Anno 05 Num. 21 - Medimia Magazine

Transcript

Rivista di Medicina, Attualità, Cultura
Speciale Sole:
MEDIMIA MAGAZINE - Bimestrale - Giugno - Luglio 2016 - Anno VI n° 21
I consigli degli esperti
Dermatologia
L’autotrapianto dei capelli
Ginecologia
Il distretto genito-anale
Alimentazione
La dieta per l’estate
Sommario
MEDIMIA MAGAZINE
Anno 6 n° 21
Giugno - Luglio
Editoriale
Master
La pelle al sole:
poche regole per non rimanere “scottati”
3
Master Laser in Dermatologia:
al via le pre-iscrizioni 2016/18
Università Tor Vergata Roma
48
Dermatologia
Urologia
Quando la pelle è portavoce del malessere
dell’intestino
4
Lui e Lei, il desiderio di un incastro perfetto
50
Ginecologia
Ginecologia estetica: il ringiovanimento vaginale
8
L’infertilità di coppia
54
Riflettori accesi sul distretto genito-anale
non solo laser
12
Senologia
Il Bra Day: più informazione sulla ricostruzione
mammaria
57
Utilizzo del laser ND-YAG nel trattamento
di laghi venosi
16
Neurologia
Valutazione e riabilitazione neuropsicologica
61
Fotografia clinica e ottica non invasiva
20
Alimentazione
Il carcinoma basocellulare
24
Alimentazione e longevità
66
Brevi cenni sul sistema immunitario cutaneo
28
Sociologia
La rosacea, strategie terapetiche
30
Le prime carezze:
nutrimento per il bambino 70
Filosofia
Alopecia androgenetica e autotrapianto
con tecnica FUE
33
Un’altra felicità: il dono
74
Speciale Sole
Cerca il medico
79
Sole e Dermatologia:
importanti regole per proteggersi
40
Proteggere gli occhi dal sole
44
Contatti
Corsi Gild 2016
I
corsi GILD forniscono, ai medici iscritti, le basi teoricopratiche per acquisire un livello di autonomia professionale, decisionale e operativa nei trattamenti laser in
ambito dermatologico ed estetico.
Il nuovo format 2016 è organizzato con lo scopo di coinvolgere, in modo diretto, i medici partecipanti in tutte le fasi
dei lavori. La sessione finale si avvale di verifiche interattive
parziali alla chiusura di ogni argomento trattato. Particolare
cura è dedicata alla laserterapia dei distretti del volto (perioculare e periorale) ed alla gestione dei trattamenti combinati.
Il corso comprende una parte teorica ed una parte pratica.
Nella parte teorica si sviluppano gli aspetti fisici della luce
laser: si definiscono i tessuti (cromofori) vascolare, pigmentario e d’organo per arrivare ad una scelta corretta della lunghezza d’onda (ultravioletto, visibile, infrarosso). Al tempo
stesso, si discutono le tecniche di diagnostica non invasiva,
dalla dermatoscopia al multispettrale 2D e 3D, utili per selezionare e seguire nel tempo le lesioni destinate alla laserterapia. Le relazioni dei docenti, seguendo uno schema razionale,
illustrano con casistica e filmati le procedure laser delle diverse patologie ed inestetismi. Una partecipazione allargata
consente agli iscritti la presentazione di casi personali.
Nella parte pratica si affrontano tutte le fasi del trattamento laser: compilazione della cartella clinica • attività di
counselling con il paziente • stesura del consenso informato
• documentazione fotografica • preparazione pre-operatoria
• impostazione dei parametri operatori • medicazione e gestione post-operatoria • prescrizione della terapia domiciliare
• programmazione visite di controllo. Questa seconda parte
del corso di formazione è dedicata ad interventi laser su pazienti, eseguiti dai tutor, con il contributo diretto dei medici
iscritti, che potranno proporre anche in questa fase propri
pazienti da trattare. Il corso, con questo format innovativo,
ha come obiettivo quello di raccogliere contenuti concreti
ed efficaci utilizzabili nella quotidiana attività operativa dal
medico dermatologo o dallo specialista che intenda utilizzare
correttamente sistemi laser. Attraverso l’utilizzo dei laser e
delle luci non laser, sarà possibile trattare lesioni vascolari sia
del volto che degli arti inferiori, al fine di migliorare il microcircolo cutaneo ed ottenere un sensibile miglioramento dal
punto di vista estetico-funzionale. Una sessione sarà dedicata
al trattamento delle lesioni pigmentarie endogene ed esogene (tatuaggi ornamentali, cosmetici e da asfalto). Saranno illustrate le strategie e le tecniche operatorie per il trattamento
delle lesioni d’organo compreso il ringiovanimento del volto
e la gestione delle cicatrici post-chirurgiche, post-acneiche e
da trauma. Una sessione specifica sarà dedicata alle lesioni
di difficile approccio (cheloidi, cicatrici ipertrofiche vascolarizzate, cicatrici atrofiche, smagliature, verruche). L’attività
operatoria è svolta in ambulatori attrezzati ed autorizzati dal
SSN.
Seminari Universitari e Master
Il Gruppo GILD - FTP organizza annualmente Seminari
Universitari (GILD Academy) sulle sorgenti di luce con l’obiettivo di avvicinare il più possibile il settore della laser-chirurgia alla clinica ed alla diagnostica dermatologica.
GILD - FTP è anche promotore del Master di II° livello “Applicazioni laser in Dermatologia”, che si svolge all’Università
di Tor Vergata - Roma, presso la Clinica Dermatologica. Il master, diretto dal prof. Luca Bianchi, offre agli iscritti un programma di alto valore formativo teorico – pratico.
Per ulteriori informazioni:
www.gild-ftp.it - [email protected] - Tel. 081/8816960
Editoriale
Speciale Sole:
MEDIMIA MAGAZINE - Bimestrale - Giugno - Luglio 2016 - Anno VI n° 21
I consigli degli esperti
Pasquale Malvone
[email protected]
Dermatologia
L’autotrapianto dei capelli
Ginecologia
Alimentazione
La dieta per l’estate
@MedimiaMagazine
La pelle al sole: poche regole
per non rimanere “scottati”
E
state e abbronzatura rappresentano un binomio imprescindibile per la
maggiore parte delle persone. La pelle colorata dai caldi raggi solari
dona un aspetto più sano e luminoso.
Tuttavia l’esposizione al sole può essere fonte di una serie di danni
più o meno gravi per la salute della nostra pelle, per questa ragione che occorre
giocare d’anticipo e prepararsi nel modo adeguato ad affrontare senza rischi la
stagione estiva.
In che modo? Partendo da una dieta sana ed equilibrata che può fornire tutte le sostanza nutritive di cui l’organismo ha bisogno. Questa regola, sottolineata dallo stesso Ministero della Salute nel “Decalogo per un corretto uso degli
integratori alimentari”, vale sempre. Questo perchè un integratore specifico
per l’esposizione al sole non può compensare le cattive abitudini alimentari.
Può, invece, se assunto un mese prima e durante le vacanze, aiutare a difendere la pelle da foto-invecchiamento, stimolando la sintesi di nuova e buona
melanina. Questo grazie alla presenza di alcune sostanze naturali, come il
betacarotene una pro-vitamina A, che una volta giunta nell’intestino, viene
convertita in vitamina A, sostanza fondamentale per la salute della pelle e degli
occhi. Un’altra sostanza che fa bene alla nostra pelle è un minerale, il rame che
favorisce una pigmentazione naturale della cute.
Discorso a parte meritano i filtri solari. E’ importante usare creme ad altro
fattore di protezione SPF (per i fototipi chiari e i bambini non meno di 50) attivi sia per UV-A e UV-B, facendo attenzione che la quantità applicata non sia
troppo scarsa e ripetere l’applicazione sotto al sole ogni 2 ore.
Non tutti i prodotti in commercio rispettano queste caratteristiche. Quelli a
buon mercato non offrono protezione contro tutto lo spettro di raggi: meglio
chiedere consiglio al dermatologo o al farmacista di fiducia.
ASSOCIATO ALL’UNIONE STAMPA
PERIODICA ITALIANA
Direttore responsabile
Pasquale Malvone
Coordinatore scientifico
Mario Sannino
Redazione scientifica
Giovanni Cannarozzo
Alfonso Carotenuto
Paolo Caterino
Ercole Costanza
Luigi Cuoco
Giuseppe Lodi
Cristiano Morini
Oriele Sarno
Marina Vaccaro
Hanno collaborato a questo numero:
Raffaele Aratro, Serkan Aygin, Luisa Barbaro,
Giuseppe Bonavina, Olga Burattini,
Rocco Carfagna, Tonia Esposito,
Valentina Dente, Naida Faldetta, Irene Forza,
Olimpia Guarino, Lorenzo Martora,
Claudio Messere, Francesca Negosanti,
Steven Paul Nisticò, Michele Pezza,
Luca Salimbeni, Saverio Sansone, Oriele Sarno
Coordinamento grafico
Antonio Di Rosa
Vincenzo Pinto
Photo editor
Luigi Caterino
Portale medimia.it
Antonio Galli
Agenzie Fotografiche
Fotolia
Mg Group
Editore
EPS srl
Stampa
Arti Grafiche Boccia
Salerno
Direzione e Amministrazione
EPS srl
isola 7, lotto 759
80035 - Cis di Nola (Na)
tel. +39 081 5109495
fax +39 081 5109415
www.medimia.it
[email protected]
L’autore è a disposizione degli aventi diritto con i quali
non è stato possibile comunicare, nonchè per eventuali
omissioni o inesattezze delle fonti delle immagini
riprodotte nel presente numero.
Registrazione n° 5 del 21/06/2010
presso il tribunale di T. Annunziata
Dermatologia
Quando la pelle è portavoce
del malessere dell’intestino
Olga Burattini
Università di Roma ‘La Sapienza’
Steven Paul Nisticò
Università Magna Graecia Catanzaro
M
olto spesso la pelle ci avvisa che qualcosa
nel nostro intestino non va bene. Per questo non si deve sottovalutare la comparsa
di manifestazioni cutanee quali chiazze
eritematose (arrossamenti), vescicole o noduli, perché,
a volte, potrebbero essere l’espressione di un serio malessere intestinale.
Tra le numerose patologie correlate alle malattie in-
testinali, tre in particolare rivestono molta importanza:
la dermatite erpetiforme di Durhing, conosciuta anche
come “celiachia della pelle”, l’eritema nodoso che può
essere una manifestazione extraintestinale del Morbo
di Crohn o della rettocolite ulcerosa e il più raro pioderma gangrenoso.
La dermatite erpetiforme di Duhring (DE) si manifesta con chiazze eritematose sulle braccia, sulle gam-
4
Dermatologia
Intestino e pelle
be o sul dorso, caratterizzate da una componente vescicolosa o bollosa, che tende a disporsi a grappolo. Essa
deve il suo nome all’aspetto delle lesioni che ricordano
quelle causate dall’infezione dovuta al classico Herpes
Simplex. Questi indicatori necessitano di attenzione
poiché potrebbero essere l’espressione cutanea della
celiachia (dal latino coeliacus, ventre). Sia la DE che la
celiachia hanno una forte predisposizione genetica, infatti, i geni coinvolti sono gli stessi. I pazienti con malattia celiaca, in seguito ad ingestione di alimenti contenenti glutine (la componente proteica delle farine di
frumento, orzo, ecc.) producono diversi auto-anticorpi
del tipo IgA: anticorpi anti-gliadina, anti-endomisio e
anti-transglutaminasi tissutale.
Questi anticorpi sono alla base delle lesioni che caratterizzano la DE in quanto si andrebbero a depositare
tra lo strato del derma e dell’epidermide, provocando
lo sviluppo di vescicole. Studi recenti suggeriscono che
pazienti con DE producono anche auto-anticorpi contro
un particolare enzima, la transglutaminasi 3 epidermica, localizzata nel derma, costituendo i veri responsabili
del danno cutaneo.
Il danno a livello della pelle non rimane inosservato perché il prurito è così feroce e insopportabile che il
paziente non riesce a resistere allo stimolo di grattarsi continuamente, peggiorando l’irritazione e trasformando le vescicole in croste ed erosioni. Tuttavia, la DE
non è molto frequente: in Europa colpisce 1 persona su
10.000, solo in Irlanda si presenta con una frequenza di
1 su 500. Per avere un’idea della sua diffusione si pensi che si manifesta in un celiaco su 5. Può insorgere a
tutte le età, compresa l’infanzia, ma il picco massimo di
frequenza si ha tra i 20 e i 40 anni prediligendo il sesso
maschile. Data la sua somiglianza con altre lesioni cu-
tanee, dovuta alla presenza di vescicole sospette, la DE
potrebbe essere confusa con il “Fuoco di Sant’Antonio”
(dovuto ad una riattivazione dell’Herpes Zoster, virus
della varicella), specie se tali vescicole sono localizzate
sul dorso; oppure con l’Eczema costituzionale, anche se
le manifestazioni della dermatite atopica tendono a localizzarsi sulle superfici flessorie, mentre, nel caso della
DE, sono le superfici estensorie quelle ad essere prevalentemente interessate (spalle, gomiti o glutei). Non è
inoltre inutile ricordare che un forte indizio che induce
a pensare alla DE è costituito dal particolare bruciore
descritto come “una sensazione puntoria”.
A causa di queste “somiglianze” si rendono necessari
una biopsia cutanea con esame istologico ed esami di laboratorio che dimostrino la tipica positività anticorpale
dell’enteropatia da glutine. In ogni caso, è sempre bene
rivolgersi al proprio specialista Dermatologo. Considerando il fatto che la celiachia può esistere sotto varie
forme, si può ritenere la DE di grande importanza diagnostica, poichè in caso di celiachia silente si è in grado
di intercettare un’enteropatia da glutine che potrebbe
non dare altri segni di sè se non attraverso la cute. Poi,
posta la diagnosi, la miglior cura è la dieta priva di glutine.
L’altra manifestazione cutanea correlata ad una patologia intestinale è l’Eritema nodoso (EN). Esso è caratterizzato dalla comparsa di noduli cutanei eritematosi
che risultano caldi e duri alla palpazione, anzi quest’ultima ne risveglia e ne accentua il dolore. Tali noduli
hanno tipicamente un diametro che può variare da 10
a 50 mm ed il numero delle lesioni può variare da alcuni
noduli a qualche decina; sono spesso localizzati a livello
dell’arto inferiore, in particolare nella regione pretibiale. Una caratteristica di questa patologia è la trasforma-
Dermatite erpetiforme di Duhring
Pioderma gangrenoso
5
Dermatologia
Intestino e pelle
zione del colorito delle aree colpite, infatti, dopo circa 2
settimane inizia il classico viraggio del colore contusiforme: dal tipico vivace eritema si susseguono il colore
violaceo, bluastro, verdastro e infine giallognolo che,
via via, va scomparendo. L’EN rappresenta la più comune forma di panniculite settale, cioè un’infiammazione
del tessuto adiposo sottocutaneo, che predilige il sesso
femminile e insorge più frequentemente tra i 20 e i 40
anni. Questa è la manifestazione dermatologica più comune nelle malattie infiammatorie croniche intestinali
(MICI) che comprendono la malattia di Crohn e la rettocolite ulcerosa. Si calcola che in Italia circa 200.000
persone siano affette da queste patologie. Malattie che,
purtroppo, hanno una causa sconosciuta sebbene si ritenga che ci sia una reazione immunologica abnorme
da parte dell’intestino nei confronti dei batteri normalmente presenti al suo interno. Spesso, l’esordio dell’ EN
segue di qualche anno la diagnosi di MICI e si correla
con le sue riacutizzazioni. Generalmente l’EN ha un
andamento autolimitante, le lesioni infatti tendono a
risolversi in 3-4 settimane, anche se in casi più gravi
possono perdurare fino a 6 settimane. Per il trattamento terapeutico si fa ricorso ai cosiddetti farmaci “FANS”
(acido acetilsalicilico, ibuprofene) al fine di ridurre i segni dell’infiammazione e del dolore causati dalle lesioni;
in alcuni casi può essere opportuno il riposo a letto.
Infine, fortunatamente in una minoranza dei casi,
esiste un’altra condizione associata alle malattie infiammatorie croniche intestinali: il pioderma gangrenoso
(PG). Non si conoscono bene le cause di questa patologia ed è difficile stimarne una prevalenza, ma nell’1-2%
dei casi può rappresentare una complicanza del Morbo
di Crohn o della Rettocolite Ulcerosa. Si presenta ini-
zialmente con una piccola lesione che sembra la puntura di una zanzara, un piccolo rilievo cutaneo circondato
da cute arrossata e, successivamente, si trasforma in
una pustola che si ulcera al centro e si ingrandisce rapidamente, diventando molto dolorosa.
Esistono diverse forme cliniche di tale patologia a
seconda dell’alterazione cutanea che lo caratterizza: ulcerativa, pustolosa, bollosa e vegetante, ma è la forma
“pustolosa” quella che si associa alle MICI. Spesso compare sulle gambe ma può svilupparsi anche in altre parti
del corpo, come nel tronco o sulle mucose. La fascia di
età più colpita è quella tra i 20 e i 50 anni, con una predilezione per il sesso femminile.
E’ opportuno rivolgersi al Dermatologo se si sviluppano vescicole sulla pelle apparentemente senza causa
o se compare una piccola piaga che fatica a guarire. La
biopsia cutanea sarà utile anche per escludere la presenza di agenti infettivi, spesso infatti queste lesioni sono
solite infettarsi secondariamente. Il trattamento del
pioderma gangrenoso può risultare difficile. Le piccole
lesioni possono essere trattate con cortisonici ma è il
farmaco “Infliximab”, utilizzato per la terapia del morbo di Crohn, a produrre un rapido miglioramento delle
lesioni ulcerative. Purtroppo, non è possibile prevenire
il pioderma gangrenoso.
Concludendo, oltre ad essere un importante organo
di relazione, la cute può fungere da importante indicatore o “spia” dello stato di salute del meraviglioso organismo umano perché rende espliciti quei segnali che
provengono dagli organi più profondi, non altrettanto
visibili. Non è un caso che il poeta e scrittore francese
Paul Valery declamava:”Quello che c’è di più profondo
nell’essere umano è la pelle”!
6
Dermatologia
Ginecologia estetica:
il ringiovanimento vaginale
Rocco Carfagna
Specialista in Chirurgia Plastica
S
empre più pazienti si rivolgono alla chirurgia
plastica, non solo per problematiche relative al
proprio viso o a parti del proprio corpo decisamente visibili.
Richiestissima, infatti, è la revisione, il ringiovanimento o il modellamento degli organi genitali esterni.
La crescente domanda dei pazienti in tal senso, è legata all’allungamento della vitalità sessuale che caratterizza donne e uomini entrati negli “anta”. Il chirurgo
che risponde a tali richieste ha a disposizione soluzioni
differenti a seconda della singola necessità della paziente e legata alla eterogeneità delle stesse.
Anche pazienti estremamente giovani, infatti, spesso
richiedono il riempimento delle grandi labbra dei genitali esterni, questo per volumizzare, idratare, rendere
certamente più gradevoli le stesse. È certamente un
intervento estetico, ma non soltanto, in considerazione che, aumentando il volume, l’idratazione e quindi le
8
Dermatologia
la tua rivista medica
la caduta dei capelli
falsi miti da sfatare
MEDIMIA MAGAZINE - Bimestrale - ottobre 2011 - Periodico a diffusione gratuita - Anno II n° 5
superfici di contatto, anche il piacere fisico, durante i
rapporti con il proprio partner ne ottiene un benefico
incremento.
Contestualmente a tale intervento, che in genere
prevede l’utilizzo di fillers adatti a tale scopo, acido ialuronico in primis, si può effettuare anche la volumizzazione del “punto G” atta ad ottenere gli stessi benefici
su citati. E’, questo, un intervento ambulatoriale, che
richiede l’adozione di piccolissime dosi di anestetico
locale e la cui esecuzione prevede tempi assolutamente
ridotti nell’ordine dei quindici minuti circa. La durata,
invece, dell’effetto, a seconda delle quantità di filler utilizzato e del filler stesso, va dagli 8 ai 20 mesi, trascorsi i
quali, la paziente può richiedere di effettuare un nuovo
trattamento esattamente come, ad esempio, si fa per le
labbra piuttosto che per le rughe del viso trattate con i
fillers.
Nessuna particolare attenzione è richiesta dopo il
trattamento e la paziente potrà, pertanto, riprendere la
propria vita sociale fin da subito.
Differenti, sono, invece, le necessità estetiche e funzionali di pazienti che si rivolgono al chirurgo a seguito
di prolassi, ptosi, ipertrofia dei genitali esterni. Indagato su eventuali cause e patologie primarie, secondarie
o annesse ed escluse le stesse, il chirurgo effettuerà un
intervento per ristabilire le condizioni fisiologiche ed
anatomiche corrette al fine di consentire un’adeguata e
dignitosa vita sessuale alla paziente. Tempistiche operatorie e post operatorie sono assolutamente legate alla
tipologia di patologia e al conseguente intervento chirurgico che la sua risoluzione necessita.
Ad ogni modo, sia chirurgica, sia medico-estetica, la
risposta al paziente sarà certamente rapida, e senza esiti visibili, il tutto al fine di rendere maggiormente soddisfatta la paziente.
cellulite:
non solo estetica
8
artrosi:
sintomi, terapia e cura
13
l’importanza del
latte materno
18
occhio ai
filler permanenti
50
FOCUS
31
autunno
una stagione da vivere
reportage:
i “giardini” di riyad
62
Per ricevere a casa tua per un anno
Medimia Magazine (5 numeri),
sostieni la pubblicazione e contribuisci alle spese
di spedizione, inviando 15,00 Euro con:
bonifico bancario intestato a
E.P.S. srl su Unicredit - Ag. n° 0650
IBAN: IT 70 A 02008 40303 000010380458
Causale: Sostieni Medimia
Invia una copia del versamento e il
coupon con i dati a cui spedire le copie a:
E.P.S. srl - Cis Nola - lotto 760, 80035 Nola (NA)
o tramite e-mail a:
[email protected]
oppure fax: 081 510 94 15
Cognome
Nome
ViaN.
Città
Prov.
Firma
Tel.
C.A.P.
Dermatologia
Riflettori accesi sul distretto
genito-anale: non solo laser
Francesca Negosanti
Specialista in Dermatologia e Venereologia
L’
interesse sul distretto genito-anale sta negli ultimi tempi aumentando in modo esponenziale, non solo in campo di prevenzione
e cura delle patologie che colpiscono queste
zone, ma anche e soprattutto in ambito prettamente
estetico.
Nel corso del primo congresso mondiale della Società
Europea di Ginecologia Estetica svoltosi a Roma lo scorso aprile si è constatato come la richiesta di interventi
di ginecologia estetica nell’ultimo anno sia aumentato
di 10 volte, e come dal 1990 al 2016 l’interesse nel campo della chirurgia estetica si sia spostato via via dal volto, al seno, ai glutei alla vulva!
Il perché di questo fenomeno va ricercato non solo
12
Dermatologia
nella liberalizzazione dei costumi, nel crescente accesso ad internet e ai film erotici, ma anche nel fatto che
i cambiamenti delle mode, abbigliamenti più succinti e
i nuovi canoni di epilazione delle zone genitali hanno
portato a scoprire zone che fino a pochi anni fa rimanevano nascoste.
Nel corso del congresso, diversi relatori provenienti
da tutto il mondo hanno inoltre stabilito che il laser CO2
frazionato è il trattamento gold standard non solo per
l’atrofia vulvo-vaginale in menopausa, ma anche per il
ringiovanimento vulvo-vaginale ed è il primo step terapeutico per patologie come il lichen sclero-atrofico genitale maschile e femminile, la vulvodinia e la sindrome
genito-urinaria in genere.
Insieme al laser CO2 frazionato con i suoi scanner per
i distretti genito-anali ecco metodiche associate emergenti come le labioplastiche chirurgiche (esiste addirittura un vulva paper con 6 style classes di vulve a cui
ispirarsi), filler a base di acido ialuronico dedicati alla
zona genitale, trattamenti a base di PRP, lipofilling con
o senza cellule staminali, laserlipolisi delle grandi labbra
vulvari e del monte di venere, carbossiterapia genitale,
ozonoterapia transvaginale e rettale, radiofrequenza intravaginale fino a metodiche sicuramente più bizzarre e
commerciali come il G-shot (stimolazione del punto G
con laser, PRP e acido ialuronico) e l’O-shot (iniezioni di
PRP a livello clitorideo e vaginale per potenziare l’orgasmo femminile).
Ma torniamo al nostro ruolo di laseristi e passiamo
in rassegna i trattamenti laser che possono essere effettuati nel distretto genito-anale.
L’epilazione laser gioca di certo un ruolo da padrona.
L’American Society for Aesthetic Plastic Surgery stima
che nel 2015 sono stati eseguiti negli Stati Uniti più di
1.200.000 trattamenti di laser epilazione. La laser-epilazione è il terzo trattamento più frequente richiesto in
medicina estetica ed il secondo più richiesto nel sesso
maschile.
Utile non solo per l’eliminazione a lungo termine dei
peli da un punto di vista meramente estetico ma è il
trattamento gold standard per risolvere i casi di follicolite post epilatoria e il trattamento da farsi nei pazienti
di sesso maschile a livello scrotale prima degli interventi di cambio sesso (uomo-donna). Il bersaglio della laser
epilazione è l’eumelanina che si trova nel fusto del pelo
e nel follicolo pilifero a livello della papilla dermica e del
bulge (sede delle cellule staminali del pelo). Basandosi
sulla teoria della fototermolisi selettiva, vediamo come
un impulso laser specifico per l’epilazione riesce a colpire in modo selettivo il bersaglio cromoforo melanina
contenuta nel pelo, il calore che si sprigiona riesce poi
a diffondere dal bersaglio cromoforo al bersaglio biologico (cellule staminali del bulge e della papilla) distruggendo efficacemente il follicolo pilifero. La melanina è il
cromoforo bersaglio per le lunghezze d’onda comprese
tra il rosso ed il vicino infrarosso. Le tecnologie laser ad
oggi utilizzate nella laser epilazione vedono accanto al
laser a rubino ad impulso lungo (694 nm), laser Nd:Yag
a impulso lungo (1064 nm), sistemi a luce pulsata ad
alta intensità (400-1200 nm) i laser gold standard: laser
a diodo a impulso lungo (810 nm) e laser ad alexandrite
a impulso lungo (755 nm).
Nel distretto genito-anale possiamo poi utilizzare il
laser vascolare Nd:Yag per la rimozione degli angiocheratomi tipici di questa zona e i laser QS per la rimozione
dei tatuaggi cosmetici della zona pubica (di comune riscontro sono i tatuaggi di peli pubici che venivano eseguiti di frequente negli anni 60 per infoltire la peluria
della zona pubica) e sovra-pubica.
Il laser che trova però il maggior numero di applicazioni in tale distretto rimane il laser CO2, laser chirurgico per eccellenza che ha come target cromoforo l’acqua
intra ed extracellulare e che lavora ad una lunghezza
d’onda di 10600 nm nel lontano infrarosso. Con il classico manipolo chirurgico possiamo rimuovere con successo i condilomi acuminati vulvari, penieni e perianali,
possiamo eseguire precise frenulotomie e piccoli rimodellamenti a livello delle piccole labbra e del contorno
dell’introito vaginale. Con i nuovi scanner intravaginali
e vulvari possiamo invece eseguire i trattamenti di ringiovanimento vulvo vaginale.
Grazie ad una procedura laser mini-invasiva veloce ed
indolore si riescono oggi a trattare gli effetti del trascorrere del tempo sui tessuti interni dell’apparato genitale
femminile andando a rigenerare la mucosa vaginale non
soltanto migliorando la lassità dei tessuti ma soprattutto ripristinandone la corretta funzionalità.
Nel periodo peri-post menopausale il 25-50% delle
donne accusano sintomi legati ad alterazioni del trofismo vaginale indotte dal declino degli estrogeni. La
riduzione progressiva della produzione estrogenica
ovarica provoca: atrofia vaginale (riduzione del collagene, assottigliamento dell’epitelio, perdita delle pliche
epiteliali, la mucosa diventa più sensibile a sfregamenti e traumi), riduzione del flusso ematico alla mucosa
vaginale e riduzione delle secrezioni vaginali (con con-
13
Dermatologia
seguente dispareunia, riduzione della libido, aumento
ricolonizzazione dei lattobacilli e diminuzione del pH.
delle infezioni vaginali), riduzione dei lattobacilli e del
Dopo 1 mese da un solo trattamento laser gli studi
glicogeno cellulare con aumento del PH vaginale da
istologici dimostrano che la mucosa vaginale presenta
3-3,5 a 6-8 (aumento delle infezioni fungine e batteriuno spessore notevolmente aumentato, con distacco
che con conseguenti pruriti, irritazioni e bruciori).
cellulare superficiale e aumento del glicogeno cellulare.
L’atrofia vulvo-vaginale è il più importante fattore
Il trattamento prevede una visita ginecologica preche interferisce con la funzione sessuale e comporta
liminare atta a valutare il livello di atrofia ed i sintomi
sintomi come la secchezza (77%), la dispareunia (38%),
soggettivi delle pazienti, a valutare il livello di prolasso
irritazioni vaginali con pruriti e bruciori (18%), vasodegli organi pelvici (che non deve essere superiore al secongestione, ridotta lubrificazione, diminuzione della
condo grado), ad escludere infezioni in atto e ad eseguilibido, deficit orgasmico, nicturia, disuria, incontinenre un pap-test che deve risultare negativo.
za, infezioni post-coitali. La maggior parte delle donne
Il manipolo laser viene inserito in vagina senza speriferisce che le terapie attualmente utilizzate in menoculum e senza utilizzare lubrificanti o anestetici topici
pausa (lubrificanti topici, fitoestrogeni, terapia ormo(che avendo una base acquosa andrebbero ad interferire
nale sostitutiva, estrogeni
con l’efficacia del laser). Le
topici) siano efficaci per mipazienti trattate riferiscono
gliorare i sintomi sistemici
solo un lieve fastidio nell’in(vampate, irritabilità, inserzione del manipolo in vasonnia...) ma poco riescono
gina, nessun dolore durante
a fare a livello vaginale.
il trattamento e solo un lieLa mucosa vaginale è
ve fastidio nel trattamento
caratterizzata da assenza
delle porzioni più esterne.
di cheratina e da grande
Tutte le pazienti trattate
contenuto di acqua che è il
non presentano alcun efbersaglio del laser CO2. La
fetto collaterale nei giorni
sostanza fondamentale del
successivi al trattamento (se
connettivo è formata per lo
non un lieve bruciore in pripiù da protidoglicani che si
ma giornata e scarse perdite
legano a lunghe catene di
siero-ematiche in primaManipoli vaginali
acido ialuronico ed intrapposeconda giornata) e tutte rilano acqua.
feriscono miglioramenti della
I fibroblasti producono la componente fibrillare (fibre
sintomatologia (miglioramento sintomo dolore a livello
collagene ed elastiche) e la sostanza amorfa (ialuronico,
dell’introito vaginale, miglioramento bruciore, prurito,
protidoglicani...). Dopo aver elaborato la matrice extrasecchezza, dispareunia e miglioramento dei sintomi uricellulare rimangono imprigionati nelle fibre diventando
nari come incontinenza-urgenza e cistiti ricorrenti) già
fibrociti quiescenti.
dopo alcuni giorni dalla prima seduta.
Un danno tessutale come quello indotto dal riscaldaVisti gli inaspettati e sorprendenti successi dei tratmento del laser CO2 stimola i fibrociti a tornare ad estamenti eseguiti con lo scanner intravaginale e vulvare
sere fibroblasti produttivi che riescono a ripristinare la
nell’atrofia post menopausa, è ormai prassi trattare con
corretta composizione della matrice con fibre collagene
lo scanner CO2 vulvare anche i casi di lichen scleroatrofico genitale della donna e dell’uomo (con miglioramenti
all’interno della sostanza amorfa con adeguato contenuevidenti in termini di idratazione, spessore della mucoto in acqua. Si ristabilisce quindi la corretta permeabilisa, vascolarizzazione, elasticità, minor prurito bruciotà del connettivo con una cascata di effetti: aumento di
re e ricorso a creme), i casi di vulvodinia (l’aumento di
nutrimenti che arrivano alla mucosa con miglioramenspessore della mucosa che il laser induce riesce a creato del turgore, aumento dell’idratazione con riduzione
re una sorta di cuscinetto per isolare le terminazione
del prurito e bruciore, aumento del trasudato vaginale
nervose nei punti trigger a livello vestibolare) e quelli di
con diminuzione della secchezza e della dispareunia,
prurito perianale.
recupero del trofismo, aumento del glicogeno cellulare,
14
Dermatologia
Utilizzo del laser ND-Yag nel
trattamento di laghi venosi
Lorenzo Martora
I
laghi venosi sono malformazioni vascolari benigne
che si formano per dilatazione di capillari venosi
presenti nel derma e che si ritrovano, solitamente,
sulle labbra o sulle orecchie di pazienti più spesso
adulti o anziani, in forma solitaria o elementi multipli. Il
lago venoso può essere confuso da un osservatore poco
esperto, con lesioni pigmentate di natura non vascolare, quando il suo colore non è tipicamente rossastro ma
vira verso sfumature nerastre o bluastre, specie se la lesione è trombizzata. Le sue dimensioni variano da pochi mm a circa 1 cm di diametro, e può manifestarsi in
forma piana o nodulare, di consistenza molle-elastica. I
16
Dermatologia
pazienti affetti ne richiedono la rimozione o per motivi
estetici o per il timore di abbondanti sanguinamenti che
possono seguire ad un trauma locale. I trattamenti possibili sono: a) di tipo chirurgico tradizionale con risoluzione sicura ma con decorso post-operatorio fastidioso
per la sede e con possibilità di esiti cicatriziali; b) con
apparecchi per la diatermocoagulazione o crioterapia
che non sempre offrono un risultato definitivo.
Il dermatologo – laserista, grazie all’impiego di sistemi vascolari dedicati, riesce attualmente a rimuovere i
Il trattamento dei laghi venosi
laghi venosi con una fototermocoagulazione selettiva,
metodica non invasiva, che non richiede fastidiose infiltrazioni di anestetici locali, con lieve decorso postoperatorio e di breve durata, con risultati definitivi ed
assenza di esiti cicatriziali.
Nella casistica di seguito riportata è stato utilizzato
un Laser Neodimio-Yag (1064 nm) con i seguenti parametri: spot variabile da 3 a 5 mm a seconda della dimensione della lesione; Fluence 70-90 joule/cm2; impulso
da 10-20 ms ed una frequenza di 1.0 Hz.
17
Dermatologia
Nel 1826 Joseph Nicéphore Niepce espone per 8 ore una lastra di peltro bitumata collocata in una camera oscura con lenti e diaframma;
ottiene così la prima immagine eliografica, la madre della moderna fotografia
Fotografia clinica
e ottica non invasiva
Giovanni Cannarozzo - Steven Paul Nisticò - Mario Sannino
Università di Roma Tor Vergata - Clinica Dermatologica
Tiziano Zingoni
Master II° Liv. Laserterapia Università di Roma Tor Vergata
N
el corso degli anni la fotografia digitale si
è dimostrata una tecnologia a basso costo,
facile da utilizzare, versatile, tale da rendere
indispensabile il suo utilizzo in campo medico. La possibilità di osservare le immagini fotografiche sul monitor del computer aiuta il lavoro del professionista e contribuisce a rendere più chiari e oggettivi
i rapporti fra medico e paziente. La corretta visione di
immagini che documentano nel tempo inestetismi e patologie dermatologiche con i relativi trattamenti e modificazioni, con possibilità di sovrapponibilità immediata, contribuisce a una più veloce e precisa valutazione
del risultato clinico e migliora la comunicazione con il
paziente.
Nel corso degli anni la fotografia digitale si è dimostrata una tecnologia utile e per certi aspetti irrinun-
20
Dermatologia
La sovrapponibilità immediata, ovvero il PRIMA e il DOPO, contribuisce ad una più veloce e precisa valutazione del risultato clinico
e migliora la comunicazione con il paziente
ciabile nel supportare l’attività clinica del medico. In
associazione con l’indagine in epiluminescenza, porta
un grande contributo all’archiviazione e localizzazione
delle lesioni pigmentate, per poter verificare nel tempo
l’evoluzione di ogni lesione presente sulla cute del paziente. Grazie a specifici software, il computer organizza in modo semplice e automatico le immagini, per una
successiva consultazione, registrandole per data, tipologia di intervento e valutazione clinica. Gli strumenti
digitali di elaborazione dell’immagine consentiranno in
seguito di enfatizzare le caratteristiche vascolari, pigmentarie e di texture cutanea.
Purtroppo una valutazione corretta del risultato clinico per immagini non potrà essere ottenuta semplicemente attraverso lo scatto della macchina fotografica,
ma dovrà essere introdotto un sistema di standardizzazione della sessione di scatto per ottenere nel tempo
la riproducibilità dei colori, della posizione del paziente
e dei parametri operativi. Questa esigenza è maggiormente sentita se la valutazione del follow-up è eseguita
su soggetti sottoposti a correzioni estetiche. Ciò significa creare un ambiente dedicato per lo scatto fotografico
in cui paziente, macchina fotografica, stativo e sistema
di illuminazione possano mantenere le stesse distanze
operative, meglio se assistiti da software per l’impostazione automatica dei parametri di scatto, quali zoom,
risoluzione e sensibilità della pellicola o del sensore digitale.
L’esigenza di avere sistemi che permettono la valutazione della pigmentazione e della vascolarizzazione di
lesioni o inestetismi cutanei, è divenuta di fondamentale importanza per una corretta valutazione diagnostica mirata alla scelta del miglior approccio terapeutico
(ad esempio scelta della lunghezza d’onda di un sistema
laser). Le acquisizioni fotografiche standard, anche se
dotate di alta risoluzione grafica, non sono in grado di
Creare un ambiente dedicato per lo scatto fotografico in cui un paziente,
macchina fotografica, stativo e sistema di illuminazione
possano mantenere le stesse distanze operative
ANTERA 3D rileva la concentrazione di melanina e emoglobina, grazie
alla sua tecnologia multi-spettrale e la sua mappatura 3D della superficie della pelle; l’analisi delle pigmentazioni è estremamente precisa
21
Dermatologia
L’utilizzo della fotografia a luce polarizzata è indicata per le indagini
pigmentarie e vascolari, accettando il compromesso di uno scatto piatto
e privo di informazioni sullo strato più superficiale della cute
Rilevazione della concentrazione melanica ed emoglobinica grazie alla
tecnologia multi spettrale
Luce polarizzata blu pigmentato
rendere correttamente la tridimensionalità e i dettagli
più fini della lesione o dell’inestetismo cutaneo.
Nuovi sistemi di diagnostica non invasiva sfruttano
un sistema di misurazione ottica in 3D (tridimensionali) che è in grado di risolvere questo tipo di limitazioni
e offrire all’operatore un dispositivo adeguato per archiviare, analizzare, riprodurre ed elaborare i dati ricavati
dalle immagini cliniche.
Nella pratica dermatologica e nella ricerca clinica le
informazioni visive sono di primaria importanza per
un’accurata diagnosi e classificazione delle lesioni cutanee. Tuttavia, l’ispezione visiva è soggettiva, non lineare e talvolta semi-quantitativa. Nonostante la capacità
dell’occhio umano di distinguere i colori, non siamo in
grado di quantificare con precisione la nostra percezione del colore senza mezzi strumentali. Vi è la necessità,
quindi, di una misura oggettiva, quantitativa e non invasiva per poter valutare la composizione della pigmentazione e della vascolarizzazione della cute.
Lesione della rima palpebrale prima e dopo trattamento del laser CO2
22
Distrribu
Dist
ibuttore Esclusiv
Esclusivo per l'I
l'Italia della Miravex Ltd - Dublin (I
(Ireland):
UniMED S.r
S.r.l. Via Piave, 51 - 72015 Fasano (BR)
Tel. +39 080 4413166 - Fax +39 080 4391133
Web Sit
Site: ww
www
w.unimeds
.unimedsrrl.com - Mail: inf
info@unimeds
[email protected]
Dermatologia
Studio clinico condotto
nell’area Chianti Fiorentino
dal Servizio di Dermatologia
Oncologica del Calcit
Luca Salimbeni
Responsabile di Branca Dermatologia Oncologica
CALCIT Chianti Fiorentino
I
l carcinoma basocellulare è una delle più frequenti neoplasie cutanee, comprendono circa il 65% di
tutti gli altri tumori epiteliali1. In letteratura c’è
molta discordanza sulla sua classificazione. Alcune
di queste sono inadeguate anche ai fini di una corretta
ed univoca applicazione clinica, patologica e terapeutica. Noi abbiamo adottato una classificazione più semplice secondo criteri standard e comunemente accettati2 e abbiamo correlato la neoplasia cutanea in base ad
alcuni parametri (età, sesso, sedi colpite, associazione
con altre neoplasie di organo o cutanee, recidive, terapie
adottate) e varianti istologiche3 per cercare di ottenere
maggiori informazioni su questo tumore4.
Materiali e metodi
Il Servizio di Dermatologia Oncologica del CALCIT,
istituito nell’anno 1999-2000, ha voluto trarre un bilancio di casi di epitelioma basocellulare diagnosticati
in 15 anni di attività. Per fare questo, ci siamo avvalsi
Gruppo di lavoro
F. Venneri - U.O. Chirurgia Generale e d’Urgenza P.O. Mugello, Borgo San Lorenzo;
R. Vergassola - Direttore Sanitario; V. Giannotti - Ricercatore Chirurgia Plastica O.S.M.A., Firenze; L. Maradei - Chirurgo Ecografista;
R. Camaiani - Infermiera Prof.le; V. Vieri - Infermiera Prof.le
24
Dermatologia
della preziosa collaborazione della U.O. del Servizio di
Dermatopatologia dell’Ospedale Santa Maria Annunziata (O.S.M.A.), diretto dal Dr. Urso, del Dr. Giannotti
della U.O. di Chirurgia Plastica dello stesso Ospedale e
del Dr. Venneri, chirurgo presso l’Ospedale di Borgo San
Lorenzo. Abbiamo così voluto offrire un piccolo contributo alla casistica oncologica cutanea, in riferimento
alla suddetta neoplasia, nell’area Chianti Fiorentino, segnatamente riferita al nostro Centro. E’ stato condotto
uno studio retrospettivo, a partire dall’anno 2000 fino
al 2014, per valutare l’incidenza di questa neoplasia
nella popolazione afferente al Servizio di Dermatologia
Oncologica del CALCIT.
In 15 anni abbiamo diagnosticato 478 casi di carcinoma basocellulare con una media di 31,86 casi per anno
(Fig. 1). La nostra classificazione istotipica si è basata
sulle seguenti forme: ulcerato, pigmentato, nodulare,
superficiale, piano cicatriziale. Abbiamo inoltre studiato le sedi più colpite da tale neoplasia nei sessi maschile
e femminile, la terapia da noi adottata, i casi di recidiva
post operatoria. Tutti i pazienti, prima di essere sottoposti ad intervento dermochirugico, sono stati invitati
a firmare consenso informato e, per ciascuno di essi, è
stata compilata cartella clinica con accurata anamnesi
mirata per fattori di rischio per la insorgenza della neoplasia (familiarità, fototipo, presenza di pregresse neoplasie cutanee, esposizione solare) e specifica per essere
sottoposti ad intervento chirurgico (allergia ad anestetici e/o farmaci, uso di anticoagulanti, portatori di pace
maker). I pazienti operati, con diagnosi istologica di carcinoma basocellulare, sono stati poi da noi seguiti con
rigoroso follow up nella sede di escissione chirurgica e
su tutta la superficie corporea per scoprire eventuale insorgenza di altre lesioni ogni tre mesi.
Risultati
Da dicembre 2000 a dicembre 2014 abbiamo diagnosticato 478 casi di carcinoma basocellulare con una media annua di 13,53 nel sesso femminile (Fig. 2) e 18,33
nel sesso maschile.
Tra gli istotipi più frequenti, troviamo in primo luogo la forma piano cicatriziale, seguita dalla forma superficiale. In un caso abbiamo riscontrato la variante
“fibroepitelioma di Pinkus”. L’età media di insorgenza
di questo tumore è stata di 67,81 nelle donne e 62,70
negli uomini. Abbiamo voluto approfondire l’eventuale
concomitanza di questa neoplasia con altri tumori e, risultato per noi significativo, in 12 casi si è manifestato
in soggetti con melanoma maligno, confermando così
l’importanza delle radiazioni ultraviolette nella patogenesi di questa neoplasia.
Le sedi anatomiche più colpite risultavano il distretto
cranio facciale (sia nelle femmine che nei maschi), zone
più foto esposte, seguite dalla regione dorsale (Fig. 3).
Per quanto concerne la terapia da noi adottata, la
più seguita è stata quella chirurgica con exeresi ampia
di tutta la lesione. In altri casi, se la neoplasia era particolarmente estesa, abbiamo sottoposto il paziente a
biopsia incisionale (biopsy punch 4 mm) per conferma
istologica, seguita poi da diatermocoagulazione.
Infine, in sedi anatomiche più facilmente esposte ad
esiti cicatriziali, abbiamo eseguito una biopsia shave seFig. 1
guita da diatermocoagulazione a bassissimo voltaggio.
Il problema più gravoso che abbiamo dovuto affrontare è stato il rischio di recidiva: i nostri risultati ci hanno però confortato in quanto, in 15 anni, solo in 23 casi
abbiamo avuto ripresa di malattia (Fig. 4).
Considerazioni finali
Fig. 2
25
Dermatologia
La Cheratosi Attinica
Fig. 4
radioterapico.
Risultati. I pazienti inclusi nello studio, con età media di 67,81 nelle donne e 62,70 negli uomini, hanno
risposto positivamente ai trattamenti dermochirurgici, tranne che in 23 casi in cui abbiamo avuto recidiva.
Nell’ultimo anno, i nuovi trattamenti pre e post operatorio ci hanno permesso di ottimizzare al meglio la
terapia, riducendo gli effetti collaterali del trattamento
radioterapico, quali bruciori e prurito, migliorando il
trofismo del microcircolo, riducendo l’esito post cicatriziale.
Conclusioni. Negli ultimi quattro anni non abbiamo
avuto alcuna recidiva nella sede di lesione escissa e ciò
contribuisce in maniera sorprendente ad intraprendere
la via percorsa con l’ausilio di una efficace dose radiante
terapeutica indotta.
Parole chiavi: BCC - trattamento - incidenza
Fig. 3
Possiamo quindi affermare che, pur essendo il Servizio di Dermatologia Oncologica del CALCIT, una
struttura ancora in continua crescita, il lavoro che sta
svolgendo nella prevenzione oncodermatologica di tutti
i tumori cutanei, è di rilievo. Ciò grazie alla collaborazione di tutti i Colleghi e i Volontari che prestano la loro
opera e ai Colleghi della Chirurgia Plastica e della Dermatopatologia dell’O.S.M.A. Inoltre, la recente introduzione nella terapia diatermocoagulativa del basalioma
di prodotti cicatrizzanti ci ha permesso di ottimizzare
al massimo il nostro lavoro favorendo una buona compliance da parte del paziente stesso con ottimi risultati
dal punto di vista cicatriziale. Siamo pertanto soddisfatti del lavoro fin qui svolto, fermo restando che il nostro
impegno è rivolto sempre a migliorare la qualità del servizio e fornire migliori prestazioni sanitarie al cittadino
Obiettivo. E’ stato condotto uno studio retrospettivo sui casi di carcinoma basocellulare nei due sessi, a
partire dall’anno 2000 fino al 2014 al fine di valutare
l’incidenza di tale neoplasia nella popolazione afferente al Servizio di Dermatologia Oncologica del CALCIT
- Chianti Fiorentino e contribuire così alla statistica oncologica di questo Centro. Sono state valutate l’efficacia
dei trattamenti, la prevalenza delle sedi più colpite, la
prevalenza degli istotipi, la frequenza delle recidive e la
sua casistica numerica nei due sessi.
Metodi. Sono stati identificati 478 pazienti affetti da
tale neoplasia, differenziati per età, sesso, sedi colpite.
Tutte le lesioni sono state confermate da esame istopatologico e sottoposte a trattamento dermochirurgico e
Bibliografia
1. Marks R. Nonmelanocytic skin cancer and solar keratoses: the quiet 20th century epidermics. Int.J.Dermatol. 1987;
26: 201-205
2. Lever WF, Shaumburg-Lever G. Histopathology of the
skin. Philadelphia: JB Lippincott, 1990: 662
3. Giannotti B. Manuale di Dermatologia, 1993: 297-300
4. Lang PG Jr, Maize Jc. Histologic evaluation of recurrent cell carcinoma and treatment implications. J.Am.Acad.
Dermatol., 1986; 14: 186-196
5. Salimbeni L., Vergassola R. Studio sull’efficacia del prodotto Radioskin 1 e 2 in pazienti sottoposti a trattamenti radioterapici per neoplasie cutanee e di organo. Giorn.
It.Derm.e Ven. Voll.146 suppl.2, n.3, giugno 2011
26
Dermatologia
Brevi cenni sul sistema
immunitario cutaneo
Michele Pezza
P
er svolgere la sua funzione di barriera protettiva verso i patogeni esterni la pelle ospita una
serie di popolazioni cellulari immunitarie che
risiedono nell’epidermide e nel derma.
Questa rete immunitaria della pelle è formata da macrofagi presenti nei tessuti, cellule che presentano l’antigene (APC), mastociti e linfociti T, oltre a cellule linfoidi
innate. Se le prime barriere difensive (film idro-lipidico
ed epidermide) falliscono ed il patogeno penetra nell’organismo si attiva la risposta immunitaria interna.
Il sistema immunitario ha tre funzioni principali:
1. Protegge l’organismo dagli agenti patogeni (invasori esterni che causano malattie); 2. Rimuove le cellule
ed i tessuti danneggiati o invecchiati; 3. Riconosce e rimuove le cellule anomale, come quelle tumorali (neoplastiche).
Sono stati identificati due tipi di risposta immunitaria interna:
- risposta immunitaria innata (o aspecifica): meccanismo di difesa generale, presente sin dalla nascita, che
agisce rapidamente (minuti od ore) ed indiscriminatamente contro qualsiasi agente esterno;
28
Dermatologia
- risposta immunitaria acquisita (o specifica o adottiva): si sviluppa lentamente dopo il primo incontro
con uno specifico agente patogeno (nell’arco di alcuni
giorni), ma conserva una certa memoria per agire più
rapidamente in seguito ad ulteriori esposizioni future.
I linfociti T CD8+ (Tc1) sono più numerosi nell’epidermide, mentre i linfociti CD4+ (Th1) sono maggiormente rappresentati nel derma. Entrambi i sottotipi
di cellule T producono IFN γ e tumor necrosis factor α
(TNF α). L’epidermotropismo dei LyTc1 è mediato dal
CXCR3 recettore presente sui linfociti che si lega MIG e
IP10 (antigeni proteici) presenti sui cheratinociti la cui
espressione è mediata dall’IFN γ. I linfociti T presentano LFA1 (leukocyte functional antigen-1) un’integrina che permette la diapedesi e l’attivazione legandosi
all’ICAM (intercellular adhesion molocule) presente sui
cheratinociti. Le cellule dendritiche sono rappresentate
da diversi sottogruppi: le cellule di Langerhans (LC), le
cellule dendritiche dermiche (DDC), le cellule infiammatorie dendritiche (IDC), le cellule dendritiche mature
DC (mDC) e le cellule dendritiche plasmacitoidi (PDC).
Le LC, le DDC e le mDC sono normali residenti dell’epidermide. Le LC (CD1a+) agiscono come cellule presentanti l’antigene e sono quindi in grado di processare
l’antigene e presentarlo ai LyT.
Le DDC (CD11c+, MHCII+, Factor XIII+) producono TNF α che induce nei cheratinociti l’espressione di
ICAM, sintetizzano IL8 che rappresenta uno stimolo
Sistema immunitario cutaneo
chemiotattico per i neutrofili. Le mDC (CD83 +, DCLAMP+,CCR7+) producono citochine proinfiammatorie (TNF α, IL12 e IL23) e sono dotate di ossido nitrico
sintetasi, enzima indispensabile per la formazione di
ossido nitrico, un potente vasodilatatore. Tali cellule possono attivare direttamente i LyT cutanei senza
necessità di passare nelle stazioni linfonodali. Le PDC
(CD4+, CD123+) un nuovo sottotipo di DC, sono di origine linfoide, piuttosto che mieloide e sono specializzate nel contrastare le infezioni virali e producendo IFNγ
e IL12. I neutrofili, le cellule NK, i monociti, i macrofagi
e i cheratinociti sono i costituenti cellulari del sistema
immune innato. Le cellule NK (CD3-, CD16+, CD56+) si
localizzano nel derma papillare in prossimità della giunzione dermo-epidermico (GDE); le NK-Tcells (CD161+,
CD3+), sono linfociti con caratteristiche comuni alle
NK, ma in grado di inibire la risposta infiammatoria.
I monociti sono CD14+ i macrofagi invece CD68+.
Tali cellule attraverso la produzione di citochine quali
IL19 e IL20, sono in grado di indurre i cheratinociti a
proliferare ed a produrre molecole proinfiammatorie. I
macrofagi producono enzimi come MMP9 e MMP12 (
metalloproteinasi) che determinano modificazioni della membrana basale, facilitando la migrazione nell’epidermide dei LyT e dei neutrofili. I cheratinociti giocano
un ruolo chiave nell’immunità innata, sono in grado di
produrre molecole proinfiammatorie come IL8 e TNF α
e defensine che sono polipeptidi.
Come proteggere la pelle dai danni ossidativi del sole
Il sole, se preso senza le necessarie precauzioni, può essere causa di danni cutanei, come scottature, ustioni ed eritemi.
I raggi solari possono essere dannosi anche durante tutto l’anno e rappresentano la prima causa dell’invecchiamento
precoce della pelle. In questo caso, si parla del fenomeno del photoaging (foto invecchiamento), che si manifesta sia sul viso
che sul corpo, con sottili rughe nelle zone del contorno occhi, labbra e naso, lentiggini marcate, macchie e capillari rotti.
Un’eccessiva esposizione solare, inoltre, può portare alla comparsa di cheratosi attiniche.
La principale arma per contrastare gli effetti nocivi dei raggi solari è quella della prevenzione, potenziando le difese antiossidanti del nostro organismo.
La Roydermal Laboratoire Pharmaceutique ha formulato CUTEBIO, un innovativo
integratore alimentare a base di R.O.C. (Red Orange Complex®), un estratto naturale
ottenuto da tre varietà di arance rosse siciliane contenenti un’alta concentrazione di
sostanze antiossidanti.
CUTEBIO bustine orosolubili è in grado di ritardare l’invecchiamento cutaneo, proteggendo le cellule dai danni ossidativi provocati da una eccessiva esposizione ai raggi
solari. Per un’abbronzatura più sicura, si consiglia di assumere CUTEBIO almeno un
mese prima e durante tutto il periodo della fotoesposizione.
29
Dermatologia
La rosacea,
strategie terapeutiche
Valentina Dente
L
a pelle sensibile è un problema che interessa
molte persone e, soprattutto, quando si localizza al volto o al décolleté può creare disagi
psicologici nelle relazioni sociali. Molto spesso
il problema è vissuto in modo amplificato dal paziente,
che lo vive in maniera molto più tragica e negativa di
quanto non sia nella realtà.
I pazienti che soffrono di questi problemi, che possiamo accomunare nei vari stadi di manifestazione con il
nome di “rosacea”, tendono ad avere rossori antiestetici
sulle zone interessate in seguito a stimoli anche molto deboli. Basta uno sbalzo di temperatura ambientale,
l’uso di prodotti topici troppo aggressivi o anche l’assunzione di cibi o bevande troppo calde, perché la pelle
candida come la seta diventi di un rosso acceso.
Ma cosa accade negli strati più profondi della pelle?
Cosa succede affinché si manifesti questo fenomeno?
Il diametro dei vasi sanguigni di una persona in condizioni di normalità si allarga con il calore e si restringe quando la temperatura torna normale, perché sono
dotate di fibre elastiche. Le persone affette da rosacea,
invece, hanno scarsità di fibre elastiche nelle pareti,
per cui, in seguito ad ognuno degli stimoli sopra citati,
i vasi sanguigni si dilatano ma non sono più in grado
30
Dermatologia
di ritornare alla normalità, quando il fattore scatenante
l’evento viene a mancare. Il sangue, quindi, ristagna, e
induce prima il rossore poi l’infiammazione, e progressivamente tende a peggiorare in forme con sovrainfezione locale.
In questo ambito, la primavera e l’estate diventano
un fattore scatenante nevralgico, tanto da richiedere
l’intervento tempestivo del dermatologo per “spegnere”
rossori molto accesi, che spesso sono vissuti anche in
modo sintomatico. Il paziente riferisce fastidio, bruciore, sensazione di tensione della pelle anche se questa
viene semplicemente sfiorata.
Il sole, sia esso primaverile che estivo, coglie impreparata la pelle dei soggetti affetti da rosacea, che non
sanno gestire una tale quantità di calore assunta tutta
insieme in una sola volta. Di qui la necessità di ricorrere ad una visita specialistica che saprà consigliare ai
pazienti tutta una gamma di prodotti terapeutici, dal
detergente alla crema solare, dall’idratante al farmaco.
Nelle persone che ne fanno uso, il dermatologo dovrà
consigliare anche il trucco, che deve essere specifico. Infatti molto spesso i trucchi non specifici vengono mal
tollerati sia al momento dell’applicazione sia durante
l’intera giornata in cui sono a contatto la pelle.
E’ possibile, inoltre, rivolgersi al dermatologo anche
per trattamenti laser che, eseguiti durante il periodo invernale, tendono a chiudere fisicamente i vasi sanguigni
e a rendere più resistenti gli stessi. Si è quindi relativamente preparati a rispondere agli insulti solari aggressivi del periodo primaverile-estivo.
A seconda delle fasi cliniche, si può ricorrere a trattamenti di luce pulsata o laser ND-Yag, la cui applicazione
verrà valutata dal dermatologo a seconda dei casi;spesso
sarà necessario trattare il paziente, usandoli da soli o in
La rosacea
modo combinato e sequenziale.
Quando, invece, la rosacea è in fase molto avanzata
e ha modificato la struttura anatomica del viso, e questo generalmente accade al naso, il trattamento è di tipo
chirurgico con Laser CO2 ablativo o di tipo chirurgico
plastico. Tale fase va comunque accompagnata da una
adeguata terapia domiciliare con creme che gestiscano
la problematica sul restante viso e décolleté.
Tuttavia i pazienti affetti da rosacea che si rivolgono
al dermatologo come medico specialista, talvolta necessitano anche alcuni approfondimenti diagnostici (visita gastroenterologica ed eventuale gastroscopia). Se in
questi pazienti si dovessero riscontrare problematiche
di tale tipo, sarà consigliabile procedere a terapie antibiotiche e gastroprotettive per via orale, da valutare in
relazione all’esito degli esami.
La rosacea, essendo però un problema di quasi esclusiva pertinenza della pelle, non deve diventare un fenomeno invalidante tanto da limitare le uscite e la vita
sociale di chi ne è affetto. E’ opportuno, pertanto, che
adottino dei corretti stili di vita tali da consentire una
vita sociale normale e gratificante. Stili di vita che richiedono l’uso corretto di prodotti topici, una adeguata
alimentazione e corretti comportamenti nei confronti
di diversi climi ambientali.
E, mi permetto di aggiungere, tra gli stili di vita da
seguire, anche una corretta gestione dell’emotività, che
risulta spesso molto spiccata e tendente ad una marcata
timidezza, riservatezza, desiderio di accoglienza emozionale e di rassicurazione.
Superare questi ostacoli emotivi aiuterà certamente i
pazienti affetti da rosacea ad avere un completamento
ed un potenziamento della terapia sicuramente efficace
a loro prescritta.
Dermatologia
E’ la causa più frequente
della caduta dei capelli e
colpisce l’80% dei maschi
ed il 50% delle femmine.
New Hair®
Alopecia Androgenetica e
autotrapianto con tecnica FUE
Serkan Aygin
Specialista in Dermatologia e Farmacologia
Oriele Sarno
P
er alopecia (definizione medica di calvizie) si
intende la perdita parziale o totale di peli o capelli. Si definisce con tale termine il processo
di diminuzione della qualità (colore, spessore)
e della quantità di capelli o la loro scomparsa. Il termine deriva dal greco alópex (volpe) in quanto è un tipo
di perdita di capelli a chiazze, come quella della volpe
in primavera. In un cuoio capelluto normale, la fase di
crescita attiva, anagen, può durare da 2 fino a 6 anni;
questa è seguita da una breve fase di transizione, catagen, che dura 1-2 settimane, e poi da una fase di riposo,
telogen, della durata di 5-6 settimane. Il capello cade e
33
Dermatologia
ricomincia la fase anagen, con la crescita di un nuovo capello. Nei pazienti con alopecia androgenetica il ciclo di
crescita dei capelli è alterato, la fase di crescita anagen
diventa più corta e la fase di riposo telogen si allunga.
Dopo che il pelo in telogen è stato eliminato i capelli ritardano il rientro nella fase di crescita e il follicolo rimane vuoto per un tempo più prolungato (fase kenogen). Il
ritardo nel ripristino della fase anagen induce una vera
riduzione della densità dei capelli e contribuisce ad aumentare l’evidenza del diradamento della zona, particolarmente nelle fasi più avanzate della malattia.
L’etiopatogenesi della malattia resta ancora oggi misteriosa. Gli studi e le ricerche avrebbero, comunque,
individuato quatto possibili fattori scatenanti: I) genetico (gene AR
localizzato sul
cromosoma
X che codifica
per i recettori
degli androgeni; gene 20p11
associato
al
rischio di insorgenza della
calvizie; gene
SOD2 che codifica per l’enzima superossido dismutasi; gene GPX1 che codifica per l’enzima
glutatione perossidasi; trisomia del cromosoma 21); II)
immunologico, che comporterebbe uno stato di diminuzione delle difese immunitarie oppure una compartecipazione di malattie a sfondo autoimmunitario; III)
nutrizionale, per carenza di proteine, vitamine o minerali dovuta a diete troppo restrittive o malattie; IV)
psicologico, causato da stress ed eventi traumatici. La
scala di Hamilton-Northwood e la scala di Ludvig vengono clinicamente utilizzate, rispettivamente per uomo
e donna, per valutare il grado di calvizie e la progressione della malattia nel caso dell’alopecia androgenetica.
Le alopecie possono essere classificate in cicatriziali,
suddivise in ereditarie o acquisite e in localizzate o diffuse, e non cicatriziali suddivise a loro volta allo stesso
modo. Le alopecie cicatriziali sono, purtroppo, irreversibili. Possono essere primitive o secondarie a seconda
che il follicolo pilifero sia interessato direttamente o indirettamente dall’evento infiammatorio.
Tra le alopecie non cicatriziali, l’Alopecia Androgene-
Autotrapianto dei capelli
tica (AGA) è sicuramente la causa più frequente della caduta dei capelli e colpisce, anche se con gravità diversa,
l’80% dei maschi ed il 50% delle femmine nell’arco della
vita. Vi è una maggiore incidenza nella razza bianca rispetto alla nera e all’asiatica. Si caratterizza per la perdita di capelli dal cuoio capelluto con una distribuzione
topografica peculiare. Le prime manifestazioni della
malattia avvengono dopo la pubertà, quando aumenta
la produzione di ormoni androgeni. I fattori ereditari
condizionano l’età di insorgenza, la velocità di sviluppo,
la distribuzione e la gravità dell’alopecia. La sua comparsa in età precoce (prima dei 30 anni) è un fattore prognostico negativo. La caratteristica fondamentale della
alopecia androgenetica è la progressiva miniaturizzazione, non cicatriziale, dei
follicoli piliferi
del capo. La
miniaturizzazione del bulbo è la conseguenza della
trasformazione del testosterone nel suo
metabolita più
attivo, il diidrotestosterone (DHT). Quest’ultimo è maggiormente presente nei
follicoli dei soggetti con alopecia androgenetica rispetto
ai soggetti sani. La causa sembra risiedere nell’aumento dell’attività dell’enzima 5-alfa-reduttasi di tipo 2,
dimostratasi più elevata nel maschio che nella femmina e maggiore, in entrambi i sessi, nella regione frontale rispetto a quella occipitale. La miniaturizzazione
porta fino alla morte definitiva del bulbo e la perdita
irreversibile del capello. Attualmente esistono svariate
terapie farmacologiche basate soprattutto sull’inibizione dell’enzima 5-alfa-reduttasi di tipo 2, ad opera della
finasteride o di estratti naturali, e sulla stimolazione del
microcircolo capillare del cuoio capelluto, grazie alla vasodilatazione indotta da minoxidil e derivati. Tuttavia
nessun farmaco è capace di arrestare completamente la
patologia e di normalizzare il quadro clinico.
L’unica metodica in grado di ripristinare, se non totalmente almeno in larga misura, la quantità di bulbi
piliferi persi, la propria immagine corporea e, dunque,
l’autostima è l’autotrapianto di capelli. L’autotrapianto
34
Dermatologia
Prelievo manuale dei bulbi con bisturi trillix
di capelli o peli si basa sostanzialmente su due tecniche: la vecchia FUSS (Follicular Unit Strip Surgery, detta
“strip surgery”) e l’innovativa FUE (Follicular Unit Extraction ovvero autotrapianto monobulbare per unità
follicolare). Quest’ultima è attualmente la tecnica più
accreditata per risolvere definitivamente il problema
della calvizie. L’intervento consiste nel prelevare in un
primo momento le unità follicolari “ormonoinsensibili”
dall’area cosiddetta donatrice. Successivamente, dopo
un’accurata selezione, i bulbi estratti vengono reimpiantati manualmente nella zona ricevente, cioè la parte affetta da calvizie e/o diradamento. Una volta innestati i
bulbi, la ricrescita dei capelli all’interno di essi sarà del
tutto naturale nel corso del tempo.
>La tecnica
La tecnica adoperata dallo staff del Dott. Serkan, uno
dei più esperti tricologi al mondo, è la più innovativa in
assoluto e si svolge totalmente in anestesia locale impiegando soltanto materiale sterile monouso.
L’intervento dura proporzionalmente al numero degli innesti necessari per il tipo di calvizie (calcolati nella visita preliminare); la durata varia in media da 4 a 6
ore e permette di innestare fino a 5000 bulbi a seduta
(15.000 capelli circa).
Preventivamente viene rasato il capo ed accuratamente deterso (fase 1). In seguito il medico specialista
predispone la zona ricevente (fase 3), che corrisponde
all’area priva di capelli, creando dei canali nei quali verranno riposizionati i bulbi successivamente prelevati.
Particolare attenzione va riservata alla cosiddetta “hairline”, la linea di attaccatura dei capelli, disegnata in
modo che appaia più naturale possibile. I canali devono
essere creati seguendo l’angolazione e la direzione dei
capelli naturali e devono essere ben conteggiati e ripartiti in modo da non superare un certo numero per cm2
di superficie da coprire.
In una seconda fase i bulbi (la radice e le cellule in gra-
do di produrre i capelli) vengono prelevati, senza essere
danneggiati, dalla zona donatrice (generalmente regione occipitale) con l’ausilio di un bisturi circolare motorizzato chiamato Trillix di diametro variabile in base
allo spessore del capello da 0.6 mm a 0.7 mm (fase 2).
Gli innesti vengono accuratamente puliti e conservati.
Le unità follicolari provenienti dalla nuca, anatomicamente più simili ai capelli persi, sono solitamente preferite per il trapianto. Tuttavia, se il paziente non dispone
di capelli sufficienti è possibile usare le unità follicolari
della zona toracica, che differiscono leggermente per
diametro e velocità di crescita ma consentono comunque risultati soddisfacenti per il vertex. In ogni caso i
bulbi piliferi provengono rigorosamente dallo stesso paziente, ragione per cui la corretta definizione è autotrapianto. Nell’ultima fase il medico specialista riposiziona
i bulbi all’interno dei canali precedentemente tracciati
(fase 4). In questa fase è assolutamente essenziale che
l’operatore abbia estrema cura ed attenzione a collocare l’innesto nel corretto orientamento. I bulbi innestati
avranno bisogno di un periodo di circa un mese per adattarsi alla nuova posizione, dopo inizieranno lentamente
a produrre i capelli che il paziente vedrà ricrescere in un
intervallo di tempo di 3-9 mesi. Il capello crescerà nella
direzione e nel verso imposto durante l’autotrapianto,
il tutto avrà un effetto assolutamente naturale con percentuali di riuscita molto elevate.
>La terapia post trapianto
I primi giorni dopo il trapianto sono fondamentali,
Fase denominata “Hairline”, disegno dell’attaccatura frontale
New Hair®
35
Dermatologia
vengono prescritti antibiotici per circa 6 giorni e consigliato l’utilizzo di crema emolliente sia sulla zona donatrice che sulla zona ricevente per 3 settimane.
Solitamente il collega Serkan, successivamente alla
FUE, esegue una seduta di PRP (Plasma Ricco di Piastrine) processo attraverso il quale si rinvigoriscono i
capelli. Il PRP si è rivelato molto utile nella rivitalizzazione e la rigenerazione naturale dei capelli e della pelle.
Il PRP sfrutta le proprietà antinfiammatorie ed i fattori
di crescita delle piastrine del proprio sangue. Dopo aver
effettuato un prelievo di sangue, si concentrano tramite
centrifuga alcuni elementi nutritivi e le piastrine, che
stimolano l’attività delle cellule staminali dei bulbi capilliferi presenti sul cuoio capelluto del paziente. Il plasma viene trattato e riapplicato immediatamente tramite micro-iniezioni locali.
Solo dopo tre settimane è indicato l’utilizzo di lozioni, farmaci ed integratori per velocizzare la fase di
ricrescita. Anche la detersione del cuoio capelluto è fondamentale: si consiglia l’impiego di shampoo dedicato,
meglio se contenente principi attivi favorevoli alla causa, ma che sia delicato e non irriti la cute.
>Conclusioni
L’autotrapianto monobulbare per unità follicolare,
eseguito sin dal 2006 dal Dott. Serkan su oltre 3000 pazienti per anno - la cui esperienza ventennale è stata
recentemente racchiusa in una pubblicazione a cura del
Dott. F. Morabito -, trattandosi di un vero e proprio intervento di microchirurgia estetica privo di cicatrici permanenti, risolve l’inestetismo della calvizie alla radice.
Infatti, se le cure farmacologiche alleviano il problema
della calvizie, rinforzando i capelli esistenti e ritardandone la caduta, la tecnica FUE rappresenta la soluzione
ultima e definitiva. Si riavranno capelli propri, naturali
e duraturi, con costi contenuti.
La tecnica FUE è efficace non solo nell’AGA, ma anche
per gli uomini e le donne che presentano stempiature,
diradamenti, cicatrici da trauma, cicatrici da autotrapianto FUSS ed è eseguibile anche sul viso in caso di trapianto di baffi, barba e sopracciglia.
New Hair®
37
Speciale Sole
Sole e dermatologia:
importanti regole per proteggersi
Giuseppe Lodi
Polo Dermatologico Aversa
I
l sole, principio della vita terrestre, è fonte di energia luminosa.
La sua importanza per la vita dell’uomo è tale
che dalla notte dei tempi è stato considerato una
divinità: la più antica attestazione greca del dio Elio è
nel III canto dell’Iliade, dove viene indicato come colui
che “tutti vede e tutto ascolta”. Il sole emette un ampio
spettro di radiazioni elettromagnetiche che vanno dai
raggi gamma e dagli ultravioletti agli infrarossi e alle
onde radio. Le radiazioni ultraviolette (UV) di particolare interesse dermatologico risultano essere i raggi UVA
e gli UVB. Gli UVA hanno azione prevalente nel derma
papillare e reticolare, determinando degenerazione delle fibre elastiche, alterazioni vascolari, fotoimmunosoppressione, invecchiamento prematuro, mutagenesi e fotocarcinogenesi. Gli UVB sono responsabili diretti delle
reazioni fotodermatitiche acute e corresponsabili delle
alterazioni immunologiche e mutageniche.
La classificazione più completa dei fototipi e dei danni indotti dalle radiazioni solari sui diversi tipi di cute è
quella di Cesarini.
Quando la cute viene sottoposta, per un certo periodo, ad esposizione solare sono attivati una serie di fenomeni. L’azione calorifera prolungata provoca intensa
40
Speciale Sole
Sole e dermatologia
vasodilatazione (aumenta la produzione di ossido nitriesprimono con lentigo, efelidi, cheratosi attiniche e seco e istamina) che si traduce in eritema immediato ed
borroiche e tumori epiteliali baso e spinocellulari o meinnalzamento della temperatura cutanea (foto 1).
lanocitari (melanoma). E’ dimostrato che cinque o più
Nei tessuti vengono liberati mediatori dell’infiamscottature solari in giovane età aumentano il rischio di
mazione quali prostaglandine, citochine e chemochimelanoma dell’80%. Consigli importanti possono essene. Viene stimolata la melanogenesi che determina la
re: evitare l’esposizione solare diretta per un periodo di
produzione di melanina da parte dei
tempo lungo e continuato e l’esposimelanociti (nella cute è sempre prezione dalle 11 del mattino alle 15 del
sente una certa quantità di melanina
pomeriggio (sotto l’ombrellone l’inpreformata che viene rilasciata imtensità della radiazione ultravioletta
mediatamente dopo la prima esposipuò essere il 50% di quella della luce
zione solare).
diretta, mentre la sabbia della spiagDopo una fase inibitoria iniziale,
gia aumenta l’intensità del 25%). Di
si manifesta un aumento delle mimoda, recentemente, è l’utilizzo di
tosi cheratinocitarie che porta ad
creme autoabbrozzanti o prolungatoun ispessimento dello strato corneo
ri di abbronzatura di origine sintetica
dell’epidermide. Un cromoforo natuche non proteggono la cute dai raggi
rale, l’acido urocanico, attraverso il
UV. Grazie alla presenza di sostanze,
Foto 1. Eritema attinico
sudore, assorbe in parte i raggi UVA.
come il diidrossiacetone, che reagiGli UVB hanno un elevato carico di
scono con gli amminoacidi della cheenergia e rappresentano la radiazione teoricamente più
ratina, generano melanoidine determinando il colorito
dannosa per la pelle, sebbene tutte, anche se in modo
bruno. La reazione chimica responsabile è la reazione di
differente, siano in grado di causare danni.
Maillard.
Il bersaglio delle radiazioni solari è il DNA cellulare.
A differenza del cronoaging o invecchiamento cutaGli UV sono in grado di indurre uno stress ossidativo
neo intrinseco, quello fisiologico dovuto all’età anagraresponsabile di una serie di danni cellulari di tipo degefica e che si manifesta con la presenza di rughe sottili e
nerativo, compreso l’accorciamento dei telomeri.
modesta lassità cutanea, il photoaging o invecchiamenI telomeri, parte terminale del cromosoma, sono coto cutaneo estrinseco è la conseguenza della cronica
stituiti da sequenze altamente ripetute di DNA e svolesposizione al sole (foto 2 e 3).
gono l’importante funzione di salvaguardia dell’integriLa fotoimmunosoppressione, oltre a favorire le intà del codice genetico.
fezioni virali come l’herpes labiale, abbassa il livello di
Il loro accorciamento, fisiologicamente dovuto all’insorveglianza sullo sviluppo di cellule tumorali che, a
vecchiamento, è responsabile della carcinogenesi cutaquesto punto, possono svilupparsi e replicarsi, favorennea. Se la quantità di raggi assorbita è superiore alla
do l’insorgenza dei tumori cutanei.
propria tolleranza si può avere interruzione della dopI raggi UVB hanno una capacità immunosoppressiva
pia elica, con formazione di dimeri pirimidinici. Conti20 volte superiore agli UVA.
nuando l’esposizione al sole, i raggi UV interagiscono
La Food and Drug Administration (FDA) ha stabilito
con specifiche molecole cutanee (melanina, acido uroche solo i filtri solari che garantiscono una fotoprotecanico, NADH) cedendo loro energia. Questa energia
zione nei confronti degli UVA e UVB possono essere
viene poi dissipata attraverso l’interazione con altre
definiti protettivi a largo spettro.
molecole, innescando in questo modo un’ossidazione.
In medicina generale, diverse sono le patologie o
In tal caso, si ha una produzione notevolissima di radermatosi aggravate e/o rivelate dall’elioesposizione: il
dicali liberi i quali liberano enzimi distruttivi: le idrolasi.
LES (lupus eritematoso sistemico), la dermatomiosite,
Il danno cronico è di minore entità rispetto al precela rosacea, la malattia di Darier, il melasma, l’herpes
dente, ma sistematicamente reiterato nel tempo.
recidivante, il pemfigo eritematoso e foliaceo, la poroAi nostri tempi, l’abbronzatura è spesso sinonimo di
cheratosi attinica, le dermatosi fotocondizionate sia da
bellezza, pelle sana e giovane, ma l’esposizione prolunalterato metabolismo del triptofano (pellagra, idrossigata e ripetuta aumenta il rischio di danni attinici che si
chinuremia, morbo di Hartnup) sia da deficit protetti-
41
Speciale Sole
Sole e dermatologia
vo cutaneo (albinismo, vitiligine e fenilchetonuria) e le
precoce. Altro esempio è la sindrome di Rothmundfotodermatosi idiopatiche. Circa il 66% delle persone
Thomson che si manifesta con la comparsa verso i 90
affette da LES viene considerato “estremamente sensigiorni di vita di un eritema teleangectasico.
bile” agli UV. In questi pazienti, l’esposizione solare può
La dermatite polimorfa solare ereditaria presenta
causare febbre, fatica, dolore alle artisintomi di solito più intensi rispetto
colazioni e un tipico rash cutaneo.
alla forma non ereditaria e che spesTra i farmaci che con maggior freso iniziano più precocemente, durante
quenza sono in grado di provocare una
l’infanzia o l’adolescenza.
dermatite fotoallergica ricordiamo: gli
Lo xeroderma pigmentoso, malatantibiotici (soprattutto tetracicline e
tia genetica ereditaria caratterizzata
solfonammidi), fenotiazine, diuretici
da un’estrema sensibilità alle radiazioe contraccettivi orali.
ni ultraviolette, ha una variabilità cliLa FDA ha anche collegato alcuni
nica correlata sia al gene mutato che al
casi di dermatite fotoallergica a tre
tipo di mutazione presente (fotosensicomuni antidolorifici disponibili in
bilità estrema, cheratosi, atassia, lenFoto 2. Cutis rhomboidalis nuchae
farmacia senza ricetta medica: ibuprotiggini, comparsa di tumori cutanei,
fene, naprossene e ketoprofene.
bassa statura, capelli fragili e scarsa
Nonostante ciò, il sole rappresenta l’amico più preintelligenza).
zioso per la nostra salute. L’intuizione che l’azione dei
L’eritema infettivo o megaloeritema, comune esanteraggi solari fosse benefica, soprattutto per i bambini,
ma infantile causato dal Parvovirus B19, (tipicamente
è stata ampiamente confermata. La pelle, stimolata
una malattia dei bambini dai 3 ai 15 anni di età) può
dal sole, sintetizza la vitamina D, poco presente negli
presentare esasperazioni anche in fase di guarigione
alimenti e assai preziosa per la crescita armonica deldopo esposizioni solari o attività all’aria aperta.
le ossa e dell’organismo in toto. Il sole favorisce anche
Anche la sintomatologia della cheratocongiuntivite
l’equilibrio dei neurotrasmettitori implicati nei meccadi Vernal (fotofobia, iperemia, lacrimazione, bruciore,
nismi che regolano il ciclo sonno-veglia e il tono dell’usecrezione mucoide e prurito) può peggiorare con l’emore. Inoltre, sollecita la produzione
sposizione alla luce solare. Questa padi citochine in grado di proteggere da
tologia si manifesta in primavera nei
alcuni tipi di cancro (della mammella e
primi 10 anni di vita e in genere regredel colon-retto) con la mediazione deldisce fino a scomparire attorno ai 15la stessa vitamina D. Esso rappresenta
20 anni. In Italia una storia familiare
anche una vera e propria cura in caso
di atopia è presente nel 35-40% dei
di psoriasi e dermatite atopica (eliotesoggetti affetti.
rapia).
Tra le patologie fotocondizionate
D’altro canto invece, le ripetute
congenite, un particolare rilievo assuscottature durante l’infanzia, oltre
mono le porfirie: malattie legate ad alFoto 3. Elastosi a buccia d’arancia
a rappresentare un inconveniente
terazioni della sintesi dell’eme che ne
nell’immediato, favoriscono la comdeterminano la fotosensibilità.
parsa in età adulta di precancerosi e tumori cutanei.
La porfiria eritropoietica congenita, ad esempio, ha
Alcune patologie congenite possono rendersi manifeste
come sintomi caratteristici l’anemia e l’estrema sensibigrazie alle loro caratteristiche di fotosensibilità.
lità agli UV. Prima dell’anno di vita, il bambino non va
La sindrome di Cockayne, caratterizzata da cachessia,
esposto alla luce diretta del sole, se non all’imbrunire o
encefalopatia, nanismo e fotosensibilità: la prognosi
poco dopo l’alba. I raggi del sole possono danneggiare
quoad vitam è pessima. La sindrome di Bloom caratteseriamente anche la retina e il cristallino.
rizzata da eritema teleangectasico, nanismo armonico,
Occorre abituare i bambini a portare gli occhiali da
basso peso alla nascita e fotosensibilità: caratteristiche
sole con filtri UV che sicuramente oltre a poter essere
sono le anomalie cromosomiche che si manifestano con
colorati e di moda, possono essere un valido aiuto per il
deficit di DNA-ligasi con rischio di emopatia maligna
benessere dei loro occhi.
42
Speciale Sole
Gli occhi dei bambini
devono essere protetti
dal sole, più di quelli degli
adulti, perché sono ancora
in fase di sviluppo
La luce del sole e gli effetti
sull’occhio
Olimpia Guarino
Medico Chirurgo
C
he cosa sono le radiazioni solari?
I raggi luminosi emessi dal sole sono formati da un insieme di particelle energetiche,
chiamate fotoni, ed arrivano sulla Terra sotto
forma di radiazioni. A seconda della lunghezza d’onda,
possono essere classificati in radiazioni visibili (raggi colorati) e radiazioni non visibili, a loro volta divise
in raggi infrarossi (IR), a lunghezza d’onda maggiore,
e raggi ultravioletti (UV), a lunghezza d’onda minore. I
raggi ultravioletti sono i più ricchi di energia e pericolosi per l’uomo.
>I raggi luminosi e l’uomo… in dettaglio
Ultravioletti C (UVC) 200-290 nm - sono pericolosis-
simi per l’uomo, ma fortunatamente vengono bloccati
dall’ozono presente nell’atmosfera, che impedisce loro
di arrivare sulla terra. Ultravioletti B (UVB) 290-320
nm - sono i raggi che, penetrando a livello epidermico,
provocano l’abbronzatura, ma possono anche essere la
causa di arrossamento della pelle (eritema).
Ultravioletti A (UVA) 320-400 nm - penetrano negli strati profondi dell’epidermide e sono responsabili
dell’invecchiamento cutaneo e della formazione di piccoli tumori della pelle (melanomi). Infrarossi (IR)>800
nm - hanno effetto calorifico e provocano vasodilatazione e sudorazione.
I livelli di radiazione ultravioletta (UV) e la loro azio-
44
Speciale Sole
La luce del sole e gli effetti sull’occhio
ne sono influenzati da diversi fattori. Altezza del sole.
solari nella induzione o nella pregressione del danno reIl 60% delle radiazioni giornaliere arriva sulla terra tra
tinico (edema maculare cistoide, retinopatia solare, dele ore 10,00 e le 14,00. Latitudine. Vicino all’equatore
generazione maculare legata all’età).
i livelli di UV sono maggiori. Altitudine. Ad alta quoLa degenerazione maculare legata all’età è la princita le radiazioni UV sono maggiori. Clima. Le nuvole e
pale causa di perdita della vista dopo i 50 anni. E’ una
l’umidità assorbono parzialmente le radiazioni UV, che
malattia dell’occhio caratterizzata da un danneggiainvece raggiungono i massimi livelli con il cielo sereno.
mento della macula con perdita della visione centrale.
Superficie terrestre. La neve può riflettere l’85% delle
Una delle principali cause è costituita dal progredire
radiazioni UV, la sabbia asciutta il 15%, l’acqua il 5%,
dell’età e dall’invecchiamento dei tessuti della retina,
l’erba il 3%, l’asfalto il 2%. Ozono. L’ozono filtra le radiadeterminato dalla combinazione di diversi fattori come
zioni UV più pericolose. Il suo livello, oltre ad essere cofumo, obesità, ipertensione, colore chiaro degli occhi,
stantemente minacciato dall’ined una eccessiva esposizione alla
quinamento atmosferico, varia
luce solare.
nel corso dell’anno.
Quando i raggi ultravioletti
La luteina oltre ad essere un
>Che cos’è l’indice UV?
penetrano nell’occhio e interapotente antiossidante in grado di
L’indice UV indica l’intensità
giscono con l’ossigeno, si forproteggere le strutture oculari dai mano delle molecole particolardella radiazione ultravioletta solare che giunge sulla terra. Viene
mente aggressive, dette radicali
danni dei radicali liberi, forma il
adottato a livello internazionale
liberi, che danneggiano alcune
“pigmento maculare”, una sorta
per informare sul possibile riimportanti cellule della macula
di “filtro” che assorbe i raggi della (coni e bastoncelli). Le cellule
schio derivante da un’eccessiva
esposizione al sole.
danneggiate si accumulano nelluce blu e quelli ultravioletti. La
L’occhio è particolarmente
spessore della macula stessa
luteina, in altre parole, può essere lo
esposto allo stress causato dalformando degli annessi gialladefinita come un “occhiale da sole
la luce. I fotoni visibili “violetti
stri chiamati drusen (maculoe blu” insieme con l’UVA, sono
patia secca). Si possono formare
naturale” attivo 24 ore su 24
pericolosi per la retina, mentre
anche nuovi vasi sanguigni più
il cristallino e la cornea sono
fragili che rompendosi determiparticolarmente sensibili ai raggi UVC.
nano edema ed emorragie (maculopatia essudativa).
La cornea. E’ un tessuto oculare trasparente posto
>Rimedi utili per preservare la vista
davanti all’iride. Fa da primo filtro per le radiazioni luL’età media aumenta, quindi l’occhio e la pelle assorminose ed è quindi la prima struttura ad essere dannegbono, in media, una maggiore quantità di radiazioni nogiata da una eccessiva esposizione (secchezza, bruciocive rispetto al passato. Importantissimo è proteggersi
re).
soprattutto quando esistono diversi fattori di rischio
Il cristallino. E’ una piccola lente posta dietro l’iride
per prevenire gravi malattie come la degenerazione mache ha la funzione di far convergere sulla retina le imculare senile (DMLE).
magini provenienti sia da vicino che da lontano. L’as1) Protezione dalle radiazioni solari: occhiali e capsorbimento di radiazioni solari, con gli anni, danneggia
pello! La vista va protetta dai raggi ultravioletti, evitanla sua struttura e causa la perdita di trasparenza (catado di esporsi nelle ore centrali della giornata e utilizzanratta).
do occhiali da sole adeguati. Le lenti devono garantire
La retina. E’ l’equivalente di una pellicola fotografica
protezione contro i raggi UV.
che riveste la superficie interna dell’occhio. Non è ugua2) Alimentazione corretta e multivariata! Vitamine e
le in tutta la sua estensione, ma vi si riconosce un’area
sali minerali aiutano a combattere l’accumulo dei cosidcentrale, detta macula, che controlla la visione dettadetti “radicali liberi” che possono danneggiare le diverse
gliata, mentre la parte restante amplia il campo visivo. I
strutture oculari e soprattutto la retina. Queste sostandanni che le radiazioni solari possono provocare alla reze definite “antiossidanti” sono la vitamina A, C ed E, il
tina sono in larga misura irreversibili. Diverse patologie
betacarotene e la luteina, elementi come lo zinco e il sehanno dimostrato un coinvolgimento delle radiazioni
lenio. Si trovano nella frutta come arance, kiwi, albicoc-
45
Speciale Sole
che e nella verdura come peperoni, pomodori, carote e
soprattutto quelle a foglia verde come spinaci, broccoli,
lattuga, ecc. E’ dunque consigliabile consumare abbondanti porzioni di questi alimenti.
3) Integrazione naturale: la luteina. E’ un pigmento
giallo che si trova in molti vegetali, frutta, grano e anche tuorlo d’uovo. Nel nostro organismo si accumula
soprattutto nell’occhio e in particolare nella macula. La
luteina oltre ad essere un potente antiossidante in grado di proteggere le strutture oculari dai danni dei radicali liberi, insieme alla zeaxantina, suo isomero, forma
il “pigmento maculare”, una sorta di “filtro” che assorbe
i raggi della luce blu e quelli ultravioletti (UV) impedendo alle radiazioni nocive di raggiungere e danneggiare il
tessuto sensibile della retina.
La luteina, in altre parole, può essere definita come
un “occhiale da sole naturale” attivo 24 ore su 24. La
luteina però non viene prodotta dal nostro organismo
e può solo essere assunta con gli alimenti o gli integratori. Molti ricercatori hanno dimostrato che una dieta
ricca di luteina o un supplemento di tale sostanza è in
grado di ridurre il rischio di insorgenza della degenerazione maculare senile (DMLE).
>Come proteggere gli occhi dei bambini dal sole
In particolare gli occhi dei bambini devono essere
protetti dal sole, più di quelli degli adulti, perché sono
ancora in fase di sviluppo. La raccomandazione dell’oculista: cappellino fino ai 18 mesi, dopo occhiali da sole
di qualità.
Perché gli occhi dei bambini devono esser protetti dal
sole. Fino ai 7-8 anni, gli occhi dei bambini sono in via di
formazione. Cornea, cristallino, film lacrimale e tutte le
varie strutture sono in una fase di sviluppo e per questo
sono più vulnerabili all’azione dei raggi solari.
Cappellino e occhiali da sole per una protezione efficace. Per difendere gli occhietti del bambino, fino ai
18 mesi circa è opportuno fargli indossare un cappellino
con visiera molto larga; dai 2 anni in su la protezione
migliore è offerta dagli occhiali da sole. Anche se il bambino sta sotto l’ombrellone: oltre all’ultravioletto diretto del sole, infatti, bisogna considerare l’ultravioletto
indiretto, cioè provocato dalla luce riflessa: la sabbia ad
esempio riflette almeno il 5% degli UV, mentre la neve
più del 30%. Come convincerli ad indossarli? La maggior parte delle volte è sufficiente il buon esempio dei
genitori.
>Come scegliere gli occhiali da sole per i bambini
E’ importante che gli occhiali dei bambini siano di
La luce del sole e gli effetti sull’occhio
qualità ottica perfetta e abbiamo una certificazione fatta presso un negozio di ottica, che garantisce il livello
qualitativo sia della montatura che della lente.
La scelta deve ricadere su una montatura resistente
a traumi e urti e fatta con materiali che non procurino allergie da contatto, più una lente che assicuri una
protezione del 100% contro gli ultravioletti e non abbia aberrazioni, un fenomeno ottico che comporta una
deformazione dell’immagine e che denota scarsa qualità della lente. Per vedere se negli occhiali acquistato vi
sono aberrazioni, basta muovere la lente con un movimento circolare davanti agli occhi, fissando un oggetto
davanti a sé: se l’oggetto tende ad ondularsi, vuol dire
che la lente non è di buona qualità.
Per assicurarsi un’efficace protezione durante una
vacanza al mare, basta acquistare un buon prodotto
con protezione UV certificata. Se invece si trascorrono
vacanze in luoghi specifici, meglio chiedere consiglio
all’ottico: per una vacanza in montagna, ad esempio,
servono lenti che alla protezione anti UV abbinano filtri
contro la luce blu; se si va in barca è meglio una lente polarizzata, che elimina l’abbagliamento dovuto al riflesso
dell’acqua. Per quanto riguarda il colore della lente, si
può scegliere quella che si preferisce, purché scura. Diverso il discorso se il bambino ha un difetto visivo: se
miope, meglio la frequenza del marrone, se ipermetrope meglio il verde-grigio.
>Gli occhiali da sole sono utili anche in caso di
allergia
Gli occhiali da sole offrono una difesa in più anche
in caso di forme allergiche, non solo perché un occhio
arrossato per l’allergia ha una maggiore sensibilità alla
luce, ma anche perché una montatura un po’ più avvolgente protegge dall’impatto diretto del polline o degli
allergeni sulla superficie oculare.
>I rischi se non si proteggono gli occhi: la congiuntivite attinica o cheratocongiuntivite
Il principale danno acuto se non si proteggono gli occhi dal sole è l’infiammazione della congiuntiva dovuta
all’ultravioletto, detta congiuntivite attinica o cheratocongiuntivite. È una forma di congiuntivite completamente diversa dalla congiuntivite classica (che ha origine virale, batterica o allergica), ed è causata dal processo
di disidratazione che la cornea può subire al sole.
I sintomi sono dolore improvviso e pungente, bruciore, lacrimazione abbondante, rossore, fotofobia e sentirsi l’occhio secco come se ci fosse corpo estraneo, che
fa venir voglia di stropicciarsi gli occhi.
46
Master
Master Laser in Dermatologia:
al via le pre-iscrizioni 2016-18
S
ono aperte le pre-iscrizioni al Master Universitario di Secondo Livello “Laser in Dermatologia”,
Università Tor Vergata di Roma, Anno Accademico 2016-2018.
Il corso della durata di diciotto mesi conferma l’indirizzo della precedente edizione del 2014, diplomando
20 medici adesso ufficialmente esperti in Laserterapia
Dermatologica con titolo Universitario, a cui si aggiungeranno i 30 del master ancora in corso.
Un percorso formativo che prevede il raggiungimento
di una seria qualificazione professionale per poter utilizzare in sicurezza e con qualità i sistemi laser che la
moderna tecnologia ci mette a disposizione.
Le lezioni del Master abbracciano in modo completo tutto ciò che è necessario conoscere per poter costruire una
struttura medica competente ed affidabile nella diagnostica, nella operatività e nella cura di tutti gli aspetti organizzativi e medico-legali, oggi così decisivi per poter
condurre con serenità uno studio attrezzato. Un ruolo
di primo piano è stato svolto anche per questo biennio
dal gruppo di formazione GILD-ftp (Gruppo Italiano di
Laser Dermatologia per la Formazione Teorico-Pratica),
che svolge da molti anni stage e corsi di formazione in
ambito nazionale sul corretto uso delle sorgenti di luce.
Il Master è organizzato dalla U.O. di Dermatologia in
collaborazione con GILD-ftp. Titolo di ammissione è il
possesso del diploma di Laurea in Medicina e Chirurgia
e il titolo di Specializzazione in Dermatologia o autocertificazione che attesti competenza specifica in Dermatologia con esperienza almeno triennale in strutture
pubbliche o private ad indirizzo dermatologico.
E’ possibile effettuare una pre-iscrizione, a solo valore
indicativo, inviando una e-mail all’indirizzo:
[email protected] e [email protected], indicando le
proprie generalità ed i titoli in possesso per accedere al
Master.
48
Master
by courtesy Prof.ri Giovanni Cannarozzo - Mario Sannino
RINOFIMA GRADO MODERATO
trattamento di vaporizzazione con laser CO2 ablativo: focale 7mm,
emissione pulsata, potenza 0.3 - 2 w, frequenza 10 hz
CHERATOSI SEBORROICA DEL VOLTO
trattamento di vaporizzazione con laser CO2: focale 7mm, emissione pulsata,
potenza 0.2 - 0.8 w, frequenza 5-10 hz
TELEANGECTASIE DEL NASO
trattamento con luce rodaminata: fluenza 18 J/cm2,
doppio impulso equalizzato 6 ms, intervallo fra gli impulsi 20 ms,
raffreddamento integrato (3 trattamenti)
LAGO VENOSO DEL LABBRO INFERIORE
trattamento con laser Nd:Yag lp 1064 nm: diametro dello spot 5 mm,
fluenza 80 J/cm2, doppio impulso (1° impulso 5 ms, 2° impulso 15 ms,
intervallo fra gli impulsi 20 ms) raffreddamento esterno (1 trattamento)
Urologia
Oggigiorno parliamo con
maggiore facilità di
desiderio, sesso e piacere,
ma persistono ancora
tabù e falsi miti
Lui e Lei, il desiderio
per un incastro perfetto
S. Sansone, I. Forza, D. Giuliano, L. Brusciano, L. Docimo
D
esiderio, sessualità, piacere, sono argomenti delicati, riguardano sfere personali molto
intime e della relazione. Sono stati per secoli
dominio di poeti, di artisti e come afferma
Anthony Giddens, sociologo britannico contemporaneo, portano l’impronta di 2000 anni di cristianesimo.
L’atteggiamento nei confronti della sessualità ha ini-
ziato il suo processo di cambiamento grazie ad Alfred
Kinsey, biologo statunitense, che con i suoi studi verso
gli anni ‘50 ha dato all’argomento una connotazione di
carattere sempre più scientifico. Master e Johnson negli
anni ’60 e successivamente la dottoressa Kaplan, hanno
ampliato notevolmente la conoscenza della sessualità
umana, dando vita a nuove strategie terapeutiche e ad
Gruppo di lavoro
XI Divisione di Chirurgia Generale e dell’Obesità. Ambulatorio per lo studio, la prevenzione e la terapia del Pavimento pelvico.
Riabilitazione pelvi-perineale: stipsi cronica, incontinenza fecale, dolore perineale. Master di II livello in Colonproctologia,
Master di I livello in Diagnostica Strumentale e Riabilitazione del Pavimento Pelvico.
Direttore Prof. Ludovico Docimo - Seconda Università degli Studi di Napoli
50
Urologia
un’innovazione culturale. In particolare negli anni ’70,
sulla scia degli studi di Master&Johnson in merito alle
fasi di risposta sessuale, la dottoressa Helen Kaplan,
psichiatra e sessuologa, ha arricchito il ciclo di risposta
di una fase iniziale, che lei definì “non prettamente fisica, ma associata a fattori psicologici e relazionali”: il
desiderio. Ad oggi questo modello sequenziale e ancora
in uso nella clinica; successione temporale del ciclo si
identifica in: desiderio, eccitazione, plateu, orgasmo e
risoluzione.
Oggigiorno, grazie agli studi di questi pionieri, parliamo con maggiore facilità di desiderio, sesso e piacere,
l’atteggiamento è più aperto, molto è stato chiarito, ma
vi è ancora confusione testimoniata dalla persistenza di
tabù e falsi miti.
In questi anni la tecnologia a disposizione e la strumentazione di ultima generazione hanno permesso lo
sviluppo di tutte le scienze tracciando nuove strade di
comprensione: la risonanza magnetica funzionale ha
permesso di ampliare il punto di vista alla medicina,
alle neuroscienze, alla etologia e in poche decadi anche
l’Amore, fino a prima territorio esclusivo di artisti, letterati e filosofi, è diventato tema d’indagine scientifica;
l’amore e l’eros, che si prestano da sempre a mille interpretazioni, con l’avvento della biochimica, vengono oggi
studiati come processi vitali.
Forse tutto questo attiva una logica meno romanti-
Lui e Lei, il desiderio per un incastro perfetto
ca e può ridurre questa magica espressione affettiva a
seppur complesse interazioni molecolari. Ma non dobbiamo spaventarci di questo: conoscere la biochimica
della nutrizione, infatti, non altera il nostro appetito,
né il gusto per la cucina; quindi, perché conoscere le basi
biologiche dell’amore dovrebbe intaccare la passione dei
sensi, il piacere, la gioia o la sofferenza che lo accompagna?
L’uomo ha cercato innumerevoli volte di spiegare razionalmente questo sentimento complesso, cercando di
dargli un significato universale ed esistenziale.
Partendo dalle differenze strutturali tra maschio e
femmina, alla base delle manifestazioni comportamentali volte all’incastro perfetto tra lei e lui, gli scienziati
si sono addentrati nell’infinitesimamente piccolo, per
carpire il meccanismo d’azione attrattivo e le sue conseguenze nel tempo. Oggi essi concordano sul carattere trivalente dei tre cervelli: secondo questa visione
gli istinti più primitivi sono legati alla parte più arcaica
dell’encefalo, l’emotività viene presieduta dal sistema
limbico e la ragione è rappresentata dalla neocorteccia.
Cerchiamo di capire come ci muoviamo nel mondo: i
sensi orientano le risposte all’ambiente, queste vengono
processate con diversi meccanismi, che poi si manifestano nel corpo con la postura, il movimento, il batticuore,
la sudorazione, l’eccitazione. Questa è l’espressività corporea, che è rappresentazione di sé e modalità di interazione e comunicazione con l’altro.
La sessualità, come il piacere, come l’amore e il desiderio, sono in egual misura espressione di noi.
Traducendo tutto questo in termini pratici possiamo ora lasciarci guidare dalla fantasia e immaginare lo
sguardo di un uomo che viene catturato da una scollatura: i suoi occhi gli permettono di cogliere questo dettaglio dall’ambiente, la sua area preottica si attiva e dà
inizio alla cascata biochimica.
Ci sembra importante qui sottolineare che desiderio e piacere non sono la stessa cosa: il piacere è la
sensazione che si ricava dal desiderio stesso, o dalla sua
soddisfazione; il desiderio è l’attesa volta al piacere. La
tensione al piacere coinvolge diverse zone del cervello
connesse alla genesi dell’eros: pensieri, emozioni, tutti
gli organi di senso, l’apparato cardiovascolare, pelvico,
il sistema neuromuscolare, neurormonale; uno per uno
devono adempiere pienamente alla propria funzione e
coordinarsi in maniera integrata l’uno con l’altro per poter funzionare al meglio. Il cervello accende il desiderio
sollecitato da stimoli esterni e/o interni.
51
Urologia
Secondo Massimo Recalcati, nel suo libro “Ritratti del
desiderio”, “il desiderio è sempre incarnato, non esiste
senza corpo”, in questo senso è sempre erotico perché
porta con sé la fisicità.
Quando saggiamo il desiderio, lo sentiamo! E’ un’esperienza che nella sua forma fisica si identifica con una
tensione neurochimica che trova manifestazione in una
forma espressiva.
Gli studi degli ultimi anni testimoniano che il testosterone, una voce suadente o profonda, un profumo
inebriante o il contatto con una pelle vellutata, la vista
-anche sotto forma di immaginazione-, attivano diverse
aree cerebrali. E’ stato dimostrato che al primo incontro
il mesencefalo, area che presiede i riflessi uditivi e visivi,
rilascia dopamina, neurotrasmettitore del piacere, del
desiderio e dell’euforia. La dopamina stimola l’ipotalamo che agisce come un maestro d’orchestra, coordinando tutto il corpo affinché invii e percepisca segnali di
attrazione: il cuore accelera, il respiro diviene più frequente e un poco più profondo, le pupille si dilatano, il
viso si colora e prende una nuova luce per una leggerissima sudorazione. L’ipotalamo lavora in stretta collaborazione con la sostanza reticolare, un sistema aspecifico
del sistema nervoso autonomo nel quale le strade dalla
periferia sensoriale al centro di controllo (vie afferenti)
e le strade che vanno in senso opposto dal cervello alla
periferia (vie efferenti) non hanno un vettore di direzio-
Lui e Lei, il desiderio per un incastro perfetto
ne per cui è una vera e propria rete che lavora on line. La
sostanza reticolare è implicata nella postura, modula la
disposizione del corpo nello spazio.
Tutto il processo del desiderio ha un substrato biochimico poiché, come si è detto, impulsi sensitivi, sensoriali, motori e viscerali danno il via a un ventaglio di
risposte neuro-ormonali che hanno un effetto mediato
dal sistema limbico e dalla parte più arcaica del cervello
e che grazie alla sostanza reticolare si manifesta on line
a livello posturale, emotivo, del comportamento e dei
sentimenti. Le aree del cervello che si attivano e alcuni
passaggi ormonali del desiderio sono in parte sovrapponibili al “processo” del piacere.
Recuperiamo ora lo sguardo di quell’uomo catturato
dalla scollatura: i suoi occhi sono il sistema percettivo,
la sua area preottica è una delle aree del cervello che si
attiva e la cascata biochimica inizia dalla dopamina che
stimola il suo ipotalamo e via via di seguito le pupille
si dilatano e il suo corpo grazie alla fitta rete neuroconnettivale prende una forma che lo orienta. Come un
pavone apre la sua coda, l’uomo, in modo più o meno
consapevole, allarga le spalle, aumenta la lordosi lombare e forse parla con un tono più alto. Sono prodromi
di seduzione, atteggiamenti corporei che naturalmente
rappresentano quella parte istintiva e legata al sistema limbico che ci fa perdere la cognizione del tempo in
quell’offuscamento erotico che è il desiderio.
Igiene intima controllata maschile e femminile
Il 75% delle donne va incontro ad almeno un episodio di vaginite da candida. Intenso prurito
e perdite vaginali maleodoranti sono i principali sintomi riferiti in corso di candida vaginale,
associati spesso a disagio, irritazione, bruciore vulvare, dispareunia e disuria. Il cattivo odore
è il primo sintomo della vaginosi: è facile avvertirlo perché diverso dal normale e spesso viene
descritto come “fish odor”.
Il restante delle donne contrae una vaginite batterica, in genere sostenuta dalla Gardnerella vaginalis, Escherichia coli, Streptococcus agalactie, Staphilococcus aures e Enterococcus faecalis.
Il pH è un parametro ambientale critico per la regolazione dell’ecosistema vaginale. Un suo aumento provoca uno squilibrio del microbiota vaginale, creando così un ambiente favorevole alla
crescita di potenziali batteri e funghi patogeni.
Der-myc Rosa, della Roydermal Laboratoire Pharmaceutique, è un dispositivo medico con attività antimicotica e antibatterica nel rispetto dell’ecosistema vaginale, grazie all’azione combinata del Climbazolo e dell’Argento Colloidale. Der-myc Rosa è indicato per la detersione intima
quotidiana sia maschile che femminile, anche in situazioni particolari come post-partum, dopo
interventi chirurgici o in presenza di vulvo-vaginiti batteriche e micotiche.
52
Ginecologia
Negli ultimi 50 anni il
numero di spermatozoi
nel maschio si è ridotto
della metà
L’Infertilità di coppia
Luisa Barbaro
Specialista in Ginecologia-Ostetricia e Oncologia
N
egli ultimi 5 anni, 64mila nascite in meno.
Il 20% delle coppie ha difficoltà a procreare
per via naturale e l’età media in cui si fanno
i figli è cresciuta notevolmente. Il Ministero lancia, per questi motivi, il piano nazionale Fertilità
(PNF) per dare più informazione, assistenza qualificata,
capovolgere la mentalità sulla procreazione assistita ed
istituire il “Fertility Day” per tenere viva l’attenzione. Lo
slogan è “Difendi la tua Fertilità, prepara una culla nel
tuo futuro” per arrestare il processo di denatalità che
investe l’Italia ormai da decenni e collocare la fertilità al
centro delle politiche sanitarie ed educative del nostro
Paese. E’ una rivoluzione culturale che vedrà coinvolti:
MMG, PLS, Consultori Familiari, Università, Ospedali e
centri PMA e poi cittadini, farmacisti, scuole e Aziende
Sanitarie, etc.
La denatalità mette a rischio il Welfare, perché in
Italia la bassa soglia di sostituzione nella popolazione,
non consente di fornire un ricambio generazionale. Il
valore di 1,38 figli per donna nel 2013, colloca il nostro
Paese tra gli Stati Europei con i più bassi livelli. Su 10
coppie, il 20% circa (1 su 5), ha difficoltà a procreare per
via naturale rispetto a 20 anni fa; negli ultimi 50 anni
il numero di spermatozoi nel maschio si è ridotto della
54
Ginecologia
metà e negli ultimi 30 anni l’età media al concepimento
in ambo i sessi, è aumentata di quasi 10 anni. Perciò nel
2050, la popolazione inattiva sarà dell’84% per aumento della popolazione anziana longeva a causa dei fattori
sanitari, economici, culturali e sociali. Tra gli obiettivi
del Piano, c’è quello di operare un capovolgimento della mentalità corrente volto a rileggere la Fertilità come
bisogno essenziale, non solo della coppia ma dell’intera Società promuovendo un rinnovamento culturale in
tema di procreazione.
Gli obiettivi Sanitari-Assistenziali propongono di
prevenire, diagnosticare precocemente e curare le malattie del Sistema Riproduttivo, compito di Medici e
Strutture altamente specializzate. I livelli di intervento
si suddividono in territoriali di base (Consultori familiari) ed in Universitari/Ospedalieri avanzati (Reparti di
Medicina e Chirurgia della Fertilità). La sequela corretta di intervento dovrebbe essere quella di un inquadramento diagnostico a livello delle strutture territoriali e
successiva, eventuale, gestione terapeutica ospedaliera.
La sequenza assistenziale efficace dovrebbe iniziare dal
MMG oltre che dal PLS per l’adolescente e dovrebbe proseguire con l’invio degli utenti al C.F., dove il ginecologo
eseguirà un’accurata anamnesi e prescriverà le indagini
più opportune per raggiungere una diagnosi col supporto di tutta l’equipe, al fine di delineare una ipotesi terapeutica appropriata che potrà poi eventualmente essere
messa in atto nella struttura ospedaliera. Nel Progetto
Formativo, inoltre, si prevedono incontri formativi per
i cittadini e gli operatori dei C. F. come da istituzione e
si effettuano corsi con linguaggio semplice e divulgativo
di educazione Sessuale e dell’Affettività presso le Scuole
e i Centri di Aggregazione Adolescenziale. Tali corsi si
basano sulla conoscenza dell’anatomia, fisiologia e patologia del Sistema Riproduttivo e potranno completarsi con la conoscenza dell’epidemiologia del rischio riproduttivo e descrizione delle curve di fertilità naturale in
Infertilità di coppia
relazione all’età.
1. Prevenzione della sterilità fin dall’adolescenza con
prevenzione dell’obesità e del sovrappeso con la conoscenza di una sana e corretta alimentazione ed una adeguata e costante attività fisica.
2. Prevenzione della sterilità in relazione alle cattive
abitudini (fumo, alcool, droga) in modo da individuare
precocemente le più comuni patologie dell’apparato riproduttivo (M.T.S.) ad insorgenza nell’adolescenza per
intercettarle e trattarle tempestivamente.
D’altronde gli operatori socio-sanitari dei C.F., specialisti della salute riproduttiva, svolgono un ruolo fondamentale nel veicolare messaggi per la promozione e la
tutela della fertilità e per la diagnosi precoce di patologie che possono comprometterla. Inoltre valorizzano la
loro diffusione capillare e la loro possibilità di muoversi
verso le persone, adottando un approccio quanto più
possibile individualizzato e mirato alla globalità delle
necessità e non al singolo organo o alla singola patologia. Il PNF propone, in collaborazione con le Regioni e
le ASP, una valorizzazione dei C.F. come primo anello
e filtro nella catena assistenziale delle patologie riproduttive. Il C.F., dovrà essere la prima tappa del percorso
sanitario dedicato alla paziente infertile, in stretto dialogo col successivo livello terapeutico ospedaliero come
lo è già per il percorso nascita in tutto il suo processo di
umanizzazione.
Nonostante questa responsabilità che ai C.F. viene
attribuita e che, nei fatti, non è sostituita da alcuna ipotesi alternativa e sebbene i Consultori siano la rete di
servizi più estesa e ramificata sul territorio nazionale,
dopo quella dei Comuni, in Italia anche in ragione della
estrema diversità di regolamentazione e di impostazione delle politiche sanitarie delle singole Regioni, quello
dei C.F., è senza dubbio uno degli ambiti più critici dal
punto di vista degli investimenti in strutture e risorse
umane.
Senologia
Il Bra Day, acronimo di
Breast Reconstruction
Awareness Day, è una
giornata di approfondimento
e di riflessione sulla
ricostruzione mammaria da
effettuare dopo l’intervento
per carcinoma alla mammella
Il Bra Day: più informazione
sulla ricostruzione mammaria
Naida Faldetta
Specialista in Chirurgia Oncoplastica
I
l Dr. Mitchell Brown è un chirurgo plastico che lavora a Toronto. Sua sorella un giorno si ammalò di
tumore alla mammella e, durante il suo percorso
di cure, incontrò tante donne che, operate al seno
come lei, non erano state ricostruite solo perché non
erano mai state informate su tale possibilità.
La signora Brown capì che era necessario fare qualcosa per migliorare la comunicazione delle informazioni e,
confrontandosi con il fratello, decisero di adoperarsi per
creare un circuito di propaganda. Nel 2011 l’evento venne lanciato in Canada ma ben presto dilagò in America
e l’anno successivo in Europa. Oggi moltissimi centri
di chirurgia oncoplastica, il terzo mercoledì di ottobre,
organizzano eventi per diffondere la cultura della ricostruzione mammaria.
L’obiettivo è quello di educare le pazienti circa la loro
scelta per la ricostruzione quando sottoposte a mastectomia, e garantire loro un accesso adeguato alla chirur-
57
Senologia
gia ricostruttiva. Nel 2015 più di 40 paesi hanno ospitato gli eventi, al fine di aumentare la consapevolezza
circa la ricostruzione del seno e raccogliere fondi per la
ricerca sul cancro al seno.
Il logo BRA Day è un simbolo che rappresenta il viaggio di ricostruzione del seno. Questo nastro ha un doppio significato; il ciclo interno assomiglia ad un simbolo
di infinito, che sta per un approccio aperto e ampio per
trattare e ricostruire il malato di cancro al seno. L’anello
chiuso del nastro rosa rappresenta il ruolo importante
di ricostruzione del seno in chiusura del ciclo sul cancro
al seno. La ricostruzione permette alle donne di migliorare la loro qualità di vita e si muovono in avanti nel loro
viaggio attraverso il cancro con un rinnovato senso di
benessere. La ricostruzione del seno aiuta a chiudere il
ciclo sull’esperienza di una donna con il cancro.
Oggi solo il 23% delle donne italiane colpite dal tumore alla mammella conosce l’ampia gamma di trattamenti disponibili per la ricostruzione del seno, mentre
solo il 19% comprende che la tempestività del trattamento del cancro al seno e la decisione di sottoporsi alla
ricostruzione ha un grande impatto sulle opzioni disponibili e sul risultato dell’operazione. Sono i dati principali che
fanno da leit motiv al Bra Day,
la giornata internazionale della
ricostruzione del seno, nata per
favorire l’informazione, la conoscenza e l’accesso alle tecniche di
ricostruzione
Un evento articolato nel corso del quale gli interventi dei
medici, che faranno il punto
della situazione su tecniche e
procedure più recenti, si alterneranno con momenti di
spettacolo, di discussione e di testimonianze da parte di
donne, passate da questa difficile esperienza. Il tumore
alla mammella registra annualmente in Italia 48.000
nuovi casi e colpisce una donna su 9 e circa 1000 uomini all’anno, quindi 1 uomo su 521. La sopravvivenza è
molto alta (l’85% a 5 anni dalla diagnosi) grazie all’anticipazione diagnostica, ai progressi terapeutici ed alla
sensibilizzazione sull’argomento; tuttavia questo tipo
di tumore rimane la prima causa di morte per le donne
in tutte le fasce di età. Il Bra Day si prefigge di diffondere informazioni più
complete possibili sul tema della ricostruzione mammaria, per offrire alle donne che si trovano in questa
Il Bra Day
situazione l’opportunità di fare scelte consapevoli, fondate sulla conoscenza delle tecniche più aggiornate che
oggi assicurano un buon risultato sotto il profilo estetico, consentendo alle pazienti di non subire quel trauma
psicologico causato dall’alterazione del proprio fisico
e dell’immagine corporea. Il tumore alla mammella,
l’intervento chirurgico e la ricostruzione mammaria.
Passaggi delicati che possono alterare e condizionare
pesantemente la vita di una donna. Oggi però sono presenti in campo medico protocolli e tecniche moderne
che consentono di non vivere questa esperienza come
una mutilazione corporea capace di ferire l’identità
sessuale e l’aspetto fisico e psicologico. Un ruolo fondamentale riveste in questi casi la sensibilizzazione e la
condivisione sul tema considerato.
>Cosa succede ad un evento Bra Day ?
A Palermo, per esempio, oltre agli interventi tecnici
di medici e operatori si succedono, nel corso della giornata, momenti artistici e di intrattenimento sul tema
della ricostruzione mammaria raccontata sotto diverse
prospettive, musica, danza, un concorso nazionale di
poesia a tema, un laboratorio gastronomico curato dalle
stesse pazienti; vengono anche
coinvolti gli studenti dell’ultimo
anno di molti licei cittadini. Destinatari di questo messaggio,
infatti, non sono solo le donne
ma anche le nuove generazioni, alle quali si affida, non solo
simbolicamente, il compito di
diffondere attraverso la scuola e
in famiglia la cultura della Breast reconstruction. Per questo
motivo tutti gli alunni dei licei
che partecipano al Bra Day sono insigniti del titolo di
ambasciatori del Bra Day, e viene loro consegnato un
attestato (che aumenterà un po’ il loro voto alla maturità). L’obiettivo è di ampliare le conoscenze sul tema
della ricostruzione mammaria, utilizzando anche le arti
espressive e figurative, per offrire alle donne che si trovano ad affrontare questa esperienza la possibilità di
fare scelte consapevoli, basate sulle tecniche più aggiornate che oggi assicurano un buon risultato sotto l’aspetto estetico, consentendo alle pazienti di non subire quel
trauma psicologico causato dall’alterazione del proprio
fisico e dell’immagine corporea.
Uno spazio viene dato alle testimonianze delle donne
che si sono sottoposte alle cure e sono tornate alla vita,
58
Senologia
più forti di prima. In alcune città vengono allestiti stand
che consentono di richiedere informazioni, in altre città vengono eseguite consulenze gratuite, prenotazioni
di visite e consegna di materiale informativo, vengono
eseguiti spettacoli teatrali, concerti, corse per le vie cittadine con le magliette rosa, insomma tutto ciò che può
attirare l’attenzione su un tema così difficile e importante.
In conclusione la ricostruzione mammaria permette
alla donna di conservare la propria femminilità e dignità nella vita di relazione e nelle attività quotidiane, aiutandola ad affrontare il percorso terapeutico, il dolore,
le paure e la malattia stessa.
L’obiettivo è evitare il trauma della mutilazione, ricostruendo il seno in contemporanea all’intervento di
demolizione: si può ridare serenità e forza per affrontare un percorso tutto in salita. Ricostruire in differita le
donne che con tale trauma convivevano consente invece
di migliorare la loro qualità di vita.
Spesso è la paura di non essere ricostruite che fa
giungere tardi al tavolo operatorio le donne con cancro
mammario. È importante che tutte sappiano che la ricostruzione può essere immediata, cioè all’atto stesso
dell’asportazione. Sono state mutuate le tecniche della
Il Bra Day
chirurgia estetica alla chirurgia oncologica. Ad esempio,
le mastectomie sono nipple sparing o areola sparing,
nel senso che viene lasciata la pelle o il capezzolo se esso
non viene coinvolto dalla malattia, e viene ricostruita
la mammella, da dentro, con la protesi. Se, invece, il capezzolo dovesse essere ammalato verrà asportato e ricostruito immediatamente con un lembo.
Anche per quanto riguarda le quadrantectomie (si
asporta una parte del seno), si interviene anche sulla
contro laterale per ottenere una simmetria finale delle mammelle. Si utilizzano anche tecniche di trapianto
di staminali “i lipofilling”. In altre parole, si prende il
grasso dalla pancia, dalle cosce o dall’interno delle ginocchia, si estraggono le staminali e si impiantano per
“ricostruzioni miste o totali”.
Le donne devono essere coscienti e consapevoli prima
di affrontare l’intervento, devono operarsi nelle “Breast
Unit” e non in un qualsiasi ospedale non attrezzato alla
chirurgia mammaria, solo perché magari è il più vicino
alla loro abitazione.
Infatti nelle Breast Unit c’è un’équipe multidisciplinare che segue le donne dalle procedure diagnostiche e
chirurgiche a quelle di tipo psicologico e riabilitativo e
ricostruttivo.
59
Neurologia
In caso di difficoltà
di memoria, cambiamenti
nel comportamento,
difficoltà ad apprendere, è
possibile richiedere
il consulto di un neurologo
Valutazione e riabilitazione
neuropsicologica
Giuseppe Bonavina
Specialista in Neurologia
L
a neuropsicologia è la scienza che studia la relazione tra cervello e comportamento e, sempre
più spesso, si rivela di fondamentale importanza in ambito clinico. Lo scopo principale di tale
disciplina è riuscire a correlare l’alterazione cognitiva
e/o comportamentale di un soggetto con i meccanismi
anatomo-fisiologici del sistema nervoso. In seguito ad
un ictus, un trauma cranico o una malattia neurodegenerativa una persona può presentare disturbi di varia
natura, ad esempio deficit di attenzione, di memoria,
di pianificazione, con notevole impatto sulla vita quotidiana. Un’ approfondita valutazione neuropsicologica
consente di rilevare tali deficit e, se necessario, di impostare un trattamento riabilitativo finalizzato al recupero o al miglioramento delle abilità cognitive deficitarie o
al mantenimento delle abilità cognitive residue. Grazie
alla ricerca scientifica e allo studio di trattamenti riabilitativi sempre più avanzati e specifici, vi è ad oggi un numero crescente di persone con cerebrolesione acquisita,
che può recuperare le proprie abilità cognitive raggiun-
61
Neurologia
gendo elevati gradi di autonomia funzionale, sociale e
lavorativa.
>A cosa serve la Valutazione Neuropsicologica?
La valutazione neuropsicologica è un esame delle
funzioni cognitive e comportamentali di un individuo e
fornisce indirettamente, mediante test standardizzati,
informazioni riguardanti l’integrità strutturale e funzionale del cervello. Di norma, la valutazione inizia con
la raccolta anamnestica della storia medica, cognitiva e
psicologica del soggetto seguita dal colloquio clinico e
dalla valutazione testistica. I test neuropsicologici, tarati su una popolazione di riferimento, vengono interpretati confrontando il punteggio ottenuto dal soggetto in
esame con i punteggi ottenuti da individui sani dello
stesso contesto demografico (età, genere e scolarità).
In questo modo il neuropsicologo può determinare se la
prestazione del soggetto ad un test si colloca nella norma o al di sotto di essa. La testistica neuropsicologica
permette di valutare le diverse funzioni cognitive (attenzione, memoria, linguaggio, funzioni esecutive, etc.)
ed insieme all’anamnesi ed al colloquio clinico, consente
di definire il profilo cognitivo e comportamentale di un
individuo identificando le funzioni danneggiate e quelle
integre.
>La Riabilitazione Neuropsicologica
La riabilitazione neuropsicologica ha come obiettivo
la riduzione della disabilità ed il reinserimento sociale,
dunque il miglioramento dell’adattamento funzionale,
nonostante il danno cerebrale subito. L’allungamento
della vita media ed il miglioramento della gestione sanitaria in fase acuta (nel caso di ictus e traumi cranici)
ha portato indubbiamente ad un aumento di domanda
nell’ambito della riabilitazione neuropsicologica. Per
capire meglio in cosa consiste tale intervento è quantomeno doveroso accennare al concetto di plasticità cerebrale. Dal greco plassein, ossia modellare, il concetto
di plasticità descrive la straordinaria capacità del cervello di modificare la propria struttura, risultando passibile di cambiamenti per tutto il corso della vita. Gli
interventi di riabilitazione cognitiva facendo leva sulla
plasticità cerebrale, sono in grado di modificare e di modulare la trasmissione sinaptica favorendo il recupero di
funzioni cerebrali danneggiate. E’ bene distinguere tra
due diversi trattamenti: la riabilitazione neuropsicologica propriamente detta e la stimolazione cognitiva. La
prima, indicata nei casi di cerebrolesione acquisita, ha
lo scopo di ripristinare le abilità cognitive e comportamentali apprese prima dell’evento morboso, mentre la
Riabilitazione neuropsicologica
stimolazione cognitiva cerca di rallentare il declino delle
capacità cognitive sfruttando abilità intatte in grado di
vicariare, quindi sostituire, le funzioni cognitive danneggiate. Tale stimolazione è indicata nel caso di patologie neurodegenerative.
Nonostante gli obiettivi e le procedure di questi due
trattamenti siano necessariamente differenti, i principi
teorici che sottendono entrambi sono gli stessi.
>Quando rivolgersi al Neurologo?
Può essere utile rivolgersi ad un neurologo in caso
di disturbi cognitivi, comportamentali ed affettivoemotivi conseguenti ad ictus, trauma cranico, neoplasia
cerebrale, demenza o nel caso di sospetto decadimento
cognitivo.
Qualora un individuo si accorgesse di difficoltà di memoria, cambiamenti nel comportamento, difficoltà ad
apprendere, può richiedere il consulto di un neurologo
per accertare la natura di tali cambiamenti. Il neurologo può aiutare altri medici specialisti a determinare la
presenza e la gravità di determinati disturbi cognitivi
contribuendo alla diagnosi differenziale e alla diagnosi
precoce di alcune patologie (es. demenze).
Inoltre, ci si può rivolgere a tale professionista al fine
di intraprendere un trattamento di riabilitazione o stimolazione cognitiva, percorso che necessita anzitutto
di una valutazione neuropsicologica accurata, in grado
di accertare le abilità cognitive compromesse e quelle
residue.
62
Alimentazione
I cibi possono influenzare
l’invecchiamento
dei nostri geni
Alimentazione
e longevità
Claudio Messere
Specialista in Scienza dell’Alimentazione e Dietologia
L
a Nutrizione ha subito negli ultimi anni una rivoluzione così significativa che, data l’esiguità
del tempo in cui è avvenuta, non rende ancora
possibile la capacità d’interpretarne gli effetti, se non alla luce d’ipotesi oscillanti tra ragionevoli
certezze e probabili previsioni. Da una parte abbiamo
quindi la necessità di adeguare i nuovi modelli alimentari al complesso delle reazioni biochimiche dal quale
dipendono l’efficienza funzionale e lo stato di salute
dell’organismo, da un’altra invece vanno considerati
le interazioni tra i nutrienti e l’espressione genica che
regola gran parte dell’espressione fenotipica dell’uomo
(nutrigenomica).
I cibi possono influenzare l’invecchiamento dei nostri
geni accorciando fino al loro danneggiamento precoce e
irreversibile i cosiddetti “marcatempo” dei cromosomi,
cioè i telomeri, ossia la parte terminale del cromosoma
composta di DNA che non genera alcun prodotto proteico. Confrontando, infatti, i telomeri di un quarantenne
a dieta americana (JunK food) con un coetaneo a dieta
66
Alimentazione
mediterranea, si potrà verificare come il primo abbia già
esaurito il suo potenziale di vita cellulare.
Nonostante i notevoli vantaggi identificati e pur riconoscendo che i prodotti vegetali utilizzabili dall’uomo
sono moltissimi, esistono ancora troppe persone, con
particolare riferimento all’età pediatrica, che poco o
nulla li apprezzano, lamentando spesso presunte intolleranze o difficoltà digestive. Il patrimonio vitaminico
varia dai peperoni, cavoli, fragole, more e agrumi (vit.
C) ai carotenoidi (precursori della vit. A) o al licopene
(antiossidante) dei pomodori, del cocomero, e delle albicocche, oppure ai polifenoli delle mele, pesche, susine e ciliegie. E’ opinione largamente diffusa che tutta
la frutta sia sempre e comunque una miniera di vitamine. Mentre le tabelle di composizione degli alimenti
evidenziano che il contenuto vitaminico delle varie specie di frutta è molto specifico, limitandosi a una o due
vitamine, con assenza nel singolo frutto di altri gruppi
vitaminici. Nasce quindi l’esigenza di una variabilità
quotidiana nell’ambito di un’alimentazione equilibrata, non trascurando la possibilità di un’integrazione, in
particolari stati fisiologici o patologici.
Un altro argomento emergente nell’ambito delle ricerche sull’invecchiamento è il mantenimento
dell’attività mitocondriale. Molti studi indicano che
un’adeguata funzione dei mitocondri è essenziale per
l’invecchiamento in buona salute.
Per arrivare a queste conclusioni i ricercatori, in
un periodo dal 2006 al 2013, hanno prima raccolto il
plasma e poi quantificato il Dna mitocondriale in esso
presente di 831 soggetti sani di diverse nazionalità europee, di età compresa da uno a 104 anni, tra cui 429
individui appartenenti a «fratrie» (coppie di fratelli o
sorelle) oltre i novanta anni. I dati raccolti hanno consentito di scoprire che con il processo d’invecchiamento
aumenta la quantità di Dna mitocondriale circolante
nel plasma e, studiando le famiglie di persone molto
anziane, che esiste anche un forte controllo genetico di
questo livello. «Il Dna mitocondriale - spiega Andrea Cossarizza,
lo scienziato dell’Università di Modena e Reggio Emilia che ha coordinato lo studio - è rilasciato nella circolazione quando una cellula muore e di conseguenza si
rompe. Questo Dna ha una forma particolare, diversa
dal Dna presente nel nucleo, poiché i mitocondri sono
organelli derivati dalla fusione di cellule batteriche con
cellule nucleate, avvenuta miliardi di anni fa, e hanno
mantenuto l’originale caratteristica genetica. Quando il
Nutrizione e infiammazione
sistema immunitario avverte la presenza di questo Dna,
di derivazione “batterica”, innesca un’infiammazione
che tende ad auto-mantenersi. La capacità di controllare la produzione e il rilascio di Dna mitocondriale, da
un lato, e i suoi effetti, dall’altro, sono quindi la chiave
di lettura del come e perché s’invecchia. Queste osservazioni - commenta Cossarizza - aprono nuove prospettive sia all’interpretazione di molti fenomeni biologici
legati all’invecchiamento sia allo sviluppo di nuove strategie (terapeutiche e comportamentali) per migliorare
lo stato di salute della persona anziana». Tra i macronutrienti, la raccomandazione d’introduzione delle proteine è di circa 0,8-1 g per Kg di peso corporeo. Tutti i prodotti di origine animale - carni, pesce,
latticini - sono ricchi di sostanze associate a cancro e
cardiopatie: grassi saturi, colesterolo, acido arachidonico. Ma non è solo il contenuto di grasso a rendere l’eccesso di consumo di prodotti animali potenzialmente
patogeno: le proteine di origine animali stimolano l’aumento nell’organismo di ormoni cancerogeni, come il
fattore di crescita insulino simile 1 (IGF-1). Tale fattore
accellera il processo d’invecchiamento, favorendo in tarda età la formazione e diffusione di cellule neoplastiche
in diversi tipi di tumori (colon, prostata, mammella). In
età adulta invece una ridotta concentrazione di IGF -1 si
associa a una diminuzione dello stress ossidativo e delle infiammazioni e a una migliore sensibilità insulinica.
Cibi di origine vegetale, come semi, leguminose, verdure a foglia, non innalzano i livelli di IGF-1, non contengono sostanze pro infiammatorie e sono ricchi di agenti
fitochimici antiinfiammatori favorevoli il benessere e la
longevità.
67
Sociologia
L’azione più importante
del bambino: il gioco
Tonia Esposito
Specialista in Musicoterapia
I
l gioco, nella sua comune accezione, è definito come
un’attività di intrattenimento volontaria, intrinsecamente motivata, personalmente scelta, diretta e
lontana da qualsiasi connotazione di serietà, perché
associata al divertimento. Nel pensiero comune il gioco è visto come un passatempo, un momento di svago
adatto soltanto alla giovinezza, senza altri scopi se non
il gioco stesso. In realtà il gioco, in tutte le sue forme,
assume una valenza educativa fondamentale nel pro-
cesso di evoluzione di un individuo, dall’infanzia all’età
adulta. Le sue virtù sono molteplici e costituiscono un
mezzo attraverso il quale la realtà viene sperimentata,
manipolata, trasformata.
I piccoli attraverso il gioco vivono il mondo che li circonda in una dimensione privilegiata, al confine con la
fantasia, semplificata e protetta, trovando soluzioni per
adattarsi meglio. Giocando i bambini imparano senza
rendersene conto e, divertendosi, si allenano a diventa-
70
Sociologia
re adulti. Il senso del gioco è: imparare senza rendersene conto e divertirsi, e si sa, qualsiasi apprendimento,
legato a sensazioni piacevoli, si imprime durevolmente
nella memoria.
Attraverso il gioco il bambino acquisisce conoscenze del
proprio mondo interiore e di quello esteriore, esprime
se stesso riuscendo ad elaborare e tirar fuori emozioni,
sentimenti, tendenze ed inclinazioni. Inoltre il gioco,
nel bambino, assurge a funzione catartica perché lo aiuta a scaricare paure, ansie, aggressività. Nel gioco, attraverso spontaneità, desiderio, immaginazione, piacere, il
piccolo costruisce le fondamenta per un sano sviluppo
affettivo, cognitivo e sociale, impara ad essere creativo,
sperimenta le sue capacità cognitive, percepisce se stesso, sviluppa autostima e fiducia, entra in relazione con
i suoi coetanei, forma la personalità. Fortunatamente i
bambini fanno del gioco la loro occupazione principale
a cui si dedicano con perseveranza e piacere, traendone
benessere. A giocare si comincia sin dai primi mesi di
vita e le caratteristiche del gioco cambiano durante la
crescita e lo sviluppo del bambino. Dalla nascita ai diciotto mesi, l’infante gioca con il proprio corpo o quello della madre, percepito tutt’uno col suo. Il periodo è
caratterizzato dai giochi di esercizio che gli consentono
di muoversi: muove le mani, agita le gambe, dondola,
afferra, porta oggetti alla bocca. E’ un gioco “libero” a
carattere esplorativo e ripetitivo di azioni che gli permettono di imparare a coordinare i gesti, a controllare
i movimenti e a distinguere il “sè” dal “non-sè”. Il suo
corpo distinto da quello della madre.
Nel “gioco libero” i bambini imparano a risolvere problemi, a pensare in modo creativo, sviluppano abilità
motorie e di ragionamento. Il gioco di ripetere sempre
la stessa azione, come ad esempio battere un bastoncino su una superficie, per il gusto di ripeterlo, viene poi
finalizzato allo scopo di tirare a sé un pupazzo più lontano. Il piccolo così prova il duplice piacere di provocare
una realtà desiderata e di agire su di essa attraverso la
sua volontà.
Al secondo anno di vita il bambino, preso coscienza
della separazione dalla madre, si ritrova a far fronte ad
angosce e il gioco diventa espressione di eventi spiacevoli e meccanismo di difesa nel controllo di tali eventi,
per trarne sollievo. Subentra a questo punto “l’oggetto
transizionale”, un giocattolo offertogli dalla madre a
cui si lega in maniera particolare. Il valore dell’oggetto
transizionale va al di là del principio del piacere perché
sostituisce e rappresenta la madre quando ella si assen-
L’importanza del gioco nel bambino
ta. Iniziano così i primi giochi simbolici attraverso cui il
piccolo acquisisce la capacità di rappresentare, tramite
gesti o oggetti, situazioni non attuali, sviluppando capacità di immaginazione e imitazione. Il bambino inizia
a fingere, ad esempio, di dormire.
Nella fase successiva dei tre anni, cominciano a comparire i primi giochi di socializzazione. Il piccolo mostra
interesse a giocare con gli altri ma si tratta di “gioco
parallelo” in cui c’è l’aiuto reciproco, ma il bambino comunque gioca ancora da solo. Si evolve la fase immaginativa e di imitazione, in particolare si tende ad imitare
il gioco degli adulti, fingendo di essere mamma e papà
in situazioni vissute in famiglia, ascoltate dalle favole o
viste in televisione.
Ai quattro-cinque anni il gioco è espressione delle dinamiche interne che il piccolo sta vivendo: i giochi prediletti sono quelli del dottore, della bambola e rappresentano punizioni o proibizioni che ha subito. In questa
fase il gioco diventa sociale, corrisponde infatti all’inizio
del periodo scolastico in cui il bambino impara ad utilizzare capacità di confronto, sviluppa la memoria, l’attenzione, la concentrazione. Nasce il gioco di gruppo di “far
finta di”, il “sociodramma”, riguardante la riproduzione,
più o meno fedele, di situazioni sociali i cui personaggi, reali o fantastici, vengono rievocati attraverso loro
esperienze affettive e cognitive.
Dai sei ai dieci anni i giochi diventano di gruppo e governati da regole attraverso le quali impara ad andare
d’accordo, ad essere disponibile, a condividere, a comprendere le conseguenze dei propri comportamenti. Dai
dieci ai quindici anni si realizzano giochi di linguaggio e
giochi sociali. Il gioco accompagna dunque, tutte le fasi
di sviluppo del bambino, di cui è considerato strumento
indispensabile. Quanto si impara mentre si gioca!
Visto da questa prospettiva, il “gioco” diventa sinonimo di “azione seria”, “l’azione più seria del bambino”. E’
attraverso il gioco che il bambino capisce come vanno
le cose, ciò che può e non può fare. Si rende conto che
è regolato da regole che vanno rispettate, acquisisce la
nozione di caso e probabilità, di causa ed effetto, sviluppa la perseveranza. Mette a confronto il proprio mondo
interiore con quello esteriore e, attraverso un processo
di mediazione e negoziazione, incomincia ad accettare
le legittime esigenze appartenenti ai due mondi che
stentano a dialogare fra loro. L’ambiente affettivo in cui
il bambino vive è importante, molti giochi si sviluppano
dal rapporto del piccolo con l’adulto che si prende cura
di lui. I genitori rappresentano uno strumento di gioco
71
L’importanza del gioco nel bambino
prezioso. Inoltre il genitore che gioca col suo bambino
ha l’opportunità per conoscerlo meglio e per rafforzare
il legame e la complicità con lui. Lo stile di gioco diverso
della mamma rispetto al papà, offre poi, ai figli, possibilità diverse di apprendimento. Il papà più fisico, chiassoso e scatenato, fingendosi un orso che rincorre il suo
piccino, lo aiuta nello sviluppo, conoscenza e gestione
delle emozioni. Lo stile più compassato dei giochi materni, come raccontare una favola, disegnare, costruire,
restituisce al bambino un carattere più educativo e il
senso dell’affidabilità.
Anche i giocattoli sono importanti, i giochi elettronici
aumentano sicuramente le possibilità di gioco e l’intelligenza e i piccoli imparano presto ad utilizzarli ma, l’utilizzo eccessivo di essi, tende ad isolarli e a diminuire lo
sviluppo della creatività. Non serve comprarne tantissimi, magari per sostituire il poco tempo a loro dedicato.
Ai bambini basta poco, una coperta sotto cui nascondersi e una barchetta di carta possono essere magiche
opportunità di gioco. Fondamentale è lasciarsi andare,
lasciarsi guidare dal loro desiderio.
Oggi, purtroppo, i bambini sono esposti al gioco con
minore frequenza rispetto alle generazioni precedenti.
Sempre meno aree di gioco, minor libertà di stare all’aperto e diminuzione del tempo per giocare, in parte
a causa di uno stile di vita più frenetico e in parte ad
un aumento di attenzione per le attività scolastiche. Il
bambino spesso è costretto ad imparare tre lingue, a seguire corsi aggiuntivi scolastici, giocare a basket, calcio,
rinunciando al gioco o relegandolo ai margini della giornata, in un piccolo spazio di tempo libero e se è possibile, privandoli così della fantasia, dell’ immaginazione,
del piacere.
Il gioco è uno dei diritti del bambino senza il quale l’apprendimento e le normali funzioni sociali, possono non
svilupparsi adeguatamente. Gioco è divertimento e lavoro insieme, euforia ma impegno e serietà. Un adulto
creativo è stato un bambino che ha giocato tanto, continua a giocare mantenendo ben distinto il piacere dal
dovere, è positivo, mette ricchezza aggiuntiva nel suo
lavoro, ha capacità di meravigliare, di stupire, di apprezzare le cose più semplici, di godere piccole bellezze della
vita, di essere felice e tutto ciò per la capacità di ritornare ad essere, al momento giusto e nel contesto giusto, la
persona che era durante l’infanzia. Il bambino che non
gioca non è un bambino, ma l’adulto che non gioca ha
perso per sempre il bambino che ha dentro di sé (P. Neruda).
72
Filosofia
“Ha una sua solitudine lo spazio.
Solitudine il mare
e solitudine la morte – eppure
tutte queste son folla
in confronto a quel punto più profondo,
segretezza polare
che è un’anima al cospetto di se stessa infinità finita”.
(Emily Dikinson, Tutte le poesie).
Il viaggio dell’anima:
l’incontro con i deserti luoghi
In questo numero nella rubrica, Filosofia e Consulenza, curata da Raffaele Aratro, Counsellor e docente di filosofia e storia,
affronteremo il tema del viaggio dell’anima attraversando deserti luoghi.
Eugenio Borgna nel suo libro La solitudine dell’anima scrive: “La solitudine è un’esperienza, o meglio una forma di vita, che non
può essere valutata, e nemmeno riconosciuta, se non muovendo dalla interiorità, dalla soggettività, di chi la rivive… Ci sono solitudini, esperienze interiori di solitudini, che riemergono da esistenze febbrilmente impegnate in grandi orizzonti di senso, e di
lavoro, e che sono capite solo da chi le stia dolorosamente rivivendo. Non ci sono occhi, in questo caso, che consentano di andare al
di là delle apparenze: cogliendo le ombre, le notti oscure, dell’angoscia e della disperazione: della solitudine come straziato dialogo
con noi stessi”.
Raffaele Aratro
Docente di Filosofia e Storia
C
i sono viaggi dell’anima che aprono la mente, schiudono il cuore e la vita ha una nuova
alba, altri, invece, che chiudono alla vista l’oltre e l’altro e la vita è avvilita in un perenne
tramonto. E’ così il viaggio dell’anima; un andare senza
mete attraversando deserti luoghi senza certezze, senza
attese. “Non è il nostro un eterno precipitare? E all’indietro, di fianco, in avanti, da tutti i lati? Esiste ancora
un alto e un basso? Non stiamo forse vagando verso un
infinito nulla? Non alita su di noi lo spazio vuoto? Non
si è fatto più freddo? Non seguita a venire notte, sempre più notte? (F. Nietzsche, La gaia scienza). Il racconto
74
Filosofia
Il viaggio dell’anima
dell’anima, quello interiore, è afono, alterato e sbiadito
ra sia proprio fatta la tua volontà; si rinunci alla ricerca
dall’accecante luce della notte: “Ti scriverò lettere sbadella felicità, si ridicolizzino i sogni, sia lode all’ovvio,
gliate. Quelle autentiche non sfiorano neanche la caral semplice, all’evidenza effimera, sia elevato a inno esita”, così scrive Marina Cvetaeva in Deserti luoghi. Non si
stenziale l’appagamento fine a se stesso, e tutto apparipuò che scrivere lettere sbagliate perché, in fondo, non
rà facile e raggiungibile. L’anima perde la sua esistenza
esistono, nel racconto del viaggio dell’anima, lettere
fattuale per acquisirne un’altra, quella apparente, sugiuste. E’ una sorta di ritorno al rimosso, il ritorno di
perflua e semplice, è qui, proprio qui che si misura la
quanto più indicibile, un eterno ritorno all’origine, alla
perdita e si attraversa il deserto, e si abbandona nel proricerca di una nuova e comunque diversa orizzonte di
fondo e asfissiante vortice del nulla.
senso; è un viaggio che rifiuta la linearità del tempo ciE’ in questo momento che l’anima si trova di fronclico, passato – presente – futuro,
te ad infinite scelte, sa, però, che
ma risiede nel caos, nella confusioalla fine ne può scegliere solo una;
ne, nel disordine.
comprende che una volta scelto
E’ l’IO che trascende se stesso,
non può più recriminare, sa che è
che va al di là dell’umano, è un
il momento di mettersi in cammiviaggio tanto lucido quanto folle
no. E’ qui che si incontra e si miperché in-comprensibile, a-tipico,
sura la solitudine esistenziale ed
in-definito, aspaziale e atemporaè in questo momento che nulla ha
le. E’ il deserto, luogo dello spaepiù senso perché non ci sono orizsamento.
zonti di senso ma solo anime che
Capita o meglio si vive, abbaincontrano altre anime e dialogastanza frequentemente, la dino, in modo assordante, ma senza
mensione dello straniamento,
emettere suoni, e allora prestano
del sentirsi estraneo, nel senso
maggiore attenzione e avvicinano
che lo spazio, così come il tempo,
le orecchie per meglio ascoltare il
non appartengono alla dimensiosuono afono, “Perché oltre alle pane dell’IO, addirittura la propria
role noi due non abbiamo nulla,
esistenza è estranea, è altra cosa,
alle parole siamo condannati. Pernon appartiene all’essere, è solo
ché tutto quello che con gli altri avuna sensazione d’essere; un allonviene senza parole, attraverso l’atanamento esistenziale che segna
ria – quella tiepida nuvola da a – in
un solco profondo e nessun ponte
noi si compie attraverso le parole,
riesce a mettere in relazione. E’ la Anonimo, Laura e il Poeta, Casa di Francesco Petrarca parole afone, senza la correzione
dimensione del lontano, un altrodella voce. Il poco pronunciato (l’ave, un lontano da sé e dalla propria
ria inghiottite!) è già affermazioanima; è il deserto, una desertificazione relazionale e
ne, tacito urlo” Marina Cvetaeva, Deserti luoghi, Lettere
esistenziale. L’essere non ha più orizzonti di senso ma
1925 – 1941).
solo orizzonti spaziali che, in quanto tali, segnano un
In quest’afonia di senso le anime si guardano si odolimite, una fine; l’esistenza si fa finita e limitata, franrano, si aspettano, si amano, si odiano, si cercano, si ritumata e stracciata, sradicata e oppressa. E’ la frattura
fiutano, ma alla fine tutto resta immobile e nulla ha più
dell’anima che non trova né spazio né tempo e nel suo
senso; è l’anima, che al suo cospetto, accoglie la solituviaggio attraversa deserti luoghi, i luoghi della profondine esistenziale rendendo possibile la finitezza dell’inda e sconsolata solitudine nei quali l’anima, abbandonafinito.
ta al suo “destino”, si lascia andare alla corrente, inesoE’ l’attimo dell’assenza e del diniego, è l’attimo del sé.
rabile e tragica, della vita apparente. E’ la misura della
E’ il momento della solitudine che è forma di vita. “Il
frattura tra ciò che è e ciò che appare, tra l’indifferenza
mio suono è diverso da quello della passione. Se tu mi
e la differenza, tra il quieto e l’inquieto.
prendessi con te, prenderesti le plus déserts leiux” (A.
Sia fatta la tua volontà è scritto nei libri sacri e alloRainer Maria Rilke, 2 Agosto 1926).
75
Contatti
Prof. Raffaele ARATRO
Dr.ssa Irene FORZA
Dott. Serkan Aygin
Dott. Giuseppe LODI
Dott.ssa Luisa BARBARO
Dott. Claudio MESSERE
Dott. Giuseppe BONAVINA
Dott.ssa Francesca NEGOSANTI
Docente di Storia e Filosofia
Counsellor
Master Universitario in Riabilitazione
del Pavimento Pelvico
Gestalt Counsellor
Cell.: 346 9783552 e-mail: [email protected]
Specialista in Dermatologia e Farmacologia
www.drserkanaygin.com
Cell.: 339 2325 414 - 327 7528 435
Polo Dermatologico Aversa
Asl CE
[email protected]
Specialista in Ginecologia e Oncologia
Responsabile U.O. Consultori Fam. Area Met. e Jonica
Dirigente Cons. Fam. “Via del Vespro” ASP Messina
Cell.: 333 7874808 - E-mail: [email protected]
www.facebook.com (Dott.ssa Luisa Barbaro)
Medico Chirurgo
Specialista in Scienza dell’Alimentazione e Dietologia
Dirigente medico Asl Napoli 2 Nord
E-mail: [email protected]
Specialista in Neurologia
Ambulatorio di Neurologia Percorso Diagnostico Cefalee
Villa Erbosa - Bologna - Gruppo Ospedaliero San Donato
[email protected]
Studio: Centro Dermatologico - Viale Ercolani, 8
Via Mazzini, 2/2 - 40138 Bologna
Dott. Giovanni CANNAROZZO
Prof. Steven Paul NISTICO’
Dott. Rocco CARFAGNA
Dott. Michele PEZZA
Dott.ssa Valentina DENTE
Dott. Mario SANNINO
Medico-Chirurgo Spec. in Dermatologia e Venereologia
Dietologia Clinica- Terapia delle obesità
Socia dell’American Chemical Society (ACS)
Piazza Gabriele D’Annunzio, 15 - Napoli
3477572632 - www.valentinadente.it
Specialista in Oncologia Dermatologica
Univ. Roma Tor Vergata - Clinica Dermatologica
U.O. Oncologia Cutanea e Chirurgia Dermatologica
Azienda Sanitaria Locale Napoli 3 Sud
www.mariosannino.it - [email protected]
Dott.ssa Tonia ESPOSITO
Dott. Saverio SANSONE
Dr.ssa Naida FALDETTA
Dott. Oriele SARNO
Univ. Roma Tor Vergata - Clinica Dermatologica
Salus Medica - Via Arrigo da Settimello 5/b Firenze
Tel. 055-6540501 - 337699143
Clinica Sanatrix - Roma - Tel.: 06 86321981
[email protected]
www.steven-nistico.com
Specialista in Chirurigia Plastica
Via Ersilio Castelluccio, 1 - Parco delle Bouganville
84134 Salerno - Tel. 089797649 - Cell. 3332425187
Email: [email protected] - www.roccocarfagna.it
Resp.le Ambulatorio di Dermatologia e
Chirurgia Dermatologica Casa di Cura Villa Maria
Passo di Mirabella Eclano (Av)
Docente Master Riabilitazione Pavimento Pelvico
Seconda Università di Napoli
Musicoterapeuta - A.I.M.U
Collaboratrice U.O.M.I C/mare di Stabia (NA)
Corsi di accompagnamento alla nascita
Specialista in Chirurgia Onco-plastica della Mammella
Responsabile di Senologia
Ospedale ”Vincenzo Cervello” - Palermo
A. O. Rummo - dermatologia
Cell.: +39 329 594 9920
83

Anno 05 Num. 21 - Medimia Magazine

Transcript

Documenti analoghi

Il Dr. Roberto Benucci si è laureato in Medicina e Chirurgia presso l

Centro Medico Estetico Casa di Cura Eretenia

3386776399 0415294310 [email protected]

Visualizza scheda di dettaglio

La Lunghezza d`Onda con la Migliore Reputazione in Dermatologia

Giovanni Ghibaudo Med. Vet. - Clinica Veterinaria Malpensa

CV - Istituto Nazionale Tumori

dal 15 al 18 marzO 2016