergiorgio Bolasco
Stefano Murtas (collaboratore)
Contenuti
1. Abstract
2. Premesse
3. La TAO
PT basso
PT alto
Acenocumarolo
4. La Bridge Therapy
Flow Chart
Interventi TAO SI
Interventi TAO NO
Stop TAO tempi
Rischio Tromboembolico
Stop TAO Modo 1
Stop TAO Modo 2
5. Test di Coaglulazione
Prelievi
Coagucheck
6. Bibliolgrafia
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Abstract
release 1 pubblicata il 14 ottobre 2012 17:41 da Piergiorgio Bolasco
Oramai il numero di pazienti affetti che necessitano di TAO è sensibilmente presente nella nostra S.C.
Infatti circa il 16% utilizzano TAO per le varie indicazioni. Da qui nasce l’esigenza di produrre dei
comportamenti diagnostico e terapeutici omogenei alle nostre strutture periferiche onde evitare
discrepanze procedurali
Il fine è di rendere omogeneo in tutti i Centri della Struttura Complessa il medesimo approccio
terapeutico nei pazienti sottoposti a terapia anticoagulante.
La procedura è stata valutata dal Prof. Francesco Marongiu, Direttore del Dipartimento Scienze
Mediche Internistiche della Università degli Studi di Cagliari in qualità di esperto e membro della
Federazione Centri per la diagnosi della trombosi ela Sorveglianzadelle terapie Antitrombotiche
(F.C.S.A.). E’ inoltre da evidenziare la assenza di Linee Guida specifiche e/o pubblicazioni valide e
consolidate nei pazienti affetti da insufficienza renale cronica in emodialisi ( nei pazienti non dializzati
esiste ampia casistica e letteratura ) di grande “evidenza” in tale delicata materia.
Il protocollo è una sintesi di “Guida alla Terapia Anticoagulante Orale” chela FCSA ha prodotto per
la gestione della TAO nel territorio e evidenzia le principali problematiche cliniche e terapeutiche
routinarie o straordinarie nei pazienti in terapia anticoagulante orale . Il manuale FCSA nella versione
integrale del 2011 (ad oggi ultima edizione ) si allega alla presente e ne fa parte integrante.
Le procedure sottostanti non intendono sostituirsi alla valutazione clinica del singolo paziente da parte
del Medico prescrittore ma il loro scopo è far sì che in un determinato ambito tutti gli operatori
agiscano avendo delle indicazioni basali di riferimento. Il paragrafo 10 della procedura sarà
somministrato anche agli Infermieri Professionali della S.C. in quanto direttamente interessati.
Premesse
Oramai il numero di pazienti affetti che necessitano di TAO è sensibilmente presente nella nostra S.C.
Infatti circa il 16% utilizzano TAO per le varie indicazioni. Da qui nasce l’esigenza di produrre dei
comportamenti diagnostico e terapeutici omogenei alle nostre strutture periferiche onde evitare
discrepanze procedurali
Il fine è di rendere omogeneo in tutti i Centri della Struttura Complessa il medesimo approccio
terapeutico nei pazienti sottoposti a terapia anticoagulante.
La procedura è stata valutata dal Prof. Francesco Marongiu, Direttore del Dipartimento Scienze
Mediche Internistiche della Università degli Studi di Cagliari in qualità di esperto e membro della
Federazione Centri per la diagnosi della trombosi ela Sorveglianzadelle terapie Antitrombotiche
(F.C.S.A.). E’ inoltre da evidenziare la assenza di Linee Guida specifiche e/o pubblicazioni valide e
consolidate nei pazienti affetti da insufficienza renale cronica in emodialisi ( nei pazienti non dializzati
esiste ampia casistica e letteratura ) di grande “evidenza” in tale delicata materia.
Procedura aggiornata il: 08 novembre 2012
Preparata e verificata da (autore): Piergiorgio Bolasco
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Il protocollo è una sintesi di “Guida alla Terapia Anticoagulante Orale” chela FCSA ha prodotto per
la gestione della TAO nel territorio e evidenzia le principali problematiche cliniche e terapeutiche
routinarie o straordinarie nei pazienti in terapia anticoagulante orale . Il manuale FCSA nella versione
integrale del 2011 (ad oggi ultima edizione ) si allega alla presente e ne fa parte integrante.
Le procedure sottostanti non intendono sostituirsi alla valutazione clinica del singolo paziente da parte
del Medico prescrittore ma il loro scopo è far sì che in un determinato ambito tutti gli operatori
agiscano avendo delle indicazioni basali di riferimento. Il paragrafo 10 della procedura sarà
somministrato anche agli Infermieri Professionali della S.C. in quanto direttamente interessati.
La TAO
PT basso
PT troppo basso rispetto al target
Se il PT è sotto di 0,5 INR o meno si aumenta la dose settimanale del 5-10 % ricontrollando il PT
dopo 4-8 giorni.
Se l’ INR è sotto più di 0,5 si aumenta la dose settimanale del 10-20 % ricontrollando il PT dopo
4-8 giorni.
PT alto
Sovradosaggio
Si parla di sovradosaggio quando l’INR è più alto del valore limite superiore del range terapeutico
assegnato al paziente.
Ciò può essere dovuto ad una posologia eccessiva o ad un’aumentata sensibilità del paziente indotta da
vari motivi, quali malattie intercorrenti (diarrea, febbre), assunzione di farmaci interferenti, eccesso
alcolico, modificazioni dietetiche, tireotossicosi,epatopatia. Generalmente si ritiene che il
sovradosaggio esponga il paziente ad un elevato rischio emorragico quando l’INR supera il valore di
5.
Nella Tabella 1 sono riportati i tempi approssimativamente necessari per correggere una condizione di
sovradosaggio col solo impiego della sospensione giornaliera (v. Tabella 1: Correzione sovradosaggio
TAO).
Condotta terapeutica
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E’ stato dimostrato , e recentemente confermato, che piccole dosi di vitamina K somministrate per via
orale (Konakion 2 mg) sono in grado di correggere valori elevati di INR più velocemente e senza
effetti collaterali negativi rispetto alla sola sospensione dell’ anticoagulante .
Un valore di INR tra 6,0 e 8,0 può essere scelto come soglia oltre la quale è in ogni caso opportuno
procedere ad una correzione tempestiva ; almeno mediante l’uso di vitamina K. Anche valori più bassi
possono però costituire una indicazione alla correzione sulla base di una valutazione individuale che
accerti la presenza di altri fattori di rischio emorragico come ad es. l’età > 75 anni, chirurgia recente,
ictus, ulcera peptica o l’esistenza di emorragie in atto.
Un eventuale periodo di sospensione dell’ AO in relazione ad una situazione di sovradosaggio o la sua
riduzione devono essere presi in considerazione in base al livello di INR e alla dose abituale di AO
assunta . Nel regolare il periodo di sospensione del trattamento occorre tener presente che
l’acenocumarolo ha una emivita più breve del warfarin ed ha una maggior attività anticoagulante .
Per uno schema di condotta pratica si veda la Tabella 2 (v. Tabella 2: Terapia sovradosaggio TAO).
Può essere utile ricordare che l’effetto della somministrazione di vitamina K si protraggono per alcuni
giorni, soprattutto per dosi relativamente elevate.
In caso di emorragia “maggiore” (Tabella 3) in presenza di INR >3 il paziente è ad alto rischio di
successivi episodi emorragici. Deve quindi essere seguito da un centro specialistico dopo attenta
valutazione della reale necessità di proseguire la terapia anticoagulante.
In caso di importante emorragia gastroenterica o renale in presenza di INR 3 si deve sospettare e
ricercare una concomitante patologia neoplastica.
Complicanze emorragiche della TAO
La complicanza più frequente durante il trattamento anticoagulante è la comparsa di manifestazioni
emorragiche spontanee,che possono ovviamente essere di varia localizzazione e diversa gravità. È
estremamente opportuno far riferimento ad un comune sistema di valutazione dell’entità degli eventi
emorragici (fatali, maggiori, minori, non rilevanti) secondo lo schema riportato nella Tabella 3 (v.
Tabella 3: Tipi di eventi emorragici). Sebbene il numero di complicanze emorragiche aumenti in
misura esponenziale per valori di INR >4,5, emorragie compaiono anche per valori molto bassi di INR.
Non sempre la comparsa di manifestazioni emorragiche corrisponde ad un iperdosaggio della terapia,
ma talvolta è da mettere in relazione alla presenza di lesioni organiche locali che sono alla base della
emorragia mentrela TAOpuò costituire un elemento peggiorativo.
In caso di emorragia è d’obbligo quindi eseguire almeno un PT e un PTT e una conta delle piastrine. Se
questi esami danno risultati nei limiti attesi (nel range terapeutico) è indicato ricercare una possibile
lesione patologica sottostante, che in alcuni studi è stata effettivamente riscontrata nel 34-50% dei casi
per le emorragie gastro-intestinali, e nel 33% dei casi per le ematuria.In questo modo è spesso
possibile ottenere una diagnosi precoce di lesioni di varia natura precedentemente ignote.
Documenti allegati
Tabella 1: Correzione sovradosaggio TAO
Tabella 2: Terapia sovradosaggio TAO
Tabella 3: Tipi di eventi emorragici
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Acenocumarolo
Eliminazione progressiva dell’acenocumarolo
Le segnalazioni in letteratura, la nostra lunga esperienza esperienza e da verifiche effettuate ha
dimostrato che il warfarin (coumadin) mantiene più facilmente il paziente all’interno del target di PT
(INR) desiderato, rispetto all’acenocumarolo (Sintrom) nelle terapie anticoagulanti orali (TAO) dei
pazienti cronici.
E’ quindi opportuno che i pazienti in emodialisi in terapia con acenocumarolo continuinola TAOcon il
warfarin.
Lo swicht si effettua considerando che 1 mg di acenocumarolo equivale come azione anticoagulante a
2 mg di warfarin.
La Bridge Therapy
Flow Chart
Nella Flow Chart è riportato come e quanto utilizzare la Bridge Therapy
(v. IO: Flow Chart Bridge Therapy)
Documenti allegati
IO: Flow Chart Bridge Therapy
Interventi TAO SI
Interventi e manovre invasive in cui è indicata la prosecuzione della TAO
Mantenere INR: 2 -3
Chirurgia cutanea
Cataratta con anestesia topica (da preferire)
Artrocentesi e iniezioni in tessuti molli e articolari
Punture e cateterismi di vene ed arterie superficiali
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Puntura sternale e biopsia osteomidollare
Procedure cardiologiche: ecografia trans esofagea
Procedure odontoiatriche semplici: avulsioni dentarie e altro a giudizio dello specialista
Interventi TAO NO
Interventi e manovre invasive in cui è controindicata la prosecuzione della TAO
1. Chirurgia Maggiore
2. Chirurgia Minore e procedure invasive
gastroenterologia: polipectomia, ablazione e coagulazione con laser, sfinterotomia
endoscopica, dilatazione pneumatica, biopsia eco-guidata, trattamento di varici
Biopsie a cielo aperto
Punture esplorative di cavità : toracentesi, paracentesi, rachicentesi
Cataratta con anestesia retrobulbare
Procedure cardiologiche : cateterismo, impianto di pacemaker e defibrillatori
Procedure odontoiatriche complesse (a giudizio dello specialista)
Stop TAO tempi
Tempi per la sospensione della TAO
- Giorni - 5: Sospensione TAO
- Giorni - 4: Inizio EBPM se acenocumarolo (se PT al target)
- Giorni - 3: Inizio EBPM se warfarin (se PT al target )
- Intervento: Ultima eparina >12 ore prima (INR < 1,5) - riprende eparina >12 ore
- Giorni +1: Riprende dose TAO + 50%
- Giorni +2: Riprende dose TAO + 50%
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Rischio Tromboembolico
Pazienti a rischio tromboembolico elevato
Protesi meccanica mitralica
Protesi meccanica aortica non recente o associata a fibrillazione atriale
Protesi valvolare con pregresso tromboembolismo arterioso
Fibrillazione atriale + pregresso tromboembolismo arterioso o valvulopatia mitralica
Tromboembolismo venoso recente (< 1 mese )
Stop TAO Modo 1
Modo 1 di sospensione TAO
Pazienti con rischio tromboembolico elevato
Dosaggio Eparina
Peso
Enoxaparina
Nadroparina
< 50 Kg
2000 U X 2
2850 X 2
50-69 Kg
4000 X 2
3800 X 2
70-89 Kg
6000 X 2
5700 X 2
90-110 Kg
8000 X 2
7600
>110 Kg
10000 X 2
9500 X 2
Posologia espressa in U/die
Riduzione posologia nella I.R con FG < 30 ml/m’:
Nadroparina : dal 25 al 33 %
Enoxaparina : dal 25 al 33 %
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Stop TAO Modo 2
Modo 2 di sospensione TAO
Pazienti a rischio tromboembolico basso-moderato
Dosaggio eparina
Enoxaparina
4.000
50-70 Kg
Nadroparina
>70 Kg
2.850
3.800
5.700
Posologia espressa in U/die
Test di Coaglulazione
Prelievi
Esecuzione dell’esame nel laboratorio analisi
Le procedure preanalitiche dell’esame sono state evinte dalle norme NCCLS ( National Commitee for
Clinical Laboratory Standards ) e riguardano :
a) la raccolta dei campioni
b) il trasporto del campione presso il laboratorio che esegue il test .
Raccolta dei campioni:
i campioni devono essere raccolti unicamente in provette idonee , fabbricate con materiali non reattivi ,
ovvero che non interagiranno con il sistema coagulativo e non attiveranno il sistema coagulativo, non
reagiranno con l'anticoagulante e alla temperatura ambiente e fino a4 °C.
La NCCLSraccomanda concentrazioni di citrato di sodio fra 105 e129 mMall'interno della provetta
campione.
Il sangue deve essere ottenuto con minima stasi (per evitare l'emolisi che altera il valore del PT ) , da
puntura venosa netta, allo scopo di evitare la contaminazione con sostanze tissutali che attiverebbero
precocemente ed in maniera incontrollata la coagulazione .
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Qualsiasi campione che non sia stato ottenuto rapidamente, cioè mediante puntura venosa
soddisfacente, dovrà essere scartato perché è possibile che in queste condizioni sia attivato il processo
di coagulazione.
I campioni per test della coagulazione dovrebbero essere prelevati, idealmente , singolarmente
piuttosto che far parte di un quantitativo di sangue prelevato per vari test.
Se è utilizzato un sistema di prelievo sottovuoto (auspicabile in quanto permette una efficace
standardizzazione di questa importante fase preanalitica ), il campione per test coagulativi sarà la
seconda o terza provetta ottenuta.
Se è utilizzato un sistema di prelievo con più siringhe, ed è prelevata una elevata quantità di sangue,
parte del sangue della seconda siringa sarà utilizzato per test coagulativi.
Il campione per test coagulativi non dovrà essere parte di una raccolta di sangue maggiore di 25 ml, se
è utilizzato un ago 20-gauge o di 50 ml con ago 19-gauge.
Se il campione ematico è prelevato tramite un catetere, i primi 20 ml di sangue devono essere scartati
o utilizzati per altri test di laboratorio, successivamente si utilizza il campione ematico per i test
coagulativi.
Se i risultati ottenuti con il campione per coagulazione indicano che è presente eparina, suggeriamo
che il nuovo campione sia ottenuto scartando o destinando ad altri test (consentiti) 30 ml di sangue,
successivamente si utilizza il campione ematico per i test coagulativi.
Linee che sono state irrorate con eparina dovrebbero essere evitate come siti di prelievo . Se il prelievo
deve essere comunque ottenuto dal catetere, deve essere scartato il volume corrispondente a sei spazi
morti del catetere .
Mediante siringa il sangue deve essere aspirato delicatamente senza forzare agendo sullo stantuffo per
ottenere un riempimento più rapido. Il sangue non deve ripassare attraverso l'ago dopo essere stato
raccolto nella siringa : l'ago deve essere rimosso prima che il sangue passi dalla siringa alla provetta
idonea.
Il sangue deve essere immediatamente aggiunto ad una appropriata quantità di anticoagulante (sodio
citrato) . La provetta deve essere chiusa e rovesciata velocemente ma delicatamente tre o quattro volte
per il mescolamento. Sangue e anticoagulante miscelati mediante cinque movimenti di inversione.
Le provette con campione insufficiente devono essere scartate e deve essere richiesto un nuovo
prelievo perché non è rispettato il rapporto ottimale tra sangue e anticoagulante con possibilità di
ottenere dei tempi coagulativi falsamente prolungati.
Il sottoriempimento rappresenta la maggiore e più pericolosa deviazione dal corretto rapporto
sangue/anticoagulante e si ottiene molto spesso per l'uso improprio dei sistemi sottovuoto: eccessiva
frettao forzature nell’aspirazione nell'eseguire il prelievo, perdita del vuoto, difetti su provetta o su
anticoagulante, vuoto insufficiente etc.
Il sovrariempimento avviene quando le provette contengono una quantità di sangue superiore a quanto
richiesto e devono essere scartate in quanto causa anche in questo caso di un incremento del rapporto
sangue/anticoagulante che può causare falsi risultati e coagulazione del campione.
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La concentrazione finale del citrato nella miscela di sangue deve essere aggiustata in pazienti che
hanno valori di ematocrito al di sopra del 55% . Se il paziente ha un ematocrito basso oppure alto i
risultati possono risultare alterati.
Il rapporto tra i volumi di sangue e anticoagulante è normalmente 9:1 . Questo rapporto può variare in
modo che la concentrazione finale di citrato trisodico diidrato sia tra 10,9 e 12,9 nella miscela finale.
Il volume di anticoagulante deve essere aggiustato per tener conto della diminuzione del volume
plasmatico secondo tabella
Hct
Citrato
Sangue
25-55 %
0,5 ml
4,5 ml
20 %
0,7 ml
4,3 ml
60 %
0,4 ml
4,6 ml
70 %
0,25 ml
4,75 ml
80 %
0,2 ml
4,8 ml
Si può anche mantenere il volume di anticoagulante a 0,5 ml ed aggiustare il volume di sangue
aggiunto a seconda dell'ematocrito. Il volume di sangue da aggiungersi per 0,5 ml di citrato109 Mè :
[60 : (100-Hct)] x 4,5.
I coaguli inducono falsi risultati. I campioni coagulati o parzialmente coagulati devono essere sempre
scartati. Possono prodursi coaguli per prelievi indaginosi e stentati, per agitazione mancata, tardiva o
insufficiente, per lento travaso da siringa a provetta e talvolta coincidono con sovrariempimento delle
provette.
L'emolisi invece può essere causata da: agitazione delle provette troppo vigorosa o maltrattamento
durante il trasporto, prelievo da una vena con ematoma, tirare lo stantuffo delle siringhe troppo
velocemente, uso di ago con calibro sottile, produzione di schiuma nell'aspirazione di sangue per
impropria sistemazione dell'ago sulla siringa, forzando il passaggio del sangue da una siringa ad una
provetta con vuoto .
Trasporto del campione presso il laboratorio che esegue il test .
Il trasporto del campione deve avvenire negli appositi contenitori .
Se il test viene eseguito entro 4 ore dal prelievo il campione può essere trasportato a temperatura
ambiente diversamente il campione deve essere immediatamente sistemato, dopo il prelievo, su
ghiaccio fondente o equivalente.
Coagucheck
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Per quanto concerne le specifiche tecniche, il principio del test, le condizioni operative, il controllo di
qualità, la configurazione dello strumento, l’inserimento del chip codificatore, la messa in funzione, la
pulizia, lo smaltimento dei rifiuti, i simboli sul display e i messaggi d’errore si rimanda al manuale del
CoaguChek XS .
In questo paragrafo si ricordano le seguenti norme generali
Corretto funzionamento dell’apparecchiatura
Al fine di garantire il perfetto funzionamento del sistema CoaguChek XS,osservare quanto segue:
utilizzare lo strumento solo ad una temperatura ambiente compresa fra18°Ce32°C;
utilizzare lo strumento solo ad una umidità relativa compresa fra il 10% e l'85%;
posizionare lo strumento per la misurazione su una superficie piana e stabile o tenerlo
permanentemente in mano in posizione orizzontale;
se non si utilizza lo strumento per un periodo di tempo piuttosto lungo, riporlo nella
custodia originale;
Interferenze elettromagnetiche
Forti campi elettromagnetici possono influenzare il corretto funzionamento dello strumento. Si
raccomanda di non utilizzare lo strumento nelle vicinanze di forti fonti elettromagnetiche.
Materiale Occorrente
Test con un campione di sangue capillare o prelevato dall’agofistola o da siringa prima della
connessione del paziente al circuito extracorporeo:
Strumento CoaguChek XS
Chip codificatore inserito nello strumento (il chip codificatore è allegato a ciascun flacone di
strisce reattive)
Flacone con le strisce reattive appartenenti al chip codificatore inserito nello strumento
Pungidito
Lancette
Tampone o fazzoletto di carta
Raccomandazioni
Ricordarsi sempre di:
richiudere immediatamente il flacone subito dopo aver prelevato la striscia reattiva.
leggere le informazioni riguardanti il corretto trattamento delle strisce reattive nel relativo
foglietto illustrativo.
mantenere pulite la guida della striscia e la parte esterna dello strumento.
Evitare sempre di:
conservare lo strumento a temperature estreme.
conservare lo strumento non protetto in ambienti umidi.
togliere o sostituire il chip codificatore durante l'esecuzione di un test.
utilizzare un chip codificatore diverso da quello della confezione di strisce attualmente in uso.
rimuovere o toccare la striscia reattiva durante l'esecuzione del test.
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rimuovere o toccare la striscia reattiva durante l'esecuzione del test.
applicare il sangue dopo più di 15 secondi dalla puntura per il prelievo.
aggiungere sangue sulla striscia reattiva dopo che avuto inizio il test.
ripetere il test con una goccia di sangue ottenuta da una puntura precedente.
Tali operazioni possono produrre risultati non attendibili.
Prelievo e l'analisi di sangue capillare
Per il prelievo di una goccia di sangue capillare:
Lavare le mani con acqua calda e asciugarle accuratamente.
Prima di pungere il polpastrello, lasciar pendere la mano lungo il fianco.
Subito dopo aver punto il polpastrello, massaggiare delicatamente lungo il dito senza premere
per facilitare la formazione di una goccia di sangue sufficientemente grande.
Prevenzione rischio infettivo
Medici e personale sanitario: osservare le prescrizioni vigenti nel proprio istituto relative alla
prevenzione delle infezioni e per protezione individuale secondo le normative.(*)
Utilizzare i guanti di protezione.
Utilizzare per ciascuna persona una propria lancetta e il proprio pungidito.
Eliminare le lancette e le strisce reattive usate in un contenitore stabile munito di coperchio.
Osservare tutte le norme d'igiene e sicurezza vigenti nel proprio istituto.
Potenziale rischio d'infezione: il personale medico-sanitario che utilizza lo strumento CoaguChek
XS per eseguire misurazioni su più persone deve tener presente che tutti gli oggetti che vengono a
contatto con il sangue umano rappresentano una potenziale fonte d'infezione ((*) cfr. National
Committee for Clinical Laboratory Standards: Protection of Laboratory Workers from Instrument
Biohazards and Infectious Disease Transmitted by Blood, Body Fluids, and Tissue. Approved
Guideline, NCCLS document M29-A, 1997).
Esecuzione del test
Prendere il flacone delle strisce reattive.
Verificare che nello strumento sia inserito il chip codificatore appartenente alle strisce reattive in
uso.
Preparare il pungidito e inserire una nuova lancetta.
Attendere e pungere il polpastrello nel momento in cui l'istruzione operativa qui descritta lo
richiederà
Nella istruzione operativa sono riportate le modalità di esecuzione del PT con Coagucheck (v. IO:
Esecuzione PT con Coagucheck).
Documenti allegati
IO: Esecuzione PT con Coagucheck
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Bibliolgrafia
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La Terapia Anticoagulante Orale (TAO)

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