Il dolore lombare Inquadramento diagnostico differenziale

Fondazione Madre Cabrini ONLUS
Sant’Angelo Lodigiano (LO)
17-18 aprile 2008
Il dolore lombare
Inquadramento diagnostico differenziale:
dolore somatico o viscerale
Fabio Guerini
Clinica "Ancelle della Carità", Cremona
Gruppo di Ricerca Geriatrica, Brescia
LOMBALGIA
la lombalgia non è un’entità clinica
ma sintomo di affezioni diverse che
hanno in comune la manifestazione
dolorosa in sede lombare
La Lombalgia è caratterizzata da dolore,
contrattura
muscolare
e
rigidità,
localizzate fra il margine inferiore
dell’arcata costale e le pieghe glutee
inferiori.
Quando si verifica irradiazione all’arto
inferiore si parla di Lombosciatalgia
CENNI DI ANATOMIA
Rachide: Struttura unitaria a snodi
multipli che deve adattarsi alle
diverse condizioni sia statiche che
dinamiche
Il rachide è dunque costituito
da molte parti, che devono
funzionare insieme e che si
influenzano reciprocamente
Anche un danno minore a una
qualsiasi struttura del rachide
può sconvolgere il suo delicato
equilibrio e rendere doloroso il
movimento
Rapporti articolari
Contrae rapporti con il
cingolo scapolare, il
torace ed il cingolo
lombopelvico
Topografia
Conformazione specifica per ogni tratto
rachideo
•
•
•
•
Cervicale
Toracica
Lombare
Sacro-coccigea
7 vertebre
12
“
5
“
9/10 “
33-34 vertebre
Curve sagittali
Cervicale convessità anteriore
(lordosi)
Toracica
(cifosi 37°)
convessità posteriore
Lombare
(lordosi +/- 50°)
convessità anteriore
Sacro-coccigea convessità posteriore
Il disco intervertebrale
Struttura
Anulus fibroso: rappresenta la porzione periferica
consistente ed elastica, costituita da lamelle concentriche
formate da fibre collagene intercalate da fibre elastiche.
Matrice o Nucleo polposo: massa gelatinosa sferoidale,
posta al centro del disco con funzione di assorbire e di
ridistribuire uniformemente alla periferia (sulle sup.
cartilaginee dei corpi vertebrali contigui),
le sollecitazioni
statico dinamiche
che riceve.
LOMBALGIA
la lombalgia non è un’entità clinica
ma sintomo di affezioni diverse che
hanno in comune la manifestazione
dolorosa in sede lombare
Il DOLORE consiste in un’esperienza sensoriale
ed emozionale sgradevole, associata a un danno reale
o potenziale, o ad un evento soggettivamente
descritto o interpretato in termini di danno
Cause elementari di stimolazione dolorosa su recettori
e strutture nervose:
- distruzione (ustioni, pancreatiti, etc.)
- infiltrazione (invasione neoplastica)
- ischemia (angina, infarto, volvoli, strozzamenti, etc.)
- flogosi (peritoniti chimiche o batteriche)
- stiramento (invaginazioni, incarceramenti, distens. viscerali, etc.)
- compressione (ernie discali, formazioni tumorali)
A questi meccanismi, di origine chimico/fisico, è riconducibile il
“DOLORE COLICO” provocato da DISTENSIONE/SPASMO
TIPI DI DOLORE
DOLORE NOCICETTIVO:
Lesioni organiche o fenomeni funzionali tali da determinare un danno
tessutale (o come tale percepito) o, comunque, in grado di stimolare i
recettori del dolore (NOCICETTORI)
DOLORE NEUROPATICO:
Affezioni/lesioni/compressioni di strutture nervose (radici, plessi o
tronchi nervosi) o da processi somatosensitivi aberranti di varia origine.
E’ un dolore “da proiezione”, che risponde alla Legge di Ruch: lo
stimolo che agisce su una via afferente in qualsiasi punto prossimale
rispetto all’organo di ricezione, dà origine a una sensazione che si
proietta alla periferia anziché essere percepita nella sede dello stimolo
DOLORE IDIOPATICO:
Così definito in assenza di qualsiasi causa evidente
NOCICETTORI: terminazioni nervose libere (non esistono, per il
dolore, corpuscoli specializzati tipo Pacini, Ruffini, Meissner, etc.)
Le fibre nervose si possono suddividere in 3 tipi: A, B e C, con vari,
ulteriori sottogruppi. I NOCICETTORI appartengono ai tipi A e C.
TIPO A: mieliniche , velocità conduz. 15-20 m/sec., nervi somatici
TIPO C: amieliniche, vel. conduz. <3 m/sec., nn. afferenti SNA
(tipo B: efferenti mieliniche pregangliari del SNA)
Differenze di qualità e quantità di fibre consentono di distinguere:
- DOLORE SOMATICO SUPERFICIALE: terminazioni di tipo A
(sottogruppo δ), fibre dense. Cute, nonché pleura e peritoneo parietali
diaframmatici. Dolore ben localizzato, superficiale, epicritico.
- DOLORE SOMATICO PROFONDO: fibre come sopra, ma più
sparse. Pleura mediastinica, peritoneo parietale posteriore e radice
mesenterica. Dolore meno localizzato, profondo.
- DOLORE VISCERALE: fibre di tipo C, molto diradate. Visceri,
vasi, peritoneo viscerale. Dolore sordo, profondo, poco localizzato
Indipendentemente dal tipo strutturale, ogni fibra afferente,
appartenente alla cellula a T di un ganglio radicolare, entra nel
midollo attraverso una radice posteriore, a ciascuna delle quali
corrisponde un territorio di innervazione (METAMERO)
A livello cutaneo si possono
delineare dei DERMATOMERI,
ciascuno dei quali corrispondente
a un ganglio + radice posteriore,
(destra e sinistra), indicato con:
- C (cervicale)
- D o T (dorsale o toracico)
- L (lombare)
- S (sacrale)
- più il numero corrispondente
I nocicettori del peritoneo parietale
si comportano come quelli cutanei
A livello viscerale la distribuzione
metamerica è meno definita. Sono
tuttavia identificabili aree di
corrispondenza tra afferenze
splancniche e metameri, indicate
come “ZONE DI HEAD” (indicate
sotto per i visceri addominali)
NOCICETTORI
1.- cellule ganglio radicol.
- radice posteriore
- corno posteriore
2.- neurone post-sinaptico
- fascio spinotalamico
controlaterale
3.- talamo - neurone terziario
(vie talamo-corticali)
CORTECCIA CEREBRALE
Altri fasci ascendenti
(paleospinotalamico,
archispinotalamico), e rapporti
con la sostanza reticolare sono
responsabili di sfumature
psicoemozionali e di risposte
neurovegetative e neuroendocrine
Vie discendenti , ricche di endorfine, svolgono un ruolo inibitorio
Oltre che coi neuroni ascendenti, le fibre primarie contraggono sinapsi
con efferenti simpatiche, parasimpatiche e alfa-motrici, formando
ARCHI RIFLESSI:
1. VISCERALI
- variazioni
frequenza
e pressione,
- sudorazione,
- ileo paralitico,
- nausea, vomito
non occlusivo,
etc.
2. SOMATICI
- contrattura,
- rigidità,
- dolore di
rimbalzo
Il numero di fibre dolorifiche
primarie che penetrano nel
midollo, è maggiore di quello
dei neuroni secondari che
formano le vie spinotalamiche,
per cui più afferenti primarie,
viscerali e somatiche possono
convergere sullo stesso neurone
secondario.
SI IPOTIZZA CHE QUESTA
PECULIARITA’ STIA ALLA
BASE DEL “DOLORE
RIFERITO”, O VISCEROSOMATICO (teoria della
“TRACIMAZIONE DEGLI
STIMOLI”)
DOLORE
VISCERALE PURO
SOMATICO
VISCERO-SOMATICO o viscero-parietale (riferito)
SEDI DEL DOLORE VISCERO-PARIETALE
La metameria grossolana del dolore viscero-parietale (zone di Head)
consente di attribuire, a ciascun organo o struttura, corrispondenti aree
di localizzazione del dolore o di sua irradiazione (dolore riferito).
ESOFAGO: retrosternale, interscapolo-vertebrale sn
STOMACO: paramediano, interscapolo.vertebrale ds e sn
DUODENO: paramediano, fianco, ipocondrio, dorso sn
TENUE: fianco e dorso corrispondente, ds e sn
COLON DESTRO/APPENDICE: fianco, fossa iliaca e ipocondrio ds
COLON SINISTRO: ipocondrio, fianco, fossa iliaca sn.
RETTO: fossa iliaca sn, lombosacrale sn, perineale
FEGATO E VIE BILIARI: ipocondrio ds, spalla ds
PANCREAS: ipocondrio, fianco, dorsale, sottoscapolare, ds e/o sn
MILZA:ipocondrio e spalla sn
RENE E VIE URINARIE: lombare, fianco, fossa iliaca, genitali
ANNESSI: fossa iliaca, lombare, perineale, inguino- crurale
Differenziazione tra DOLORE SOMATICO
e VISCERO-PARIETALE
ELEMENTI COMUNI (se dolore somatico circoscritto)
- intensità, fenomeni neurovegetativi
- lateralità/plurimetamericità, sede definita
- iperestesia, iperalgesia, iperreflessia
- reazioni di difesa a stimoli algogeni estrinseci (da interpretare)
ELEMENTI DIFFERENZIALI (quando presenti)
- presenza rigidità (differente da ipertono o sovradistensione)
- presenza/assenza dolore di rimbalzo
- presenza trattabilità
- carattere colico orientativo per dolore viscerale o visceroparietale,
(possibile evoluzione in somatico, solitamente continuo)
Fondamentale la distinzione tra contrattura di difesa alla semplice
palpazione e quella evocata alla sola stimolazione di punti dolorosi
DOLORE: ALTRI ELEMENTI DI VALUTAZIONE
MODALITA’ DI INSORGENZA: graduale o improvvisa, evocativa di
patologie a differente esordio clinico (e anatomopatologico!)
INTENSITA’: ampia variabilità soggettiva, non necessariamente correlata
alla gravità dell’evento causale, comunque meritevole di attenzione
DURATA/MOMENTO DI INSORGENZA: di solito, inversamente
proporzionale all’intensità; elemento scarsamente indicativo
RITMO/ANDAMENTO: continuo, più evocativo di interessamento
organi parenchimatosi (o di condizione flogistica); intermittente /
remittente più evocativo di interessamento strutture cave (“colica”)
CARATTERE DESCRITTIVO: gravativo, crampiforme, puntorio,
urente, pulsante, tensione dolorosa, “come una pugnalata”, etc.,
evocativo di patologie differenti per esordio, cause, meccanismi,
espressività sintomatologica
RELAZIONE CON ATTI FISIOLOGICI: rapporto coi pasti e col tipo di
alimenti, con sonno, decubito, respirazione, defecazione, etc.
CRITERIO EX IUVANTIBUS: beneficio da atti fisiologici, risposta a
farmaci, etc.
LOMBALGIA: epidemiologia
• La lombalgia è un problema di salute
diffuso in tutto il mondo e rappresenta la
più frequente malattia dell’uomo dopo il
comune raffreddore
• Tra il il 65 e l’80 % della popolazione
mondiale è destinata a presentare un
episodio di lombalgia ad un certo punto
della vita
FREQUENZA della LOMBALGIA
• dal 60 al 90 % dei lavoratori
europei è affetto da disturbi
lombari (dati UE)
• Ogni anno il 15 - 45% delle
persone adulte soffrono di
lombalgia e 1 persona su 20 si
presenta in ospedale per un
nuovo episodio
(Andersson GBJ, 1997)
FREQUENZA della LOMBALGIA
La lombalgia è più comune
tra i 35 e i 55 anni
Il mal di schiena è correlato al
lavoro dato che sono le
persone in età lavorativa e
che lavorano che presentano
più frequentemente tale
sintomatologia
(Andersson GBJ, 1997)
COSTI della LOMBALGIA
il 75-85% delle assenze dal lavoro sono
giustificate con il dolore vertebrale
ricorrente (Frymoyer JW, 1988)
negli USA i costi della lombalgia sono
stimati in 38-50 bilioni di dollari per anno
(Frymoyer JW e Durett CL, 1997)
I costi della lombalgia
La lombalgia è la quinta più comune
ragione di tutte le visite mediche e la
seconda condizione più comune
sintomatica (Hart LG et al, 1995)
Metà delle visite sono eseguite dai
medici di medicina generale e
rappresentano la più frequente causa di
visita da parte di ortopedici,
neurochirurghi (Cypress BK, 1983) e fisiatri.
EVOLUZIONE della LOMBALGIA
i soggetti con lombalgia spesso
non ricorrono a cure mediche a
causa della abituale brevità
dell’episodio algico (il 39% secondo una indagine
telefonica - Carey TS et al, 1996)
il 75-90% dei pazienti con lombalgia acuta
visti in ambulatorio per le cure primarie
migliorano nell’arco di un mese (Coste J et al,
1994; Deyo RA e Phillips WR, 1996; Kelsey JL, 1992)
EVOLUZIONE della LOMBALGIA
molto comune è il permanere di sintomi minimali
o la loro ricorrenza rispetto a quanto
precedentemente ritenuto (Cherkin DC et al, 1996; Von Korff
M e Saunders K 1996; Croft PR et al, 1998; Van den Hoogen HJ et al, 1998)
Il 25-50% dei pazienti presenta degli episodi di
riacutizzazione nell’arco dell’anno seguente (Von
Korff M et al, 1993; Croft PR et al, 1998; Van den Hoogen HJ et al, 1998;
Carey TS et al, 1999)
il 6-10% dei pazienti lombalgici
cronicizzano(Anderson GBJ, 1999; Carey TS et al, 2000; (Cherkin DC
et al, 1996; Klenerman L et al, 1995; Van den Hoogen HJ et al, 1998)
Nonostante la
pressocché
scomparsa di lavori
pesanti/usuranti e lo
sviluppo delle nostre
conoscenze e delle
modalità di
intervento
terapeutico la
disabilità secondaria
a lombalgia sta
aumentando
Indennizzi ed invalidità per
mal di schiena in GB
Gran Bretagna, Dipartimento di
Sicurezza Sociale (Waddel G., 1999)
CAUSE
(Atlas SJ e Nardin RA, 2003)
meccaniche:
si ritiene che i sintomi originino da processi che
coinvolgono la colonna vertebrale e le strutture vicine
(muscoli, legamenti, faccette articolari, nervi,
periosteo, vasi sanguigni e disco intervertebrale).
L’individuazione esatta delle strutture che
determinano la lombalgia è difficile sia clinicamente,
sia con indagini strumentali (Deyo RA, 1986)
non meccaniche:
neoplasie, infezioni, artriti infiammatorie croniche
CAUSE INTRINSECHE
Aspetti legati alla psiche (tensione
psichica, stress, problemi emozionali,..)
Posture mantenute a lungo, soprattutto
scorrette
Dischi collassati
Artrosi
Distorsioni con distrazioni articolari
Spasmi muscolari
CAUSE NON VERTEBRALI
Patologie ginecologiche (endometriosi,...)
Patologie intestinali (colonpatie,
pancreatiti,…)
Patologie reno-ureterali (calcolosi, …)
Patologie vascolari (aneurismi aorta
addominale, …)
Patologia vascolare Patologia prostatica
(prostatiti,…)
PREVALENZA di POTENZIALI GRAVI CAUSE di
LOMBALGIA in AMBULATORI di MEDICINA GENERALE
(Atlas SJ e Deyo RA, 2001; Deyo RA e Weinstein JN, 2001)
EZIOLOGIA
Frattura
Ernia del disco
Stenosi vertebrale
Spondilolistesi
Neoplasia primaria o
metastatica
Artrite infiammatoria
Sindrome della cauda
Infezioni
STIMA PREVALENZA %
4
2–4
3
2
0,7
0,3
0,04
0,01
FATTORI BIOPSICOSOCIALI
associati al perdurare della lombalgia
credere che la lombalgia sia pericolosa e
potenzialmente gravemente disabilitante
paura di comportamenti, movimenti che
scatenino il dolore
ridotti livelli di attività con significativa
limitazione delle ADL
sintomi correlati a depressione o ansia
aspettativa nell’utilità di trattamenti “passivi”
rispetto alla partecipazione attiva
(Kendall NAS et al, 1997)
Fattori di rischio di sviluppo della lombalgia
Fattori lavorativi fisici:
• Lavoro manuale pesante
• Sollevamento pesi e torsione del tronco
• Stress da postura protratta e coatta (posizione seduta, guida)
• Vibrazioni coinvolgenti l’intero corpo
Fattori lavorativi psicosociali:
• Lavoro monotono
• Assenza di padronanza del lavoro
• Lavoro poco gratificante
• Stress psicologico e mentale in ambiente lavorativo
Fattori fisiologici:
• Scarsa forma fisica
• Debolezza dei muscoli del tronco
Fattori psicologici:
• Ansia
• Depressione
Componenti correlate alla salute:
• Fumo
(Bongers PM et al, 1993; Andersson GBJ, 1997)
Entità del
carico sulla
colonna
vertebrale nel
corso di
diverse attività
(Nachemson e Morris, 1964)
VALUTAZIONI DIAGNOSTICHE
STRUMENTALI: IMAGING
Rx standard: reperti inattesi rispetto
all’esame clinico sono solo 1 su 2.500 in
pazienti adulti con meno di 50 anni d’età
(Nachemson A, 1976) e il rapporto costi/benefici
presenta alti costi e bassi benefici ( Liang M
e Komaroff AL,1982) senza considerare le
l’esposizione a radiazioni ionizzanti (Doddy
MM et al, 2000)
Limiti di RX, TC e RM:
1. Segni di degenerazione dei dischi lombari
sono presenti in un terzo dei pazienti con
meno di 30 anni e in quasi tutti i soggetti con
più di 60 anni (Powell MC et al, 1986) analogamente
alla presenza di osteofiti ed artrosi delle
faccette articolari (Andersson GBJ, 1997)
2. Spondilolisi è egualmente presente in soggetti
sintomatici e asintomatici, così come una
scoliosi moderata, calcificazioni discali, ernie di
Schmorl ed altre anomalie congenite (Van Tulder
MW et al, 1997)
Rx e clinica:
più grave è l’artrosi evidente ai Rx, minore può
essere la sintomatologia dolorosa
3. Molti lavori hanno documentato ernie del
disco e stenosi spinali in soggetti
asintomatici (Jensen MC et al, 1994; Boden SD et al,
1996; Jarvik JJ et al, 2001)
4. “bulging” del disco sono presenti in più
del 50% dei soggetti ed un’ernia del
disco nel 20-30%, con entrambi i quadri
più comuni nei soggetti più anziani (Jensen
MC et al, 1994)
5. Più del 20% dei soggetti asintomatici con
più di 60 anni presentano immagini di
stenosi spinale (Jensen MC et al, 1994; Boden SD et al,
1996)
6. Nei pazienti sintomatici, l’associazione
tra menomazione anatomica o imaging e
sintomi riportati è limitata (Beattie PF et al,
2000)
7. Spondilolistesi è riscontrata in 1-5% di soggetti
normali ed è controverso che sia maggiormente
presente nei soggetti sintomatici (Osterman K et al,
1993)
Uno scivolamento di media entità (meno del 25%
dello spessore vertebrale) è frequente e compare
equamente in persone asintomatiche e
lombalgiche; scivolamenti superiori al 25% sono
di solito sintomatici, ma non comuni (Atlas SJ e Nardin
RA, 2003)
STUDIO ELETTRODIAGNOSTICO
Lo studio neurofisiologico (EMG e NCS) fornisce
informazioni sulla funzione delle radici nervose ..…
tuttavia:
1. la risposta F, che fornisce una valutazione sulle vie
motrici, ha una bassa sensibilità e specificità nella
diagnosi di radiculopatia
2. Il riflesso H valuta la via sensitiva e motoria, diventa
anormale entro giorni dalla lesione e una volta
soppresso, può non ritornare normale dopo la
risoluzione della sindrome clinica; risulta inoltre
aspecifico potendo essere anormale per patologie che
colpiscono in qualsiasi parte i nervi tibiali e lo sciatico
(Atlas SJ e Nardin RA, 2003)
“Sindrome dell’intervento chirurgico
alla schiena fallito” (Turk DC, 2004)
Solo pochi pazienti che non sono migliorati con
la chirurgia trovano qualche beneficio da nuovi
trattamenti chirurgici o da altri trattamenti
Nessun trattamento per questa sindrome si è
dimostrato efficace
I soggetti in terapia a lungo termine con oppioidi,
anticonvulsivanti e antidepressivi hanno una
riduzione del dolore in solo il 30-40%
Revisione sull’efficacia dei
vari trattamenti (Bogduk N, 2004)
Non sono significativamente efficaci sui
sintomi:
Analgesici, FANS, miorilassanti, antidepressivi,
terapie fisiche e terapia manipolativa
Solo FKT sembra dare benefici, ma non è un
trattamento esaustivo.
Un intervento multidisciplinare basato su
esercizi intensi migliora la funzionalità fisica e
ha moderati effetti sul dolore
Un modello bio-psico-sociale della disabilità nel
mal di schiena
Ambiente sociale
Comportamenti
associati a malattia
Distress
psicologico
Attitudini e
pregiudizi
DOLORE
(Da Waddell G. “The
Back Pain Revolution”,
1999)
APPROCCIO
organico
SISTEMICO
ALLA
psicologico ambientale
RIABILITAZIONE:
approccio logico-deduttivo
che parte dall’uomo visto
nella sua unitarietà
sistemica bio-psico-sociale
e nella sua continua
mutevolezza in base allo
scorrere della vita e/o
all’acquisizione di
esperienze.
I vari momenti della vita
derivano
consequenzialmente l’uno
dall’altro e si influenzano
reciprocamente
(Basaglia N, 2000, 2002)
lapersona
personaee
la
processoriabilitativo
riabilitativo
ililprocesso
Qualità della vita
sopravvivenza
relazione
produttività sociale e
lavoro
Nascita
terza età
Se la causa è multifattoriale, bio-psicosociale, anche la terapia deve essere
multifattoriale, multidimensionale,
multidisciplinare, fisica, educativa,
psicologica, socio-relazionale
CONCLUSIONI (I)
• La lombalgia è una patologia molto frequente,
sia in forma acuta che cronica, in tutte le età
• In molti casi non si trova il correlato anatomoclinico
• La storia naturale della malattia è favorevole:
la maggior parte dei pazienti migliora
spontaneamente
• La valutazione diagnostica è essenzialmente
clinica; un approccio strumentale aggressivo e
in tempi rapidi nella maggioranza dei casi non
è indicato
CONCLUSIONI (II)
• Vi sono segni e sintomi che devono indurre ad
un approfondimento diagnostico (red flags)
BMJ, 2004