Modulo ROSA DI JERICHO - 2010

Modulo d’ordine BOMBONIERE SOLIDALI – ROSA DI JERICHO
* Utilizza questo modulo esclusivamente per l’acquisto delle Rose di Jericho per realizzare le tue bomboniere solidali
Modulo da compilare (in stampatello) e spedire via fax al numero 02/98232611 - c.a. uff. FUNDRAISING
oppure via posta a : FONDAZIONE Ai.Bi.– C.P. 77 – 20077 Melegnano (MI)
allegando la copia della ricevuta di pagamento
COGNOME______________________________NOME ____________________________
INDIRIZZO ________________________________________________________________
CAP__________COMUNE_____________________________________PROV._________
TELEFONO CASA__________________________CELL____________________________
E-MAIL__________________________CODICE FISCALE __________________________
Eventuale INDIRIZZO e nome del REFERENTE per la spedizione del pacco (se diverso dalla residenza)
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NON SPEDIRE, provvederò al ritiro del pacco presso la sede di Mezzano (MI)
Eventuali note o richieste particolari
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Tipologia di bomboniera scelta:
Tutte le Rose di Jericho ordinate vengono fornite insieme ai cartoncini personalizzati che
attestano la scelta solidale fatta dai festeggiati.
ROSA DI JERICHO – (per ordini superiori a 81 pezzi) 10,50 € cad.
Quantitativo richiesto____________
ROSA DI JERICHO – (per ordini da 11 a 80 pezzi) 12,00 € cad.
Quantitativo richiesto____________
ROSA DI JERICHO – (per ordini da 1 a 10 pezzi) 15,00 € cad.
Quantitativo richiesto____________
Personalizzazione del cartoncino:
DATA DELLA CELEBRAZIONE___________________________________________________
NOME/NOMI _______________________________________________________________
TIPOLOGIA DI FESTEGGIAMENTO _______________________________________________
TESTO PRESCELTO:
MATRIMONIO
o testo 1
o testo 2
o testo 3
NASCITA
o testo 4
o testo 5
o testo 6
CRESIMA
o testo 13
o testo 14
o testo 15
LAUREA
o testo 16
o testo 17
o testo 18
BATTESIMO
o testo 7
o testo 8
o testo 9
NOZZE D’ARGENTO
o testo 19
o testo 20
o testo 21
COMUNIONE
o testo 10
o testo 11
o testo 12
NOZZE D’ORO
o testo 22
o testo 23
o testo 24
TESTO PERSONALIZZATO (10-15 parole circa) :________________________________
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Calcola l’importo da pagare compilando le caselle gialle:
A
Numero Rose di Jericho ordinate
B
Prezzo per singola bomboniera
€
C
TOTALE bomboniere (A x B)
€
D
E
Spese di spedizione:
da 01 a 40 rose € 12,50
da 41 a 80 rose € 25,00
da 81 a 120 rose € 37,50
da 121 a 160 rose € 50,00
da 161 a 200 rose € 62,50
Ulteriore donazione facoltativa o arrotondamento
F
TOTALE GENERALE
bomboniere+donazione+ spedizione (C + D+ E)
+
€
€
€
Indica con una croce la modalità di pagamento prescelto:
c/c postale 93224541 intestato a FONDAZIONE Ai.Bi. – Mezzano (MI);
c/c bancario 100000000015 intestato a FONDAZIONE Ai.Bi. c/o BANCA PROSSIMA –
IBAN IT07 B033 5901 6001 0000 0000 015;
Carta di Credito telefonando al numero 02/98822359
Qualunque sia la modalità di pagamento prescelta, chiediamo di indicare sempre
chiaramente la causale del versamento: “bomboniere solidali + ROSA DI JERICHO”.
Il prezzo indicato per ciascun oggetto è comprensivo di IVA
Privacy:
Ai sensi del decreto Lgs 196/2003 e successive modifiche ed integrazioni in materia di tutela dei dati personali, il donatore consente
espressamente al trattamento dei dati personali nella misura necessaria al perseguimento degli scopi statutari della Fondazione Ai.Bi.
DATA_________________
FIRMA_________________________________________________