279-280 CasClin - Recenti Progressi in Medicina

Vol. 98, N. 5, Maggio 2007
Pagg. 279-280
Casistica clinica
Un singolare caso di ipomagnesemia
Vincenzo Abbasciano1, Marco Candiotto1, Cristina Guglielmini2, Sergio Sartori3,
Lucio Trevisani3, Andrea Salemi1
Riassunto. Un uomo anziano, con esiti di resezioni – di ileo per infarto e del sigma per
adenocarcinoma – presentava vomito, vertigini, calo del visus, astenia, magnesio plasmatico non rilevabile, intracellulare ridotto, nessuna alterazione elettrocardiografica.
Per la mancanza di sintomatologia proporzionata a tale alterazione, si ipotizza un adattamento alla progressiva riduzione del magnesio intracellulare.
Parole chiave. Ipomagnesemia, magnesio intracellulare, squilibrio elettrolitico.
Summary. A peculiar case of hypomagnesemia.
An old man with previous resections of small intestine for infarction and sigmoid for
adenocarcinoma presented vomit, vertigo, visual impairment, fatigue, serum non detectable, reduced cellular magnesium, no ECG alterations. For the lack of symptoms proportionate to this alteration, an adaptation to progressive decrease in cellular magnesium
is hypothesized.
Key words. Cellular magnesium, electrolyte imbalance, hypomagnesiemia, serum magnesium.
Introduzione
Valori plasmatici di magnesio non rilevabili
possono considerarsi una condizione metabolica
grave, responsabile di sintomi severi, essendo il
magnesio essenziale per molti sistemi enzimatici,
compresa la pompa ATP-asica Na/K1-4.
È noto che normali valori di magnesemia possono coesistere con un basso contenuto cellulare e
possono accompagnarsi a segni clinici da ridotta
disponibilità di magnesio5,6.
Tra le cause di deplezione di magnesio si ricordi: scarsa introduzione alimentare, perdita intestinale e malassorbimento, trattamento diuretico
e/o antibiotico prolungato, consumo di alcool, malattie renali, costipazione cronica, BPCO trattata
con beta2-agonisti e corticosteroidi, diabete, ipertensione e malattie cardiovascolari. In più, alcuni
citostatici possono danneggiare gravemente l’omeostasi degli elettroliti7.
Si descrive il caso di un paziente che, nonostante i bassi valori di magnesio intracellulare, non presentava i classici sintomi correlati.
Descrizione del caso
Un uomo di 74 anni veniva ricoverato per vomito alimentare, vertigini oggettive, calo del visus ed astenia.
Gli esami di laboratorio eseguiti all’ingresso mostravano magnesemia non rilevabile (tabella 1). Alla manovra
di Mingazzini era evidente tremore a piccole scosse.
In un recente ricovero, due mesi prima, per vomito seguito da sincope, si evidenziavano ridotti valori plasmatici di K, Cl, Ca, Mg e presenza di gammopatia monoclonale a significato indeterminato. In anamnesi figuravano: ipertensione arteriosa, infarto miocardico, infarto
intestinale trattato con resezione di 50 cm di ileo, adenocarcinoma del sigma trattato con resezione e chemioterapia (5-fluorouracile e folati) interrotta precocemente
per intolleranza. Gli altri esami di laboratorio mostravano: funzionalità renale nella norma, anemia normocitica
con ferritinemia normale, neutrofilia, aumento della
PCR, proteine plasmatiche nella norma (6,6 g/dl) con
componente monoclonale IgG (10% della frazione gamma) ed ipocaliemia. Tuttavia la più grave alterazione era
l’assenza di livelli rilevabili di magnesio nel plasma.
Tabella 1. Valori dei test laboratoristici eseguiti
a domicilio.
Elettroliti
mEq/l
K
2,6
Na
138
Mg
Nd
Cl
98
1Dipartimento di Medicina Clinica e Sperimentale, IMI, Università, Ferrara; 2Dipartimento di Biochimica e Biologia Molecolare, Università, Ferrara; 3Dipartimento Medico, U.O. Medicina Generale, Ospedale Sant’Anna, Ferrara.
Pervenuto il 7 settembre 2006.
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Recenti Progressi in Medicina, 98, 5, 2007
Nonostante la gravità di tale alterazione, l’ECG non
registrava anomalie riferibili a questa; in più, il paziente mostrava condizioni cliniche soddisfacenti. Si ripeteva
quindi la misurazione del magnesio e degli altri elettroliti nel plasma e del magnesio intracellulare con lo spettrofotometro ad assorbimento atomico8. Si confermavano valori di magnesemia insolitamente bassi, mentre si
rilevava una concentrazione di Mg pari a 2,53 mEq/l (valori normali 3,17-4,79 mEq/L) nei globuli rossi.
La radiografia del torace e l’ecografia dell’addome
non mostravano nulla di patologico.
Il paziente veniva trattato con infusione endovenosa
di Mg, K and Ca (48, 40 e 25 mEq/l rispettivamente, in
un litro di soluzione salina nelle 24 ore) e spironolattone, un diuretico risparmiatore di potassio per via orale.
Si riportavano gli elettroliti ai valori normali (tabella
2), con progressiva riduzione della frequenza degli episodi emetici, che scomparivano alla decima giornata di
degenza.
Tabella 2. Valori della concentrazione degli elettroliti
plasmatici durante i 12 giorni di terapia endovenosa.
Giorno
L’ECG avrebbe potuto evidenziare i segni della
deplezione di entrambi gli elettroliti. Sia la normalità dell’ECG, sia l’assenza di segni cardiologici, tuttavia, dimostrano, in questo paziente, come
la deplezione graduale possa essere accompagnata
dall’adattamento.
Al contrario, la deplezione acuta è seguìta da
sintomi e segni gravi.
Conclusioni
Questo caso conferma come i valori del magnesio plasmatico non rispecchino la sua disponibilità
nell’organismo e come la sintomatologia sia in relazione con la riduzione della quota intracellulare9.
Si può ricavare un suggerimento terapeutico: a
causa della dieta e del frequente uso di diuretici
che agiscono sull’omeostasi del Na e K, i pazienti
anziani spesso necessitano di supplementazioni.
Un precedente intervento sull’intestino, come nel
caso descritto, può contribuire a limitarne l’assorbimento. Un trattamento con magnesio può prevenire l’insorgenza di sintomi che, a volte, possono
essere molto gravi.
2
3
4
5
7
9
10
12
K
3,4
3,3
3,7
3,4
3,1
4,4
4,8
4,2
Na
136
138
141
138
134
132
131
133
Mg
0,1
-
1,3
1,9
2,2
1,6
1,6
1,5
Bibliografia
Cl
98
101
104
101
97
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Discussione
Questo caso peculiare suggerisce alcune considerazioni.
Si trovavano valori di magnesemia non rilevabili, in assenza della sintomatologia severa che ci
si sarebbe aspettato per quella condizione. In ogni
caso, per la scarsa relazione tra magnesio plasmatico ed intracellulare, il sospetto di una scarsa disponibilità di magnesio nell’organismo veniva confermato dalla misurazione nei globuli rossi8 .
Nel nostro paziente diverse cause possono aver
contribuito a tale alterazione: le resezioni intestinali, con la conseguente riduzione dell’assorbimento; il
vomito; la dieta. I farmaci citostatici, invece, per la
brevità del trattamento, riteniamo abbiano avuto
scarsa influenza sull’omeostasi degli elettroliti.
Nonostante la concomitante ipocaliemia, non si
registravano alterazioni elettrocardiografiche, né
gravi sintomi come alterazioni al sistema nervoso
centrale o all’apparato muscolo-scheletrico, ma veniva riportata solo l’astenia come sintomo correlabile.
Per spiegare la mancanza di sintomatologia tipica di tale alterazione metabolica, si è ipotizzata una
sorta di adattamento alla riduzione del magnesio intracellulare, instauratasi tanto lentamente da evitare il raggiungimento brusco di valori critici. Infine,
il vomito (un’ulteriore causa di perdita), sbilanciando ulteriormente questo precario equilibrio, ha potuto slatentizzare qualche sintomo.
Lo stesso vale per il potassio: l’adattamento si
è instaurato anche nelle fibrocellule del miocardio.
Indirizzo per la corrispondenza:
Prof. Vincenzo Abbasciano
Università
Dipartimento di Medicina Clinica e Sperimentale
Corso Giovecca, 203
44100 Ferrara.
E-mail: [email protected]