CAMPIONATO NAZIONALE COUNTRY LINE DANCE LIBERTAS
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CAMPIONATO NAZIONALE COUNTRY LINE DANCE LIBERTAS
CAMPIONATO NAZIONALE COUNTRY LINE DANCE LIBERTAS MODULO DI ISCRIZIONE CAMPIONATO NAZIONALE COUNTRY LINE DANCE LIBERTAS NOME____________________________________ COGNOME_____________________________________ DATA DI NASCITA_________ LUOGO DI NASCITA_____________________C.F.________________________ INDIRIZZO__________________________________________ CAP______________CITTA_______________ TELEFONO_____________________________ E-MAIL____________________________________________ NUMERO DI TESSERA LIBERTAS____________________ DATA- FIRMA_______________________________ FASCE DI ETA’ OPEN ( fino a 18 anni) Adulti 19-39 anni Senior 40+ LIVELLI Principiante Intermedio Avanzato 1° Tappa di Qualificazione – Domenica 26 Aprile 2015 ore 10,30 presso ------------------------Via Eroi del Mare – Torre Canne 72015 Fasano (BR) - iscrizioni entro il 9 Aprile 2015 2° Tappa di Qualificazione - Domenica 3 Maggio 2015 ore 10,30 presso Parco Acquarossa Via Bonifacio - 06035 Gualdo Cattaneo (PG) iscrizioni entro il 26 Aprile 2015 Finale di Campionato – Domenica 7 Giugno 2015 ore 10.30 presso Oasi Dancing Club Via di Fioranello 172, 00100 Roma- iscrizioni entro il 20 Maggio 2015 CAMPIONATO NAZIONALE COUNTRY LINE DANCE LIBERTAS Inviare il modulo compilato in ogni sua parte a : [email protected] Si ricorda che il campionato è gratuito per tutti i tesserati Libertas appartenenti alla disciplina Country Line Dance. E’ possibile iscriversi alla Libertas contestualmente alla richiesta di iscrizione al campionato versando la quota di € 5,00. ATTENZIONE E’ OBBLIGATORIO PRESENTARE IL CERTIFICATO MEDICO DI SANA E ROBUSTA COSTITUZIONE OPPURE AUTOCERTIFICAZIONE prima dell’inizio della competizione insieme al presente modulo in originale direttamente al box office ove si ritirano i numeri di gara. TERMINI D’UTILIZZO Mi impegno a tenere indenne e sollevare l’organizzazione di questo Evento ed i suoi agenti da responsabilità e richieste di rimborsi, di danni, ecc. di qualsivoglia natura e carattere che dovessero derivare da e congiuntamente a questo Evento. Autorizzo la riproduzione, la vendita, i diritti d’autore, la mostra, la trasmissione e/o distribuzione di qualsiasi supporto audio, video, fotografico senza limiti e per i soli scopi connessi con la natura di questo Evento. Sono informato che gli organizzatori di questo Evento ed I loro collaboratori non sono responsabili per eventuali incidenti e/o danni a cose e/o persone che dovessero verificarsi durante lo svolgimento della manifestazione. Dichiaro di essere in stato di buona salute e di avere anni o pi si applica al tutore in caso di minori di 18 anni). Luogo, giorno _____________________________________ Firma ____________________________________________