Modulo iscrizione ASSOBARIUM 2017

A.S.D.
BARIUM
Spazio riservato
all’Associazione
Sport & Formazione
sede: Trav. 45 via Pietro Nenni 11 · Bitonto (BA) - Campo di tiro: S.P. 231 ex SS 98, Km 78,900 · Bitonto (BA)
Cod. Fisc. 93218520729 - [email protected] - www.ASSOBARIUM.IT - Tel. 3313797285
Domanda di Ammissione 2017
Il sottoscritto
Sesso
Stato civile:
Nato a
Prov.
Il
C.F.
Residente a
Prov.
Via/Piazza
Telefono
Cellulare
E-mail
Professione
Titolare di licenza porto d’armi tipo
Nr.
rilasciata il
da
valevole fino al
Eventuale polizza assicurativa per maneggio armi nr.
Compagnia
Agenzia
Nr.
Tipo iscrizione
 F.I.T.D.S.
 Long Range
N.
 Tiro accademico
Presa visione dell’Atto Costitutivo, dello Statuto sociale e del Regolamento interno,
CHIEDE
a codesta Spettabile Associazione di essere ammesso come socio ordinario a far data dalla sottoscrizione della presente, accettandone ed impegnandosene a rispettare tutte le norme statutarie, regolamentari e sociali. Accetta inoltre di impegnarsi a rispettare le norme di enti e federazioni cui aderisca l’Associazione.
Dichiara altresì di aver preso visione ed accettato la polizza assicurativa per infortuni personali prevista dall’affiliazione dell’Associazione ad Enti di promozione e/o Federazioni Sportive a tutela dei suoi Soci nello svolgimento delle
attività istituzionali in atto (FITDS).
Dichiara quindi di sollevare l’Associazione stessa da qualsiasi risarcimento, anche parziale, non riconosciuto o rimborsato solo in parte dalla Società di Assicurazione interessata, per incidenti e danni che possano verificarsi prima,
durante e dopo lo svolgimento delle attività.
Dichiara di partecipare spontaneamente, senza vincoli e per svago alle attività sportive organizzate dall’Associazione. Dichiara di avere letto ed accettato il regolamento d’uso del poligono di tiro e di accettarlo in pieno. Dichiara di
conoscere la legislazione italiana in materia di armi da fuoco e loro utilizzo.
Il richiedente il tesseramento si impegna a dare comunicazione entro gg 10 al Presidente della A.S. a cui è affiliato
ed alla F.I.T.D.S. a mezzo di raccomandata A/R, di qualsiasi variazione inerente l’eventuale sospensione/ritiro della
licenza di porto d’armi in caso di provvedimenti emanati dalle Autorità competenti.
Bitonto (Ba), lì ____________
Firma ____________________________________
Si allega alla presente: Certificato medico attività sportiva agonistica (in caso di iscrizione come Agonista o Amatore agonista); Certificato medico attività sportiva non agonistica (in caso di iscrizione come Amatore non agonista); Copia polizza assicurativa per maneggio armi (per iscrizione
Long Rifle); 2 copie licenza porto/trasporto armi; 2 fototessera.
Spazio riservato
all’Associazione
Approvata SI NO nella riunione del C.D. del __________________ con tessera n. __________________
A.S.D.
BARIUM
Sport & Formazione
sede: Trav. 45 via Pietro Nenni 11 · Bitonto (BA) - Campo di tiro: S.P. 231 ex SS 98, Km 78,900 · Bitonto (BA)
Cod. Fisc. 93218520729 - [email protected] - www.ASSOBARIUM.IT - Tel. 3313797285
Modulo di Affiliazione e manleva di Responsabilità anno 2017
Io sottoscritto _____________________________________________________ nato a ____________________
il __________________ associato in data odierna all’A.S.D. BARIUM SPORT e FORMAZIONE con tessera
nr. ____________________ dichiaro, sotto la mia responsabilità, di aver preso visione dei regolamenti dell’Associazione Sportiva Dilettantistica “A.S.D. BARIUM SPORT e FORMAZIONE” e di accettarlo integralmente.
Autorizzo l’A.S.D. BARIUM SPORT e FORMAZIONE ad inserire i miei dati personali nelle sue liste, per scopi istituzionali e per l’eventuale invio di materiale informativo, pubblicitario e promozionale esclusivamente da parte
dell’A.S.D. BARIUM SPORT e FORMAZIONE.
In ogni momento, a norma dell’art. 13 del D.lgs. n. 196/2003, potrò avere accesso ai miei dati, chiederne la modifica o
la cancellazione oppure oppormi al loro utilizzo scrivendo a: A.S.D. BARIUM SPORT e FORMAZIONE, Trav. 45 di via
Pietro Nenni n° 11 – 70032 Bitonto (BA). Autorizzo la A.S.D. BARIUM SPORT e FORMAZIONE a pubblicare le mie foto
su riviste o sito web ufficiale dell’Associazione (www.assobarium.it).
DATA ____/____/________
FIRMA DEL SOCIO (Leggibile) _________________________________________
MANLEVA DI RESPONSABILITÀ
Né Io, né alcuno per mio conto, intenterà mai alcuna azione legale nei confronti dell’Associazione Sportiva Dilettantistica
“A.S.D. BARIUM SPORT e FORMAZIONE”, dei suoi rappresentati, responsabili di settore sportivo od arbitri per qualsiasi
danno da me provocato partecipando ad una seduta di allenamento o ad un evento sportivo organizzato o approvato da
detta Associazione e/o Federazione cui la stessa Associazione è affiliata.
Io capisco che praticare attività sportive amatoriali od agonistiche che richiedono l’uso delle armi da fuoco implica un’attività molto delicata con una serie di rischi oggettivi riguardo l’incolumità di persone o cose e di conseguenza mi assumo
tutte le responsabilità relative a danni di qualsiasi genere, nei confronti di persone o cose, derivanti da tale attività.
Ho letto e compreso le clausole espresse da questa MANLEVA DI RESPONSABILITÀ ed ho scritto volontariamente questo
documento.
Riconosco che Codesta “A.S.D. BARIUM SPORT e FORMAZIONE”, i suoi rappresentati, responsabili di settore sportivo od
arbitri non sono obbligati a permettermi di iscrivermi all’Associazione e a partecipare alle attività sportive amatoriali ed
agonistiche praticate nell’ambito delle varie Federazioni cui è affiliata e possono interrompere la mia partecipazione in
qualsiasi momento e per qualsiasi ragione.
Dichiaro che il munizionamento “ricaricato” che eventualmente utilizzerò, è stato realizzato secondo le indicazioni tecniche stabilite dalla commissione internazionale permanente per l’uso e la manutenzione delle armi portatili, che comunque, lo stesso munizionamento, non supera in energia e pressioni, le specifiche per il calibro in uso. Pertanto, nella iscrizione a codesta Associazione, dichiaro di assumermi tutte le responsabilità del risarcimento di qualsiasi danno derivante
da un’errata realizzazione del munizionamento o dalla non conformità alle specifiche stabilite.
Questo documento ha carattere permanente.
Nome e Cognome del Testimone (stampatello) ________________________________________________
Firma Testimone________________________________________________
Firma Socio ________________________________________________
Bitonto (Ba), lì ____________
A.S.D.
BARIUM
Sport & Formazione
sede: Trav. 45 via Pietro Nenni 11 · Bitonto (BA) - Campo di tiro: S.P. 231 ex SS 98, Km 78,900 · Bitonto (BA)
Cod. Fisc. 93218520729 - [email protected] - www.ASSOBARIUM.IT - Tel. 3313797285
Modulo di Autorizzazione al Trattamento dei Dati Personali anno 2017
Il sottoscritto
Nato a
Il
Prov.
C.F.
presa visione dell’Informativa rilasciata dall’Associazione Sportiva Dilettantistica “A.S.D. BARIUM SPORT e
FORMAZIONE”, ai sensi dell’art. 13 del decreto Legislativo del 30 giugno 2003, n. 196, e succ.,
con la presente dichiara di acconsentire:
al trattamento dei propri dati personali, svolto con le modalità e per le finalità ivi indicate ed in conformità
alle norme legislative e regolamenti vigenti e applicabili.
Dichiara, altresì, di essere a conoscenza del fatto di poter esercitare i diritti previsti dall’art. 7 del succitato
Decreto, tra i quali quello di ottenere conferma dell’esistenza o meno di dati personali che lo/la riguardano, l’aggiornamento, la rettifica ovvero l’integrazione dei dati presenti nonché la cancellazione, mediante
comunicazione scritta da inoltrarsi presso l’Associazione Sportiva Dilettantistica “A.S.D. BARIUM SPORT e
FORMAZIONE”, in persona del suo Presidente e legale rappresentate pro tempore, in qualità di Titolare del
trattamento dati personali ai sensi e per effetti della vigente normativa in materia.
Bitonto (Ba), lì ____________
Firma ____________________________________