Nota spese per concentramenti

Alla Federazione Italiana Pallacanestro
Via Vitorchiano, 113-115 - 00189 Roma
Modello RTA
Nota delle spese sostenute per conto della F.I.P. da Arbitri, Commissari Speciali, Ufficiali di campo
Cognome
Nome
codice mecc.(v.retro) N.
per la gara n.
del campionato
in data
Codice Fiscale
designato quale
tra le squadre
partito da (comune di residenza )
alle ore
rientrato in data
gara disputata a
alle ore
in data
SPESE DI VIAGGIO E TRASFERIMENTO
Biglietto aereo/nave
Biglietto ferroviario
Auto propria (1)
Km
Percorso
Da soli ( ) Con il collega ( )
Pedaggi Autostradali
Taxi
Biglietto autolinee urbane o extra urbane
Noleggio Auto (1)
alle ore
Importo €
Note
x Euro
Altro (specificare) (1)
TOTALE SPESE
(a)
SPESE DI SOGGIORNO
Pernottamenti
Pasti
Importo €
Numero
Numero
TOTALE SPESE
(b)
INDENNITA' DI TRASFERTA
Gettone lordo (gare professionistiche)
Importo esente (gare dilettantistiche)
Ritenuta a titolo di imposta (20%)
TOTALE
Importo €
Note
(x)
(y)
(z)
(c)=x+y-z
TOTALE NETTO (a + b + c) =
BOLLO
€ 1,29
per importi
superiori a
Data, lì
Firma
(1) vedi autorizzazione separata
€ 77,47
ATTENZIONE COMPILARE IL RETRO
DATI ANAGRAFICI
( questa parte DEVE essere compilata da coloro che non posseggano il codice meccanografico
amministrativo o che abbiano recentemente cambiato residenza)
Cognome
data di nascita
Nome
luogo di nascita
(prov.)
prov.
residenza
Via/piazza
tel
Numero
cap
Codice Fiscale
fax
MODALITA' DI PAGAMENTO TRAMITE BONIFICO
(a cura del richiedente )
Si chiede di bonificare le somme dovute sul seguente conto corrente bancario e/o postale
Istituto di credito
Agenzia n.
Via
Città
CIN
C/C n.
CAP
ABI
CAB
Codice IBAN
ATTENZIONE
ATTENZIONE LA NOTA SPESE PRESENTA NON SARA' LIQUIDATA
SENZA LA COMPILAZIONE INTEGRALE DELLA PRESENTE
Dichiarazione
Il sottoscritto, dichiara di NON aver percepito compensi della stessa natura,erogati da altri soggetti. Nel caso in
cui il sottoscritto percepirà analoghi compensi da altri soggetti, si impegna a darne immediata comunicazione
secondo il modulo riportato qui di seguito.
Data, lì
Firma (leggibile)
Alla Federazione Italiana Pallacanestro
Via Vitorchiano, 113-115 - 00189 Roma
Oggetto : autocertificazione ex art.2 comma II, DM 26/11/1999 numero 473, in attuazione dell'art. 25, Legge
13/5/1999, numero 133 e ex art. 37, legge 342/2000.
Il sottoscritto,
dichiara di aver percepito:
da altre società sportive dilettantistiche (art. 2, comma IV DM 26/11/1999, numero 473) €
dalla Federazione Italiana Pallacanestro
Nazionale ( X ) Regionale ( X ) Provinciale ( X )
Data, lì
In fede. (firma )
€
< 7.500