Guardia di Finanza REPARTO TECNICO LOGISTICO

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Guardia di Finanza
REPARTO TECNICO LOGISTICO AMMINISTRATIVO
DEI REPARTI SPECIALI
Ufficio Amministrazione - Sez. Acquisti
Via della Batteria di Porta Furba, 34 – 00181 Roma – Tel. 06.242901 – Fax 06.24290215
AVVISO
Questo Ente nel corso dell'anno 2010, fatta salva la possibilità di avvalersi
prioritariamente, ove esistenti, delle convenzioni CONSIP S.p.A. e del Mercato Elettronico
della Pubblica Amministrazione, in ottemperanza all’art.1 commi 449 e 450 della legge
27.12.2006 nr.296 e compatibilmente con le assegnazioni finanziarie che perverranno,
dovrà procedere all'esecuzione di lavori ed all'acquisizione di beni e servizi con la
procedura in economia ai sensi del D.M. 14 dicembre 2005 n 292, nei settori e categorie
merceologiche indicati nel quadro nr. 3 allegato al presente avviso. Le Imprese
interessate ad essere invitate per l'esecuzione di lavori e/o per l'acquisizione di beni
e servizi che avranno luogo di volta in volta, nel corso del suddetto anno, potranno
presentare, mediante lettera raccomandata con avviso di ricevimento, apposita
istanza firmata dal legale rappresentante dell'impresa, utilizzando esclusivamente il
fac-simile allegato "A"da compilare debitamente in ogni sua parte (modulo
visionabile e scaricabile sul sito Internet www.gdf.it. (bandi e avvisi di gara –
acquisizioni di beni e servizi – lavori, servizi e forniture in economia). Al riguardo
non sono tenute a produrre l'istanza in parola le imprese che abbiano già assolto
tale adempimento negli anni precedenti, fatte salve eventuali variazioni intervenute
nell'oggetto dell'attività e/o nell'assetto societario. Eventuali informazioni potranno
essere richieste telefonicamente, dal lunedì al venerdì dalle ore 09,00 alle ore 14,30 al
numero di telefono 06/24290286 (Sezione Acquisti). Le suddette istanze dovranno essere
indirizzate a: "Reparto Tecnico Logistico Amministrativo dei Reparti Speciali Ufficio Amministrazione - Sezione Acquisti, via della Batteria di Porta Furba n 34, 00181 Roma". La domanda non vincola in alcun modo l'Amministrazione militare.
IL CAPO GESTIONE AMMINISTRATIVA
(Ten. Col. Filippo Lanzafame)
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ALLEGATO "A"
ISTANZA DI QUALIFICAZIONE PER LA PARTECIPAZIONE ALLE GARE DI CUI AL
D.M. 14 DICEMBRE 2005 N 292 PUBBLICATO SULLA G.U. N 18 DEL 23.01.2006.
(Leggere le avvertenze prima della compilazione)
ALLA GUARDIA DI FINANZA
REPARTO TECNICO LOGISTICO AMMINISTRATIVO
DEI REPARTI SPECIALI
UFFICIO AMMINISTRAZIONE - SEZIONE ACQUISTI
VIA DELLA BATTERIA DI PORTA FURBA n 34,
C.A.P. 00181 ROMA
Tel. (06) 24290286 - fax (06) 24290235
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QUADRO 2 - DICHIARAZIONE
Avvalendosi delle disposizioni di cui agli artt. 46 e 47 del D.P.R. 28 dicembre 2000,
n.445 e consapevole che chi dichiarerà il falso vedrà decadere i benefici ottenuti e
incorrerà nelle sanzioni penali previste per le false dichiarazioni dagli artt. 75 e 76, del
D.P.R. citato.
DICHIARA SOTTO LA PROPRIA RESPONSABILITÀ
a) che l'impresa non si trova in stato di fallimento, liquidazione coatta amministrativa, di
amministrazione controllata o di concordato preventivo e che non sono in corso
procedimenti per la dichiarazione di tali situazioni;
b) che nei suoi confronti non sono state pronunciate sentenze penali di condanna,
adottate misure di prevenzione della sorveglianza di cui all'art 3 della legge 27
dicembre 1956 o emesse sentenze relative a reati che precludono la partecipazione a
gare d'appalto;
c) l'inesistenza a carico dell'impresa, di violazioni gravi, definitivamente accertate, alle
norme in materia di contribuzione sociale, in materia di sicurezza e ad ogni altro
obbligo derivante dai rapporti di lavoro secondo la legislazione italiana;
d) che la ditta è in regola con le norme che disciplinano il diritto al lavoro dei disabili
(legge 12 marzo 1999, n 68 art. 17);
e) di essere informato, ai sensi e per gli effetti di cui all'art. 10 della legge 675/96, che i dati
personali raccolti, saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente
nell'ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa.
QUADRO 3 - CATEGORIE MERCEOLOGICHE D'INTERESSE (BARRARE LA/E
CASELLA/E CORRISPONDETE/I)
Dichiara di essere interessato ai seguenti settori e categorie merceologiche:
A - LAVORI
1. Manutenzione e riparazione di Immobili
! A01 Adattamento, riparazione e piccole trasformazioni delle opere edili, stradali e
sportive;
! A02 Derattizzazione locali ed aree;
! A03 Impianti antincendio, antintrusione, di video controllo;
! A04 Impianti d’allarme e di sicurezza, reti informatiche;
! A05 Impianti di antenna radio (smontaggio, montaggio e manutenzione);
! A06 Impianti elettrici, telefonici, radiotelefonici e televisivi;
! A07 Impianti frigoriferi e climatizzazione;
! A08 Impianti idraulici;
! A09 Impianti di rilevazione incendi;
! A10 Impianti tecnologici e di sicurezza, reti informatiche;
! A11 Lavori edili, manutenz. immobili, manutenzione e riparazione impianti termici e
di condizionamento;
! A12 Lavori di falegnameria, in ferro ed alluminio;
! A13 Manutenzione aree verdi e lavori di giardinaggio;
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!
!
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!
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!
!
!
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A14 Manutenzione impianti ascensori e montacarichi;
A15 Manutenzione impianti di riscaldamento;
A16 Manutenzione e riparazione impianti di sollevamento;
A17 Ricariche e revisione estintori;
A18 Smaltimento rifiuti speciali tossici e nocivi;
A19 Spurgo pozzi neri e fognature;
A20 Studi, consulenze specialistiche, progettazioni tecniche;
A21 Tinteggiatura locali, piastrellatura, lavori di muratura, interventi su serramenti in
alluminio.
2. Manutenzione e riparazione di Materiali
! A22 Riparazione di attrezzature, banchi distribuzione e cucine, climatizzatori,
frigoriferi,
! A23 Riparazione articoli audiovisivi (televisori, hi-fi, videoproiettori, ecc.),
amplificatori, diffusori sonori;
! A24 Manutenzione e riparazione macchine fotocopiatrici;
! A25 Riparazione armadi blindati;
! A26 Riparazione arredi ed attrezzature varie d’ufficio;
! A27 Riparazione di articoli audiovisivi (televisori, hi-fi, videoproiettori, ecc.);
! A28 Riparazione attrezzature sportive;
! A29 Riparazione elettrodomestici;
! A30 Riparazione delle macchine per scrivere e per il calcolo;
! A31 Riparazione di sistemi per l’amplificazione e la diffusione sonora;
! A32 Riparazione e manutenzione apparati tecnici da riproduzione;
! A33 Riparazione e manutenzione impianti per carbolubrificanti e distributori
carburanti;
! A34 Riparazione e manutenzione sistemi informatici;
! A35 Riparazione materiale di casermaggio;
B - BENI E SERVIZI
INFORMATICA
! B01 Acquisto e/o noleggio di Personal computer, Stampanti, Videoterminali,
materiale informatico di vario genere, Hardware e Software;
! B02 Acquisto di materiali di consumo per l’informatica (CD, cartucce inchiostro,
toner stampanti laser, floppy disk, ecc.);
! B03 Rigenerazione di Fotoconduttori e Toner esauriti;
! B04 Acquisto di Apparati Tecnologici.
TELECOMUNICAZIONI/TRASMISSIONI
! B05 Acquisto di materiale elettronico e materiale di consumo;
! B06 Rigenerazione di Cartucce, Drum, Master, Nastri e Toner esauriti;
! B07 Acquisto di Apparati Tecnologici.
" B08 Acquisto di apparati di telefonia mobile cellulare, satellitare e accessori per
funzionamento dei medesimi.
ELETTRODOMESTICI ED ARTICOLI AUDIOVISIVI
! B09 Acquisto di Elettrodomestici;
! B10 Acquisto di articoli Audiovisivi (televisori, hi-fi, videoproiettori, ecc.);
! B11 Acquisto di sistemi per l’Amplificazione e la Diffusione sonora.
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ATTREZZATURE PER UFFICIO E SALE RICREATIVE, CLIMATIZZATORI, FOTO,
STAMPE, MOBILI E ARREDI, ARTICOLI SACRI
! B12 Acquisto di mobili e complementi d’arredamento per Uffici e locali;
! B13 Acquisto di arredi, attrezzature e materiali per Sale Ricreative;
! B14 Acquisto di arredi e articoli Sacri;
! B15 Acquisto di attrezzature e materiali per ufficio e didattiche;
! B16 Acquisto di materiali di consumo per Fotocopiatrici e Stampanti;
! B17 Acquisto e/o noleggio di apparati fotoriproduttori;
! B18 Acquisto di materiali di consumo ed attrezzature per la Fotografia e la
Cinematografia;
! A19 Rilegatura di libri.
! B20 Servizi Fotografici e Cinematografici, Sviluppo e Stampa;
! B21 Acquisto e installazione di Climatizzatori d’aria fissi e mobili;
! B22 Servizio di Stampa o Litografia, Tipografici.
! B23 Acquisto di bandiere.
CORSI
! B24 Corsi d’informatica;
! B25 Corsi di lingue straniere;
! B26 Corsi di sicurezza sul lavoro;
! B27 Corsi di formazione professionali;
! B28 Corsi di natura giuridica ed amministrativa;
! B29 Corsi euroformazione.
B - BENI E SERVIZI
CASERMAGGIO, VETTOVAGLIAMENTO, VESTIARIO
! B30 Acquisto di Abiti civili;
! B31 Acquisto di Attrezzature per Bar, Cucine e Mense;
! B32 Gestione distributori automatici di bevande (fredde e calde) e generi alimentari
(snack preconfezionati);
! B33Fornitura di buoni pasti;
! Servizio di catering completo del tipo self service;
! B34 Acquisto di Estintori;
! B35 Acquisto di materiali per ufficio, alloggio e pertinenze;
! B36 Acquisto di mobili e arredi per ufficio, alloggio e pertinenze;
! B37 Acquisto di materiale per impianti antincendio, antintrusione e di video controllo;
! B38 Servizio di lavanderia;
! B39 Servizio di tappezzeria;
IGIENE, SALUTE E SICUREZZA DEL PERSONALE
! B40 Acquisto di abiti da lavoro e indumenti protettivi;
! B41 Acquisto di attrezzature e materiale Antinfortunistico di sicurezza;
! B42 Acquisto di materiali e di prodotti per l’igiene personale;
! B43 Acquisto di apparecchiature e di materiali sanitari;
! B44 Acquisto medicinali;
! B45 Prestazioni mediche (assistenza ai tiri – medico competente – esperto
qualificato – medico autorizzato – dirigente servizio sanitario;
! B46 Servizio di barberia.
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B - BENI E SERVIZI
IGIENE, MANUTENZIONE E SICUREZZA DELLE AREE ESTERNE E DEI LOCALI
! B47 Acquisto di prodotti per l’igiene dei locali (materiali di pulizia);
! B48 Acquisto e/ o noleggio di piante d’arredo e fiori;
! B49 Servizi di pulizia di locali ed aree esterne;
! B50 Servizi di derattizzazione, disinfestazione e disinquinamento di aree e locali;
! B51 Servizi e materiali per l’allontanamento dei volatili (piccioni) e la pulizia del
guano;
! B52 Servizi di raccolta e trasporto dei rifiuti solidi urbani ed inurbani e rifiuti in
genere;
! B53 Smaltimento rifiuti speciali tossici e nocivi;
! B54 Servizi di giardinaggio, sfalcio erba e potatura alberi pulizia di locali ed aree
esterne.
LIBRI, EDITORIA, STAMPA, CANCELLERIA E VALORI BOLLATI
! B55 Acquisto di libri e stampe;
! B56 Acquisto e/o abbonamento a riviste, quotidiani, pubblicazioni e gazzette ufficiali;
! B57 Acquisto di materiale vario di cancelleria per uffici;
! B58 Servizi di divulgazione di avvisi di gara sui quotidiani a carattere nazionale e
regionale;
ARTICOLI MILITARI, ATTIVITÀ RICREATIVE, TIMBRI E TARGHE, OGGETTISTICA,
CONFERENZE, MOSTRE E CERIMONIE, ONORANZE FUNEBRI
! B59 Acquisto di articoli militari (medaglie, nastrini, distintivi, croci di anzianità,
diplomi, fasce tricolori, bandiere, ecc.);
! B60 Oggettistica di rappresentanza (crest, targhe, ecc.) e promozionale;
! B61 Acquisto di timbri gommati e metallici ad inchiostro ed a secco;
! B62 Acquisto di coppe, targhe, medaglie ed articoli vari per premiazioni;
! B63 Acquisto di articoli da regalo;
! B64 Materiali e Servizi per l’organizzazione di conferenze, mostre e cerimonie;
! B65 Acquisto e/o noleggio di attrezzature per conferenze, mostre e cerimonie;
! B66 Acquisto di generi alimentari per rinfreschi;
! B67 Onoranze funebri.
ADDESTRAMENTO, EDUCAZIONE FISICA E SPORT
"B68 Acquisto di articoli per attività addestrativa;
" B69 Acquisto di attrezzature ed articoli ginnici e sportivi;
" B70 Acquisto di attrezzature per palestra;
" B71 Acquisto di abbigliamento e materiale sportivo di vario genere;
" B72 Acquisto di materiali ed attrezzature addestrative, didattiche;
" B73 Acquisto di materiale ed attrezzature sportive.
B - BENI E SERVIZI
AUTOVEICOLI
! B74 Acquisto di materie prime ed attrezzature per officine e magazzini;
! B75 Lavaggio auto (veicoli leggeri, automezzi pesanti);
! B76 Materiale antinfortunistico (caschi motociclistici, sottocaschi ecc.);
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! B77 Revisione e ricarica Estintori per automezzi;
! B78 Ricambistica per automezzi Fiat, Alfa Romeo, Lancia, Citroen ed altre marche;
! B79 Riparazione di carrozzeria degli automezzi leggeri marca Fiat, Alfa Romeo,
Lancia, Citroen ed altre marche;
! B80 Riparazione gomme, convergenza ed equilibratura;
! B81 Riparazione meccanica degli automezzi leggeri marca Fiat, Alfa Romeo,
Lancia, Citroen ed altre marche;
! B82 Riparazione e/o manutenzione componenti elettrici di autoveicoli;
! B83 Servizio di soccorso stradale e trasferimento veicoli.
CARBURANTI E COMBUSTIBILI
! B84 Riparazione e manutenzione impianti per carbolubrificanti e distributori
carburanti.
LABORATORI, OFFICINE ED ARMERIE
! B85 Acquisto, riparazione e/o noleggio di gruppi elettrogeni;
! B86 Acquisto di armi, materiali di armamento e servizi per il funzionamento delle
armerie;
! B87 Acquisto di materiali e servizi per il funzionamento dei laboratori di elettronica e
telecomunicazioni;
! B88 Acquisto di materiali e servizi per il funzionamento delle officine.
TRASPORTO DI MATERIALI
" B89 Servizio di trasporto e manovalanza connesso alla movimentazione dei
materiali inerente a mobili e masserizie su tutto il territorio nazionale;
" B90 Servizio di facchinaggio e manovalanza;
MINUTO MANTENIMENTO
" B91 Acquisto di materiale edile, elettrico, falegnameria, ferramenta, idraulico,
termico, sanitario;
IGIENE, SALUTE E SICUREZZA DEL PERSONALE
! B92 Noleggio ambulanza da impiegare in occasione di esercitazioni di tiro in poligoni
chiusi e all’aperto;
QUADRO 4 - FATTURATO
Dichiara, inoltre, di aver avuto nell’anno 2009 un fatturato
di Euro: _______________________
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QUADRO 5 – CERTIFICATO DI QUALITA’
QUADRO 6 - COMUNICAZIONE E DIFFUSIONE DI DATI PERSONALI
Ai sensi della legge 31.12.1996 n 675 e successive modificazioni presto il mio assenso al
trattamento dei miei dati personali, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito
del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa.
Data
____________________
Firma
__________________________
QUADRO 7 – PROSPETTO RIASSUNTIVO
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Dichiara di aver compilato i seguenti quadri:
(Verificare che vi sia corrispondenza tra i quadri 1 a 7 e le risultanze del presente quadro. In
caso di discordanza si avverte che faranno fede i dati immessi nel presente prospetto)
- QUADRO 1
SI
NO
- QUADRO 2
SI
NO
- QUADRO 3
A01 A02
A03
A04
A05
A06
A07
A08
A09
A10
A11
A12
A13
A14
A16
A17
A18
A19
A20
A21
A22
A23
A24
A25
A26
A27
A28
A29 A30
A31 A32
A33
A34
A35
B01
B02
B03
B04
B05
B06
B07
B08
B09
B10
B11
B12
B13
B14
B15
B16
B17
B18
B19
B20
B21
B22
B23
B24
B25
B26
B27
B28
B29
B30
B31 B32
B33
B34
B35
B36
B37
B38
B39
B40
B41
B42
B43
B44
B45
B46
B47
B48
B49
B50
B51
B52
B53
B54
B55
B56
B57
B58
B59
B60
B61 B62
B63
B64
B65
B66
B67
B68
B69
B70
B71
B72
B73
B74
B75
B76 B77
B78
B79
B80
B81
B82
B83
B84
B85
B86
B87
B88
B89
B90
B91
A15
B92
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QUADRO 8 - PROSPETTO RIASSUNTIVO
Data
Firma
__________________
_________________________
CHIEDE
DI ESSERE AMMESSO ALLA PROCEDURA DI QUALIFICAZIONE PER LA
PARTECIPAZIONE ALLE EVENTUALI GARE DI CUI AL D.M. 14 DICEMBRE 2005
N.292 PUBBLICATO SULLA G.U. N 18 DEL 23.01.2006.
Data
______________________
Firma
_________________________
AVVERTENZA:
Il presente modulo, compilato in ogni sua parte con carattere stampatello o a video, deve
essere corredato da fotocopia, non autenticata, del documento di identità del sottoscrittore e
inviato con raccomandata A/R in busta chiusa recante la denominazione della ditta e la dicitura:
“ALBO FORNITORI - Istanza di qualificazione per la partecipazione alle gare di cui al D.M. 14
dicembre 2005 n 292, pubblicato sulla G.U. n 18 del 23.01.2006”.
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ALLEGATO "B"
DICHIARAZIONE DI AUTOCERTIFICAZIONE RESA AI SENSI del D.P.R. 28.12.2000 NR. 445
!
_l_ sottoscritt__ ______________________________ nato a ___________________________ il
__________
residente
a
___________________________________
(________)
in
Via
____________________________________ nella qualità di ____________________________ della
Ditta _______________________________________, con sede a ________________________ in
Via ______________________________________ codice fiscale ___________________________
partita I.V.A.____________________________, con la presente, consapevole delle sanzioni previste
dall’art. 75 e 76 del D.P.R. 445/2000 in caso di dichiarazioni mendaci, attesta, sotto la propria
responsabilità:
a. che
trattasi
di
(indicare
se
ditta
individuale
o
Società)
______________________________________________________________________________;
b. che la stessa esercita la seguente attività (indicare tipo di attività riportato nel certificato
d’iscrizione alla C.C.I.A.A.) ________________________________________________________;
c. che le sedi secondarie della ditta sono ubicate:
! in _______________________ (______) Via/piazza ____________________________ nr.____;
! in _______________________ (______) Via/piazza ____________________________ nr.____;
d. che la Ditta/Società è stata costituita in data __________________________________________:
e. che la Ditta/Società è iscritta:
! nella
Sezione
ordinaria
Ufficio
Registro
delle
Ditte
della
C.C.I.A.A.
al
numero
________________________ dal _____________________;
! all’Albo Artigiani della C.C.I.A.A. al numero _____________________ dal _________________;
f.
che non sussistono presso i Registri e gli Albi di cui al punto precedente cause di decadenza,
divieti o sospensioni di cui all’art. 10 della Legge 31.05.1965, n. 575;
g. che la Ditta/Società non si trova in nessuna delle cause di esclusione dalla partecipazione alle
procedure di appalto di pubbliche forniture previste dall’art. 38, comma 1, del D.Lgs. 12 aprile 2006
n. 163 e dell’art. 68 del R.D. 23 maggio 1924, n. 827;
h. di possedere tutti i requisiti di ordine generale di cui all’art. 113 del D.P.R. 19.04.2005 n. 170;
(eventuale) i requisiti di ordine generale di cui all’art. 113 comma 4 lett. b) c) del D.P.R. 19.04.2005
n. 170 sono posseduti (se non coincide con il dichiarante) anche dal/i Direttore/i Tecnico/i, dai soci
accomandatari (per le S.a.s.), da tutti i soci (per le S.n.c.);
i.
di impiegare manodopera in perfetta regola ad ogni effetto con le Leggi italiane in materia di
lavoro, e di adempiere all’interno della propria azienda agli obblighi di sicurezza previsti dalla
normativa vigente (Legge 07.11.2000 n. 327);
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ALLEGATO "B"
j.
di essere in regola con il pagamento dei contributi previdenziali ai sensi dell’art. 2 del D.L.
25.09.2002 n. 210 come convertito dalla Legge 22.11.2002 n. 266;
k. (per le imprese con almeno 15 dipendenti) di essere in regola con le norme che disciplinano il
diritto al lavoro dei disabili e di aver ottemperato alle norme previste dalla Legge 12.03.1999 n. 68;
l.
di non partecipare alla gara con altre imprese aventi amministratori, legali rappresentanti comuni
ovvero collegate o controllate così come previsto dall’art. 2359 del C.C.;
m. gli organi sociali in carica (con relativi poteri da statuto o patti sociali) sono i seguenti:
1. Organi sociali:
! __________________________________________________________________________
2. Poteri di statuto
! __________________________________________________________________________
n. che i titolari di cariche o qualifiche sono:
1. cognome
__________________________
_______________________
il
nome
_______________
______________________
C.F.
nato/a
____________________
carica/qualifica______________________________________;
2. cognome
__________________________
_______________________
il
nome
_______________
______________________
C.F.
nato/a
____________________
carica/qualifica______________________________________;
3. cognome
__________________________
_______________________
il
nome
_______________
______________________
C.F.
nato/a
____________________
carica/qualifica______________________________________;
o. che la persona autorizzata ad impegnare legalmente la Ditta/Società, a riscuotere e a quietanzare
per conto di essa, è il Sig. ___________________________________________, nato a
___________________________ il __________________, C.F. ____________________ nella
qualità di ______________________________________;
p. di possedere i requisiti di capacità tecnico-organizzativa ed economico-finanziaria e di cui all’art.
28 del D.P.R. 25.01.2000 n. 34, ovvero di possedere Attestazione SOA n. ________ in data
____________ per la Categoria dei lavori richiesta;
q. di essere in possesso delle seguenti certificazioni di qualità (elencare le eventuali certificazioni di
qualità possedute):
!
__________________________________________________________________________
!
__________________________________________________________________________
!
__________________________________________________________________________
!
__________________________________________________________________________
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ALLEGATO "B"
r. di aver, negli ultimi tre anni, eseguito lavori e fornito beni e servizi per i quali si richiede l’iscrizione
in parola ai seguenti clienti pubblici e privati:
DESCRIZIONE
IMPORTO
ENTE/SOCIETA’
LAVORI/FORNITURE
CONTRATTUALE
PERIODO
s. di aver avuto, con riferimento agli ultimi tre esercizi relativamente alla categoria per la quale si
richiede l’iscrizione, il seguente fatturato:
t.
!
esercizio 2006, fatturato annuo globale !_________________;
!
esercizio 2007, fatturato annuo globale !_________________.
!
esercizio 2008, fatturato annuo globale !_________________.
ulteriori elementi ritenuti necessari al fine di meglio illustrare l’attività dell’impresa:
!
___________________________________________________________________________
!
___________________________________________________________________________
!
___________________________________________________________________________
(Luogo)_______________________________ lì, (Data)_________________
In fede
L’impresa1-2
__________________________________
(timbro e firma)
1
2
Firma della persona che ha titolo per impegnare legalmente l’impresa
Allegare copia di un documento di riconoscimento in corso di validità
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COMUNICAZIONE E DIFFUSIONE DI DATI PERSONALI
Ai sensi del D.lgs 30.06.2003 n° 196 presto il mio assenso al trattamento dei miei dati
personali, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito del procedimento per
il quale la presente dichiarazione viene resa.
SI
NO
Data _________________
Firma
________________________
AVVERTENZA:
Il presente modulo, compilato in ogni sua parte con carattere stampatello o a video, deve essere
corredato da fotocopia, non autenticata, del documento di identità del sottoscrittore e inviato con
raccomandata A/R in busta chiusa recante la denominazione della ditta e la dicitura:
“ALBO FORNITORI - Istanza di qualificazione per la partecipazione alle gare di cui
al D.M. 14 dicembre 2005 n° 292, pubblicato sulla G.U. n° 18 del 23.01.2006”.