Il figlio non arriva?

PRIMO PIANO
A cura di Filippo Maria Boscia, Carlo Campobasso *
Il figlio non arriva?
Le risposte ai dubbi
La sterilità di coppia
gni anno si calcola che in Italia le nuove coppie
con problemi di infertilità siano circa 5060000, ossia tra il 15 e 20% del totale. Un
numero significativo e, oltretutto, secondo i
dati degli ultimi anni, in continua crescita.
qualsiasi penetrato nell’organismo. Il ruolo di questi
anticorpi nella sterilità è complesso. E’ stato dimostrato
che incidono su:
• motilità degli spermatozoi, immobilizzandoli o
agglutinandoli
• penetrazione nel muco cervicale
• interazione tra spermatozoi e zona pellucida
(parte avvolgente la cellula uovo prodotta dalla
donna)
• reazione acrosomiale (tappa importante della
maturazione qualitativa dello spermatozoo
dell’uomo) rendendo il concepimento impossibile.
Quando si può parlare di sterilità?
Al contrario di quanto si pensa comunemente, la specie
umana non è particolamente fertile ed è perciò normale
non riuscire ad avere subito un figlio specie in
considerazione del fatto che oggi la donna non è più
giovanissima nel momento in cui decide di concepire.
Per parlare di sterilità o infertilità (in linguaggio
scientifico esiste una differenza tra i due termini, nel senso
che nel primo caso non vi è capacità di concepire, nel
secondo caso pur essendoci stato un concepimento vi è
l’incapacità di portare avanti la gravidanza tale problema
resta solo a carico della donna, ossia capire le cause
dell’aborto) bisogna quindi aspettare almeno due anni di
rapporti sessuali mirati non protetti, prima di sottoporsi
ad ulteriori accertamenti.
D’altra parte, visto che la fertilità femminile diminuisce
naturalmente dopo una certa età (a partire dai 37-38 anni
può ridursi anche del 40%), se la donna ha più di 36-37
anni il tempo di attesa prima di intervenire con le tecniche
mediche scende ad un anno di tentativi infruttuosi.
Con il termine sterilità di coppia facciamo riferimento
a quei casi in cui, pur non essendo sterile né l’uomo né
la donna singolarmente, una coppia non riesce ad avere
figli. In realtà quando si parla di infertilità bisogna fare
sempre riferimento alla coppia. Dal punto di vista statistico,
comunque, si parla di difficoltà della donna (fattore
femminile) per esempio per mancata ovulazione, chiusura
delle tube, infezioni nel 40% dei casi di difficoltà dell’uomo
(fattore maschile) per scarsa qualità o quantità degli
spermatozoi in un altro 40% dei casi di sterilità di coppia
ossia dovuta a problemi di entrambi i partners nel 20 %.
Le cause di una sterilità di coppia possono essere
sconosciute e, in tal caso, parleremo di sterilità idiopatica,
oppure attribuibili ad una incompatibilità fra partner e
definite da qualcuno sterilità immunologiche e/o cervicali.
Si arriva a formulare diagnosi di sterilità idiopatica,
quando la coppia, dopo 2 anni di rapporti non protetti e
regolari, non ha avuto alcun concepimento e quando, sia
le visite specialistiche che gli esami ematochimici e
strumentali effettuati non hanno evidenziato problemi né
organici né funzionali.
Si intende sterilità di tipo immunologico quella
condizione in cui l’infertilità viene causata da una risposta
errata dell’organismo della donna verso gli spermatozoi.
Si tratta di un disturbo di cui non si conosce l’origine, per
cui il corpo della donna sviluppa anticorpi contro gli
spermatozoi come farebbe per un virus o un batterio
pugliasalute
La diagnosi si ottiene con una ricerca degli anticorpi
in entrambi i partner. Lo screening per gli anticorpi viene
effettuato su un campione di sperma fresco e fa uso sia
del metodo immunobead (IBT) sia del test
dell’antiglobulina mista (MAR). Per questi test ci sono
poche condizioni che devono essere soddisfatte: devono
essere disponibili per la conta almeno 100 spermatozoi
con mobilità progressiva e il muco, il contenuto di detriti
e di batteri del campione non deve essere elevato tanto da
interferire.
Nei casi di sterilità immunologica esistono purtroppo
molti problemi tuttora aperti sia per la diagnosi (la % di
errore delle tecniche è ancora alta), sia per la cura. In ogni
caso, prima di dare per certa la sterilità di natura
immunologica, bisogna aver ripetuto accuratamente molti
esami e molti accertamenti, perché la percentuale di
incidenza di questo tipo di cause è, fortunatamente molto
bassa. La sterilità di coppia, a prescindere dalla causa,
non è una sterilità assoluta, ma relativa: infatti, può
accadere che, cambiando il partner, il problema si risolva
da sé.
Le coppie affette da questo tipo di sterilità non hanno
molte possibilità di concepire senza intervento terapeutico,
né esistono trattamenti efficaci idonei a migliorare la
probabilità di un concepimento naturale.
Nei casi di sterilità idiopatica, dopo 3 anni la probabilità
di concepimento naturale scende a livelli senza speranza
(1-2% ogni mese) e si rende necessario un trattamento;
nei casi, invece, di sterilità immunologia e cervicale, non
esistono cure definitive e l’unico sistema per i casi più
gravi è aggirare l’ostacolo servendosi delle tecniche di
fecondazione assistita.
E’ opportuno a tal punto fare alcune considerazioni
sulla cosiddetta sterilità cervicale: in questi casi gli
spermatozoi dell’uomo, perfettamente normali, sono in
grado di risalire nel canale cervicale della donna e
raggiungere utero e tube, eppure la gravidanza non avviene.
Questo tipo di sterilità è da attribuire al muco cervicale
che non consente la risalita degli spermatozoi attraverso
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il canale cervicale dell’utero. Alla base di ciò possono
esserci gli esiti di una diatermocoagulazione male eseguita
(ossia la bruciatura della cosiddetta piaghetta), una cervicite
(ossia infiammazione del collo dell’utero per esempio
conseguente ad infezioni croniche della vagina) cronica o
fattori immunologici. A tal proposito facciamo un cenno di
fisiologia utile per il nostro lettore.
Che cos'è il muco cervicale?
E’ una sostanza vischiosa, composta per oltre il 90%
da acqua, che ricopre il collo dell’utero e che ha la
caratteristica di farsi attraversare dagli spermatozoi. La
maggior parte del muco cervicale viene prodotto dalle
cellule secretorie che tappezzano la cervice uterina e in
piccola quantità dall’endometrio, dalle tube e dal follicolo.
In esso sono anche presenti leucociti e residui cellulari
dell’epitelio uterino e cervicale. La secrezione del muco è
controllata dagli ormoni ovarici:
• il 17-estradiolo (estrogeno) che stimola la produzione
di una grossa quantità di muco;
• il progesterone (progestinico) che inibisce l’attività
delle cellule secretorie.
In generale, l’interazione con le secrezioni del tratto
riproduttivo femminile è di importanza critica per la
sopravvivenza e la funzionalità degli spermatozoi. Al
momento non esiste un metodo per valutare l’effetto del
fluido uterino e tubarico, mentre il muco cervicale può
essere prelevato e studiato agevolmente.
Per quanto riguarda la prevenzione, ricordiamo che ci
sono vari modi per “rafforzare” la propria capacità di
concepire: cominciando da una dieta ed uno stile di vita
sano(fumo, caffè, farmaci, peso eccessivo).
Avere un figlio: un desiderio condiviso da migliaia di
coppie in Italia. Ma perché un sogno così bello possa
realizzarsi senza trascorrere mesi di frustranti tentativi, è
bene conoscere i meccanismi di concepimento e le condizioni
che lo favoriscono. Facciamo pertanto un breve e
semplicistico cenno alle tappe del ciclo femminile
Nella donna in età fertile (cioè nella fase della vita tra
il menarca ossia prima mestruazione e la menopausa), una
volta al mese il corpo lascia maturare alcuni tra le centinaia
di migliaia di ovociti che si trovano nelle ovaie. Non appena
l’ovocita è completamente maturo viene rilasciato dall’ovaio:
questo evento è chiamato “ovulazione” e avviene in genere
tra il 12° ed il 14° giorno successivo alla comparsa delle
mestruazioni. Abbandonato l’ovaio, l’ovocita inizia un
viaggio verso l’utero, percorrendo le tube. Se durante questo
viaggio viene fecondato dallo spermatozoo, si attacca alla
parete interna dell’utero, ossia l’endometrio, ove si impianta
e si sviluppa il bambino.
Come provvedere a risolvere il problema?
Prima di ricorrere subito all'inseminazione intrauterina
prima e poi in caso di persistente insuccesso a tecniche di
procreazione medicalmente assistita (quali la FIVET ossia
fecondazione in vitro ed embryotransfer, ICSI ossia iniezione
intracitoplasmatica dello spermatozoo, entrambe tecniche
eseguite in laboratorio con fecondazione artificiale e
successivo trasferimento dell’embrione in utero), è bene
escludere la presenza di infezioni genitali in corso attraverso
dei mirati tamponi vaginali ed endocervicali per lei e
spermiocoltura, esame microbiologico a fresco e tampone
uretrale per lui. A tal proposito va ricordato che certe
infezioni in entrambi i partners non danno sintomi: ecco
perché oltre ai germi comuni si esegue ricerca coltura per
esempio della Chlamydia trachomatis e del Mycoplasma
Hominis.
Bisogna altresì sincerarsi che non vi sia un danno
tubarico ed eseguire uno studio ormonale del suo ciclo
ovulatorio attraverso dosaggi ormonali e monitoraggio
ecografico transvaginale del follicolo. Vi è infatti la possibilità
che questo periodo di infertilità, pur avendo come causa
principale la ridotta qualità seminale, potrebbe anche avere
dei fattori femminili misconosciuti come concomitanti
infezioni o disturbi ovulatori la cui correzione porterebbe
pugliasalute
a successo permettendo un concepimento anche con pochi
spermatozoi. Quindi la prima cosa da fare è appunto quella
di sottoporsi a questi accertamenti. In assenza di concause
infettive, tubariche od ormonali si può programmare un
ciclo di tre inseminazioni intrauterine.
Tale tecnica, naturale, consiste nel trasferimento con un
piccolo catetere sterile monouso in paziente sveglia senza
necessità di alcuna anestesia, degli spermatozoi all’interno
della cavità uterina. Ciò può avvenire su cicli ovulatori
spontanei oppure su cicli di ovulazione multipli indotti da
farmaci per stimolazione ovarica. Nel primo caso il margine
di successo per ciclo di inseminazione è del 10-12%, nel
secondo del 14-16%. L’uso dei farmaci che inducano
l’ovulazione multipla comporta, però, la necessità di un
controllo ecografico ripetuto della fase di maturazione
follicolare ed una possibilità del 20% di gravidanze gemellari.
Si tratta di una metodica semplice, ambulatoriale che non
richiede anestesia. Prevede, innanzitutto, il trattamento
farmacologico per indurre la maturazione follicolare e,
contemporaneamente, una serie di monitoraggi ecografici
necessari per valutare la crescita follicolare e lo spessore
dell’endometrio. Quando 2-3 follicoli hanno raggiunto la
misura idonea (circa 18 mm di diametro), l’ovulazione
viene indotta attraverso una iniezione di hCG (gonadotropina
corionica umana). Dopo 36-40 ore viene prelevato un
campione di seme fresco (ottenuto nella stessa giornata)
che viene preparato e posto nel fondo dell’utero mediante
un sottile catetere. Si procede, quindi, al controllo della fase
luteinica attraverso la somministrazione di progesterone,
generalmente per via vaginale.
In caso di mancato successo, si procede a tecniche di
fecondazione assistita quale FIVET ossia acronimo di
fecondazione in vitro ed embryo transfer.
E’ la tecnica di fecondazione più usata al mondo. Si
procede alla stimolazione follicolare e all’induzione
dell’ovulazione. Dopo 34-36 ore dall’iniezione di hCG, i
follicoli ovarici vengono asportati per via vaginale previa
anestesia locale o totale. A questo punto avviene la
fertilizzazione in vitro: dopo aver prelevato e preparato un
campione di seme fresco, ovociti e spermatozoi vengono
messi a contatto in provette contenenti terreni di coltura per
16-20 ore. Dopo questo periodo gli ovociti fertilizzati
presentano 2 pronuclei (zigoti). Gli zigoti che vengono
selezionati per il trasferimento in utero vengono rimessi in
coltura per 24-48 ore, fino a quando la segmentazione
embrionale non arriva al livello di 2-8 cellule. A questo
punto con un piccolo catetere gli embrioni (non più di 3)
vengono trasferiti in utero sempre per via vaginale.
Successivamente si procede al controllo e al supporto della
fase luteinica, anche attraverso il controllo ecografico e
ormonale. Dopo 14 giorni si effettua il test di gravidanza.
La percentuale di successi si aggira intorno al 30%.
Altra tecnica di procreazione medicalmente assistita è
l’ICSI, ossia iniezione intracitoplasmatica di spermatozoo.
E’ una tecnica molo simile alla FIVET, tranne per il fatto
che, nella FIVET avviene la penetrazione spontanea dello
spermatozoo all’interno dell’ovocita, mentre, in questo caso,
la penetrazione avviene attraverso una micropipetta. Questo
sistema aumenta al massimo le possibilità di fecondazione
e, inoltre, ha permesso di risolvere molti casi di sterilità
idiopatica, resistente ad altre metodologie e anche la
possibiltà di iniettare uno spermatozoo non capace di motilità
ed eventualmente prelevato direttamente dal testicolo.
Concludendo ci sentiamo di dire con ottimismo realistico,
supportato dai risultati della medicina della riproduzione
a livello nazionale ed internazionale, ai nostri lettori:
desiderare un figlio e non riuscire ad averlo è un'esperienza
che oggi riguarda sempre più coppie italiane. Ma nella
maggior parte dei casi non si tratta di un problema senza
alcun tipo di soluzione! Oggi, infatti, la sterilità viene curata
con successo anche in casi che fino a poco tempo fa venivano
considerati irrisolvibili.
* Direttore dell’Unità Operativa Ostetricia e Ginecologia
Dirigente I Livello – Specialista in Ginecologia – Ostetricia e Oncologia
Centro di Fisiopatologia della Riproduzione – Ospedale Di Venere A.U.S.L. BA/4
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PRIMO PIANO
A cura di Amilcare Spinapolice *
La sterilità femminile
a riproduzione della specie è processo
evolutivo indispensabile, pertanto una
condizione di “fertilità” è considerata la
norma. Una coppia sana può concepire al
primo tentativo nel 25 % dei casi, in un anno tale
percentuale raggiunge l’acme di circa il 90%. E’ per questo
motivo che, prima di proporre qualsiasi intervento
diagnostico o terapeutico, bisogna aspettare che la coppia
abbia avuto almeno un anno di regolari rapporti finalizzati
alla riproduzione.
Per definizione quindi la Sterilità è l’incapacità
procreativa, essa può essere primitiva, se la donna non
ha mai avuto gravidanze, o secondaria se la coppia ha
già procreato. Per infertilità intendiamo l’incapacità della
donna di portare a termine una gravidanza.
Epidemiologia: circa il 15% della popolazione di
coppie sono sterili. Il fattore femminile incide nel 50 %
dei casi, quello maschile è imputabile in un 30%, esistono
inoltre una percentuale di coppie pari al 20 % la cui sterilità
è inspiegabile.
Esistono numerosi fattori di rischio che incidono
sulla epidemiologia:
Età: il diverso orientamento sociale, che porta al
matrimonio tra i 27 ed i 37 anni è tra le cause più importanti
di ipofertilità delle società occidentali.
Abitudini di vita: diete incongrue, con variazioni
eccessive del peso corporeo in eccesso ed in difetto è
dimostrato che influiscono sulla fertilità, così come fumo
alcool, caffè, stress, abitudini sessuali, uso di farmaci o
di sostanze stupefacenti agiscono tutti in maniera negativa
sulle possibilità di concepire.
Iud: secondo alcuni autori questo presidio
contraccettivo favorirebbe, la sterilità di origine
uterina per l’endometrite cronica che provocherebbe.
Fattori iatrogeni: incongrui interventi medico
chirurgici possono aumentare la possibilità di
patologie aderenziali con conseguente danno genitale.
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Eziologia
La sterilità femminile riconosce diversi fattori etiologici:
Fattore vaginale:
La vagina, organo della copula, ha una funzione
importante per le interazioni chimico immunologiche con
il seme maschile.
Tra le cause si annoverano:
• Anomalie anatomiche congenite
• Anomalie anatomiche acquisite
• Vaginiti
• Cause immunologiche
Fattore cervicale
La cervice è il primo organo interno interessato alla
fisiologia della riproduzione, dove ricopre un ruolo
importante per la produzione del muco.
Tra le cause riscontriamo:
• Anatomiche
• Funzionali
• Infiammatorie
• Cause immunologiche
Fattore uterino
L’utero è interessato principalmente da patologie che
impediscono l’annidamento dell’embrione.
Tra i fattori riscontriamo:
• Malformazioni Mulleriane
• Sinechie uterine
• Insufficienza cervicoistimica
• Fibromiomi
• Endometrite
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Fattore tubarico
Le tube sono l’organo di congiungimento tra l’ovaio,
che produce l’ovocita ed il seme che ivi giunge seguendo
un gradiente chimico.
E’ la patologia statisticamente rilevante
tra le cause di sterilità.
alterazioni del processo ovulatorio sono da considerarsi
un evento normale nell’arco della vita riproduttiva della
donna, l’anovulazione, invece, deve intendersi come una
condizione cronica, stabilizzata in un determinato intervallo
temporale.
Anovulazione cronica da alterazioni
dell’unità ipotalamo-ipofisi.
Nell’anovulazione cronica è possibile distinguere due
gruppi:
• l’anovulazione cronica ipotalamica, che comprende
condizioni disfunzionali
• l’anovulazione cronica, che riconosce una patologia
organica quale responsabile dell’alterazione dei meccanismi
“centrali” che governano il processo ovulatorio.
Tra i fattori riscontriamo:
• PID (malattia pelvica infiammatoria)
• Salpingite
• G.E.U
• Polipi
• Immunologici.
Anovulazione cronica indotta da stress psichico.
Una correlazione temporale con un evento
psicologicamente coinvolgente appare evidente in un grosso
numero di donne con anovulazione ed amenorrea.
Malattia infiammatoria pelvica.
La malattia infiammatoria pelvica (MIP o pelvic
inflammatory disease: PID) è un’ infezione dei
genitali interni femminili e delle strutture pelviche
adiacenti.
La PID è una patologia delle più frequenti nelle
donne in età fertile.
Anovulazione cronica secondaria a malnutrizione.
Lo stato nutrizionale ed il peso corporeo giocano un
ruolo critico non soltanto nell’induzione della maturazione
puberale, ma anche nel mantenimento della ciclicità
ovulatoria e mestruale.
Batteriologia della PID:
Anovulazione associata a semplice calo ponderale.
L’entità della compromissione funzionale ipotalamoipofisaria appare correlata all’entità della perdita del peso
corporeo. Nella maggioranza dei casi è sufficiente rendere
edotte le pazienti della correlazione esistente tra il calo
ponderale e la disfunzione mestruale per indurre una
modificazione delle abitudini alimentari con il conseguente
ripristino del peso corporeo ideale e dell’ovulazione.
Batteri aerobi genitali:
Streptococchi del gruppo B
Stafilococco coagulasi negativo
Batteri anaerobi genitali:
Peptostreptococco
Bacteroides bivius
Germi trasmessi sessualmente:
Chlamydia trachomatis
Trichomonas vaginalis.
Anovulazione associata ad esercizio fisico.
Anovulazione cronica secondaria a patologia organica
dell’unità ipotalamo-ipofisi.
• Sindrome di Shean
• Iperprolattinemia
• Anovulazione cronica del sistema di feed-back
• Luteinizzazione senza rottura del follicolo
Aderenze pelviche
postchirurgiche e sterilita’.
Il ruolo delle aderenze pelviche nella sterilità femminile
dipende dalla loro estensione e localizzazione; le aderenze
periannessiali alterano i rapporti topografici tra ovaia e
padiglioni tubarici o la normale motilità tubarica.
Diagnosi. Il sospetto diagnostico di aderenze pelviche
postchirurgiche deve essere posto in ogni donna con sterilità
involontaria e con pregressa chirurgia laparotomica pelvica;
la diagnosi di certezza è fornita dalla laparoscopia.
Endometriosi
L’endometriosi è di frequente riscontro nelle donne
sterili e, da alcuni autori, viene ritenuta la causa più frequente
di sterilità nelle donne di età superiore a 25 anni.
Conclusioni
Come illustrato, le cause di una possibile sterilità
femminile sono molteplici, è importante la fase diagnostica,
che deve essere completa individuando tutti i possibili fattori
che potrebbero concorrere alla infertlità, ricordandosi che
va studiato contemporaneamente il fattore maschile, perché
è in funzione dell’interazione che si deve porre diagnosi,
prognosi e proporre la terapia.
Sterilità endocrina ed anovulatoria
L’assenza o le anomalie dell’ovulazione sono presenti
nel 10-25% delle coppie sterili. Mentre sporadiche
* Dirigente dell’Unità Operativa di Ostetricia e Ginecologia
Casa di cura Villa Serena (Foggia)
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