FORMARSI PER TRASFORMARSI 2013

Comunicazione – Formarsi per trasformarsi 2013: confrontarsi con un mercato e un’utenza che cambia
© SIDS - Farmacie Comunali di Reggio Emilia e Iforma.it
DISPENSA DEL MODULO STITICHEZZA DEL CORSO E-LEARNING
FORMARSI PER TRASFORMARSI 2013
confrontarsi con un mercato e un’utenza che cambia
Indice
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Introduzione
Cosa è la stitichezza
Epidemiologia
Cause e classificazione
Complicanze
Trattamento: il consiglio del Farmacista
Classificazione dei lassativi
Agenti idrofili o di massa
Apporto medio di fibra in alcuni alimenti
Agenti osmotici
Lassativi stimolanti (o irritanti)
Agenti lubrificanti/emollienti
Prodotti di erboristeria
Osservazioni sulla composizione del mercato
Come si può prevenire la stitichezza
Stitichezza nel bambino
Cause
Trattamento
Consigli ai genitori
Stitichezza nell'anziano
Stitichezza in gravidanza
Stitichezza nel malato oncologico
Stitichezza da farmaci
Uso razionale ed irrazionale dei lassativi
Educazione del consumatore cronico e priorità del farmacista
Bibliografia
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Introduzione
Probabilmente si tratta di uno dei problemi per i quali più frequentemente viene richiesto l'aiuto del
farmacista. Pur non essendo una malattia, il suo impatto sulla qualità di vita viene vissuto come
disturbante e interferisce negativamente con la percezione dello stato di salute proprio come una
vera malattia.
Il più delle volte la stitichezza è una situazione transitoria e occasionale che può essere risolta
ricorrendo a farmaci di automedicazione. Il farmacista è spesso il primo interlocutore, e a volte
l'unico: solo una parte dei pazienti che si ritengono stitici, infatti, si rivolge al medico, mentre i più
preferiscono ricorrere ai lassativi, che non a caso sono tra i farmaci di automedicazione di più largo
utilizzo.
Dietro la richiesta di un lassativo, tuttavia, si possono celare condizioni molto diverse ed è per
questo che il consiglio professionale assume una valenza importante e non può prescindere da
una attenta analisi di ogni singolo caso sia per evitare un uso incongruo di farmaci ma anche per
svolgere un'opera educativa e preventiva, fornendo indicazioni su uno stile alimentare e di vita
corretti.
Solo indagando le ragioni di fondo che hanno determinato il problema sarà possibile indicare al
paziente il percorso da intraprendere
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Cosa è la stitichezza
La stitichezza può essere definita come un ritardo nel passaggio
delle feci attraverso l'intestino con diminuzione della frequenza
delle evacuazioni ed espulsione difficoltosa, e la massa fecale è
scarsa e di consistenza aumentata a causa del maggior
assorbimento di acqua nel colon. Mentre il medico generalmente
basa la sua valutazione sulla frequenza delle evacuazioni, il
parametro di più facile valutazione, la percezione del paziente è
quanto mai varia: i pazienti lamentano stitichezza anche solo in
base alla presenza di feci troppo dure, al bisogno di defecare che si
rivela infruttuoso, allo sforzo necessario per evacuare e alla
sensazione di evacuazione incompleta.
E' quindi difficile definire con esattezza i parametri entro i quali si può parlare di stipsi: quella che
da alcuni pazienti è riferita come stipsi è spesso una sensazione soggettiva di insoddisfazione
relativa all'evacuazione, alla quale si può rimediare a seconda dei casi aumentando la frequenza
delle evacuazioni, o aumentando la quantità delle feci o rendendo le feci più soffici (ad esempio in
caso di dolore all'atto della defecazione).
Può essere considerata fisiologica una frequenza intestinale variabile da 2-3 volte al giorno a 3 volte alla
settimana
Non è vero che

la permanenza delle feci nell'intestino
o intossica l'organismo
o
o
o
o
o




intasa l'apparato digerente interferendo con la digestione e con l'assunzione di cibo
è causa di cefalea
induce alitosi
può causare più gravi malattie al colon
fa ingrassare
per una buona salute è necessario evacuare almeno una volta al giorno.
è bene purgarsi di tanto in tanto perché i lassativi depurano l'organismo.
i prodotti di erboristeria non fanno male perché sono naturali.
i clisteri rinnovano la flora batterica.
Nessuna di queste affermazioni trova riscontro scientifico. Contribuiscono tuttavia a promuovere l'uso
improprio e cronico di lassativi e/o clisteri, spesso autoprescritti.
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Fisiologia della defecazione
Quando il contenuto intestinale giunge nel crasso, attraverso la
valvola ileo-cecale, è ormai quasi completamente privo di
sostanze nutritive.Esso contiene tutti i residui non digeribili degli
alimenti e notevoli quantitativi di acqua e sali in soluzione (circa
500 ml nelle 24 ore). La funzione essenziale del colon è quella
di riassorbire acqua e sali inorganici accumulando materiale
fecale in attesa della defecazione. La progressione nel crasso
del contenuto intestinale, che gradatamente assume il carattere
di feci, avviene per l'insorgenza di energici movimenti peristaltici
che hanno un ciclo di circa 30 secondi e si ripetono solo 3 o 4
volte nella giornata ed in particolare in corrispondenza dell'assunzione di un pasto per un riflesso gastrocolico, che insorge circa 20 minuti dopo il pasto. Questi movimenti determinano la progressione del
contenuto del colon per un tratto molto lungo. Le feci si accumulano nel colon pelvico ed entrano nel retto
solo prima della defecazione. La funzione principale del retto è quella di serbatoio, per poter accogliere
volumi fecali crescenti, per breve periodo di tempo. Pospone così la defecazione fino alla comparsa dello
stimolo per evacuare. L'uscita delle feci dall'orifizio anale è controllata da due anelli muscolari: gli sfinteri
anali, dei quali quello esterno è costituito da muscolatura striata ed è volontario, mentre l'altro, interno, da
muscolatura liscia ed è involontario. Lo stimolo ad evacuare insorge quando la pressione nel retto
raggiunge circa 25 mmHg. Si determina allora, per via riflessa, l'inibizione dello sfintere involontario. Per
evitare l'evacuazione imminente il cervello manda un impulso volontario allo sfintere anale esterno che si
contrae. Le feci ritornano in ampolla rimandando l'evacuazione al momento sociale più opportuno. Con la
defecazione si ha lo svuotamento del colon pelvico e discendente per l'insorgenza di onde peristaltiche ed il
contributo dato dai muscoli addominali e dal diaframma.
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Epidemiologia
La stipsi è un disturbo molto comune nei paesi occidentali in ogni classe di età. Tuttavia, la
difficoltà nella definizione di questa condizione e soprattutto l'ampio ricorso all'automedicazione,
rendono impossibile avere dati epidemiologici precisi. L'ampio range di valori riscontrabili negli
articoli di letteratura riflettono più che differenze sostanziali fra le diverse aree geografiche, l'utilizzo
di criteri non omogenei già a partire dalla definizione diagnostica [es. in una recente review la
prevalenza riportata va dallo 0,7% al 79% (mediana 16%) nella popolazione generale, e dallo 0,7%
al 29,6% (mediana 12%) nella popolazione pediatrica.
Dati statunitensi riportano una media del 12,8% della popolazione che si dichiara stitica con un
picco del 23,3% negli over 60, che sale al 26% nei maschi e 34% nelle donne oltre i 65 anni.
In Italia, uno studio della Società Italiana di Medicina Generale sulla popolazione degli assistiti dei
Medici di Medicina Generale (MMG) riporta una prevalenza media della stipsi, riferita dai pazienti,
del 18% con prevalenza (oltre il doppio) nelle femmine rispetto ai maschi (25 contro 11%). In
generale si può affermare che la prevalenza si attesta tra il 15% e il 20%, con un andamento
crescente in relazione all'età, in particolare dopo i 70 anni (circa il 30-50% degli anziani usa
regolarmente lassativi), e una predominanza del sesso femminile (4:1). Nei bambini la stitichezza è
invece più frequente nei maschi (2:1). La prevalenza è più elevata in soggetti con basso livello
socio-economico e bassa scolarizzazione.
Epidemiologia : Scienza medica che studia, a fini soprattutto preventivi, l'entità e le vie della diffusione
delle malattie (spec. di quelle infettive), mirando a individuare le condizioni organiche, ambientali,
demografiche e sociali che possono favorire o contrastare il loro sviluppo
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Cause e classificazione
Quando persiste da più di tre mesi la stipsi viene definita cronica. La maggior parte dei casi di
stitichezza cronica (probabilmente in oltre il 90%) non è determinato da una condizione specifica
ed è difficile determinarne la causa esatta. La si definisce perciò stipsi cronica primaria o idiopatica
o funzionale. Per lo più è determinata da disturbi della motilità e della sensibilità viscerale della
porzione distale del tubo digerente. Se ne conoscono in maniera ancora limitata caratteristiche,
cause e meccanismi di tipo fisiopatologico.
Stipsi cronica funzionale: criteri diagnostici di Roma III
Per cercare di formulare diagnosi di stipsi non secondaria a patologie organiche, nel corso degli anni sono
stati proposti diversi criteri. Attualmente vengono utilizzati i Criteri di Roma nella III versione pubblicata nel
2006, i quali hanno incluso anche l’intero spettro dei sintomi riferiti dal paziente, come la sensazione di
evacuazione incompleta e quella di ostruzione ano-rettale. Per formulare diagnosi di stipsi cronica
funzionale, tali disturbi devono durare da almeno tre mesi nell'arco dell'ultimo semestre
1.
almeno due o più delle seguenti caratteristiche almeno in una su 4 evacuazioni:
o sforzo eccessivo alla evacuazione
o
o
o
o
o
feci dure o caprine
sensazione di evacuazione incompleta
sensazione di ostruzione o blocco ano-rettale
utilizzo di manovre manuali (digitazione, sostegno del pavimento pelvico)
2.
meno di tre evacuazioni a settimana
feci molli sono presenti raramente senza l’uso di lassativi
3.
esclusione della diagnosi di Sindrome dell'Intestino Irritabile
Gli altri sintomi (presenza di muco, gonfiore o tensione addominale, alterata consistenza delle feci) possono
essere presenti ma non sono elementi sintomatologici fondamentali.
Il tipo di vita e le abitudini alimentari contribuiscono ampiamente
allo sviluppo di questa condizione: da un lato i ritmi di vita frenetici
e gli impegni incalzanti possono generare situazioni di stress e di
rinvio degli stimoli fisiologici alla defecazione che influiscono
negativamente sull'equilibrio del sistema neurovegetativo,
dall'altro l'alimentazione moderna, sempre più purificata da scorie
e povera di cellulosa, fa sì che il cibo sia quasi totalmente
assorbito, con formazione inadeguata di residuo. Viene così a
mancare lo stimolo meccanico che la massa fecale di per sé
esercita sulla parete intestinale inducendone la peristalsi.
L'eccessiva sedentarietà, inoltre, è causa di una ipotonia
muscolare ed in particolare di flaccidità del ventre, dove i depositi
adiposi aumentano in maniera eccessiva, intorpidendo la funzione motoria intestinale. Se poi un
individuo prende l'abitudine a non evacuare quando sente lo stimolo (con la contrazione attiva
dello sfintere anale volontario e conseguenti onde antiperistaltiche), le feci si accumulano nella
ampolla rettale, diventano dure per un ulteriore riassorbimento di acqua e la loro eliminazione può
risultare dolorosa. Tale situazione può essere aggravata dalla presenza di emorroidi o ragadi per
cui il paziente comincia a temere la defecazione e si crea un circolo vizioso che genera o aggrava
la stitichezza.
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In una minoranza di casi, la stipsi cronica è secondaria a malattie organiche, neuromuscolari o
endocrine, ad esiti di chirurgia (vedi box).
Infine la stitichezza può costituire l'effetto indesiderato di molti trattamenti farmacologici (vedi
paragrafo a parte).
CAUSE PRINCIPALI DI STIPSI SECONDARIA
1.
Malattie del colon
Lesioni croniche ostruttive (es. tumori, ostruzioni)
Proctite ulcerativa
2.
Malattie al collageno vascolare con anomalie muscolari
Malattie al retto
Stenosi (es. colite ulcerativa, post-chirurgica)
Disturbi dolorosi (fessurazioni, ascessi)
3.
Prolasso della mucosa rettale
Rectocele
Malattie neurologiche
Malattia di Hirschsprung
Ganglioneuromatosi
Malattia di Chagas
Pseudo-ostruzione intestinale
Lesioni e malattie al midollo spinale
4.
Malattia di Parkinson
Tumori cerebrali e malattie cerebrovascolari
Malattie metaboliche
Porfiria
Ipotiroidismo
Ipercalcemia
Feocromocitoma
Uremia
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Complicanze
Chi soffre di stitichezza cronica può andare incontro a complicanze di vario tipo come ad esempio:
- perdite di materiale fecale liquido, solitamente in presenza di un grosso fecaloma rettale: le
feci liquide scorrono intorno al fecaloma e fuoriescono;
- emorroidi: causate dallo sforzo compiuto nell'atto di defecare e dall'aumento della
pressione intraddominale. In caso di stitichezza il rischio di comparsa di emorroidi aumenta
di 4 volte;
- comparsa di ragadi anali: nei pazienti che soffrono di stitichezza le ragadi anali sono 5 volte
più frequenti. L'espulsione di feci dure può causare una lesione che rappresenta l'evento
iniziale.
- L'elevata pressione esercitata dallo sfintere interno, che si associa alla ragade, può poi
ridurre l'apporto di sangue ai tessuti e la risultante ischemia causa la cronicizzazione della
patologia;
- prolasso di organi pelvici (utero, vescica, retto);
- fecalomi e ostruzione intestinale.
Fecaloma = accumulo di feci nel retto
Trattamento: il consiglio del Farmacista
Per il trattamento della stitichezza il farmacista ha a disposizione
un'ampia scelta di prodotti. Come procedere per dare ad ogni paziente
il consiglio giusto?
Innanzitutto attenzione ai segnali d'allarme!
Ogni paziente adulto che riferisce un problema di stitichezza ha una
situazione personale che deve essere indagata per escludere cause
che richiedono una valutazione medica.
Deve essere indirizzato al medico per avere una diagnosi sicura che escluda la presenza di
particolari patologie a carico dell'intestino qualsiasi caso di stitichezza che il paziente stesso
non possa mettere in relazione a situazioni contingenti, cambiamenti delle abitudini di vita o
dietetiche, uso di determinati farmaci.
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In particolare se:
-
la stitichezza insorge improvvisamente, in una persona che non aveva prima questo
problema
si alterna a diarrea,
si accompagna a dimagrimento,
è accompagnata da dolori addominali o vomito,
è presente sangue nelle feci,
c'è storia familiare per il tumore del colon o di malattia
infiammatoria intestinale,
è accompagnata da febbre e astenia,
dopo la defecazione permane un senso di pienezza
dell'intestino.
Questo vale a maggior ragione dopo i 50 anni, quando la
probabilità di malattie importanti dell'intestino diventa
progressivamente più alta.
Nel sospetto di una causa organica è evidente la necessità di ricorrere ad accertamenti, che il
medico indicherà in funzione del sospetto clinico.
Una volta escluse queste eventualità che richiedono sempre una
valutazione medica, il passo successivo consisterà nel verificare la
presenza o meno di quelle condizioni che si possono rendere
responsabili di stipsi occasionale, un disturbo temporaneo che può
comparire per i motivi più diversi, frequentemente in seguito a
variazioni dello stile di vita o dell'alimentazione, oppure, più
semplicemente, degli orari di lavoro, fattori che interrompono il
normale ritmo dell'attività intestinale. Talvolta gli episodi di stipsi sono
conseguenti a malattie acute, all'allettamento (es. per interventi
chirurgici), a stress psichici o altre situazioni psicologiche o emozionali
(es. vivere in una condizione con scarsa privacy quando si deve usare
il bagno). Di regola scompare con la risoluzione dell'evento scatenante o della situazione
contingente. Il ricorso ai lassativi in queste condizioni può essere giustificato e non pone eccessivi
problemi.
Il trattamento dovrà tener conto:
-
del loro meccanismo d'azione (non sempre esattamente noto)
del tempo che essi impiegano per dare l'effetto (variabile con le dosi)
delle preferenze dei pazienti
e tendere a:
-
ripristinare la normale frequenza delle evacuazioni
ottenere una evacuazione regolare e soddisfacente utilizzando il farmaco più adatto per il
minor tempo possibile;
evitare la dipendenza dai lassativi.
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Bisogna ricordare che dopo l'assunzione di un purgante il colon si
svuota quasi completamente e non si riempie prima di 48-72 ore;
mancando nei giorni successivi l'evacuazione, il paziente ricorre di
nuovo al lassativo, magari aumentando la dose e si crea così un circolo
vizioso che aggrava la stipsi e l'abitudine ai lassativi.
Una attenzione particolare va posta nel caso di richieste ripetute di lassativi soprattutto
da parte di giovani donne. L'abuso di lassativi infatti è frequente in caso di disturbi
dell'alimentazione come l'anoressia ma anche in soggetti obesi.
Una volta escluse possibili cause di stipsi occasionale, i pazienti che soffrono cronicamente di
stipsi devono innanzitutto essere sollecitati ad adottare misure dietetico comportamentali:
incrementare l'assunzione di fibre, un esercizio fisico appropriato e una corretta idratazione. Sono
candidati ad una terapia farmacologica con lassativi quei pazienti in cui questi provvedimenti
basilari non siano possibili o non ottengano l'effetto desiderato. Il ricorso a lassativi a breve termine
può servire anche mentre si attende che i provvedimenti non farmacologici facciano effetto.
Classificazione dei lassativi
Poiché i lassativi sono tipici farmaci da banco, nella cui vendita è determinante il ruolo informativo
svolto dal farmacista, è indispensabile conoscere le caratteristiche della varie classi di composti
per consigliare il farmaco migliore nelle varie situazione che si possono presentare.
A seconda del meccanismo i lassativi vengono suddivisi in
Agenti idrofili o di massa
Osmotici
Stimolanti
Emollienti
Lubrificanti
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Agenti idrofili o di massa
ientrano fra gli agenti idrofili o di massa le fibre alimentari insolubili come la crusca e quelle solubili
come lo psyllium, alcuni polimeri sintetici (policarbofil) e polisaccaridi complessi ad elevato peso
molecolare (gomma sterculia o gomma karaya). Queste ultime sono definite anche fibre medicinali.
La scoperta e la valorizzazione delle fibre come agenti efficaci e sicuri per prevenire e trattare la
stitichezza cronica sono dovute alla osservazione che la dieta occidentale moderna, con rimozione
quasi totale della fibra vegetale, produce feci ridotte che non stimolano abbastanza il riflesso
intestinale.
Indipendentemente dalla loro solubilità, non sono
digeribili e come tali non vengono assorbite
dall'intestino. Di conseguenza, vengono eliminate
dall'organismo espletando i loro effetti positivi
soprattutto
nell'ultimo
tratto
dell'intestino.
Posseggono l'importante proprietà fisica di
trattenere acqua nelle feci: il conseguente aumento di volume endoluminale e l'incremento di peso
delle feci stimolano l'attività motoria accelerando il transito nel tratto digestivo, specialmente a
livello del colon e facilitano la percezione di urgenza ad evacuare e la consistenza fecale risulta
ridotta, rendendo la defecazione più agevole. Le fibre solubili, a contatto con i liquidi enterici,
formano un gel, al contrario delle fibre insolubili che passano attraverso l'intestino senza subire
grosse alterazioni. La capacità di trattenere acqua varia a seconda dei vari agenti ma a questo non
corrisponde linearmente una maggiore efficacia; ad esempio, la capacità in vitro di trattenere
acqua da parte della crusca è di 4,2 g/g di crusca, mentre quella della pectina è di oltre 50 g/g di
pectina. Tuttavia, la crusca risulta più efficace nell'aumentare il peso fecale, dato che la pectina
viene fermentata molto più efficacemente dai batteri del colon. Dell'effetto lassativo delle fibre
traggono vantaggio soprattutto i pazienti con normale velocità di transito intestinale, i quali notano
feci più morbide, voluminose, agevoli, mentre quelli con colon atono rispondono meno facilmente.
Poiché richiedono un certo tempo perché il loro effetto possa essere apprezzato, non sono adatti
quando sia richiesto un sollievo immediato come ad es. in caso di stipsi occasionale. Non devono
essere assunti prima di andare a letto.
Laddove non si raggiunga l'effetto desiderato modificando l'alimentazione, gli
agenti formanti massa possono essere considerati, per la loro innocuità, degli
integratori della dieta, ed essere impiegati senza rischi anche per prolungati
periodi di tempo. Per tale ragione sono sconsigliabili però tutte le associazioni
di lassativi formanti massa con altri lassativi di tipo stimolante o lubrificante che
dovrebbero tutt'al più essere destinate ad un uso occasionale (es piantaggine
semi + senna foglia + senna frutto).
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Fibra dietetica
Per fibra dietetica si intende la membrana cellulare vegetale che
sfugge alla digestione da parte dei secreti del tratto
gastrointestinale umano.Essa contiene polisaccaridi fibrosi
(cellulosa) e a matrice (pectine, emicellulosa), lignina, cutina, cere
ed alcune glicoproteine. Normalmente, la dieta contiene il 70-75%
di fibre insolubili ed il 25% di fibre solubili. I nutrizionisti non danno
troppo peso alla scelta di alimenti contenenti un tipo di fibre
piuttosto che un altro, poiché è molto più importante raggiungere i
livelli raccomandati, che dovrebbero essere almeno 20-35 grammi
al giorno per l'adulto (in relazione all'apporto energetico). In caso di
stipsi, la prima, semplice misura generalmente raccomandata è
incrementare l'assunzione dietetica di fibra: le fibre alimentari più
studiate sono quelle derivate dal grano; studi dose-risposta hanno
evidenziato che l'aggiunta alla dieta di quantità progressivamente crescenti di cereali ricchi in
crusca aumenta il peso fecale in maniera lineare.
ALIMENTI a maggior contenuto di fibra alimentare
FIBRA TOTALE
Crusca pura
44%
Legumi freschi/secchi
Fagioli, lenticchie, piselli, fave, ceci
10-25%
Frutta secca
Fichi secchi, uvetta, prugne secche
10-15%
Pane e pasta integrali
10%
Semi oleosi
Mandorle, noci, nocciole, arachidi
6-14%
Frutta fresca
Ciliege, mele, pesche, arance
1,5-2%
Verdura fresca/cotta
Carote, spinaci, sedano, pomodori, peperoni,
finocchi, carciofi, cavoli, cicoria
Farine bianche
Altro
Cereali arricchiti in fibra utilizzati
per la prima colazione
1-3%
1,5-2%
Olio, zucchero bianco, carni, bibite
Quasi 0%
5-25%
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Apporto medio di fibra in alcuni alimenti
Alto contenuto
Medio contenuto
Basso contenuto
Crusca, farina grezza,
prodotti di crusca al 40%
Pane nero, pasta comune,
grano soffiato
Riso, pane bianco, cornflakes
Piselli, fagioli, carciofi spinaci,
peperoni
Broccoletti di Bruxelles, zucca,
melanzane carote, lattuga
Pomodori, patate, zucchine,
cavolo, cavolfiore, sedano,
funghi, broccoli
Datteri
More, uva passa, avocado
Banana, mela, pera, pesca
ananas, pompelmo, arancia,
ciliege, prugne
Noci brasiliane
Mandorle, noccioline
Crusca
L'effetto massa è dovuto al suo contenuto in polisaccaridi contenenti
pentosi. Da non trascurare però anche la sua degradazione batterica
all'interno del colon che porta alla formazione di acidi grassi volatili i quali
possono agire in maniera simile all'acido ricinoleico producendo accumulo
di liquido intestinale. La quantità giornaliera di crusca da assumere
raccomandata per un buon effetto lassativo è di circa 20 g ma un paziente
su tre necessita di quantità superiori, comunque non dannose. Gli effetti
indesiderati più comuni della crusca sono flatulenza e meteorismo, dovuti
alla capacità di trattenere gas insieme ad acqua; pur se modesti, sono
spesso mal tollerati per cui un discreto numero di pazienti preferisce l'assunzione di fibre
"medicinali". La maggiore velocità dello svuotamento gastrico e del transito intestinale incidono
anche sull'assorbimento di taluni nutrienti. E' segnalata inoltre la possibilità di interferire con
l'assorbimento intestinale di alcuni farmaci riducendone la biodisponibilità e, fra le
controindicazioni, la presenza di lesioni ostruttive o disturbi celiaci; in quest'ultimo caso si è
provata con successo la crusca di riso.
Fibre "medicinali"
Di origine naturale come lo psillio o ispagula (Plantago Psyllium, Plantago Ovata, Plantago Indica),
i semi di lino, gomma Karaya (o sterculia), e gli involucri dei semi di Plantago Ovata (Hispagula
Husk) o sintetiche, come il policarbofil, un polimero non fermentabile dell'acido acrilico. Hanno
notevole capacità igroscopica: il policarbofil adsorbe acqua pari a 60 volte il suo peso, la gomma
sterculia da 60 a 100 volte e 10 g di psyllium, ad esempio, aumentano il peso fecale da 55 a 100
g/24 ore. Questa loro capacità di inglobare considerevoli quantità di acqua le rende efficaci contro
la stipsi già a dosi di 2 - 3 g. La tollerabilità di queste fibre è buona, specialmente per quel che
riguarda i sintomi "gassosi" (meteorismo, flatulenza), che non risultano significativamente diversi
dal placebo. Lo psyllium può essere responsabile di reazioni allergiche. Va ricordato che l'efficacia
di questi composti non è immediata, e che possono essere necessarie alcune settimane di terapia
prima di poterne apprezzare gli effetti. Per evitare precoci delusioni che lo spingano ad
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interrompere il trattamento, è importante informare il paziente che l'effetto di un lassativo di massa
può richiedere più giorni prima di manifestarsi.
E' inoltre essenziale informare sempre il paziente di bere molta acqua
contemporaneamente all'assunzione di un lassativo di massa. Ciò
assicura la formazione di un colloide allo stato di gel ben idratato ed evita
il rischio di ostruzioni intestinali o di provocare disidratazione per richiamo
di acqua nel lume intestinale. Le mucillagini possono essere preparate sia
a partire dai semi, per infusione, che reidratando le polveri o i granuli,
spesso presentati in pratiche confezioni monodose. Non vanno assunti
prima di andare a letto.
Agenti osmotici
L'effetto lassativo degli agenti osmotici è dovuto alla loro capacità di richiamare acqua all'interno
del lume intestinale. L'intestino risponde alla loro presenza cercando di ripristinare la normale
osmolarità intestinale (circa 290 mosm) attraverso la secrezione di acqua nel lume stesso. Ogni
mosm oltre il valore di normalità porta nell'intestino circa 3,5 ml di liquidi. Sono sostanze poco o
per nulla assorbibili. Alcune esercitano la loro azione così come tali (sali di magnesio, fosfati), altri
sono fermentati nel colon (lattulosio, lattitolo). L'effetto osmotico e la loro azione dipendono dal tipo
di farmaco e soprattutto dal tempo di permanenza nel lume intestinale.
Lassativi salini
Sono rappresentati da ioni o molecole osmoticamente attivi, scarsamente assorbiti a livello
dell'intestino. Vengono impiegati l'idrossido, il solfato e il citrato di magnesio, il fosfato di sodio
(orale) e il solfato di sodio (clismi). Il magnesio è uno ione che viene scarsamente assorbito nel
tratto gastrointestinale, e che pertanto costituisce un componente di molti composti ad azione
lassativa. Poiché è sufficiente una quantità relativamente bassa di magnesio per saturare la
capacità di trasporto attivo intestinale, una volta soddisfatta questa condizione solo il 7% circa di
una dose orale dello ione viene assorbito, per cui l'escrezione fecale diviene direttamente
proporzionale all'assunzione orale. L'uso a lungo termine di composti contenenti magnesio può
determinare ipermagnesiemia in pazienti con insufficienza renale. Il solfato di sodio viene assorbito
in quantità maggiore a livello intestinale. In genere determinano un'evacuazione entro 3-6 ore
Il magnesio solfato (15 g in 250 ml di acqua) provoca una evacuazione semifluida od acquosa
entro 2-4 ore.
I fosfati sono assorbiti a livello del tenue per cui l'effetto lassativo si ottiene con dosi relativamente
elevate. In caso di insufficienza renale può verificarsi iperfosfatemia. In genere vengono utilizzati
nella preparazione dell'intestino ad indagini diagnostiche.
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Lattulosio e lattitolo
Il lattulosio è disaccaride semisintetico non idrolizzabile a livello intestinale. I l suo meccanismo di
azione è del tutto simile a quello dei lassativi salini. Viene somministrato sotto forma di sciroppo in
dosi medie di 15 ml/die. Ha un effetto relativamente blando. Per questo motivo, il composto viene
generalmente preferito quale primo approccio alla terapia farmacologica della stipsi sia nei bambini
che nei lattanti. Va tenuto presente che la metabolizzazione a livello colico del lattulosio determina
frequentemente distensione intestinale, meteorismo e flatulenza, che possono divenire
problematici in alcuni soggetti.
Può essere mescolato con succo di frutta, acqua o latte per migliorare il sapore (che di per sé è
dolciastro e può non essere gradito a tutti). L'effetto può manifestarsi anche dopo 24-48 ore.
Consigliare di bere un bicchiere pieno d'acqua dopo l'assunzione del farmaco.
Il lattitolo è un disaccaride di seconda generazione che, come il lattulosio, non viene assorbito:
transita nel piccolo intestino senza essere scisso nei suoi due componenti per mancanza di una
disaccaridasi specifica e viene metabolizzato solo dai batteri del colon, in acido lattico e acidi
organici a catena corta che esercitano l'effetto osmotico. Non esiste in natura e viene prodotto per
idrogenazione di una soluzione di lattosio. E' altamente solubile ed è meno dolce del lattulosio e
più gradevole al gusto. Ha un'azione a livello del colon del tutto simile al lattulosio ma presenta
minore incidenza di effetti indesiderati (flatulenza, borborigmi, diarrea) e miglior palatabilità.
Le confezioni che riportano la sigla EPS hanno indicazioni nella encefalopatia porto sistemica,
indicazione per la quale sono dispensabili dietro presentazione di ricetta medica.
Polialcoli con azione simile a quella del lattulosio sono il mannitolo (o mannite) e il sorbitolo. La
mannite viene utilizzata prevalentemente nei bambini sciolta in acqua o nel latte (5-10 g fino a un
anno e mezzo di età; da un anno e mezzo di età a 3 anni 15 g e da dai 3 ai 5 anni 20 g). Per
l'azione lassativa piuttosto blanda e la possibile comparsa di flatulenze e dolori colici se ne
sconsiglia l'impiego. Il sorbitolo è presente ora solo nella composizione di alcuni clisteri monouso.
La glicerina è un composto ad azione osmotica, frequentemente impiegata sotto forma di supposte
rettali che hanno lo scopo di attrarre acqua nel retto ma hanno un blando effetto irritante sulla
mucosa rettale, con miglioramento della soglia percettiva all'evacuazione. La glicerina inoltre
esercita anche un'azione lubrificante dell'ampolla rettale. La sua azione è in genere soddisfacente
e rapida (entro 30 minuti).
Macrogol
Negli ultimi anni è progressivamente aumentato l'impiego di soluzioni elettrolitiche a base di
macrogol, polimeri del glicole propilenico [chiamati anche polietilenglicoli (PEG)]: sono molecole di
grosse dimensioni, metabolicamente inerti e non degradabili dai batteri intestinali, che riescono a
sequestrare efficacemente l'acqua a livello intestinale. I più utilizzati sono Macrogol 3350 e
macrogol 4000 (il numero rappresenta il peso molecolare medio). Le soluzioni contenenti PEG
sono state inizialmente sviluppate per ottenere un adeguato lavaggio intestinale prima
dell'esecuzione di manovre endoscopiche, ed attualmente rappresentano il tipo standard di
preparazione per la pulizia del colon. Su questa base, l'impiego dei PEG è stato esteso al
trattamento a breve termine della stipsi sia negli adulti che in età pediatrica. Studi condotti in gruppi
di pazienti affetti da stipsi cronica hanno dimostrato l'efficacia di questo trattamento e la scarsità di
effetti indesiderati anche a medio termine (2-6 mesi). Occorrono circa 150-250 ml di acqua ogni
13-17 g di PEG. Si ottiene una soluzione limpida, inodore e insapore.
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Lassativi stimolanti (o irritanti)
In questa classe sono compresi i derivati del difenilmetano, i
derivati antrachinonici (senna, cascara) e l'olio di ricino. Mentre un
tempo si attribuiva la loro azione unicamente all'aumento della
peristalsi grazie ad una stimolazione delle terminazioni nervose
della mucosa del colon, più recentemente sono stati individuati altri
possibili meccanismi d'azione che, alterando i processi di
assorbimento dell'acqua e degli elettroliti, conducono ad un loro
accumulo nel lume intestinale.
Derivati del difenilmetano
I principali sono il bisacodile e il picosolfato, chimicamente molto simili tra loro. Agiscono
prevalentemente sul crasso mediante vari meccanismi di azione: una inibizione della Na-K-ATPasi
intestinale con riduzione del trasporto attivo di acqua e ioni negli enterociti; una attivazione della
adenilciclasi intestinale con aumento dell'AMP-c il quale induce una secrezione attiva di ioni; una
sintesi intestinale di prostaglandina E che aumenta la motilità e interferisce sul trasporto di acqua e
ioni; un aumento di permeabilità della membrana verso il lume intestinale.
Danno feci poltacee con qualche dolore addominale.
Il bisacodil viene idrolizzato nel tenue e nel colon. L'effetto principale del
bisacodil è quello di indurre un'importante attività propulsiva (movimenti di
massa) a livello del colon. Il bisacodil agisce sia dopo assunzione orale
(dopo circa 6-8 ore) sia dopo somministrazione locale (15-30 minuti). I
confetti di bisacodile sono gastroprotetti per consentire il rilascio del
farmaco prevalentemente nel colon: non devono pertanto essere
masticati, né assunti con latte o contemporaneamente ad antiacidi per
evitare di rompere o sciogliere il film protettivo. La dose consigliata e di 5-10 mg per l'adulto e di 5
mg tra 2 e 5 anni. Poco consigliabile è l'uso di supposte contenenti bisacodile che sebbene efficaci
rapidamente, sono irritanti per la mucosa rettale tanto da provocare proctiti se impiegate a lungo.
Il sodio picosolfato viene idrolizzato dagli enzimi batterici, per cui è attivato solo nel colon quando
esiste una flora batterica sufficiente; quest'ultima lo trasforma nella parte attiva del bisacodil,
responsabile dell'effetto lassativo.
Lassativi antrachinonici
Gli antrachinonici sono una famiglia di composti contenuti in diverse piante
quali la senna, la cascara, il rabarbaro, l'aloe, la frangula. Dopo ingestione
orale, gli antrachinonici raggiungono immodificati il colon, dove vengono
idrolizzati dalle colonie batteriche intestinali e si scindono in glucosio ed un
aglicone, la sostanza attiva. L'azione di questi composti sembra dovuta
alla stimolazione del plesso di Auerbach (terminazioni nervose intramurali
del colon) ma non tutti i dati sono concordi. Non danno dolori addominali
apprezzabili, ma dosi eccessive possono dare scariche diarroiche e
crampi addominali; agiscono dopo 6 ore o più dalla loro assunzione.
Le dosi abituali variano a seconda della preparazione e delle associazioni che vengono effettuate
tra i vari componenti.
Se usati per lunghi periodi di tempo, gli antrachinonici possono indurre una caratteristica
pigmentazione brunastra della mucosa del retto e del colon ( melanosis coli) che tuttavia si risolve
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alla sospensione dell'assunzione e ipersecrezione. Nelle forme più gravi si può giungere a
malassorbimento, perdita proteica, squilibri elettrolitici in particolare ipokaliemia.
E' ancora controverso se l'uso abitudinario di questi prodotti (e più in generale di tutti i lassativi
irritanti), possa portare al cosiddetto "colon da catartici", una vera e propria forma di dipendenza
che richiede il perpetuarsi dell'assunzione del farmaco per mantenere le funzioni intestinali, effetto
che sarebbe dovuto ad un danno delle cellule enteriche e del sistema nervoso enterico (intrinseco)
per liberazione di mediatori tossici che potrebbero compromettere la funzione motoria colonica.
Ciononostante, l'uso di questi farmaci deve essere comunque estremamente limitato nel tempo a
situazioni di stipsi acuta e il farmacista dovrebbe sempre mettere in guardia i pazienti dai rischi di
un uso continuativo di questi prodotti.
Poiché possono essere escreti col latte materno conferendogli sapore amarognolo ed effetto
purgativo, andrebbero sconsigliati nelle puerpere.
Olio di ricino
E' un trigliceride idrolizzato dagli enzimi pancreatici in glicerolo ed acido ricinoleico. E' quest'ultimo
che riduce l'assorbimento di acqua e stimola la peristalsi intestinale. L'azione sulla secrezione di
liquidi è probabilmente mediata dall'AMP-c. Poiché agisce nel piccolo intestino, l'accumulo di fluidi
e la evacuazione sono pronti ed energici e lo svuotamento dell'alvo è completo. Il suo uso è
limitato dai crampi addominali che seguono alla sua ingestione. La dose raccomandata è da 15 a
60 ml nell'adulto e da 5 a 15 ml nel bambino. Va assunto a stomaco vuoto. Non va assunto in
gravidanza.
Agenti lubrificanti/emollienti
Tradizionale agente lubrificante è l'olio di vaselina (o paraffina liquida), un
olio minerale che può essere somministrato sia per os che per via rettale;
non è chimicamente attivo all'interno dell'organismo, ma ne vengono
sfruttate le proprietà lubrificanti (facilitazione dell'espulsione fecale) ed
emulsificanti (ammorbidimento della massa fecale). Oltre ad avere una
scarsa palatabilità, può causare incontinenza anale e prurito da
sgocciolamento e, per uso prolungato, malassorbimento vitaminico,
reazioni da corpo estraneo nella mucosa intestinale e nei linfonodi locoregionali. L'aspirazione di olio minerale può causare polmonite lipoidea,
per cui l'uso è controindicato in soggetti con problemi di deglutizione (ictus,
miopatie) od alterazioni dello stato mentale. L'olio di vaselina ha, oggi, un impiego molto limitato e
lo stesso dicasi per l'olio di mandorle dolci.
Il docusato (in commercio in clismi in associazione con il sorbitolo) agisce come emolliente
mediante l'abbassamento della tensione superficiale del contenuto intestinale e il conseguente
impregnamento di acqua con minore riassorbimento della medesima. Può risultare dannoso per
l'epitelio del colon. Favorisce inoltre l'assorbimento di sostanze altrimenti non assorbibili quali l'olio
di vaselina e altri lassativi di contatto.
La loro efficacia è inferiore a quella degli agenti formanti massa e non sono raccomandabili nella
stipsi cronica.
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Supposte effervescenti
Di recente introduzione in commercio in Italia sono le "supposte effervescenti". Si tratta di
supposte a base di bicarbonato di sodio e bitartrato di potassio in polietilenglicole le quali, una
volte introdotte nel retto, nel giro di qualche minuto si dissolvono e sprigionano circa 175 ml di CO
2 responsabile dell'effervescenza. La produzione delle micro-bollicine svolgerebbe un'azione locale
stimolando le pareti dell'ampolla rettale, distendendola, e ammorbidirebbe le feci stagnanti
nell'ampolla rettale, facilitando l'evacuazione. In base al meccanismo d'azione descritto le si
potrebbe equiparare ai prodotti emollienti. Tuttavia a differenza di questi ultimi la CO 2 gassosa che
si forma potrebbe essere più facilmente liberata senza produrre l'effetto desiderato. Non
contenendo sostanze farmacologicamente attive, queste supposte possono essere impiegate
anche durante la gravidanza e l'allattamento e nei pazienti anziani, ma non nei bambini sotto i 12
anni. Per facilitarne l'inserimento possono essere bagnate, ma non è indispensabile. In letteratura
non sono disponibili dati di efficacia.
Prodotti di erboristeria
I prodotti erboristici sfruttano l'effetto lassativo di molte piante (aloe,
senna, cascara, cassia, rabarbaro), notoriamente le stesse da cui
derivano i lassativi antrachinonici utilizzati come tali in un gran numero
di specialità medicinali.
Essendo "naturali", in quanto di origine vegetale, molte persone
ritengono erroneamente che siano innocui. Tale convinzione va sfatata:
si tratta in realtà di un vero e proprio approccio farmacologico, anche se
molti pazienti non ne hanno consapevolezza. L'abituale assunzione di
prodotti erboristici va sempre indagata per escludere l'eventualità di
un'atonia intestinale da abuso.
Probiotici
Nonostante si sia osservato una bassa concentazione di Lactobacillus e Bifidobacterium
nell'intestino dei pazienti che soffrono di stitichezza, l'efficacia di una supplementazione di
probiotici non è mai stata documentata in sudi adeguati. Recenti rassegne concludono che i dati
non sono sufficienti a raccomandarne l'assunzione e neppure a fornire un sostegno
scientificamente solido alle affermazioni fatte da intense campagne pubblicitarie per alimenti
funzionali contenenti probiotici.
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Osservazioni sulla composizione del mercato
Un "lassativo ideale" dovrebbe avere le seguenti caratteristiche:
- atossicità
- stimolazione della defecazione vicina a quella fisiologica
- non interferenza coi processi digestivi e con l'assorbimento
- non interferenza con l'equilibrio idro-salino
- non assuefazione
- produzione di una massa fecale simile a quella fisiologica
Anche se nessun lassativo, per definizione, rappresenta una
soluzione "ideale" della stitichezza, possiamo dire che la fibra
vegetale vi si avvicina molto ed è la soluzione migliore nella
maggior parte dei casi. Laddove non è possibile modificare le
abitudini alimentari, gli agenti formanti massa, pertanto, possono
essere considerati, per la loro innocuità, degli integratori della dieta
anche a lungo termine.
La disponibilità sul mercato di prodotti a base di fibre è aumentata
moltissimo nel corso degli ultimi anni: oggi sono ampiamente
rappresentate sia nell'area dei farmaci da automedicazione che
nell'area dei prodotti dietetici, dando al farmacista ampia possibilità
di scelta efficace e sicura.
Negli ultimi anni è progressivamente aumentata anche la disponibilità di prodotti per la
preparazione di soluzioni elettrolitiche a base di macrogol. Inizialmente sviluppate per ottenere un
adeguato lavaggio intestinale prima dell'esecuzione di manovre endoscopiche, il loro impiego si è
esteso al trattamento a breve termine della stipsi sia negli adulti che in età pediatrica. Anche questi
prodotti risultano efficaci e ben tollerati.
Fra i farmaci da automedicazione permangono alcune associazioni irrazionali nella loro
composizione perché i meccanismi d'azione dei singoli componenti sono diversi o le loro
indicazioni di impiego non sovrapponibili (es. una mucillagine che richiede tempo per agire e può
essere usata per lunghi periodi non dovrebbe essere associata ad un lassativo irritante, che
provoca la rapida espulsione delle feci e che non va usato in modo continuativo) ma,
complessivamente, il mercato dei lassativi può essere valutato più positivamente rispetto al
passato.
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Tempo di comparsa dell’effetto di alcuni lassativi di comune impiego
Classe
Esempio
Crusca
2-3 giorni
Ispaghula husk
2-3 giorni
Sterculia
2-3 giorni
Metilcellulosa
2-3 giorni
Bisacodile (orale)
10-12 h
Bisacodile (rettale)
20-60 min
Senna
8-12 h
Sodio picosolfato
10-14 h
Docusato (rettale)
15-20 min
Glicerolo (supposte)
15-60 min
Latulosio
Fino a 2 giorni
Macrogol
1-3 giorni
Magnesio idrossido
3-6 h
Magnesio solfato
2-4 h
Fosfati (per via rettale)
15 min
Agenti formanti massa
Lassativi stimolanti
Lassativi emollienti
Lassativi osmotici
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Come si può prevenire la stitichezza
Norme dietetico-comportamentali per il paziente
Ogni paziente che si rivolge al farmacista per un problema di stitichezza, indipendentemente da un
eventuale consiglio terapeutico, dovrebbe sempre ricevere informazioni sulle norme dietetico
comportamentali che tutta la letteratura scientifica indica essere le più efficaci nella risoluzione
della stitichezza. Purtroppo si tratta di indicazioni tanto note quanto disattese da sempre. Ciò non
significa che si debba abdicare ad una corretta informazione al paziente tranquillizzandolo
sull'innocuità del suo disturbo che, nella maggior parte dei casi, è risolvibile modificando le
abitudini dietetiche e di vita.
Aumentare il consumo di fibre : dando la preferenza ad alimenti che ne
contengono in abbondante quantità. Tra gli alimenti consigliati vi sono
pane, pasta e riso integrali, verdure crude e cotte ed in particolare carciofi,
spinaci, catalogna, cime di rapa, legumi, freschi e secchi, frutta fresca
cruda con la buccia e soprattutto fichi, prugne, uva, pere (vedi tabella). E'
bene invece evitare l'assunzione di cibi raffinati, limitare dolci, cioccolata,
grassi saturi, carni insaccate. Il supplemento di fibre va introdotto
gradualmente fino alla dose massima di 25-30 g di fibre al giorno per
almeno 1 o 2 settimane.
Aumentare l'assunzione di liquidi meglio se fuori pasto, fino a due litri nella giornata se non
esistono particolari controindicazioni (insufficienza cardiaca e renale) . L'acqua può essere
sostituita, almeno in parte, con altre bevande, ad es. succhi di frutta, spremute, se questi risultano
più graditi. Mettere sempre in guardia sull'apporto calorico delle bevande zuccherate.
Fare più movimento. Quando possibile, sono utili le lunghe passeggiate, le gite in bicicletta o la
pratica di qualche leggera attività sportiva (che favorisca il mantenimento di un adeguato tono dei
muscoli addominali).
Andare in bagno appena si avverte lo stimolo alla defecazione . L'abitudine al
ritardo può comportare un'ulteriore disidratazione della massa fecale, che può
essere più difficile da eliminare. Non rimanere in bagno più a lungo del
necessario (evitare le sedute di lettura!), anche se si avverte una "sensazione di
svuotamento incompleto" (le emorroidi possono esserne la causa). Cercare di
rispettare orari fissi di evacuazione.
Assumere una corretta posizione durante l'atto di defecare. L'ideale sarebbe
l'adozione della posizione accovacciata, ma dato l'uso quasi universale del
water, sul quale ci si siede, una posizione più corretta si può ottenere
appoggiando i piedi su un supporto di circa 30 cm (scatola, cassetta, ecc.), per
favorire la spinta dei muscoli addominali.
Questi due ultimi punti rappresentano i capisaldi del cosiddetto "toilet training" che altro non è se
non l'insieme delle procedure comportamentali orientate ad ottimizzare l'atto dell'evacuazione, con
l'obbiettivo di riportare verso la norma un bioritmo in parte perduto.
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Stitichezza nel bambino
Come del resto negli adulti, anche le abitudini intestinali dei bambini
possono essere molto diverse.
Tuttavia i criteri diagnostici sono più stringenti: si parla di stitichezza se un
bambino da due settimane la maggior parte delle volte espelle feci a grumi
duri e separati o se evacua meno di tre volte alla settimana feci dure.
Sotto l'anno di età
Nel neonato il riflesso alla defecazione si instaura poco dopo il parto. Nei
bambini allattati al seno la stitichezza è piuttosto rara. A volte viene
interpretato come stitichezza ciò che in realtà è nella norma: infatti un
lattante può andare di corpo dopo ogni poppata o avere una sola
evacuazione ogni 2 giorni. Nei bambini allattati artificialmente capita invece
più spesso che le feci siano dure e secche ed il loro passaggio attraverso il
canale anale può essere così difficoltoso da provocare nel piccolo smorfie
ed arrossamenti del volto tali da far preoccupare la mamma. In genere è
proprio la consistenza delle feci più che l'intervallo fra le evacuazioni a
preoccupare!
Lo svezzamento in genere attenua il problema perché vengono introdotte
verdura e frutta che contengono fibre vegetali.
Tra 1 e 4 anni
E' la fascia di età più critica per lo sviluppo di stitichezza. Se tuttavia il bambino non ha dolore o
altri sintomi concomitanti, i genitori possono essere rassicurati: una certa variabilità nella frequenza
delle evacuazioni (da una a giorni alterni a tre al giorno) e nella consistenza delle feci è normale.
Nell'età scolare
Alle cause di origine dietetica e cioè dovute alla carenza di scorie nel cibo, si aggiungono
importanti fattori psicologici. Un caso frequente è il dover defecare in momenti inopportuni come
durante il gioco o le ore di scuola, per cui il bambino ignora lo stimolo e trattiene le feci con
contrazione attiva dello sfintere anale. La massa fecale, rimanendo più a lungo nell'intestino, perde
acqua, diventa dura e la sua eliminazione può essere dolorosa, creando così un circolo vizioso. I
risultati di due ampi studi longitudinali condotti in bambini con stitichezza cronica indicano che nel
50% dei casi il problema si risolve nel giro di un anno. Dopo due anni lo hanno risolto il 65-70% dei
bambini. In un terzo dei casi, i bambini hanno continuato ad avere problemi importanti fino alla
pubertà e oltre.
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Cause
Nel bambino varie condizioni predispongo alla stitichezza come ad esempio il disturbo da deficit di
attenzione, la fibrosi cistica, la celiachia, problemi metabolici, casi rari legati a patologie specifiche
dell'intestino (es. malattia di Hirschprung). In questi casi ovviamente la stitichezza rientra nella
gestione complessiva della malattia, di pertinenza medica.
Malattia di Hirschprung (megacolon congenito) = malattia causata dall'assenza congenita di innervazione
del piccolo intestino, di solito limitata al colon, che comporta una ostruzione funzionale parziale o totale.
Oltre alla stitichezza, sin dai primi mesi il bambino presenta vomito, distensione addominale o ritardo
dell'accrescimento.
Nella maggior parte dei casi tuttavia la stipsi è legata a fattori dietetici, ambientali e psicologici.
Se il bambino è nutrito col biberon, la stitichezza è quasi sempre di origine alimentare: può essere
causata da una non corretta diluizione del latte artificiale, da una intolleranza alle proteine del latte
vaccino, da una introduzione troppo precoce di cibi solidi. Nei bambini più grandicelli, a volte un
evento che determina una stipsi occasionale (malattia banale con allettamento) o una situazione
sociale che renda la defecazione problematica (un viaggio, una scarsa
accessibilità al gabinetto) inducono il bambino a trattenere le feci. I
bambini inoltre possono non rispondere allo stimolo della defecazione
perché coinvolti in altre attività di maggior interesse (es. giochi,
televisione), oppure a causa di un prematuro, forzato, passaggio all'uso
del vasino tra i 2 e 3 anni, o per il timore suscitato da precedenti
trattamenti della stitichezza (clisteri o supposte), per la mancanza di
riservatezza (soprattutto nei bagni delle scuole), per condizioni di stress
all'interno della famiglia. Talvolta alla base di questo disturbo ci possono
essere anche problemi psicologici nel rapporto tra madre e figlio.
Quando trattenute, una volta o d'abitudine, si contrae un "debito" che poi è difficile da pagare. La
defecazione sarà sempre più faticosa e dolorosa e quindi si tende a rimandare: intervalli superiori
ai 3 giorni tra una evacuazione e l'altra possono aumentare la probabilità di provare dolore alla
espulsione di feci dure e generare un comportamento riflesso tendente ad evitare la defecazione
(stipsi chiama stipsi!). L'esasperazione del circolo vizioso della stipsi porta all'encopresi (perdita
involontaria di feci) quando il meccanismo del contenimento fecale "non ce la fa più" e si verifica
una perdita di feci involontaria da "overflow", ovvero un'incontinenza paradossa (bambini che
sporcano le mutandine).
Trattamento
L'intervento educativo del farmacista nei confronti dei genitori è quanto
mai importante perché i bambini stitici hanno un'alta probabilità di
trascinarsi il problema verso l'età adulta. Occorre sollecitare i genitori ad
adottare al più presto tutti i provvedimenti dietetico comportamentali per
regolarizzare le funzioni intestinali e prevenire la ricomparsa del
problema, risolvendo eventuali cause psicosociali.
In genere i provvedimenti dietetico comportamentali sono sufficienti a
risolvere la stitichezza. Il ricorso ai lassativi va sempre scoraggiato,
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limitandone l'impiego alle situazioni occasionali. In questi casi nei lattanti in genere si utilizzano
supposte di glicerina e microclismi in grado di aiutare il rilasciamento dello sfintere esterno e
facilitare l'espulsione grazie all'azione lubrificante. La stimolazione rettale con sondini rettali o
bastoncini ovattati deve essere effettuata solo su indicazione del medico e per periodi limitati
(potrebbero indurre la formazione di ragadi).
Nei bambini più grandi (sopra i 3 anni) è ammesso anche l'uso saltuario di lassativi stimolanti
come picosolfato di sodio (anche in gocce) e bisacodile (anche in supposte).
In caso stipsi cronica, sarà il medico a prescrivere il trattamento per risolvere innanzitutto l'impatto
fecale. In mancanza di questo intervento iniziale, l'uso di lassativi potrebbe peggiorare l'overflow
(perdita involontaria di feci liquide che superano il "tappo" rappresentato dal fecaloma). I risultati
provenienti da studi prospettici mostrano uguale efficacia dei clisteri evacuativi e della terapia orale
con polietilenglicole (PEG). I dati indicano che oltre il 75% dei pazienti trattati per 3-6 giorni con 11,5 g/kg/die di PEG ottengono la rimozione dell'impatto fecale. È importante ricordare che i clisteri
con fosfato non devono mai essere utilizzati sotto i 2 anni di età.
Una volta risolto il problema acuto, è importante motivare i genitori alla terapia di mantenimento i
cui pilastri sono i consigli dietetico-comportamentali e la terapia lassativa che ha l'obiettivo di
favorire la regolare emissione di feci morbide e senza dolore e garantire un lungo periodo privo di
sintomi soprattutto dolorosi, utilizzando lassativi per il tempo indispensabile, se necessario anche
per molti mesi.
Il ricorso al medico
Sempre quando




non è ben chiara la causa dei sintomi specialmente se l'addome è gonfio,
perché le cause potrebbero essere di tipo organico
il bambino ha dolori addominali
ha frequenti perdite involontarie di feci
la stitichezza interferisce sull'attività scolastica e sulla vita di relazione del
bambino
Consigli ai genitori
Interventi dietetico/comportamentali
A seconda dell'età del bambino e dell'entità del problema andranno offerti i consigli più opportuni
valutando le singole situazioni.
Correggere eventuali errori dietetici
a) Nei bambini allattati artificialmente suggerire di controllare l'esatta
diluizione della polvere con l'acqua e rispettare il calendario dell'introduzione
dei cibi solidi consigliato dal pediatra.
Provare a escludere dalla dieta le proteine del latte vaccino
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b) Le evidenze a disposizione a favore dell'efficacia dell'aumento di fibre sui sintomi da stipsi non
sono forti, ma è altrettanto evidente che la carenza di fibre e acqua nella dieta è uno dei principali
fattori che rendono così frequente questo problema; pertanto andranno
incoraggiate diete ricche di frutta e verdura con un adeguato apporto di
liquidi. I bambini sono solitamente restii ad assumere alimenti ricchi di
fibre (frutta, frullati, vegetali, legumi, minestroni). Cercare di rendere più
accettabili questi alimenti attraverso la varietà e la combinazione dei
colori, aumentando il quantitativo di fibre a colazione con alcuni alimenti
dal gusto gradevole (ad esempio corn flakes, muesli), sostituendo
alimenti troppo calorici come dolci e merendine che saziano molto, con
cibi più idonei. La volubilità alimentare del bambino è una cosa normale;
vanno evitati, però, atteggiamenti troppo ansiosi al momento dei pasti.
Una riorganizzazione degli orari dei pasti può essere utile quando il bambino si rifiuta di andare in
bagno a scuola; per esempio, anticipando la colazione il bambino può andare di corpo nel proprio
bagno prima di andare a scuola.
c) Evitare una attenzione troppo preoccupata e immotivata nei confronti delle abitudini intestinali
dei figli può risultare già terapeutico
d) Insegnare il "toilet training" o rieducazione all'uso della toilette. Il 50% circa dei bambini con
stitichezza cronica presenta anomalie nella dinamica della defecazione. Il "toilet training" consiste
nello sfruttare il riflesso gastrocolico facendo sedere il bambino dopo i pasti per 10-15 minuti sul
vaso che permette di assumere una posizione accovacciata più corretta (come la "turca") rispetto
al water, nell'insegnargli ad assecondare lo stimolo e spiegandogli il perché delle cose. Questo
approccio può migliorare la dinamica della defecazione.
Terapia lassativa
Come terapia di mantenimento si utilizzano i lassativi osmotici. I genitori devono essere rassicurati
sull'innocuità di questi preparati e sulla necessità di un lungo periodo (anche fino a due anni) per
ripristinare il normale ciclo di defecazione.
Tradizionalmente per il trattamento a lungo termine della stitichezza il farmaco di riferimento è
stato il lattulosio. Lo sciroppo di lattulosio può essere diluito in acqua, latte o in altre bevande e
somministrato preferibilmente al mattino a digiuno. Nei bambini sotto l'anno di età la dose media è
di 2,5 ml al giorno (laddove non esista un misurino dosatore, occorre tenere conto che 1
cucchiaino da caffè corrisponde a 5 ml = 3,3 g di lattulosio); tra 1 e 5 anni: mediamente 5 ml al
giorno; 5-10 anni: 10 ml al giorno; sopra i 10 anni: 15 ml (un cucchiaio da tavola = 10 g di
lattulosio).
L'effetto può richiedere alcuni giorni. L'assunzione del lattulosio deve essere proseguita anche per
lunghi periodi (3-6 mesi) aggiustando la dose fino a quella minima efficace per ottenere feci
morbide. Uno degli errori più frequenti, infatti, è quello di sospendere la terapia con un emolliente
subito dopo averne osservato un effetto positivo. All'inizio del trattamento può presentarsi
meteorismo che solitamente tende a scompare in breve tempo.
Attualmente, tuttavia, in base alle revisioni degli studi effettuati, le più recenti linee guida
suggeriscono come prima scelta prodotti a base di polietilenglicole: i dati indicano infatti una
efficacia superiore del PEG (a dosaggi che vanno da 0,2 a 0,8 g/kg/die) rispetto al lattulosio nel
migliorare il numero di scariche per settimana e la consistenza delle feci. Il PEG induce effetti
indesiderati con minore frequenza e riduce la necessità di altri presidi terapeutici.
Inoltre si può usare lo stesso prodotto con cui inizialmente si ottiene la risoluzione dell'impatto
fecale, modulando il dosaggio per individuare la minima dose efficace giornaliera riducendo il
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rischio di diarrea. La posologia andrà ovviamente verificata per i singoli prodotti a base di
macrogol.
A titolo indicativo si riporta la posologia di un prodotto a base di macrogol 4000.
Età
N° bustine/die
Quantità di Macrogol
6 mesi - 1 anno
1 bustina
3,644 g
1-4 ann1
1-2 bustina
3,644 g - 7,288 g
4-8 ann1
2-3 bustina
7,288 g - 10.932 g
8-10 ann1
3-4 bustina
10,932 g - 14,576 g
I dati di una recente rassegna sistematica sulla stipsi cronica nei bambini non supportano invece
l'uso dei lassativi formanti massa né dei lassativi di contatto. Anche la mannite, tuttora considerata
un prodotto adatto all'infanzia, non trova più posto nel trattamento della stipsi cronica.
Nella terapia di mantenimento va scoraggiato anche l'impiego di clisteri evacuativi.
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Stitichezza nell'anziano
L'invecchiamento in sé non sembra comportare modificazioni funzionali
del tratto digestivo tali da giustificare la stipsi. Tuttavia è un dato di fatto
che la stitichezza è molto frequente nelle persone anziane: circa il 40 %
dei soggetti oltre i 65 anni di età riferisce infatti di soffrirne.
L'affermazione di soffrire di stipsi e l'uso di lassativi aumentano con l'
età, ma la reale prevalenza non è nota. Si sa invece, che spesso, negli
anziani, la "stipsi" è percepita non su parametri oggettivi, ma piuttosto
su pregiudizi e abitudini consolidate (es. che la norma sia una
evacuazione al giorno).
Non è sempre facile individuare quale sia la ragione della stitichezza. E'
certo che in età avanzata la dieta tende a diventare più povera sia qualitativamente che
quantitativamente per tutta una serie di problemi, che vanno dalla perdita dei denti alla riduzione
dell'appetito, fino a motivi di carattere sociale come la solitudine, l'istituzionalizzazione, la scarsa
disponibilità economica e la difficoltà di preparazione dei cibi: tra le persone anziane che vivono
sole quasi regolarmente la scelta si orienta su prodotti facili da cucinare come cibi in scatola, uova,
latticini e salumi, con un contenuto molto scarso in fibra data la difficoltà alla masticazione. Anche
l'ingestione di liquidi è spesso scarsa o inferiore comunque al normale fabbisogno, mentre è molto
frequente l'assunzione di farmaci che causano stipsi (antiparkinsoniani, antiipertensivi,
antidepressivi triciclici, antiacidi, oppiacei ecc.).
Contribuiscono all'insorgere della stitichezza anche l'attività fisica molto ridotta tipica dell'età
avanzata e/o la prolungata permanenza a letto.
In questi pazienti è particolarmente importante escludere la presenza di particolari patologie a
carico dell'intestino, sollecitando un consulto medico soprattutto in caso di stitichezza improvvisa,
specie se accompagnata da dolori e dimagrimento, modifiche quantitative e qualitative delle
defecazioni, modifiche del calibro delle feci, sanguinamento rettale.
Fecaloma = accumulo di feci nel retto
Un fecaloma causato dalla stipsi è particolarmente frequente nel paziente anziano allettato. Il
paziente effettua ripetuti, ma inutili, tentativi di defecare, con dolore rettale, dolori crampiformi e si
può verificare un passaggio di muco acquoso o di materiale fecale intorno al fecaloma (overflow),
con perdite che simulano la diarrea.
Se un paziente anziano o un suo familiare riferisce un problema di stitichezza, oltre alle generiche
domande sulla:
- durata ed entità della stipsi
- presenza di altri sintomi (soprattutto dolore e presenza di sangue)
- eventuali fattori precipitanti
è importante chiedergli anche informazioni relative:
- alle abitudini alimentari (ad esempio se porta la dentiera è facile che
assuma alimenti facilmente masticabili e quindi poveri di fibra)
- allo stile di vita quotidiano (ad esempio in presenza di dolori articolari è
prevedibile una vita molto sedentaria)
- eventuali terapie in atto (per escludere una stipsi iatrogena)
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Queste informazioni sono indispensabili per capire se alla base della stitichezza esistono abitudini
di vita o condizioni particolari modificabili su cui orientare in modo particolare il consiglio.
Come già ricordato, dopo i 50 anni, la probabilità di malattie importanti dell'intestino diventa
progressivamente più alta. Nel soggetto anziano quindi andrà posta attenzione ancora maggiore
all'individuazione di eventuali segnali di allarme. Escluse tutte le condizioni che rendono
consigliabile il ricorso al medico, in caso di stipsi occasionale non vi sono particolari
controindicazioni per nessun lassativo purché l'impiego non ecceda 1-3 giorni: solitamente per via
orale preparati a base di senna, bisacodile o picosolfato; supposte di
glicerina e clismi in caso di impatto fecale più o meno grave.
Se si ravvede la necessità di ricorrere ad un clisma, consigliare:
- di
portarlo
alla
temperatura
corporea
prima
della
somministrazione, immergendolo alcuni minuti i acqua calda
- di lubrificare la cannula per facilitare l'inserimento e evitare
lesioni della mucosa;
- di somministrarlo stando coricati su un fianco con le ginocchia
rannicchiate;
- dopo la somministrazione,di contrarre lo sfintere per trattenere il
liquido il più possibile.
Se dall'intervista emerge una situazione di stipsi cronica, fibre, lattulosio o macrogol rappresentano
la scelta migliore a seconda della tollerabilità e delle preferenze individuali.
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Stitichezza in gravidanza
Il sesso femminile è maggiormente interessato da problemi di
stitichezza anche in condizioni normali, ma soprattutto durante la
gravidanza tale disturbo diventa più acuto e frequente, tanto da
essere il secondo per frequenza dopo la nausea. Durante questo
periodo, infatti, l'intestino viene compresso dal peso stesso dell'utero
contenente il feto in accrescimento e tale pressione aumenta,
ovviamente, con il passare dei mesi, per cui l'insorgere di stipsi è
assai probabile specialmente dal sesto mese di gravidanza.
A causa dell'aumento dei livelli di progesterone, poi, la muscolatura
della parete intestinale è particolarmente rilassata; ne consegue una
ridotta motilità che prolunga la permanenza delle feci nell'intestino,
aumenta la loro disidratazione e ne rende più difficile l'espulsione.
Altre cause possibili sono le modificazioni dell'alimentazione causate dalla presenza di nausea e
vomito, l'eventuale assunzione di integratori/farmaci a base ferro e la ridotta attività fisica.
A tutto questo spesso si aggiunge la presenza di emorroidi, causate dalla gravidanza stessa, che
rendono la defecazione molto dolorosa e possono perciò indurre stitichezza o peggiorarla se
questa è già presente.
Per risolvere questi problemi è sufficiente, nella maggioranza dei casi, intervenire sulla dieta,
arricchendola di alimenti contenenti sostanze indigeribili le quali, aumentando il residuo e
trattenendo acqua distendono le pareti del colon e ne stimolano la
peristalsi.
Si consigliano dunque pane, pasta e riso integrali, frutta e verdura cotta e
cruda, evitare una vita troppo sedentaria e cercare di svolgere una certa
attività fisica, passeggiate lunghe e frequenti, utili indipendentemente dalla
stitichezza. E' bene inoltre controllare che l'assunzione di liquidi sia nei
limiti della norma.
Nei casi più resistenti, per correggere la stitichezza, sono ammessi in
gravidanza:
- lassativi di massa (ma si possono consigliare anche semi di lino fatti macerare in acqua per
alcune ore per ricavarne una mucillagine): non vengono assorbiti e non sono stati associati
ad un aumentato rischio di malformazioni fetali; pertanto, vengono ritenuti come sicuri per
l'utilizzo a lungo termine;
- lattulosio e glicole polietilenico hanno un basso assorbimento sistemico. Il loro utilizzo non
è stato associato a reazioni avverse; teoricamente un uso prolungato di lassativi osmotici
può indurre uno squilibrio elettrolitico
- emollienti fecali (supposte di glicerina, docusato) Il docusato sodico nei vari studi condotti
non è mai stato associato ad alcun evento avverso durante la gravidanza e quindi il suo
impiego viene considerato sicuro.
Si tratta di tre opzioni che consentono di gestire la maggior parte delle situazioni, alternandole
nell'eventualità che compaiano effetti indesiderati fastidiosi (flatulenza, gonfiore). La varietà delle
formulazioni disponibili (sciroppo, bustine per soluzioni, supposte, clismi) consente di diversificare
il consiglio a seconda delle preferenze delle pazienti.
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- gli oli minerali sono poco assorbiti a livello gastrointestinale e non sembrano essere legati a
reazioni avverse. È dibattuto il fatto se l'uso prolungato possa ridurre l'assorbimento delle vitamine
liposolubili A, D, E, K, ma questo sembra essere più un rischio teorico che reale. Anche
l'assunzione di un cucchiaio di olio di oliva prima dei pasti può servire come lubrificante e
stimolante della secrezione biliare, ma viene per buona parte digerito dalla lipasi intestinale ed
assorbito e apporta un elevato numero di calorie!
Sono invece sconsigliati in gravidanza:
- tutti i purganti salini
- ilassativi antrachinonici: fra questi, la senna non sembra associata ad un aumentato rischio
di malformazioni e non viene assorbita per via sistemica. Può essere usata, dietro consiglio
medico, se le altre opzioni falliscono. Controindicata nel terzo trimestre perché può indurre
contrazioni uterine
- lassativi stimolanti: anche se l'assorbimento del bisacodile è minimo, alcune donne
potrebbero manifestare effetti collaterali quali crampi addominali.
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Stitichezza nel malato oncologico
La stipsi nel malato oncologico è un'evenienza frequente. Nella maggioranza dei casi la causa
principale va ricercata nella terapia analgesica con oppiacei. Il meccanismo con il quale la terapia
con oppiacei causa stipsi è triplice: un rallentamento del transito intestinale, una ridotta secrezione
pancreatica, biliare e intestinale e, infine, un incremento del riassorbimento intestinale di liquidi.
L'entità del problema, pur essendo dose-correlata, presenta una discreta variabilità
interindividuale. Altri fattori che concorrono alla comparsa di questo problema sono lo stato di
nutrizione, l'inattività fisica, una dieta povera di fibre, una scarsa idratazione orale, i trattamenti
citotossici stessi.
Nei pazienti trattati con oppioidi la stipsi è una condizione spesso persistente, per la quale non si
instaura una tolleranza. Inoltre difficilmente sono praticabili i consigli dietetico/comportamentali. In
quasi tutti i pazienti perciò è necessario ricorrere ai farmaci. E' importante quindi individuare un
trattamento adeguato, pianificandolo a lungo termine. Non ci sono evidenze sufficienti per
affermare la superiorità di un lassativo su un altro. La scelta quindi si dovrà basare sulla pratica
clinica, considerando le caratteristiche dei vari prodotti a disposizione. Il coinvolgimento del
paziente e l'attenzione alle sue preferenze sono determinanti.
Ad esempio gli agenti formanti massa manifestano la loro efficacia dopo 3-5 giorni dall'inizio della
somministrazione e sono spesso accompagnati da distensione addominale e dolore e richiedono
un rilevante apporto idrico; sono da riservare a casi lievi, non urgenti, e in pazienti che possono
assumere acqua in quantità adeguata.
Anche lattulosio, lattitolo e sorbitolo impiegano qualche tempo ad agire. Provocano raramente
dolori addominali ma talora inducono un fastidioso meteorismo e hanno un sapore dolciastro, per
molti sgradevole.
I lassativi più comunemente impiegati nel trattamento cronico della stipsi da oppiacei sono i
lassativi da contatto spesso associati ad un emolliente fecale. Agiscono abbastanza rapidamente
(tra le 3 6 ore): ad esempio, due compresse di senna al momento di coricarsi determinano
usualmente lo svuotamento intestinale nel giro di 6-8 ore. Una alternativa alla senna è
rappresentata dal bisacodile. In fase di acuzie della stipsi, nei pazienti con fecalomi ricorrenti e con
deficit muscolare della parete addominale, si ricorre all'uso di clisteri o piccoli clismi. Nei pazienti in
trattamento con analgesici oppiacei è stata dimostrata l'utilità di un trattamento sistematico
continuativo, a scopo preventivo, di 1-2 compresse di senna al momento di coricarsi.
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Stitichezza da farmaci
Sono numerosi i farmaci (vedi box) che provocano o aggravano la
stitichezza attraverso differenti meccanismi, a seconda della loro azione
farmacologica: ad esempio gli oppioidi e atropinici causano un
rallentamento della peristalsi intestinale, alcuni antineoplastici danneggiano
l'innervazione intestinale, ecc.. Per altri il meccanismo con cui causano
stitichezza non è noto. Le complicazioni sono le stesse che si possono
osservare in tutti i tipi di stitichezza indipendentemente dal fatto che sia di
origine farmacologica (occlusioni, ostruzioni, fecalomi ecc.).
Quando si dispensa un farmaco che potrebbe dare stipsi, sarebbe
importante informarne il paziente, dandogli anche i consigli opportuni per
cercare di ridurre l'entità del problema, nel caso si verificasse, e
suggerimenti sulle possibili opzioni di trattamento: un intervento tempestivo
può evitare successive complicazioni soprattutto in caso di pazienti allettati.
Oppiacei: Analgesici (es. codeina, morfina, ossicodone, fentanil). Antidiarroici
Anti 5HT3: Antiemetici (es. ondansetron, granisetron)
Citotossici: Alcaloidi vinca (es. vinorelbina)
Farmaci con effetto anticolinergico:
-
Urinari (es. ossibutinina, tolterodina)
Antidepressivi triciclici (es. amitriptilina)
Antipsicotici (tradizionali e "atipici")
Antiparkinson (orfenadrina, triesifenidile)
Antistaminici H1 (es. clorfenamina)
Antiaritmici (es. disopiramide)
Ca-antagonisti: Verapamil, diltiazem, amlodipina, ecc.
Antiparkinson: Agonisti dopaminergici (es. pramipexolo)
Diuretici; sali di ferro; clonidina, loperamide
Antiacidi, come i Sali di alluminio, i Sali di calcio, il sucralfato
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Uso razionale ed irrazionale dei lassativi
Al termine di questa trattazione è legittimo domandarsi "è necessario
l'uso di un lassativo?" e, ove la risposta sia affermativa, "quale lassativo
usare?".
Da quanto esposto e ribadito molte volte che l'approccio principale al
problema "stitichezza" consiste nell'educazione del paziente ad
uncorretto stile di vita, i cui capisaldi sono un incremento
nell'assunzione di alimenti ricchi di fibra, una maggiore attività fisica, e
una adeguata assunzione di liquidi nella giornata (almeno 1500 ml).
Se
le
modificazioni
dietetico-comportamentali
non
sono
accettate/possibili/praticabili, alcuni lassativi si possono utilizzare anche per lunghi periodi. I
lassativi formanti massa e gli osmotici (lattulosio/lattitolo e macrogol)
sono le possibili opzioni. La scelta terrà conto delle preferenze del
singolo paziente, della tollerabilità soggettiva e del costo.
Altri lassativi dovrebbero essere utilizzati solo per risolvere situazioni
acute, occasionali o transitorie. Ad esempio:
- malattie che costringono a letto, cambio dell'alimentazione,
un viaggio: uno stimolante;
- preparazione ad indagini diagnostiche: di solito si ricorre a
schemi di preparazione che includono dieta liquida,
macrogol, sennosidi, in genere su indicazione dell'ospedale.
- interventi chirurgici perianali: è da programmare l'uso di fibre prima e dopo l'intervento,
al fine di ammorbidire le feci;
- casi di stitichezza con atonia intestinale cronica: si può usare occasionalmente un
lassativo stimolante (di preferenza senna o bisacodile) oppure supposte di glicerina per
innescare il riflesso della defecazione;
- dopo infarto miocardico possono essere usati gli ammorbidenti fecali ed i lassativi
osmotici od agenti più energici quali gli antrachinonici
Da non dimenticare il sintomo che rappresenta una assoluta controindicazione all'uso di lassativi,
ovvero la presenza di dolori addominali. Anche se essi infatti a volte possono dipendere da
stitichezza pregressa con tensione della parete addominale, talvolta sono il sintomo di una
appendice infiammata che in seguito all'aumento di motilità stimolato dai lassativi può perforarsi ed
avere serie complicazioni (peritonite), o di un ostacolo di altro tipo allo svuotamento del colon che
richiede un intervento chirurgico.
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Educazione del consumatore cronico e priorità del farmacista
Un giudizio di completa irrazionalità va alla cosiddetta "purga di routine" in base alla credenza
popolare che un intestino sgombro sia condizione per mantenersi in buona salute.
Il consumatore "cronico" di lassativi deve essere guidato ad un corretto approccio dietetico al suo
problema e convinto che dopo una evacuazione stimolata dal lassativo possono intercorrere anche
vari giorni prima di una successiva normale evacuazione e che quindi non è necessario l'uso
quotidiano del lassativo stesso. Va consigliato quindi ad intraprendere nei giorni di attesa le nuove
abitudini alimentari e di vita, e, solo nel caso in cui l'intestino resti di nuovo fermo, si dovrà ricorrere
ad un lassativo, utilizzando le dosi minime efficaci. Tutto fino a che non sia ripreso il riflesso
intestinale normale.
Le priorità del farmacista





Riconoscere la stipsi cronica
Identificare eventuali elementi o condizioni di allarme, soprattutto in soggetti fragili o
particolarmente vulnerabili e suggerire, quando opportuno, il consulto del medico onde
evitare possibili complicanze
Suggerire cambiamenti nello stile di vita e suggerimenti per la prevenzione
Seguire se possibile il comportamento del paziente nel tempo
Valutare il rischio di possibili interazioni tra farmaci di automedicazione effetto lassativo e
altre terapie in atto.
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