DOMANDA ISCRIZIONE SOGGIORNO IN MONTAGNA 2013 n. per

Al Sindaco del Comune di Collegno
Settore Politiche Educative e Sociali
DOMANDA ISCRIZIONE SOGGIORNO IN MONTAGNA 2013
per bambini/e – ragazzi/e età 9-13 anni
Rifugio Alpino Levi Molinari – Exilles
Periodo dal 15 al 19 luglio 2013
n.
Il/La sottoscritto/a .......................................................................................................... ………..
in qualità di:
 padre
 madre
 affidatario
 tutore
codice fiscale I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I
residente a ………………………………….. in ………………………………………………………..
Telefono abitazione…………………………………
Telefono lavoro madre ................................... e/o cell ................................................... ………...
Telefono lavoro padre .................................... e/o cell ................................................... …………
e-mail/altri recapiti:……………………………………………………………………………………….
presenta domanda per il soggiorno in MONTAGNA 2013 per:
DATI BAMBINO/A – RAGAZZO/A
Cognome ……………………………….…. Nome ……………………..……  M
 F
Nato/a a ........................................................ ………………….. il …………………….……….…..
RESIDENTE A COLLEGNO
in …………………………………………………………………………...…….n° ……………………
frequentante nell’a.s. 2012/13 la Scuola ………………….…………….……....…….Classe . ……
QUOTA DI FREQUENZA - anno 2013
Caso A – QUOTA INTERA
Mancata presentazione ISEE o ISEE > € 40.000,00
Il sottoscritto s’impegna a pagare la quota intera pari ad euro 138,00, per mancata presentazione
ISEE o per un valore dell’indicatore I.S.E.E. uguale o maggiore a € 40.000,00, con riduzioni per il 2°
3° 4° figlio frequentante il servizio, sulla base dei criteri deliberati dall’Amministrazione Comunale.
Data _______________
Firma ________________________________
Caso B – QUOTA AGEVOLATA
ISEE < € 40.000,00
Il sottoscritto s’impegna a pagare la quota stabilita sulla base dei criteri deliberati
dall’Amministrazione Comunale, desunta dalla dichiarazione dell’indicatore I.S.E.E. in corso di
validità, depositata agli atti dell’ufficio Istruzione
In caso di non iscrizione al servizio Refezione a.s. 2012/13 occorre allegare I.S.E.E. con data di
scadenza ________________
DICHIARA
- di essere a conoscenza che, nel caso di corresponsione dei benefici, si applica l’art. 4, comma
2, del D.Lgs. 31/3/98, n. 109 in materia di controllo di veridicità delle informazioni fornite e che,
in caso di dichiarazioni non veritiere, è passibile di sanzioni penali ai sensi del D.P.R.
445/2000, oltre alla revoca dei benefici eventualmente percepiti.
- Di aver preso visione della determinazione tariffe e modalità di pagamento
Data _______________
Firma ______________________________
AUTORIZZAZIONI

Autorizza la ripresa di video e fotografie, da parte degli animatori, nell’ambito della
documentazione a scopo didattico.

Autorizza la partecipazione a passeggiate nel territorio del Comune e gite programmate
Data _______________
Firma di autocertificazione____________________________
(da sottoscrivere al momento della presentazione della domanda all’impiegato comunale)
INFORMATIVA SULL’USO DEI DATI PERSONALI E SUI DIRITTIDEI DICHIARANTI (D.LGS 196/2003)
Si informa che il conferimento dei dati richiesti ha natura obbligatoria e l’eventuale rifiuto comporta l’impossibilità di avviare il procedimento.
Il trattamento dei dati, compresi quelli soggetti a verifica d’ufficio, da parte del Comune di Collegno, ha la finalità di acquisire gli elementi
necessari per il procedimento per il quale la dichiarazione è stata resa e viene eseguito su supporto cartaceo e/o informatico. Titolare del
trattamento dei dati personali è il Comune di Collegno – Piazza del Municipio n. 1. Responsabile del trattamento è il Dirigente del Settore
Politiche Educative e Sociali. I dati conferiti potranno essere comunicati o diffusi a terzi soltanto nei casi previsti da norme di legge o di
regolamenti. Il cittadino che fornisce dati personali all’Amministrazione comunale può esercitare i diritti previsti dall’art. 10 del D.Lgs.
196/2003, che riconosce all’interessato il diritto di accesso ai dati che lo riguardano, nonché alcuni diritti complementari tra cui il diritto di
rettificare, aggiornare, integrare i dati, nonché il diritto di opporsi, per motivi legittimi, al loro trattamento.
Dipendente che ha ritirato la domanda: ______________________________