Ricostruzione del LCA

Artrosi dopo
rottura del LCA
•Artrosi e lassità ?
•Lassità e artrosi ?
Artrosi statica
su gin. varo
l’usura inizia al centro
L’artrosi determina la rottura del LCA
Pinzamento : stadi di Ahlback
L’usura accentua la lassità
L’usura accentua la lassità
Artrosi dopo rottura del LCA
•
•
•
•
•
•
Caratteristiche dell’artrosi su lassità
La storia naturale della rottura del LCA
L’artrosi su LCA inveterato
L’artrosi su LCA operato
La prevenzione dell’artrosi
I trattamenti palliativi
Contributi allo studio dell’artrosi
nel quadro delle lassità
• Feagin
• Jacobsen
•
•
•
•
•
•
Mac Daniel
Fetto
Imbert
Aubriot
Noyes
Marc
1976
1977
1980
1980
1983
1983
1983
1984
•
•
•
•
•
Paterson
Dupont
Neyret
Dejour
Sherman
1984
1986
1987
1987
1988
• Noyes
1990
• Dejour
1995
Contributi allo studio dell’artrosi
nel quadro delle lassità
• Lerat
• Feagin
• Jacobsen
•
•
•
•
•
•
Mac Daniel
Fetto
Imbert
Aubriot
Noyes
Marc
1972
1976
1977
1980
1980
1983
1983
1983
1984
Le lassità legamentose antiche
post-traumatiche del
ginocchio.
Risultati di 358 interventi del
reparto e del Pr. A. Trillat
JL. Lerat Tesi di Medicina
Lyon 1972
Contributi allo studio dell’artrosi
nel quadro delle lassità
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Lerat
Feagin
Jacobsen
Lerat
Mac Daniel
Fetto
Imbert
Aubriot
Noyes
Marc
1972
1976
1977
1979
1980
1980
1983
1983
1983
1984
First congress of The International
Society of the Knee
(Lyon, 24 avril 1979)
Laxité du genou et arthrose
JL. Lerat, H. Dejour
Contributi allo studio dell’artrosi
nel quadro delle lassità
" Journées lyonnaises 1989
Chirurgie du Genou et
Traumatologie du Sport”
Monographie A.C.E.M.L
Ed. Lyon, 1989
•
•
•
•
•
•
•
Paterson
1984
Dupont
1986
Neyret
1987
Dejour
1987
Sherman
1988
Lerat-Moyen 1989
Noyes
1990
• Dejour
1995
Contributi allo studio dell’artrosi
nel quadro delle lassità
Lassità ant. e artrosi del ginocchio.
Risultati della ricostruzione del legamento
crociato ant. associato ad una osteotomia
tibiale di valgizzazione.
JL. Lerat, B. Moyen, C. Garin, A. Mandrino,
JL Besse, E. Brunet-Guedj.
Revue de Chirurgie Orthopédique, 1993, 79,
365-374.
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Paterson
1984
Dupont
1986
Neyret
1987
Dejour
1987
Sherman
1988
Lerat-Moyen 1989
Noyes
1990
Lerat-Moyen 1993
Dejour
1995
La rottura del LCA genera l’artrosi
Non bisogna dimenticare che la sezione del LCA é un
modello sperimentale dell’artrosi nell’animale
Rottura del LCA + 1 anno
• Semplice
“Rimodellamento”
+ 2 anni
• Rimaneggiamento del
massiccio delle spine
tibiali
• Pinzamento
dell’interlinea interna
Rottua del LCA e artrosi
Sublussazione ant. Pinzamento interno
Spine rimaneggiate
Rottura del LCA e lesioni meniscali
•
•
•
•
Mac Daniel : 85% dopo 10 anni
Indélicato : 91% dopo 5 anni
Imbert : 32 % dopo 11 anni
Neyret : 66 % dopo 27 anni
Rottura del LCA e lesioni meniscali
menisco esterno sano
menisco interno sano
2 menischi sani
Rari sono i menischi sani con l’evoluzione !
Evoluzione dopo rottura del LCA
Ruolo della meniscectomia
rimodellamento artrosi
senza meniscectomia
19 %
16 %
con meniscectomia
38 %
18 %
Lesioni cartilaginee e rottura del LCA
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Noyes : 20%
Lerat
Feagin
Mac Daniel
SOFCOT
Aubriot
Noyes
Indelicato
Dupont
Neyret
Dejour
Sherman
nelle rotture recenti
1972
20 % dopo
1976
30 %
1980
27 %
1983
14 %
1983
16 %
1983
44 %
1985
40 %
1986
30 %
1987
87 %
1987
30 %
1988
26 %
9 anni
5 anni
10 anni
10 anni
12 anni
11anni
4 anni
10 anni
27 anni
10 anni
6,5 anni
Artrosi e durata dell’evoluzione
Artrosi
Prima di 5 anni
7%
5 - 10 anni
16 %
> 10 anni
25 %
Caratteristiche delle lesioni cartilaginee interne
• Condilo interno :
versante assiale
aspetto stellato e
radiale
• Piatto interno :
margini post. smussi
Evoluzione delle cartilagini dopo rottura del LCA
Lesioni %
Gin. sano %
Ruolo dell’età
Ruolo della lassità nei processi artrosici
L’ipermobilità orizzontale e sagittale, ripetuta nella
sua funzione quotidiana, crea delle lesioni
cartilaginee nei 3 compartimenti
Ruolo dell’instabilità nel processo artrosico
L’instabilità ha buone probabilità
di creare delle lesioni cartilaginee
interne e esterne e legamentose
esterne
Ruolo del varo
Il varo bilaterale
l’incidenza
nell’artrosi
(Aubriot, Neyret)
Accentuazione del varo
Usura interna
lassità esterna
Artrosi e intrvallo prima
dell’intervento
rimodellamento
Prima di 1 anno
37 %
1 - 3 anni
39 %
> 3 anni
34 %
artrosi
11 %
13 %
24 %
Se si attende più di 3 anni, almeno il 50 % delle ginocchia
hanno delle lesioni.
Artrosi ed età dal trauma
rimodellamento
< 20 anni
26 %
20 - 30 anni
30 %
> 30 anni
33 %
artrosi
13 %
16 %
25 %
Rotture inveterate del LCA
Valore funzionale non prevedibile
Ci sono delle ginocchia artrosiche senza
instabilità soggettiva , ma che hanno
all’esame un test dell’instabilità
dimostrativo (sconosciuto dal paziente).
Rotture inveterate del LCA
Rotture inveterate del LCA
Evoluzione dell'artrosi sugli LCA operati
serie JL Lerat (138 casi dopo 10 anni)
Condizione pre-op (%)
INTERLINEA
Normale
Rimodell.
Stadio I
Stadio II
F-T
Interna
(n=138)
76
15,5
7
1,5
F-T
Esterna
(n=137)
F-P
(n=106)
Condizione post-op
F-T
Interna
(n=95)
97 93,5 30,5
0,7 6,5 44 ,5
1,5 0 11,5
0,7 0 13,5
F-T
Esterna
(n=95)
F-P
(n=83)
78
13,5
5,3
3,1
66,3
20,5
9,6
3,6
Artrosi sugli LCA operati
Favorita da
• 58 % delle lesioni meniscali
interne
• Gin. varo
• Lassità residua
• Instabilità
• Intervallo lungo prima
dell’intervento
( > 4 anni)
Risultati negli errori di
posizionamento del LCA
Nessun trapianto potrà
riprodurre un LCA
normale
Meniscectomia - LCA inveterato 5 anni - Plastica – Condizioni
dopo 20 anni
Artrosi dei 3
compartimenti
Protesi totale a
57 anni
Prevenzione dell’artrosi
•
•
•
•
•
Preservazione meniscale
Evitare il sovraccarico
Modulare l’attività sportiva
Ricostruzione del LCA (precoce e corretta)
Problemi legati al varo
– Rinforzo degli stabilizzatori esterni (kinesi)
(evitare di indebolirli con delle plstiche che utilizzano la bandelletta iliotibiale)
– Correggere il varo ?
Che fare se l’artrosi esiste già ?
L’astenzione ?
E’ difficile astenersi quando ci sono
dei dolori ed una instabilità
Che fare se l’artrosi esiste già ?
• La ricostruzione isolata del LCA ?
Si tratta l’instabilità , ma i dolori persisteranno
• L’osteotomia isolata ?
é indicata per i dolori senza instabilità
Perchè non associare la plastica del
LCA ad un’osteotomia ?
Questo é ciò che noi abbiamo fatto dal 1975
e i risultati di 51 casi sono stati pubblicati
Revue de Chirurgie Orthopédique 1993, 79, 365-374
LERAT JL, MOYEN B. GARIN C. MANDRINO A. BESSE JL, BRUNET-GUEDJ E
“Laxité antérieure et arthrose du genou. Résultats de la reconstruction du LCA
associée à une ostéotomie tibiale”
• 46 plastiche del LCA con il tendine rotuleo
– 16 trapianti di tendine rotuleo libero (K.J.)
– 14 Interventi di Mac Intosh
– 16 Interventi di "Mac Injones"
• 5 legamenti artificiali
Plastica legamentosa : "Mac InJones"
Tendine rotuleo 10 mm di larghezza
+ Tendine quadricipitale 12 cm di lungh.
Tunnel del condilo esterno
Plastica legamentosa : "Mac InJones"
Evoluzione del casstto dopo “Mac Injones”
9
8
7
6
5
4
3
2
1
0
TACI
TACE
(differenziali)
pré-op6 mois 1 an
> 10
ans
Miglioramento CACI : 62 %
Miglioramento CACE : 77 %
Risultati funzionali
45
40
35
score IKDC
30
25
score
ARPEGE
20
15
10
5
0
excellents
bons
moyens
mauvais
IKDC : 59 % eccellenti + buoni
A.R.P.E.GE : 62 % eccellenti + buoni
Osteotomie
Osteotomia di apertura interna
Osteotomie
Osteotomia di chiusura esterna
Osteotomie
Chiusura (n=39)
Apertura (n=12)
• Mobilizzazione precoce del gin. su Kinetec senza
limitazione della flessione
• Semplice protezione con una ginocchiera 45 gg.
• Carico : intervallo medio 2 mesi
115 ginocchia operate a oggi
Studio dei 51 casi con follow-up
Uomini 75 %
Traumi sportivi : 79 %
Intervallo trauma-operazione: 9,5 ± 6 anni
85 % praticavano attività sportiva prima
62 % praticano ancora (cambio di livello)
(8 attività agonistica e 24 sportivi amatori)
• Instabilità + dolori interni
•
•
•
•
•
47 gin. erano già state operate
–
–
–
–
–
–
40 meniscectomie interne
4 meniscectomie bilaterali
3 trasposizioni della tuberosità tibiale
6 plastiche del legamento interno
7 plastiche del LCA (5 legamenti artificiali)
4 plastiche di Lemaire
Prima dell’intervento
• Stabilità :
5 ± 2 pts
• Resistenza alla fatica : 5,7 ± 1,5 pts
• Mobilità :
8,6 ± 0,6 pts
• Artrometro KT-1000 : 6,7 ± 2,2 mm a 9 Kg
• Cassetto radiografico ≠tiel :11,2 ± 4 mm
• Varo : 6,2° ± 2,9°
Complicazioni
•
•
•
•
•
•
4 mobilizzazioni sotto A.G.
1 artrolisi chirurgica
3 ematomi
3 trombosi venose
2 ritardi di consolidazione
Impossibilità al lavoro: 5,1 ± 3 mesi (3 - 18)
Indicazioni all’osteotomia + LCA
•
•
•
•
Artrosi poco avanzata
Motivazioni sportive
Ginocchio instabile
Instabilità dinamica positiva
(non
mascherata da osteofiti o una cupola tibiale)
• Importanza delle lesioni cartilaginee
• Morfotipo
• Età ?????
Ricostruzione del LCA + Osteotomia
Clip
Ripartizione per età
20
25-30
30-35
20
35-40
40-45
10
10
45-50
50-55
55-60
0
1
Età media : 37 ± 8 anni (25 - 58)
Importanza delle lesioni cartilaginee
• 51 % dei casi avevano delle lesioni cartilaginee
profonde del compartimento interno
• 49 % avevano una usura completa con osso messo a
nudo
• Tutti i casi erano degli stadi 1 e 2 di Ahlback
(Non c’erano stadi 3 con cupola tibiale)
• Decoaptazione esterna < 5 mm, per 33 casi
> 5 mm, per 18 casi
Risultato dell’osteotomie
• Varo preop : 6,1°± 2,9°(1 - 12°)
• Dopo consolidazione : valgo 3,2° ± 2,8
• Perdita angolare in 9 casi
– 3 erano "normocorretti"
– 6 avevano un discreto varo (1 - 2 gradi)
• 15 ginocchia avevano un valgo di 1 e 3 gradi
• 24 pazienti avevano un valgo > 3 ° (3° - 8°)
Con 4 anni di follow-up minimo :
• Il pinzamento articolare interno era
stabilizzato nel 78 % delle ginocchia
• Era aumentato nel 22 %
Risultati funzionali dopo un
follow-up minimo di 4 anni
• 28 ginocchia (4 - 10 anni , media di 59
mesi)
• Sul piano soggettivo, tutti rifarebbero
l’intervento (anche se 2 speravano in meglio)
• 15 sono molto soddisfatti e 10 sono
soddisfatti
Qual’é l'angolo di valgo corretto ?
Si può considerare che un valgo di 2 o 3° é corretto
per alleggerire un artrosi interna debuttante e
dà buone probabilità di ricominciare dello sport
Ripresa attivtà sportiva
• 5 praticavano sport di competizione
• 14 praticavano sport da amatori
• Attività sportive re-iniziata da 12 pazienti
– tennis, corsa di fondo, sci, bici,montagna
– calcio : 1 caso (8 anni)
– boxe francese 1 caso (7 anni)
Valutazione funzione
A.R.P.E.GE.
– 12 risultati molto buoni
– 9 buon risultato
– 7 medi
• Stabilità : 8,6 / 9 - Miglioramento: 3,5 punti
(perfetto per 22 casi, imperfetto 6 casi)
• Resistenza alla fatica: 7,7 / 9 :Miglioramento : 2,2
pts
Dolore assente in 9 casi solamente (33%)
• Mobilità : 8,4 / 9
• Cassetto ≠ pre-op : 11,2 ±
4 mm
• Cassetto ≠ post-op : 6,1 ±
4 mm
• Miglioramento medio :5,1
± 4 mm
• Instabilità scomparsa : 72
% dei casi
grado 1 : 28 %
Se la ricontruzione del LCA non
impedisce lo sviluppo dell’artrosi
(Aubriot), può tuttavia ritardarla !
L’effetto “artrogeno” di un intervento di
ricostruzione del LCA (avanzato da alcuni),
sembra più legato ad una tecnica approssimativa
e alle complicazioni della chirurgia , e non al gesto
stesso , a condizione che sia praticato secondo un
protocollo corretto
• Una osteotomia isolata lascerà evolvere la
lassità (che aggraverà inesorabilmente
l’artrosi )
• Questa opzione non sembra accettabile , se non
per dei pazienti anziani che non avevano (o non
avranno più ) una instabilità clinica, o che
avrebbero già sviluppato una cupola nel piatto
tibiale
Noi abbiamo associato i 2 gesti nello
stesso intervento, poichè noi
volevamo ,anche, dare ai nostri
pazienti il massimo delle possibilità
di migliorare, sia sul piano del dolore
che su quello della instabilità
• La ripresa degli sport é possibile per
parecchi anni in buone condizioni.
• E’ augurabile ?
• Bisogna moderare le velleità sportive ?
• Noyes : 41 casi- follow-up medio 56 mesi
(i suoi pazienti hanno un varo residuo ma
non tutti lesioni cartilaginee.
• I Nostri 28 pazienti hanno tutti più di 4
anni di follow-up e tutti delle lesioni
cartilaginee importanti.
Età dei pazienti
• Dejour : 28 anni (17 a 43 anni)
• Noyes : 32 anni (16 - 47 anni)
• Lerat-Moyen : 37 anni (25 - 58 anni)
Il limite superiore dipende più dall’instabilità
per la vita quotidiana, che dall’età reale
Risultati
La stabilità é stata migliorata,nella
maggior parte dei casi, con la
ricostruzione del LCA .
Questo miglioramento é legato alla
riduzione o scomparsa del cassetto .