150829_modulo iscrizione raduno

SUNO 4X4
MODULO DI ISCRIZIONE – DICHIARAZIONE DI SCARICO DI RESPONSABILITA'
QUOTA DI ISCRIZIONE € 25,00
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La partecipazione al raduno è consentita a tutte le vetture fuoristrada (NO QUAD)
Le vetture ed eventuali mezzi di assistenza in movimento dovranno mantenere una velocità moderata
E’ vietato ogni tipo di competizione, uscire dal percorso segnalato tramite frecce e apposite delimitazioni
E’ vietato utilizzare il percorso senza aver allacciato le cinture di sicurezza
il numero di occupanti della vettura non può essere superiore a quello indicato sul libretto di circolazione oppure non
superiore al numero di sedili presenti dotati di cinture di sicurezza
IO SOTTOSCRITTO/A
COGNOME
________________________ NOME ________________________ N° VETTURA
(assegnato dagli organizzatori)
NATO/A A
________________________ IL
RESIDENTE A ________________________ CAP
VIA
________________________
__________
PROV. _____
________________________________________________
N° CELLULARE
VETTURA
________________________________________________
________________________ TARGA ________________________
GRUPPO
N° PATENTE CONDUCENTE ___________________________________________
N° PASSEGGERI
_______
Nomi e cognomi passeggeri:
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CHIEDE
di poter partecipare al giro turistico/raduno organizzato in occasione della FESTA DELL'UVA FRAGOLA a proprio rischio e
pericolo in qualità di guidatore, pertanto in relazione alla presente richiesta
DICHIARA
1. Di aver letto attentamente il regolamento sopra elencato ed il programma del raduno, accettandoli
incondizionatamente;
2. Di essere in possesso di patente di guida in corso di validità e di utilizzare un mezzo di sua proprietà (od esserne
autorizzato all’uso dal legittimo proprietario, che pertanto non potrà vantare alcun diritto), in regola con il codice della
strada e del quale si conferma piena efficienza ed affidabilità;
3. Di esonerare, nel modo più ampio per sé e pei i suoi successori ed aventi causa, a qualsiasi titolo, l’Organizzatore della
manifestazione (PRO MOTTOSCARONE) ed i suoi collaboratori, da ogni qualsiasi responsabilità e/o da ogni qualsiasi
obbligazione di corrispondere compensi d’alcun genere o a titolo di risarcimento danni, indennizzi, rimborsi ecc,
nell’eventualità di un qualsiasi infortunio, qualunque sia la sua durata, il suo esito e le relative conseguenze che
potessero occorrere al sottoscritto, o agli eventuali passeggeri, in occasione della manifestazione che intende
effettuare e ciò qualunque possa essere la causa dell’infortunio a chiunque imputabile, ivi compresi l'Organizzatore,
suoi preposti, collaboratori e qualunque altro componente interessato;
4. Di esonerare da qualsiasi responsabilità, nel modo più ampio per sé e per i suoi successori e aventi causa, a qualsiasi
titolo, l’Organizzatore dalle pretese che potessero essere avanzate qualsivoglia titolo da terzi, ivi compreso gli eventuali
passeggeri, in conseguenza della partecipazione da parte del sottoscritto al raduno;
5. Di assumere, a tal riguardo, ogni più completa responsabilità per eventuali incidenti e conseguenti danni diretti o
indiretti che ne derivassero a sé stesso, agli altri conduttori, ai loro mezzi, a terzi, agli eventuali passeggeri o membri
dell’Organizzazione, impegnandosi ai relativi risarcimenti e sollevando, ora e per allora, da ogni e qualsiasi
responsabilità in merito l’Organizzatore, nonché tenendo indenne il medesimo da ogni richiesta di risarcimento danni
che allo stesso dovesse essere rivolta da parte di terzi per le causali di cui sopra: sono compresi tra detti terzi anche i
conduttori d’altri veicoli;
6. Di trovarsi in perfetta salute fisica e psichica;
7. Di essere consapevole del fatto che l’Organizzatore ha accettato la propria iscrizione solo per il fatto che il sottoscritto
lo ha esonerato da responsabilità, rinunciando ad ogni azione legale di rivalsa e che, in difetto, non sarebbe stata
accettata l’iscrizione;
8. Di essere consapevole che l'abuso di bevande alcoliche compromette la mia sicurezza e quella delle altre persone;
9. Di avere attentamente letto e valutato il contenuto del presente documento e di aver compreso chiaramente il
significato di ogni singolo punto prima di sottoscriverlo. Capisco e condivido pienamente gli scopi di queste norme
stabilite per la mia sicurezza e che non rispettarle può porre sia me che le persone ad esso riconducibili (familiari,
parenti, amici ecc.) in una situazione di pericolo;
10. Di acconsentire alla realizzazione di riprese video e scatti fotografici durante lo svolgimento della manifestazione, e di
autorizzarne l’eventuale utilizzo futuro finalizzato alla realizzazione e pubblicazione di documenti e materiale
informativo/pubblicitario.
Il sottoscritto conferma espressamente tutto quanto sopra precede ad ogni e qualsiasi effetto di legge e rinuncia ad
intraprendere qualsiasi azione legale e/o stragiudiziale contro l'Organizzatore e/o i propri rappresentanti e/o collaboratori
per qualsiasi danno sopravvenuto alla propria persona o al proprio veicolo, morte compresa, durante l'evento, e dichiara di
acconsentire all’indennizzo a favore dei suddetti soggetti nel caso che qualcun altro intraprenda una azione legale e/o
stragiudiziale nei loro confronti nello specifico caso che i costi o le perdite in oggetto siano direttamente o indirettamente
riconducibili alla propria partecipazione al raduno da essi organizzato.
SUNO, 29/08/2015
Firma
__________________________
Agli effetti degli art. 1341 e 1342 del Codice Civile dichiaro di approvare specificatamente i punti 1,2,3,4,5,6,7,8,9,10 della
presente scrittura; non verranno considerate le iscrizione non compilate correttamente.
SUNO, 29/08/2015
Firma
__________________________
Acconsento al trattamento dei miei dati personali ai sensi del Decreto Legislativo 196/2003
PRE-ISCRIZIONE OBBLIGATORIA ENTRO DOMENICA 23 AGOSTO 2015
LA PRE-ISCRIZIONE E' DA RITENERSI CONFERMATA ESCLUSIVAMENTE
PREVIA RICONSEGNA via mail [email protected]
- DEL PRESENTE MODULO, COMPILATO E FIRMATO IN TUTTE LE SUE PARTI
- DELLA SCANSIONE DELLA RICEVUTA DI PAGAMENTO DELLA QUOTA DI ISCRIZIONE, DA ESEGUIRE
SECONDO LE SEGUENTI MODALITA':
Il pagamento è da fare con una ricarica Postepay (se non avete una Postepay potete farla in posta o in
tabaccheria, vi chiederanno i dati sotto indicati e il codice fiscale di chi fa la ricarica; se avete una Postepay
potete farla anche online)
numero Postepay: 4023600646114142
titolare: PANIZZA CONSUELO
c.f.: PNZ CSL 77B47 B019 D
importo: € 25,00 + commissioni richieste dal punto di ricarica al momento della ricarica.
IMPORTANTISSIMO: conservare la ricevuta di ricarica Postepay (da presentare al momento del ritrovo il giorno del
raduno) ed avvisare tempestivamente a ricarica effettuata via mail [email protected] in modo da
confermare la preiscrizione.